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Financiamiento de la Salud y Gastode los hogares en Salud
El diseño del sistema colombiano de salud y su relación con laprotección financiera
Ursula Giedion, Adriana Ávila, Carmen Elisa Flórez, Renata Pardo
El presente trabajo se lleva a cabo gracias a la ayuda y los fondos otorgados por el International Develomen Centre, Ottawa, Canadá; así como de laFundación Mexicana para la Salud, A.C.
2
Contenido
Introducción ................................................................................................................................................. 4
1. Características de la población ............................................................................................................. 5
2. Descripción del Sistema de Salud en Colombia.................................................................................. 12
2.1. Descripción general ........................................................................................................................ 12
2.2. Financiamiento del aseguramiento ................................................................................................ 16
2.2. Indicadores centinelas de la protección financiera ........................................................................ 19
3. Arreglos institucionales para el aseguramiento ................................................................................. 24
3.1. Cobertura del aseguramiento ........................................................................................................ 24
3.2. Distribución del Riesgo ................................................................................................................... 26
3.3. Reglas de afiliación ......................................................................................................................... 30
3.4. Copagos y cuotas moderadoras ..................................................................................................... 32
3.5. Periodos de carencia y preexistencias ........................................................................................... 33
3.6. Protección para la población no asegurada ................................................................................... 35
3.7. Planes de Beneficios ....................................................................................................................... 37
3.8. Descripción sintética de arreglos institucionales ........................................................................... 40
4. Amenazas para la protección financiera: sostenbilidad financiera y acceso ..................................... 42
4.1. Sostenibilidad Financiera: Ingresos y Egresos del sistema .................................................................. 42
4.2. Barreras de Acceso .............................................................................................................................. 45
5. Conclusiones ....................................................................................................................................... 48
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................................ 51
3
Índice de Ilustraciones
Ilustración 1: Características de la población que inciden en la protección financiera ................................ 6 Ilustración 2: Esquema de Aseguramiento y Prestación del Sistema de Salud Colombiano ..................... 15 Ilustración 3: Flujo de Recursos en el Sistema de Salud ............................................................................ 17 Ilustración 4: Porcentaje del Gasto del Gobierno en el Gasto Total en Salud. 2006 .................................. 20 Ilustración 5: Porcentaje del gasto de bolsillo en salud. 2004 .................................................................... 21 Ilustración 6: Porcentaje del gasto del gobierno en salud dentro del total del gasto del Gobierno. 2006 .. 22 Ilustración 7: Distribución de Cobertura de Aseguramiento por Decil de Ingreso, 2007 .......................... 26 Ilustración 8: Mecanismos de redistribución de riesgo en Colombia ......................................................... 28 Ilustración 9: Cobertura de los planes de Salud en Colombia .................................................................... 39 Ilustración 10: Necesidad, uso y barreras de Acceso a Servicios de Salud, Colombia, 2003 .................... 47
Índice de tablas
Tabla 1: Porcentaje de población que vive con menos de 1 US$ por día .................................................. 10 Tabla 2: Indicadores Centinela de la Protección Financiera en los Sistemas de Salud. ............................. 23 Tabla 3: Cobertura de aseguramiento en Colombia por régimen, 1993 - 2007 ......................................... 25 Tabla 4: Descripción sintética de los arreglos institucionales de aseguramiento ...................................... 41
4
Introducción
Este documento analiza, en forma cualitativa, el sistema de salud colombiano para i) describir las
características propias y de su contexto que pueden influir en los niveles de gasto catastrófico
observados y, ii) brindar la información necesaria para hacer posible un análisis comparativo de
los países incluidos en el estudio regional de protección financiera. En este sentido, este
documento acompaña el estudio cuantitativo sobre factores de riesgo catastrófico en Colombia
elaborado por los mismos autores (Florez, Giedion et al. 2009) y los trabajos comparativos de
Wong y colegas (2009) y de Muiser y colegas (2009).
El documento comienza describiendo las principales características de la población que inciden
en el gasto catastrófico, para luego abordar los aspectos institucionales del sistema de salud
colombiano y su injerencia sobre la protección financiera, desarrollados en el siguiente orden: a)
Descripción general, en donde se revisa la historia, estructura, financiación del sistema e
indicadores centinelas de financiamiento, que permiten describir comparativamente la
arquitectura financiera en relación a la protección financiera, con respecto a los países que
participaron en el proyecto regional de protección financiera. b) Arreglos institucionales, entre
las que se cuentan las coberturas en términos de población y servicios, la distribución de los
riesgos, y otros. c) Desafíos de orden macro y micro, que buscan llamar la atención sobre los
aspectos que representan un riesgo en el mediano y largo plazo para el funcionamiento integral
del sistema y con ello para la posibilidad de mantener y profundizar la protección financiera
provista; finalmente se presentan las conclusiones.
5
1. Características de la población
Las características socioeconómicas y demográficas de la población son determinantes en el
momento de diseñar mecanismos de política de salud que proporcionen protección financiera
eficaz. Existen características propias de cada población -en gran medida ajenas a la capacidad
de maniobra de los sistemas de salud-, que inciden negativamente en la protección financiera.
Por ejemplo, dos países con idénticos sistemas de salud pero con niveles de pobreza distintos
tendrán diferentes incidencias de gasto catastrófico sin que ello se relacione con el desempeño de
sus sistemas de salud. Son estas características de la población y cómo inciden en la protección
financiera para el caso colombiano, los que serán aquí descritos. Para esto se abordaran en el
orden que se presenta en la Ilustración 1, empezando con la incidencia en la protección
financiera del envejecimiento poblacional, siguiendo con el cambio epidemiológico y la
distribución urbano-rural, los niveles de pobreza y algunas características del mercado laboral.
De forma complementaria, en algunos de los temas se acompaña esta información descriptiva
con los resultados obtenidos en los modelos econométricos de factores de riesgo (Florez,
Giedion et al. 2009).
6
Ilustración 1: Características de la población que inciden en la protección financiera
Fuente: Los Autores.
Envejecimiento poblacional. De acuerdo con un importante número de estudios realizados en
distintos países, el costo de la atención de la salud aumenta con la edad, y se reduce la
proporción de la población activa que en gran medida, es la financiadora de los sistemas de
salud.1 Al igual que en la mayoría de los países, en Colombia, la estructura por edad ha venido
cambiando rápidamente en los últimos años, consecuencia del denominado proceso de transición
demográfica, y en particular de la transición de la fecundidad. El descenso de la fecundidad ha
llevado a un envejecimiento de la población, expresada en un mayor peso relativo de los adultos
jóvenes y mayores frente a los niños y adolescentes, es decir en un ensanchamiento de la
pirámide poblacional en las edades adultas. Los adultos mayores representaron 8.7% de la
población en el año 2000 y representarán 15.3% en el año 2020, cifras ligeramente por encima
del promedio de América Latina (Cepal 2008).
Aumenta riesgo de gasto
catastrófico
Envejecimiento poblacional
Cambio epidemiológico
Estructura demográfica urbano
/ rural
PIB, niveles de pobreza
Desempleo y trabajo informal
7
El envejecimiento de la población implica la consolidación de nuevos escenarios para la
protección financiera. De un lado, disminuirá el número de aportantes a la seguridad social en
relación a los beneficiarios, y en segundo lugar es posible que aumente el costo promedio de
atención de la población bajo el supuesto de que es más costoso atender a la población de mayor
edad. Esta composición de mayores costos y menores ingresos puede generar presiones
importantes sobre el gasto de salud que podrían reflejarse en menores niveles de cobertura de
aseguramiento y en planes de beneficios con menores alcances. Ambos podrían aumentar la
incidencia en el gasto catastrófico en el futuro. De la misma manera, se podría esperar que
hogares con una mayor proporción de personas de edad estuviera en mayor riesgo de sufrir un
gasto catastrófico. Sin embargo, los resultados econométricos parecieran indicar que ello no es el
caso en el contexto colombiano.
Cambio perfil epidemiológico. En segundo lugar, la transición demográfica también evidencia
un cambio en la composición de la morbi-mortalidad. La transición epidemiológica, que hace
parte de la transición demográfica, implica un cambio en los patrones de las enfermedades, en
donde las causas endógenas de enfermedad y muerte comienzan a adquirir una mayor
importancia frente a las causas exógenas resultantes de la acción del entorno sociocultural y el
medio. Estos cambios tienen implicaciones en términos de las necesidades de atención de la
población y los costos asociados; las enfermedades endógenas generalmente implican
intervenciones de mayor costo. Al respecto, un informe reciente de la CEPAL anota: “los países
deberían avanzar de forma efectiva en el desarrollo de mecanismos para mejorar la cobertura de
las enfermedades transmisibles y, al tiempo, de las patologías más caras y complejas, como las
enfermedades crónico-degenerativas” (Jaspers-Faijer 2007). Ratificando lo anterior para el caso
colombiano, el atlas de salud del Ministerio de Protección Social compara las principales causas
8
de mortalidad entre 1999 y 2004 y encuentra que para el 2004 desaparecen, entre las cinco
principales, causas externas como los accidentes de transito y homicidios, y aumenta la
frecuencia de muertes por enfermedades del aparato circulatorio y crónicas.
Urbano/Rural. Como tercer aspecto señalado, que posiblemente impacta en el gasto catastrófico,
es la distribución urbano-rural. El Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas
(DANE) estima una población de 44 millones de personas en 2008,2 de la cual 75% se ubica en
el área urbana. Este porcentaje es cercano al promedio de América Latina que cuenta con de
20,5%3 de población rural; mientras que Bolivia, Costa Rica, Perú y Republica Dominicana aún
tienen población rural en un proporción igual o mayor al 35%.4
La gama de servicios disponibles en el área urbana tiende a ser más costosa con respecto al área
rural. Sin embargo, la mayor disponibilidad de servicios públicos o subsidiados de salud reduce
los gastos de bolsillo de las personas, especialmente de las más vulnerables. Como lo indican los
resultados de los modelos econométricos presentado en Flórez, Giedion, Pardo (2009), en
Colombia parece pesar más el segundo aspecto ya que la población concentrada en áreas urbanas
tiene una menor probabilidad de incurrir en gasto catastrófico.
Nivel de riqueza, pobreza y distribución de ingreso. El PIB per cápita de Colombia es de
US$3.593 (2007), lo que lo ubica entre el grupo de los países de ingresos medios bajos a nivel
mundial, nivel que comparte con los demás países de América Latina con excepción de Chile y
Brasil que poseen mayores ingresos. El 7% de la población vive con menos de un dólar al día
(tabla 1). Ahora, dado que la definición de gasto catastrófico adoptado dentro del contexto del
9
estudio regional relaciona los gastos de bolsillo con la capacidad de pago, se deduce que, ceteris
paribus, los países con mayores niveles de pobreza tendrían mayores incidencias de gasto
catastrófico sin que ello estuviera relacionado con el desempeño de sus sistemas de salud. No
sorprende que los resultados de los modelos econométricos5 indiquen que en Colombia, la
pobreza es un factor de riesgo importante para el gasto catastrófico. Dentro del contexto del
estudio regional sobre protección financiera y gasto catastrófico, Colombia se ubica como uno de
los países de mayor pobreza (Tabla 1) y con ello más expuesto a incurrir en gastos catastróficos.
Es además un país con una gran inequidad en la distribución de los ingresos que se ve reflejado
en un Gini de 0.55, alto entre los países del estudio regional con excepción de Chile y Brasil.
Este dato es importante ya que la relación entre las incidencias de gasto catastrófico entre los
estratos más ricos y los más pobres dependen en parte de la distribución de ingresos -
independiente del sistema de salud-. Por ello conviene tener cuidado a la hora de comparar
razones de incidencias de gasto catastrófico entre quintiles entre países. Ello podría explicar en
parte porque la relación entre incidencias de gasto catastrófico en el quintil 1 y 5 son mayores en
Colombia que en otros países de la región (Wong, Knaul et al. 2009).
10
Tabla 1: Porcentaje de población que vive con menos de 1 US$ por día
Fuente: WHOSIS, Argentina, Brasil, RepDominicana; México: 2004; Bolivia: 2002; Chile: 2000; Colombia, Costa Rica, Perú: 2003
Mercado laboral. Dentro de las características de entorno que pueden tener un impacto sobre las
incidencias de gasto catastrófico observados en Colombia, se debe hacer referencia al mercado
laboral. El diseño del sistema de protección social colombiano vincula el comportamiento del
mercado laboral con el del sistema de salud ya que la afiliación al régimen contributivo está
estrechamente relacionado con el empleo de las personas. De esta manera, a mayor nivel de
desempleo aumenta también la probabilidad de carecer de aseguramiento y con ello, de incurrir
en gasto de bolsillo, un tema especialmente sensible en el contexto de la actual crisis económica
global. Para marzo 2009, la tasa de desempleo a nivel nacional se situó en 12.2% registrando un
importante aumento con respecto al mismo mes de 2008 (11.1%). Estos niveles están muy por
encima del promedio estimado para América Latina y el Caribe, el cual se estimó en 7,5% en
2008 (Cepal, 2008).
País Porcentaje de población con <
de 1 US$ por día Bolivia 23,2
Perú 10,5 Brasil 7,5
Colombia 7 Argentina 6,6 Costa Rica 3,3
México 3 Republica Dominicana 2,8
Chile <2.0
11
Otra situación de importante atención en el mercado laboral, es la de los informales. Sus ingresos
tienden a ser más irregulares y menores a los que se observan en el sector formal haciéndolos
especialmente vulnerables ante un evento negativo en salud. La informalidad no es un fenómeno
desconocido para los demás países de América Latina. Según datos de Cárdenas (Cárdenas and
Mejía 2007), el tamaño de la economía informal en Colombia fue del 43% del PIB en el 2003,
apenas por encima del 42% estimado en promedio para la región. Lo anterior indicaría que en
Colombia existe un mercado laboral frágil, marcado por la informalidad y altas tasas de
desempleo. El modelo econométrico6 parece de hecho confirmar estas hipótesis ya que
observamos que la tenencia de empleo, y en especial, la de contar con un empleo formal parece
reducir la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos.
Cabe notar, sin embargo, que en Colombia se ha dado un interesante fenómeno de
universalización y concientización del aseguramiento, que ha llevado a las personas a acudir y
afiliarse al sistema así no cuenten con un empleo formal. Ello se confirma en los datos
presentados por Cárdenas et al., en el año 2005, el 46% de los trabajadores informales se
encontraban afiliados al régimen contributivo y el 25.1% se encontraba afiliado al régimen
subsidiado, porcentajes relativamente altos comparados con otros países de la región.
Las características de contexto descritos en este capítulo, inciden en el riesgo de incurrir en el
gasto catastrófico, no solo en Colombia, sino en general en todos los sistemas de salud. Estos
factores deben ser tenidos en cuenta a la hora de comparar las incidencias de gasto catastrófico
entre países. De lo contrario, diferencias de incidencias de gasto catastrófico podrían ser
12
interpretados como resultados de diferencias en el desempeño de los sistemas de salud
únicamente. Una vez hecha esta aclaración sobre las variables de contexto, las siguientes
secciones se enfocan en el análisis del sistema de salud colombiano y en aquellos aspectos de
diseño que tienen una injerencia sobre la protección financiera. Éstos pueden ser vistos como los
“botones de control” (control knobs) del sistema de salud para brindar protección financiera en el
contexto colombiano.
2. Descripción del Sistema de Salud en Colombia
Esta sección ofrece una visión global del sistema de salud colombiano con el fin de
contextualizar al lector en los aspectos generales de la historia, componentes y estructura del
sistema, lo que se hace en las sección 2.1; en la sección 2.2 se identifican las principales fuentes
de financiación y en la sección 2.3 se desarrolla cómo esta estructura de financiación genera
una alta protección financiera en la población, medida por indicadores centinelas, los cuales
serán analizados en el marco de los países del estudio regional.
2.1. Descripción general
El sistema de salud colombiano de antes de la reforma de 1993,7 se caracterizaba por un bajo
porcentaje de población asegurada. Las personas desprotegidas, ante un evento negativo en
salud, tenían como alternativas; acudir al sistema de salud público –sometiéndose a esperas,
cobros a los usuarios y bajos niveles de calidad- o bien recurrir al sector privado, con un sistema
de cobro por servicio financiado con gasto de bolsillo de los usuarios. La población asegurada
13
correspondía a la población laboral del sector formal afiliada al Instituto de Seguro Social
(trabajadores del sector formal privado) o a Cajanal (trabajadores del sector formal público),
entidades que monopolizaban las afiliaciones de los trabajadores, en la mayoría de los casos, con
una cobertura integral para el cotizante y limitada para el grupo familiar. La población sin
aseguramiento dependía de los servicios provistos dentro de la red pública de hospitales y
proveedores de servicios de salud dentro de un modelo de asistencia pública. Los principales
problemas de este sistema fragmentado fueron:
1) Bajos niveles de cobertura; en 1993 solo el 26% de la población colombiana estaba
asegurada (Giedion and Villar 2009).
2) Inequidad en la distribución de los subsidios públicos para la salud; en 1992, el 12%
de las hospitalizaciones y el 20% de las cirugías en el sector público, que debían dirigirse
principalmente a la población más pobre, fueron recibidas por pacientes pertenecientes al
20% de la población con mayor ingreso (Molina and Giedion 1994).
3) Baja calidad de los servicios entregados en los centros de salud públicos reflejado en el
extenso uso de la red privada y los altos niveles de gasto de bolsillo aún entre los más
pobres.
4) Ineficiencia en el uso de recursos públicos para la salud; bajos niveles de ocupación
de camas, sistemas deficientes de citas para consultas médicas y hospitalizaciones con
largas permanencias (Universidad de Harvard 1997).
14
En este contexto, se da la reestructuración de 1993, con el claro objetivo de permitir el acceso de
toda la población a los servicios de salud, independiente de su situación socio-económica. Ello se
conseguiría iniciando un proceso de aseguramiento universal y ofreciendo un plan explícito de
beneficios de salud igual para todos, llamado POS (Plan Obligatorio de Salud).
Este nuevo sistema se estructura a partir de dos grandes regímenes cuya interacción permite la
distribución equitativa de los recursos: el régimen contributivo y el régimen subsidiado,
encargados de ofrecer el POS. El régimen contributivo diseñado para el aseguramiento de la
población trabajadora con capacidad de pago y sus familiares y el régimen subsidiado orientado
a la población en situación de pobreza.
El ingreso de las personas con capacidad de pago al régimen contributivo se efectúa mediante la
inscripción a una de las Entidades Promotoras de Salud (EPS),8 entidad que cumple el papel de
aseguradora, con la función de organizar la afiliación de las personas y de administrar los
servicios de salud del POS. La afiliación a una EPS está sujeta al pago de una contribución
mensual, a cambio, los afiliados y sus familiares reciben el POS.
Para ingresar al régimen subsidiado, las personas deben ser identificadas como pobres mediante
una prueba de medios proxy llamada SISBEN (Sistema de Identificación de Beneficiarios)9.
Quienes se ubiquen en niveles 1 y 2 de esta evaluación, están cubiertos por el régimen
subsidiado y se deben inscribir de manera libre10 a una EPS del régimen Subsidiado.11 Los
15
afiliados tienen derecho a un plan de beneficios –POS Subsidiado (POS-S)- cuyos costos son
cubiertos por el gobierno.
En principio se diseñó un único POS, sin embargo en razón de la disponibilidad de recursos para
financiar el aseguramiento de la población pobre, se decidió que el POS-S cubriría
aproximadamente la mitad de lo cubierto por el POS del contributivo y progresivamente se
realizaría la igualación de coberturas, hecho que aún no ha sucedido como se verá más adelante.
Por lo anterior, los afiliados al régimen subsidiado tienen una mayor probabilidad de incurrir en
gasto catastrófico cuando requieran servicios de salud no cubiertos por el POS-S.
Ilustración 2: Esquema de Aseguramiento y Prestación del Sistema de Salud Colombiano
Fuente: Autores
Identificación y clasificación de la población según capacidad de pago y situación laboral
Régimen Subsidiado Régimen Contributivo
EPS‐S EPS
IPS públicas
IPS privadas
Afiliación subsidiada Vinculación por medio de pago
POS‐S POS
Población pobre sin capacidad de pago Población con capacidad de pago y familiares dependientes
Aseguramiento
Prestación
de
servicios de
salud
16
Las EPS del régimen contributivo o subsidiado deben contratar la prestación de los servicios de
salud a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) que pueden ser de naturaleza
pública o privada. La Ilustración 2 presenta el esquema del sistema de salud colombiano aquí
descrito.
En resumen, el sistema de salud tiene como claro objetivo la cobertura universal de
aseguramiento, la población se asegura vinculándose a uno de los dos regímenes; contributivo o
subsidiado, dependiendo de su nivel de ingreso y su situación laboral. Las personas después de
conocer a que régimen acogerse, se deben afiliar a una EPS para ser beneficiarios del POS que
cada uno de los regímenes ofrece y la provisión final de los servicios es realizada por una IPS
pública o privada. A continuación se describen brevemente los mecanismos de financiamiento de
cada uno de los dos regímenes de aseguramiento.
2.2. Financiamiento del aseguramiento
Los dos regímenes tienen fuentes diferentes de recursos; el régimen contributivo se sostiene con
aportes parafiscales, mientras que el régimen subsidiado se financia con recursos fiscales del
presupuesto nacional o local. En la Ilustración 3 se muestra cómo es la transferencia de los
recursos desde las fuentes hasta las aseguradoras (EPS-S y EPS-C); y a continuación se describe
en mayor detalle cómo se efectúan estos flujos.
17
Ilustración 3: Flujo de Recursos en el Sistema de Salud
Fuente: Autores
Régimen Contributivo: Las cotizaciones mensuales se definen como un porcentaje de los
ingresos, razón por la cual los aportes se definen en función de la capacidad de pago de los
contribuyentes y no en función del riesgo asegurado o del plan de beneficios recibido. Cada
persona con ingresos superiores a un salario mínimo legal vigente (237 US$) debe realizar un
aporte parafiscal correspondiente al 12.5% de sus ingresos base de cotización.12 En el caso de un
empleado asalariado, del 12.5% del salario mensual, el 8.5% le corresponde pagarlo al patrón y
4% al empleado; el trabajador independiente al igual que el pensionado, pagan mensualmente
12.5% de sus ingresos o pensión como valor de la cotización.
Los aportes de los cotizantes son recaudados por una EPS; posteriormente, las EPS comparan
para cada afiliado, los aportes hechos por cada cotizante con el valor de la prima13 para éste y su
grupo de familiares dependientes (hijos económicamente dependientes y esposas/os). La
Régimen SubsidiadoRégimen Contributivo
Aportes de afiliados
EPS ‐ C
Fuentes de recursos:
Gobierno Central
Fuentes de recursos:
Gobierno Territorial
Solidaridad
EPS ‐ SCapitación
FOSyGA
18
comparación entre el aporte y el valor de las primas del cotizante y su grupo familiar determina
si la EPS tiene que devolverle recursos al fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA14 o si, por
el contrario, este fondo le tiene que hacer un giro por la diferencia entre los ingresos y el costo
de las Unidades de Pago por Capitación (UPC)15. Así por ejemplo, una EPS puede recibir el
aporte mensual de un trabajador por valor de 38 US$; este trabajador tiene como beneficiarios a
su esposa y su hijo, los tres sumados (o el valor de las 3 UPC sumadas) son 50,5 US$ al mes,
por lo que la EPS pide al FOSYGA un reembolso de 12,5 US$. Esta distribución de fondos
entre EPS y FOSYGA por ajuste de número de UPC (o capitas) afiliados, es lo que se llama
capitación, y es el proceso en el que se da el principal flujo de recursos al interior del régimen
contributivo. Las UPC tienen un mayor valor para los grupos poblacionales con mayor riesgo
por su edad o genero. Lo anterior se constituye en una estrategia e instrumento de distribución
del riesgo, como se desarrollará más adelante, y de esta forma se garantiza la protección
financiera de aquellos con mayor vulnerabilidad por carga de enfermedad.
Régimen Subsidiado: Las fuentes de financiación del régimen Subsidiado son tres; los recursos
del gobierno central, los recursos del gobierno de cada territorio y los recursos de solidaridad.
Los gobiernos central y territorial, efectúan sus recaudos mediante impuestos y rendimientos de
recursos públicos. Los recursos de solidaridad provienen de la contribución que pagan los
afiliados al régimen Contributivo; de los 12.5% del ingreso que deben aportar, se deduce el
1.5% para el financiamiento del régimen Subsidiado. Estos recursos de solidaridad son
transferidos de uno a otro régimen vía FOSYGA, quien es el encargado de recaudarlos y
distribuirlos a los territorios para la afiliación de las personas sin capacidad de pago.
19
Sintetizando la estructura de financiamiento del sistema colombiano, se tiene, de un lado, un
régimen contributivo financiado por aportes parafiscales condicionados a la capacidad de pago, y
de otro lado un régimen subsidiado sostenido por aportes de solidaridad y recursos del gobierno.
Es decir, la financiación depende de recursos públicos, lo que genera –según indicadores
centinelas- un alto nivel de protección financiera en la población, como se verá en la siguiente
sección.
2.2. Indicadores centinelas de la protección financiera
Con el fin de describir cómo las fuentes de financiamiento del sistema de salud colombiano
aportan a la protección financiera, se han seleccionado los siguientes indicadores: 1) Gasto del
gobierno como proporción del gasto total en salud, 2) Porcentaje del gasto en salud prepago, 3)
Gasto del gobierno en salud como proporción del gasto total del gobierno, 4) Indicador de
justicia financiera.
Según Carrin y colegas (Carrin, Zeramdini et al. 2001), el grado de protección financiera de un
sistema de salud se puede aproximar mediante el indicador de participación del gasto público en
el gasto total en salud, bajo el supuesto que entre mayor sea la participación del gasto público
menor las erogaciones privadas requeridas para enfrentar un problema de salud y, con ello,
menor la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos. Dentro de esta óptica, los países son
clasificados en tres grupos: los de alta protección financiera, son todos aquellos donde el gasto
público en salud (incluyendo aportes parafiscales) representa 75% o más del gasto total en salud.
20
El segundo grupo abarca los países entre 50% y 75% y el tercer grupo abarca los países donde el
gasto público representa menos del 50% del gasto total en salud. Con base en la anterior
clasificación y acorde con los datos comparativos del estudio regional (Tabla 2), Colombia es,
gracias a la movilización de importantes recursos públicos en salud, considerado como un país
de alta protección financiera ya que el gasto público en salud representó en el año 2006, el 85,4%
del gasto total en salud.
Ilustración 4: Porcentaje del Gasto del Gobierno en el Gasto Total en Salud. 2006
Fuente: Datos comparativos del estudio regional. a/ Clasificación del grado de protección financiera basada en Carrin et al.
En forma complementaria, Evans (Evans 2001) propone que se analice el porcentaje del gasto de
salud que es “prepagado” o pagado anticipadamente, es decir, el gasto total en salud menos el
gasto de bolsillo16 efectuado, para poder ver si un sistema de financiamiento de la salud puede
85%
76%
57%
53%
48%
46%
43%
34%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
COLOMBIA
COSTA RICA
PERÚ
CHLE
BRASIL
ARGENTINA
MEXICO
REP. DOMINICANA
ALTA
MED
IABA
JA
PROTECC
IÓN FINANCIER
A a/
21
ofrecer protección financiera a su población.17 La Tabla 2 ubica a Colombia en el contexto del
estudio regional respecto a este indicador. Colombia es, junto con Costa Rica, el país que menos
depende del gasto del bolsillo para el financiamiento del sector de salud (Ilustración 5)
Ilustración 5: Porcentaje del gasto de bolsillo en salud. 2004
Fuente: Informe OMS 2008
En la misma línea de los anteriores indicadores, se considera que la protección financiera
aumentará en la medida en que el gobierno decida movilizar suficientes recursos para salud.
Aunque es difícil saber cuánto esfuerzo “es suficiente”, sí puede decirse que la mayoría de los
países de la región tienen aún asignaciones a salud relativamente bajos. Una aproximación a la
cuantificación del esfuerzo del gobierno, sería la de mirar cuanto del gasto total del gobiernos es
destinado a salud. Al respecto, la Ilustración 6 muestra de nuevo, que las cifras para Colombia
son positivas.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
7%
20% 24% 27% 30%
42%50% 51%
22
Ilustración 6: Porcentaje del gasto del gobierno en salud dentro del total del gasto del Gobierno. 2006
Fuente: Datos comparativos del estudio regional
Por último, el indicador de justicia en el financiamiento de la salud ha resultado de un esfuerzo
de la OMS por estimar en qué medida los sistemas de salud distribuyen equitativamente la carga
financiera, o en otras palabras, medir si el sistema logra que cada hogar aporte según su
capacidad de pago e independientemente de su riesgo en salud. En la medida en que el
financiamiento se hace acorde con la capacidad de pago y no en función del riesgo, se desvincula
el aporte del evento adverso en salud y se logra proveer protección financiera. El indicador tiene
un máximo de 1, valor al que se acerca a medida que el sistema es más equitativo y justo. Como
puede verse en la Tabla 2, Colombia tiene el indicador de justicia financiera más alto (más
equitativo) dentro del grupo de países que conforman este estudio regional. Según datos de la
OMS, Colombia se encuentra entre los diez países que arrojan el mejor resultado respecto a este
indicador.
22% 17%14% 14% 13% 12% 11% 7%
0%
20%
40%
60%
COSTA RICA
COLOMBIA
ARGENTINA
CHLE
PERÚ
REP. DOMINICANA
MEXICO
BRASIL
23
Tabla 2: Indicadores Centinela de la Protección Financiera en los Sistemas de Salud.
1/ Informe OMS 2000. Cifras en cursiva están basados en estimativos aproximados (Datos 2004). 2/ Informe OMS 2008 (Datos 2004). 3/ Datos comparativos del estudio regional 2006
En síntesis, el financiamiento del Sistema de Salud colombiano depende muy poco del gasto de
bolsillo y el gobierno hace un esfuerzo importante por asignar recursos al sector salud, y
finalmente, la carga financiera se distribuye en forma equitativa. Con base en lo anterior,
Colombia estaría ofreciendo una protección financiera muy buena comparada con los demás
países de la región y de los que hacen parte del estudio regional. Esta situación puede estar
Argentina Brasil Chile Colombia Costa Rica
Rep. Domini
cana México Perú
Indicador de justicia financiera 1/
0.93 0.62 0.86 0.99 0.95 0.89 0.90 0.81
Gasto de bolsillo como % del gasto total en salud (=1-gasto prepago) 2/
26,6 29,5 24,3 6,9 20,4 50,0 50,6 42,1
Gasto gobierno en salud como % del gasto total del gobierno 3/
14,1 7,17 14 16,9 21,7 11,7 10,9 13,09
Gasto en salud como% PIB3/
10,1 7,5 5,34 7,3 7,0 6,4 6,5 4,3
Gasto en salud del gobierno como % del gasto total en salud3/
45,5 47,9 52,7 85,4 76,1 33,9 46,4 57,1
Gasto privado en salud como % del gasto total en salud3/
54,5 52,1 47,3 14,6 23,1 66,1 56,7 42,9
Recursos externos de salud como % del gasto total en salud3/
0,07 0,07 0,15 0,05 0,09 1,5 0,01 1,6
Gasto de bolsillo como % del gasto privado en salud3/
43,7 63,9 54,8 43,9 86,3 78,9 92 77,5
Gasto en planes privados de medicina como % del gasto privado de salud3/
51,1 33,9 45,1 56,1 11,3 14,4 7,5 18,9
24
explicando, por lo menos en parte, que las incidencias de gasto catastrófico sean relativamente
bajas comparados con los demás países de este estudio.
3. Arreglos institucionales para el aseguramiento
El presente capítulo describe aquellos arreglos institucionales del esquema de aseguramiento
universal que inciden en la protección financiera del sistema. Lo anterior con el fin de mostrar
que la protección financiera no depende únicamente de la existencia del aseguramiento sino en
gran medida de las características específicas de su diseño.
3.1.Cobertura del aseguramiento
El aseguramiento garantiza que, ante una eventual enfermedad, aquella parte de los gastos
amparados por el seguro se encuentre cubierta por un tercero y no por el hogar. Así, un país en
donde la totalidad de la población se encuentre cubierta con un seguro de salud habrá hecho un
avance importante hacia la protección financiera de los hogares. Por lo anterior, la política de
aseguramiento colombiana de los últimos años reiterativamente señala que el objetivo central del
sistema de salud debe ser la universalización del aseguramiento. Este camino se ha recorrido con
éxito, pasando de 9.4 millones de personas aseguradas en 1993 que representaba una cobertura
del 26%, a registrar en 2007 el 78% de población cubierta según la Encuesta Nacional de Salud18
(Ministerio de Protección Social, CENDEX et al. 2009), destacándose altos niveles de coberturas
en la población pobre y en los informales, quienes son la población con mayores riesgos de
incurrir en el gasto catastrófico (Ilustración 7).
25
Tabla 3: Cobertura de aseguramiento en Colombia por régimen, 1993 - 2007
Fuente: Datos 2003; Encuesta de Caracterización Socioeconómica del año 1993 con base en cálculos de Datos 2007: Encuesta Nacional de salud 2007.
El haber apostado al aseguramiento como mecanismo para ofrecer protección financiera a la
población parece haber rendido sus frutos ya que la probabilidad de incurrir en gastos
catastróficos se reduce sensiblemente para los hogares asegurados comparados con los no
asegurados como lo parece demostrar la evidencia existente (Florez, Giedion et al. 2009; Flórez,
Giedion et al. 2009; Giedion and Villar 2009).
Se planea tener aseguramiento universal para el año 2010, una meta que no parece ser tan difícil
de cumplir al considerar que sólo faltarían recursos para afiliar a tres millones de personas.19 Lo
anterior indicaría que junto con Chile y Costa Rica, Colombia pertenece al pequeño grupo de
países de ingresos medios o bajos que tienen hoy niveles cercanos a la cobertura universal de
aseguramiento.
1993 2007 Régimen # % # %
Régimen contributivo 16.153.246 37% Régimen especial 1.501.419 3% Subtotal seguridad social contributiva
9.412.324 26% 17.654.665 41%
Régimen subsidiado 0 0% 16.864.658 39% Ninguno 27.368.936 74% 8.418.466 19% Sin especificar 599.515 1% Total 36.781.260 100% 43.537.303 100%
26
Ilustración 7: Distribución de Cobertura de Aseguramiento por Decil de Ingreso, 2007
Fuente: CENDEX; Encuesta Nacional de Salud, 2007. Nota: “Vinculado” se refiere a personas no aseguradas que dependen de la asistencia pública y del acceso a la red pública de hospitales para su atención.
3.2. Distribución del Riesgo
La distribución de los riesgos implica que los costos de salud no son asumidos directamente por
el paciente y su familia sino que son distribuidos entre todos los miembros que participan de un
pool de aseguramiento. Todos los miembros (asegurados) aportan a este pool, y se benefician de
los recursos “mancomunados” en caso de un evento negativo en salud. De esta manera, se
distribuye el riesgo económico asociado a la enfermedad entre todos los miembros del pool y se
mitiga el riesgo de incurrir en gastos catastróficos al desvincular el gasto en salud al evento de
enfermedad. En forma general puede afirmarse que entre mayor el pool, más desarrollados los
mecanismos de redistribución del riesgo, y menor el vínculo entre el aporte y el riesgo
asegurado, mayor será la protección financiera.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Decil 1 Decil 2 Decil 3 Decil 4 Decil 5 Decil 6 Decil 7 Decil 8 Decil 9 Decil 10
Pob
laci
ón (%
)
Decil de Ingreso del hogar
VinculadoEspecialSubsidiadoContributivo
27
En un caso extremo se tendría un pool único para toda la población donde los aportes
dependieran estrictamente de la capacidad de pago. Con esto se logra que eventos poco
frecuentes pero costosos puedan ser financiados sin que se amenace el equilibrio financiero; y se
asegura que las personas de alto riesgo o bajos recursos puedan acceder al aseguramiento. En
otro extremo, la coexistencia de muchos pools pequeños de aseguramiento que compiten por los
asegurados y que fijan las primas en función del riesgo asegurado (por ejemplo, mayores primas
para personas mayores) sin que existieran mecanismos de redistribución de riesgo ni al interior
de cada pool ni entre pools de aseguramiento.
El diseño colombiano se encuentra entre estos dos extremos al haber optado por un sistema
donde compiten diferentes pools de aseguramiento (EPS) por los afiliados, pero donde los
asegurados aportan según su capacidad de pago, están obligados a afiliarse si ganan más de un
salario mínimo legal vigente, y el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) se encarga de
redistribuir los aportes de todos entre los numerosos pools en función del riesgo asegurado.
Los recursos asignados a cada pool de riesgo se establecen con base en el riesgo asegurado;
basado en ponderaciones por riesgo de enfermedad de cada grupo poblacional se establece un
valor de una capitación (UPC) para cada grupo. Por ejemplo, los menores y ancianos reciben un
peso equivalente a 2,5 veces la UPC promedio establecida para 2009 de 222US$, es decir que
estas poblaciones de mayor riesgo reciben aproximadamente 550US$. Se espera que la
asignación de los recursos a las aseguradoras (EPS) en función de estas primas ajustadas por
riesgo reduzcan el incentivo de que las EPS seleccionen los mejores riesgos (por ejemplo
28
hombres jóvenes solteros sanos) y que dejen sin aseguramiento a las personas más enfermas o
pobres. La siguiente ilustración muestra en forma esquemática y simplificada el esquema general
de redistribución de riesgo adoptado en Colombia.
Ilustración 8: Mecanismos de redistribución de riesgo en Colombia
Fuente: Autores
Los mecanismos colombianos de risk equalization son diseñados para la transferencia de
diferentes riesgos descritos a continuación:
Redistribución de recursos entre personas con baja y alta capacidad de pago. El primero de los
arreglos de solidaridad establecidos en el sistema colombiano es la transferencia de recursos del
régimen contributivo hacia el régimen subsidiado que garantizan que se distribuya el ingreso de
quienes tienen capacidad de pago – los del contributivo -, hacia los más pobres. Este se hace
efectivo en el aporte de solidaridad, como se explico en la sección 2.2. Adicionalmente, al
Fondo de Solidaridad y Garantía
Distribución en función del riesgo
Aporte Según capacidad
de pago y obligatorio EPS1
EPS2
EPS3
EPSn
29
financiar el régimen subsidiado con recursos del presupuesto nacional, se logra redistribuir los
recursos de los estratos más favorecidos a los menos favorecidos de la sociedad.
De otro lado, al interior del sistema contributivo se hace una importante transferencia de recursos
entre los afiliados con menor capacidad de pago –quienes pagan la contribución mínima- y los
afiliados con mayores ingresos. Esto se ve reflejado en el hecho de que el aporte se fija en
función de los ingresos para que luego el FOSYGA redistribuya los recursos entre las EPS según
el riesgo asegurado, garantizando que todos reciben el mismo plan integral de beneficios, el
POS.
Redistribución de riesgo menor a riesgo mayor. Como se indicó anteriormente, el aporte es
obligatorio para todas las personas que tienen ingresos superiores a un salario mínimo y se fija
como una proporción de los ingresos y no en función del riesgo y, además, el plan de beneficios
es el mismo para todos. Con lo anterior se logra transferir los recursos de personas de bajo riesgo
a personas de alto riesgo.
Redistribución de aportes entre familias pequeñas y numerosas. Otro aspecto que favorece la
distribución de riesgo económico, se da de la misma forma dentro del régimen contributivo, al
establecer el aporte en función de la capacidad de pago e independientemente del número de
familiares dependientes. Así, una familia muy numerosa tendrá los mismos beneficios que una
familia pequeña.
30
Redistribución por zona según costo de atención. Otra distribución de riesgos señalada, es la
relacionada con la zona de localización y la cercanía con centros urbanos, esto asociado a la
incidencia que tiene la distribución urbano-rural antes mencionada en la sección 1. En Colombia
existen regiones alejadas y con mayores barreras geográficas de acceso, en donde los costos de
atención a la salud son mayores; de otro lado, las atenciones demandadas en los centros urbanos
también constituyen un mayor costo. En este contexto, la transferencia de recursos y la
distribución de riesgos, de nuevo se hacen vía valor de la UPC, la cual es mayor, para los
departamentos de alta dispersión poblacional y para los grandes centros urbanos y sus
municipios cercanos.
Se concluye que las tres premisas bajo las que opera el sistema; aportar según capacidad de pago
desvinculando este pago del riesgo de cada aportante; asignar los recursos a cada asegurador en
función del riesgo asegurado mediante el FOSYGA; y ofrecer el mismo plan de beneficios, es lo
que permite la redistribución de múltiples riesgos, que se traduce en la protección financiera,
ante el evento de enfermedad de los afiliados al sistema.
3.3.Reglas de afiliación
Para lograr la protección financiera de la población es importante establecer los mecanismos e
incentivos adecuados para alcanzar la efectiva afiliación de la población en el sistema de
31
aseguramiento. En este sentido, el sistema colombiano tiene unas reglas claras, que basadas en la
obligatoriedad de la afiliación, han contribuido a la amplia cobertura señalada anteriormente.
La afiliación al sistema de salud obedece a diferentes procesos dependiendo del régimen. Para el
contributivo, la afiliación está atada a la situación laboral del afiliado. La ley obliga a los
empleadores del sector formal a afiliar y aportar en la contribución de sus empleados, de esta
manera mayor población trabajadora implica mayor población cubierta en este régimen. De la
misma forma, las personas con capacidad de pago, es decir, con ingresos mayores a un salario
mínimo, también están obligadas a la afiliación.
Por su parte, la afiliación al régimen Subsidiado depende, en primer lugar, de la clasificación
como pobre del individuo, resultado del instrumento de focalización SISBEN; y en segundo
lugar de la disponibilidad de recursos para el aseguramiento, manejados por cada municipio.
Que la afiliación dependa de la Entidad Territorial (municipio), implica que si un afiliado se
cambia de territorio de domicilio, esta persona pierde la afiliación. Este riesgo se ha mitigado
para la población “desplazada”, o que han sido obligados a trasladarse de territorio como
consecuencia del conflicto interno, pues para ellos se garantiza la afiliación en cualquier lugar
del territorio colombiano. Sin embargo, para el resto de la población esto persiste, aunque se está
tramitándose en el CNSSS un proyecto de acuerdo para resolver esta situación.
32
El sistema colombiano ha optado por orientar a la población a la afiliación, haciéndola
obligatoria para las personas trabajadoras o con capacidad de pago al régimen contributivo y
subsidiando la afiliación de las personas pobres, con lo que eficazmente se ha conducido a los
altos niveles de cobertura ya descritos, y en consecuencia altos niveles de protección financiera
de la población.
3.4.Copagos y cuotas moderadoras
Mecanismos de financiamiento ya mencionados, como los copagos y cuotas moderadoras tienen
un papel dentro de la protección financiera, dado que se definen como gasto de bolsillo de los
usuarios. Todos los afiliados del régimen Contributivo (cotizantes y beneficiarios) pagan las
cuotas moderadoras. Estas cuotas se pagan cuando se usa un servicio y varían de acuerdo con el
ingreso base de cotización. Es así como varían entre US$ 0.87 para los afiliados de más bajos
ingresos en el régimen contributivo hasta US$9 para los afiliados de mayor capacidad de pago,
siempre bajo el principio de equidad y redistribución de recursos según capacidad de pago. Es
por esto que en el régimen subsidiado no se pagan estas cuotas.
De la misma manera, los niveles de los copagos varían con el nivel de ingresos, existen topes
como porcentaje del valor de la factura, topes anuales y topes por servicio. En el régimen
subsidiado los copagos no pueden superar el 10% del valor de la cuenta y existe un tope por
evento de US$111 y de US$223 por año calendario. Además, los más pobres (SISBEN I),
algunos grupos de población vulnerables, por ejemplo población indígena, y enfermedades
catastróficas son exentas de los copagos. Estas excepciones y máximos establecidos protegen a
los hogares contra la carga económica que estos gastos pueden representar.
33
Las herramientas de financiamiento aquí descritas tienen objetivos claros dentro del sistema,
diferentes al de la protección financiera. Están orientados a controlar la demanda y apalancar las
necesidades de recursos. Aunque la existencia de estos genera gasto de bolsillo, están diseñados
bajo el principio de depender siempre de la capacidad de pago y no deben representar gasto
catastrófico en salud para quienes los efectúen, por lo que no deben representar mayores riesgos
en la protección financiera.
3.5.Periodos de carencia y preexistencias
Los períodos de carencia hacen referencia al tiempo comprendido entre la fecha en la cual se
efectúa la afiliación al aseguramiento y el momento en que entran en vigor ciertas coberturas.
Estos períodos son habituales en los seguros de salud; se establece un período de carencia a
partir del cual están cubiertos los gastos médicos derivados de una intervención. Similarmente,
los contratos de seguros de salud frecuentemente limitan las coberturas para condiciones de
salud preexistentes que son aquellas que tenía el asegurado antes de contratar el seguro.
Ambos mecanismos se usan para evitar la selección adversa, es decir para impedir que las
personas busquen afiliarse y aportar solo cuando están enfermos y, generan además incentivos de
permanencia en el sistema. Cuando hay selección adversa, aumenta la siniestralidad en el pool de
riesgo y, con ella se amenaza la sostenibilidad financiera del sistema o se lleva a un aumento en
34
las primas requeridas para asegurar el equilibrio financiero de los pools de riesgo, lo que, a su
vez, puede reducir la protección financiera de las personas.
Sin embargo, estos mecanismos de control de la selección adversa también implican que, durante
los períodos de carencia y para las condiciones preexistentes, las coberturas financieras son
limitadas y el asegurado tiene que financiar con gasto de bolsillo los eventos relacionados
aumentándose así el riesgo de gastos catastróficos.
En el sistema colombiano no existen cláusulas de condiciones preexistentes ya que los
aseguradores están obligados a ofrecer el POS completo y de aceptar a todos los ciudadanos que
se afilian independientemente de sus condiciones preexistentes. Por otro lado, sí existen períodos
de carencia en el régimen contributivo para algunas condiciones costosas que son formuladas en
términos de periodos mínimos de cotización.
Los afiliados del contributivo, se benefician en forma casi inmediata de cobertura para servicios
de urgencia, acciones de promoción y prevención y atenciones relacionadas con la salud
materna, mientras que tienen que esperar seis meses para acceder a los servicios relacionados
con cirugías complejas y enfermedades de alto costo. Los períodos de carencia pueden constituir
un riesgo en la medida en que los trabajadores formales se afilian y desafilan automáticamente
con su empleo formal y que, al mismo tiempo, el mercado laboral de Colombia al igual que el de
35
los demás países de América Latina se caracteriza por mucho empleo inestable y reasignación
laboral.20
En el régimen subsidiado no existen períodos de carencia, lo que resulta sorprendente ya que el
Estado (que paga la afiliación de los ciudadanos sin capacidad de pago), responsable de proveer
los servicios a la población no afiliada a través de la red pública, puede tener un incentivo de
afiliar prioritariamente a los ciudadanos pobres más enfermos con el fin de transferir los peores
riesgos al régimen de aseguramiento. Aunque este tema es altamente controversial en Colombia
y no ha sido suficientemente documentado, pareciera existir evidencia en algunos municipios de
que este tipo de selección adversa parece haber creado dificultades serias para algunas EPS del
régimen subsidiado.
3.6.Protección para la población no asegurada
En este capítulo sobre aseguramiento se han presentado algunas de las características
institucionales más relevantes del esquema de aseguramiento colombiano, estableciendo una
relación entre éstas y la protección financiera, y señalando que en este momento faltarían sólo
alrededor de un 10% de la población por afiliar. En esta sección se revisará brevemente las
condiciones de acceso a los servicios de salud para la población aún sin aseguramiento, que
constituye el grupo más vulnerable ante las consecuencias económicas de un evento de
enfermedad tal como ya lo han mostrado otros estudios de naturaleza cuantitativa (Flórez,
Giedion et al. 2009; Giedion and Villar 2009).
36
La organización de la prestación de servicios de estas personas es responsabilidad de las
entidades territoriales (descentralizadas) así: mediana y alta complejidad a cargo de los
departamentos (32 en el país), baja complejidad a cargo de los municipios si son certificados en
salud (cerca del 50% del total de 1.101 municipios) y a cargo del departamento en los no
certificados.21 Para la prestación de estos servicios, en el marco de la red departamental, las
entidades territoriales suscriben contratos preferentemente con la red pública de servicios de
salud.
En el momento de acceder a los servicios de salud, la población no asegurada tiene que pagar las
cuotas de recuperación, que son cobradas dependiendo del nivel del SISBEN al cual pertenece
el paciente. Es así como las personas que pertenecen el SISBEN I, II y III pagan
respectivamente un 5%, 10% o un 30% de la tarifa plena con unos topes por evento; pacientes
con un nivel SISBEN IV o superior pagan la tarifa plena. Las tarifas son fijadas a nivel de cada
institución prestadora y las entidades territoriales tienen la libertad de aumentar el nivel del
subsidio otorgado a la población no afiliada.
Se deduce de lo anterior, que estas personas incurren en altos riesgos de gasto catastrófico pues
su atención debe ser pagada por ellos mismos o por recursos del gobierno, los cuales en la
mayoría de los casos son limitados.
37
3.7.Planes de Beneficios
El último de los arreglos institucionales que se presenta es la descripción de los planes de
beneficio, es decir, la lista de servicios y beneficios a los que un afiliado tiene derecho. Las
características de estos planes revisten de gran importancia dentro del contexto de la protección
financiera, porque de ellos depende la profundidad de la cobertura ofrecida, entre mayor sea esta,
menor la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos. Si una persona afiliada presenta un
problema de salud que requiere de atención médica, pero éste no está cubierto por el plan de
beneficios, esta persona entra en un alto riesgo de gasto catastrófico aún estando asegurada. Es
así necesario describir los beneficios cubiertos dentro del esquema de aseguramiento colombiano
para establecer el alcance de la protección financiera proporcionada.
En el sistema colombiano se definen dos planes de beneficios, llamados Planes Obligatorios de
Salud para el contributivo y para el subsidiado (POS-C y POS-S). En el marco de la ley 100 de
1993 se establece que estos planes deben ser integrales, es decir, abarcar atenciones y
procedimientos en la mayoría de las enfermedades y deben cubrirse las fases de promoción de
las salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación.
38
Dentro del mismo marco legal, se planteó que habría diferencias en la cobertura de beneficios
entre los dos regímenes -para el subsidiado se cubren aproximadamente el 50% de los servicios
establecidos en el POS contributivo-, estableciendo que de manera progresiva, estas diferencias
se irían acortando hasta llegar a una igualación total del planes.
Las principales diferencias entre los dos planes están en las complejidades de los servicios
cubiertos en cada caso. Para el contributivo se cubren las prestaciones de los cuatro niveles de
complejidad, actividades de promoción de la salud y prevención, diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad y medicamentos. Para el régimen subsidiado no se incluyen dentro de los beneficios
la mayoría de acciones de segundo y tercer nivel, con excepción de los niños menores de un año
y mujeres embarazadas. Los afiliados al régimen subsidiado que requieran de estos servicios no
incluidos en el POS-S, deben reclamarlos en hospitales y esperar a que existan recursos de los
gobiernos territoriales para su financiación, o conseguirlos pagándolos con sus propios recursos.
La Ilustración 9 índica gráficamente las configuraciones de los dos planes de salud haciendo
énfasis en “el hueco” de cobertura para servicios de mediana complejidad en el régimen
subsidiado. La anterior descripción indica que en términos de la cobertura de beneficios ofrecida
por los dos planes de salud, el régimen contributivo ofrece una protección financiera mucho más
amplia que la del régimen subsidiado. A razón de esto, se observan las mayores incidencias de
gasto catastrófico en los afiliados al régimen subsidiado.22
39
Ilustración 9: Cobertura de los planes de Salud en Colombia
Fuente: Giedion, 2007 con base en Córdoba G, 2006
Como se mencionaba, las diferencias entre los servicios de los dos regímenes deberían
desaparecer progresivamente, por lo que la igualación del POS debe llevarse a cabo a corto plazo
en el sistema, esto debe ser una realidad para finales de 2009 y principios de 2010, puesto que en
razón de esta necesidad en la población pobre, la Corte Constitucional falló una sentencia en
donde reitera que no deben existir estas diferencias. La preocupación está en que ahora el estado
colombiano, en particular el Sistema de Salud, debe diseñar estrategias de financiación para
cumplir con este fallo, que en caso de llevarse a cabo, será un paso importante hacia una mayor
protección financiera de la población afiliada al régimen subsidiado.
A pesar de la existencia de planes explícitos y limitados de beneficios, existen mecanismos que
permiten la exigencia de servicios que no se encuentran dentro de los planes explícitos. En
particular, se refiere a la acción de Tutela, mecanismo judicial, por medio del cual las personas
buscan acceder a procedimientos o medicamentos no incluidos en el POS, bajo el argumento de
Complejidad
de los servicios
cubiertos
Régimen subsidiado, 2009
Atención primaria
Atención de enfermedades catastróficas
Atención hospitalaria
Régimen contributivo, 2009
Atención primaria
Atención de enfermedades catastróficas
Atención hospitalaria
40
que la no prestación, pone en riesgo el derecho fundamental de la vida. Este instrumento puede
ser entablado personalmente o a través de las entidades de defensa de la población.23 El
procedimiento de entablar la demanda no tiene costo, sin embargo si no se falla a favor del
paciente, este debe buscar los recursos para financiar su necesidad en salud, con lo que se hace
inminente el riesgo de gasto catastrófico.
Los planes de beneficio, son entonces un arreglo institucional de gran importancia, dado que son
estos los que determinan el acceso o no de la población afiliada a los servicios. Estos son
afectados por instancias judiciales que exigen al sistema cumplir con otras demandas de los
afiliados, no contempladas dentro del actual diseño de aseguramiento. En el caso del fallo para la
igualación del POS, se cubrirá el “hueco” existente en la cobertura de servicios para la población
pobre, lo que redundará en mejores condiciones de aseguramiento y en consecuencia mayor
protección financiera. En otros casos, las acciones de tutela permiten una flexibilidad en la
definición de los servicios cubiertos por los planes de aseguramiento que pueden generar una
oferta ilimitada que perjudica la sostenibilidad financiera.
Descripción sintética de arreglos institucionales
La Tabla 4 presenta una síntesis de los arreglos institucionales descritos en este capítulo que
inciden en la protección financiera. Se desprende de ahí y de lo consignado en este capítulo, que
Colombia, por acercarse a la cobertura universal y por contar con unos mecanismos de
financiamiento fundamentados en la equidad y basados en la capacidad de pago de la población,
41
presenta una situación favorable en cuanto a la protección financiera de la población. Se
presentan otros aspectos propios del sistema que orientados por otros intereses, también se
constituyen en potenciales riesgos para esta misma protección, tales como, los gastos de bolsillo
en las cuotas moderadoras y los copagos, las diferencias en los planes de beneficios y los
períodos mínimos de cotización.
Tabla 4: Descripción sintética de los arreglos institucionales de aseguramiento
Régimen Subsidiado Régimen Contributivo
Redistribución de riesgo De rico a pobre Si
SiDe menor riesgo (joven) a mayor riesgo (viejos)
Si
De familias pequeñas a familias grandes
Si
Prima ajustada por riesgo Ajuste por mayor costo en región apartada
Ajuste por edad y sexo y urbano/rural
Cotización y afiliación Contribución obligatoria NA (no hay aporte) Si Contribución depende de la capacidad de pago
Si (no hay aporte) Si (12.5 % del ingreso)
Cobertura familiar No Si Contribución depende de riesgo NA No
Cuotas moderadoras y copagos
Pago de cuotas moderadoras No Si (según capacidad de pago)
Pago de copagos Si (según capacidad de pago) Si (para beneficiarios, según capacidad de pago)
Períodos de carencia
Existen períodos de carencia No Si (26 semanas)
Protección de la población no asegurada
Existe apoyo en el financiamiento de los no asegurados
Si (según recursos del gobierno)
Existe un plan de beneficios para la población no asegurada
No
Planes de Beneficio
Cobertura Primer, segundo, tercer y cuarto nivel de complejidad
Primer nivel y parcialmente segundo, tercer y cuarto nivel
Igualación de planes Si por fallo judicial en 2010
42
Fuentes: Autores
4. Amenazas para la protección financiera: sostenibilidad financiera y acceso
En las anteriores secciones se mostró que el diseño del sistema de salud y los niveles de
cobertura alcanzados parecen estar propiciando la protección financiera de la población
colombiana. Sin embargo, existen dos amenazas a esta situación favorable: la sostenibilidad
financiera y el acceso real, oportuno y con calidad a los servicios establecidos en los planes de
beneficios explícitos vigentes.
4.1. Sostenibilidad Financiera: Ingresos y Egresos del sistema
El primero y quizá más importante de los desafíos que se presentan para la protección financiera
en Colombia, es el del equilibrio entre los ingresos y los egresos del sistema. Los ingresos
fiscales y parafiscales no son susceptibles de aumentar sustancialmente en el futuro próximo en
Colombia pues los incrementos han sido ya muy importantes en la última década y difícilmente
se vislumbra que las autoridades fiscales autoricen asignaciones mayores a salud.24
Por lo tanto, el equilibrio financiero dependerá en gran medida del nivel del gasto y este a su vez
depende tanto de la población afiliada en cada régimen como de los servicios de salud
financiados. Como se mostrará a continuación, ambas variables están constituyendo un reto
creciente para el equilibrio financiero del sistema y de ahí la posibilidad de proveer protección
financiera a los colombianos.
43
Respecto a la población subsidiada, se debe señalar que en el momento de aprobarse la reforma
de salud en 1993 se tenía expectativas muy favorables respecto a la formalización del mercado
laboral. Entre mayor la formalización del mercado laboral mayor la afiliación al régimen
contributivo y menor la carga fiscal de subsidios dentro del régimen subsidiado. Es así como al
comienzo de la reforma se esperaba que cerca de dos tercios de la población estuvieran afiliados
al régimen contributivo y sólo un tercio iba a estar afiliada al régimen subsidiado. Sin embargo,
hoy en día los niveles de afiliación de los dos regímenes son casi iguales, lo que implica que
cerca de la mitad del aseguramiento es hoy en día financiado con subsidios fiscales o aportes de
solidaridad provenientes del régimen contributivo. Así, la meta del gobierno es la de afiliar 27
millones de colombianos al régimen subsidiado para el año 2010, lo que implicaría financiar con
recursos fiscales más del 60% de la población. Cabe preguntarse si niveles tan altos de afiliación
serán financiables en el futuro y si, además, se están dando los incentivos correctos para que la
población quiera superar la pobreza.
Respecto a los servicios de salud financiados con recursos públicos (fiscales y parafiscales) y del
costo de los planes de beneficios vigentes cabe mencionar los siguientes dos temas; i) Existe la
orden de igualar los dos planes de salud con lo que se impone la movilización de los recursos
necesarios para cerrar la brecha entre el POS del régimen contributivo y el del subsidiado y, ii)
El sistema de salud se ha visto en la obligación de financiar un número creciente de servicios no
incluidos en el POS y POS-S con base en el amparo de un mandato constitucional que obliga al
44
sector de salud de proteger el derecho a la salud. A continuación se revisan cada uno de estos dos
temas.
La orden de igualación del POS contributivo y subsidiado, como se mencionó en la sección 3.7,
se realizó por una orden judicial sin que quede claro de dónde se movilizarían los recursos
adicionales requeridos para aumentar la cobertura de servicios del régimen subsidiado. Tampoco
se vislumbra ninguna intención de limitar el plan de beneficios vigente en el régimen
contributivo con el fin de poder dar el mismo plan de salud a todos los colombianos.
En segundo lugar, un número creciente de colombianos está recurriendo al derecho de tutela con
el fin de reclamar servicios de salud, muchos de los cuales no están incluidos en el POS o POS-
S. Según un estudio reciente de la Organización Iberoamericana de la Seguridad Social -OISS-
(2005), en Colombia se presentan en promedio 50.000 tutelas al año, el 25% de las cuales
invocan el derecho a la salud. El 60% de estas son para reclamar actividades No-POS y el 10%
es de pacientes que no cumplen los períodos mínimos de cotización. Este crecimiento ha llevado
al sistema a desembolsar cantidades importantes de recursos, que para los aseguradores y para el
gobierno se consideran como una amenaza seria para el equilibrio financiero. Para agravar aún
más la situación, la Corte Constitucional dictaminó que se le deben dar todos los servicios
medicamente necesarios a los pacientes sin consideración alguna sobre el equilibrio financiero
del sistema.
45
Según informaciones preliminares para el año 2008, los recursos ejecutados por concepto de
tutelas y recobros ya eran de 1.1 billones en el año 2008 y representaban alrededor de un 15% de
los recursos del régimen contributivo.25 Las dimensiones de esta problemática habían sido
anticipadas por varios actores desde finales de los años 90. Así por ejemplo, un acta del CNSSS
de finales de los años noventa advierte “los costos no previstos en la UPC, por los fallos
judiciales, producto de tutelas que obligan a la prestación de servicios onerosos, muchas veces en
el exterior, amenazan con desequilibrar el sistema”.26
A la luz de la situación descrita no sorprende que, de no tomarse decisiones muy claras sobre los
límites de los planes de beneficios y del número de beneficiarios financiables dentro del régimen
subsidiado, difícilmente podrá lograrse el equilibrio financiero del sistema de aseguramiento en
Colombia en el mediano plazo.
4.2. Barreras de Acceso
El momento determinante en donde todos los esfuerzos del aseguramiento y el diseño de los
Sistemas de Salud se hacen efectivos, es cuando la persona que sufre un quebranto de salud,
llega a una institución en donde es atendido y rehabilitado. Para que esto se dé, se deben vencer
una serie de barrera de acceso que se interponen entre la persona con la necesidad de los
servicios de salud y las entidades que los resuelven. Estas barreras son de toda naturaleza,
geográficas, culturales, de oferta y de manera muy importante financieras, y es por esta especial
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importancia, que la protección financiera se constituye en la gran estrategia para vencer estas
barreras. Existe evidencia creciente de que el sistema de aseguramiento ha logrado mejorar
sustancialmente el acceso a los servicios de salud (Giedion and Villar 2009). Sin embargo, como
se mostrará a continuación, siguen existiendo importantes barreras en el sistema de salud que
limitan los alcances de la protección financiera ofrecida por el sistema de aseguramiento
colombiano.
La Ilustración 10 presenta una visión general acerca de la necesidad, el uso y las barreras en el
acceso a los servicios de salud en Colombia a partir de los datos de la Encuesta de Calidad de
Vida del año 2003.27 Como se observa ahí, el 10% de la población dijo haber necesitado
servicios médicos en el último mes, de estos, el 22% no solicitó o no recibió atención. En el 63%
de los casos, la falta de acceso a la atención médica se originó en la “falta de dinero”. Visto
como un indicador de “no acceso”, el 14% de los que necesitaron servicios de salud no los
solicitaron o no los recibieron por barreras financieras. Las anteriores cifras indican que la
protección financiera provista por el actual sistema de salud debe aún ser mejorada si se quiere
disminuir el número de personas con necesidad sentida que no pueden acceder a los servicios por
razones financieras.
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Ilustración 10: Necesidad, uso y barreras de Acceso a Servicios de Salud, Colombia, 2003
No Necesitó 38,265,716 (a) 89.7%
(75,681)
Necesitó 4,379,792(b) 10.3%
(7,594)
519,29654.8% 236,841(780) 25.0%
(427)948,279 311,233
No consultó 21.7% 32.8% 595,357(d) (1,528) (531) 83.7%
711,438 (894)75.0%
* No hizo nada (g) 117,750 (1,101) 116,08212.4% 16.3%(217) (207)
* Falta de dinero (j)
* Razones de demanda (i)
* Otras (k)
* Uso de farmaceuticos (e) * Razones de
Oferta (h)
* Usó terapias alternativas o se autorecetó (f)
No consultó por:
Consultó un profesional de la salud (c)
3,431,51378.3%(6,066)
(a) Incluye caso leve. (c) Incluye Acudió a un médico general, especialista, homeópata, acupunturista, odontólogo, terapista oinstitución de la salud; acudió a un promotor de salud o enfermero. (e) Incluye Acudió a un boticario farmaceuta o droguista y se autorecetó. (f) Consultó a un tegua, empírico, curandero, yerbatero, comadrona; Asistió a terapias alternativas(acupuntura, esencias florales, musicoterapia, etc.); Usó remedios caseros. (h) El centro de atención queda lejos; mal servicio o cita distanciada en el tiempo; No lo atendieron;Consultó antes y no le resolvieron el problema; Muchos trámites para la cita. (k) No tuvo tiempo; No confía en los médicos. Nota: Entre paréntesis se presenta el número de observaciones. No incluye uso de servicios hospitalarios. Fuente: ECV 2003, cálculos propios
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En la misma línea, un estudio reciente muestra como, al haberse reducido las barreras de
acceso en general y las barreras financieras en particular gracias al aseguramiento,
empiezan a tener más prominencia otro tipo de barreras y en especial aquellas
relacionadas con la calidad de los servicios prestados (Giedion and Villar 2009). Esto
unido a una tendencia creciente en las solicitudes de quejas e inconformidades recibidas
por las instituciones encargadas de garantizar los derechos de los usuarios, han llevado
al sistema al punto en donde la calidad de los servicios debe ser una prioridad para la
regulación y los sistemas de control y vigilancia del sistema de Salud.
En conclusión, la principal barrera de acceso para el uso de servicios de salud ha sido la
falta de dinero, la disminución de estas barreras obedece a las tendencias positivas en la
protección financiera, pero otros factores están cobrando fuerza, a los que el sistema
debe reaccionar y de la misma manera controlar en pro del funcionamiento integral del
sistema.
5. Conclusiones
Este estudio ha identificado un número importante de factores que contribuyen al alto
grado de protección financiera observado en Colombia, donde se ha legislado
expresamente para este fin. Se han considerado aquí, un conjunto de indicadores para
medir los grados de protección financiera cuyos resultados son favorables y permiten
concluir sin dudas que el país ostenta un muy buen grado de protección financiera, que
además, comparado con los países de América Latina se encuentra en posiciones
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privilegiadas. A pesar de estos sobresalientes logros, el estudio también identificó
amenazas al progreso realizado.
En el ámbito de las características de la población, preocupan en particular un
envejecimiento gradual de la población, la persistente pobreza, una creciente presencia
de enfermedades crónicas y altos niveles de informalidad en el empleo. Al igual que la
mayoría de los demás países de la región, Colombia debería evaluar desde ya cómo
estos cambios de su perfil demográfico impactará en la estructura de ingresos y gastos
de su sistema de salud con el fin no sólo de hacer las provisiones financieras necesarias
sino también de ajustar los planes de beneficios a esta nueva estructura de la población.
En el ámbito del financiamiento de su sistema de salud, Colombia no parece tener
mayores problemas en el diseño. Cabe notar sin embargo que la tendencia creciente de
los costos de salud observados a nivel mundial, junto con la poca probabilidad de
incrementar las asignaciones fiscales para salud en el futuro cercano, pueden significar
crecientes niveles de gasto de bolsillo si no se logra controlar el gasto.
Una de las debilidades más grandes del sistema de salud colombiano en términos de
protección financiera es el incompleto plan de beneficios que opera para la población
sin capacidad de pago (régimen subsidiado). Es urgente empezar a pensar cómo lograr
ofrecer coberturas integrales a toda la población dentro del marco presupuestal vigente.
Es así muy bienvenida la orden de la corte, sin embargo mucha cautela es indicada para
no poner en riesgo la sostenibilidad financiera.
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Finalmente, la mayor amenaza para poder seguir ofreciendo protección financiera es la
sostenibilidad financiera del sistema. Esta no se alcanzará si no se logra imponer el
respeto por un plan limitado (aunque integral pero no infinito) de beneficios y por una
clara definición acerca de cuál es la población objetivo de los subsidios.
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BIBLIOGRAFÍA
Cárdenas and Mejía (2007). Informalidad en Colombia: Nueva evidencia. Bogota, Fedesarrollo. Carrin, G., R. Zeramdini, et al. (2001). The Impact of the Degree of Risk-Sharing in Health Financing on Health System Attainment. HNP Discussion Paper. W. Bank-HNP. Cepal (2008). Anuario Estadísitico de América Latina y el Caribe. Evans, D. (2001). Health System Metrics Technical meeting September 28-29 2006. . Geneva. Florez, C. E., U. Giedion, et al. (2009). Factores de riesgo del gasto catastrófico en salud en Colombia. Funsalud. Bogota, CEDE-IDRC. Flórez, C. E., U. Giedion, et al. (2009). Financial Protection of Health Insurance in Colombia. From Few to Many: Ten Years of Health Insurance Expansion in Colombia Health Care (in print). Glassman, Escobar, Giedion and Giuffrida. Washington, The Brookings Institution & The Interamerican Development Bank. Giedion, U. and M. Villar (2009). "Colombia's universal health insurance system." Health Aff (Millwood) 28(3): 853-63. Jaspers-Faijer (2007). Informe sobre la Aplicación de la Estratégia Regional de Implementación para América Latina y el Caribe del Plan de Acción Internacional de Madrid sobre Envejecimiento. . Santiago de Chile, Cepal - Naciones Unidas. Ministerio de Protección Social, CENDEX, et al. (2009). Encuesta Nacional de Salud 2007,. Bogota, Ministerio de la Protección Social. Molina, C. and U. Giedion (1994). Distribución del Gasto Público en Salud. Bogota, Fedesarrollo-World Bank. Rodriguez, J. G. Q. ( 2002.). La acción de tutela en salud: 1998-2001, Caracterización e impacto económico. Facultad de Derecho, Ciencias Políticas y Sociales. Bogotá, Universidad Nacional. Especialista en Instituciones Jurídico Políticas: 160. Universidad de Harvard (1997). Plan Maestro de Implementación de la Reforma de Salud en Colombia. Bogota, Ministerio de Salud-U.de Harvard-BID. Wong, R., F. Knaul, et al. (2009).
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NOTAS
1 Ver por ejemplo “The Impact of Ageing on Health Care Expenditure: Impeding Crisis or Misguided Concern?”, Seshamani Meena, 2004 o “The aging population will overwhelm the health care system”. J Health Serv Res Policy. 2003.
2 Proyección estimada a partir del Censo poblacional de 2005.
3 Estimación para 2010 del Anuario Estadístico de la CEPAL 2008.
4 Datos tomados de “Catastrophic Health Expenditures and Vulnerable Groups in Latin America: a Cross-Country Comparative Analysis”. (Wong, R. et al. 2009)
5 Vease Flórez, Giedion, Pardo. 2009
6 Idem
7 El sistema de salud colombiano sufrió una drástica reforma en 1993 que se consolido en la Ley 100 del mimo año, texto legislativo que dio origen al esquema que se describe en este documento.
8 Para 2009 existen 20 EPS. Dato de la Superintendencia Nacional de Salud.
9 Mediante la encuesta SISBEN se categorizan las personas en seis niveles, siendo el nivel 1 el de mayor pobreza y el 6 el de mayor ingreso.
10 No toda la población de nivel 1 y 2 de SISBEN están en el Subsidiado, puede haber personas dentro de ésta clasificación con trabajo e ingresos, lo que implica que tienen capacidad de pago y deben ser cubiertos por el Contributivo.
11 Reciben este nombre a partir de la ley 1122 de 2007, antes de ésta se llamaban Administradores del Régimen Subsidiado (ARS). Para 2009 se registran 25 EPS-S y 22 Cajas de Compensación Familiar que efectúan la misma labor de aseguradoras. Datos de la Superintendencia de Salud.
12 El Ingreso Base de Cotización (IBC) es el ingresos que las personas con capacidad de pago declaran ante el sistema, a partir del cual se calcula el 12.5% de aporte que debe pagar como cotización.
13 La prima de aseguramiento es el valor que el sistema destina para la atención de los servicios de salud de cada afiliado, es determinado cada año por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS).
14 Es una cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social manejada por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta propia, cuyos recursos se destinan a la inversión en salud (Tomado de www.fosyga.gov.co).
15 Valor de la prima anual de aseguramiento por persona.
16 A menor gasto de bolsillo incurrido, mayor es la proporción de gasto pagado anticipadamente por medio del aseguramiento (prepagado), y mayor es la protección financiera que brinda el sistema.
17 Ambos indicadores (porcentaje de gasto prepagado y porcentaje de Gasto del gobierno en el gasto Total en Salud financiado con impuestos generales o parafiscales) son muy parecidos y quizás se diferencian únicamente en que el primero incorpora los aportes voluntarios para pólizas y planes de medicina prepagada no relacionados con mandatos legales.
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18 Por registros institucionales del Ministerio de la Protección Social, se cuentan para 2009, 23 millones de personas aseguradas en el régimen Subsidiado y 17 millones en el régimen Contributivo, lo que permite una estimación de población cubierta mayor al 90%
19 Según estimaciones de Ministerio de Protección Social
20 Véase informe BID, 2001, “Se Buscan Buenos Empleos: Los Mercados Laborales de América Latina”.
21 Los municipios certificados corresponden a los que tienen potestad sobre la utilización de los recursos transferidos desde el gobierno central.
22 Véase con mayor detalle en Florez, C. E., U. Giedion, et al. (2009). Factores de riesgo del gasto catastrófico en salud en Colombia. Funsalud. Bogota, CEDE-IDRC.
23 Defensoría de pueblos o Personerías
24 Cabe notar sin embargo que existe aún algún espacio para reducir los niveles de evasión lo que contribuiría a aumentar los ingresos.
25 Como valor de referencia se toma un gasto total aproximado de 8 billones de pesos en el régimen contributivo y de 5 billones de pesos en el régimen subsidiado.
26 Un resumen de estas advertencias así como un análisis del impacto económico de las tutelas durante los inicios se encuentra en Rodriguez, J. G. Q. ( 2002.). La acción de tutela en salud: 1998-2001, Caracterización e impacto económico. Facultad de Derecho, Ciencias Políticas y Sociales. Bogotá, Universidad Nacional. Especialista en Instituciones Jurídico Políticas: 160. 27 Sólo se registra el uso de los servicios ambulatorios dado que esta encuesta sólo relaciona la necesidad de servicios en general con el uso de los servicios ambulatorios y no con los servicios hospitalarios.
