KOL

Forløbsbeskrivelse for rehabilitering ved

KOLfor borgere i

Københavns Kommune

Gældende for:

Amager HospitalBispebjerg Hospital

Frederiksberg HospitalHvidovre Hospital

samt:

Almen praksis og forebyggelsescentre

i Københavns Kommune

Vers

ion:

Okt

ober

201

0

KOL

Indhold

Indledning side 3

Opbygning af forløbsbeskrivelsen side 4

Del 1 · Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved KOL side 5 Baggrund side 6

Evidens for rehabilitering side 6

Formål med rehabilitering ved KOL side 7

Afgrænsning af patientgruppen side 7

Målgruppe for forløbsbeskrivelsen side 7

Stratificering til rehabilitering side 7

Anbefalet stratificeringsmodel side 8

Procedure for henvisning til rehabilitering side 9

Henvisning fra almen praksis til forebyggelsescenter side 9

Henvisning fra almen praksis til hospital side 9

Henvisning fra hospital til forebyggelsescenter side 9

Procedure ved afslutning af et rehabiliteringsforløb side 10

Flowchart side 11

Del 2 · Rehabiliteringsindsatsen i almen praksis, forebyggelsescentre og på hospital side 12

Rehabiliteringsindsatsen i København side 13

Almen praksis side 13

Forebyggelsescentre side 14

Hospitaler side 14

Oversigt over rehabiliteringsforløb i København side 14

Del 3 · Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen side 18

Udvikling af personalets rehabiliteringskompetencer side 19

Kompetencekrav side 19

Kompetenceudvikling side 20

Tværsektoriel videndeling og samarbejde side 20

Evaluering og monitorering af rehabiliteringsindsatsen side 21

IT-understøttelse side 22

Forslag til indsatser, der styrker implementeringen side 22

Opfølgning og revision af forløbsbeskrivelsen side 23

Formidling af forløbsbeskrivelsen side 23

Faglig følgegruppe for KOL side 24

Referencer side 25

2

KOL

Alle borgere i Københavns Kommune med Kronisk Obstruktiv Lun-gesygdom (KOL) tilbydes et fagligt koordineret rehabiliteringsforløb, der omfatter rygestopvejledning, sygdomsspecifik patientundervis-

ning, fysisk træning, kostvejledning, psykosocial støtte og opfølgning. Målet med rehabiliteringsindsatsen er at understøtte borgernes egenomsorg i hverdagen, så den enkeltes funktionsniveau og livskvalitet forbedres.

Denne forløbsbeskrivelse er første tværsektorielle udmøntning af Region Hovedstadens forløbsprogram for borgere med KOL (2009) og resultatet af et tæt samarbejde mellem Amager, Bispebjerg, Frederiksberg og Hvidovre Hospitaler, almen praksis og Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Køben-havns Kommune.

Formålet med forløbsbeskrivelsen er at redegøre for den sundhedsfaglige indsats og ansvarsfordeling mellem forebyggelsescentre og hospitaler. For-løbsbeskrivelsen udgør rammen for samarbejdet parterne imellem og er ikke en juridisk bindende aftale.

Det er hensigten, at forløbsbeskrivelsen skal sikre koordinationen af reha-biliteringsindsatsen på tværs af sektorer, så den enkelte borger uafhængig af bopæl får et ensartet rehabiliteringstilbud samt ikke tilbydes samme rehabi-literingstilbud i forskellige regier inden for det samme afgrænsede rehabilite-ringsforløb.

Forløbsbeskrivelsen fokuserer udelukkende på rehabiliteringsindsatsen ved KOL. Diagnostik, lægelig kontrol og farmakologisk behandling er ikke omfattet, men er beskrevet i PKO-NYT for Region Hovedstaden (2010), DSAM’s kliniske vejledning om KOL (2008) og KOL-vejledningen fra Insti-tut for Rationel Farmakoterapi (2010).

Udover det regionale forløbsprogram for KOL er forløbsbeskrivelsen inspi-reret af projektet Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge (SIKS). Forløbs-beskrivelsen er udarbejdet i en faglig følgegruppe og herunder en arbejds-gruppe. Gruppernes deltagere ses side 24.

Forløbsbeskrivelsen er trådt i kraft 1. august 2010.

Indledning

3

D e l 1

D e l 2

D e l 3

KOL

Forløbsbeskrivelsen består af tre dele:

beskriver det tværsektorielle samarbejde om rehabiliterings-indsatsen. Herunder hvordan ansvaret for rehabilitering til den enkelte borger fordeler sig.

redegør for indholdet af rehabiliteringsindsatsen i henholdsvis almen praksis, forebyggelsescentre og på hospitaler i Københavns Kom-mune. Dette er illustreret i tabel 1 på side 15, der giver et overblik over hvilke indsatser, der tilbydes hvor.

belyser implementeringen af forløbsbeskrivelsen som et udvik-lingsområde i 2010-12 og beskriver forudsætningerne for implemente-ringsstrategien.

Opbygning af forløbsbeskrivelsen

4

Baggrund

Stratificering til rehabilitering

Procedure for henvisning til rehabilitering

Procedure ved afslutning af et rehabiliteringsforløb

Flowchart

KOL

D e l 1

Retningslinier

for det tværsektorielle

samarbejde om

rehabilitering ved

KOL

5

KOL

Patienter med KOL er præget af en tiltagende invalidering med nedsat funktionsevne og livskvalitet. Da disse patienters mobilitet er reduceret, ledsages KOL næsten altid af dårlig kondition, øget sygelighed og eventuelt øget social isolation.

Det anslås, at ca. 430.000 danskere lider af KOL, og at antallet af patienter med KOL vil stige i de kommende årtier (Løkke et al., 2006). Sygdommen står for omkring 20% af samtlige akutte medicinske indlæggelser (Juel K & Døssing M, 2003). Genindlæg-gelser forekommer hyppigere end ved andre lidelser og KOL patienter har den højeste genindlæggelsesfrekvens (29%) (Sundhedsstyrelsen, 2009). Akut indlæggelse for KOL i forværring er en særdeles alvorlig tilstand og et dårligt prognostisk tegn både på kort og lang sigt.

På baggrund af endnu upublicerede data fra Østerbro-undersøgelsen skønnes det, at knap 10.000 borgere i Københavns Kommune har KOL og åndenød med en sværheds-grad svarende til 3-5 på MRC-skalaen. Disse patienter opfylder inklusionskriterierne for lungerehabilitering enten på hospital eller i forebyggelsescenter, men mange er ikke egnede pga. konkurrerende lidelser, manglende motivation eller selvbestaltet fysisk træ-ning. Et groft skøn er, at 4.000 borgere i Københavns Kommune er egnede til rehabilite-ring, og at ca. halvdelen af disse vil være interesserede i rehabilitering. Ligeledes skøn-net vil 250-300 borgere deltage i rehabiliteringsforløb på hospitalerne og 350 borgere vil deltage i rehabiliteringsforløb i forebyggelsescentrene i 2010.

Evidens for rehabiliteringDer er god evidens for, at 7-10 ugers lungerehabilitering, som omfatter individuelt tilpasset og superviseret fysisk træning medfører en signifikant bedre fysisk funktions-evne og bedre livskvalitet blandt patienter med svær og meget svær KOL (Hill NS, 2006; Lacasse Y et al., 2007; Griffiths TL et al., 2000; Ries AL et al., 1995). KOL er en progressiv sygdom, og for alle KOL patienter gælder det, at yderligere udvik-ling af sygdommen hindres effektivt ved rygestopbehandling.

Ved svær og meget svær KOL har fysisk træning vist sig at være effektiv, da kondition og muskelstyrke forbedres. Fysisk træning medfører et forbedret fysisk funktionsniveau og bedre livskvalitet og nedsætter den sociale isolation, da den bedre fysiske form gør, at patienten bliver mere mobil. Evidensen for effekt af fysisk træning for patienter med moderat KOL er mindre stærk. Det er velkendt, at effekten af rehabilitering aftager over tid og generelt er forsvundet 12 måneder efter et afsluttet rehabiliteringsforløb (Takiga-

Baggrund

6

D e l 1Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved KOL

KOL

wa N et al., 2007). Med superviseret vedligeholdelsestræning én gang ugentlig i et år kan effekten af rehabilitering imidlertid bevares (Ringbaek TJ et al., 2009).

Sundhedsstyrelsens (2009) MTV-rapport om patientundervisning viste, at patient-undervisning forbedrer KOL patienters daglige aktiviteter, psykosociale problemer, self-efficacy, ængstelse og oplevelse af symptomer på kort sigt. Det er sandsynligt, at dette på længere sigt bidrager til færre lægebesøg, større behandlingstilfredshed og grad af selvbehandling ved alvorlig forværring af sygdommen. Evidensen for disse resultater er svag, da den bygger på fund fra små enkeltstående studier, og resultaterne ikke er entydige.

Formål med rehabilitering ved KOLFormålet med rehabilitering ved KOL er at give den enkelte KOL-patient mulighed for at opnå den højest mulige funktionsgrad, livskvalitet og livslængde. Samlet set under-støtter et sammenhængende rehabiliteringsprogram:• Forebyggelse af eksacerbationer og yderligere progression af sygdommen• Patientens egenomsorg og handlekompetencer i hverdagen• Patientens kompetencer, så mødet med behandlere i sundhedsvæsenet kvalificeres• At forbruget af sundhedsydelser potentielt mindskes

Afgrænsning af patientgruppen Forløbsbeskrivelsen vedrører borgere over 18 år bosiddende i Københavns Kommune med KOL.

Målgruppe for forløbsbeskrivelsenDenne forløbsbeskrivelse er målrettet det sundhedspersonale, der er inddraget i rehabi-literingsforløbet for patienter med KOL. Det drejer sig primært om sundhedspersonale på Amager, Bispebjerg, Frederiksberg og Hvidovre Hospitaler, i almen praksis i Køben-havns Kommune og i kommunens forebyggelsescentre.

Stratificering til rehabilitering

Patienter, som har fået stillet diagnosen KOL og er i stabil fase af sygdommen, men har så svær åndenød, at de er hæmmet i deres daglige aktiviteter (MRC ≥ 3), bør tilbydes et sammenhængende rehabiliteringsforløb.

Afhængig af sygdommens sværhedsgrad og patientens behov og motivation for rehabi-litering er det ikke alle i denne gruppe, der modtager rehabilitering. Følgende kriterier er retningsgivende for hvilke patienter, som tilbydes et rehabiliteringsforløb.

D e l 1

7

Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved KOL

KOL

Patienter, der tilbydes rehabilitering skal: • være optimalt medicinsk behandlet • have en dyspnøgrad på MRC 3-5 • være motiveret for rehabilitering

Patienter, kan ikke tilbyde rehabilitering, hvis de: • Har svær pulmonal hypertension, ustabil angina pectoris eller nyelig myokardieinfarkt • Har væsentlige sygdomme i bevægeapparatet, som begrænser funktionsniveauet i så stor en grad, at det er bevægeapparatet og ikke åndenød, som sætter begrænsningen• Har udtalt svimmelhed, betydelige sensoriske eller motoriske handicaps, demens eller terminal malign sygdom • Kognitivt ikke kan modtage råd og vejledning og stort set ikke er bevidst om egne behov

Rehabilitering af den enkelte patient kan ifølge det regionale forløbsprogram foregå: • I almen praksis• I forebyggelsescenter• På hospital

Anbefalet stratificeringsmodel Patienter bør henvises til rehabilitering i et forebyggelsescenter, hvis:• De har diagnosticeret KOL, hvor 50% < FEV1 < 80% af forventet værdi eller 30% ≤ FEV1 ≤ 50 % af forventet værdi uden væsentlig komorbiditet

Patienter kan ikke henvises til rehabilitering i forebyggelsescenter, hvis de har moderat til svær demens, svær psykisk lidelse eller tilstande, som sidestilles hermed, og som medfører, at de ikke forventes selvstændigt at kunne følge et undervisnings- og træ-ningsprogram.

Patienter bør henvises til rehabilitering på hospital, hvis:• De har diagnosticeret KOL, hvor 30% ≤ FEV1 ≤ 50% af forventet værdi med væsentlige komorbiditeter eller FEV1 < 30% af forventet værdi• De skal undersøges med henblik på nærmere karakterisation, tilstedeværelse af betydende komorbiditeter (fx osteoporose), vurdering af sygdommens sværhedsgrad, vurdering af aktuel medicinsk behandling eller behandlingsbehov og evt. behov for hjemmeilt eller behandling med forstøverapparat

De patienter, som gennemgår rehabilitering hos deres praktiserende læge er dem, som ikke opfylder kriterierne for henvisning til rehabilitering i et forebyggelsescenter eller på hospital. Det kan også være patienter, som ikke ønsker rehabilitering på hospital

D e l 1

8

Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved KOL

9KOL

eller i et forebyggelsescenter – eventuelt fordi de ikke kan overskue en ny kontakt med sundhedsvæsenet – men godt kan overskue forløb via deres praktiserende læge.

Procedure for henvisning til rehabilitering Henvisning fra almen praksis til forebyggelsescenterHenvisning fra almen praksis til rehabilitering i forebyggelsescenter skal ske på en stan-dardiseret henvisningsblanket, som omfatter følgende oplysninger:• Kort sygehistorie, herunder oplysninger om komplikationer og andre væsentlige diagnoser• Oplysninger om anvendelse af inhalationsmedicin• MRC-grad• Resultat af lungefunktionsundersøgelse (højst 1 år gammel) – FEV1/FVC – FEV1 i procent af forventet værdi

Henvisningsblanketten Henvisning til sygehus i Storkøbenhavn sendes elektronisk til forebyggelsescentrets lokationsnummer. Lokationsnumrene findes i visitationsguiden Visitationsguide til forebyggelsescentrene i Københavns Kommune, som er sendt til alle praktiserende læger i kommunen. De findes desuden på Sundheds- og Forebyggel-sesportalen på Sundhed.dk (gældende for Region H) samt på forebyggelsescentrenes hjemmesider.

Henvisning fra almen praksis til hospitalHenvisning fra almen praksis til hospital skal ske via edi-fact. Almen praksis henviser patienten til lungemedicinsk/medicinsk afdeling, hvor der på baggrund af en lægefaglig vurdering/udredning tages stilling til, om patienten skal henvises til rehabilitering, og hvor dette skal foregå.

Henvisning fra hospital til forebyggelsescenterHenvisning af borgere med moderat eller svær KOL fra hospital til forebyggelsescenter sker ved at sende en genoptræningsplan til Genoptræning København (Københavns Kommunes centrale visitationsenhed for genoptræning efter sundhedsloven) påført oplysning om, at det drejer sig om en patient med KOL til rehabilitering samt resultat af lungefunktionsundersøgelse.

D e l 1Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved KOL

10KOL

D e l 1

Procedure ved afslutning af et rehabiliteringsforløb

Når et afgrænset rehabiliteringsforløb er afsluttet sendes der en elektronisk epikrise til patientens egen læge. En vurdering af rehabiliteringsforløbet, dets effekt samt forslag til fremtidig rehabiliteringsindsats skal fremgå af epikrisen i forhold til nedenstående punkter: • Hvilke aktiviteter har borgeren deltaget i?• Hvordan har fremmøde og motivation været?• Hvad har borgeren opnået vurderet ud fra den afsluttende samtale? • Hvordan borgeren kan fastholde livsstilsændringer?• Hvordan kan den praktiserende læge støtte op, når rehabiliteringsforløbet er afsluttet?

Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved KOL

KOL 11

D e l 1Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved KOL

Hospital:• Individuelt samtaleforløb• Rygestopvejledning• Patientundervisning• Kostvejledning• Fysisk træning• Opfølgning

Forebyggelsescenter: • Individuelt samtaleforløb• Rygestopvejledning• Patientundervisning• Kostvejledning• Fysisk træning• Opfølgning af livsstilsændringer

Almen praksis:• Individuelt samtaleforløb• Rygestopvejledning• Patientundervisning• Kostvejledning• Rådgivning om motion• OpfølgningR

ehab

ilite

ring

Hen

visn

ing

Figur 1. Tværsektorielt behandlings- og rehabiliteringsforløb ved KOL

Figur 1 illustrerer det tværsektorielle behandlings- og rehabiliteringsforløb

ved KOL.

Borger med KOL

Læge påhospital

Læge ialmen praksis

Flowchart

Patienter med KOL har behov for differentieret behandlings- og rehabiliteringsforløb afhængig af sygdommens sværhedsgrad og patientens ressourcer og livssituation. Af-hængig af behandlingsbehov vil den enkelte borger over tid både blive fulgt lægefagligt i almen praksis og på hospital. Den enkelte vil også kunne deltage i et afgrænset rehabili-teringsforløb flere gange afhængig af skift i motivation og rehabiliteringsbehov.

KOL

Rehabiliteringsindsatsen i København

Oversigt over rehabiliteringsforløb

i København

D e l 2

12

Rehabiliterings-

indsatsen i almen praksis,

forebyggelsescentre og

på hospital

13KOL

D e l 2Rehabiliteringsforløbets elementer og opfølgning på rehabilitering

Rehabiliteringsindsatsen for patienter med KOL er på tværs af sektorer tilrettelagt som en kombination af rygestopvejledning, sygdomsspecifik patientundervisning, fysisk træning, kostvejledning, psykosocial støtte og opfølgning på livsstilsændringer.

I de følgende afsnit er rehabiliteringsindsatsen i almen praksis, forebyggelsescentre og på hospital kort beskrevet. Indholdet af hospitalernes og forebyggelsescentrenes rehabi-literingstilbud fremgår af tabel 1 på side 15.

Almen praksis indgår ikke i tabel 1, da der er stor forskel på, hvilke rehabiliteringstilbud den enkelte praksis kan tilbyde. Fx vil få praktiserende læger kunne tilbyde et sammen-hængende rehabiliteringsforløb, der omfatter superviseret fysisk træning. Derimod vil de fleste praktiserende læger kunne tilbyde delelementer heraf afhængigt af, om den enkelte praksis er organiseret i praksisfællesskaber og har specialuddannet klinikperso-nale.

Forebyggelsescentrenes og hospitalernes rehabiliteringsindsats og sundhedspædagogi-ske ståsted er beskrevet og kan rekvireres.

Almen praksisRehabiliteringsindsatsen ved KOL i almen praksis tager udgangspunkt i den enkelte patients ønsker og behov for rehabilitering. Det er den praktiserende læges ansvar, at: • Vurdere (regelmæssigt) patientens egnethed til at indgå i rehabilitering • Motivere for livsstilsforandringer• Orientere om og motivere for rehabilitering • Udarbejde en personlig rehabiliteringsplan, hvis patienten vurderes egnet • Varetage rehabiliteringsindsatsen selv eller henvise til et sammenhængende rehabiliteringsforløb (eller dele heraf) i et forebyggelsescenter• Sikre opfølgning af rehabiliteringsindsatsen

Den enkelte almene praksis bør forholde sig til, hvorvidt eget tilbud fagligt set kan matche eksisterende tilbud på forebyggelsescentrene, og – hvis dette ikke er tilfældet – henvise til det standardiserede rehabiliteringsforløb i forebyggelsescentrene.

Når patienten ikke henvises til rehabilitering i forebyggelsescentrene varetages indsat-sen i almen praksis. Rehabilitering i forebyggelsescentrene eller på hospital vil umiddel-bart være mere intensiv end det almen praksis kan tilbyde.

Rehabiliteringsindsatsen i København

KOL

ForebyggelsescentreRehabiliteringsforløbet i forebyggelsescentrene består af rygestopvejledning, sygdoms-specifik patientundervisning, fysisk træning, kostvejledning og opfølgning. Tilbudene kan kombineres efter aftale. Alle forløb er understøttet af et individuelt samtaleforløb, så hele rehabiliteringsind-satsen systematisk tilpasses den enkeltes behov og ønsker med mulighed for at tage individuelle hensyn. Dette foregår ved indledende og afsluttende samtaler samt evt. en midtvejssamtale.

Den enkelte patients rehabiliteringsforløb er tilrettelagt som en samarbejdsproces mel-lem patienten og det sundhedsprofessionelle personale. Målet er, at patienten opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv med kronisk sygdom. For at skabe sundhedsfremmen-de forandringer og påvirke betingelserne for en sund livsførelse, arbejdes der sundheds-pædagogisk ud fra et mål om at give den enkelte patient mulighed for at udvikle sine handlekompetencer i hverdagen, dvs. selv udvikle idéer, træffe beslutninger og handle sundhedsfremmende.

HospitalerRehabiliteringsforløbet på hospitalerne fokuserer primært på patienter med meget svær KOL. Mange af patienterne har hyppige akutte forværringer, som kræver indlæggelse og en del behandles med ilt i hjemmet. Rehabiliteringsforløbet er på 7-12 uger og omfatter fysisk træning og sygdomsspecifik patientuddannelse med henblik på at fremme egenomsorg. Der er specielt fokus på kostvejledning og på håndtering af akutte forværringer. Herudover indgår psykolog samt patientens pårørende.

Rehabiliteringsindsatsen varetages af specialuddannede fysioterapeuter, ergoterapeuter, sygeplejersker og læger. Der anvendes generelle sundhedspædagogiske principper og man søger at skabe netværk mellem de deltagende patienter.

Oversigt over rehabiliterings-forløb i København

Tabel 1 giver et overblik over hospitalernes og forebyggelsescentrenes rehabiliterings-tilbud forår 2010.

D e l 2

14

Rehabiliteringsforløbets elementer og opfølgning på rehabilitering

15K

OL

Tabel 1 (del 1). Oversigt over rehabiliteringstilbud på de forskellige hospitaler og i forebyggelsescenter

De

l 2

Rehabiliteringsforløbets elem

enter og opfølgning på rehabilitering

Rehabilitering tilbydes ved nyhenvisning, alm. kontrol og optimering af behandling.

Når plads haves sendes brev og program.

Forløb Indledende- og afsluttende sam-tale samt tests.

Indledende- og afsluttende sam-tale med læge, sygeplejerske, fysioterapeut og ergoterapeut.

3 mdrs. opfølgning hos læge.

Indledende og afsluttende samtale og tests.

2-3 samtaler med kontaktperson.Indledende: 1½ time.Evt. midtvejs: ½ timeAfsluttende: 1½ time.

Når patienten ikke ønsker rehabilitering eller afbryder forløbet

Aftales en ny samtale mhp. plads på næste hold.

Sættes denne på venteliste og kon-taktes igen afhængig af venteliste.

Hvis forløbet afbrydes, tilbydes de resterende træningsgange på et senere hold.

Sættes denne på venteliste og kontaktes igen til næste hold.

Sættes denne på venteliste og kon-taktes igen afhængig af venteliste.

Aftales en ny samtale / henven-delse indenfor ca. 3 mdr. og der sendes epikrise til egen læge.

IndIvIdUELLE SAMTALER

Amager Hospital Bispebjerg Hospital Frederiksberg Hospital Hvidovre Hospital Forebyggelsescentre

FYSISK TRÆnInG

9 uger. 18 sessioner a 1 time.

Hold: 8-10 personer.

Forløb 7 uger. 14 sessioner a 1½ time.

Hold: 10-14 personer.

8 uger. 16 sessioner a 1 time.

Hold: 8-12 personer.

7 uger. 7 sessioner a 45 min.Derefter: 13 sessioner a 1 time

Hold: 12 personer.

7 uger. 14 sessioner a 1½ time.

Hold: 12 personer.

Indhold Respirationsteknikker, gangtræ-ning, styrketræning, udholden-hedstræning (Borg skala 16-17 på skala til 20), mestringsteknik.

Hold med BMI < 20,5: Primært styrketræning.Hold med BMI ≥ 20,5: Alm. træning.

Gangtræning, styrketræning, re-spirationsteknikker, cykeltræning(Borg skala ≥ 5 på skala til 10).

Gangtræning, styrketræning, respirationsteknikker, udholden-hedstræning (Borg skala ≥ 5 på skala til 10), mestringsteknik.

Respirationsteknikker, gangtræ-ning, styrketræning, udholden-hedstræning (Borg skala ≥ 5 på skala til 10).

Respirationsteknikker, gangtræ-ning, styrketræning, udholden-hedstræning (Borg skala ≥ 5 på skala til 10), mestringsteknik.

Kliniskeretningslinjer

Danske Fysioterapeuters retnings-linjer for fysisk træning ved KOL.

Danske Fysioterapeuters retnings-linjer for fysisk træning ved KOL.

Danske Fysioterapeuters retnings-linjer for fysisk træning ved KOL.

Egen manual.

Danske Fysioterapeuters retnings-linjer for fysisk træning ved KOL.

16K

OL

De

l 2

Tabel 1 (del 2). Oversigt over rehabiliteringstilbud på de forskellige hospitaler og i forebyggelsescenter

Rehabiliteringsforløbets elem

enter og opfølgning på rehabilitering

9 uger. 9 sessioner a 1 time.

Hold: 8-10 personer.

Forløb 3 uger. 6 sessioner a 1½ time.

Hold: 10-14 personer.

8 uger. 15 sessioner a 45 min.

Hold: 8 -12 personer.

8 uger. 8 sessioner a 45 min.

Hold: 15-20 personer.

7 uger. 7 sessioner a 1½ time.

Hold: 8 personer.

Indhold Væsentlige emner som har be-tydning for at forstå og leve med sygdommen og dens følgevirk-ninger.

Amager Hospital Bispebjerg Hospital Frederiksberg Hospital Hvidovre Hospital Forebyggelsescentre

SYGdOMSSPECIFIK PATIEnTUndERvISnInG

RYGESTOPvEJLEdnInG

Nej. Rygestopintervention tilbydes alle patienter, uafhængig af delta-gelse på KOL hold.

KOL specifik rygestop-vejledning

Nej. Pt. henvises til rygestop-klinik i Lunge amb. hvortil pt. kan henvises til individuel rygestop-vejledning.

Foretrækker blandet/uspecifikke hold.Rygestop-cafe.

Forløb Individuelle forløb: Aftales med patienten.Første gang: 1½ time.Efterfølgende gange: ½ time.

Gruppeforløb: 6 uger.5 sessioner a 1½-2 timer.

Individuelle forløb.Gruppeforløb.

Individuelt forløb.

Sygdomslære, medicin, ernæring, fysisk aktivitet, lungefysioterapi, angst, isolation, sex, færdigheder/hjælpemidler, sociale rettigheder.

Sygdomslære, medicin, fysisk aktivitet, ernæring m.m.

Sygdomslære, medicin, ernæring, fysisk aktivitet, lungefysioterapi, angst, isolation, sex, færdigheder/hjælpemidler, sociale rettigheder.

Individuelle forløb og KOL-specifikke hold.

Indhold Der tages udgangspunkt i Kræftens Bekæmpelses koncept for rygeafvænning.

Der tages udgangspunkt i Kræftens Bekæmpelses koncept for rygeafvænning.

Der tages udgangspunkt i Kræftens Bekæmpelses koncept for rygeafvænning.

Holdundervisning uafhængig af BMI.

Forløb Indgår i patientundervisning.

Ved særligt behov kan der bevilges individuelle samtaler med diætist.

Teoretisk undervisning: 1 session a 45 min.

Individuel rådgivning til patienter med BMI<21 eller utilsigtet vægt-tab>5% over 3 mdr.

Holdundervisning til patienter med: BMI<21 eller BMI<25 inkl. utilsigtet vægttab (5% over sidste 3 mdr.)5 sessioner a 1 time.1 time fysisk træning.

Individuelt forløb:Initial vejledning: 1 time.Opfølgende vejledning: 2 x ½ time.Vægtopfølgning hver 2. til 4. uge.

Teoretisk undervisning som en del af patientundervisningen:2 sessioner a 45 min.

KOSTvEJLEdnInG vEd KLInISK dIÆTIST (Fortsættes næste side)

17K

OL

De

l 2

Tabel 1 (del 3). Oversigt over rehabiliteringstilbud på de forskellige hospitaler og i forebyggelsescenter

Rehabiliteringsforløbets elem

enter og opfølgning på rehabilitering

Amager Hospital Bispebjerg Hospital Frederiksberg Hospital Hvidovre Hospital Forebyggelsescentre

KOSTvEJLEdnInG vEd KLInISK dIÆTIST (fortsat)

Indhold Individuelt forløb:Kost der tager hensyn til symp-tomer, sygdomsgrad og almene ernæringstilstand.

BMI/KOL patienter.Tilskudsdrikke. Gode råd i hverdagen.

Rådgivning og evt. kosttilskud. Rådgivning og kosttilskud.

OPFØLGnInG

Opfølgning af rehabilitering

Telefonisk opfølgning hvis pt. ikke ønsker at møde til opfølgning.

Klinisk kontrol efter 3 mdr. hos egen læge.

Klinisk kontrol for de fleste patien-ters vedkommende.

Information om kommunale tilbud.

Telefonisk opfølgning efter 1 og 3 mdr. Der spørges til patientens opfyldelse og fastholdelse af mål.

Evaluering af fysisk funktion

6 min. gangtest, rejse-sætte-sig-test, 2,45 meter gangtest, 5 RM test, Borg 15 konditest ved alder < 60 år.

SWTSWT, rejse-sætte-sig-test.3, 9 og 18 mdr. med evaluering af fysisk formåen ved 6 min. gangtest, SWT, rejse-sætte-sig-test over 30 sekunder, test for håndgrebsstyrke.

Borg-skala, 6 minutters gangtest, rejse-sætte-sig-test over 30 sek.SWT under overvejelse.

EvALUERInG

Evaluering af livskvalitet

CCQFælles evaluering overvejes i forbindelse med ambulant forløb efter rehabilitering ved SGRQ.

3, 9 og 18 mdr. med evaluering af livskvalitet ved CCQ, SF-36.

SGRQ Efter de 13 uger med ugentlig fysisk træning evalueres patienten med SGRQ, CCQ, CAT og SWT.

18KOL

Udvikling af personalets rehabiliteringskompetencer

Tværsektoriel videndeling og samarbejde

Evaluering og monitorering af rehabiliteringsindsatsen

IT-understøttelse

Forslag til indsatser, der styrker implementeringen

Opfølgning og revision af forløbsbeskrivelsen

Formidling af forløbsbeskrivelsen

Faglig følgegruppe for KOL

Referencer

D e l 3

Strategi

for implementering

af

forløbsbeskrivelsen

KOL

D e l 3Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen

 Da forløbsbeskrivelsen går på tværs af almen praksis, forebyggelsescentre og hospitaler er implementeringsstrategierne både rettet mod den interne faglige udvikling og organiseringen af det tværgående samarbejde mellem parterne.

Implementeringen af forløbsbeskrivelser for rehabilitering af kronisk syge er et udvik-lingsområde 2010-12.

I det følgende beskrives de indsatsområder, som implementeringen af forløbsbeskrivel-sen som minimum bør indeholde. Der er fokus på:• Udvikling af personalets rehabiliteringskompetencer• Tværsektoriel videndeling og samarbejde• Evaluering og monitorering• IT-understøttelse

Udvikling af personalets rehabiliteringskompetencer

Udvikling af personalets rehabiliteringskompetencer indgår både i Region Hovedsta-dens og Københavns Kommunes ansøgninger til Sundhedsministeriets pulje til for-stærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-12. For at styrke den samlede sundhedsfaglige indsats vil der i regi af regionen i den nævnte periode bl.a. blive ud-viklet en fælles regional model (fælles skolebænk) for kompetenceudvikling på tværs af hospitaler, almen praksis og kommuner.

KompetencekravOpfyldelsen af de sundhedsfaglige anbefalinger i det regionale forløbsprogram for KOL stiller krav om nye kompetencer hos det sundhedspersonale, der skal varetage den tværsektorielle rehabilitering.

Det betyder, at de sundhedsprofessionelle, der varetager rehabiliteringsindsatsen udover generelle faglige kompetencer i forhold til kroniske sygdomme og deres behandling samt betydningen af at leve med en kronisk sygdom, skal have:• En tværsektoriel forståelse og tilgang i opgaveløsningen • Specifikke sundhedspædagogiske kompetencer til at skabe læringsmiljøer, hvor patientens egenomsorg og handlekompetence i hverdagen styrkes • Sygdomsspecifik viden, så indsatsen er evidensbaseret

Et led i implementeringsprocessen vil fremover være at udarbejde fagspecifikke krav til det sundhedspersonale, der indgår i rehabiliteringsindsatsen af patienter med KOL.

19

KOL

KompetenceudviklingRammerne for udvikling og implementering af personalets tværsektorielle og sund-hedspædagogiske kompetencer er beskrevet i det følgende.

Regionens ansvarsområde Region Hovedstaden vil, når den fælles skolebænk er udviklet og afprøvet, varetage kursusafvikling. Målgruppen for programmet er primært fysio- og ergoterapeuter, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, der arbejder med kronisk syge in-denfor rammerne af et forløbsprogram.Regionen vil desuden oprette et facilitatorkorps til implementering af forløbspro-grammer i almen praksis. Et facilitatorbesøg er et praksisbesøg, hvor en trænet person mødes og coacher praktiserende læger og klinikpersonale med henblik på kompetenceudvikling og støtte til implementering af nye tiltag.

Kommunens ansvarsområde Vedrørende den fælles skolebænk sørger kommunen for at frikøbe medarbejdere fra forebyggelsescentrene til deltagelse i kompetenceudviklingsprogrammet. Internt i kommunen sikres løbende kompetenceudvikling i relation til rehabiliteringsindsat-sen i forebyggelsescentrene.På tværs af lokalområder vil nøglepersoner i forebyggelsescentrene i samarbejde med Sundheds- og Omsorgsforvaltningen udvikle, kvalitetssikre og ensarte kommunens rehabiliteringstilbud.

Tværsektoriel videndeling og samarbejde

Gennemførelsen af tværsektorielle rehabiliteringsforløb kræver et nyt tværsektorielt samarbejde. Videndelingsmøder på tværs af sektorer foreslås som en metode til at styrke den tværsektorielle opgaveløsning omkring rehabilitering af patienter med KOL.

Erfaringerne fra SIKS projektet viser, at videndelingsmøder kan fremme de sundheds-professionelles forståelse for hinandens arbejdsområder og fungere som forum for opsamling af konkrete erfaringer i implementeringsfasen.

Formålet med videndelingsmøderne: • At vedligeholde de sundhedsprofessionelles faglige kompetencer• At udvikle en koordineret og sammenhængende rehabiliteringsindsats• At kvalitetssikre rehabiliteringsindsatsen • At styrke det lokale tværsektorielle samarbejde og netværk

D e l 3Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen

20

KOL

Det foreslås, at det koncept for videndelingsmøder, som er udviklet i forbindelse med SIKS-projektet, videreføres og udrulles til de øvrige forebyggelsescentre og hospitaler. Videndelingsmøderne vil organisatorisk relatere sig til områderne under de lokale sam-ordningsudvalg i København.Rammerne for konceptet er kort beskrevet nedenfor. En detaljeret beskrivelse af det pædagogiske koncept vil være udarbejdet inden afholdelsen af de første videndelings-møder. I den sammenhæng vil fordele og ulemper ved henholdsvis diagnosespecifikke og tværdiagnostiske møder blive overvejet.

Metode:Praksisudvikling med udgangspunkt i konkrete problemstillinger/cases suppleret med fx gennemgang af artikler, forløbsbeskrivelser, audit på fælles patientforløb samt løbende vurdering af og opfølgning på kvalitetsdata.

Målgruppe:Rehabiliteringspersonalet på hospitaler og i forebyggelsescentre samt praksiskonsu-lenter fra hospitaler og kommuner.

Antal og varighed:Videndelingsmøderne afholdes 2 gange/år a 2 timers varighed. Det første møde skal være afholdt efteråret 2010.

Ansvar:Forebyggelsescenterchefen, praksiskonsulenter og en ledende medarbejder fra hos-pitalets lungemedicinske afdeling/ambulatorium er ansvarlige for planlægning og afholdelse af videndelingsmøder, herunder udarbejdelse af dagsordener og eventuelle beslutningsreferater.

Evaluering og monitorering af rehabiliteringsindsatsen

Da den enkelte patients rehabiliteringsforløb kan bestå af en kombination af tilbud fra almen praksis, forebyggelsescentre og hospitaler, er det nødvendigt at registrere, hvilke rehabiliteringstilbud den enkelte patient tilbydes samt, hvor dette foregår.Disse data vil være udgangspunktet for planlægning og evaluering af den fremtidige rehabiliteringsindsats og kan indgå som en del af de data, der indberettes til NIP fra hospitalerne og de praktiserende læger.

For at monitorere den faglige kvalitet bør man for den enkelte patient registrere livs-stils- og kliniske parametre samt data om livskvalitet, selvvurderet helbred, funktions-evne, egenomsorg og ændrede handlekompetencer.

D e l 3Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen

21

KOL

Herudover bør antallet af påbegyndte og gennemførte forløb opgøres og registreres og organisatoriske implementerings- og samarbejdserfaringer evalueres i forhold til opga-vedeling, koordinering af og sammenhæng i rehabiliteringsindsatsen.

Det er et fælles mål, at parterne i rehabiliteringsindsatsen arbejder hen mod en løbende monitorering af den sundhedsfaglige praksis samt effekten af de enkelte rehabiliterings-tilbud. Hensigten er, at der på sigt udvikles fælles indikatorer for rehabiliteringsindsatsen på tværs af sektorer. Den faglige følgegruppe foreslås som styregruppe af dette udviklings-område i 2010-11. Dette arbejde videreføres i efteråret 2010.

IT-understøttelse

Et særligt udviklingspotentiale er fælles IT-understøttelse af indsatsen. Implementering og evaluering af forløbsbeskrivelsen lader sig ikke gøre uden IT-understøttelse, der binder informationsudveksling, videndeling, kvalitetsmonitorering og koordination af rehabiliteringsforløb sammen. Dette gælder særligt understøttelse af information mel-lem sundhedsprofessionelle.Det fælles mål er at implementere kommunikations- og registreringssystemer, der af-spejler, hvor hvilke patienter modtager forskellige rehabiliteringstilbud.

De praktiserende lægers tilslutning til det almen medicinske datafangstmodul vil være centralt for at afdække, hvilke praktiserende læger, der varetager hvilke dele af rehabili-teringsindsatsen samt, hvilke dele af rehabiliteringstilbudene, der henvises til og gen-nemføres i forebyggelsescenter og på hospital.

Forslag til indsatser, der styrker implementeringen

Som led i udarbejdelsen af forløbsbeskrivelsen er der fremkommet forslag til indsatser, der kan styrke og igangsætte implementeringen af den tværsektorielle rehabiliterings-indsats. Følgende indsatsområder har været centrale for den faglige følgegruppe.

Kick-start af forløbsbeskrivelsens implementering så der skabes opmærksomhed omkring fordeling af arbejdsopgaver og samarbejdsflader i rehabiliteringsindsatsen. Dette kan enten foregå lokalt som opgave for de lokale samordningsudvalg, eller fælles på tværs af lokalområder og koordineret af den faglige følgegruppe.

Ansættelse af en kommunal praksiskonsulent med ansvar for kommunikation og samarbejde mellem de praktiserende læger, forebyggelsescentre og hospitaler. Prak-

D e l 3Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen

22

23KOL

siskonsulenten ville kunne deltage i videndelingsmøder og koordinere information og kommunikation mellem alle parter i den tværsektorielle rehabiliteringsindsats.

Anvendelse af forebyggelsescentrenes lokaler til aktiviteter, der vedrører de lokale samarbejdsparter, der indgår i rehabiliteringen af KOL-patienter. Erfaring fra de eksi-sterende forebyggelsescentre viser, at det er muligt at styrke det lokale netværk og kend-skabet til forebyggelsescentrenes tilbud, når lægelaug eller 12-mandsgrupper benytter forebyggelsescentrenes lokaler til interne møder.

En afklaring af hvordan Københavns Kommunes lægelaug er organiseret og knytter sig til lokalområderne vil kunne styrke det lokale netværk og målrette kommunikatio-nen mellem almen praksis og kommunen. Dette afklaringsarbejde bør foregå i samar-bejde med det regionale praksisudvalg og vil blive fulgt af den faglige følgegruppe.

Opfølgning og revision af forløbsbeskrivelsen

Implementering af forløbsbeskrivelsen er igangsat 1. august 2010.

Når der foreligger ny viden og/eller nye vejledninger i forhold til indsatsen ved KOL, skal forløbsbeskrivelsen revideres. En gang om året gennemgår arbejdsgruppen under den faglige følgegruppe forløbsbeskrivelsens indhold med henblik på opdatering. I den sammenhæng drøftes praksiserfaringer fra de lokale videndelingmøder mhp. justering og tilpasning af forløbsbeskrivelsen i udviklingsfasen.Forløbsbeskrivelsen revideres grundigt hvert 4. år svarende til forløbsprogrammets revision.

Formidling af forløbsbeskrivelsen

Når forløbsbeskrivelsen er godkendt og igangsat formidles den udelukkende elektronisk på forebyggelsescentrenes og Københavns Kommunes hjemmesider samt sundhed.dk. Det er de lokale samordningsudvalgs opgave at informere relevante lokale interessenter såvel borgere som sundhedsprofessionelle om de diagnosespecifikke rehabiliteringstil-bud. De lokale samordningsudvalg afgør selv, hvordan de vil løse denne opgave.

Den faglige følgegruppe vil, hvis det i efteråret 2010 skønnes nødvendigt, koordinere et fælles kick-of arrangement af forløbsbeskrivelserne for henholdsvis KOL og type 2 dia-betes. Herudover vil de praktiserende læger blive informeret om forløbsbeskrivelsens ikrafttrædelse via PKO-NYT.

D e l 3Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen

24KOL

Faglig følgegruppe for KOLden faglige følgegruppe bestod af:Sundhedschef Jens Egsgaard, Københavns Kommune (formand)Praktiserende læge Niels Mosbæk (formand)Ledende overlæge Peter Lange, Hjerte-Lungemedicinsk afdeling, Hvidovre Hospital (formand)

Overlæge Bernard Enk, Amager HospitalLedende oversygeplejerske Ellen Fogh-Andersen, Medicinsk Afdeling, Amager Hospital

Ledende overlæge Birgitte Nybo, Lungemedicinsk Afdeling L, Bispebjerg HospitalLedende oversygeplejerske Hanne Lund Pedersen, Lungemedicinsk Afdeling L, Bispebjerg Hospital

Ledende terapeut Tove Christensen, Frederiksberg HospitalLedende oversygeplejerske Ingelise Aarøe, Frederiksberg HospitalLedende overlæge Allan Koefoed Enevoldsen, Frederiksberg Hospital

Afdelingssygeplejerske Jane Thøgersen, Hjerte-Lungemedicinsk Afdeling, Hvidovre HospitalLedende overfysioterapeut Jette Christensen, Fysio- og Ergoterapeutisk Afdeling/Projektfysioterapeut Gerd Martinez, Hvidovre Hospital

Praktiserende læge Anne Højte

Sundheds- og omsorgschef Ane Friis Bendix, Frederiksberg Kommune

Leder af myndighedsfunktion på sundhedslovens genoptræning Pia Hansen, Københavns KommuneForebyggelsescenterchef Birgitte Gade Koefoed, Københavns KommuneForebyggelsescenterchef Hanne Morthorst, Københavns KommuneForebyggelsescenterchef Susanne Westergren, Københavns KommuneForebyggelsescenterchef Anette Maj Billesbølle, Københavns KommuneSpecialkonsulent Mette Vestergaard, Københavns Kommune, sekretariatFuldmægtig Cecilia Ravn Jensen, Københavns Kommune, sekretariatProjektkoordinator Mette Ryle, Københavns Kommune, sekretariatSpecialkonsulent Pernille Faurschou, Københavns Kommune, sekretariat

D e l 3Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen

25KOL

Arbejdsgruppen for KOL bestod af:Praktiserende læge Niels MosbækPraktiserende læge Anne HøjteOverlæge Thomas Ringbæk, Hvidovre HospitalOverlæge Nina Godtfredsen, Bispebjerg HospitalOverlæge Bernard Enk, Amager HospitalLedende terapeut Tove Christensen, Frederiksberg HospitalForebyggelsescenterchef Susanne Westergren, Københavns KommuneForebyggelsescenterchef Hanne Morthorst, Københavns KommuneSpecialkonsulent Mette Vestergaard, Københavns Kommune, sekretariatFuldmægtig Cecilia Ravn Jensen, Københavns Kommune, sekretariatProjektkoordinator Mette Ryle, Københavns Kommune, sekretariatSpecialkonsulent Pernille Faurschou, Københavns Kommune, sekretariat

Referencer

1. DSAM (2008): KOL i almen praksis. Diagnostik, behandling, opfølgning, rehabilitering.

http://www.dsam.dk/flx/kliniske_vejledninger/kol_i_almen_praksis/

2. Griffiths TL et al. (2000). Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 355(9201):362-368.

3. Hill NS. (2006). Pulmonary Rehabilitation. Proc Am Thorac Soc 2006;3:66-74

4. Institut for Rationel Farmakoterapi (2008). Diagnostik og behandling af KOL i almen praksis. http://www.irf.dk/dk/publikationer/vejledninger/kol_rev.htm

5. Juel K & Døssing M (2003). KOL i Danmark. Sygdommen der hver dag koster 10 danskere livet. Statens Institut for Folkesundhed, 2003.

6. Lacasse Y et al. (2007). Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease (Review). The Cochrane Database of systematic review Library 2007;(2).

7. Løkke A, Lange P, Vestbo J, Fabricius PG. Developing COPD--25 years follow-up study of the general population. Ugeskr Laeger. 2006;168(50):4422-4.

8. PKO-NYT- KOL https://www.sundhed.dk/Artikel.aspx?id=11446.218

9. Region Hovedstaden (2009): Forløbsprogram for KOL

10. Ries AL et al. (1995). Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psycho-social outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1995; 122(11):823-832.

D e l 3Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen

UdgivereSundheds- og OmsorgsforvaltningenKøbenhavns Kommune Amager, Bispebjerg, Frederiksberg og Hvidovre HospitalerRegion Hovedstaden Hovedstadens praktiserende læger RedaktionSundheds- og OmsorgsforvaltningenKøbenhavns Kommune

Spørgsmål vedrørende forløbsbeskrivelsen kan rettes til medlemmerne af den faglige følgegruppe (se side 24) eller til: Mette Ryle Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Københavns Kommune på: bf4e@suf.kk.dk eller: 3530 3807 Layout og opsætning:Bjørn Rasmussen Grafik

Forløbsbeskrivelse for rehabilitering ved KOL for borgere i Københavns Kommune

KOL 26

D e l 3Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen

11. Ringbaek T, Brondum E, Martinez G, Thogersen J, Lange P. Long-term effects of 1-year maintenance training on physical functioning and health status in patients with COPD: A randomized controlled study. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2010 Jan-Feb;30(1):47-52.

12. Sundhedsstyrelsen (2009): Patientundervisning – en medicinsk teknologivurdering.

13. Sundhedsstyrelsen (2009): Genindlæggelser af ældre i Danmark 2008.

14. Takigawa N et al. (2007). Comprehensive pulmonary rehabilitation according to severity of COPD. Resp Med 2007;101:326-332.