Προσυμπτωματικός έλεγχος

καρκίνου πνεύμονα

Γ.Παπαξοΐνης

Κυριότερες αιτίες θνησιμότητας

Health United States Report 2016

US 2016

Κάπνισμα: Νοσηρότητα & Θνησιμότητα

• Περιέχει ~7000 χημικές ενώσεις

• 93 είναι βλαβερές, >50 καρκινογόνες

• 85% θανάτων από κα πνεύμονα

• 20πλάσιο κίνδυνο κα πνεύμονα

• 30 πακέτα/έτη -> ↑κίνδυνος

• Ακόμα και το παθητικό κάπνισμα ↑ κατά 25% τον κίνδυνο καρκίνου πνεύμονα

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

• Οφειλόμενα στην τοπική ανάπτυξη του όγκου και

την ενδοθωρακική διασπορά

• Οφειλόμενα σε απομακρυσμένες μεταστάσεις

• Μη ειδικά συστηματικά συμπτώματα

• Παρανεοπλασματικά σύνδρομα 6

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

• Κεντρικά εντοπισμένοι όγκοι – Παραγωγικός βήχας – Αιμόπτυση – Συριγμός – Συμπτώματα και σημεία απόφραξης των

αεροφόρων οδών Μετα-αποφρακτική πνευμονία

–Δύσπνοια –Πυρετός –Παραγωγικός βήχας

7

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

• Περιφερικά εντοπισμένοι όγκοι

– Συνήθως ασυμπτωματικοί

– Μερικές φορές • Βήχας • Πλευριτικός πόνος

8

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Επινέμηση του υπεζωκότα & του

θωρακικού τοιχώματος

Επινέμηση του μεσοθωρακίου

Πόνος πλευριτικού τύπου Βύθιο οπισθοστερνικό άλγος

Πλευριτική συλλογή (δύσπνοια)

Σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας Πάρεση λαρυγγικού νεύρου

Σύνδρoμο Claude-Bernard-Horner (όγκος Pancoast)

Δύσπνοια: άνοδος του ημιδιαφράγματος λόγω πάρεσης του φρενικού

Οστικός πόνος Περικαρδιακή συλλογή (αρρυθμία, πόνος, δύσπνοια) 9

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ & ΣΗΜΕΙΑ ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Εγκεφαλικές μεταστάσεις Ηπατικές μεταστάσεις Κεφαλαλγία Έμετος (↑ενδοκράνιας P) Σπασμοί Πάρεση , ↓αισθητικότητας Αλλαγές συμπεριφοράς Δυσκαμψία αυχένα

Ηπατομεγαλία Ίκτερος Πυρετός

Οστικές μεταστάσεις Οστικά άλγη Παθολογικά κατάγματα

Λεμφαδενικές μεταστάσεις

Μεταστάσεις στα επινεφρίδια

Διόγκωση λεμφαδένων τραχήλου, μασχάλης

Ν. Addison

Μεταστάσεις στο δέρμα 10

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΓΕΝΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Συμπτώματα ΜΚΠ ΜΜΚΠ

Ανορεξία 30% 30%

Απώλεια βάρους 45% 50%

Αδυναμία 35% 35%

Πυρετός 15% 15%

Αναιμία 15% 15% 11

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΠΑΡΑΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Σύνδρομα Συχνότητα Σχόλια

Ενδοκρινικά

Απρόσφορη έκκριση ADH 5-10% Aποκλειστικά στο ΜΚΠ Έκτοπη έκκριση ACTH 3-7% Συχνότερα στο ΜΚΠ

Υπερασβεστιαιμία 10% Συχνότερα στο μαλπιγγιακό Γυναικομαστία 6% Συχνότερα στο μεγαλ/κό

Νευρολογικά συνδρ. Eaton-Lambert 6% Aποκλειστικά στο ΜΚΠ

Υποξεία παρεγκεφαλιδική ατροφία

Σπάνια Aποκλειστικά στο ΜΚΠ

Υποξεία αισθητική νευροπάθεια Σπάνια

Aποκλειστικά στο ΜΚΠ

Οφθαλμικό παραν/κό σύνδρομο Σπάνιο Aποκλειστικά στο ΜΚΠ

Υποξεία νεκρωτική μυελοπάθεια Σπάνια Aποκλειστικά στο ΜΚΠ 12

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΠΑΡΑΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Σύνδρομα Συχνότητα Σχόλια Δερματικά/Νευρομυϊκά

Υπερτροφική πνευμονική οστεοαρθροπάθεια

‹ 10%

Συχνότερα αδενοκαρκίνωμα

Ακάνθωση Σπάνια Τύλωση Σπάνια

Δερματομυοσίτιδα / Πολυμυοσίτιδα

Σπάνια

Καρδιαγγειακά/Αιματολογικά

Μη βακτηριακή θρομβωτική ενδοκαρδίτιδα

Ασυνήθης Συχνότερα αδενοκαρκίνωμα

Μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα

Ασυνήθης Συχνότερα αδενοκαρκίνωμα

Υπερπηκτικότητα 10-15%

Νεφρικά Σπειραματονεφρίτιδα Σπάνια Νεφρωσικό σύνδρομο Σπάνιο 13

14

ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΣΤΑΔΙΟ ΜΗ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ

Journal of Thoracic Oncology 2016 11, 613-638DOI: (10.1016/j.jtho.2016.03.012)

Μοριακοί υπότυποι αδενοκαρκινώματος πνεύμονα ανάλογα με την οδηγό μεταλλαγή

Journal of Thoracic Oncology 2016 11, 613-638DOI: (10.1016/j.jtho.2016.03.012)

Osimetrinib vs. Standard TKI in advanced EGFRmutant NSCLC

Alectinib vs. Crizotinib in ALK+ NSCLC

Peters et al. NEJM 2017

MIKΡOKYTTAΡIKOΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ πρόγνωση ανάλογα με κλινικό στάδιο

Shepherd et al. J Thorac Oncol 2007

≈10%

19

Επιδημιολογία

• 1η αιτία θανάτου • 26% συνόλου θανάτων από καρκίνο • 90% σχετ με κάπνισμα • 5-ετής επιβίωση ~15% (στάδιο IA >75%)

• Α/Α θώρακος +/- κυτταρολογική πτυέλων δεν

ελάττωσε τη θνητότητα από κα πνεύμονα

Πρόληψη

• Πρωτογενής

• Δευτερογενής (προσυμπτωματικός έλεγχος)

• Τριτογενής

Προσυμπτωματικός έλεγχος

Όφελος

Ψυχολογικό κόστος Οικονομικό κόστος Επιπλοκές εξέτασης

Μια εξέταση προσυμπτωματικού ελέγχου πρέπει να:

• Βελτιώνει το προσδόκιμο ζωής

• Έχει τεκμηριωθεί επιστημονικά (ευαισθησία/ειδικότητα)

• Είναι χαμηλού κινδύνου, αναπαραγώγιμο, εύκολα προσβάσιμο, cost-effective

Common biases in screening include:

• Lead time (information bias)- the systematic error of apparent increased survival from detecting disease in an early stage

• Length (information bias) - the systematic error from detecting disease with a long latency or pre-clinical period

• Referral/Volunteer bias (selection bias) - the systematic error from detecting disease in persons who have a propensity to seek health care

• Detection (information bias) - the detection of insignificant disease

https://onlinecourses.science.psu.edu/stat507/node/74

Προσυμπτωματικός έλεγχος καρκίνου

πνεύμονα

Άτομα υψηλού κινδύνου για εμφάνιση καρκίνου πνεύμονα

• Ηλικία 55-74 ετών • Ενεργοί καπνιστές (≥30 πακέτα/έτη) • Πρώην καπνιστές (≥30 πακέτα/έτη, διακοπή πριν <15 έτη)

• Ηλικία 50-54 ετών και ≥30 πακέτα/έτη • Ηλικία ≥ 50 ετών και 20-29 πακ/έτη Αν υπάρχει επιπλέον παράγοντας κινδύνου: Ατομικό / οικογεκειακό ιστορικό ΧΑΠ, πνευμονική ίνωση Επαγγελματική έκθεση

Άτομα ενδιάμεσου κινδύνου για εμφάνιση καρκίνου πνεύμονα

• Ηλικία ≥ 50 ετών και 20-29 πακ/έτη

• Χωρίς επιπλέον παράγοντας κινδύνου

Δεν συνιστάται screening

Υποψήφιοι για screening

• Υψηλός κίνδυνος καρκίνου πνεύμονα

+ • Ηλικία 55 ετών εώς 74 ετών • >74 ετών (αν μπορεί να λάβει ριζική θεραπεία)

Αξονική τομογραφία χαμηλής δόσης

• Δόση 10-30% της κλασσικής αξονικής • Χωρίς ενδοφλέβιο σκιαγραφικό

• Παρόμοια ευαισθησία στους συμπαγείς όζους • Μικρότερη ευαισθησία στους όζους χαμηλής

πυκνότητας ή τους μη συμπαγείς όζους

• Η εκτίμηση του μεγέθους δεν επηρεάζεται • Περισσότερος «θόρυβος»

National Lung Screening Trial (NLST)

Ν=53439 55-74 ετών ασυμπτωματικοί 30 pack/years Διακοπή <15 έτη

Ν=26715 LD-CT

Ν=26715 CXR (face)

Ετήσια για 3 έτη

Ετήσια για 3 έτη

1:1

NEJM 2011; 365:395-409 NEJM 2013;368:1980-91 NEJM 2013;369:920-31

Εξέταση Ετήσια LD-CT (%)

Σύνολο Ca (%)

Σταδιο ΙΑ (%)

Ετήσια CXR (face) (%)

Σύνολο Ca (%)

Σταδιο ΙΑ (%)

≥4mm ή ότι ύποπτο

Ότι ύποπτο

Τ0 27.3 1.1 46 9.2 0.7 25

Τ1 27.9 0.8 48 6.2 0.6 24

Τ2 16.8 1.0 50 5.0 0.6 25

National Lung Screening Trial (NLST) θετικών τεστ και διαγνώσεων καρκίνου

Εξέταση Ετήσια LD-CT Ετήσια CXR (face)

Sens (%)

Spec (%)

PPV (%)

NPV (%)

Sens (%)

Spec (%)

PPV (%)

NPV (%)

Τ0 94 73 3.8 99.9 74 91 5.7 99.8

Τ1 94 73 2.4 99.9 60 94 4.4 99.8

Τ2 93 84 5.2 99.9 64 95 6.7 99.8

National Lung Screening Trial (NLST) Διαγνωστική αξία

Θνησιμότητα

↓θνησιμότητας από καρκίνο πνεύμονα κατά ~20% (95% CI, 6.8-26.7; p= 0.004)

↓ολικής θνησιμότητας κατά 6.7% (95% CI, 1.2-13.6; p= 0.02)

Κριτική

• Πολύ μεγάλο % ψευδώς θετικών ευρημάτων • >50% των οζιδίων: 4-6mm

– Συσχέτιση με καρκίνο <1%

• Το όριο άλλαξε στα ≥6mm – Ψευδώς (+): 27% -> 13% – Ευαισθησία: 94% -> 85% – PPV: 3.8% -> 6.9%

• Υιοθέτηση των κριτηρίων LUNG-RADS για

προσυμπτωματικό έλεγχο σε ηλικίες 55-74 (80) ετών

Pinsky et al. Ann Int Med 2015

LUNG-RADS 1: καλοήθη LUNG-RADS 2: < 6mm

LUNG-RADS 3: 6-8mm LUNG-RADS 4A: 8-15mm LUNG-RADS 4B: >15mm

LUNG-RADS

Κατηγορία Περιγραφή οζιδίων

1 Αρνητικά Απουσία οζιδίων -

Καλοήθη οζίδια Ορισμ.τύπου ασβέστωση

2 Καλοήθη Συμπαγή <6mm

Νέα <4mm

Μερικώς συμπαγή <6mm με συμπαγές

Μη συμπαγή <20mm

≥20mm αργά μεταβαλλόμενα

LUNG-RADS 3-4 Αμετάβλητα ≥ 3 μήνες

3 Πιθανά Συμπαγή

καλοήθη Αρχική εξέταση 6mm - <8mm

Νέα 4mm - <6mm

Μερικώς συμπαγή ≥6mm με συμπαγές <6mm

νέο <6mm

Μη συμπαγή ≥20mm

LUNG-RADS

Κατηγορία Τύπος οζιδίων Περιγραφή οζιδίων

4Α Ύποπτα Συμπαγή

Αρχική εξέταση ≥8mm-<15mm

Αυξανόμενα <8mm

Νέα 6mm-<8mm

Μερικώς συμπαγή <8mm με συπαγές ≥6mm-<8mm

<8mm με νέο ή ↑ συμπαγές <4mm

Ενδοβρογχικό

4Β Ύποπτα Συμπαγή

Αρχική εξέταση ≥15mm

Αυξανόμενα ή Νέα ≥8mm

Μερικώς συμπαγή <8mm με συμπαγές ≥8mm

<8mm με νέο ή ↑ συμπαγές ≥4mm

Επιπλέον ευρήματα που ↑ υποψία

LUNG-RADS

Κατηγορία Περιγραφή οζιδίων Πιθανότητα καρκίνου

(%)

Συχνότητα στον

πληθυσμό (%)

1 Αρνητικά LD-CT σε 12 μήνες <1 90

2 Καλοήθη LD-CT σε 12 μήνες <1 90

3 Πιθ.καλοήθη LD-CT σε 6 μήνες 1-2 5

4Α Ύποπτα LD-CT σε 3 μήνες 5-15 2

FDG-PET αν συμπαγές ≥8mm

4Β Ύποπτα CD-CT, βρογχοσκόπηση, βιοψία >15 2

FDG-PET αν συμπαγές ≥8mm

LD-CT, αξονική χαμηλής δόσης; CD-CT, αξονική συμβατικής δόσης

Διάρκεια screening

• Ανά έτος

• Για τουλάχιστον 2 έτη

• Το μέγιστο όριο δεν προσδιορίζεται Για όσο χρόνο ικανός για να λάβει ριζική θεραπεία

Πρόσληψη ακτινοβολίας

• LD-CT ακτινοβολία ~1.5 mSv/scan • SD-CT ακτινοβολία ~8 mSv/scan • A/A θώρακα έχει 4-12 φορές λιγότερη

ακτινοβολία συγκριτικά με τη LD-CT • 2500 άτομα που υποβάλλονται σε SD-CT για

10-20 έτη → ~ 1 θάνατο από ca σχετ με ακτινοβολία ανά

Οικονομικό και Ψυχολογικό κόστος

• $1,631/άτομο • $52,000/για κάθε επιπλέον έτος ζωής • $81,000/για κάθε επιπλέον QALY

• Απαιτείται εξέταση >300 ατόμων για να

προληφθεί 1 θάνατος από καρκίνο πνεύμονα

Συμπεράσματα

• Πρώιμη διάγνωση καρκίνου πνεύμονα ->

Βελτίωση πρόγνωσης

Βελτίωση ποιότητας ζωής

Οικονομικό όφελος

• Συνδυασμός ετήσιας LD-CT με εκστρατεία διακοπής

καπνίσματος