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Erfolge des Pneumokokken-Impfprogramms
Fokus
Akute Otitis media - AOM
1 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Akute Otitis media - AOM
Ein Update
• Klinik
• Therapie
• Relevanz von Besiedelung und Erstinfektion
• Effektivität von PCV 7
• Effekte von PCV 7 in Deutschland
• Ausblick zur Prävention und Veränderung der AOM
2 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Warum ein Update ? für eine so „banale“ Erkrankung……
• Häufigste bakterielle Erkrankung im Kindesalter
• Viele aktuelle Veröffentlichungen in renommierten
Zeitschriften:
Vergison A et al. Otitis media and its consequences. Lancet Infect Dis 2010; 10:195-203
Hoberman A et al. Treatment of acut otitis media in Children under 2 Years of age.
N Eng J Med 2011; 364: 105-15
Tähtinen PA et al. A placebo-controlled trial of anitmicrobial treatment for acute otitis media.
N Eng J Med 2011;364: 116-26
• Leitlinien im Wandel der Zeit
• Prophylaxe durch Impfung
3 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Akute Otitis media - AOM
Ein Update
• Klinik
• Therapie
• Relevanz von Besiedelung und Erstinfektion
• Effektivität von PCV 7
• Effekte von PCV 7 in Deutschland
• Ausblick zur Prävention und Veränderung der AOM
4 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Häufigkeit und Krankheitslast der AOM
• 6 % aller Kinderarztbesuche
• 6 Monate bis 6 Jahre
• 75 % aller Kinder 0 bis 3 Jahre mindestens 1 Mal
• 30 % aller Kinder 0 bis 3 Jahre mindestens 3 Mal
AOM
5 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
• Komplikation: Paukenerguss mit Hörminderung
Mastoiditis 4/100.000
Definition und Diagnose der AOM • Schmerzhafte Entzündung der Schleimhäute des Mittelohrs in der
Regel durch aszendierende Infektion über die Tuba Eustachii
• Vorbestehender Luftwegsinfekt
• Hyperämisierte und ödematöse Schleimhaut mit entzündlichen Infiltraten und eitrigem Exsudat in der Paukenhöhle Vorwölbung des Trommelfells, verminderte Trommelfellbeweglichkeit
AOM ?
„Clinical diagnosis of AOM is difficult because signs and symptoms might overlap with symptoms of other respiratory infections. Moreover diagnosis relies on otoscopy and functional testing of the eardrum (pneumatic otoscopy, tympanometry), which is done inconsistently. …………….Lack of accuracy in the diagnosis of acute otitis media is illustrated by the discrepancies in diagnosis between ENT-specialists and pediatricians, by the widely varying incidence rates reported among European countries, and by the rate of culture-negative disease found by use of tympanocentesis in clinical trials.“ Vergison A, Dagan R et al. Otitis media and ist consequences: beyond the earache. Lancet Infect Dis 2010;10:195-203
6 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Diagnosekriterien bei AOM
AOM ?
Symptome eines akuten Atemwegsinfekts: Husten, Schnupfen, Fieber
Reizbarkeit, Appetitlosigkeit
Kopfschmerzen, Erbrechen,
Bauchschmerzen
und einem dazu passenden Befund: Paukenerguss mit
vorgewölbtem Trommelfell
und/oder Flüssigkeitsspiegel
Verminderte TF-Beweglichkeit
in Verbindung mit lokalen Symptomen: Ohrenschmerzen, Völlegefühl
im Ohr, Hörminderung,
Ohrenreiben
7 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
AOM o.B.
o.B. AOM oder Externa Grippe-Otitis
Paukenerguss, zarte Gefäße
Diagnosekriterien bei AOM AOM ?
Danke für die Bilder an Dr. Helmut Keller, HNO-Arzt und Pädiater, Frankfurt
Risikofaktoren
• Besuch einer Gemeinschaftseinrichtung
• Rauchen im Haushalt
• Geschwister
• Otitis media bei anderen Familienmitgliedern
• Gebrauch eines Schnullers --- Cave: Risikominderung für SIDS
• Kein Stillen in den ersten 3 Monaten
AOM
Uhari M, Mäntysaari K, Niemelä M (1996) A meta-analytic review of the risk factors for acute otitis media. Clin Infect Dis 22: 1079-83 ICSI, Diagnosis and treatment of otitis media in children. 2001. http://www.icsi.org/guide/Otitis.pdf
9 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Akute Otitis media - AOM
Ein Update
• Klinik
• Therapie
• Relevanz von Besiedelung und Erstinfektion
• Effektivität von PCV 7
• Effekte von PCV 7 in Deutschland
• Ausblick zur Prävention und Veränderung der AOM
10 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Therapie
Wer profitiert ?
• Rückgang des Schweregrads - 80% selbstlimitierende Erkrankung • Komplikationen selten • Korrekte Diagnosestellung nicht einfach • Studienvergleich schwierig • Leitlinien mit unterschiedlichen Empfehlungen: sofortige Behandlung je nach Alter / „wait and see“ • Zunehmende Probleme mit Antibiotikaresistenz
AOM
11 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Antibiotische Behandlung der
• Schneller schmerzfrei Tag 2 bis 7 nur in 6%
„Number needed to treat“: 16*
• Kein schnellerer Rückgang des Paukenergusses
• Komplikationen wie Mastoiditis und Meningitis extrem selten und effektiv zu behandeln
„Number needed to treat“: > 4000 **
• Hohe Nebenwirkungsrate der Antibiotika
10,5/10.000 Notfallbehandlungen v.a. wegen Allergien***
* Sanders S et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev2010;1:CD000219
** Thompson PL et al. Effect of antibiotics for otitis media on mastoiditis in children: a retrospective cohort study
using the UK general practice research database. Pediatrics 2009;123: 424-30
***Shehab N et al. Emergency department visits for antibiotic-associated adverse events.
Clin Infec Dis 2008;47:735-43
AOM
12 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Antibiotikaresistenz „eine Teufelsspirale“
Aus: Vergison A et al. Otitis media and it‘s consequences.
Lancet Infect Dis 2010; 10:195-203
• Störung der Darmflora – Durchfall • Zunahme der Kolonisation und Infektion mit resistenten Bakterien (z.B. Streptokokkus pneumoniae Serotyp 19A) • Zunahme der Antibiotika - resistenz in einer Bevölkerung in klarem Zusammenhang mit Antibiotikaverbrauch • Zunahme von Therapieversagen
• Anstieg der Therapiekosten
AOM
13 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Akute Otitis media - AOM
Ein Update
• Klinik
• Therapie
• Relevanz von Besiedelung und Erstinfektion
• Effektivität von PCV 7
• Effekte von PCV 7 in Deutschland
• Ausblick zur Prävention und Veränderung der AOM
14 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Relevanz von Besiedelung und Erstinfektion für die AOM
Verhinderung von
Besiedlung und
Erstinfektion
• Reduktion der Häufigkeit
• Reduktion der Schwere
• Reduktion von Antibiotika-
Resistenz
15 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Erreger-Spektrum der AOM
• Viren alleine
oder in
Kombination
• Pneumokokken
• H.influenzae (unbekapselt)
• Moraxella catarrhalis • Strep-A, Staph, aureus, Mykoplasma pn., Chlamydoph.pneumoniae
S. pneumoniae;
36,7 %NTHi;
31,7 %
M. catarrhalis;
18,7 %
0
5
10
15
20
25
30
35
40
The 3 predominant pathogens in otitis media: S. pneumoniae, NTHi and M. catarrhalis (from 8 different studies involving tympanocentesis and culture of middle ear fluid from 1990-2007). Murphy et al., PIDJ 2009; Vol. 28; No. 10; S121
AOM
16 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Serotyp-Verteilung der Pneumokokken-AOM in Deutschland
1995-2007
17 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011 Van der Linden et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2010) 29:749-754
In PCV7 enthalten
In PCV7+PCV10 enthalten
In PCV7+PCV10+PCV13 enthalten
Risikofaktoren für das Vorhandensein von Haemophilus Influenzae (NTHI) gegenüber Pneumokokken
als einzelner Keim bei Kindern < 5 Jahren mit AOM
Barkai et al, Pediatr Infect Dis J, 28:466-71, 2009
0
1
2
Od
ds r
ati
o (
95
% C
I)
1.22 (1.07-1.40)
1.15 (1.01-1.32)
1.29 (1.10-1.52)
1.33 (1.16-1.53)
Bilaterale
AOM
>3
Vorherige
Episoden
Winter
Antibiotika
im Monat
zuvor
N = 8,145 Cx-positive AOM episodes
Haemophilus Influenzae (NTHI) ist häufiger als Pneumokokken
assoziiert mit Vorerkrankung, Beidseitigkeit und Wiederholungsrisiko
18 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Entwicklung der Pneumokokken AOM
Adaptiert nach Ron Dagan, ESPID 2011 und
Barkai et al. Potential contribution by nontypable Haemophilus influenzae in protracted and recurrent acute otitis
media. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:466-471 19
Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Frühe Besiedlung
durch Pneumokokken
Chronische Otitis media
Frühe AOM
Rezidivierende AOM
Hör-Minderung
Operation
Paukenröhrchen
Asymptomatische Besiedlung
oder keine Besiedlung
Heilung
mit Beteiligung von NTHi
mit zunehmender
Beteiligung von NTHi
Potentielle Veränderungen des bakteriologischen Profils bei Progression der AOM
SP
NTHi
SP
NTHi
SP+NTHi
biofilm
SP
NTHi
SP+NTHi
biofilm
SP
NTHi
SP+NTHi
biofilm
Erste AOM
Chronische
Otitis media
wiederholte
AOM
rezidivierende
AOM
Adaptiert nach Ron Dagan, ESPID 2011
20 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
AOM mit gemischten Keimspektrum
- Überlegungungen -
• Gemeinschaftseinrichtung
(“Crowding”)
• höheres Alter
• Beidseitigkeit
• Vorangegangene AOM
Biofilm-
Formation?
“Within the specialist field of otorhinolaryngology, biofilms have been shown to play a
role in many infections, including: chronic OM, cholesteatoma, chronic tonsillitis,
chronic sinusitis, and infections of tracheostomies, endotracheal tubes and cochlear
implants” MACASSEY et al, J Laryngology & Otology, 122:1273–1278, 2008
Nach Ron Dagan, ESPID 2011
21 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Erreichbarkeit der
Bakterien
Klinischer
Behandlungserfolg
Akute Otitis media - AOM
Ein Update
• Klinik
• Therapie
• Relevanz von Besiedelung und Erstinfektion
• Effektivität von PCV 7
• Effekte von PCV 7 in Deutschland
• Ausblick zur Prävention und Veränderung der AOM
22 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
23
USA: Veränderungen bei AOM bei Kindern < 2 Jahren nach Einführung der Routineimpfung gegen Pneumokokken im Jahr 2000
Retrospektive Analyse im Nat. Center for Immunization and Respiratory Diseases
500,000 Patientenjahre, Kinder <2 Jahre, privat versichert
Zhou F, et al. Pediatrics. 2008;121:253-259
Results 1997 - 1999 2004 % Reduction
(1997/9 vs 2004) P-value
AOM related
ambulatory visits 2,173 1,244 - 42.7% p<0.001
AOM related
antibiotic prescriptions 1,244 722 - 41.9% p<0.001
Ambulanzbesuche und Antibiotika-Verordnungen
A retrospective analysis of a defined population covering 1997-2004, which included an average of
>500,000 person-years of observations for children <2 years of age enrolled in private insurance
plans. Data from 2004 were compared with the baseline period of 1997-1999. Consultations were
classed as AOM-related ambulatory visits.
Effektivität von PCV 7
Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
24
Stamboulidis K et al. Pediatr Infect Dis J. 2011 Jul;30(7):551-555.
“Streptococcus pneumoniae is a co-pathogen of complex AOM. Prevention of early cases of AOM by S pneumoniae could be associated with
reduction of subsequent cases involving H influenza & M catarrhalis.”
Figure: Overall emergency department visits for otorrhoea episodes according to pathogen*
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Nu
mb
er
of
vis
its
S pyrogene + M catarrhalis S pneumoniae H influenza
Pre PCV era
Post PCV era
Reduction of otorrhoea visits
38% overall visits
20% H influenza AOM
48% pneumococcal AOM 2
00
4: P
CV
7 in
tro
du
ctio
n
*MEF cultures from children 0-14 years of age diagnosed with spontaneous draining AOM analyzed
Griechenland: Signifikante Reduktion von laufender AOM nach Einführung der Impfung gegen Pneumokokken im Jahr 2000
Effektivität von PCV 7
Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Akute Otitis media - AOM
Ein Update
• Klinik
• Therapie
• Relevanz von Besiedelung und Erstinfektion
• Effektivität von PCV 7
• Effekte von PCV 7 in Deutschland
• Ausblick zur Prävention und Veränderung der AOM
25 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Erreger-Spektrum der AOM
in Deutschland ?
AOM Studie • Mikrobiologische Analyse der spontan perforierten akuten Otitis media
einschließlich der Serotypenverteilung von Pneumokokken-Isolaten
• Kinder von 2 Monaten bis 5 Jahren
• Vergleich mit Nasopharynx Isolaten
• Laufzeit 10/2008 bis 09/2013
S. pneumoniae;
36,7 %NTHi;
31,7 %
M. catarrhalis;
18,7 %
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Murphy et al., PIDJ 2009; Vol. 28; No. 10; S121
AOM
26 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Moraxella
catarrhalis; 2; 1,7%Haemophilus
influenzae; 16;
13,2%
Staphylococcus
aureus; 33; 27,3%
Streptococcus
pyogenes; 35; 28,9%
Streptococcus
pneumoniae; 35;
28,9%
n= % n= %
Streptococcus pneumoniae 47 24,6 35 28,9
Streptococcus pyogenes 55 28,8 35 28,9
Staphylococcus aureus 49 25,7 33 27,3
Haemophilus influenzae 33 17,3 16 13,2
Moraxella catarrhalis 7 3,7 2 1,7
total 191 100,0 121 100,0
year 1 year 2isolate
Van der Linden M. et al, Poster ESPID 2011
27 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Studienjahr 2: Bestimmung von 121 pathogenen Isolaten von 109
Kindern mit spontan perforierter AOM
n= % n= %
3 17 36,2 9 25,7
19A 10 21,3 7 20,0
19F 4 8,5 4 11,4
1 2 4,3 2 5,7
6C 2 5,7
7F 2 5,7
11A 1 2,1 2 5,7
15A 1 2,1
15B 1 2,9
15C 1 2,9
21 3 6,4
22F 1 2,9
23A 2 4,3 1 2,9
23B 2 4,3 1 2,9
31 1 2,1
33F 1 2,1
35B 1 2,9
35F 1 2,1
NT 1 2,9
n.d. 2 4,3
total 47 100,0 35 100,0
serotypeyear 1 year 2
Table 2: Serotype distribution among 35 S. pneumoniae
isolates from children with spontaneously draining AOM.
in PCV7/10/13, in PCV10/13, in PCV13.
•Kein Keim in 64,8% - Virus,
Diagnostik ?
• Die Serotypen 3 und 19 A konnten
am häufigsten nachgewiesen werden
• Bei 35 in Impfstoffen enthaltenen
Serotypen war die Prävalenz höher
in Nicht-geimpften als in Geimpften
• Im 2. Studienjahr deutlich weniger
Kinder mit laufendem Ohr bei AOM
zu rekrutieren
28 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Alle anderen 10 21,3 6 17,4
NT 1 2,9
n.d. 2 4,3
total 47 100,0 35 100,0
Van der Linden M et al, Poster ESPID 2011
Abdeckung der verschiedenen Konjugat-Impfstoffe bei 47 (1. Studienjahr )und 35 ( 2.Studienjahr)
Pneumokokken-Isolaten bei Kindern mit laufender AOM
8,512,811,4
22,9
68,6
70,2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
PCV7 PCV10 PCV13
year1 (%)
year 2 (%)
Van der Linden M et al, Poster ESPID 2011 29 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
• PCV 13 ist der einzige Pneumokokken-Konjugat-Impfstoff, der Antigene gegen die Serotypen 3 und 19 A beinhaltet. Dadurch bietet PCV 13 die höchste Abdeckung. • Die geringe Anzahl an Fällen mit Serotypen, die in PCV7 enthalten sind, zeigt klar die Effektivität dieser Pneumokokken-Konjugat-Impfung zur Prävention der schweren Otitis media • Auch die Abnahme der zu rekrutierenden Kinder dürfte auf die zunehmende Durchimpfung aller Säuglinge und Kleinkinder mit der Pneumokokken-Konjugat- Impfung zurückzuführen sein
AOM
30 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Akute Otitis media - AOM
Ein Update
• Klinik
• Therapie
• Relevanz von Besiedelung und Erstinfektion
• Effektivität von PCV 7
• Effekte von PCV 7 in Deutschland
• Ausblick zur Prävention und Veränderung der AOM
31 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Prävention ist besser als Behandlung
Der Schlüssel zum Erfolg liegt in der Ökologie des Nasopharynx
Negative Faktoren:
Kolonisation mit Otopathogenen
• Junges Alter
• Enges Zusammenleben
• „Day-care“
• Virusinfekte der oberen
Luftwege
• Geschwister
Antibiotikaresistenz
• Antibiotika-Behandlung
Positive Faktoren:
Kolonisation mit Otopathogenen
• Hygiene
• Konjugatimpfung
• Stillen
• Sanierung der nasophayngealen
Flora
Antibiotikaresistenz
• Konjugatimpfung (für PCV 7
nachgewiesen)
32 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Ausblick und Zusammenfassung
AOM
• Pneumokokken und Nicht typisierbare Hämophilus influenzae (NTHI) sind die wesentlichen Errreger bei Akuter Otitis media.
• Eine Infektion mit NTHI ist eher verbunden mit einem sekundären oder komplizierten Geschehen und seltener mit einer Erstinfektion.
• Es ist wahrscheinlich, dass NTHI zur Bildung eines Biofilms im Mittelohr führen können, vor allem in Verbindung mit Pneumokokken.
• AOM mit mehreren Erregern findet sich gemeinhin bei rekurrierenden, chronischen und auf die Behandlung schlecht ansprechenden Fällen
33 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Ausblick und Zusammenfassung
AOM
•Die Verhinderung der Ersterkrankung und der Besiedelung durch Pneumokokken kann die Häufigkeit späterer Infektionen sowohl durch Pneumokokken als auch durch NTHI beträchtlich reduzieren
• Sowohl die Wirksamkeitsdaten nach Impfung mit PCV 7 als auch epidemiologische Daten nach Einführung der Pneumokokkenimpfung unterstützen diese These.
• Die Ausweitung der Serotypenabdeckung insbesondere durch den 13valenten Pneumokokkenimpfstoff lässt erwarten, dass sich das Spektrum der AOM im Zukunft noch weiter zum Positiven verändern wird.
34 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011
Danke für Ihr Ohr !
35 Dr.Andreas Busse DGKJ 2011