FLASH FOOTBALL FICHE DE RENSEIGNEMENTS Nom

FLASH FOOTBALLFICHE DE RENSEIGNEMENTS

Nom :………………………………………………..……………………....

Prénom :…………………………………………….………………………Taille :……………………… Poids :………..……….. Poste :……………………………

Adresse :………………………………………………………………………………………...

……………………………….………………………………………………...………………...

Téléphone Domicile :…………………………………………....…………

Téléphone Portable :………………………..…………………...………....

Personne à contacter en cas d’accident : …………………………………

Email Personnel :………………..…...……………………….……………

Date et Lieu de Naissance :.....……………………………………………..

Situation Personnel : Célibataire Marié Concubinage

Nombre d’enfants à charge : .......................................................................

Situation Professionnel : Etudiant Salarié Chômeur

Type d’Etudes :……………………………………………………....……

Type d’Emploi :……………………………………………………....……

Lieu de Travail :……………………………………..……………………..

Intéressé par : Le Coaching Non Un peu Fortement (prendre contact avec Bruno)

Intéressé par : L’Arbitrage Non Un peu Fortement (prendre contact avec Bruno)

Intéressé par : Le Bénévolat Non Un peu Fortement (prendre contact avec Bruno)

Joue depuis : …ans Clubs……………………………………………………………

Coach depuis : …ans Clubs :…………………………………………………………..

Question ou demande particulière :…………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………….……………

…………………………………………………………………………………………………………………….…

……………………………………………………………………………………………………………………….

FICHE A RETOURNER PAR :- Email : [email protected]

- ou à transmettre au bureau de l’association avec votre demande de licence

SAISON 2021/2022

Club :

Nom :

Nom de jeune fille (si mariée) :

Prénom :

Sexe : M F

Adresse :

Code postale : Ville :

Téléphone :

Courriel :

Date de naissance :

Commune de naissance : Département :

Pays de naissance :

Nationalité :

A remplir en cas de renouvellement

Case à

cocher

Tarif

fédéral

Renouvel-

lement *

Case à

cocher

Tarif

fédéral

Renouvel-

lement *

Case à

cocher

Tarif

fédéral

Renouvel-

lement *

A partir du

01/11/21

12,3 12,4 3,3 12,3

12,3 12,4 3,3 12,3

12,3 3,3 12,3

22,3 13,1 17,3 12,3

12,3 12,4

22,3 13,1 3,3 17,3

22,3 13,1

12,3 12,4 29,7 17,3

22,3 13,1 3,3 17,3

56,2 13,1 29,7 17,3

12,3 12,4 18,6

56,2 13,1 18,6

56,2 32 25 12,4 28,6

31,2 12,4 5,1 Licencié mineur (en cas de première licence ou du renouvellement d'une licence) :

56,2 32 25 12,4

62,5 32 25 12,4

31,2 25 12,4

62,5 32 12,4

382,5 18,6

18,6 18,6

18,6 28,6

28,6 5,1

5,1

Je soussigné(e), Docteur

certifie avoir examiné le demandeur de la présente licence, et n'avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes cliniques apparents Signature et cachet du médecin :

contre-indiquant la pratique du : FOOTBALL AMERICAIN en tant que : Joueur :

Arbitre :

FLAG en tant que : Joueur :

Arbitre :

CHEERLEADING en tant que : Joueur : A ______________________________ , le _______________

Signature et cachet du médecin :

A ______________________________ , le _______________

Je souhaite recevoir la newsletter FFFA pour être au courant de toute l'actualité fédérale OUI NON

J'accepte de recevoir des offres commerciales pour des produits ou services liés à ma pratique sportive, de la part de la FFFA ou de ses partenaires OUI NON

J'autorise la FFFA à utiliser mon image, uniquement dans le cadre de ses activités et sans but lucratif OUI NON

Date et signature du demandeur :

Je soussigné M/Mme __________________________________________________, en ma qualité de

représentant légal du demandeur, atteste qu’il/elle a renseigné le QUESTIONNAIRE RELATIF À L'ÉTAT DE

SANTÉ DU SPORTIF MINEUR EN VUE DE L'OBTENTION, DU RENOUVELLEMENT D'UNE LICENCE

D'UNE FÉDÉRATION SPORTIVE et a répondu par la négative à l’ensemble des rubriques.

Date et signature du représentant légal :

Visa du club (date / tampon / signature) :

Licencié adulte (en cas de renouvellement d'une licence avec un certificat médical de moins

de 3 ans toujours valide) :

Je soussigné M/Mme __________________________________________________ atteste avoir

renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et avoir répondu par la négative à

l’ensemble des rubriques.

Loisir U6 Loisir U6 Loisir/Compétition U6

U12 surclassé U14

Compétition U8

Loisir U10

Loisir U10

Loisir U12

Compétition U10 U8 surclassé U10

Loisir/Compétition U11

Loisir/Compétition U8

Compétition U10

U10 surclassé U12

Compétition U11

U11 surclassé Junior

FLAG FOOTBALL CHEERLEADING

Loisir U8

Les signataires de la présente demande de licence certifient l'exactitude de tous les renseignements portés. Ils s'engagent, en outre, à respecter les Statuts et Réglements de la FFFA. la réglementation applicable au dopage et à subir en conséquence tous les examens et prélèvements. La communication de ces informations est le

préalable obligatoire à l'obtention d'une licence fédérale. Le défaut total ou partiel, de réponse, entrainera l'annulation de la demande. Conformément à la loi "Informatique et Liberté" No 79-17, du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Ce droit d'accès

et de rectification peut être exercé à l'adresse de la FFFA "[email protected]".

Bénévole

Si le sujet présente un développement suffisant et une aptitude physiologique particulière (catégorie 1 de la classification médico-sportive), un médecin diplômé peut l'autoriser à pratiquer la discipline en compétition dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur, en respect du règlement médical de la FFFA et sous réserve qu'on

lui ait présenté un électrocardiogramme de repos, uniquement pour les disciplines football américain et/ou en flag football.

diplômé de traumatologie du sport, titulaire de la capacité de médecine du sport ou titulaire du Certificat d'Enseignement Spécialisé, certifie après avoir procédé aux examens prévus

par la réglementation en vigeur, que le demandeur de la présente licence est apte à pratiquer dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur de la discipline en compétition sous

toute réserve de modification de l'état actuel.

CERTIFICAT MEDICAL PREALABLE A LA PRATIQUE EN COMPETITION OU EN LOISIR

TOTAL REVERSE A LA FEDERATION : Le : __ __ / __ __ / __ __ __ __

DEMANDE DE SURCLASSEMENT DU MEDECIN DU SPORT

Loisir U14

Compétition U14

U14 surclassé U16

Loisirs Senior

Compétition Senior

Loisir Junior

Compétition Junior

En signant ce document, le demandeur reconnaît avoir été explicitement informé de son devoir de souscrire à une

assurance avant de pratiquer la discipline choisie. De plus, il reconnaît avoir reçu une notice établie par un

assureur lui précisant l'intérêt à souscrire une assurance de personne couvrant les dommages corporels, ainsi

qu'un formulaire de souscription lui offrant plusieurs formules de garanties dont les modalités sont également

indiquées.. Si le licencié ne souhaite pas souscrire à l'assurance proposée par la Fédération, il doit cocher la case

suivante et faire parvenir à son club et à la fédération, une attestation d'individuel accident couvrant sa pratique

sportive.

U14 surclassé U16

Loisir U16

Compétition U16

Compétition + de 16 ans

Bénévole

à ne fournir qu'en cas de première licence pour un majeur, ou si le majeur a répondu positivement à l'une des questions du questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01, ou si le dernier certificat médical pour la pratique de la discipline concernée date de plus

de 3 ans pour un majeur.

à ne fournir que si le mineur a répondu positivement à l'une des question du questionnaire relatif à l'état de santé du sportif mineur en vue de l'obtention, du renouvellement d'une licence d'une fédération sportive.

Dirigeant

Arbitre

Junior surclassé en seniors

U12 surclassé U14

Compétition U12 Loisir senior

* Renouvellement = renouvellement d'une licence compétition

2020/2021

€

€

€ €Total FA : Total Flag :

U16 surclassé + de 16 ans

Loisir + de 16 ans

Entraineur

Loisir U14

Compétition U14

Loisir U12

Compétition senior

Entraineur

Dirigeant

DEMANDE DE LICENCE

FFFA PHOTO

Loisirs U16

Loisir U8

Bénévole

Issus d'un championnat majeur

Entraineur Dirigeant

Arbitre

Compétition U16

U16 surclassé U19

Loisirs U19

Compétition U19

U19 surclassé senior

Compétition U12

INFORMATION DU DEMANDEUR

LICENCE

Catégorie CatégorieCatégorie

Numéro de licence :

Signature du demandeur (ou de son représentant légal s'il est mineur)

CHOIX DE LA LICENCE

FOOTBALL AMERICAIN

12,4

12,4

Total Cheer :

17,3

17,3

12,4

12,4

12,4

12,4

12,4

Juge

INFORMATIONS INSCRIPTIONS 2021 - 2022

U14 Foot US + FLAG U15 ou U13 (offert)

Catégorie Année de Naissance Tarif Entraînement Lieu

U 14 2009, 2008 60 € Mercredi 16h00 à 18h00 Stade Géo André

U16


U 16 2007, 2006 120 € Mercredi / Vendredi 18h00 à 20h00 Stade Géo André

U19


U 19 2005, 2004, 2003 120 € Mercredi / Vendredi de 19h30 à 22h00 Stade Géo André

SENIOR

Catégorie Année de

Naissance

Tarif Entraînement Lieu

SENIOR

Elite

2002 et avant 180 € Lundi / Mardi / Jeudi de 19h30 à 22h00 Stade Géo André

SENIOR D3 2002 et avant 180 € Lundi / Mardi / Jeudi de 19h30 à 22h00 Stade Géo André

Senior

Féminine

2002 et avant 120 € Lundi / Mercredi19h30 à 22h00 Stade Géo André

FLAG :


U10 2013, 2012 30 € Mercredi 14h00 à 15h30 Stade Géo André



U16 2007, 2006 40 € Samedi 10h00 à 12h00 Stade Géo André

+ 17 ans 2005 et avant 50 € Samedi 10h00 à 12h00 Stade Géo André

Documents à fournir pour l’inscription :

Le Bordereau de Licence et le Sportmut (à retirer au secrétariat)

Le Certificat Médical du bordereau de demande de licence validé pour la ou les disciplines choisis.

1 Photo d’identité

Une attestation de droit à l’assurance maladie (vous pouvez l’obtenir sur le site web de la CPAM « Ameli»).

Autorisations parentales pour les mineurs

Le règlement par chèque à l’ordre du Flash ou en espèces ou via Paypal.

Photocopie couleur de votre pièce d’identité (possibilité de faire cette photocopie dans nos bureaux)

Obligation de Pass Sanitaire

Tous les documents sont à retirer et à déposer au bureau du lundi au vendredi de 10h00 à 18h00.

Pour tous autres renseignements complémentaires :

Flash

Stade Géo André 124, rue Anatole France 93120 La Courneuve

Tel : 01 48 37 02 90 / Courriel : [email protected]

mailto:[email protected]

Le Flash de la Courneuve – Règlement Intérieur Page 1 sur 6

LE FLASHDE LA COURNEUVE

RÈGLEMENT INTÉRIEUR

PRÉAMBULE

Le présent Règlement Intérieur a pour but, de préciser le fonctionnement de l’association dans le cadre de ses statuts et permettre à l’ensemble des membres adhérents de l’association d’en approuver son contenu.Il est remis à l’ensemble de ses membres ainsi qu’à chaque nouvel adhérent.

Lorsque les Statuts ont été déposés en février 1984, c’est effectivement Le Flash qui a été inscrit et non Les Flashs, au pluriel comme le veut la tradition des surnoms d’équipe.Avec cette idée d’une entité indicible, composée certes d’éléments interactifs, mais surtout pas d’une somme d’individualités envahissant le devant de la scène sans se soucier du groupe, Le Flash est le fruit d’un esprit de solidarité entre rencontre et passion commune.Maintenir Le Flash sur la bonne voie nécessite entre autre, le respect des valeurs qui nous unissent, mais aussi celui de ce règlement.

CHAPITRE 1er – ADHÉSION

Article 1er

Pour devenir membre de l’association, le postulant recevra un bordereau fédéral de demande de licence, un bulletin d’adhésion d’assurance complémentaire, une fiche de renseignements personnels et le présent Règlement Intérieur.

Après obtention du certificat médical et signature, ces documents seront à retourner à la permanence administrative de l’association.

L’adhésion ne sera effective et transmise à la FFFA (Fédération Française Football Américain) qu’après règlement complet de la cotisation dont le montant est fixé par l’Assemblée Générale.

Article 2L’adhérent joueur s’engage à porter exclusivement les couleurs du club, définies par le Conseil d’Administration, lors des matches officiels et amicaux.

Ce code vestimentaire est le suivant :- Pantalon noir à bandes jaune ou pantalon jaune à bandes noires- Maillot noir à bandes jaune (domicile)- Maillot blanc à bandes jaune (extérieur)- Chaussettes basses (unie blanche à l’extérieur et unie noire à domicile)- Chaussures noires- Tous les joueurs ne doivent porter qu’exclusivement le logo du club sur leur casque (éclair jaune

de chaque côté et sticker Flash sur l’avant).


- Lors des rencontres, les joueurs pourront porter des accessoires supplémentaires aux couleurs définies ci-dessous ou ne seront pas autorisé à participer à la rencontre :

Gants noirs, jaunes, blancs ou gris Elastiques poignets, coudes et genoux noirs, jaunes, blancs ou gris Serviettes noirs, jaunes, blancs ou gris

CHAPITRE 2 – COMPORTEMENT / DEPLACEMENTS

Article 3L’ambiance d’un club dépend de l’attitude de chacun de ses membres. Pour qu’elle soit sympathique et détendue, il importe que les Statuts et le Règlement Intérieur soient connus et respectés par tous.Tout membre qui ne les respecterait pas, pourra être convoqué par le conseil d’administration de l’association (suivant l’article 8 de nos statuts) pour une éventuelle suspension ou radiation.

Article 4Les comportements racistes, sexistes ou injurieux sont interdits. Une attitude correcte est exigée dans lecadre associatif propice à des relations positives et harmonieuses entre membres.

Article 5Le Conseil d’Administration a tout pouvoir pour sanctionner, voire pour exclure temporairement ou définitivement de l’association, des adhérents qui auraient un comportement contraire aux dispositions du présent Règlement Intérieur ainsi qu’aux règles élémentaires de savoir vivre, à l’esprit sportif et aux règlements nationaux (FFFA) ou internationaux (IFAF).

Article 6Il est interdit d’apporter au club des objets dangereux, des armes et des substances toxiques.

Article 7L’association est laïque ; chacun de ses membres a droit au respect de ses opinions politiques, philosophiques ou religieuses et doit s’abstenir de toute action de propagande à l’occasion d’activités en rapport avec la vie associative.

Article 8En application des lois en vigueur, il est absolument interdit de fumer à l’intérieur des installations, ainsi que d’y introduire des boissons alcoolisées.

Article 9L’association décline toute responsabilité en cas de perte ou de vol d’objet de valeur, ou de somme d’argent importante.Tout membre pris en flagrant délit de vol d’objet, d’argent ou de racket, sera exclu immédiatement et définitivement de l’association sans possibilité de remboursement de sa cotisation et pourra faire l’objet de poursuite auprès des tribunaux.


Article 10Dans le cadre des différents championnats et rencontres amicales auxquels l’association peut faire participer l’une ou l’ensemble de ces différentes sections, les transports peuvent être organisés de façons suivantes:

Pour les sections seniors hors Il de France : Car de tourisme (53 ou 60 places), aller/retour avec comme point de départ le Stade Géo André à

La Courneuve. Train, aller/retour avec comme point de rendez-vous la gare de départ. Avion, aller/retour avec comme point de rendez-vous l’aéroport de départ.

L’association pourra exceptionnellement demander aux licenciés, d’organiser un co-voiturage (minimum 3 personnes par voiture).Dans ce cas, et seulement dans ce cas, l’association s’engage à rembourser les frais d’essence et de péage sur présentation des justificatifs.

Pour les sections seniors en Ile de France :Chaque licencié devra se rendre par ses propres moyens et sans possibilité de remboursement, sur le lieu de la compétition.

Pour toutes les autres sections, hors ou en Ile de France : Car de tourisme (53 ou 60 places), aller/retour avec comme point de départ le Stade Géo André à

La Courneuve. Train, aller/retour avec comme point de rendez-vous la gare de départ. Avion, aller/retour avec comme point de rendez-vous l’aéroport de départ.

Article 11Pour toutes les sections, l’association pourra organiser, en fonction des différentes compétitions, des horaires imposés par la FFFA et les associations organisatrice, les moyens financiers dont elle dispose et dans la mesure du possible afin de satisfaire les différents coachings staff, l’hébergement des licenciés (nuitée et petit déjeuner) sélectionnés par les différents coachings staff.Dans la mesure du possible et refacturé, l’accès à certains déplacements et hébergement peut être envisagé pour les membres de la famille ou amis désirant accompagner une des sections.Dans ce cas il sera demandé au accompagnant de prendre une licence non joueur au tarif de 40€ afin, d’être couvert par la RC de l’association.

CHAPITRE 3 – MATÉRIEL ET LOCAUX

Article 12Les membres désignés (coaches, éducateurs, bénévoles, etc.) sont responsables du matériel mis à leur disposition. À la fin de chaque session (entraînements, matches, stages, etc.) dont ils sont responsables, ilssont tenus de ranger le matériel mis à leur disposition et ce, à leurs emplacements respectifs.

Les joueurs doivent laisser en état de propreté permanent les vestiaires, locaux et abords immédiats du terrain, des vestiaires et du stade. Tous les détritus devront être jetés dans les poubelles mises à leurdisposition.

Article 13En cas de dégradation volontaire, il sera demandé à l’auteur réparation ou indemnisation pour les dommages causés.


Article 1414.1 – Prêts et location d’équipements

Tous les membres des équipes Féminine, U19, U16 et U14 à jour de cotisation et de licence pourront, après demande auprès de l’administration de l’association, obtenir un équipement de football américain (Casque, Grille et épaulières) en location, pour les sections féminine, U19 et pour les sections U16 et U14sous forme de prêt dans la limite du stock disponible (environ 40 équipements par section).Cette location se fait à la saison sportive (1er septembre au 30 juin).

Pour la location, le joueur concerné :- remplira et signera une fiche de réception de matériel ;- établira un chèque de location et un chèque de caution.

Les tarifs de location, fixés par l’Assemblée Générale sont les suivants :- casque et épaulière : ................... 45 euros- casque seul : ............................... 25 euros- épaulière seule : .......................... 20 euros

Le montant de la caution fixé par l’Assemblée Générale est de 300€.Le matériel loué sera rendu à la fin de la saison sportive auprès des permanents du club. En contrepartie, après vérification de l’état du matériel, le chèque de caution sera restitué à l’adhérent.

Au cas où l’adhérent ne prendrait pas contact avec les permanents du club à la fin de saison sportive, son chèque de caution sera remis en banque au 1er juillet.

14.2 – Prêt des tenues de matchLes tenues de match (un maillot et un pantalon) sont remises aux joueurs des différentes sections, juste avant leur match. Ils doivent, à l’issue de la rencontre déposer ces tenues dans les sacs « linge sale » qui sont à disposition dans leur vestiaires, afin que l’association se charge du nettoyage. Dans la mesure du possible chaque joueur aura un pantalon et un jeu de maillot attitré pour la saison.

CHAPITRE 4 – SPONSORING, PARTENARIAT ET MÉCÉNAT

Article 15Le sponsoring, le partenariat et le mécénat sont gérés par le Bureau de l’association. Tout contrat ou recette associée devra passer par lui.

Article 16Aucun contrat de sponsoring, de partenariat ou mécénat ne sera honoré par le club s’il n’a pas été signé par le président du club ou le général manager (après en avoir reçu l’ordre du président, seul légalement habilité à le représenter).Toute recette provenant d’un contrat apporté par une section sera gérée par le Bureau qui pourra l’affecter en partie ou en totalité au budget de cette section ou en totalité au budget général du club.

Article 17Toutefois, à l’occasion d’une manifestation sportive particulière, la recette provenant de sponsors spécialement sollicités pour cette manifestation sera affectée en totalité au budget général du club.

Article 18En cas de publication dans la presse ou de diffusion à la radio, à la télévision, en support vidéo ou sur internet, les photos, les prises de vue et interviews réalisées dans le cadre des entraînements et manifestations de l’association ne donnent droit à aucune compensation financière pour les membres de l’association qui pourraient apparaitre.


L’ensemble des membres de l’association ou leur représentant légal, cèdent à titre gracieux le droit d’utilisation de leur image par l’association et ces partenaires, dans la mesure où il n’y a pas d’utilisation à but commercial de leur image, ni une utilisation pouvant choquer la morale ou porter atteinte à l’image des membres concernés.

Dans le cadre de l’organisation de séances photos, réalisation vidéo ou participation à un tournage vidéo (clip, film, publicité, etc..), que l’exploitation de ces images soient à caractère promotionnelle ou commerciale, l’ensemble des membres de l’association ou leur représentant légal, cèdent à titre gracieux le droit d’utilisation de leur image par l’association.

CHAPITRE 5 - ADMINISTRATION

Article 19Pour ce qui est des comptes de l’association, le trésorier et, le cas échéant, son adjoint sont chargés de tenir une comptabilité complète de toutes les dépenses et les recettes.Les comptes annuels sont contrôlés par un expert-comptable et sont certifiés par un commissaire aux comptes.L’engagement de toutes les dépenses doit être soumis à l’approbation du Bureau.

Article 20Lors de chaque Assemblée Générale de début de saison sportive, un budget prévisionnel est mis en place.

Article 21Si nécessaire, des cessions de droit à l’image complémentaires à ce règlement seront à signer, dans le cas d’une utilisation commerciale de l’image d’un ou plusieurs de nos membres.

Article 22Tout adhérent demandant son transfert devra être à jour de ses cotisations.

Les demandes de transfert nécessiteront l’accord préalable du Bureau. Elles seront examinées selon le règlement établi par la Fédération Française de Football Américain (FFFA).

Article 23Tout joueur sanctionné par une instance autre que celles de l’association devra subir à titre individuel la(les) sanction(s) qui lui aura (auront) été infligée(s) et devra rapporter la preuve à l’association qu’il s’en est acquitté ou en a purgé la totalité.

CHAPITRE 6 – MODIFICATION DU RÈGLEMENT INTÉRIEUR

Article 24Tout membre de l’association a la possibilité de soumettre au Conseil d’Administration des modifications au Règlement Intérieur.

Le Conseil d’Administration examine celles-ci et donne réponse au maximum un mois après réception de la demande.

Les modifications sont soit retenues par présentation en Assemblée Générale Ordinaire, soit rejetées. Dans ce dernier cas, le demandeur peut, s’il réunit les conditions requises, provoquer une Assemblée Générale Ordinaire avec modification du Règlement Intérieur comme ordre du jour.

Règlement Intérieur modifié par le Conseil d’Administration du 28 juin 2016.

Règlement Intérieur ratifié par l’Assemblée Générale du 4 juillet 2007.


ATTESTATION DE L’ADHÉRENT

Je soussigné (Nom et prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Atteste avoir pris connaissance des Statuts du Flash de la Courneuve et m’être vu remettre un exemplaire du Règlement Intérieur que j’ai lu et dont j’approuve l’intégralité des dispositions.

J’atteste avoir pris connaissance et reçu un exemplaire des documents d’assurance proposés par la FFFA.

Je suis informé que toute activité souscrite ne peut être remboursée.

Fait à , le

Signature de l’adhérent ou de son représentant légal pour les mineurs.

FORMULE DE GARANTIES CHOISIE COTISATION ANNUELLE € T.T.C.

Formule A : A 1 A 2 A 3 A 4 (correspondant au choix retenu)

Formule B : B 1 B 2 B 3 B 4

Formule C : C 1 C 2 C 3 C 4

Formule D : D 1 D 2 D 3 D 4

Formule E : E 1 E 2 E 3 E 4 |__|__|__|,|__|__|€

Autres choix : ___________________________________________________ Sera déterminée après consultation de la M.D.S.

__________________________________________________________________

Contrat collectif complémentaire de prévoyance au bénéfice des licenciés

de la Fédération Française de Football Américain

DEMANDE D’ADHESION (l’adhérent est toujours le licencié)

M. Mme Melle Nom : …………………………………………………………….. Prénom : …………………………………………………………………...

Nom de Jeune Fille : …………………………………………………………………………. Date de naissance : ……………………………………………………………..

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Code Postal : ………………………………………………………. Ville : ………………………………………………………………………………………………………………..

Profession (nature exacte) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Téléphones : fixe ................................................. mobile …………………...………….………………………

Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………..

Association sportive par laquelle ou au titre de laquelle le régime de base a été souscrit : ……………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Je soussigné(e) déclare avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information du contrat "SPORTMUT" ayant pour objet de proposer des garanties complémentaires en sus du régime de prévoyance de base souscrit, pour le compte de ses licenciés, par la Fédération Française de Football Américain auprès de la M.D.S. en cas de dommage corporel suite à un accident garanti.

J’ai décidé d’adhérer à SPORTMUT

de ne pas y adhérer

Date limite de l’adhésion : 60 ème anniversaire Désignation du bénéficiaire en cas de décès de l’assuré :

mon conjoint non divorcé, non séparé de corps par jugement, à défaut par parts égales mes enfants nés ou à naître, à défaut mon partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou mon concubin notoire, à défaut mes héritiers légaux, à défaut le Fonds National de solidarité et d’Actions Mutualistes.

Autres dispositions : ……………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………..

Je certifie sur l’honneur ne pas être atteint(e) d’une infirmité ou d’un handicap. Au cas contraire prendre contact avec la M.D.S.

Je suis informé(e) que la loi du 6 janvier 1978 « Informatique et Liberté » me donne le droit de demander communication et rectification de toutes informations me concernant qui figureraient sur tout fichier de la Fédération ou de la M.D.S. Ce droit d’accès et de rectification peut être exercé à l’adresse de la M.D.S. indiquée ci-dessous.

Fait à ………………………………………………………. le ……………………………………………………….

Signature de l’adhérent* Cachet de la Fédération ou de l’Association Sportive * faire précéder la signature de la mention "lu et approuvé"

Mutuelle des Sportifs Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité

Mutuelle immatriculée au répertoire Sirène sous le Numéro siren n° 422 801 910 2-4, rue Louis David - 75782 Paris cedex 16 - : 01 53 04 86 86 - : 01 53 04 86 87

Contrat collectif complémentaire de prévoyance au bénéfice des licenciés de la Fédération Française de Football Américain

NOTICE D’INFORMATION

Ces cotisations tiennent compte des taxes en vigueur. (*) Options réservées aux mineurs âgés de moins de 12 ans. (**) Seule formule pouvant être souscrite par les personnes âgées de plus de 60 ans et moins de 65 ans. Les cotisations sont annuelles. Le non renouvellement de la cotisation par l’assuré met fin de plein droit à l’adhésion 40 jours après le terme principal de la dernière échéance. Ce contrat est régi par le Code de la Mutualité.

FORMULES CAPITAL DECES CAPITAL INVALIDITE

(100 % IPP) INDEMNITES

JOURNALIERES COTISATION

GLOBALE(TTC)

Dans toutes ces formules,

les indemnités journalières sont versées

à compter du 31ème jour d'incapacité temporaire

totale de travail ou à partir

du 4ème jour en cas

d'hospitalisation et ce,

jusqu'à la consolidation

et au plus pendant

1095 jours.

A 1** 30 489,80 € 5,00 €

A 2** 15 244,90 € 30 489,80 € 6,30 €

A 3** 15 244,90 € 7,62 €/Jour 21,70 €

A 4** 15 244,90 € 30 489,80 € 7,62 €/Jour 26,60 €

B 1*µ 60 979,61 € 9,90 €

B 2** 30 489,80 € 60 979,61 € 12,60 €

B 3** 30 489,80 € 15,24 €/Jour 43,30 €

B 4** 30 489,80 € 60 979,61 € 15,24 €/Jour 53,10 €

C 1*µ 91 469,41 € 14,80 €

C 2** 45 734,71 € 91 469,41 € 18,90 €

C 3** 45 734,71 € 22,87 €/Jour 64,90 €

C 4** 45 734,71 € 91 469,41 € 22,87 €/Jour 79,70 €

D 1*µ 121 959,21 € 19,70 €

D 2** 60 979,61 € 121 959,21 € 25,20 €

D 3** 60 979,61 € 30,49 €/Jour 86,50 €

D 4** 60 979,61 € 121 959,21 € 30,49 €/Jour 106,10 €

E 1*µ 152 449,02 € 24,60 €

E 2** 76 224,51 € 152 449,02 € 31,50 €

E 3** 76 224,51 € 38,11 €/Jour 108,10 €

E 4** 76 224,51 € 152 449,02 € 38,11 €/Jour 132,70 € MDS JUILLET 2013 / DISQUE O / FEDERATIONS