Fisă de observație

8/18/2019 Fisă de observație

1/14

Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra: Boli Infec ioase la Copiiț

Şef catedră: d.h. .m. pro!. univ." #.$lăcintăș Conducătorul grupei: con!. univ." $.$opovici

FI Ă DE OBSERVAIE C!I"ICĂȘ

"u#ele $i prenu#ele pacientului: Neculi ă %caterinațVirsta: & aniDiagnosticul clinic:

a' De %a&a: (mi)dalită lacunară acută)ravitate mediede etiolo)ie

streptococică. b' Co#plicatii: (bsente.c' Boli conco#itente: (nemie !ierode!icitară )r.*.

Studentul curator: +hetraru ,iana

)rupa M-/

C'i$inău( )*+,


2/14

I-DA.E /E"ERA!E

"u#ele( prenu#ele %olna0ului " Neculi ă %caterinațV1rsta: & ani --.-.01!ocul de trai: or. +hisinau sector +iocana str.M.,ră)an 2/3-4-5

!ocul de #uncă " elevă clasa ** 6#imna7iul internat Nr.2'Data internării" 02. 2.0-/ ora00"2.ri#is de: (MU ”+iocana”Diagnostic de tri#itere: (mi)dalită acutăDiagnostic la internare: (mi)dalită lacunarăDiagnosticul clinic: (mi)dalita acută lacunară8 (nemie !ierode!icitară )r.*.

II- A"A2"E3A

Acu&ele la internare: • Febră42& o+8• 9dino!a)ie4dureri :n timpul actului de de)luti ie8ț• ;oce ră)u ită rinoree mucopurulentă8ș• +e!alee8• *napeten ă8ț• Slabiciune )enerală.

Acu&e 4n &iua cura iei:ț• Febra4 21o+8• ,ureri :n ):tde)luti ia dureroasă i di!icilă8ț ș• ;oce ră)u ităș• Slabiciune )enerală8• Scăderea po!tei de m:ncare.

III- IS.ORIC5! BO!II

$acienta se consideră bolnavă de pe data de 00 martie c:nd au apărut primelesemne de boală" debut acut cu !ebră 2


3/14

Conditiile de trai" satis!acatoare condi iile de muncă bune.țVaccinoprofila6ia" copilul a !ost vaccinat con!orm calendarului de vaccinări

reac ii la vaccinări nu a avut.ț

IV- Istoricul 0ie7ii

• Date despre perioada perinatală:$acienta s3a nascut la termen din prima na tereprima sarcină. Sarcina laș

mama a decurs satis!acator !ără to=ico7ă nu a !ost supusă no=elor pro!esionale. Na terea a !ost la termenul de 2& săptăm:ni pe cale naturală. Talia la nastere >2cmș)reutatea la nastere 20) a ipat imediat a !ost aplicată la s:n imediat. Traume lațna tere nu a suporatat.ș

• De&0oltarea fi&ică i neuropsi'icăș "%ste con!orm virstei !ara particularită i.ț

• Ali#entarea :(limentatia copilului este echilibrată caloric caliatativ si cantitativ. Re)imulalimentar este respectat. Re)imul de somn e respectat.

• Antecedente patologice:+opilul suporta des in !iecare an *R( ami)dalite. (lte traume sauinterventii chirur)icale nu a suportat.

• Antecedente eredo8colaterale:?n !amilie nimeni nu su!eră de careva boli ereditare părintii nea)ă contactulcu bolnavi de tuberculo7a maladii se=ual4transmisibile.

• Ana#ne&a alergologica:,in spusele mamei copilul nu are reactii aler)ice la vaccinuri medicamentealimente pra! polen animale.

• Conditii de trai:Satis!acatoare. *n !amilie sunt 2 persoane :n casă locuiesc 2 persoane.Mama 420 ani nu lucrea7ă nu su!eră de careva patolo)ii. Tata4 22 anilucrea7ă conditii de munca satis!acatoare nu are careva patolo)ii.

V- DA.E!E E9A2E"5!5I C!I"IC

Inspec7ia generală"• Starea )enerală este de )ravitate medie.• Starea psihoemoţională este satis!ăcătoare. +onştiinţa clară se

orientea7ă :n timp şi spaţiu.• $o7itia bolnavului este pasivă.• ,ispo7itia4 copilul este indispus.• Somnul este nelinistit.•

Tip constituţional normostenic.Inspec7ia tegu#entelor $i #ucoaselor 0i&i%ile:


4/14

• culoarea @ culoarea sclerelor si mucoaselor vi7ibile este obisnuitate)umentele palide curate.

O%iecti0ele palpării tegu#entelor:• temperatura @ 21+ e=tremităţile calde• umede elastice tur)or pastrat• sensibilitatea atAt super!icială cAt şi cea pro!undă !ără modi!icări8• !ormaţiuni cutanate de )enul" macule papule nevi pi)mentari nu sunt

pre7ente8• edeme la membrele in!erioare nu sunt pre7ente.• )an)lionii lim!atici peri!erici 4 se palpea7a )an)lionii lim!atici cervicali

anteriori.

Capul $i g1tul este proporţional de7voltat :n raport cu celelalte re)iuni alecorpului nu se determină puncte dureroase de!ormaţii pulsaţia patolo)ică aarterelor carotide.2u$c'ii : )radul de de7voltare a muşchilor corespunde vArstei sunt :n tonus nu seobservă atro!ii locale induraţii.Oasele sunt !ără de!ormaţii !ără dureri la palpare şi percuţie.Articula7iile sunt !ără modi!icări de con!i)uraţie edem hiperemie crepitaţie.Mobilitatea atAt la mişcări active cAt şi pasive nu este limitată. ,ureri la palpaţie nuse determină.Status local: istmul !arin)ian este hiperemiat ami)dalele palatine sunthipertro!iate )r.** cu depuneri purulente de culoare alb4)albui :n lacune bilateral.

)- Aparatul respirator Acuzele: respiratie na7ală di!icilă rinoree.

Inspecţia: se inspecta rinoree mucopurulenta FR4023min. Nu se observă erupţiiherpetice. +utia toracică" con!ormaţie normală !ără de!ormări. Ba respiraţie

participă ambele hemitorace concomitent. Nu se atestă tiraC intercostal. Palpaţia: +utia toracică este elastică !ără puncte dureroase. Freamătul vocal :nre)iuni simetrice ale cutiei toracice se percepe la !el de ambele părţi.

Percuţia: !ăra particularităţi patolo)ice caracterul sunetului percutor pe re)iunisimetrice ale cutiei toracice este clar pulmonar.

Auscultaţia: pe :ntre)a arie pumonară se auscultă murmur ve7icular.

- Aparatul cardio0ascular Acuze: nu pre7intă. Inspecţia: re)iunii cordului" nu se determină pre7enţa )hebului cardiac pulsaţie

parasternală sau :n alte locuri atipice. $ulsaţie epi)astrică nu se pre7intă. Palpaţia: şocul ape=ian se palpea7ă la nivelul spaţiului intercostal ; cu -> cm

interior de linia medioclaviculară stAn)ă. Docul cardiac nu se palpea7a. Percuţia: !ără particularităţi patolo)ice.


5/14

Auscultaţia: 7)omotele cardiace sunt ritmice sonore cu o !recvenţă de ->b3min$s ->b3min !ără modi!icări de natură patolo)ică.

;- Aparatul digesti0 Acuzele: inapeten ă scăderea po!tei de m:ncare.ț

Scaunul este :n normă" !recvenţa @ - dată 3 7i caracter consistent !ărăschimbarea culorii.

Inspecţia:• Bu&ele sunt de culoare ro74pale !ără erupţii sau !isuri labiale.• Ca0itatea %ucală este !ără modi!icări patolo)ice mucoasa cavităţii bucale e

umeda de culoare ro7 4 pală !ără erupţii patolo)ice" a!te pete Filatov.• !i#%a este de culoare ro7ă umeda saburală !ără modi!icări de relie!.• /ingiile de culoare ro7ă !ara ulceraţii hemora)ie )in)ivală alte semne de

)in)ivită.• Din7ii: !ără particularităti.• Valul palatin: impins inainte putin mobil de culoare rosietica hiperemiat

pe mar)ini cu edematiere usoara curat umed !ara depuneri !isuri sauulceratii.

• A#igdalele palatine sunt hipertro!iate )radul ** hiperemiate umede cudepuneri purulente alb4)albui in lacune.

• Degluti7ia se atesta odino!a)ie.• A%do#enul atAt :n po7iţie ori7ontală cAt şi verticală de con!i)uraţie

normală. Nu se atestă cicatrici hernii sau alte !ormaţiuni.•


6/14

,ere)lări de creştere şi a masei corporale nu se decelea7ă. Gesutul celulo4adipos este satis!ăcător de7voltat. Ba pacient lipsesc semnele de dere)lariendocrine.

?- Siste#ul ner0os:

Dispo&i7ie " copil indispus.Con$tii7a" clarăSo#nul " nelinistit


7/14

• Somnul este nelinistit.• +uloarea sclerelor si mucoaselor vi7ibile este obisnuita te)umentele

palide curate.• Temperatura @ 21+ e=tremităţile calde• Te)umente umede elastice tur)or pastrat• Se palpea7a )an)lionii lim!atici cervicali anteriori.

• Status local:*stmul !arin)ian este hiperemiatpe mar)ini cu edema iere u oară curat !ărăț șdepuneri !isuri sau ulcera ii8 ami)dalele palatine sunt hipertro!iate )r.** cuțdepuneri purulente de culoare alb4)albui :n lacune bilateral.

presupun dia)nosticul pre7umtiv: A#igdalită acută lacunară-

VII. CERCE.ĂRI DE !ABORA.OR ŞI I"S.R52E".A!E

>

Iematocrit 22 KTrombocite ->& mm2

Beucocite +)-, J

Nese)mentate / KSe)mentate >) K


8/14

%o7ino!ile - KBim!ocite -& KMonocite 0 K;SI +* mm3orăConclu&ie" *n anali7a )enerala a s:n)elui se constată leucocito7ă cu neutro!ilie

;SI accelerat 4 modi!icări speci!ice pentru in!ec ia bacteriană. Iemo)lobina estețscă7utăindicele de culoare scă7ut 4 semne pentru anemie !ierode!icitara )r.*.2.Analiza biochimică a singelui Ureea40/ mmol3l+reatinina4/5-$roba cu timol4-0(B(T41/(S(T4-


9/14

+-Etiologie ;irusul %pstein4Earr

Eacilul +orLnebacteriumdiphteriae

Streptococul E4hemoliticcelmai !recvent

)-Sursa deinfectie

9mul bolnav cuin!ectie clinicamani!esta sauinaparenta si

posibil purtatoriisanatosi de virus

Eolnavii de di!terie cu variate!orme clinice si purtatorii de

bacilidi!terici to=i)eni

Eolnaviipurtatoriiconvalescenti sau sanatosi

-2ecanis#e detrans#itere

$e cale aeriana prin picaturiMai !recvent princontact intim cutrans!er oro4oral

$e cale aeriana*ndirecta prin obiecte de u7contaminate$e cale alimentara6e=ceptional'

$e cale aeriana prin picaturiFlu)esau indirect prinobiecte proaspat contaminate

;-Recepti0itatea )enerala )enerala )enerala

=-/rupe de0irsta #aifrec0ent afectate

$rescolarii si persoanele in virstade -540> ani

Eoala a copilarieidar in ultimultimp s4a deplasat spre )rupele devirsta mai mari

+opiiipredominantdara!ectea7a toate virstele

,-Se&onalitatea $rimavara4toamna 44444444444 4444444444

>- 7ilecu semnenespeci!ice ale uneiin!ectii )enerale

Bentpro)resiv cu !ebra pina

la2


10/14

-K celulealbastre

crescut

9- DIA/"OS.IC5! C!I"IC!u4nd 4n considera ie:ț

•

Acu&ele la internare: 9dino!a)ie4dureri in timpul actului de de)lutitiesecretii na7ale cu caracter mucopurule in cantitati moderate !ebra42& o+inapetenta slabiciune )enerala ce!alee 8

• Acu&e in &iua curatiei: f ebra4 21o+ slabiciune )enerala scaderea po!tei demancare8

• Datele ana#nesticului actualei %oli: $acienta se consideră bolnavă de pe data de 00 martie c:nd au apărut

primele semne de boală" debut acut cu !ebră 2


11/14

• !a e6a#enul frotiului orofaringian sa depistat " Streptococul viridans.• Consultatia OR!: (mi)dalita acută lacunară.

Se stabileste diagnosticul clinic:(. De %a&ă: (mi)dalită lacunară acută)ravitate mediede etiolo)ie

streptococică6Streptococul viridans'E. Boli conco#itente: (nemie !ierode!icitară )radul *.

9I- .RA.A2E".5!-

+on!orm dia)nosticului se indică tratament "

+-.rata#ent ne#edica#entos:• Regi#: re)imul ** @ de salon.

• Dieta: alimentaţia @ bo)ată :n lichide ceaiuri din plante" muşeţel)ălbenele8bo)ată :n vitamine :n special vitamina + proteine.

)-.rata#ent de de&into6icare:4per!u7ii i3v cu #luco7ă -K4 0>ml ;it.+

4per!u7ii i3v cu Rin)her lactat-.rata#entul #edica#entos al patologiei de %a&ă:

• Etiopatogenic 6antibioticoterapia'" Sol. $enicilină -mln U* sol.

Novocaină > K 4 5 ml de 2 ori pe 7i i3m timp de < 7ile8

• Antiseptic4#ar)ara cu solu ii antiseptice 6!uracilina'ț 4spălături cusol.!uracilină 6antiseptic' -"> peste o 7i- spalături6pentru sanarea!ocarului in!ec ios'8ț

• Anti'ista#inic6antialer)ic'" aler)ostop O tab =037i per os1 7ile• Si#pto#atic:

$aracetamol > = 237i PLlometa7olini >K un pu! de 2 ori37i in !iecare

narina6decon)estionant na7al'•

Vita#inic : vitamina + -= 2 ori37iper os

• Antifungic: Flucona7ol ->m) la a treia 7i8

;-.rata#ent antiane#ic: Sirop cu !ier6!umarat de !ier - m) in > ml'cite 0 ml odata37iper os.

9II- EVO!5IA 3I!"ICĂ

)=- *-)*+,Starea )enerală a copilului @)ravitate medie. +onştiinţa @ clară. $o7iţia @ activă.Faţa cu o e=presie obişnuită. tQ21+.


12/14

$acienta acu&ă" dureri in timpul de)lutitiei scaderea po!tei de mincare slabiciune)enerala ce!alee moderată.

O%iecti0 " te)umentele si mucoasele vi7ibile ro73pale curate istmul !arin)ian estehiperemiat pe mar)ini cu edematiere usoara curat umed !ara depuneri !isuri sauulceratii8 ami)dalele palatine sunt hipertro!iate )r.** cu depuneri purulente de culoare

alb4)albui in lacune bilateral. #an)lionii lim!atici cervicali anteriori se palpea7a.%deme nu sint pre7ente.Siste#ul respirator" FR @ 02 3min. Respiratia na7ala in)reunata pre7enta rinoreii

mucopurulente. (uscultativ se depistea7a" in plăm:ni murmur ve7icular.Siste#ul cardio0ascular" $s @ -03min. (uscultativ" 7)omotele cardiace sonore

ritmice clare.Siste#ul digesti0: Mucoasa cavităţii bucale e de culoare ro74pală umedă curată

limba este umedă saburală de culoare ro7ă. $alparea super!icială a abdomenului" estemoale indolor. Ficatul si splina nu se palpea7a. Scaunul are consistenţă şi culoare

normală.Micţiunile libere indolore. Semnul #iordani ne)ativ bilateral.+ontinua tratament con!orm !oii de indicatii.

)?- *-)*+,Starea )enerala a bolnavei este de )ravitate medie.(cu7e nu pre7intăina!ară dedureri in )it.*stm !arin)ian hiperemiat)ranulat.Respiratia ritmica 0r3min..$ulsulritmic T(4-031mmI).(bdomenul moaleindolor la palpare.+ontinua tratamentcon!orm !isei de indicatii.

*- *-)*+,Starea )enerala satis!acatoare.(cu7e nu pre7inta.Membranele ami)daliene detasatere!acute.Bacune curate. Respiratia ritmica 0- r3min.$ulsul ritmic T(4-031mmI).(bdomenulmoaleindolor la palpare.Mictiile si scaunul pre7ente.%deme nu se atesta.

9III-


13/14

acu7e" !ebra 2&+ slabiciune )enerala ce!alee inapetenta odino!a)ie voceră)u itărinoree mucopurulentă.ț ( !ost e=aminată clinic" starea )enerală este de )ravitate medie conştiinţa clarăse orientea7ă :n timp şi spaţiu po7itia bolnavului este activa dispo7itia4 copiluleste indispus somnul este nelinistit culoarea sclerelor si mucoaselor vi7ibile este

obisnuita te)umentele palide curate temperatura @ 21+ e=tremităţile caldete)umente umede elastice tur)or pastrat se palpea7a )an)lionii lim!atici cervicalianteriori.

Status local" istmul !arin)ian este hiperemiat pe mar)ini cu edematiere usoarăcurat umed !ără depuneri !isuri sau ulceratii8 ami)dalele palatine sunthipertro!iate )r.** cu depuneri purulente de culoare alb4)albui in lacune bilateral.

S3au e!ectuat urmatoarele investi)atii paraclinice" Analiza generală a sîngelui :Conclu&ie8 *n anali7a )enerala a s:n)elui se constată leucocito7ă cu neutro!ilie

;SI accelerat 4 modi!icări speci!ice pentru in!ec ia bacteriană. Iemo)lobina estețscă7utăindicele de culoare scă7ut 4 semne pentru anemie !ierode!icitara )r.*. Analiza biochimică a sîngelui Conclu&ie: Mic orarea Fe seric.ș

Analiza generală a urinei Conclu&ie: Fără modi!icări patolo)ice.

)*amenul rotiului oroaringian" unde s3a depistat " Streptococul viridans. Analiza maselor ecale la oua "e helminti: ne)ativ.%onsultatia &'(: ami)dalita acuta lacunară.?n ba7a investi)a iilor e!ectuate s3a stabilit dia)nosticul clinic"ț

A- De %a&a: ami)dalită lacunară acută)ravitate medieetiolo)iestreptococică

B- Boli conco#itente: anemie !ierode!icită )radul *.

con!orm dia)nosticului pacientul primeste urmatorul tratament"

+-.rata#ent ne#edica#entos:• Regi#: re)imul ** @ de salon.• Dieta: alimentaţia @ bo)ată :n lichide ceaiuri din plante" muşeţel

)ălbenele8bo)ată :n vitamine :n special vitamina + proteine.)-.rata#ent de de&into6icare:

4per!u7ii i3v cu #luco7ă -K4 0>ml ;it.+4per!u7ii i3v cu Rin)her lactat

-.rata#entul #edica#entos al patologiei de %a&ă:• Etiopatogenic 6antibioticoterapia'" Sol. $enicilină -mln U* sol.

Novocaină > K 4 5 ml de 2 ori pe 7i i3m timp de < 7ile8

•

Antiseptic: )ar)ara cu solu ii antiseptice 6!uracilina'ț 4spălături cusol.!uracilina 6antiseptic' -">peste o 7i- spalături6pentru sanarea!ocarului in!ec ios'8ț


14/14

• Anti'ista#inic6antialer)ic'" aler)ostop O tab =037i per os1 7ile• Si#pto#atic:

$aracetamol > = 237i PLlometa7olini >Kun pu! de 2 ori37i in !iecare

narina6decon)estionant na7al'• Vita#inic :

vitamina + -= 2 ori37iper os• Antifungic:

Flucona7ol ->m) la a treia 7i8

;-.rata#ent antiane#ic: Sirop cu !ier6!umarat de !ier - m) in > ml'cite 0 ml odata37iper os.

'ecoman"ări :4e!ectuarea probelor reumaticepentru prevenirea complica iilor.ț4continuarea tratamentului la domiciliu cu spalaturi cu !uracilinăvitaminoterapie.4consultatia la medicul de !amilie peste o luna.4alimentetie semilichidae=cluderea alimentelor picantereci sau !ierbintiincluderea:n alimentatie a !ructelor i le)umelor proaspetecărnii pentru completarea de!ici4ștului de !ier.

Documents

Fisă de observație