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Dateiname: FO_Ärztliches Attest 2014_Biomed.docx Seite 1 von 2 Freigegebene Unterlage. Dokumenteninformation siehe Managementsystem
ÄRZTLICHES ATTEST (* alle Felder sind auszufüllen)
Zweck der Untersuchung: Vorlage für die Ausbildung an der FH Campus Wien im Bachelorstudiengang Biomedizinische Analytik
Vor- und Zuname:
Geburts-datum:
wohnhaft in:
Vorgelegte Befunde/anamnestische Daten (Zutreffendes bitte ankreuzen): *IGRA (Interferon-Gamma-Release-Assay) vom: ______ IU/ml pos. neg.
Durchführung des Tests wäre möglich bei: AGES - Agentur für Gesundheit und Ernährung / Institut für medizinische Mikrobiologie und Hygiene, 1090 Wien, Währingerstraße 25a, TEL: 050-555-37111
oder Mendel-Mantoux-Test vom: ______ mm ∅ pos. neg. Durchführung des Test möglich bei: MA15 – Gesundheitsdienste der Stadt Wien, Lungenfachärztliche Beratungsstelle
1030 Wien, Thomas-Klestil-Platz 8/2/1.Stock/CB 16.106; TEL: 01-4000-87654 (Bitte Termin vereinbaren!)
Nur bei positivem IGRA bzw. Mendel-Mantoux-Test ist ein
Lungenröntgen erforderlich vom: o.B. patholog. Befund s.u.
*Diphterie/Tetanus /Pertussis/Polio
Auffrischungsimpfung nicht älter als 10 Jahre nachgewiesen
ja nein
Datum letzte Impfung Dat. frühere Impfung
*Masern/Mumps Zweimalige Impfung nachgewiesen
ja
nein Datum zweite Impfung Datum erste Impfung
*Röteln IgG-AK-Titer
vom: Titer:
Impfempfehlung: ja nein
*Varizellen Zweimalige Impfung nachgewiesen
ja
nein Datum zweite Impfung Datum erste Impfung
*Varizellen IgG-AK vom: pos. grenzwertig neg.
Impfempfehlung: ja nein
*Hepatitis B
Hepatitis A
(nur bei BioA)
Es wurden bereits Impfungen durchge-
führt:
Wenn ja, bitte die letzten Impfungen hier angeben:
Datum letzte Impfung Datum frühere Impfung Datum frühere Impfung
nein ja Datum frühere Impfung Datum frühere Impfung Datum frühere Impfung
Bestimmung quantitativer Titer vorhan-den
nein ja Datum und Höhe der letzten oder der aktuellen Bestimmung:
Titer ist zu niedrig / Impfung bei prakt. Arzt wird empfohlen:
Wenn NEIN � Titerbestimmung
erforderlich
Datum: Datum:
Höhe in ImE Höhe in ImE
*Meningokokken Impfung nachgewiesen ja nein Datum letzte Impfung
*Pneumokokken & Influenza
Eine Beratung und Information hinsichtlich Impf-empfehlung des BMG ist erfolgt
ja nein
Dateiname: FO_Ärztliches Attest 2014_Biomed.docx Seite 2 von 2 Freigegebene Unterlage. Dokumenteninformation siehe Managementsystem
Sonstige Befunde/Anmerkungen/Empfehlungen:
Gutachten:
Hiermit wird bestätigt, dass Frau/Herr ………………………………………………………………….. zum Zeitpunkt der Untersuchung am ……………………….. die für die Ausbildung und Berufsausübung als
Biomedizinische/r AnalytikerIn nötige gesundheitliche Eignung besitzt.
Unterschrift und Stempel des Arztes/der Ärztin für Allgemeinmedizin Datum
IMPFEMPFEHLUNG DES BMG � Medizinische Personengruppen und Impfindikationen nach Impfung und Bereichen
http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Praevention/Impfen/Impfempfehlungen_fuer_das_Gesundheitspersonal_in_
Oesterreich