8/18/2019 Ficha Datos Cliente
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FICHA DE DATOS DE CLIENTESLos datos marcados con * deben
ser rellenados para que el alta del cliente sea posible.
DATOS DE CLIENTE: Aparecer!n en los in"ormes de
ensa#o$Nombre:* Cif/Nif:*
Dirección:* Localidad:*
Código Postal:* Provincia:*
Teléfonos:* Fax:
DATOS %OSTALES: rellenar en caso de que sean distintos a los
datos de cliente indicadosarriba$Nombre: Dirección:
Código Postal: Localidad: Provincia:
Aartado de correos: A la atención de:
FO&'A DE %A(O&ECI)O DO'ICILIADO: * Pa!s Control
"ntidad #$cina Control N%mero de
c&enta'anco: N( )'AN: " *
&ecibo domiciliado + d,as "ec-a "actura
EN.IO DE &ES/LTADOS DE AN0LISIS: *En1iar in"ormes:
A la p!2ina 3eb de4udam +
.ia email Indicar en cuadro decontactos$
Otros Indicar$55555555566
CONTACTOS
NO')&E 7 CA&(O T"L"F#N#
,#-)L",A)L
"nviar or emailSMS
0es<adosde an1lisis
Fact&ras Tarifas 2avisos 3
Avisos de0ececión de
,&estras
'oletines 2&blicidad
86
6
96
6
+6
+,arcar con &na 4 en caso de elegir el env!o de
res<ados a la 1gina 5eb del laboratorio. *e crear1 &n
&s&ario 2 contrase6a ara acceder a los informes 2 tarifas
desde ;onaClientes en 7tt://555.8&dam.com 2 se
facilitar1n los datos de acceso al interlocutor autori se le
informa B&e s&s datos ser1n cedidos en todos aB&ellos
casos enB&e sea necesario ara el desarrollo> c&mlimiento
2 control de la relación entidadcliente 2 restación de servicios
derivada de la misma o en los s&&estos en B&e lo
a&torice &na norma con rango de le2. "nc&mlimiento de
lo establecido en la L#PD> el interesado &ede eercitar>
en c&alB&ier momento> s&s derec7os de acceso>
recti$cación> cancelación 2 oosición> dirigiéndose a:
LA'#0AT#0)# condirección en C/ Pintores> P.L. Ca6ada de
Praes> +> E3+E> Pilar de la Goradada Alicante;>
ad&ntando fotocoia de s& DN). "l interesado se comromete a
com&nicar la resente información a todos los tit&lares
c&2osdatos sean obeto de incl&sión en el form&lario de
act&ali=ación de datos> resondiendo frente a LA'#0AT#0)#
*.L.> los afectados o interesados> Agencia "sa6ola de
Protección de Datos 2 frente a terceros
del inc&mlimiento de la citada obligación 2 de las
infracciones en B&e 7&biera inc&rrido ersonalmente>
as! como resecto del consentimiento ara el tratamiento>
veracidad 2 exactit&d de los datos aortados."l interesado
a&tori=a exresamente> a tra1@s de la marcaci=n de la casilla
indicada en esta ?c-a de cliente > ara la receción de
com&nicaciones comerciales 2 de cortes!a relacionadas con
n&estra entidad através del teléfono> correo ostal
ordinario> fax> correo electrónico o medios de
com&nicación electrónica eB&ivalentes.
N#,'0" H D.N.). "NCA0IAD# D" C
