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ISSN 2340-6151 Volumen 5Número 3

Septiembre a diciembre

de 2018

Editorial El Prácticum en el

centro de laformación del fisioterapeuta

CartelesNuevas

tecnologías en eltratamiento del

paciente con enfermedad de

Parkinson

Importancia de responsabilizar a

pacientes ycuidadores en el tratamiento del

ACV.

Evidencia del aprendizaje motor en el ejercicioterapéutico cognoscitivo: artículo de revisión.

Fisioterapia respiratoria, una alternativa para la eliminación de secreciones en la distrofia muscularde Duchenne.

Evidencia del aprendizaje motor en el ejercicioterapéutico cognoscitivo: artículo de revisión.

Fisioterapia respiratoria, una alternativa para la eliminación de secreciones en la distrofia muscularde Duchenne.

Tecnología y organización: sospechosos habituales

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Licencia Creative Commons by-nc-sa 4.0

Fundada en 2013Edita: Asociación fisioEducación, Madrid, España

ISSN: 2340-6151Título y título abreviado: fisioGlíaDirigido a: fisioterapeutas, investigadores, profesores y alumnos de fisioterapia y otros profesionales sanitarios.Periodicidad: cuatrimestral Página web: http://fisioeducacion.net/fisiogliaCorreo electrónico: asociacion@fisioeducacion.net Responsabilidad: fisioGlía constituye un medio de comu-nicación e intercambio de conocimiento entre investigado-res, docentes y profesionales de la Fisioterapia. Las decla-raciones, opiniones y juicios contenidos en los artículos de la revista pertenecen a los autores y no a la propia revista. Por tanto, declinamos toda responsabilidad que pudiera derivarse de las ideas expresadas en dichos artículos.

Comité científico:Raquel Chillón MartínezJosué Fernández CarneroMarta Jerez SainzJúlia Jubany GüellPatricia Martín CasasLuis Fernando PratoJosé Ríos Díaz

Comité editorial:Gema Gallardo SánchezJuan Antonio González García

Maquetación:Luis Bernal Ruiz

Imagen de portada:Anatomy of the lungs and heart, University of Liverpool Faculty of Health & Life Scienceshttps://www.flickr.com/photos/liverpoolhls/10825843016/in/album-72157637593348024/

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52 EditorialEl Prácticum en el centro de la formación del fisioterapeuta.

57 OriginalFisioterapia respiratoria, una alternativa para la eliminación de secreciones en la distrofia muscular de Duchenne.Physiotherapy chest, an alternative to the removal of secretions in Duchenne muscular dystrophy.

64 CartelesNuevas tecnologías en el tratamiento del paciente con enfermedad de Parkinson.Importancia de responsabilizar a pacientes y cuidadores en el tratamiento del ACV.

SUM

ARI

O NOTA: en este sumario el título de las secciones son enlaces directos a ellas. Para volver a este sumario desde cualquier página, sólo tienes que

presionar sobre la numeración de página en la parte inferior de la misma.

67 Normas de publicación

Volumen 5Número 3Páginas 49-70Septiembre a diciembre de 2018ISSN 2340-6151

66 Competencias digitalesTecnología y organización: sospechosos habituales

53 OriginalEvidencia del aprendizaje motor en el ejercicio terapéutico cognoscitivo: artículo de revisión.Evidence of motor learning in the cognitive therapeutic exercise: review article.

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El Prácticum en el centro de la formación del fisioterapeuta.Gema Gallardo Sánchez | Tesorera de la asociación fisioEducación | @lasgallardo

Juan Antonio González García | Secretario de la asociación fisioEducación | @fisiobitacora

Las disciplinas sanitarias conllevan, cuando hablamos de su vertiente asistencial, una gran carga de contenido práctico, de acción en un contexto concreto de relación con el usuario que engloba un conjunto de destrezas, habili-dades, experiencias.Por ello, todas incluyen en el periodo de for-mación pregrado un número considerable de créditos de prácticas que se desarrollan en la propia universidad o en centros que supon-gan la inmersión en entornos profesionales.La filosofía que impregna las prácticas clínicas es, y debe ser así, la integración en la globa-lidad de la titulación, en un doble sentido. Por un lado, debe estar inextricablemente complementada con la formación teórica que el estudiante recibe en la Universidad. Y por otro lado, significando que la asignatura debe comprender desde la integralidad todos los contenidos abordados fuera del entorno clíni-co. Y eso supone la consideración de todas las competencias, tanto genéricas o transversales como específicas de la titulación. Quizás, por ello Isabel Guijarro entiende que la denomi-nación “educación clínica” sería más acorde con esa filosofía (1).En paralelo a los cambios de la Universidad

en los últimos años el Prácticum ha evolucio-nado de una manera considerable. El profesor Miguel Zabalza hizo un análisis de esa trans-formación (2), destacando cinco ejes: termi-nológico, conceptual, didáctico, institucional y administrativo. Todos tiene su peso específico, y entre ellos hay vasos comunicantes que hacen que el conjunto funcione con mayor o menor eficacia. Del análisis de los ejes expuestos surgen distintas cuestiones. Por ejemplo, determinar qué entendemos los distintos agentes por el Prácticum, pues no se trata de algo tan simple, y tan importante, como “hacer prácticas” (eje terminológico). Esto supone un cambio de paradigma no transitado completamente, teniendo en cuenta el Prácticum como algo de primer orden vinculado, y no supeditado, al conocimiento teórico adquirido en las aulas (eje conceptual). El Prácticum es así imprescindible para una formación “completa”, que precisa una planificación no improvisada y de una evaluación rigurosa y sistematizada (eje didáctico). Todo esto implica, por ende, cierta inflación de la consideración que el Prácticum tiene en la Uni-versidad y entre los profesores de la teoría (eje institucional). Convenios detallados, reglas del

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juego bien marcadas, compensaciones a centros y a tutores, contratos como profesores de los profesionales de los centros de prácticas, entran en este contexto.Para terminar, a modo de manifiesto, desde Fisioeducación, matriz de esta revista, conside-ramos que el Prácticum debe tener un mayor reconocimiento por parte de la Universidad, de los centros donde se desarrolla y desde los colegios profesionales, como un instrumen-to esencial para la formación de los futuros fisioterapeutas. Por eso, participamos en la jornada que el mes de octubre se celebrará con el patrocinio del Colegio de Fisioterapeutas de Madrid. Nos vemos allí.

REFERENCIAS

1. Entrevista a Isabel Guijarro. Vida Colegial. En “30 Días de Fisioterapia”, nº 225, julio/septiembre 2018.

2. Zabalza-Beraza, MA. El prácticum en perspectiva: una mirada a su evolución en los últimos 25 años. Actas del Symposium Internacional “Recursos para un Prácticum de Calidad”. 5-7 julio 2017. ·

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Evidencia del aprendizaje motor en el ejercicio terapéutico cognoscitivo: artículo de revisión.

Evidence of motor learning in the cognitive therapeutic exercise: review article.Milady Andrea Parra Horta | Fisioterapeuta en Formación de la Especialización de Fisioterapia en Neurorrehabilitación | Institución Universitaria Escuela Colombiana de Rehabilitación | miladyaparra@outlook.es

RESUMEN

La fisioterapia a través de los años ha incorporado diversos campos de aplicación, uno de ellos es la rehabilitación neurológica, en el cual diversos autores han estudiado referentes teóricos como con-trol motor y aprendizaje motor para comprender de una manera más clara el movimiento corporal humano y su relación con el sistema neurológico. Uno de los autores plantea el ejercicio terapéutico cognoscitivo, basado en la teoría neurocognitiva, por lo cual su eje es el aprendizaje motor, pero al aplicarla se realizan ejercicios basados en control motor. Por ello se ve la necesidad se comprender cómo se evidencia el aprendizaje motor en el ejercicio terapéutico cognoscitivo, lo cual sirve para brindar a los fisioterapeutas una mejor comprensión de este método. Se realizó una revisión de la literatura disponible en internet que permitió evidenciar la relación del ejercicio terapéutico cognos-citivo con el aprendizaje motor.

Palabras clave: Perfetti, Control motor, Aprendizaje motor, Accidente cerebro vascular.

ABSTRACT

Physiotherapy over the years has incorporated several fields of application; one of them is neurological rehabilitation, in which various authors have studied theoretical referents such as motor control and motor learning to understand in a clearer way human body movement and its relation to the neurological system. One of the authors poses the cognitive therapeutic exercise which is based on the neurocognitive theory for which motor learning is the axis, but when applied exercises are performed based on motor control, for which it is necessary to understand how it is evidenced motor learning in the cognitive therapeutic exercise, which serves to give physiotherapists a better understanding of this method. A review was made available on the internet, which allowed showing the relationship between cognitive therapeutic exercise and motor learning.

Keywords: Perfetti, Motor Control, Motor learning, stroke.

fisioGlía 2018, 5(3): 53-xx

Recibido: 27 mayo 2017Aceptado: 17 octubre 2017Publicado: 1 septiembre 2018

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INTRODUCCIÓN

De las técnicas y/o métodos aplicados a la neurorrehabilitación, del ejercicio terapéutico cognoscitivo no se halla mucha información y no es tan empleado en la práctica profesional. Este método fue creado por el neuropsicólo-go italiano Carlos Perfetti, como un método que tiene como base la teoría cognoscitiva que parte de la activación de procesos cog-nitivos dado que estos son los que permiten al ser humano interiorizar y comprender la relación de su interacción con el medio en el cual se encuentra. Este método tomó como punto de partida la mano como órgano central para la rehabilitación, puesto que esta es la primera parte del cuerpo que entra en relación con el medio externo. La mano emplea el sentido del tacto para conocer su entorno actual permitiendo la interiorización del mismo.

Inicialmente requirió de mucha sustentación. Una de las primeras justificaciones mencio-na que “el mismo movimiento realizado en espacios distintos activaba áreas corticales diferentes. Sirva como ejemplo asir un objeto, en el espacio corporal cercano requiere un reclutamiento a nivel de todo el cuerpo completamente diferente a si lo hacemos alejados del mismo.” (Bonito, Juan Carlos., Martínez, Juan., y García, Rosa. 2005). Y más reciente, Malouin F, & Richards CL. (2010) en un estudio plantean la práctica mental como estrategia para la activación de procesos cognitivos junto con la acción motora, permi-tiendo una mejor rehabilitación en diferentes patologías como son el accidente cerebrovas-cular (ACV), Parkinson y amputación, dando así un valor agregado de justificación a este método.

Y a pesar del tiempo trascurrido y de la iniciativa de algunos profesionales en la aplicación del método, aún no se encuentra mucha bibliografía que hable sobre él, por lo cual el ejercicio terapéutico cognoscitivo no es tan empleado en América Latina, a pesar de ser un método el cual no “requiere una cuantiosa inversión para su implementación” (Uribe Ruiz, M. C., Maje Peña, C., Arboleda Zuluaga, M. A., 2009, p. 63). Incluso los autores

las palabras claves, posteriormente se revisó el resumen y se excluyeron aquellos que no se encontraban acordes al tema. Por lo anterior se seleccionaron diecinueve (19) artículos que cumplían con los criterios de inclusión. De acuerdo a la lectura de estos, se logró estable-cer los resultados y discusión por categorías.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Reseña históricaHernando, A. & Useros, A. (2007) hablan del inicio de la fisioterapia desde tiempos memora-bles, pero no es hasta el periodo de postguerra donde se integran conceptos como Bobath, Kabath, Brunnstrom, Carl y Sheperd, Voita, y Perffeti, los cuales se encuentran enfocados en la neurorrehabilitación, todos ellos estudiando el control y el aprendizaje motor, para entender el movimiento corporal humano y emplearlo como sustento a la rehabilitación del paciente neurológico.La teoría neurocognitiva nace en la década de los 70 sustentando que la recuperación del paciente es debida a la activación de procesos cognitivos, como son la atención, la memoria, la percepción, la visión, la representación y el lenguaje, los cuales permiten al ser humano interiorizar y comprender su interacción con el medio que lo rodea, mediante experien-cias acumuladas o la capacidad de adaptación, proponiendo así la calidad de la recuperación directamente proporcional a la activación de procesos cognitivos.Manzanares L, MT; Pineda G, C; Moreno, M, N & Sánchez G, E. (2004) mencionan los grados de ejercicios empleados por Perfetti, en el cual los ejercicios de primer grado están dirigidos a controlar la respuesta exagerada al estiramiento. Son ejercicios en los cuales se pone al paciente en condición de conocer ciertas características del entorno a través de la sensibilidad táctil y cinestésica, (superficie lisa, rugosa; espacio inter-extrapersonal). Al principio, cuando el paciente no se mueva correctamente, será el fisioterapeuta quien lo guiará y moverá su mano, como por ejemplo, para facilitar la recogida de información. Los ejercicios de segundo grado permiten el control sobre la irradiación, intro-duciendo la dinámica, la contracción muscular. En los ejercicios de tercer grado se pide un mayor reclutamiento motor y la participación

mencionan la falta de investigación sobre la temática. Dado el poco abordaje se entiende que el método se basa en la teoría neurocog-nitiva, por lo cual se basa en aprendizaje motor. Al aplicarla se realizan ejercicios basados en control motor. Se ve la necesidad de compren-der cómo se evidencia el aprendizaje motor en el ejercicio terapéutico cognoscitivo lo cual sirve para brindar a los fisioterapeutas una mejor comprensión de este método.

METODOLOGÍA

Se realizó una investigación descriptiva que “pretende recoger información de forma inde-pendiente o conjunta sobre los conceptos o variables a las que se refiere” (Sampieri, Collado y Lucio, 2010) con diseño documental, como fue descrita por Latorre, Rincón y Arnal (2003, pág. 58) a partir de Ekman (1989) (citado por Gómez, R, David & Roquet, V. Jordi. (s.f). Es un proceso dinámico que consiste esencialmente en la recogida, clasificación, recuperación y distri-bución de la información; para ellos se realizaron tres fases fundamentales descritas por Amador (1998) (citado por Gómez, R, David & Roquet, V. Jordi. (s.f). La primera de ellas es una consulta documental, la cual es realizada del contexto en general, llevada a cabo por palabras clave; la se-gunda fase es el contraste de la información en la cual se valida el material, se aclaran dudas, y se accede a nuevo material; y la última es el análisis histórico en el cual es el estudio de la evolución de los conocimientos sobre el tema.

ProcedimientoSe realizó la búsqueda mediante bases de datos como Pubmed, Elsevier, Scielo y Redalyc con las palabras claves como Perfetti, Control Motor, Aprendizaje motor, Accidente Cerebro Vascular y Fisioterapia. Se seleccionaron y revisaron artí-culos en idioma español e inglés entre los años del 2004 al 2014. Para la recopilación de la información se empleó una matriz de datos con componentes principales como título, autor, año de publicación, metodología, resumen, discusión y conclusiones con el objetivo de analizar el aprendizaje motor con el ejercicio terapéutico cognoscitivo. En la búsqueda se hallaron cin-cuenta (50) artículos de tipo documental, casos clínicos, y revisiones en los cuales se encuentran

M.A. Parra HortaEvidencia del aprendizaje motor en el ejercicio terapéutico cognoscitivo: artículo de revisiónfisioGlía 2018, 5(3): 53-56

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en el movimiento de más articulaciones en actividades complejas.

Efectividad del ejercicio terapéu-tico cognoscitivoInicialmente el método Perfetti fue empleado para la recuperación de la mano del paciente hemipléjico. Manzanares et al. (2004) ve el ejercicio terapéutico cognoscitivo como una forma de concebir el movimiento. De acuerdo con los últimos descubrimientos neurofisiológicos (Arias Cuadrado A., 2009) lo emplea, para la rehabilitación motora en ACV desde el punto de vista de reeducación motriz pasando primero por la reeducación de la sensibilidad dando relevancia a la mano. Hoy en día este método aún se emplea no solo para recuperar la mano sino para mejorar las secuelas del ACV. Uribe Ruiz, M. C, et al. (2009) emplearon en su estudio experimental pre prueba la rehabilitación del equilibrio y la marcha, considerándolo como un proceso mismo de enseñanza – apren-dizaje, el cual no requirió una inversión alta para su implementación, mostrando buenos resultados aunque limitados debido al bajo número de participantes.Casas, PM. (2010) empleó el método en niños con marcha de puntillas idiopática; en el mismo año, Muñoz, D S. (2012) lo empleó para tratar las complicaciones quirúrgicas en el pie a nivel sensorio-motor que presentaba el usuario; y Muñoz, D S. (2012) para el trata-miento de fracturas de calcáneo intraarticular con osteosíntesis específicamente en un caso. También dos recientes estudios, el primero de Cappellino. F et al. (2011) sobre la reeduca-ción del ligamento cruzado anterior junto con la reconstrucción del tendón patelar ; y el segundo, Marzetti, E. (2014), el cual evidencia la disminución del dolor en el síndrome suba-cromial. Esto demuestra además que no solo es efectivo en patologías neurológicas sino también en patologías de orden traumático.

Evidencia del aprendizaje motor en el ejercicio terapéutico cog-noscitivoSe encontraron en cuatro artículos pruebas de la activación de diferentes áreas cerebrales

los ejercicios, cuya finalidad es la activación de procesos como memoria, atención, per-cepción, vista, representación y lenguaje, los cuales permiten la interacción de la acción y el paciente con el entorno. Desde este punto, y como lo menciona la teoría neurocognitiva, la base para una rehabilitación es la activación de dichos procesos cognitivos para crear proce-sos de aprendizaje en condiciones patológi-cas, empleando el cuerpo como receptor de información y el movimiento como un medio para aprender. Por tal motivo nos atrevemos a decir que el ejercicio terapéutico cognoscitivo tiene sus bases en el aprendizaje motor, pero que a la hora de realizar los ejercicios se habla de control motor, es decir, no se puede excluir una de la otra en este método empleado para la neurorrehabilitación.

REFERENCIAS

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6. Casas, P. M. (2010). Efectividad de la Fisioterapia mediante Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo en los niños con marcha de puntillas idiopática. Revista Reduca

mediante el ejercicio e imágenes motoras, ofre-ciendo buenos resultados para la recuperación de los usuarios de orden neurológico.El primero de ellos afirma el “uso de la práctica mental a través de imágenes motoras para optimizar el reciclaje de la función motora en personas con discapacidades físicas” (Malouin F, Richards CL., 2010) logrando encontrar la activación de áreas cerebrales en pacientes con patologías neurológicas de orden central y periférico. En el segundo “mencionan la efectivi-dad en la recuperación de la función del brazo para la terapia de movimiento inducida por la práctica mental con imágenes motoras y otras técnicas.” (Langhorne, P; Coupar, F; & Pollock, A., 2009). De igual manera un ensayo controlado no aleatorizado “comprobó la viabilidad y la eficacia de un programa de entrenamiento de marcha basado en imágenes motoras” (Dunsky A, et al., 2008), ya que los resultados eviden-ciaron un aumento de la velocidad, longitud y cadencia de la marcha en pacientes con hemipa-resia crónica.Incluso Winckel de A. V et al. (2005) estudió la activación cerebral durante las tareas de discriminación somatosensorial a la música, resaltando aquellas áreas que eran específica-mente sensibles a la discriminación pasiva de la forma familiar y desconocida, lo cual evidenció la activación de diferentes redes neurales. Winckel de A. V et al. (2012) en años posterio-res realiza un estudio ofreciendo una primera visión de las áreas cerebrales involucradas procesando la forma y la discriminación de longitud durante los movimientos pasivos en los pacientes recuperados de accidente cerebrovas-cular subcortical, encontrando áreas cerebrales similares en pacientes sanos.Como se dijo anteriormente el aprendizaje motor es el medio de interacción del individuo con la acción, provocando un aprendizaje de la actividad mediante el movimiento pero todo generado en primera medida a nivel cognitivo, es decir, solucionando un problema mediante la atención, la memoria y el lenguaje.

CONCLUSIONES

Se evidencia el aprendizaje motor en el ejercicio terapéutico cognoscitivo mediante la activa-ción de diferentes áreas cerebrales al realizar

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(Enfermería, Fisioterapia y Podología), 2 (1): 428-446.

7. Dunsky A, Dickstein R, Marcovitz E, Levy S, Deutsch J. (2008) Home-Based Motor Imagery Training for Gait Rehabilitation of People With Chronic Poststroke He-miparesis. Archives of physical medicine and rehabilitation, 8: 1580 – 1588.

8. Gómez, D. R., & Roquet, J, V. (2001). Me-todología de la investigación. Cataluña: Universidat Oberta de Cataluña.

9. Villabona, E. H., Celis, L. R. R., Pérez, A. P., & Ramírez, D. C. S. (2004). Evolución histórica de la fisioterapia en Colombia y en la Universidad Industrial de Santander. Revista Salud UIS, 36(1).

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11. Langhorne, P; Coupar, F; & Pollock, A.(2009). Motor recovery after stroke: a systematic review. The Lancet Neurology 8: 741–54

12. Manzanares, M. L., Galán, C. P., Morales, N. M., & Guerrero, E. S. (2004). Reedu-cación sensitiva de la mano. Fisioterapia, 26(2), 114-122.

13. Muñoz, D. S. (2012) Abordaje fisioterápi-co en fracturas de calcáneo intra-articu-lar con osteosíntesis: a propósito de un caso. Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología), 4 (4): 13-27.

14. Muñoz, D S. (2012).Tratamiento fisiote-rápico en complicaciones postquirúrgicas

en el pie. Reduca, (Enfermería, Fisioterapia y Podología). 4 (4): 54-69.

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17. Hernández Sampieri, R., Fernández Collado, C., & Baptista Lucio, P. (2010). Metodolo-gía de la investigación. México. Editorial McGrawHill.

18. Ruiz, M. C., Peña, C. M., Zuluaga, Y., & Arbo-leda, M. A. (2009). La técnica perfetti como estrategia neurorestaurativa para mejorar el balance y la marcha en pacientes con secuelas crónicas de accidente cerebro vascular. Revista Umbral Científico, (15).

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20. Van de Winckel, A., Wenderoth, N., De Weerdt, W., Sunaert, S., Peeters, R., Van Hecke, W. & Feys, H. (2012). Frontoparie-tal involvement in passively guided shape and length discrimination: a comparison between subcortical stroke patients and healthy controls. Experimental Brain Re-search, 220(2), 179-189. ·

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Fisioterapia respiratoria, una alternativa para la eliminación de secreciones en la distrofia muscular de Duchenne.

Physiotherapy chest, an alternative to the removal of secretions in Duchenne muscular dystrophy. Alexandro Santamaría Damián (1) | Fisioterapeuta | alestama@hotmail.comClaudia Elma Pacheco Soto (1) | FisioterapeutaJesús Ricardo Hernández Bolivar (2) | FisioterapeutaLuisana Del Valle Rivera Reifetshammer (1) | Fisioterapeuta

(1) Docente de tiempo completo. Instituto Profesional en Terapias y Humanidades, Puebla, México..(2) Centro Nacional de Alto Rendimiento, México.

RESUMEN

La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es una enfermedad que cursa con debilidad de los mús-culos respiratorios haciendo que el flujo inspiratorio y espiratorio sean menos efectivos, incremen-tando la acumulación de secreciones de localización proximal, medio y distal y la morbi-mortalidad, principalmente por infecciones respiratorias. La fisioterapia respiratoria moviliza secreciones y ayuda a la limpieza bronquial, sin embargo, sólo algunas de estas técnicas están documentadas en pacientes con DMD.Objetivo: Identificar y analizar las técnicas de fisioterapia respiratoria, de modo que se justifique su aplicación para la eliminación de secreciones en sujetos con DMD.Material y método: Se realizó una revisión documental de artículos obtenidos en la base de datos EBSCOhost que mencionaran tratamientos de fisioterapia respiratoria en la DMD y otras patologías. Se incluyó los que hablaron de técnicas para la eliminación de secreciones, y se excluyó a los que utilizaron abordajes distintos.Resultados: Las técnicas de espiración forzada, tos dirigida, insuflación/exsuflación mecánica, hipe-rinflación manual y apilamiento de aire para incrementar el pico flujo de tos eliminan secreciones en pacientes con DMD. La respiración con labios fruncidos, espiración lenta prolongada (ELPr), la espiración lenta total a glotis abierta en laterización (ELTGOL) y drenaje autógeno (DA) promue-

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Recibido: 3 agosto 2017Aceptado: 27 noviembre 2017Publicado: 1 septiembre 2018

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ven el aclaramiento mucociliar en patologías distintas a la DMD.Conclusiones. La fisioterapia respiratoria elimina secreciones localizadas proximalmen-te en pacientes con DMD. Sin embargo, hay otras técnicas que promueven el aclara-miento mucociliar en un nivel medio y distal, aunque no hay estudios que respalden su eficacia en la DMD.

Palabras clave: Debilidad Muscular, Distro-fia Muscular de Duchenne, Enfermedades neuromusculares,Técnicas de Fisioterapia Respiratoria, Infecciones del Tracto Respira-torio.

ABSTRACT

Introduction: Duchenne muscular dystrophy (DMD) is a disease characterized by weakness of the respiratory muscles, making the inspira-tory and expiratory flow less effective, increasing the accumulation of proximal, middle and distal secretions, and morbidity and mortality, mainly due to respiratory infections. Respiratory physio-therapy mobilizes secretions and helps bronchial cleansing, however, only some of these techni-ques are documented in patients with DMD.Objective: To identify and analyze respiratory physiotherapy techniques in order to justify its application for the elimination of secretions in subjects with DMD.Material and method: A documentary review of articles obtained in the EBSCOhost database was made, mentioning respiratory physiotherapy treatments in DMD and other pathologies. Tho-se who talked about techniques for the removal of secretions were included, and those who used different approaches were excluded.Results: The techniques forced expiration, direc-ted cough, mechanical insufflation / exsuflation,

y acumulación de secreciones en diferentes niveles de la vía aérea. Algunos estudios mencionan que la fisioterapia respiratoria mediante la espiración forzada, la tos asistida con técnica manual de compresión toraco-abdominal, la insuflación-exuflación me-cánica, técnicas respiratorias a bajos volúmenes pulmonares y técnicas de acumulación de aire para incrementar el pico flujo de tos se utilizan sólo para eliminar secreciones localizadas proximalmente en sujetos con DMD (14). Por su parte, existen otras técnicas como el drenaje postural (2), respiración con labios frunci-dos (15), espiración lenta prolongada (ELPr) (14), espiración lenta total a glotis abierta en lateralización (ELTGOL) (16), vibración manual y mecánica (17, 18), hiperinflación manual (19) y promover el aclaramiento mucociliar, sin embargo, en la mayoría de las fuentes revisadas no se menciona la recomendación del uso de la técnica según la localización de las secreciones en el paciente con DMD. El objetivo del presen-te estudio es identificar y analizar las técnicas de fisioterapia respiratoria de modo que se justifique su aplicación para la eliminación de secreciones en sujetos con DMD.

MATERIAL Y MÉTODO

Se llevó a cabo una revisión documental poste-rior a la búsqueda en la base de datos EBS-COhost con los términos: Debilidad Muscular ; Distrofia Muscular de Duchenne; Enfermedades neuromusculares; Técnicas de Fisioterapia Res-piratoria; Infecciones del Tracto Respiratorio. Se analizaron 41 artículos, de los cuales 20 fueron originales, 17 revisiones, y 2 estudios de caso. También se utilizaron 2 libros de la biblioteca de la universidad. No fueron tomados en cuenta aquellos que utilizaran abordajes mediante ejer-cicio o movilizaciones de la caja torácica.

manual hyperinflation and air stacking to increase peak cough flow, eliminate secretions in patients with DMD. Respiration with pursed lips, prolonged slow expiration, ELTGOL and autogenous drainage promote mucociliary clearance in pathologies other than DMD.Conclusions: Respiratory physiotherapy removes proximally localized secretions in patients with DMD, however, there are other techniques that promote mucociliary clearance at a medium and distal level, although there are no studies suppor-ting its effectiveness in DMD.

Keywords: Muscular Weakness,Duchenne muscu-lar dystrophy,Neuromuscular diseases, Techniques of Respiratory Physiotherapy, Respiratory Tract Infections.

INTRODUCCIÓN

La distrofia muscular de Duchenne (DMD) se caracteriza por cursar con debilidad muscular generalizada y en estadios avanzados conlleva a la acumulación de secreciones, colonización e infección bacteriana con respuesta inflamatoria lo que contribuye al daño de las vías aéreas y el parénquima pulmonar (1, 2). La DMD es una enfermedad hereditaria con un patrón de herencia de tipo recesivo ligado al cromosoma X. Su característica molecular es la ausencia o deficiencia de la proteína estructural distrofina, afecta a 1 de cada 3300 varones (3, 4) y la ma-yoría de estos pacientes necesitan apoyo ventila-torio para sobrevivir a complicaciones pulmona-res (5-9). En el transcurso de esta enfermedad hay baja capacidad vital (VC) y bajo pico del flujo espiratorio (PEF), la tos es menos efectiva e incrementa la morbi-mortalidad principal-mente por infecciones respiratorias (3, 10-13), baja saturación de oxígeno (14), hipoventilación alveolar con riesgo de hipersecreción bronquial

Tabla 1: Técnicas de fisioterapia respiratoria en pacientes neuromusculares incluyendo distrofia muscular de Duchenne.

Autor y año Técnica PatologíaToussaint, 2003 Espiración lenta prolongada y Espiración forzada. En distrofia muscular de Duchenne.

Pantich, 2009 y 2006.Tos asistida. Apilamiento de respiraciones. Insuflación y

exsuflación.Pacientes neuromusculares.

Hass, 2007Tos asistida con auxilio de otras maniobras, equipos o aparatos.

Insuflación y exsuflación mecánica. Respiración de rana.Paciente neurológicos y neuromusculares.

Boitano, 2006Tos asistida con auxilio de otras maniobras, equipos o aparatos.

Hiperinflación manual.Pacientes neuromusculares.

Toussaint, 2003 Tos asistida con auxilio de otras maniobras, equipos o aparatos. Distrofia muscular de Duchenne.

Bach, 2011 Insuflación y exsuflación. Distrofia muscular de Duchenne.

Chatwin & Simonds, 2009 Insuflación y exsuflación mecánica. Distrofia muscular de Duchenne.

A. Santamaría Damián, C.E. Pacheco Soto, J.R. Hernández Bolívar, L.V. Rivera ReifetshammerFisioterapia respiratoria, una alternativa para la eliminación de secreciones en la distrofia muscular de DuchennefisioGlía 2018, 5(3): 57-63

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RESULTADOS

La literatura menciona que los sujetos con DMD en el transcurso de su enfermedad cursan con debilidad progresiva de los mús-culos respiratorios impactando en su calidad y esperanza de vida debido principalmente a un bajo PEF (14), una tos ineficaz (20) y acumulación de secreciones, lo que predis-pone a neumonías hospitalizaciones y fallas respiratorias (12, 13, 21, 22). En sujetos sanos, la eliminación de moco y materiales extra-ños de la vía aérea, principalmente, es por el mecanismo de la tos, el cual por medio de un aumento en la presión positiva intratorácica y del volumen del flujo espiratorio permite el movimiento de las secreciones, creando un flujo turbulento y fuerzas de cizallamiento del aire con el moco. Por otro lado, se encontra-ron diversas técnicas de fisioterapia respirato-ria que promueven la limpieza bronquial en la DMD (tabla 1). También se identificaron otras

2. Cierre de glotis.3. Compresión y contracción de músculos

abdominales y torácicos.4. Apertura de glotis y una espiración explo-

siva (23, 20).Se puede realizar en diferentes posiciones, según el paciente lo permita, así como auxiliarse de otras maniobras, equipos o aparatos que mejoren la insuflación y la exsuflación pulmonar (12-14). Los sujetos con DMD presentan una tos ineficaz relacionada a la debilidad de mús-culos inspiratorios limitándolos a realizar una inspiración profunda.

Insuflación y exsuflación mecánicaUna alternativa para su tratamiento ante esta situación es el uso de la máquina de insuflación/exsuflación, recomendada cuando la presión es-piratoria máxima (PEMax) del paciente está por debajo de 60 cm de H2O (8). Esta intervención se realiza usando un equipo que mediante una presión positiva, aumenta la inspiración de

técnicas que son utilizadas para eliminar secre-ciones, pero no se han aplicado en esa patología (tabla 2) y que se detallan a continuación. Espiración forzadaEs aquella espiración que se realiza a alto, medio o bajo volumen pulmonar obtenida por una presión toracoabdominal o por la contracción enérgica de los músculos espiratorios, y que gracias al aumento de la velocidad del flujo espi-ratorio en las vías aéreas proximales permite la movilización de secreciones en esta zona (23).

Tos dirigidaSe define como el esfuerzo de la tos voluntaria realizada por el paciente y que recibe la ayuda del fisioterapeuta para aumentar la velocidad en el flujo espiratorio ejerciendo una presión manual abdominal o toraco-abdominal (12, 13). Son varios los pasos que deben seguirse en este mecanismo:1. Inhalación profunda.

Tabla 2: Técnicas de fisioterapia respiratoria en patologías distintas a la distrofia muscular de Duchenne.

Autor y año Técnica PatologíaSilva et al., 2013 Drenaje postural Fibrosis quística.

Volsko, 2013 Drenaje postural con percusiones y vibraciones. Fibrosis quística.

Postiaux et al, 2013 y 2001 Espiración lenta prolongada.Bronquiolitis, acumulación de secreciones en

nivel medio-distal en sujetos con bronquiolitis.

Avelar et al., 2012 Eltgol y drenaje postural. Bronquitis crónica.

Reix et al. 2012 Espiración forzada con ejercicio. Fibrosis quística.

Pisi & Chetta, 2009 Drenaje autógeno Fibrosis quística

Lester & Flume, 2009 Vibración con un chaleco inflable. Fibrosis quística.

Swigris et al, 2008 Respiración con labios fruncidos Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

Branson, 2007 Drenaje postural más vibraciones y percusiones. Cuidados respiratorios postoperatorios.

Fink, 2007Drenaje postural. Inspiraciones y espiraciones lentas. Espiración

forzada. Drenaje autógenoBronquiectasias, bronquitis crónica y Fibrosis

quística.

Van der Schans, 2007 Drenaje postural con espiraciones forzadas. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

Hodgson et al., 2007 y 2000Espiración lenta total con glotis abierta con hiperinsuflación

manual y flujo espiratorio elevado. Espiración forzada. Hiperin-flación manual. Vibraciones.

En pacientes críticamente enfermos. Pacientes con ventilación mecánica en la unidad de cuida-

dos intensivos.

Krieg et al, 2007 Espiración lenta total con glotis abierta. Sujetos adultos.

McCarren et al., 2006 Vibración manual Sujetos sanos.

Chatham et al., 2004 Drenaje postural con percusiones. Fibrosis quística.

Fregonezi et al, 2004 Respiración con labios fruncidos.Sanos, enfisema, asma, Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Crónica, distrofia muscular miotó-nica.

Pryor, 1999 Drenaje postural y drenaje autógeno.Discinesia bronquial o la presencia de abscesos

cavitarios. Fibrosis quística.

King et al., 1990Menciona la posible base fisiológica de la espiración lenta

prolongada. Vibraciones.En perros.

A. Santamaría Damián, C.E. Pacheco Soto, J.R. Hernández Bolívar, L.V. Rivera ReifetshammerFisioterapia respiratoria, una alternativa para la eliminación de secreciones en la distrofia muscular de Duchenne fisioGlía 2018, 5(3): 57-63

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forma artificial y genera picos de flujo espira-torio (PEF) por arriba de los 270 L/min para mejorar la limpieza bronquial; se recomienda de 3 a 4 segundos de insuflación en adultos y de 1 a 2 segundos para población pediátri-ca; el tiempo de exsuflación es la mitad del tiempo insuflado (12, 13).

Hiperinflación manualEsta técnica utiliza una bolsa resucitadora au-mentando el volumen corriente (VT) con la finalidad de re-expandir atelectasias, mejorar la compliancia pulmonar (por la presión espi-ratoria positiva), reducir la resistencia inspira-toria, incrementar la oxigenación y movilizar secreciones gracias a la interacción gas-líquido (19, 25). Un aumento en el volumen inspira-do ocasiona un estiramiento de los músculos espiratorios y con ello la fuerza generada por éstos en la posterior espiración, lo que au-menta la presión positiva intratorácica y una elevación en el volumen y flujo espiratorio (13). Un aspecto importante para el uso de la hiperinflación manual es el relacionado con el pico de presión inspiratoria el cual debe ser máximo de 40 cmH2O y de forma constante para promover la eliminación de secreciones, mejorar la compliancia pulmonar total está-tica, reclutar alveolos y evitar cambios en los parámetros de la presión arterial, frecuencia cardiaca e intercambio de gases (11, 19), aun-que hay quien usa con ventilador mecánico cifras desde 2 hasta 60 cm H2O (11).

Apilamiento de aire para incre-mentar el pico flujo de tos Esta técnica es conocida también como la respiración de rana o glosofaríngea, por me-dio de ella es posible llegar a una capacidad inspiratoria máxima sin que el paciente reciba algún tipo de asistencia. Se realiza mediante una serie de bocanadas o tragos de aire usan-do los labios, lengua, faringe y laringe (12), permitiendo un apilamiento de inspiraciones que puede ser utilizada para generar un pico flujo de tos por arriba de 2.7 L/s (14) en adultos con enfermedad neuromuscular (20).

Drenaje postural (DP)Técnica que se realiza sobre una mesa incli-nada entre los 20-30 grados dependiendo de los lóbulos o segmentos que se necesite dre-nar. Combina la gravedad y diferentes posicio-nes con la finalidad de movilizar secreciones,

suele acompañarse de respiraciones profundas, percusiones y/o sacudidas de la caja torácica. Sin embargo, los resultados son confusos ya que no arroja diferencias significativas entre el corto y el largo plazo, sobretodo por la incursión de otras técnicas (26).

Respiración con labios fruncidosManiobra que consiste en oponer mediante un freno labial el débito espirado para hacerlo más lento. Produce efectos como la reducción del colapso bronquial, de la frecuencia respiratoria, del consumo de oxígeno y la disnea y aumento del VT, la saturación de oxígeno y el intercambio gaseoso, además lucha contra el asincronismo ventilatorio (15, 27).

ELPrTécnica pasiva de ayuda espiratoria obtenida por el fisioterapeuta mediante una presión to-racoabdominal lenta que se inicia al final de una inspiración y continúa hasta el volumen residual, lo que mejora la desinsuflación pulmonar global, aumenta el volumen espiratorio con relación al normal y promueve la movilización de secrecio-nes localizadas en el nivel medio y distal (28, 29). Esta técnica corresponde con lo propuesto por Toussaint, el cual menciona que el aumento en el flujo espiratorio promueve el transporte de secreciones. Este autor menciona la interacción gas-líquido refiriéndose a que el flujo de aire sobre las secreciones crea una fuerza de cizalla-miento y las moviliza (14).

Drenaje autógeno (DA)Consiste en una serie de ejercicios para incrementar el flujo espiratorio con la finalidad de movilizar secreciones desde la vía respira-toria periférica hacia las vías aéreas centrales, limitando el cierre de estas generalmente asociada a una espiración forzada (23, 30). La técnica promueve la movilización de secre-ciones mediante 3 pasos: desprendimiento, recolección y evacuación. Lo anterior se obtiene con espiraciones relajadas y lentas regulando la velocidad y el flujo del aire evitando una resistencia innecesaria; las inspiraciones se hacen a diferentes volúmenes pulmonares y se repite el proceso hasta que el paciente perciba manual o auditivamente las secreciones, momento en el que se realiza la tos (23).

ELTGOLDurante la fisioterapia respiratoria, un aspecto común es el cambio de posición del paciente con el fin de distribuir hacia varias partes del pulmón su ventilación (31), en este sentido, la ELTGOL es una espiración lenta, comen-zada en la capacidad residual funcional (FCR) y terminada en el volumen residual (RV) con el paciente en decúbito lateral sobre el lado afectado y que mediante la fuerza de grave-dad, aumento de la presión por la caída del mediastino y del diafragma y el peso de las vísceras mejora la desinsuflación y la ventilación-perfusión pulmonar permitiendo movilización de secreciones de localización medias-distales del pulmón (16). El decúbito lateral permite que las regiones infralaterales sean preferentemente más ventiladas (32). Krieg et al. confirmaron una mejor ventilación, gracias a que el diafragma se ubica en una posición mecánicamente ventajosa incrementando su movimiento caudal durante la inspiración. Mencionan también que la con-tracción diafragmática asciende el mediastino mejorando la ventilación del pulmón depen-diente y por último, la ventilación también es favorecida gracias al gradiente de presión pleural que contribuye al gradiente vertical (31).

Vibración manual y mecánicaLa vibración se utiliza con el fin de movilizar secreciones del segmento o lóbulo pulmonar que va a ser tratado. Dicha técnica se lleva a cabo mediante el uso de un chaleco o gracias a la contracción de los músculos del miembro superior del fisioterapeuta transmitiendo una presión y suave sacudida al tórax durante la fase espiratoria del paciente, lo que permite cambios reológicos en el moco, cabe señalar que la fuerza aplicada a la caja torácica permite disminuir su circunferencia y aumentar la pre-sión intrapleural, así como el flujo espiratorio, promoviendo la movilización de secreciones en sujetos sanos (17).

DISCUSIÓN

El paciente con DMD cursa con asincronismo ventilatorio (27), debilidad en los músculos espiratorios, disminución del flujo espiratorio durante la tos (20) y un elevado volumen y viscosidad de la secreciones (1, 2). Ante esto, los efectos de las técnicas de fisioterapia respirato-

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ria encaminadas a la eliminación de secrecio-nes están documentadas en la literatura, sin embargo, no todas son aplicadas en pacientes con DMD, seguramente debido a la falta de evidencia. Ahora bien, el DP, la respiración con labios fruncidos, la ELPr, el DA, la ELTGOL, moviliza secreciones medias y distales. La espiración forzada, tos dirigida, insuflación y exsuflación mecánica, hiperinflación manual, apilamiento de aire para incrementar el pico flujo de tos moviliza secreciones en un nivel proximal. No está claro el nivel al que se movilizan las secreciones con las vibraciones y el DP no tiene sustento para su aplicación.

La técnica de respiración con labios fruncidos permite luchar contra el asincronismo venti-latorio (15, 27). Debe aplicarse bajo supervi-sión ya que puede elevar el grado de disnea y fatigar al paciente, aunque el flujo espiratorio lento, característico de esta técnica, podría movilizar secreciones en un nivel medio distal gracias a la interacción gas-líquido desencade-nado en las pequeñas vías aéreas (23, 25).

Respecto al DA, al compararse con la terapia física convencional (espiraciones forzadas, drenaje postural, percusión y/o sacudidas) no hay diferencias en la función pulmonar, aunque sí mejora el pico flujo espiratorio y la saturación de oxigeno (33). Por otro lado, frente al ciclo activo de técnicas respiratorias, drenaje postural y percusión, el DA mostró mejor limpieza bronquial (23). Ahora bien, al no encontrarse trabajos que utilicen esta técnica en sujetos con DMD, se puede pensar que en fases tempranas de la enfermedad podría contribuir a mantener la vía aérea libre de secreciones en un nivel medio-distal.

Otra de las técnicas encontradas es la ELPr. Moviliza secreciones gracias a la interacción gas-líquido (14), en este sentido King et al. mencionan que esta interacción es un componente para la limpieza bronquial (34). Por otra parte, algunos estudios reportaron que mediante la hiperinsuflación manual y el drenaje autógeno se promueve la moviliza-ción de secreciones hacia zonas proximales, debido a que el flujo aéreo en sentido cefá-lico es un factor que permite el movimiento de las secreciones en las pequeñas vías aéreas durante el patrón normal ventilatorio (25, 30). Además, las respiraciones profundas (efecto que se induce con la técnica) permiten un

incremento en el flujo aéreo periférico y de la ventilación colateral incrementando a su vez el volumen de gas para movilizar secreciones durante la espiración (23). Por lo anterior, la ELPr en pacientes con DMD podría movilizar secreciones en un nivel medio-distal por el incremento de la interacción gas-líquido en este nivel.

En lo que respecta a la ELTGOL, la posición en decúbito lateral combinada con la hiperin-suflación manual y el flujo espiratorio lento y el pulmón tratado en infralateral promueve la movilización de secreciones (25). Un estudio menciona que la hiperinsuflación por medio de un ventilador mecánico en decúbito lateral en adultos con infección pulmonar, incrementa el esputo (35). Las contraindicaciones y limita-ciones de esta técnica señalan que el paciente debe preferentemente cooperar y la presencia de secreciones no debe provenir de situaciones como abscesos o bronquiectasias importantes, además debe tener de 10-12 años mínimo para obtener una buena desinsuflación pulmonar (28). Por lo anterior, si la ELTGOL permite la movilización de secreciones en un nivel medio-distal, podría movilizar secreciones en pacientes adolescentes y adultos con DMD en dicho nivel. En los pacientes no cooperadores, el efecto de la gravedad podría desencadenar sólo algunos efectos asociados a ésta, por lo que la técnica estaría limitada por la menor desinsuflación desencadenada.

La espiración forzada ayuda a eliminar se-creciones proximales en sujetos con DMD y fibrosis quística (14, 30), gracias al aumento de la velocidad lineal del flujo aéreo con dirección cefálica, así como al cizallamiento del aire con las secreciones impulsándolas a moverse (23). Se recomienda que esta técnica se acompañe de otras, como la hiperinsuflación manual en la que también se atribuye la movilización de secrecio-nes (25, 36).

La tos dirigida apoya a la limpieza bronquial en los sujetos con DMD que cursan en una etapa de la enfermedad con debilidad muscular (13), ya que permite generar un pico flujo de tos por arriba de 2.7 L/s (37). Sin embargo, la efectividad de esta técnica se relaciona con la habilidad del fisioterapeuta para aplicar la presión en coor-dinación con la tos voluntaria del paciente, rea-lizándola al mismo tiempo (13). La tos dirigida debe aplicarse con precaución ya que al generar

una compresión abdominal, puede ocasionar un riesgo de lesión en los órganos internos por presión excesiva (12).

La insuflación/exsuflación mecánica disminu-ye el tiempo de las sesiones de fisioterapia respiratoria en sujetos de 4-44 años con DMD e infección aguda en el tracto respiratorio sin presentar inestabilidad ventilatoria ni alterar la saturación de oxigeno, niveles de dióxido de carbono y frecuencia cardiaca, sin embargo, se ha registrado fatiga asociada al largo tiempo de la exsuflación (21). Al compararse con la tos dirigida y las técnicas sumatorias para incremen-tar el pico flujo de tos, la insuflación/exsuflación ha arrojado valores más altos en sujetos con DMD, además muestra buena tolerancia en su uso, aunque puede desencadenar contracciones ventriculares en sujetos con cardiomiopatía (37). Bento menciona que no puede ser más eficaz ante deformidades de la caja torácica (8). Por lo anterior, los pacientes con DMD son candidatos al uso de la insuflación/exsuflación mecánica para la eliminación de secreciones en un nivel proximal. Sin embargo, se menciona una serie de complicaciones poco comunes como la hiperventilación, náuseas, distensión abdominal, aumento del reflujo gastroesofágico, hemoptisis, malestar abdominal y torácico, bradicardia, taqui-cardia, acontecimientos cardiovasculares agudos, barotrauma y neumotórax (8, 22).

La limpieza bronquial mediante la hiperinflación manual se debe al incremento en la velocidad del flujo espiratorio generando movilización de secreciones hacia la carina y reclutando el tejido pasivo elástico permitiendo un posterior mayor flujo espiratorio (11, 19). Ahora bien, si el sujeto con DMD y con limitación en la presión espira-toria tiene predisposición a riesgo de congestión pulmonar y fallo respiratorio agudo, la hiperinfla-ción con la bolsa resucitadora puede aumentar la presión intratorácica y la velocidad del flujo espiratorio y por lo tanto la limpieza bronquial en la vías respiratorias proximales (13). Una ventaja de la bolsa resucitadora es que puede taparse parcial o talmente la salida del aire, permitiendo al paciente que su espiración se realice a diferentes velocidades, de modo que en sujetos que no logran voluntariamente un cierre glótico, éste podría suplirse impidiendo dicha salida y destaparla brusca o lentamente, imitando técnicas de espiraciones lentas y forza-das, promoviendo la movilización de secreciones en un nivel proximal, medio y distal.

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El apilamiento de aire para incrementar el pico flujo de tos puede generar un pico flujo de tos que rebase los 2.7 L/s (14). Al aplicarse junto con técnicas de espiración lenta o forzada, podría eliminar secreciones de locali-zación proximal, medio o distal.

Existen trabajos que han estudiado las vibra-ciones de la pared torácica de forma manual y/o ventilación intrapulmonar percutoria con el fin de movilizar secreciones, sin embargo, los resultados han sido controvertidos, al parecer por las diferencias en los equipos utilizados y las propiedades del moco (14, 38). En un estudio con pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos se combinó la hipe-rinflación manual con vibraciones arrojando mejores resultados que con la hiperinflación sola en lo que a limpieza de secreciones se refiere (25). Sin embargo, no se menciona el nivel de actuación. La compresión torácica de alta frecuencia utiliza un chaleco inflable que comprime la caja torácica y paralelamente envía pulsos de aire con frecuencias entre 5-25 hercios, lo que permite el desalojo de secreciones movilizándolas hacia las grandes vías aéreas (18), además la compresión que conlleva el uso de este chaleco incrementa el flujo espiratorio, promoviendo las fuerzas de cizallamiento y disminuyendo la viscoelas-ticidad del moco (30). Se menciona que las vibraciones en la pared torácica a 13 Hz pueden liberar acetilcolina mediante estimu-lación vagal por vía refleja estimulando los propioceptores de la pared torácica, lo que promueve el movimiento ciliar y por lo tanto la limpieza bronquial (34). Por lo anterior, en fases de la DMD que cursen con acumula-ción de secreciones, las vibraciones podrían mejorar su movilización hacia proximal al combinarse con otras técnicas o bien por reflejo normal del organismo, expulsarlas de la vía aérea.

Por último, el DP ha sido combinado con percusiones, mostrando poca efectividad al compararse con maniobras inspiratorias contra resistencia (39), otros autores añaden

al DP espiraciones forzadas, vibraciones y percusiones mencionando dudas en su eficacia (33, 40), incluso es menos efectivo cuando se compara con el flutter y ELTGOL (16). Fink menciona que el DP puede servir sólo si existe una alteración en el mecanismo normal del aclaramiento mucociliar, de lo contrario, existiría una fuerte tendencia a acumular secreciones en zonas periféricas y basales (24). También se ha reportado la poca adherencia a esta técnica (41) y aunque ha sido recomendado con acompañamiento de percusiones y vibraciones en sujetos con fibrosis quística la efectividad reportada es modesta (2). Se menciona que puede ser efectivo cuando las secreciones son excesivas y con poca adhesividad, así como en situaciones en las que técnicas como espira-ciones forzadas, tos asistida y ejercicios no son posibles aplicarlos (33). Sin embargo, no todos los pacientes presentan estas características en las secreciones. Según lo anterior, el DP no es relevante para la movilización de secreciones por lo que no es recomendado para sujetos con DMD.

CONCLUSIONES

La espiración forzada, la tos, la insuflación/exsu-flación mecánica, la hiperinflación manual y el apilamiento de aire son técnicas de fisioterapia recomendables para eliminar secreciones loca-lizadas proximalmente en pacientes con DMD gracias al aumento en la velocidad del flujo es-piratorio. No está claro el nivel de actuación de las vibraciones (proximal, medio o distal) y por su parte, el drenaje postural no muestra efectos beneficiosos para estos pacientes. Falta eviden-cia de la aplicación de la espiración con labios fruncidos, ELPr, ELTGOL y DA en pacientes con DMD para la eliminación de secreciones en vías respiratorias medias y distales.

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A. Santamaría Damián, C.E. Pacheco Soto, J.R. Hernández Bolívar, L.V. Rivera ReifetshammerFisioterapia respiratoria, una alternativa para la eliminación de secreciones en la distrofia muscular de Duchenne fisioGlía 2018, 5(3): 57-63

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Original en http://fisioeducacion.net/recursos/fisioglia050364.pdf

A.J. Medina Bargalló, R. Cano de la Cuerda, L. Luna OlivaNuevas tecnologías en el tratamiento del paciente con enfermedad de ParkinsonfisioGlía 2018, 5(3): 64

65

Original en http://fisioeducacion.net/recursos/fisioglia050365.pdf

M.S. Lara Gallardo, A.B. Ramos PeladoImportancia de responsabilizar a pacientes y cuidadores en el tratamiento del ACV fisioGlía 2018, 5(3): 65

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es un grave error. En las grandes aplicaciones informáticas hay un equipo funcional, ¿habrá que analizar también los efectos a terceros? 4. Para el diseño, hay que entender como se relacionan las personas y la tecnología. Es imposible diseñar o cambiar sistemas tecno-lógicos obviando la organización y las personas. Ya lo hemos dicho en el punto 3: entendiendo como se relacionan las personas y las máquinas, podremos encontrar una solución tecnológica mucho mejor. Curiosamente, estas reglas de 2004 siguen sien-do vigentes. Y aún les quedan unos años... ·

Aunque nos empeñemos en inventar nue-vas reglas, decálogos innovadores y leyes casi divinas, muchas veces lo único que hacemos es transformar viejas reglas y corolarios en tuits. Revisando un enlace que teníamos guardado, hemos vuelto a leer un artículo firmado por Enrico Coiera y publicado en BMJ en el año 2004. El autor ofrece algo tan sencillo como cuatro reglas para reinventar el sistema sanitario, desde una perspectiva tecnológica. Y pese a los 12 años que han transcurrido, creemos que su vigencia es plena. 1. Los sistemas tecnológicos tienen conse-cuencias sociales. No hace falta que hablemos de la fascinación tecnológica o del efecto de la historia electró-nica en el contacto visual con el paciente. La tecnología no solo sirve para mejorar sino que nos obliga a cambiar nuestra forma de ser, y no solo la del profesional, sino muchas veces también la del entorno. El autor cuenta la historia de un grupo de investigadores que puso en marcha un sistema de recogida de datos para heridas en Kenya. Durante el proceso de implantación, cuando se producía alguna herida o daño, un investigador acudía en moto y tomaba los datos, además

Tecnología y organización: sospechosos habitualesMiguel Ángel Máñez | Economista | @manyez Entrada original: Tecnología y organización: sospechosos habituales

fisioGlía 2018, 5(3): 66

de posicionar el lugar exacto. Curiosamente, durante aquella época las agresiones a mujeres descendieron ya que la agresión implicaba que venía “alguien importante” en moto y tomaba notas de lo que había pasado. 2. Los sistemas sociales tienen consecuen-cias tecnológicas. La cultura de cada organización y el papel de los líderes son dos de las claves para conseguir que el cambio tecnológico sea asumido sin apenas problemas. Las organizaciones innova-doras, acostumbradas al cambio y la evolución y con unos líderes que no tienen miedo a ser los primeros, lo tienen mucho más fácil. Y así, la vertiente social de la organización allana el cami-no a la tecnología. 3. No se diseña tecnología, sino sistemas mixtos (tecnológicos y sociales). En el diseño de sistemas informáticos no se puede olvidar la implicación que va a tener el nuevo entorno de trabajo para profesionales, pacientes, familiares, etc. Buscar la funcionalidad más adecuada para el proceso y centrarse en la estructura de los datos (por ejemplo) sin tener en cuenta como se va a interactuar con la aplicación, como va afectar al entorno, etc.

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Normas de publicaciónLa revista fisioGlía es una publicación de carácter científico y órgano de expresión de la asociación fisioEducación. En ella se publican trabajos relacionados con los ámbitos asistencial, investigador, de gestión, docente, y cualquier otro relacionado con la Fisioterapia. Pretende contribuir a la divulgación y la difusión de las actividades desarrolladas dentro de la disciplina y servir de canal de comunicación primordialmente entre fisioterapeutas, pero también entre los demás profesionales sanitarios o cualquier otro profesional que pueda aportar conteni-dos vinculados con la Fisioterapia.

PERIODICIDAD

Cuatrimestral. Eventualmente puede haber números extraordinarios.

REGLAS GENERALES PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS

Todas las contribuciones a fisioGlía serán sometidas a consideración del Comité Edi-torial, que dictaminará sobre su publicación.Serán aceptados para evaluación originales inéditos que traten sobre investigación, práctica clínica y asistencial, gestión y do-cencia en Fisioterapia, o cualquier campo o disciplina relacionados con ella.Los originales podrán ser publicados en

Los autores de los trabajos publicados ceden los derechos de distribución a fisioGlía.

Después de la recepción y aceptación por el Comité Editorial los trabajos originales o de revisión serán enviados al Comité Científico para hacer la evaluación de contenido.

fisioGlía se adhiere a los Requisitos de Unifor-midad para Manuscritos Enviados a Revistas Biomédicas en lo relativo a la forma de citar las referencias. Se puede consultar una relación de ejemplos en el apéndice del documento que se encuentra en http://www.metodo.uab.cat/docs/Requisitos_de_Uniformidad.pdf. . Además, las referencias podrán regirse por las normas APA. Se puede consultar en http://www.apastyle.org/ y https://biblioteca.uah.es/investigacion/documentos/Ejemplos-apa-buah.pdf o http://normasapa.net/2017-edicion-6/

PROCEDIMIENTO PARA PRESENTA-CIÓN DE TRABAJOS

Todos los trabajos y demás contribuciones deben enviarse a través del formulario desa-rrollado a tal efecto.El artículo completo irá en un solo archivo. Las fotos, tablas y gráficos podrán adjuntarse en archivo aparte, especificándose en texto la identificación de los mismos para su ubica-ción en la publicación y su descripción con la

castellano o inglés.Igualmente se aceptarán para evaluación revisiones, relatos de experiencias y casos o series de casos, cartas, artículos de opinión y reflexiones, críticas y comentarios y artículos de divulgación en general.

Las opiniones emitidas por los autores de los artículos serán de su exclusiva responsabilidad.En general, especialmente en el caso de contri-buciones originales, no se aceptarán trabajos que hayan sido publicados previamente o que hayan sido enviados simultáneamente a otras revistas o publicaciones de otro tipo. Si el trabajo ha sido presentado o publicado antes, total o parcialmente, en cualquier evento (congreso, jornada, etc.) o canal los autores lo comunicarán al enviarlo. También habrán de comunicar cualquier conflicto de intereses en relación con el trabajo presentado.

Los autores de los trabajos remitidos asumen su responsabilidad sobre su contenido, reco-nocen su participación efectiva en los mismos y en la aprobación de su versión definitiva.Cuando proceda debe declararse la solicitud de consentimiento informado a los participan-tes como sujetos de estudio en los trabajos presentados. De ninguna manera habrá de poder identificarse a los mismos.

Cuando se intervenga sobre animales se ha de confirmar el cumplimiento de la normativa reguladora correspondiente.

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leyenda correspondiente que aparecerá en la publicación.

En la primera página figurará el título del trabajo, el nombre y apellidos de todos los autores, titulación, centro de trabajo y cargo de cada uno de ellos, y nombre, teléfono y dirección electrónica del autor, cuando sea más de uno, que servirá de interlocutor con la revista.En todos los casos el formato de papel será de DIN-A4 y se redactará a doble espacio, en letra Arial de tamaño 12. El texto estará alineado a la izquierda con márgenes latera-les de 3 centímetros y superior e inferior de 2,5 centímetros.

Artículos originales

Son trabajos inéditos de investigación y que versen sobre Fisioterapia o cualquier otra materia relacionada con la misma. Se estruc-turarán con los apartados de Introducción, Material y métodos, Resultados, Discusión, Conclusiones, Agradecimientos y Referen-cias. La extensión recomendada del texto es de 3500 palabras (sin incluir resumen, tablas, figuras y bibliografía). El resumen, en caste-llano e inglés, seguirá la misma estructura que el texto y contendrá un máximo de 250 palabras, a cuyo final se incluirán hasta 6 palabras clave en castellano e inglés de las incluidas en el Medical Subject Headings de la National Library of Medicine. Se aceptan hasta 40 referencias bibliográficas. Además del texto, se admitirán hasta 6 figuras y 4 tablas. El número de autores recomendado no debe exceder de seis.

Si los trabajos tienen características que lo aconsejen (número pequeño de casos, informe de casos o hallazgos muy concretos, etc.) los límites anteriores serán de 1500 palabras para el texto, 2 figuras y/o tablas, 15 referencias, 200 palabras para el resumen y 5 palabras claves. La estructura será la misma que la descrita más arriba.

Revisiones

En esta sección se publicarán artículos que supongan una revisión bibliografía de

Carta al director

En esta sección se publicarán objeciones o comentarios relativos a artículos publicados recientemente en la revista, eventualmente sobre artículos relevantes publicados en otras revistas de especial interés para la Fisioterapia, o comentarios sobre temas de importancia en relación con la profesión. La extensión máxima del texto no debe exceder de 700 palabras y se permiten hasta 5 citas bibliográficas. El número de firmantes se limita a cuatro.

Comentario bibliográfico

El comentario bibliográfico puede cambiar en función del tipo de libro. El contenido debe incluir una breve presentación del libro, una breve descripción de su contenido (número de capítulos, calidad de la iconografía, tablas, bi-bliografía) y de la principal aportación del libro. La extensión máxima será de 500 palabras con hasta dos firmantes.

Otras secciones

La revista incluye otras secciones (Reflexio-nes, Opinión, Experiencias, etc.), de carácter discrecional cuyos artículos encarga el Comité Editorial. Los autores que espontáneamente deseen colaborar en alguna de estas secciones deberán consultar previamente a la Dirección de la revista. La extensión máxima de estos artículos será de 1000 palabras, sin resumen, con hasta 10 referencias bibliográficas. Opcio-nalmente, podrá incluir una figura. El número máximo de autores será de cuatro.

PROCESO EDITORIAL

La recepción del trabajo será confirmada a la mayor brevedad posible por fisioGlía. Una vez evaluado se informará sobre la aceptación para publicación, la necesidad de enmiendas o correcciones o del rechazo para publicación. En este último caso fisioGlía procederá a la eli-minación del trabajo de sus archivos, liberando a sus autores de los compromisos expresados en las Reglas generales ·

un tema con el objetivo de ofrecer al lector un estudio detallado, selectivo y crítico, con integración de la información esencial y en una perspectiva unitaria de conjunto. La exten-sión recomendada será la misma que para los artículos originales. Constarán un resumen estructurado de la misma forma que los artículos originales, en castellano e inglés, de 250 palabras y las palabras clave correspon-dientes, en castellano e inglés, de las incluidas en el Medical Subject Headings de la National Library of Medicine. Se incluirán un máximo de 6 tablas y 4 figuras, y hasta 50 referencias bibliográficas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a cuatro.

Cuando el tipo de revisión lo aconseje (revi-sión narrativa, revisión de estudios cualitativos, etc.) podrá adoptarse otra estructura que resulte más adecuada a la misma.

Estudio de casos

Se podrán incluir las descripciones de observa-ciones (casos clínicos, trabajos descriptivos o narrativos de casos, etc.) que puedan resumir-se en un corto espacio, de notable relevancia o que supongan una aportación singular. La extensión máxima del texto será de 1500 palabras y se acompañará de resumen estruc-turado, en castellano e inglés, de 250 palabras, y hasta 6 palabras clave en castellano e inglés incluidas en el Medical Subject Headings de la National Library of Medicine. Se admitirá un máximo de 2 tablas y/o figuras y hasta 15 referencias bibliográficas. El número máximo de autores será de cuatro.

Editorial

Se publicarán artículos breves en los que se expresen opiniones y reflexiones o se inter-preten hechos u opiniones de otros autores. Habitualmente serán artículos elaborados a petición del Comité Editorial, aunque puede solicitarse la publicación por personas ajenas al mismo. La extensión de estos artículos será de 500 palabras, sin resumen, y se podrán incluir hasta 10 referencias bibliográficas como máxi-mo. Opcionalmente podrá incluir una figura. El número máximo de autores será de dos.

Normas de publicación

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http://fisioeducacion.net/fisioglia