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ESCUELA PREPARATORIA OFICIAL NO. 49
FICHA BIOPSICOSOCIAL
ESTE CUESTIONARIO ES DE ORDEN CONFIDENCIAL PARA USO EXCLUSIVO DE ORIENTACIÓN EDUCATIVA, POR LO QUE SE TE SOLICITA CONTESTAR LO MÁS HONESTAMENTE POSIBLE.
DATOS GENERALES
NOMBRE DEL ALUMNO(A):_________________________________________________________________________FECHA DE NACIMIENTO: DIA: ________ MES: ______ AÑO: ___________ SEXO _____________GENERACIÒN__________ CURP________________________________ PUNTAJE DE COMIPEMS_________DOMICILIO: _____________________________________________________________________________________ CALLE No COLONIA ________________________________________________________________________________________________ MUNICIPIO CODIGO POSTAL REFERENCIA DOMICILIARIATELEFONO CASA: _________________________________ TEL. RECADOS________________________________TEL CELULAR EN CASO DE EMERGENCIA: ______________________________________________________________CORREO ELECTRONICO: ____________________________________________________________________________¿TRABAJAS ACTUALMENTE? SI____ NO____ OCUPACIÓN________________________ HORARIO:______________
OBSERVACIONES__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DATOS DE SALUD
DATOS PRIMER GRADO SEGUNDO GRADO TERCER GRADOESTATURAPESOPADECIMIENTOS SI NO SI NO SI NOPROBLEMAS VISUALESPROBLEMAS AUDITIVOSPROBLEMAS MOTRICESPIE PLANODOLOR DE CABEZAALERGIASENFERMEDADES CRÒNICO-DEGENERATIVASDESORDENES ALIMENTICIOSCONVULSIONESDESMAYOSASMAHOSPITALIZACIÒNINTERVENCIÒN QUIRURGICAADICCIONES
OTROS¿HA RECIBIDO ALGUN APOYO O TERAPIA? (ESPECIFIQUE) EDAD EN QUE INICIO DURACIÒN
¿CON QUÈ PROFESIONAL(ES) ACUDE ACTUALMENTE? TELEFONO:
DATOS PSICOLOGICOS
PRIMER GRADO SEGUNDO GRADO TERCER GRADOINICIATIVA SI NO SI NO SI NO
EMPRENDO PROYECTOS NUEVOSSOY ORIGINAL EN MI TRABAJOPROCURO BUSCAR EL EXITOSOY CREATIVO EN MIS TAREAS
ORDEN EN EL TRABAJO ACADEMICOORGANIZO MIS ACTIVIDADESCOLABORO EN EL TRABAJO EN EQUIPOSOY METODICO
CARACTERISTICAS PERSONALESME SIENTO TRISTEESTOY ORGULLOSO (A) DE MI MISMO (A)HAGO COSAS ARRIESGADASSUELO DESAFIAR A LA AUTORIDADME ACEPTO COMO SOYME SIENTO INCONFORME CON MI FORMA DE SERDATOS SOCIALES
PRIMER GRADO
SEGUNDO GRADO
TERCER GRADO
RELACIONES SOCIALES SI NO SI NO SI NOHAGO AMIGOS CON FACILIDADME ADAPTO A SITUACIONES NUEVASTENGO BUENA RELACIÒN CON LOS ADULTOSMIS COMPAÑEROS ME IGNORAN Y ME RECHAZAN IGNORO Y RECHAZO A MIS COMPAÑEROSDATOS ECONÒMICOS
DATOS PRIMER GRADO SEGUNDO GRADO TERCER GRADOSERVICIOS SI NO SI NO SI NO
AGUA POTABLELUZ ELECTRICATELEFONOINTERNETDRENAJECABLEPAVIMENTOTIPO DE VIVIENDAPROPIARENTADAPRESTADA
INGRESO MENSUAL $ $ $
OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________
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