元プロ陸上選手 為末大さん監修「TRAC」による かけっこ教室参加申込用紙

ふりがな

氏名

性別

保護者同意署名

私は上記申込者の保護者として、申込者が本イベントに参加することに同意します。

【個人情報の取り扱いについて】ご記入いただいた申込用紙は、法令及び社内ルールに則り一定期間保管し、その後破棄させていただきます。

クラス名時間

（　　　　）（　　：　　～　　：　　）

会員番号

電話番号

学年

参加クラス

元プロ陸上選手 為末大さん監修「 TRAC 」による

為末さんが登場！

イベント内容

陸上競技スペシャリストのコーチたちが走り方を指導します。姿勢作り、足の上げ方、早くスタートする方法など、走るコツをマスターしよう！

・ 運動塾ユニフォーム・ 走りやすい靴 ・ 水やスポーツドリンク（運動塾ユニフォームをお持ちでないお子さまは、動きやすい服装でお越しください）

持ち物

イベント協力

11月25日（日）2018年 コナミスポーツクラブ 本店 アリーナ

参加費

日時

申込方法

13:20～14:15（A） 30名幼児（保護者同伴）

14:30～15:35（B） 60名小学1～2年生15:45～16:50（C） 60名小学3～6年生

時間（クラス） 対象年齢 定員

※申込受付は1回の電話で参加者本人と兄弟を含めて3名までとさせていただきます。※11/18（日）までのキャンセルは全額返金いたします。11/19（月）～24（土）18:00までのキャンセルは半額返金いたします。当日のキャンセルは返金いたしません。

場所

走り方を教えてもらおう！！走り方を教えてもらおう！！為末さんとTRACのコーチに

（A）クラス …………（B）・（C）クラス …

3,240円（税込）5,400円（税込）

本店 または 情報ダイヤルへお申込みください。※定員になり次第受付終了いたします。

コナミスポーツクラブ 本店

コナミスポーツクラブ情報ダイヤル ������������平日 　　　9:00～18:00土･日･祝休日 10:00～19:00

受付時間

※受付開始時間は電話がつながりにくい場合があります。

※電話受付可（03-3450-5898）10月29日（月）11:00 受付開始

10月30日（火）11:00 受付開始

※10月29日（月）の受付で定員に達した時点で全ての受付が終了となります。

同意書

東京都品川区東品川４丁目10番１号 株式会社コナミスポーツクラブ 代表取締役社長 落合 昭 殿 私は、貴社に対し、下記の目的の範囲で、私の肖像（以下、「本件肖像」という。）を使用および利用するにあたり、下記の事項を確認し、同意します。

記 目的：貴社HP、WEBサイト、掲示物及び貴社が指定したメディアの媒体（新聞記事・テレビ/コマーシャル・ニュース・特集番組・雑誌記事等）に使用 内容：2018年11月25日実施の「かけっこ教室イベント」撮影において、貴社が指定したカメラクルーが撮影した写真および動画。 1. 本件肖像とは、貴社が写真の形式で撮影した、もしくは貴社が視覚媒体に固定

した私の全部および一部の肖像あるいは人物像をいいます。なお、本件肖像に伴う私の音声、身体による表現、表情等を含みます。

2. 私は、貴社が上記に記載した目的の範囲で本件肖像を利用および使用するにあたり、如何なる権利行使および請求等も行いません。

3. 本同意書に基づく、貴社による本件肖像の使用あるいは利用については、無償とします。

以上 本同意書を確認し、同意します。 2018年 月 日 住所： 保護者氏名： 印 氏名： ※この帳票に関しましては社内ルールに則り厳重に管理いたします。