Relato de Caso

FÍSTULA ARTERIO-VENOSA PÓS­LAMINECTOMIA

Gláucia E. Galvão* Wolfgang G/ W. Zorn** Bonno van Bellen···

A fístula arterio-venosa aorto-cava ou ilio-ilíaca é com­plicação pouco freqüente da laminectomia lombar. Pode ser-aGempanhaea---fie-alterações--hemodinâmiGas-afJ~das'

com graves repercussões sistêmicas. O óbito intra­operatório pode se dever à aguda formação de hematoma acompanhada da sobrecarga cardíaca decorrente da for­mação fistulosa. Outras vezes a descompensação cardía­ca é mais lenta, dependendo do tamanho da fístula que se estabelece. A correção da fístula é mandatória e geralmen­te difícil do ponto de vista técnico. Neste trabalho é apre­sentado um caso de fístula arterio-venosa entre os vasos ilíacos em decorrência de traumatismo iatrogênico ocorri­do durante laminectomia lombar, O tratamento cirúrgico que consistiu no fechamento dli fístula mostrou-se incom­pleto uma vez que havia mais /de uma fístula, não demons­tradas por ocasião dos ' exames radiológicos pré­operatórios. As fístulas residuais, menores, foram tratadas por colocação de molas de Gianturco.

Unitermos: Fístula arterio-venosa. Traumatismo vascu­lar.

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Vascular e Angiologia do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo (SP).

• Estagiária do Serviço AtuaI" Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular e Angiologia do Hospital João XXIII de Campina Grande (PB)

•• Responsável pelo Serviço * •• R~ponSável pelo Serviço

Doutor -einMedicina pêla Faculdade de Medicina da USP Livre Docente em Moléstias Vasculares Periféricas pela UNICAMP

CIR. VASCo ANG. 7(1):17,20,1991

INTRODUÇÃO

A lesão vascular é uma complicação grave da cirurgia de hérnia de disco intervertebral. Suas conseqüências ime­diatas, seja quando se instala fístula arterio-venosa seja quando ocorre sangramento, pode levar à morte ou a gra­ve descompensação cardíaca. O sangramento, é geralmen­te retroperitonial, e deve ser imediatamente corrigido. Quando a lesão é concomitante em artéria e veia, o trau­ma pode levar à formação de fístula entre esses dois vasos. Nesses casos, o sangramento retroperitonial é geralmente pequeno e o ulterior grau de descompensação hemodinâ­mica vai depender do tamanho da lesão que se estabele­ceu. Habitualmente o diagnóstico é feito no pós­operatório tardio e geralmente se caracteriza por quadro de insuficiência cardíaca rebelde ao tratamento clínico.

Neste trabalho é apresentado um caso de fístula arte rio-venosa pós-Iaminectomia, cuja maior repercussão foi a estase venosa que se estabeleceu, ao lado de grau sub­clínico de insuficiência cardíaca.

APRESENTAÇÃO DO CASO

Paciente ALPR de 41 anos de idade, sexo feminino, submetida há 30 meses a hemi-Iaminectomia lombar es­querda para correção de hérnia discai entre os corpos ver­tebrais L4 e L5. Como intercorrência relatada apresentou sangramento moderado no intra-operatório tendo havido necessidade de transfusão sanguíneas. Logo na primeira semana de pós-operatório notou sensação de peso, edema e dilatação venosa superficial em membro inferior esquer­do. Posteriormente desenvolveu edema vespertino e sen­sação de peso também na outra perna, mas sempre mais intenso a esquerda. Procurou serviço médico especializa­do com o objetivo de tratar as varizes que estavam surgin­do, quando foi diagnosticada a presença da fístula arterio­venosa, motivo pelo qual foi encaminhada ao Serviço de Cirurgia Vascular e Angiologia da Beneficência Portugue­sa de São Paulo.

A exame, tratava-se de pessoa em bom estado geral. normotensa, sem sinais de descompensação cardíaca. Apresentava frêmito e sopro contínuos em região mesogás­trica e em ambas as fossas ilíacas. Havia edema em mem­bros inferiores, mais acentuadamente à esquerda, varizes com insuficiência de safena interna, perfurantes de coxa e perna à esquerda. O sopro se irradiava pelas artérias e veias da raiz do membro inferior esquerdo. Os pulsos arte­riais estavam presentes e ao Doppler ultra-som, o fluxo era de caráter trifásico, normal, com índice de pressão torno­zelo/braço de 1,00 à direita a 0,93 à esquerda.

Quanto aos exames complementares, a radiograha ae tórax denotava discreto aumento global da área cardíaca e reforço da trama vasobrõnquica pulmonar; o eletrocardio­grama mostrava corrente de lesão subendocárdica e sobre­carga de átrio esquerdo; a fonoangiografia do sopro detec­tado sobre a artéria femoral esquerda confirmou a impres­são clínica de sopro sisto-diastólico; o débito cardíaco, de­terminado por impedanciometria torácica, era de 8,4 litros por minuto com índice cardíaco, normal, de 4,0. Estes va­lores permitiram caracterizar a paciente como estando em insuficiência cardíaca compensada de alto débito.

A arteriografia digital mostrou existência de fístula

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entre os vasos ilíacos internos esquerdos. Era notável a di­latação da artéria ilíaca na região pré-fistulosa (Fig. 1).

FIGURA I - Aspecto angiográfico da fistula italo-ilíaca, observando-se a passagem do contraste da artéria iliaca esquerda para a veia ho­mônima.

A cirurgia para correção dessa fístula foi realizada através de laparotomia mediana infra-umbilical. Chama­vam a atenção o aumento da rede venosa retroperitoneal, a intensa fibrose local, a dilatação da artéria ilíaca comum esquerda, e o frêmito tanto na artéria quanto na veia. Proceceu-se ao isolamento proximal e distai da artéria sen­do o controle do sangramento feito por compressão da es­trutura. O orifício fistuloso foi abordado e tratado por via trans-arterial.

O pós-operatório transcorreu sem intercorrências e ao redor do trigésimo dia havia desaparecido o edema. A dor e a dilatação venosa haviam diminuído. O exame físico, no entanto, mostrou persistência de discreto sopro sisto­diástólico em fossa ilíaca esquerda.

A impedanciometria torácica realizada um mês após a cirurgia demonstrou débito cardíaco de 6,8 IImin, índice cardíaco médio de 4,9. A fonoangiografia mostrou dimi­nuição da intensidade mas não abolição do sopro anterior­mente registrado.

Tendo em vista a persistência dos sinais de fístula resi­dual, foi feito novo estudo angiográfico (Fig. 2). Havia dois orifícios fistulosos, pequenos, que foram tratados por introdução de molas de Gianturco. Um mês após esse pro­cedimento foi repetida a impedanciometria torácica que mostrou normalização do débito cardíaco, cujo valor caiu para 3,7 I/min.

DISCUSSÃO

O trauma vascular em cirurgia de hérnia de disco ocorre em consequência da perfuração do ligamento espi­nhal anterior durante a instrumentação do espaço inter­vertebral, atingindo-se os grandes vasos da região.

Somente 25% dos casos que sofrem lesão vascular apresentam sangramento para o espaço intervertebral. A hemorragia pode permanecer tamponada no espaço retro­peritoneal ou pode se apresentar como sangramento maci­ço. Neste caso torna-se necessário o acesso anterior trans­peritoneal para seu controle e resolução. Pode também evoluir para pseudoaneurisma e posteriormente para fístu-

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Fístula A-V pós laminectomia

... f

2A e 28 - Aspecto angiográfico pós-operatório , notando-se a passagem de contraste do sistema arterial para o venoso por meio de comuni· cações fistulosas do sistema iliaco interno . Após a colocação de mo­Ias e Gianturco desaparece a contrastação precoce do sistema ner­voso.

la arterio-venosa (F A V), ou ainda, quando há lesão aterial e venosa simultânea, formar-se-á imediatamente uma fís­tula arterio-venosa3,5,6,7,12.

É evidente que o local da instalação da F A V depende do espaço intervertebral envolvido, mas ocorre mais fre­qüentemente entre L4-L5 e L5-S 13,5,6,7 , 12. V ~Ie lembrar que a bifurcação da aorta ocorre na altura do corpo da quarta vértebra lombar e que na altura do bordo inferior de L4 as artérias ilíacas passam lateralmente ao corpo ver­tebral, prosseguindo posterior e inferiormente para a pel­ve. A veia cava inferior está à direita da aorta, sendo sua bifurcação um pouco inferior em relação à da aorta. Ha­vendo, portanto, lesão no espaço L4-L5, pode-se desenvol­ver uma FA V aorta-cavaiS. Em caso de lesão póstero­mediai de ambos os vasos, quando a lesão é no espaço L4-L5, pode-se formar F A Ventre artéria ilíaca comum di­reita e veia ilíaca comum direita ou esquerda3.6,i , ls.

Das FAVs pós-Iaminectomia, 75% ocorrem ao nível de L4-LS. Isto se explica pelo fato de a discectomia a esse nível ser a mais frequente e também por nessa região os vasos serem relativamente fixos e próximos da coluna quando o paciente está em posição lateral com flexão dos membros sobre o tronco.

Quando a fisiopatologia da lesão, ela se comporta co­mo as fístulas arterio-venosas em geral. O tamanho e a 10-

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calização são os principais fatores determinantes dos seus efeitos hemodinâmicos. As comunicações arte rio venosas permitem a passagem direta do sangue do sistema arterial de alta pressão para o sistema venoso de baixa resistência. Gradualmente vai ocorrendo dilatação do sistema circula­tório, acompanhada de aumento de volemia. Aumento do débito cardíaco ocorre em função de maior volume sistóli­co e secundariamente por aumento da frequência cardía­ca. A instalação da hipervolemia pode levar a insuficiên­cia cardíaca aguda ou crônica, dependendo do tamanho da fístula e das condições cardíacas prévias2.4.

A fístula provoca hipertensão venosa distalmente à sua localização provocando, nos membros inferiores, típi­co quadro de estase venosa crônica, com edema e varicosi­dades.

O fluxo sanguíneo está sempre aumentado, tanto na artéria proximal quanto na veia proximal. Nesta, o fluxo se torna pulsá til mas, em decorrência da complacência do sistema venoso, as pulsações tendem a desaparecer a pou­Cos centímetros da fístula9• Na artéria distai o fluxo po­de ser normal, como ocorre nas pequenas fístulas, ou dimi­nuído, como ocorre nas grandes comunicações.

No sistema venoso o sistema valvular pode inicial­mente impedir o fluxo retrógrado mas, com o passar do tempo, as válvulas se tornam incompetentes e se instala, além da hipertensão venosa, fluxo retrógrado ls .

Na fase aguda da fístula, pode ocorrer queda de pres­são arterial sistólica e diastólica decorrente da perda ener­gética e do aumento de fluxo sangüíneo pela artéria9. 11 .

Com o passar do tempo aumenta o tamanho da aber­tura entre artéria e veia e produz-se alongamento e dilata­ção progressiva da artéria proximal. Inicialmente a parede da artéria se torna espêssa e a seguir ocorrem alterações degenerativas com atrofia da camada muscular, diminui­ção da quantidade de tecido elástico e formação de placas ateromatosas. Essas alterações ocorrem em função da maior velocidade do sangue e do efeito de vibrações na pa­rede arterial.

A veia proximal se torna dilatada e tortuosa, sua pare­de se espessa e apresenta alterações degenerativas. As veias distais se tornam tortuosas e suas paredes afinadas em função da destruição das suas válvulas.

A fístula arte rio venosa é grande estímulo para o de­senvolvimento de circulação colateràl em função da maior velocidade do fluxo sanguíneo e pelo aumento da diferen­ciai de pressão através do leito colateraI9•ls .

Do ponto de vista sistêmico é necessário ocorrer um ajuste circulatório para compensar a queda da resistência periférica total, a queda da pressão arterial, o aumento da pressão venosa, e para evitar desvio do sangue dos tecidos periféricos. Em função disso ocorre aumento do débito cardíaco que é dependente do fluxo pela fístulaarterio­venosa e existe para manter pressão de perfusão nos teci­dos periféricos. O aumento do volume sistólico é responsá­vel por aumento de 80 a 90% do débito cardíaco e é dado por contratilidade miocárdica aumentada l,8,14, ls. A cardiomegalia é dependente do tamanho da fístula e das condições cardíacas prévias. A hipervolemia é resultado do mecanismo de retenção de água e sódio por àtivação do sistema renina-antiotensina-aldosterona, sendo que o ex­cesso de sangue é acomodado em todo o circuito fistulo­SOI4.

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Fístula A-V pós laminectomia

Quanto ao quadro clínico, 37% dos pacientes com fís­tula arteriovenosa cursam com insuficiência cardíaca de alto débito, 56% com edema periférico, insuficiência arte­rial dista'!, pressão de pulso alargadas, massa abdominal pulsátil e sopro abdominal em maquinária. Nas fístulas entre aorta e cava, a insuficiência cardíaca descompensa­da ocorre em 40% dos casos, insuficiência renal em 27% e hematúria em 32%.

O tratamento é eminentemente cirúrgico sendo que a morbimortalidade é maior nas fístulas aorto-cava pois, além das complicações próprias da cirurgia aórtica, asso­ciam-se distúrbios hemodinâmicos decorrentes da insufi­ciência cardíaca congestiva, da função renal e das alte­rações de fluídos do terceiro espaço.

Os resultados cirúrgicos são melhores para os casos de fístula pós-Iaminectomia pois são pacientes mais jovens e as fístulas são de menor diâmetro. A mortalidade operató­ria gira em torno de 7 %.

O tratamento ideal é a cirurgia reconstrutora que po­de ser realizada através do acesso abdominal transperito­neal com controle dos quatro vasos e fechamento do orifí­cio fistuloso por via trans-arterial. Quando o campo opera­tório se mostra simplificado, pode-se somente proceder à dissecção da fístula e sua secção e reparo arterial e venoso com ou sem remendo. Eventualmente pode ser utilizado material protético para sua resoluçã06. 12.ls.

SUMMARY

ARTERlà-VENOUS FISTUAL AS A COMPLICA TlON OF LUMBAR OIS C SURGERY

Arterio-venous fistules between the abdominal aorta and vena cava or the iliac vessels are uncommon complica­tions of lumbar disc surgery. When the acute hemodyna­mic alterations are severe and course together with impor­tant blood loss, intra-operative death can occur. A smal/ fistula cause cardiac fail/ure as a late complication. Its cor­rection is mandatory and often difficult. This paper descri­bes a case of post-Iaminectomy arterio-venous fistula bet­ween the iJiac vessels. The fistula was surgical/y corrected but a second communication between the vessels was not suspected by pre-operative arteriography and had to be treated by introduction of Gianturco wires.

Uniterms: Arteriovenous fistula. Vascular trauma.

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