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FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA DELLA TIROIDEDELLA TIROIDE
G.D.
CENNI DI ANATOMIA 1CENNI DI ANATOMIA 1Si forma nel 2° mese di vita
intrauterinaGhiandola lobulare a follicoliI tireociti sintetizzano
tireotropina, intrappolano lo iodio, rilascio ormoni tiroidei
Meccanismo di regolazione alla 12a settimana
G.D.
CENNI DI ANATOMIA 2CENNI DI ANATOMIA 2Situata nella regione anteriore del collo
davanti alla tracheaDue lobi laterali collegati da un istmoEventuale presenza di un lobo piramidalePesa 15-20 gRivestita da capsula fibrosa che si insinua
nei lobuliAltamente vascolarizzata (a. superiore e a.
inferiore)Innervazione che regola l’afflusso ematico
G.D.
CENNI DI ANTAOMIA 3CENNI DI ANTAOMIA 3Unità funzionale: follicolo di
forma sfericaLe cellule follicolari (TIREOCITI)
delimitano una cavità sferica contenente la SOSTANZA COLLOIDE (TIREOGLOBULINA, precursore degli ormoni tiroidei)
Cellule parafollicolari (CELLULE C) che sintetizzano CALCITONINA.
G.D.
FOLLICOLO TIROIDEOFOLLICOLO TIROIDEO
Piccin Nuova Libraria S.p.A
G.D.
FOLLICOLO IN FOLLICOLO IN CONDIZIONI CONDIZIONI PATOLOGICHEPATOLOGICHE
Piccin Nuova Libraria S.p.A
G.D.
FUNZIONI DELLA FUNZIONI DELLA TIROIDETIROIDE
METABOLISMO DELLO IODIO
BIOSINTESI ORMONI TIROIDEI
SINTESI DELLA CALCITONINA
G.D.
ASSORBIMENTO DELLO ASSORBIMENTO DELLO IODIOIODIO
Lo IODIO è indispensabile per la sintesi degli ormoni tiroidei
Lo IODIO è presente negli alimenti (pesce), nell’acqua in forma inorganica (I-) ed organica (IODURI)
Il fabbisogno giornaliero è di circa 100-200 g al giorno
L’assorbimento avviene nell’intestino tenue, in minima parte nello stomaco
G.D.
APPROVVIGIONAMENTO DELLO APPROVVIGIONAMENTO DELLO IODIOIODIONel plasma e nel liquido
interstiziale gli IODURI (10 g/litro) affluiscono da:
Intestino tenue Tiroide 30-40 g/die Fegato e tessuti periferici 60 g/die dalla
deiodazione degli ormoni tiroidei Il rene elimina circa il 97% di iodio (ioduro) e
le feci il 3% In condizioni fisiologiche il bilancio dello iodio
è in pareggio
G.D.
SINTESI DEGLI ORMONI SINTESI DEGLI ORMONI TIROIDEI 1TIROIDEI 1La tiroide come riserva di iodio
dell’organismo (8mg totali)La tiroide come trappola dello iodio La tiroide concentra lo ioduro
plasmatico (POMPA DELLO IODURO)Lo iodio presente nei tireociti è 30
volte maggiore che nel plasmaLa riserva di iodio non varia
giornalmente
G.D.
SINTESI DEGLI ORMONI SINTESI DEGLI ORMONI TIROIDEI 2 (ingresso)TIROIDEI 2 (ingresso)L’ormone TSH stimola il trasporto
dello ioduro nei tireocitiUn carrier trasporta lo ioduro e i
suoi competitori, il perclorato e il pertecnato
In diagnostica si usa il pertecnato -emittente (99mmTcO4) nella scansione della ghiandola tiroidea
G.D.
SINTESI DEGLI ORMONI SINTESI DEGLI ORMONI TIROIDEI 3 (ossidazione)TIROIDEI 3 (ossidazione)Nei tireociti lo ioduro endogeno ed
esogeno in 1 minuto viene organificatoLa biosintesi degli ormoni tiroidei
avviene in 4 tappe: Perossidasi tiroidea ossida lo ioduro e si forma iodio
molecolare (I2) Sostituzione dello ione idrogeno con lo iodio
molecolare nei residui tirosinici della tireoglobulina Formazione della monoiodotirosina (MIT) Formazione della diiodotirosina (DIT) MIT E DIT sono i precursori degli ormoni tiroidei
G.D.
OSSIDAZIONE DELLO IODUROOSSIDAZIONE DELLO IODURO
Piccin Nuova Libraria S.p.A.
G.D.
BIOSINTESI DEGLI ORMONI BIOSINTESI DEGLI ORMONI TIROIDEITIROIDEI
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G.D.
RISULTATOFormazione degli ormoni tiroidei: T3 e T4Solo T3 è biologicamente ATTIVO
SECREZIONE DEGLI ORMONI SECREZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEITIROIDEILa tireoglobulina, depositata
nella colloide, viene endocitata nei tireociti
Per azione enzimatica si formano peptidi intermedi
Solo T3 e T4 diffondono nel sangueLe altre molecole iodate (MIT e
DIT) vengono deiodateLo iodio libero viene utilizzato per
la sintesi di nuove iodotironineG.D.
PINOCITOSI DELLA PINOCITOSI DELLA TIREOGLOBULINATIREOGLOBULINA
Piccin Nuova Libraria S.p.A.
G.D.
DEGRADAZIONE DEGLI DEGRADAZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI ORMONI TIROIDEI (DEIODAZIONE)(DEIODAZIONE)
Deiodazone intratiroidea◦Produzione di T3 per deiodazione di T4
nella tiroide circa il 20%
Deiodazione extratiroidea◦Produzione di T3 (26-39g al dì) per
deiodazione di T4 nel fegato, rene, muscolo (encefalo, milza) circa l’80%
G.D.
TRASPORTO DEGLI ORMONI TRASPORTO DEGLI ORMONI TIROIDEITIROIDEI
T3 e T4 nel sangue sono legate a proteine vettrici
TBA lega T3 e T4
TTR lega T4
TBG Lipoproteine (HDL)
Lo 0,4% di T3 lo 0,04% di T4 sono presenti in forma libera
Le tironine in forma libera regolano a feedback l’ipotalamo e l’ipofisi
G.D.
REGOLAZIONE DELLA REGOLAZIONE DELLA TIROIDETIROIDEL’ormone TSH (TIREOTROPINA) regola
l’attività della tiroide aumentando: ◦ Endocitosi della colloide◦ Formazione dei fagolisosomi◦ Idrolisi della tireoglobulina◦ Organificazione dello iodio◦ Attività metaboliche
T3 libera inibisce l’espressione dei recettori per TRH ed ne inibisce la sintesi nell’ipotalamo
Autoregolazione della tiroide: blocco di Wolff-Chaikoff
Inibizione della organificazione dello iodio (I° si complessa con altri ioduri e non c’è iodazione delle tirosine della tireoglobulina)
G.D.
MECCANISMO D’ AZIONE MECCANISMO D’ AZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEIDEGLI ORMONI TIROIDEI
Piccin Nuova Libraria S.p.A.
G.D.
EFFETTI DEGLI ORMONI EFFETTI DEGLI ORMONI TIROIDEITIROIDEIMetabolismo proteico
A basse dosi stimolano l’anabolismo A dosi elevate stimolano il catabolismo Gli o. tiroidei sono indispensabili per l’effetto del GH
Metabolismo glucidico A piccole dosi favoriscono la glicogenosintesi epatica in
presenza di insulina A dosi elevate sono iperglicemizzanti favorendo la
glicogenolisi Favoriscono l’assorbimento intestinale di alcuni
zuccheri Potenziano l’effetto dell’insulina favorendo l’ingresso
del glucosio nel muscolo e nelle cellule adiposeMetabolismo lipidico
Nell’ipertiroidismo aumenta l’attività lipolitica Nell’ipotiroidismo aumentano i depositi di grassi
G.D.
Disordini Disordini TiroideiTiroidei
G.D.
IpotiroidismoIpotiroidismo L’ipotiroidismo è un disordine causato da molteplici fattori in cui la tiroide non secerne una quantità adeguata di ormoni tiroidei
◦ Il più comune disordine tiroideo
◦ Usualmente causato da un’insufficienza primaria tiroidea
◦ Può essere anche causato da una riduzione della stimolazione della ghiandola dal TSH
G.D.
IpertiroidismoIpertiroidismo
L’ipertiroidismo si riferisce ad un aumento della sintesi e secrezione degli ormoni tiroidei da parte della ghiandola tiroidea che causa un aumento del metabolismo nei tessuti periferici
G.D.
Tipici livelli degli ormoni Tipici livelli degli ormoni tiroidei nei disordinitiroidei nei disordini
TSH T4 T3
Ipotiroidismo alto basso basso
Ipertiroidismo basso alto alto
G.D.
Ipotiroidismo: TipiIpotiroidismo: Tipi Ipotiroidismo primario
◦ Insufficienza tiroidea Ipotiroidismo centrale o secondario
◦ Insufficiente secrezione di TSH Generalmente causato da lesioni sellari
come tumori ipofisari o craniofaringioma Raramente congenito
Ipotiroidismo terziario◦ Da insufficiente stimolazione del TRH, lesioni
del peduncolo ipofisario o dell’ipotalamo E’ meno comune dell’ipotiroidismo
secondarioBravernan LE, Utiger RE, eds. Werner & Ingbar's The Thyroid. 8th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
Persani L, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85:3631-3635. G.D.
Stanchezza
Rallentamento del pensiero
Malumore/irritabilità
Depressione
Inabilità a concentrarsi
Capelli fini/perdita di capelli
Perdita di peli
Pelle secca e rugosa
Aumento di peso
Intolleranza al freddo
Aumento del colesterolo
Storia familiare di malattie tiroide e
diabeteDebolezza muscolare/crampi
costipazione
Infertilità
Irregolarità mestruale
Rallentamento della frequenza cardiaca
Difficoltà a deglutire
Persistente secchezza o mal di gola
Raucedine/Abbassamento della voce
Aumento della tiroide (Gozzo)
Occhi gonfi
Caratteristiche cliniche dell’ipotiroidismo
G.D.
IPOTIROIDISMOIPOTIROIDISMOPRIMARIO
SECONDARIO
TERZIARIO
DIFETTI RECETTORIALI
G.D.
PRINCIPALI CAUSE DI PRINCIPALI CAUSE DI IPOTIROIDISMOIPOTIROIDISMO
L’insufficiente o mancata formazione di ormoni tiroidei è dovuta a numerose cause:
Piccin Nuova Libraria S.p.A
G.D.
IPOTIROIDISMO PRIMARIOIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Infantile Insufficiente apporto iodico con conseguente
arresto dello sviluppo mentale (cretinismo) e di quello somatico (nanismo); gozzo. Alterazioni irreversibili
Giovanile Manifestazioni cliniche intermedie; mixedema
Adulto Sintomatologia manifesta solo dopo mesi o anni:
ipotermia, bradicardia da sforzo, apatia, mixedema generalizzato
G.D.
Ontogenesi della funzione Ontogenesi della funzione ipotalamo-ipofisi-tiroideipotalamo-ipofisi-tiroide
G.D.
Quadro clinico dell’ipotiroidismo Quadro clinico dell’ipotiroidismo congenitocongenito
G.D.
DIFETTI CONGENITI E DIFETTI CONGENITI E IPOTIROIDISMOIPOTIROIDISMO
Piccin Nuova Libraria S.p.A G.D.
IPOTIROIDISMO SECONDARIOIPOTIROIDISMO SECONDARIO
Ridotta produzione di TSH da parte delle cellule tireotrope dell’adenoipofisi
Panipopituitarismo (necrosi ipofisaria post-partum o altre sindromi)
L’iniezione di TRH non fa aumentare il TSH
G.D.
IPOTIROIDISMO TERZIARIOIPOTIROIDISMO TERZIARIO
Ipofunzione tiroidea indotta dalla ridotta produzione di TRH da parte dei nuclei ipotalamici
Alterazioni cerebrali compromettenti la regione ipotalamica
G.D.
IPOTIROIDISMO DA IPOTIROIDISMO DA ALTERAZIONE ALTERAZIONE RECETTORIALERECETTORIALE
Sindrome molto rara a carattere genetico
G.D.
Insufficienza Insufficienza tiroidea tiroidea subclinicasubclinica
G.D.
Definizione di Definizione di insufficienza insufficienza tiroidea lievetiroidea lieve
Aumento delle concentrazioni di TSH (>4.0 IU/mL)
Normali livelli di T4 e T3 totali e liberi
Pochi o assenti segni di ipotiroidismo
Prevalenza:- popolazione generale 1-10%- oltre 60 anni: 20 %, nei quali , inoltre, la
prevalenza del gozzo è doppia rispetto alla media della popolazione di riferimento G.D.
L’ipotiroidismo subclinicoL’ipotiroidismo subclinicoFattori di rischio:- Malattie autoimmuni, in particolare diabete tipo 1- Ipertiroidismo trattato- Storia di irradiazione della regione del collo- Trattamento cronico con amiodarone, litio, IFN-alfa, ecc.
Diagnosi differenziale:- Malattie sistemiche, nella fase di recupero- Non adeguata compliance alla terapia di un ipotiroidismo- Insufficienza renale cronica- Insufficienza surrenalica primitiva- Artefatto dovuto ad anticorpi eterofili contro il TSH- Mutazioni del TSHr G.D.
Diagnostica dell’ipotiroidismoDiagnostica dell’ipotiroidismoESAME CARATTERISTICHE & INDICAZIONI
Scintigrafia tiroidea Ridotta captazione dello I-131 e del Tc-99indica la riduzione del processo di ormonogenesi o la presenza di processi distruttivi
Ecografia tiroidea Disomogeneità strutturaleRiduzione del volumeGozzo nodulareAltre alterazioni aspecifiche
Esami di laboratorio: indici di flogosi
Esprimono una tiroidite acuta o subacuta (distruttiva)
Altre indagini:TC Dà informazioni sulle dimensioni del
gozzo e l’anatomia topografica del collo/mediastino sup. G.D.
La tiroidite cronica autoimmuneLa tiroidite cronica autoimmune -1 -1
Storia: - nel 1912 Hashimoto descrisse 4 donne con gozzo e infiltrazione linfocitaria “struma linfomatosa”- negli anni ‘50 vennero descritti gli Ab antitiroide
Prevalenza:
E’ una patologia molto comune (dati autoptici fanno pensare che il 20-45% dei soggetti di entrambi i sessi presenti qualche grado di tiroidite focale; il 5-15 % degli uomini avrebbe forme più severe).La patologia autoimmune è frequente nei soggetti con altre tireopatie, quali il GMN ed il K tiroideo.La presenza di titoli anticorpali aumenta con l’età.
Classificazione
Tiroidite cronica autoimmune - forma con gozzo (T. Hashimoto classica) - forma atrofica (T. Atrofica)
G.D.
Patogenesi tiroidite autoimmunePatogenesi tiroidite autoimmune 1)Attivazione dei linfociti CD4 (helper)
a) virus o batterio (?) contenente una proteina simile a quelle presenti sulla membrana del tireocita potrebbe indurre una attivazione dei T linfocitib) I tireociti presenterebbero proteine endocellulari ai linfociti T (le cellule dei pazienti con tiroidite autoimmune esprimono le proteine HLA-DR, HLA-DP, HLA-DQ del sistema maggiore di istocompatibilità (MHC), le quali vengono presentate ai linfociti T CD4). A sua volta la citochina IFN-gamma prodotta dai linfociti T attivati, indurrebbe l’espressione delle proteine MHC classe II da parte dei tireociti, perpetuando il processo autoimmune.2) Generazione della risposta anticorpale- Una volta stimolate, le cellule CD4T stimolerebbero le B cellule autoreattive perché vengano reclutate nella tiroide per secernere anticorpi vs la tireoglobulina, le perossidasi e gli TSHr3) Meccanismi che portano all’ipotiroidismo- I T CD4 recluterebbero linfociti T citotossici (CD8) e linfociti B nella tiroide. I primi agirebbero come killer per i tireociti (meccanismo principale). Anche gli autoanticorpi avrebbero un ruolo ( Ab antiTPO: inibizione della perossidasi, Ab citotossici: lisi dei tireociti attraverso attivazione del complemento, AbTSHr: blocco azione del TSH). G.D.
Fattori predisponenti
A) Fattori genetici
- La tiroidite autoimmune è familiare. Più del 50 % dei parenti di 2° grado ha anticorpi (tratto ereditario dominante). Sia il m. di Graves che la tiroidite cronica autoimmune possono svilupparsi (o essersi sviluppati) nei parenti delle persone affette.- aplotipo HLA-B8 e DR3 associato con tiroidite atrofica- aplotipo HLA-DR5 associato con tiroidite + gozzo- possibile coinvolgimento del cromosoma 21 (associazione con s. di Down e Alzheimer)- > 50% delle pazienti con S.di Turner ha tiroidite cronica autoimmune
B) Fattori ambientali
- elevato introito di iodio (spontaneo o da supplementi nutrizionali)- farmaci ( amiodarone, litio)- cancro, sindromi mieloproliferative, epatite cronica HCV correlata in terapia con IFNα(no IFNγ, nonostante sia implicato nella patogenesi)
LA TIROIDITE AUTOIMMUNE 3
G.D.
La tiroidite cronica La tiroidite cronica autoimmune-4autoimmune-4
Tipi di presentazione clinica:- eutiroidismo/ipotiroidismo- Gozzo (semplice o multinodulare)/atrofia tiroidea (raramente oftalmopatia)- Possibile associazione con altre malattie autoimmuni
(vitiligine, DMT1, m. di Addison, ipoparatiroidismo, insufficienza ovarica precoce,...)
NB: la prevalenza della TCA è del 70 % nei pz con MEN 2, del 50% nella POEMS (polineutrpatia + organomegalia + M proteine + alterazioni cutanee) , del 50% nel Turner, del 20% nell’Addison e del 20 % nel Down.
Diagnostica:- Laboratorio: test di funzione tiroidea, test di
autoimmunità (anche per valutare associazione con altre pat. Autoimmuni)
- Ecografia tiroideaG.D.
ANNOTAZIONIANNOTAZIONINella maggior parte dei pazienti
l’ipotiroidismo è permanente
Il goal della terapia è ripristinare lo stato eutiroideo
Un’ appropriata terapia annulla tutte le manifestazioni cliniche e biologiche dell’ipotiroidismo
G.D.
Disordini Disordini caratterizzati caratterizzati da da ipertiroidismoipertiroidismo
G.D.
IPERTIROIDISMOIPERTIROIDISMO
Aumentata sintesi degli ormoni tiroidei
Sintesi eutipica
Tireotossicosi Sintesi eterotipica
G.D.
DEFINIZIONEDEFINIZIONETIREOTOSSICOSI
Quadro clinico caratterizzato da
aumentata esposizione degli organi bersaglio all’azione degli ormoni
tiroidei (effetto tossico)
Essa può essere indipendente da un’aumentata
secrezione ormonale della tiroide
IPERTIROIDISMO
Condizione caratterizzata da un aumento dell’attività
secretoria della tiroide di iodotironine associato o
no a tireotossicosi (espressione dell’azione tossica delle iodotironine
a livello tissutale) Le concentrazioni
circolanti delle iodotironine possono essere aumentate o
normali
G.D.
Epidemiologia delle patologie da Epidemiologia delle patologie da iperfunzione tiroideaiperfunzione tiroidea
Ipertiroidismo conclamato:
0.1-0.2 % dellapopolazione generale
Il 60-80% dei pz ipertiroidei ha il Morbo di Basedow
Incidenza/anno (donne): 0.5/1000
Picco di età: 40-60 anni
Ipertiroidismo subclinico:
3-4 % della popolazionegenerale
Rapporto F/M = 10/1
G.D.
Il paziente ipertiroideo e/o Il paziente ipertiroideo e/o tireotossico:tireotossico:presentazione abitualepresentazione abituale
Segni e/o sintomi
/ TSH
/ N /
FreeT4/T3
G.D.
Nervosismo/Tremori
Disturbi mentali, irritabilità
Difficoltà nel dormire
Occhi sporgenti (esoftalmo)/Sguardo
Fisso/alterazione della visione
Tiroide aumentata di volume
(gozzo)
Irregolarità mestruali/
Dismenorrea
Aumento della motilità intestinale
Caldo, mani umide
Aborto spontaneo nel primo trimestre
Vomito eccessivo in gravidanza
Raucedine/
abbassamento del tono
della voce
Persistente secchezza o mal di gola
Difficoltà a deglutire
Palpitazioni/tachicardia
Ridotta fertilità
Perdita di peso o guadagno
Intolleranza al caldo
Aumento della sudorazione
Storia familiare di malattia tiroidea e diabete
Segni e Sintomi Segni e Sintomi dell’ipertiroidismodell’ipertiroidismo
Paralisi improvvisa
G.D.
Eziologia Eziologia dell’ipertiroidismodell’ipertiroidismo
Patologia MeccanismoMorbo di Basedow-Graves
Ab anti TSHr
Congenito (neonatale) Passaggio transplacentare di IgG ab
Ereditario, non autoimmune
Mutazione congenita del TSHr
Gozzo multinodulare tossico
Eccessiva esposizione iodica in pregresso gozzo; Ig tireostimolanti (?)
Adenoma tossico Mutazione somatica Gsa o TSHr
Iodio-indotto Aumento substrato per ormonogenesi
Iatrogeno Iodio, amiodarone, litio (?), agenti contrastografici
Iperemesi gravidica, mola vesc.
hCG
Adenoma ipofisario Secrezione autonoma di TSH
Ca tiroideo metastatico Produzione ectopica ormoni tiroidei
CAUSE DI IPERTIROIDISMO E CAUSE DI IPERTIROIDISMO E TIREOTOSSICOSITIREOTOSSICOSI
Piccin Nuova Libraria S.p.A
G.D.
TIREOTOSSICOSITIREOTOSSICOSISintomatologia che insorge in
soggetti psicolabili che autoprescrivono ormoni tiroidei a scopo dimagrante
Tessuto tiroideo in sede ectopica ovaio, metastasi funzionanti di carcinoma
follicolare tiroideo, mola vescicolare
G.D.
MORBO DI GRAVESMORBO DI GRAVESMalattia autoimmune
autoanticorpi verso i recettori del TSH Eccesso di o. tiroidei Gozzo (iperplasia e ipertrofia dei tireociti)
Maggior incidenza nel sesso femminile
A carattere familiareSintomi:
Oftalmopatia (esoftalmo bilaterale), Dermopatia, Gozzo, Aumento basale del metabolismo (ipertermia), Tachicardia
G.D.
Quadro clinico e morfo-funzionale del Quadro clinico e morfo-funzionale del Morbo di Basedow (gozzo tossico Morbo di Basedow (gozzo tossico diffuso)diffuso)
G.D.
Clinica dell’oftalmopatia Clinica dell’oftalmopatia basedowianabasedowiana
G.D.
Patogenesi del Morbo di Patogenesi del Morbo di Basedow-GravesBasedow-Graves
G.D.
Patogenesi dell’oftalmopatia nel M. Basedow-Patogenesi dell’oftalmopatia nel M. Basedow-GravesGraves
1
2
3
Volume del tessuto orbitale aumentato e infiltrazione dei tessuti orbitali da parte dei T linfociti che reagiscono con i TSHr
5
4
TSHR
TSHR
I fibroblasti vengono stimolati da fattori sconosciuti, presumibilmente di origine tiroidea, oppure locali, a trasformarsi in adipociti che esprimono TSHr
La produzione locale di citokine o altri fattori stimolano l’espressione di immunomoduline immunomodulatrici e la produzione di glicosaminoglicani idrofilici da parte dei fibroblasti orbitali, il che ulteriormente favorisce l’aumento di volume dei tessuti orbitali
Il risultato finale è la proptosi, l’aumento e la disfunzione dei mm extraoculari e la congestione periorbitale
G.D.
Fattori predisponenti del Fattori predisponenti del Morbo di Basedow/Graves-2Morbo di Basedow/Graves-2
• Fattori ambientali- Il maggior rischio della donne dipende dalla
modulazione della risposta autoimmune da parte degli estrogeni
- Il ruolo degli eventi stressanti- Fumo- Il supplemento iodico nelle aree con carenza di
iodio (fenomeno del Jod-Basedow)- Litio (raramente)- La terapia antiretrovirale nei pazienti con AIDS
(> numero delle modificazioni dei T linfociti CD4+)
- Infezioni (non ci sono evidenze) G.D.
M. di Graves-BasedowM. di Graves-BasedowLaboratorioLaboratorio
TSH soppressoFt4/FT3 elevateAb-TPO aumentatiAb-Tg aumentatiTRAb aumentati (a volte normali)Colesterolo totale ridottoSHBG aumentata
G.D.
Fattori predisponenti del Fattori predisponenti del Morbo di Basedow-GravesMorbo di Basedow-Graves
La suscettibilità al Morbo di Basedow-Graves è determinata da vari fattori di tipo genetico, ambientale ed endogeno, che sono responsabili del manifestarsi dell’autoreattività dei linfociti T e B nei confronti del TSHr.I meccanismi coinvolti, peraltro, sono ancora indeterminati.
G.D.
MORBO DI PLUMMERMORBO DI PLUMMER
Adenoma tossico Ipertiroidismo non autoimmuneConseguente a noduli adenomatosi
Autonomia funzionale Produzione di o.tiroidei Con l’asportazione chirurgica la
sintomatologia regredisce
G.D.
Quadro clinico e morfo-Quadro clinico e morfo-funzionale dell’adenoma funzionale dell’adenoma tossicotossico
G.D.
GOZZOGOZZO
Ingrossamento del collo in seguito all’aumento di volume della tiroide
Aumento di TSH con diminuita sintesi di o.tiroidei
Gozzo “tossico”: ipertiroidismoGozzo “non tossico”: normale o
ridotta secrezione di o.tiroideiG.D.
Gozzo Multinodulare Gozzo Multinodulare (MNG)(MNG)
MNG è un aumento del volume della ghiandola contenente numerosi noduli◦ L’incidenza di patologia tiroidea multinodulare
aumenta con l’età◦ Nella MNG i noduli hanno dimensioni differenti◦ La maggior parte delle MNG sono asintomatiche
MNG può essere tossico o non tossico◦ La MNG tossica occorre quando si sviluppano
molteplici siti nodulari di autonomia funzionale iperfunzionanti; come risultato può insorgere un fenomeno di tireotossicosi
◦ La MNG tossica è più comune nell’anziano
G.D.
Adenoma tossico e GMNT:Adenoma tossico e GMNT:LaboratorioLaboratorio
TSH soppressoTSH soppressoFt4/FT3 normali o moderatamente elevateFt4/FT3 normali o moderatamente elevateAb-TPO negativiAb-TPO negativiAb-Tg negativi/positiviAb-Tg negativi/positiviTRAb normaliTRAb normaliColesterolo totale modestamente ridottoColesterolo totale modestamente ridottoSHBG modestamente aumentataSHBG modestamente aumentataTg aumentataTg aumentata
G.D.
Ipertiroidismo da iodio• Eccessivo supplemento di iodio per gozzo endemico• Eccessiva somministrazione di iodio a pazienti con M. di
Basedow eutiroidei, specialmente in quelli in remissione dopo un trattamento farmacologico con antitiroidei
• Eccessiva somministrazione di iodio in soggetti eutiroidei con precedente episodio di:- tiroidite post-partum- distiroidismo indotto da amiodarone
• Gozzo nodulare non tossico• Nodulo autonomo• Gozzo diffuso non tossico• Somministrazione o assunzione di iodio in pazienti con
patologia tiroidea latente, specie nelle aree di deficit iodico lieve-moderato
• Iodio per uso cosmetico, improprio, alternativo, ecc.
G.D.
L’ipertiroidismo subclinico
• La combinazione di livelli soppressi di TSH (<0.1 mU/L) e normali di iodotironine FT4 ed FT3 definisce il quadro biochimico dell’ipertiroidismo subclinico
• La sintomatologia è assente o minima
• D.D. con altre condizioni non ipertiroidee G.D.
Effetto dell’ipertiroidismo subclinico sul cuore
• < frequenza cardiaca (studi Holter)• < prevalenza ed incidenza di FA, soprattutto
dopo i 60 anni• Non c’è consenso sull’effetto sulla funzione
ventricolare sn a riposo. Tutti gli studi hanno evidenziato un aumento della massa vn sn, con tendenza al rimodellamento concentrico. Condizione non classificabile ancora come IVS
• Riscontro di alterato rilassamento vn, ridotta performance all’esercizio, ecc.-
• L’effetto positivo indotto sulla performance diastolica è controbilanciato dall’effetto negativo dell’ ipertrofia miocardica sulla funzione diastolica stessa
• Significato prognostico dell’aumento della massa vn sinistra non chiaro (no studi epidemiologici)G.D.
Ipertiroidismo subclinico
- Osso e metabolismo minerale:Osso e metabolismo minerale: BMD osteocalcina sierica
- Altri organi e funzioni:Altri organi e funzioni:- < < ore di sonnoore di sonno- > enzimi epatici> enzimi epatici- > > CPKCPK- < < qualità della vita (Short-Form score) qualità della vita (Short-Form score)
(nervosismo, cardiopalmo, tremori, (nervosismo, cardiopalmo, tremori, sudorazione).sudorazione).
G.D.
Ipertiroidismo nell’anziano
• Ipertiroidismo APATICO• No sintomi da
iperattività • Sintomi cardiopolmonari
(tachicardia, FA, dispnea, edema),anoressia, perdita di peso, stipsi, disturbi dell’umore,ecc.
G.D.
Ipertirodismo nell’anziano
• Valori normali TSH 0.1-0.3• Alcune persone anziane con bassi valori
di T4 hanno valori inappropriatamente normali di TSH. La discrepanza riflette un più basso set-point della inibizione della secrezione di TSH mediata dall’ormone tiroideo, probabilmente dovuta all’incremento della conversione ipofisaria di T4 a T3.
• Spesso presente effetto di farmaci steroidi, -bloccanti, antidepressivi,ecc.
G.D.
Ipertirodismo subclinicoIpertirodismo subclinico
• La disponibilità del metodo di dosaggio La disponibilità del metodo di dosaggio immunometrico del TSH sensibile ha immunometrico del TSH sensibile ha consentito l’identificazione di valori ridotti consentito l’identificazione di valori ridotti di TSH (<0,5 mU/L) con frazioni tiroidee di TSH (<0,5 mU/L) con frazioni tiroidee normali.normali.
• Prevalenza: 0.7-12.4 % (variabilità dipende dalla definizione di bassi valori di TSH
• Progressione all’ipertirodismo infrequente (4% dei soggetti)
• Transitorio – permanenteTransitorio – permanente
G.D.
Ipertirodismo subclinicoIpertirodismo subclinico• Esogeno: Esogeno:
- pt che assumono tiroxina (terapia - pt che assumono tiroxina (terapia soppressiva del gozzo, follow up k soppressiva del gozzo, follow up k tiroideo)tiroideo)- interferenze (iodio)- interferenze (iodio)
• Endogeno:Endogeno: - adenoma pretossico, gozzo - adenoma pretossico, gozzo multinodulare pretossicomultinodulare pretossico- Tiroidite autoimmune- Tiroidite autoimmune- Iperemesi gravidica- Iperemesi gravidica- Terapia con tireostatici in corso di - Terapia con tireostatici in corso di BasedowBasedow
G.D.
hCG e TSHhCG e TSH
• hCG possiede attività tireostimolantehCG possiede attività tireostimolante
• Coltura cellulare di tireociti umani:Coltura cellulare di tireociti umani:
1 mcU di HCG equivale a 0.0013 mcU di 1 mcU di HCG equivale a 0.0013 mcU di TSHTSH
Alfa subunitàAlfa subunità
Alfa subunitàAlfa subunità
betabeta
betabeta
TSHTSH
HCGHCG
G.D.
- Cuore:- >frequenza, >frequenza di b. atriali
prematuri- Possibile induzione di tachicardia nodale
atrioventricolare da rientro- >contrattilità cardiaca- Ipertrofia vn sn e settale (proporzionale
alla durata dell’ipertiroidismo subclinico)- Disfunzione diastolica- Peggioramento dell’angina o
dell’insufficienza cardiaca congestizia- Ridotta tolleranza all’esercizio
IPERTIROIDISMO SUB-CLINICO
G.D.
Ipertiroidismo Ipertiroidismo subclinico- diagnosi subclinico- diagnosi
differenzialedifferenziale• Tumori ipofisari o ipotalamici (bassi Tumori ipofisari o ipotalamici (bassi
valori di TSH si associano a valori di TSH si associano a ipotiroidismo) ipotiroidismo)
• Malattie non tiroidee (pz in terapia Malattie non tiroidee (pz in terapia intensiva o che assumono intensiva o che assumono corticosteroidi di sintesi)corticosteroidi di sintesi)
• Terapia con tireostatici per Terapia con tireostatici per ipertiroidismo clinicoipertiroidismo clinico
• Errore di laboratorioErrore di laboratorioG.D.
TIROIDITITIROIDITIProcesso flogistico della tiroide
Acuto Cronico
Eziologia infettiva
Sintomatologia tireotossica
Risoluzione spontanea della patologia
G.D.
TIROIDITE DI De QuervainTIROIDITE DI De QuervainProcesso infiammatorio della tiroide
Inizio brusco Decorso subacuto In concomitanza di infezioni virali
Parotite, virus Coxsackie, Adenovirus
Colpisce le donne di media età Modesto ipotiroidismo Dolori al collo
Istologia reazione flogistica granulomatosa, necrosi del
parenchima, distruzione dei follicoli e rilascio del colloide, richiamo dei macrofagi e trasformazione in cellule giganti
G.D.
TIROIDITE di TIROIDITE di HashimotoHashimotoMalattia autoimmuneColpisce preferenzialmente le donneDecorso ingravescenteIpotiroidismo conclamato
con episodi acuti brevi di ipertiroidismoAtrofia del parenchima ghiandolare o
necrosi Citotossicità anticorpo mediata (complemento) e
cellulomediataInfiltrazione linfocitariaAutoanticorpi
Anti-tireoglobulina, anti-antigeni microsomiali
G.D.
Sindrome di SchmidtSindrome di Schmidt
La tiroidite di Hashimoto si associa ad altre manifestazioni autoimmuni:
Anemia perniciosa, insufficienza surrenalica, ipoparatiroidismo, diabete mellito, miastenia grave
Infezioni opportunistiche da Candida Albicans
G.D.
TIROIDITE DI RiedelTIROIDITE DI Riedel
Variante della Tiroidite di Hashimoto
Estesa reazione fibrotica del parenchima, della capsula e dei tessuti vicini
G.D.
Malattia Nodulare Malattia Nodulare TiroideaTiroidea I noduli tiroidei sono comuni nella popolazione
generale I noduli tiroidei palpabili sono presenti nel 5%
della popolazione, soprattutto donne
La maggior parte dei noduli tiroidei è benigna
◦ Meno del 10% è maligno
◦ Soltanto l’ 8% - 10% dei pazienti con
patologia nodulare tiroidea sviluppa
patologia tumorale tiroidea
G.D.
I TUMORI DELLA TIROIDEI TUMORI DELLA TIROIDE
Tumori benigni ADENOMI Connettivali Teratomi
Tumori maligni Carcinomi (cellule follicolari e
parafollicolari) Adenocarcinomi Adenoma metastatizzante (epiteliale)
G.D.
Carcinoma TiroideoCarcinoma Tiroideo Incidenza
◦ I tumori tiroidei sono relativamente poco frequenti se confrontati con la patologia benigna tiroidea
◦ I tumori tiroidei sono responsabili soltanto del 0.74% della patologia negli uomini e del 2.3 % nelle donne
◦ L’incidenza annuale di patologia è aumentata di quasi il 50% dal 1973
Carcinoma Tiroideo (percentuale di casi)◦ Papillare (80%)◦ Follicolare (circa il 10%)◦ Midollare (5%-10%)◦ Carcinoma anaplastico (1%-2%)◦ Linfoma tiroideo anaplastico (raro)◦ Metastasi di altri tumori primari (rari)
G.D.
Associazione tra Gozzo, Associazione tra Gozzo, Noduli Tiroidei e CarcinomaNoduli Tiroidei e CarcinomaFattori di rischio associati a carcinoma nella
patologia nodulare tiroidea:◦ Noduli tiroidei solitari in pazienti con età > di
60 o < di 30◦ Terapia radiante del collo o della faccia
durante l’infanzia o l’adolescenza◦ Sintomatologia di dolore o pressione
(specialmente cambiamenti nella voce)◦ I noduli solitari hanno una tendenza
all’aumento del rischio di patologia carcinomatosa se confrontati con i noduli presenti in associazione al gozzo multinodulare
G.D.