Localitatea…………………………. Întocmită de………………………………… (parafa medicului)Spitalul…………………………….. Secţia……………………………… Internat de urgenţă DA NU

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ CARDIOLOGIE

CNP

NUMELE……………………………………..PRENUMELE…………………………………..Sexul: M/F

Data naşterii: Data internării :

a a a a l l z z ora:…………………

Domiciliul legal: judeţul……………………………. a a a a l l z z

localitatea………………………..sector……………. Data externării :

strada…………………nr. ….telefon……………….. ora:…………………

Reşedinţa: judeţul…………………………………… a a a a l l z z

localitatea……………………..sector…………….....

strada………………nr. ….telefon………………...... Număr zile spitalizare………………………………..

Buletin identitate: seria ….…..nr .…………….……. Număr zile C.M. acordate la externare………………

Ocupaţia:…………………………………………………Locul de muncă:……………………………

Talon de pensii nr.: …………………………………………………………………………………………………………..

Diagnosticul de trimitere şi cine trimite:…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Diagnostic la internare………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………(Semnătura şi parafa medicului)

Diagnostic la 72 de ore:………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………(cu 7 pagini) 23.5 A4 t2

Motivul internării………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

ISTORICUL BOLII :……………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

pagina 2

ANTECEDENTE PERSONALE :

Fiziologice………………………………………………………………………………………………………… Patologice………………………………………………………………………………………………………….

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE…………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………

CONDIŢII DE MEDIU :…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Şcoli urmate…………………………………………………………………………………………………………Orar şi condiţii de muncă ( noxe, concediu)……………………………………………………………………….. soţ……………………………………………………..nr.membri familie………………………………………… Alimentaţie : orar mese………………abuzuri………….alcool………….cafea………………tutun…………….. Locuinţa : etaj………………..camere……………….nr.locatari………………condiţii igienice………………….

STAREA PREZENTĂ

Greutatea……………………..înălţimea……………………….constituţia……………………………………….. Aspect general……………………………………………………………………………………………………… Tegumente şi mucoase……………………………………………………………………………………………… Ţesut subcutanat……………………………………..Edeme……………………………………………………… Ganglioni…………………………………………………………………………………………………………… Aparat locomotor……………………………………………………………………………………………………

Cavitatea bucală, amigdali, sinusurile feţei………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

APARAT CIRCULATOR

Impuls apexian max. la………………cm, de la linia medio-sternală în spaţiu al……………………………… inrtercostal Freamăt……………………………………………………………………………………………… Volum cardiac normal………………………mărit moderat……………mărit mult…………considerabil………..

Zgomote :………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… Sufluri ( localizare, calitate, durată, intensitate, transmisiune)…………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Frecvenţă :………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Aritmii :…………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………

pag.3

Artere elastice…………….îngroşate……………..sinuase…………….dans arterial………………………… carotidian…………radial…………….cubital………………..capilar……………………………. Puls femural…………..popliteu………………tibial…………………….pedios……………………

orto………………... orto…………… orto………………..T.A…sup.dr. m.sup.stg. m.inf. clino……………….. clino………….. clino………………

Dr.Oscilometrie antebraţ coapsă gambă 1/3 sup.gambă 1/3 inf. Stg.

Isch. ridic……………………. Samuels……………….Eritr.decliv……………Umplere ven…………….. Timp claudic……………………Turb. trof………………………………………………………………… Vene………………………………………………………………………………………………………….

APARAT RESPIRATOR :………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

APARAT DIGESTIV :……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………… Poftă de mîncare…………………………………tranzit intestinal………………………………………….. Abdomen………………………………………………………………………………………………………

FICAT :………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… SPLINĂ :……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. APARAT URO-GENITAL :…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… SISTEM NERVOS :…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Motricitate…………………………………………………………………………………………………….

Reflectivitate………………………………………………………………………………………………….

Sensibilitate………………………………………………..sfinctere………………………………………….

Tulburări vasomotorii………………………………………………………………………………………….

Starea mintală………………………………………………Somn……………………………………………

Comportament…………………………………………………………………………………………………

SISTEM ENDOCRIN :………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………

pag.6

EXAMENE LOCALE ŞI COMPLEMENTARE :………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EPICRIZA :………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Semnătura şi parafa medicului

………………………………………

pag.7

Secţia de cardiologie preventivă şi reabilitareCentrul de referinţă O.M.S.

Data

Hemograma

Urina

Ure

e

Gli

cem

ie

Col

este

rol

Pot

asiu

Sod

iu

Rez

.alc

.

Pro

t.pla

smă

Electro-foreza

Teste Dispr.

V.S

.H.

Fib

rino

gen

Indi

ce

prot

rom

b.

Enz

ime

R.B

.W.

Hem

ocul

tura

Diverse

Hb

Roş

ii

Alb

e

For

m.

Hem

atoc

rit T

imol

Tak

at

SO

4Zn

pag.4

DataExamenul radiologic

ElectrocardiogramaFonocardio-

gramaFO şi TACR

Te

Po

Uro

cult

ura

Probe funcţionale

Con

c

P.S

.P.

F.g

l.

D.S

.R.

C.e

x.

Adiss

II I Sternheim

pag.5