Fibromul uterin.Endometrioza

Fibromul Fibromul uterinuterin

Fibromul uterinFibromul uterinA.A. DEFINIŢIE DEFINIŢIE tumoră benignă uterină dezvoltată din fibrele musculare tumoră benignă uterină dezvoltată din fibrele musculare

miometrialemiometriale

B. FRECVENŢĂB. FRECVENŢĂ 10-20%10-20%

C. ETIOPATOGENIEC. ETIOPATOGENIE

PPredispoziţie familialăredispoziţie familială HiperestrogenemieHiperestrogenemie TTumorile umorile ↑↑ în sarcină datorită excesului de hormoni în sarcină datorită excesului de hormoni TTumorile nu se dezvoltă în menopauzăumorile nu se dezvoltă în menopauză AAlţi factori favorizanţi: obezitate; HTA; lţi factori favorizanţi: obezitate; HTA; DZDZ

Fibromul uterinFibromul uterinD. ANATOMIE PATOLOGICĂD. ANATOMIE PATOLOGICĂ Microscopic: tumori fibromusculareMicroscopic: tumori fibromusculare - - celule musculare netede celule musculare netede

dispuse în cercuri concentrice sau „tirbuşon”dispuse în cercuri concentrice sau „tirbuşon” Macroscopic: cm Macroscopic: cm →→ kg kg

E. LOCALIZAREE. LOCALIZARE SubmucoasSubmucoasee →→ sângeraresângerare Subseroase Subseroase

pediculate (au un pedicul) pediculate (au un pedicul) sesile (lipite de peretele uterin)sesile (lipite de peretele uterin)

InterstiţialeInterstiţiale -- în peretele uterin în peretele uterin

După sediul tumorii:După sediul tumorii: CCorp uterinorp uterin IIstmstmiceice - dezvoltare în parametre - dezvoltare în parametre →→ compresiune ureterală compresiune ureterală CColol uterinuterin

Fibromul uterinFibromul uterinF. DIAGNOSTICF. DIAGNOSTIC

1. Simptomatologie1. Simptomatologie hemoragie – metroragie, menoragii, menometroragii hemoragie – metroragie, menoragii, menometroragii ((mai ales în mai ales în

localizlocalizăările submucoaserile submucoase)) durere in sfera pelvigenitaldurere in sfera pelvigenitalăă dismenoreedismenoree leucoreeleucoree compresiune pe organele vecine: polakiurie, disurie, tenesme compresiune pe organele vecine: polakiurie, disurie, tenesme

rectalerectale2. Examen cu valve2. Examen cu valve

starea pereţilor vaginalistarea pereţilor vaginali starea colului (închisstarea colului (închis//întredeschisîntredeschis//deschis prin existenţa unui deschis prin existenţa unui

fibrom acuşat în col fibrom acuşat în col -- bază înaltă de implantare la nivelul fundului bază înaltă de implantare la nivelul fundului uterin)uterin)

natura sângerării (din canalul cervical)natura sângerării (din canalul cervical)


3. Tact vaginal (combinat cu palparea abdominală)3. Tact vaginal (combinat cu palparea abdominală) TTumoră uterină umoră uterină - - corp comun cu uterul – diagnostic diferencorp comun cu uterul – diagnostic diferenţţial cu ial cu

tumorile ovariene care nu fac corp comun cu uterul tumorile ovariene care nu fac corp comun cu uterul ((şanţ de şanţ de delimitaredelimitare))

CConsistenţă: fermă (onsistenţă: fermă (↓↓ în tumorile cu degenerare chistică sau cu în tumorile cu degenerare chistică sau cu necrobioză)necrobioză)

SSuprafaţă: uprafaţă: netedănetedă boselată (mai mulţi noduli)boselată (mai mulţi noduli)

MobilitateMobilitate:: păstratăpăstrată fixăfixă

NNedureroase la palpare edureroase la palpare // dureroase când apar complicaţiile dureroase când apar complicaţiile


4. Paraclinic4. Paraclinica) a) HHisterometriaisterometria – lungimea cavitatii uterine – lungimea cavitatii uterineb) b) CChiuretaj uterin fracţionathiuretaj uterin fracţionat – scop hemostatic şi biopsic – scop hemostatic şi biopsic - - avantajeavantaje::

măsurarea lungimii cavităţii uterine (histerometria)măsurarea lungimii cavităţii uterine (histerometria) recoltarea fragmentelor de mucoasă endocervicală recoltarea fragmentelor de mucoasă endocervicală ((exclude un exclude un

cancer de endocolcancer de endocol)) recoltarea fragmentelor endometriale din cavitatea uterină recoltarea fragmentelor endometriale din cavitatea uterină - -

exclude unexclude un cancer de endometru (fibroamele se pot asocia cancer de endometru (fibroamele se pot asocia cancer endometrial)cancer endometrial)

c) c) EEcografiacografia diferenţiază fibroamele uterine de tumorile ovarienediferenţiază fibroamele uterine de tumorile ovariene fibroamele - tumori bine delimitate, heterogene cu multiple fibroamele - tumori bine delimitate, heterogene cu multiple

ecouriecouri chistele seroase – sunt transonice, bine delimitate, fără ecouri chistele seroase – sunt transonice, bine delimitate, fără ecouri

şi cu semn de „amplificare posterioară” prezentăşi cu semn de „amplificare posterioară” prezentă

Fibromul uterinFibromul uterin

F. DIAGNOSTICF. DIAGNOSTIC

4. Paraclinic4. Paraclinic

d) d) RRadiografia abdominală pe goladiografia abdominală pe gol – eventuale formaţiuni calcare ale – eventuale formaţiuni calcare ale fibroamelor complicatefibroamelor complicate

e) e) UUrografia şi irigografiarografia şi irigografia – – fibroame mari ce comprimă organele fibroame mari ce comprimă organele învecinateînvecinate

f) f) UUroculturarocultura – infecţie urinară prin compresiune – infecţie urinară prin compresiune

g)g) L Laparoscopieaparoscopie scop diagnostic – diagnostic diferenţial cu tumorile ovarienescop diagnostic – diagnostic diferenţial cu tumorile ovariene scop terapeutic (histerectomie pe cale celioscopică)scop terapeutic (histerectomie pe cale celioscopică)

h) h) FFrotiuri citovaginalerotiuri citovaginale – (PAP) şi colposcopia – obligatorii în cazul – (PAP) şi colposcopia – obligatorii în cazul fibroamelor asociate cu leziunile colului uterinfibroamelor asociate cu leziunile colului uterin



55. Diagnostic diferenţial. Diagnostic diferenţial

sarcina (în special la femeile cu viaţă sexuală activă)sarcina (în special la femeile cu viaţă sexuală activă)

tumorile ovariene (pentru fibroamele subseroase pediculate)tumorile ovariene (pentru fibroamele subseroase pediculate)

boala inflamatorie pelvină (anexite macrolezionale)boala inflamatorie pelvină (anexite macrolezionale)

tumori vezicaletumori vezicale

tumori rectosigmoidienetumori rectosigmoidiene

rinichi ectopic pelvinrinichi ectopic pelvin



6. Forme clinice6. Forme clinice

FFibroame pelvieneibroame pelviene localizate în pelvis (fibrom al ligamentului larg) = compresie localizate în pelvis (fibrom al ligamentului larg) = compresie

ureterală;ureterală; inclavate în Douglas = fixe.inclavate în Douglas = fixe.

FFibroame abdominaleibroame abdominale – uneori voluminoase (diagnostic – uneori voluminoase (diagnostic diferendiferenţţial cu sarcina; chistele de ovar voluminoase)ial cu sarcina; chistele de ovar voluminoase)

FFibroame subseroase pediculateibroame subseroase pediculate – diagnostic diferen – diagnostic diferenţţial cu ial cu tumorile ovarienetumorile ovariene

FFibroame submucoaseibroame submucoase - se pot exterioriza prin col în vagin şi se - se pot exterioriza prin col în vagin şi se însoţesc de sângerare rebelă la tratamentînsoţesc de sângerare rebelă la tratament

FFibroame istmiceibroame istmice – compresie ureterală – compresie ureterală


G. EVOLUŢIE / COMPLICAŢIIG. EVOLUŢIE / COMPLICAŢII

hemoragia: uşoară, moderată, severăhemoragia: uşoară, moderată, severă

necrobioza septică: febra, frisoane, hiperleucocitoză, semne de necrobioza septică: febra, frisoane, hiperleucocitoză, semne de abdomen acut (blocarea vascularizaţiei tumorale)abdomen acut (blocarea vascularizaţiei tumorale)

torsiunea unui fibrom pediculat: semne de abdomen acut torsiunea unui fibrom pediculat: semne de abdomen acut chirurgical cu: durere, greţuri, vărsături, contractură muscularăchirurgical cu: durere, greţuri, vărsături, contractură musculară

degerenescenţa: edematoasă, chistică, calcară, sarcomatoasă degerenescenţa: edematoasă, chistică, calcară, sarcomatoasă --tumoră fermă ce tumoră fermă ce ↑↑ foarte repede (rar) foarte repede (rar)

compresiuni pe organele învecinatecompresiuni pe organele învecinate

infertilitate şi sterilitateinfertilitate şi sterilitate

Fibromul uterinFibromul uterinG. EVOLUŢIE / COMPLICAŢIIG. EVOLUŢIE / COMPLICAŢII

FFibromul uterin asociat cu sarcinaibromul uterin asociat cu sarcina RRiscuri:iscuri:

sarcină ectopică (fibrom al cornului uterin)sarcină ectopică (fibrom al cornului uterin) avortavort naştere prematurănaştere prematură placentă praevia placentă praevia // prezentaţii distocice prezentaţii distocice

CComplicaţiileomplicaţiile fibromului tip necrobioză: fibromului tip necrobioză: asepticeaseptice septiceseptice torsiunetorsiune boli tromboemboliceboli tromboembolice sângerări importante în post-partumul imediat, uneori fiind sângerări importante în post-partumul imediat, uneori fiind

necesară histerectomie de hemostazănecesară histerectomie de hemostază


H. TRATAMENTH. TRATAMENT

1. Medical1. Medical

a)a) OOprirea sângerăriiprirea sângerării HHemostatice:emostatice:

FFitomenadionitomenadion AAdrenostazindrenostazin CCalciualciu

UUterotonice: terotonice: EErgometrgomet

CChiuretaj uterin fracţionat hemostatic hiuretaj uterin fracţionat hemostatic ++ progestative de progestative de sinteză 3-6 lunisinteză 3-6 luni

Fibromul uterinFibromul uterinH. TRATAMENT H. TRATAMENT

1. Medical1. Medicalb)b) OOprirea evoluţiei (creşterii)prirea evoluţiei (creşterii) TTtt.. progestativ progestativ (antiestrogenic şi antigonadotrope) tip: (antiestrogenic şi antigonadotrope) tip:

MMedroxiprogesteron acetat edroxiprogesteron acetat ((tb 10mgtb 10mg)) –– 2tb/zi din 2tb/zi din ZZ15 15 - Z- Z25 25 LLinestrenol inestrenol ((tb 5mgtb 5mg)) – – 22 tb tb/zi, /zi, DDuphaston uphaston ((tb 10mgtb 10mg)) –– 2tb/zi 2tb/zi

AAnalogi GnRH:nalogi GnRH: SStare de hipoestrogenism asemanator nivelului din menopauzatare de hipoestrogenism asemanator nivelului din menopauza ↓↓ dimensiunile fibroamelor după 8-12 sapt de la debutul administrariidimensiunile fibroamelor după 8-12 sapt de la debutul administrarii RReacţii adverse: valuri de căldura eacţii adverse: valuri de căldura ((bufeuribufeuri)), demineralizare osoasa, , demineralizare osoasa,

stari depresive, uscăciuni ale mucoasei vaginalestari depresive, uscăciuni ale mucoasei vaginale PPreparate comerciale: reparate comerciale:

Goserelina (Zoladex)Goserelina (Zoladex) 3,6mg implant 3,6mg implant s.c.s.c. -- din 4 in 4 sapt din 4 in 4 sapt.. Leuprolerina (Enantone)Leuprolerina (Enantone) LP; LP; Triptorelina (Decapeptyl)Triptorelina (Decapeptyl) 3,75 3,75 i.m.i.m.



2. Chirurgical2. Chirurgical

a)a) IIndicaţii:ndicaţii:

forme complicate cu hemoragii şi anemie secundară rebele la forme complicate cu hemoragii şi anemie secundară rebele la tratament conservativtratament conservativ

necrobioză + torsiunenecrobioză + torsiune forme cu hiperplazie endometrială (adenomatoză moderată, forme cu hiperplazie endometrială (adenomatoză moderată,

severă)severă) forme voluminoase abdominale cu comprimarea organelor forme voluminoase abdominale cu comprimarea organelor

vecinevecine forme cu creştere rapidă (posibil risc de degerenescenţă forme cu creştere rapidă (posibil risc de degerenescenţă

malignă)malignă)




b) Intervenţii conservatoare:b) Intervenţii conservatoare:

MMiomectomiaiomectomia – ablaţia formelor interstiţiale fără interesarea – ablaţia formelor interstiţiale fără interesarea endometrului endometrului - - pentru femeile tinere ce nu au terminat pentru femeile tinere ce nu au terminat planificarea familială (mai doresc copii)planificarea familială (mai doresc copii)

RRezecţia histeroscopicăezecţia histeroscopică a fibroamelor intracavitare şi a polipilor a fibroamelor intracavitare şi a polipilor mucoşimucoşi

AAblaţia prin torsionareblaţia prin torsionare a pediculilor acuşaţi în col cu baza mică a pediculilor acuşaţi în col cu baza mică de implantare, urmată de chiuretajul hemostatic al bazei de de implantare, urmată de chiuretajul hemostatic al bazei de implantareimplantare




c) Intervenţii radicale:c) Intervenţii radicale:

Histerectomie subtotalăHisterectomie subtotală - - femei sub 40ani care nu mai doresc copii femei sub 40ani care nu mai doresc copii col „curat” din punct de vederecol „curat” din punct de vedere clinicclinic,, citologic (ex. citologic citologic (ex. citologic

Babeş Papanicolaou)Babeş Papanicolaou),, colposcopic colposcopic DDispensarizaispensarizarre şi urmărie şi urmărirre anuală pentru prevenirea unui e anuală pentru prevenirea unui

cancer de col pe bontul restantcancer de col pe bontul restant

Histerectomie totală cu anexectomie bilateralăHisterectomie totală cu anexectomie bilaterală pentru riscul de pentru riscul de cancer ovarian sau bont restantcancer ovarian sau bont restant →→ menopauză chirurgicală menopauză chirurgicală ((semne şi simptome cunoscutesemne şi simptome cunoscute) ) → → terapiterapiee de substituţie de substituţie hormonalăhormonală




Histerectomia se poate efectua pe cale:Histerectomia se poate efectua pe cale: abdominalăabdominală vaginală (la femei în vârstă cu prolaps genital total)vaginală (la femei în vârstă cu prolaps genital total) laparoscopicălaparoscopică


Piesă de histerectomie totală pentru polifibromatoză uterinăPiesă de histerectomie totală pentru polifibromatoză uterină

EndometriEndometriozaoza

DefiniţieDefiniţie

Existenţa ţesutului endometrial (glandăExistenţa ţesutului endometrial (glandă + stromă) activ + stromă) activ funcţional în alte regiuni decât cavitatea uterină funcţional în alte regiuni decât cavitatea uterină

Afecteazǎ femeile tinere (20 – 40 ani), în plină activitate Afecteazǎ femeile tinere (20 – 40 ani), în plină activitate sexualăsexuală

LocalizareLocalizare A.A. GENITALĂGENITALĂ

a.a. Miometru - adenomioză sau endometrioză internă (femei de 40 ani Miometru - adenomioză sau endometrioză internă (femei de 40 ani cu naşteri şi avorturi în antecedentecu naşteri şi avorturi în antecedente

b.b. OOvare, trompe, peritoneu pelvin (fund de sac Douglas, ligamente vare, trompe, peritoneu pelvin (fund de sac Douglas, ligamente utero-sacrate)utero-sacrate)

c.c. CCol, vagin, sept rectovaginal, vulvă, perineu (tranşa de ol, vagin, sept rectovaginal, vulvă, perineu (tranşa de epiziotomie-rafie)epiziotomie-rafie)

d.d. PPorţiunile inghinale ale ligamentelor rotundeorţiunile inghinale ale ligamentelor rotunde

B. EXTRAGENITALĂB. EXTRAGENITALĂ

a.a. IIntestin, vezică, ombilic, cicatrice post operatorientestin, vezică, ombilic, cicatrice post operatorie

b.b. PPlămân, pleurălămân, pleură

a.a. SSâni, membreâni, membre

Anatomie Anatomie patologicăpatologică

A.A. ENDOMETRIOZĂ ENDOMETRIOZĂ OOvarianăvariană – chisturi maronii-ciocolatii, cu conţinut negricios, – chisturi maronii-ciocolatii, cu conţinut negricios,

aderente la organele din juraderente la organele din jur TTubarăubară – formaţiuni chistice albăstrui înconjurate de ţesut retractil – formaţiuni chistice albăstrui înconjurate de ţesut retractil PPelvinăelvină – noduli violacei de diferite dimensiuni, aderenti de ansele – noduli violacei de diferite dimensiuni, aderenti de ansele

intestinale, rect, ligamente uterosacrateintestinale, rect, ligamente uterosacrate CCervicală şi vaginalăervicală şi vaginală – leziuni polipoide sângerânde şi noduli – leziuni polipoide sângerânde şi noduli

violaceiviolacei

B. ADENOMIOZĂ B. ADENOMIOZĂ Ţesut endometrial cu glande şi stromă în peretele miometrial;Ţesut endometrial cu glande şi stromă în peretele miometrial; ŢŢesutul endometrial esutul endometrial = = funcţionalfuncţional, , răspunde la stimularea ovariană răspunde la stimularea ovariană MacroscopicMacroscopic: uter uşor mărit: uter uşor mărit, , focare endometriozice violacee în focare endometriozice violacee în

apropierea mucoasei şi subserosapropierea mucoasei şi subseros

Fiziopatologie Fiziopatologie

TTEORIIEORII (nici una satisfăcătoare): (nici una satisfăcătoare):

Refluxul sângelui menstrual cu reimplantare pe diferite organeRefluxul sângelui menstrual cu reimplantare pe diferite organe

Grefarea endometrului în timpul intervenţiei chirurgicale sau al Grefarea endometrului în timpul intervenţiei chirurgicale sau al naşterilor pe cale vaginală / prin operaţie cezarianănaşterilor pe cale vaginală / prin operaţie cezariană

Metaplazia epiteliului celomic în endometruMetaplazia epiteliului celomic în endometru

Embolii endometriale limfatice şi hematogene (explică Embolii endometriale limfatice şi hematogene (explică localizările extragenitale)localizările extragenitale)

DiagnosticDiagnostic 1.1. SIMPTOMATOLOGIESIMPTOMATOLOGIE

DismenoreeDismenoree

DDispareunie profundă în apropierea menstruaţieiispareunie profundă în apropierea menstruaţiei

MMeno- şi metroragii neconcludenteeno- şi metroragii neconcludente

2. EXAMEN CLINIC2. EXAMEN CLINIC NNoduli la nivelul ombilicului, perineului, vulveioduli la nivelul ombilicului, perineului, vulvei

Ex.V.Ex.V.: localizarea vaginală / cervicală: localizarea vaginală / cervicală

Tact vaginal - în timpul menstrei:Tact vaginal - în timpul menstrei:

FFormaţiuni tumorale anexiale (endometrioza ovariană / tubară)ormaţiuni tumorale anexiale (endometrioza ovariană / tubară)

NNoduli la nivelul fundului de sac Douglas, foarte durerosi la oduli la nivelul fundului de sac Douglas, foarte durerosi la palpare, palpare, ↑↑ în timpul menstrei (endometrioza septului în timpul menstrei (endometrioza septului rectovaginal)rectovaginal)

DiagnosticDiagnostic

3. PARACLINIC3. PARACLINIC

LLaparoscopie – localizare (+ biopsie)aparoscopie – localizare (+ biopsie)

HHisterosalpingografie - în localizarea tubară (obstrucţii, deformări isterosalpingografie - în localizarea tubară (obstrucţii, deformări ale lumenului tubar)ale lumenului tubar)

CA 125CA 125

4. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL4. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

LLocalizare ovariană - chiste ovariene; cancer ovarianocalizare ovariană - chiste ovariene; cancer ovarian

LLocalizare rectopelvinǎ: tumori rectale; fibroame pediculateocalizare rectopelvinǎ: tumori rectale; fibroame pediculate

Evoluţia Evoluţia focarelor de focarelor de endometriozăendometrioză

PPe parcursul ciclului menstrual - mimează modificările e parcursul ciclului menstrual - mimează modificările endometrialeendometriale

ÎÎn sarcină - procese de decidualizare, uneori necroză şi resorbţia n sarcină - procese de decidualizare, uneori necroză şi resorbţia endometrului ectopic (sarcina este tratamentul natural)endometrului ectopic (sarcina este tratamentul natural)

ÎÎn menopauza - atrofia focarelor ectopicen menopauza - atrofia focarelor ectopice

AAgravare - extinderea la întregul pelvis, organe de vecinătate sau gravare - extinderea la întregul pelvis, organe de vecinătate sau procese aderenprocese aderenţţiale severeiale severe

ComplicaţiiComplicaţii

infertilitate tubarăinfertilitate tubară

sarcini ectopicesarcini ectopice

ruptura unui chist endometriozicruptura unui chist endometriozic

ureterohidronefroza – prin reacţie scleroasă ureterohidronefroza – prin reacţie scleroasă

periureterală periureterală

transformarea malignǎ a unui endometriom ovariantransformarea malignǎ a unui endometriom ovarian

rectoragie / hematurie în focarele rectale / vezicalerectoragie / hematurie în focarele rectale / vezicale

TratamentTratament medicalmedical

1.1. FORME UŞOAREFORME UŞOARE

AAnalgezice uzuale cu sau fără administrare de progestative – nalgezice uzuale cu sau fără administrare de progestative – medroxiprogesteron acetat 3-6 luni (zilele16 – 26 ale ciclului)medroxiprogesteron acetat 3-6 luni (zilele16 – 26 ale ciclului)

2. FORME SEVERE2. FORME SEVERE

PProgestativ rogestativ - - cură continuă 6-9 luni (cură continuă 6-9 luni (MMedroxiprogesteron acetat)edroxiprogesteron acetat)

Danazol (derivat sintetic al testosteronului cu efect Danazol (derivat sintetic al testosteronului cu efect antigonadotrop hipotalamic) tb 400mg: 800mg/zi cură continuă 6 antigonadotrop hipotalamic) tb 400mg: 800mg/zi cură continuă 6 luni; Reacţii adverse: simptome tip menopauză (creştere în luni; Reacţii adverse: simptome tip menopauză (creştere în greutate, edeme, virilizare), cost ridicat.greutate, edeme, virilizare), cost ridicat.

AAnalogi / antagonişti GnRH (atrofiază focarele endometriozice)nalogi / antagonişti GnRH (atrofiază focarele endometriozice)

TratamentTratament cchirurgicalhirurgical

INDICAŢII / PROCEDURIINDICAŢII / PROCEDURI

forme rezistente la tratament medicalforme rezistente la tratament medical

focare endometriozice voluminoasefocare endometriozice voluminoase

infertilitate cu obstrucţie tubarǎ: sindrom aderenţial: infertilitate cu obstrucţie tubarǎ: sindrom aderenţial: salpingoneostomie / adeziolizǎsalpingoneostomie / adeziolizǎ

rezecţie de nerv presacrat în dismenoreea rebelărezecţie de nerv presacrat în dismenoreea rebelă

excizia chistelor endometriae complicateexcizia chistelor endometriae complicate

femei peste 40 ani: histerectomie totală cu anexectomie bilateralăfemei peste 40 ani: histerectomie totală cu anexectomie bilaterală

TratamentTratament

Tratamentele medical / chirurgical pot fi combinate,Tratamentele medical / chirurgical pot fi combinate, eventual eventual secvenţial: secvenţial:

Endometrioza uşoarǎ / medie – laparoscopic diagnosticǎ şi Endometrioza uşoarǎ / medie – laparoscopic diagnosticǎ şi terapeuticǎ / tratament / laparoscopie de controlterapeuticǎ / tratament / laparoscopie de control

EndomeEndometritriozǎ severǎ - laparoscopie diagnosticǎ / tratament / ozǎ severǎ - laparoscopie diagnosticǎ / tratament / laparoscopie terapeuticǎ / tratament / laparoscopie de controllaparoscopie terapeuticǎ / tratament / laparoscopie de control

Documents

Fibromul uterin.Endometrioza