FMC et EPP

Eric DRAHI Janvier 2005

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F.M.C.

• La FMC a pour objectif de favoriser la qualité del'exercice professionnel des médecins dans toutesses dimensions, préventive comme curative,individuelle comme collective. Elle doit plus viser àl'amélioration des compétences qu'à l'acquisition deconnaissances. Ceci implique des critères de qualitéqui garantisse que la FMC réponde bien à cesobjectifs et ne soit pas utilisée, de façon plus oumoins apparente, pour d'autres fins. C'est dans cetesprit que l'UNAFORMEC rappelle les quatrecritères de qualité qu'elle a contribué à faire adopterpar le Comité National de la FMC en 1989.

• Site Web de l ’UNAFORMEC.

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Loi no 2002-303 du 4 mars 2002relative aux droits des malades et � la

qualité du système de santé• " L'obligation de formation peut être satisfaite, au choix du médecin, soit en participant à

des actions de formation agréées, soit en se soumettant à une procédure adaptéed'évaluation des connaissances réalisée par un organisme agréé, soit en présentantoralement au conseil régional un dossier répondant à l'obligation mentionnée au présentarticle. Le respect de l'obligation fait l'objet d'une validation. La méconnaissance de cetteobligation est de nature à entraîner des sanctions disciplinaires.

• " Peut obtenir un agrément toute personne morale de droit public ou privé, à caractèrelucratif ou non, dès lors qu'elle répond aux critères fixés par les conseils nationauxmentionnés à l'article L. 4133-2.

• " Art. L. 4133-2. - Le Conseil national de la formation médicale continue des médecinslibéraux et le Conseil national de la formation continue des médecins salariés nonhospitaliers ont pour mission :

• " 1o De fixer les orientations nationales de la formation médicale continue ;• " 2o D'agréer les organismes formateurs, notamment sur la base des programmes proposés ;• " 3o D'agréer, après avis de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, les

organismes aptes à effectuer les procédures d'évaluation visées à l'article L. 4133-1 ;

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LOI n｡ 2004-810 du 13 août 2004relative � l'assurance maladie

• « Art. L. 4133-1-1. - L'évaluation individuelle despratiques professionnelles constitue une obligation pourles médecins exerçant à titre libéral, les médecinssalariés non hospitaliers ainsi que pour les médecinsmentionnés à l'article L. 6155-1 et les médecinsexerçant dans les établissements de santé privés.

• Art. L. 6155-1. – Les médecins, biologistes, odontologistes etles pharmaciens exerçant leurs fonctions dans lesétablissements publics de santé, ainsi que ceux exerçant leursfonctions dans les établissements de santé privés participantau service public hospitalier sont soumis à une obligation deformation continue dans les conditions fixées aux premier ettroisième alinéas de l’article L. 4133-1

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Suite de la Loi du 13 Août 2004

• « Il est satisfait à cette obligation par la participationdu médecin à un des dispositifs prévus à l'article L.1414-3-1 ou à un des dispositifs agréés dans desconditions fixées par décret.

• « Le non-respect par un médecin de l'obligation luiincombant au titre du présent article l'expose auxsanctions prévues par les articles L. 145-1 et suivantsdu code de la sécurité sociale. Préalablement au dépôtde la requête, le médecin est informé des faits qui luisont reprochés. A compter de cette notification, lemédecin dispose d'un délai d'un mois pour faireconnaître ses observations et pour s'engager àparticiper à une action d'évaluation et d'amélioration dela qualité de sa pratique professionnelle dans un délaide six mois. Les poursuites sont suspendues et, le caséchéant, abandonnées s'il est constaté que le médecina respecté son engagement.

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Article L1414-4• Article L1414-4• (Loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 art. 7, art. 30 I Journal Officiel du 5 mars 2002)• (Loi nº 2004-810 du 13 août 2004 art. 36 III Journal Officiel du 17 août 2004)• Pour développer l'évaluation des soins et des pratiques professionnelles et mettre en

oeuvre la procédure de certification, la Haute Autorité de santé s'assure de lacollaboration des professionnels par la constitution et l'animation d'un réseau national etlocal d'experts.

• Les personnes collaborant, même occasionnellement, aux travaux de la Haute Autoritéde santé ne peuvent, sous les peines prévues à l'article 432-12 du code pénal, prêterleur concours à une mission relative à une affaire dans laquelle elles auraient un intérêtdirect ou indirect.

• Elles sont tenues au secret et à la discrétion professionnels dans les mêmesconditions que celles définies à l'article 26 du titre Ier du statut général desfonctionnaires.

• Elles sont soumises à l'interdiction prévue au premier alinéa de l'article L. 4113-6. Estinterdit le fait, pour les entreprises mentionnées au premier alinéa de l'article L. 4113-6,de proposer ou de procurer à ces personnes les avantages cités dans cet alinéa.

• Elles sont également soumises aux dispositions des premier et troisième alinéas del'article L. 4113-13. En cas de manquement à ces dispositions, l'autorité administrativepeut mettre fin à leurs fonctions.

• Les médecins experts de l'agence n'ont accès aux données de santé à caractèrepersonnel que si elles sont strictement nécessaires à l'exercice de leur mission decertification lors de leur visite sur les lieux, dans le respect du secret médical.

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La Démarche Qualité

Ce que…• L’on m’a dit qu’il fallait que je fasse pour

faire bien• Je voudrais faire• Ce que je pense faire• Ce que je fais• Ce que je voudrais faire mieux• Ce que je fais mieux• Ce que je voudrais faire mieux encore…

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Les 4 étapes de la Qualité(Deming)

• P: Planifier (y compris l’évaluation)• D: Do (faire)• C: Check (contrôler, évaluer)• A: Action (améliorer)

P

DC

A

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Les outils validés par laprofession

• BPP• Bilans de compétence• STEP• Groupes de pairs

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Une exigence FORTE

• Le regard extérieur• La procédure doit être validée par un

tiers de confiance• Médecin facilitateur• Médecin habilité• …

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Les méthodes de la qualité observée

• Audit clinique• Méthode PAQ ANAES (Processus Amélioration Qualité)• Méthode de résolution de problème• Hazard Analysis Critical Control Point (HACCP)• Plan Do Check Act (PDCA)• Analyse de la mortalité et morbidité• Revue de pertinence des soins• Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC)• Benchmarking• Analyse de la valeur• Déploiement de la fonction qualité• Management par percée• Maîtrise statistique des procédés• Maintenance productive totale

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Les outils de base de la qualité

• Feuille de relevé de données• Diagramme de Pareto• Diagramme causes-effets• Histogramme• Remue-méninges• QQOQCP

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Les outils du management de la qualité

• Diagramme des affinités• Diagramme des relations• Diagramme multicritè�re• Diagramme en arbre• Diagramme de d �écision• Diagramme sagittal

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Autres outils

• Logigramme• Vote simple• Vote pondéré• Questionnaire de satisfaction• Indicateur qualité• Audit qualité• Focus Group• Chemin clinique

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CNFMC

Apprentissage continu

Amélioration continue de la qualité des soins

Parcours d’apprentissage

Démarche qualité(PDCA)

Agenda

Portfolio

Procédure qualité

Résultat (audit)

Barème

Sociétés savantes

Développement Professionnel Continu

(Vision Professionnellede la qualité des soins)

Les deux voies de l’amélioration de la qualité des soins

Référentiels

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Activités Professionnelles

• Sens des relations et responsabilité• Médiation et équité• Education

Valeurs professionnelles etresponsabilités

• Communication avec le patient etson entourage• Gestion du cabinet• Informatique médicale de gestion ducabinet• Développement personnel etintrospection

Gestion de l’activité

• Expertise médicale• Jugement clinique• Informatique et technologiesmédicales appliquées à la clinique

Expertise clinique

ComposantesDomaine

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Définition du DPCsimplifiée, d’après (1)

« C’est l’acquisition, lemaintien et ledéveloppement permanentde savoirs, de savoirs-faireet d’attitudes quipermettent au médecind’améliorer constammentl’ensemble de sespratiquesprofessionnelles »

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DPCContinuing Professional Development (CPD)

• Un concept beaucoup plus large quecelui de la simple FMC.

• Englobe toutes les activités d’unpraticien avec les notions d’efficacité,de sécurité, de qualité des soins.

• Implique la notion d’expertise dans denombreux domaines.

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Champ

• Concerne tous les médecins diplomésen exercice : les « praticiens », les« professionnels »

• Donc tous les spécialistes• Donc tous les médecins généralistes.

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Certitude sur le DPC

« Les praticiens ne pourrontexercer plus longtemps dansun environnement ou leDPC serait optionnel ouinformel »

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Le BilanLe BilanProfessionnelProfessionnelPersonnaliséPersonnaliséUn outil de laUn outil de la

Démarche QualitéDémarche Qualité

47

Evaluation des PratiquesEvaluation des Pratiques

FormationFormation Médicale ContinueMédicale Continue

Démarche dDémarche d’’Amélioration de la QualitéAmélioration de la Qualité

48

49

Partir de la pratiquePartir de la pratiqueCe que je voudrais faireCe que je pense faireCe que je faisCe que je voudrais faire mieux

Comment le savoir?Comment le savoir?

50

Mais aussiMais aussiCelui que je pense êtreLe type de relation que je pense avoir

avec mes patientsCelui que je suis

Mais comment le savoir?Mais comment le savoir?

51

Mais encoreMais encoreMon degré de satisfaction dans:

– Ma pratique– Dans ma relation avec les autres

Mais comment le savoir?Mais comment le savoir?

52

La Démarche QualitéLa Démarche QualitéPDCA: la roue de DemingPlanDoCheckAct

53

La roueLa roue de de DemingDeming

54

Partir des pratiquesPartir des pratiquesRecueillir des pratiques (R)Les analyser (A)Planifier des actions prioritaires (Plan)Les mettre en œuvre (Do)Vérifier qu’elles ont amélioré les pratiques

(Check)Mettre en œuvre des actions d’amélioration

(Act)RR A P D C AA P D C A

55

56

57

PrincipesPrincipesUne auto-évaluationCentrée sur l’observation de sa pratiqueComparée aux données validées (EBM)Prenant en compte sa personnalité et son type de relation avec les

autresEt son plaisirplaisir ou son déplaisirdéplaisirAidant à l'identification de pistes prioritaires d’amélioration de la

qualité de ses soinsAccompagnée par un facilitateur garantissant la confidentialitéUn benchmarking permettant de comparer ses résultats à ceux

d’un groupe

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3 étapes, 3 outils3 étapes, 3 outils1- « Que fais-je ? »

ou la réalité de ma vie professionnelleL’activité que je pense avoirL’activité que j’ai réellementMon degré de satisfaction

2- « Qui suis-je ? »ou comment ma personnalité intervient dans ma pratique professionnelle

Tests psycho-comportementauxCommentaires explicatifs

3- « Que sais-je ? »ou quelles sont mes connaissances

Auto-évaluation des connaissances par thèmesQuestions portant sur le savoir opérationnel et TCSRéponses argumentées, référencées, avec niveaux de preuves

59

Que fais-jeQue fais-je ??2 phases:Représentations de son activitéRecueil de son activitéComparer son activité réelle à ses

représentationsAnalyser ses points forts et ses points faibles

ressentisAppropriation du B.P.P., et du concept deAppropriation du B.P.P., et du concept de

la Démarche Qualitéla Démarche Qualité

60

Ce que je crois faireCe que je crois faireActivité Professionnelle GlobaleActivité Professionnelle Globale(APG)(APG)Support cédérom

Mac ou PC

Résultats individuelset collectifs consultablesen ligne

Garantie de l’anonymat

61

Ce que je faisCe que je faisRecueil sur PalmRecueil sur Palm®®

130 items permettant de décrire l’essentiel del’activité d’un médecin généraliste.

Avec l ’indication du « niveau de problème » ressentiou de la satisfaction.

Sonnerie à fréquence aléatoire.Durée 15 à 20 jours pour environ 250 saisies.Traitement statistique anonyme des données.

62

Le « niveau de problèmeLe « niveau de problème»»

A l’aise

Modérément à l’aise

Mal à l’aise

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Le « niveau de problèmeLe « niveau de problème»»

Porte sur l’ensemble des processus aucours d’une consultation:

Motif de recours au soins et stratégie deprise en charge

Geste technique éventuelSituation de communication

64

Que fais-je ?Que fais-je ?

Sonneriealéatoire

2 à 3 fois parheure environ

65

Que fais-je ?Que fais-je ?

écran 2écran 2

Type d’activité

66

Que fais-je ?Que fais-je ?

écran 3écran 3

Motif de soins(plusieursréponsespossibles)

67

Que fais-je ?Que fais-je ?

écran 5écran 5

Communication(plusieurs réponsespossibles)

68

Que fais-je ?Que fais-je ?

écran 8écran 8

Satisfactionpersonnelle enterme de savoir-être

Rapidité de lasaisietemps inférieurà 1 mn

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RésultatsRésultatscollectifscollectifs

«« Que fais-Que fais-je ?je ? » »

Individuels:immédiats

Collectifs:Accessibles enligne sur le siteinternet del’UNAFORMECwww.unaformec.org

70

Comparer sonComparer sonactivitéactivité

«« pressentiepressentie » » à àson activitéson activité

«« réelleréelle » », les, lesproblèmesproblèmes

«« pressentispressentis » » aux auxproblèmesproblèmes

«« rencontrés enrencontrés enpratiquepratique » »..

«« Qui Qui Suis-Je Suis-Je ?? » »

72

«« Qui Qui Suis-Je Suis-Je ?? » »Tests psycho-comportementaux avec

grille d’analyse et commentairesexplicatifs,

Centrés sur la prise de décision, larelation à l’autre et à soi :– Comment ma personnalité intervient-elle

dans ma pratique professionnelle ?– En tant que médecin, personne et

apprenant.

73

«« Qui Qui Suis-Je Suis-Je ?? » »Portage informatiquede questionnaires

Objectif: connaîtreses modes derelation aux autreset avec soi pour desformations centréessur ledéveloppementpersonnel

74

«« Que Que Sais-Je Sais-Je ?? » »

76

«« Que Que Sais-Je Sais-Je ?? » »

Auto-évaluation– des connaissances– et des stratégies décisionnelles

Des tests de connaissanceEt des tests de concordance de scripts

Développe les capacités critiques

77

Des stratégies issues des RPCDes réponses argumentéesDes données référencéesUne indication des niveaux de preuves,

avec une approche EBMUne analyse de la décision et de

l’intégration d’informations

«« Que Que Sais-Je Sais-Je ?? » »

78

56 thèmesD’après :

– Motifs de recours au soins les plusfréquents (CREDES)

– Thèmes de santé publique (ConférenceNationale de Santé Publique)

– Thèmes prioritaires du Comité de Pilotagedu BPP

«« Que Que Sais-Je Sais-Je ?? » »

79

Réactualisation encours

80

«« Que Que Sais-Je Sais-Je ?? » »Exemple dequestionet de saréponse référencée

81

Scores iconiques(smiley)

«« Que Que Sais-Je Sais-Je ?? » »

82

«« Que Que Sais-Je Sais-Je ?? » »

83

Exploitation identique à« Que Fais-Je » :analyse des résultatsindividuels etcomparaison àl’ensemble du groupe

Représentation iconique

Benchmarking

«« Que Que Sais-Je Sais-Je ?? » »

84

BPP :BPP : accompagnementaccompagnement et synthèseet synthèse avec l avec l’’aide daide d’’un un facilitateurfacilitateur » »

BPP

J’ai identifié des pistes d’amélioration

Très bien……mais que vas-tu en faire ?

Synthèse des prioritésCritères de choix :

- Besoins- Désirs et goûts- Disponibilité- Coût…

Formation évaluation !

« facilitateur »on line

Auditset

Auto-évaluation des pratiques

85

Le rôle du «Le rôle du « FacilitateurFacilitateur » »

Pour l’exploitation de « Qui suis-je » qui peutêtre déstabilisante sur le plan psychologique

Pour exploiter finement et de façon pertinentepour l’intéressé ses résultats statistiques brutscomparés à la moyenne de ses confrères ayantfait un BPP

Pour utiliser son expertise dans le champ de laFMC et de l’évaluation

Pour accompagner l’auto-évaluation

Principes éthiques

Relation d’aide

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Les avantages du BPPLes avantages du BPPDéveloppement de l’esprit critique et

des capacités d ’auto-analyse

Reflet de l ’activité professionnelleindividuelle et collective

Auto-évaluation accompagnée

Outil de la démarche qualité

Aide au choix prioritaire de thèmesd’audits

Réalisation individuelle ou en groupe

87

Merci pour votre attentionMerci pour votre attention

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Historique et sources

• 2001 : UK → Good medicalpractice(4)

• 2003 : Collège Royal desgynécologues-obstétriciensaustraliens → Schéma du DPC(1)

• 2004 : Américains (ABIM, ACP-ASIM), Européens (EFIM) → Chartedu nouveau professionnalisme(2)

• Synthèses collectives, avec revuesystématique de la littérature, ayantimpliqué de nombreuxprofessionnels depuis 1995.