Fevereiro 2014 - febrasgo.org.br · Adequacy process of prenatal care according to the criteria of Humanizing of Prenatal Care and Childbirth Program and Stork Network 65 ZilMa silveira

Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia núm

ero 2 p. 47-97Fevereiro 2014

volume 36

Fevereiro

2014

volume 36

nº 2

ISSN 0100-7203

ISSN 0100-7203

Publicação mensal

sEcREtÁRia EXEcUtivaRosane Aparecida Cunha Casula

REvisORa dE REFERÊncias BiBliOGRÁFicasMaria Cristina Manduca Ferreira

Eliana Martorano Amaral (Campinas/SP) Geraldo Duarte (Ribeirão Preto/SP)João Luiz Pinto e Silva (Campinas/SP)José Maria Soares Junior (São Paulo/SP)

Marilza Vieira Cunha Rudge (Botucatu/SP)Rosiane Mattar (São Paulo/SP)Rossana Pulcinelli Vieira Francisco (São Paulo/SP)Sophie Françoise Mauricette Derchain (Campinas/SP)

Daniel Guimarães Tiezzi (Ribeirão Preto/SP)

Antonio Alberto Nogueira (Ribeirão Preto/SP)Antonio Jorge Salomão (São Paulo/SP)Carlos Augusto Alencar Jr. (Fortaleza/CE)Eddie Fernando Candido Murta (Uberaba/MG)Edmund Chada Baracat (São Paulo/SP)Francisco Mauad Filho (Ribeirão Preto/SP)Geraldo Duarte (Ribeirão Preto/SP)Gutemberg Leão de Almeida Filho (Rio de Janeiro/RJ)Haroldo Capurro Alzola (Montevideo, Uruguay)Iracema de Mattos Paranhos Calderon (Botucatu/SP)Ivo Behle (Porto Alegre/RS)Jesus de Paula Carvalho (São Paulo/SP)Jon Oyvind Odland (Tromso, Norway)José Carlos Peraçoli (Botucatu/SP)José Geraldo Lopes Ramos (Porto Alegre/RS)José Guilherme Cecatti (Campinas/SP)José Meirelles Filho (Cuiabá/MT)Joseph A.Spinnato, II (Cincinnati, Ohio) Krikor Boyaciyan (São Paulo/SP)Luiz Carlos Zeferino (Campinas/SP)Luiz Gerk de Azevedo Quadros (São Paulo/SP)Luiz Henrique Gebrim (São Paulo/SP)

Manoel J. B. Castello Girão (São Paulo/SP)Manuel de Jesus Simões (São Paulo/SP)Marair Gracio Ferreira Sartori (São Paulo/SP)Marcelo Zugaib (São Paulo/SP)Marcos Felipe Silva de Sá (Ribeirão Preto/SP)Maria de Lourdes Brizot (São Paulo/SP)Marilza Vieira Cunha Rudge (Botucatu/SP)Melania Maria Ramos de Amorim (Campina Grande/PB)Nilma Antas Neves (Salvador/BA)Paulo Traiman (Botucatu/SP)Ricardo Mello Marinho (Belo Horizonte/MG)Roseli Mieko Yamamoto Nomura (Santo André/SP)Ruffo de Freitas Júnior (Goiânia/GO)Rui Alberto Ferriani (Ribeirão Preto/SP)Sebastião Freitas de Medeiros (Cuiabá/MT)Selmo Geber (Belo Horizonte/MG)Sérgio Hofmeister de Almeida Martins Costa (Porto Alegre/RS)Sérgio Mancini Nicolau (São Paulo/SP)Técia Maria de Oliveira Maranhão (Natal/RN)Victor Hugo de Melo (Belo Horizonte/MG)Wagner José Gonçalves (São Paulo/SP)Wellington de Paula Martins (Ribeirão Preto/SP)

Editores Associados

Editor Executivo

Conselho Editorial

Jurandyr Moreira de Andrade (Ribeirão Preto/SP)

Editor Científico

Órgão Ofi cial de Divulgação Científi ca da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

Publicação indexada na Base de Dados LILACS e SciELO. Disponível eletronicamente no SciELO www.scielo.br/rbgo nas versões português e inglês

Acesso eletrônico através da Scopus: www.scopus.com/scopus/home.urlIndexada na Base de

Dados Medline

Rev Bras Ginecol Obstet v. 36, n. 2, p. 47-97, fevereiro 2014

Órgão Oficial de Divulgação Científica da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

RBGO – EditORiaAv. Bandeirantes, 3900 – 8º andar – Campus Universitário14049-900 – Ribeirão Preto/SPFone (16) 3602-2803 – FAX (16) 3633-0946

Expediente

REvista BRasilEiRa dE GinEcOlOGia E OBstEtRícia, ISSN 0100-7203, é uma publicação mensal da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

PresidenteEtelvino de Souza Trindade (DF)diretora administrativaVera Lúcia Mota da Fonseca (RJ)diretor FinanceiroFrancisco Eduardo Prota (SP)diretor científicoNilson Roberto de Melo (SP) diretor de defesa ProfissionalHélcio Bertolozzi Soares (PR)vice-presidente da região norteJúlio Eduardo Gomes Pereira (AC)

vice-presidente da região nordesteOlímpio Barbosa Moraes Filho (PE) vice-presidente da região centro-OestePaulo Roberto Dutra Leão (MT)vice-presidente da região sudesteAgnaldo Lopes da Silva Filho (MG)vice-presidente da região sulJorge Abi Saab Neto (SC)assessora Especial de diretoriaHitomi Miura Nakagava (DF)

RBGO é uma revista mensal com entrega automática para os sócios da FEBRasGO. Remessa com devolução garantida em caso de erro postal.Assinaturas para pessoas jurídicas pelo fax (21) 2429-5133tiRaGEm: 700 exemplaresOs pedidos de separatas devem ser feitos pelo telefone: 0800 77 23023. As separatas reproduzirão fielmente o texto publicado, não podendo ser feitos acréscimos ou exclusões no mesmo.

Produção Editorial

ZEPPElini EditORialRua Bela Cintra, 178 Cerqueira César – São Paulo – SP – 01415-000PABX: (11) 2978-6686 www.zeppelini.com.br [email protected]

Avenida das Américas, 8445 – sala 711Barra da Tijuca – Rio de Janeiro – RJ – CEP: 22793-081Tel.: (21) 2487-6336 – Fax: (21) 2429-5133www.febrasgo.org.brpresidencia@[email protected]

Presidência e Secretaria Executiva

ISSN 0100-7203Publicação mensal

Sumário

Órgão Oficial de Divulgação Científica da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

Rev Bras Ginecol Obstet v. 36, n. 2, p. 47-97, fevereiro 2014

Editorial

47José Maria soares Jünior

Marcos Felipe silva de sá

edMund chada Baracat

Resistência insulínica na Síndrome dos Ovários Policísticos deve ser sempre tratada?Should insulin resistance be always treated in Polycystic Ovary Syndrome?

Artigos Originais

50venina isaBel poço viana leMe de Barros

ana Maria Kondo igai

Marina de paula andres

rossana pulccinelli vieira Francisco

Marcelo ZugaiB

Resultados gestacionais e trombofilias em mulheres com história de óbito fetal de repetiçãoPregnancy outcome and thrombophilia of women with recurrent fetal death

56 Katrini guidolini Martinelli

edson theodoro dos santos neto

silvana granado nogueira da gaMa

adauto eMMerich oliveira

Adequação do processo da assistência pré-natal segundo os critérios do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento e Rede CegonhaAdequacy process of prenatal care according to the criteria of Humanizing of Prenatal Care and Childbirth Program and Stork Network

65 ZilMa silveira nogueira reis

eura Martins lage

regina aMélia lopes pessoa aguiar

Juliano de souZa gaspar

gaBriela luiZa nogueira vitral

eliana gonçalves Machado

Associação entre risco gestacional e tipo de parto com as repercussões maternas e neonataisAssociation between risk pregnancy and route of delivery with maternal and neonatal outcomes

72 aline lauria pires aBrão

soraya coelho leal

denise pinheiro Falcão

Salivary and serum cortisol levels, salivary alpha-amylase and unstimulated whole saliva flow rate in pregnant and non-pregnantNíveis de cortisol salivar e sérico, alfa-amilase e fluxo de saliva total não estimulada em gestantes e não gestantes

84tiago leoni capel

Mauro vaisBerg

Maíta poli de araúJo

roBerta Foster leonidas de paiva

Juliana de Melo Batista dos santos

ZsuZsanna ilona Katalin de JárMy-di Bella

Influência do índice de massa corpórea, porcentagem de gordura corporal e idade da menarca sobre a capacidade aeróbia (VO2 máx) de alunas do ensino fundamentalInfluence of body mass index, body fat percentage and age at menarche on aerobic capacity (VO2 max) of elementary school female students

90Karin Mitiyo corrêa

lia rita aZeredo Bittencourt

sérgio tuFiK

helena hachul

Frequência dos distúrbios de sono em mulheres na pós-menopausa com sobrepeso/obesidadeFrequency of sleep disturbances in overweight/obese postmenopausal women

Agenda

97 Agenda

79 rosa aZevedo da luZ

Flávia Melo rodrigues

vanessa silva carvalho vila

José Miguel de deus

KéZia porto liMa

Sintomas depressivos em mulheres com dor pélvica crônicaDepressive symptomsin womenwith chronic pelvic pain

v

A Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Rev Bras Gincecol Obstet., ISSN 0100 7203), publicação mensal de divulgação científica da Federação das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), é dirigida a obstetras, ginecologistas e profissionais de áreas afins, com o propósito de publicar contribuições originais sobre temas relevantes no campo da Ginecologia, Obstetrícia e áreas correlatas. É aberta a contri-buições nacionais e internacionais. A revista aceita e publica trabalhos em português, inglês e espanhol.

O material enviado para análise não pode ter sido submetido simulta-neamente à publicação em outras revistas nem publicado anteriormente. Na seleção dos manuscritos para publicação, são avaliadas originalidade, relevância do tema e qualidade da metodologia utilizada, além da ade-quação às normas editoriais adotadas pela revista. O material publicado passa a ser propriedade da Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia e da Febrasgo, só podendo ser reproduzido, total ou parcialmente, com a anuência dessas entidades.

Os manuscritos submetidos à revista são analisados por pareceristas e o sigilo sobre a autoria e a identidade dos revisores é garantido durante todo o processo de edição. Os pareceres dos revisores e as instruções do editor serão enviados para os autores para que eles tomem conhecimento das alterações a serem introduzidas. Os autores devem reenviar o texto com as modificações solicitadas assim que possível, devendo justificar, na carta de encaminhamento, se for o caso, o motivo do não atendimento de alguma sugestão para modificação. Não havendo retorno do trabalho após três meses, presume-se que os autores não têm mais interesse na publicação. Os autores podem solicitar em qualquer ponto do processo de análise e edição do texto a sustação do processo e a retirada do trabalho. Os conceitos e as declarações contidos nos artigos são de responsabilidade dos autores.

A revista publica contribuições nas seguintes categorias:

1. Artigos Originais, trabalhos completos prospectivos, experimentais ou retrospectivos. Manuscritos contendo resultados de pesquisa clínica ou experimental original têm prioridade para publicação.

2. Relatos de Casos, de grande interesse e bem documentados, do ponto de vista clínico e laboratorial. Os autores deverão indicar na carta de encaminhamento os aspectos novos ou inesperados em relação aos casos já publicados. O texto das seções Introdução e Discussão deve ser baseado em revisão bibliográfica atualizada. O número de referências pode ser igual ao dos trabalhos completos.

3. Técnicas e Equipamentos, para apresentação de inovações em diagnós-tico, técnicas cirúrgicas e tratamentos, desde que não sejam, clara ou veladamente, propaganda de drogas ou outros produtos. Valem para essa categoria todas as normas aplicadas para trabalhos completos.

4. Artigos de Revisão, incluindo avaliação crítica e sistematizada da literatura, meta-análises ou revisões sistemáticas. A seleção dos temas e o convite aos autores têm como base planejamento estabelecido pela editoria. Contribuições espontâneas podem ser aceitas. Nesse caso, devem ser enviados inicialmente um resumo ou roteiro do texto, a lista de autores e

as respectivas publicações sobre o tema. Se houver interesse da revista, será enviado convite para apresentação do texto definitivo. Todos os autores devem ter publicações em periódicos regulares, indexados sobre o tema da revisão. O número de autores é limitado a quatro, dependendo do tipo de texto e da metodologia empregada. Devem ser descritos os métodos e procedimentos adotados para a obtenção do texto, que deve ter como base referências recentes, inclusive do ano em curso. Tratando-se de tema ainda sujeito a controvérsias, a revisão deve discutir as tendências e as linhas de investigação em curso. Apresentar, além do texto da revisão, resumo, abstract e conclusões. Ver a seção “Preparo do manuscrito” para informações quanto ao texto principal, página de rosto, resumo e abstract;

5. Comentários Editoriais, solicitados pelo editor;

6. Resumos de Teses apresentadas e aprovadas nos últimos 12 meses, contados da data de envio do resumo. Devem conter, aproximada-mente, 300 palavras e, para serem aceitos, devem seguir as normas da revista quanto à estruturação, à forma e ao conteúdo. Incluir título em português e inglês e, no mínimo, três palavras ou expressões-chave. Não há revisão do texto dos Resumos de Teses. No arquivo enviado, informar: nome completo do autor e do orientador; membros da banca; data de apresentação e a identificação do serviço ou departamento onde a tese foi desenvolvida e apresentada. Lembramos que a publicação do resumo não impede a posterior publicação do trabalho completo em qualquer periódico.

7. Cartas dos Leitores para o Editor, versando sobre matéria editorial ou não, mas com apresentação de informações relevantes ao leitor. As cartas podem ser resumidas pela editoria, mas com manutenção dos pontos principais. No caso de críticas a trabalhos publicados, a carta é enviada aos autores para que sua resposta possa ser publicada simultaneamente.

Informações gerais

1. A revista não aceita material editorial com objetivos comerciais.

2. Conflito de interesses: devem ser mencionadas as situações que podem influenciar de forma inadequada o desenvolvimento ou as conclusões do trabalho. Entre essas situações, menciona-se a participação societária nas empresas produtoras das drogas ou dos equipamentos citados ou utilizados no trabalho, assim como em concorrentes da mesma. São também consideradas fontes de conflito os auxílios recebidos, as relações de subordinação no trabalho, as consultorias etc.

3. No texto, deve ser mencionada a submissão e a aprovação do es-tudo por um Comitê de Ética em Pesquisa reconhecido pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).

4. Artigo que trate de pesquisa clínica com seres humanos deve incluir a declaração, na seção Métodos, de que os sujeitos do estudo assinaram o termo de consentimento livre e informado. Os autores

Instruções aos Autores

vi

devem informar, também, que a pesquisa foi conduzida de acordo com a Declaração de Helsinque revisada em 2008.

5. No caso de trabalhos envolvendo experimentação animal, os autores devem indicar na seção Métodos que foram seguidas as normas contidas no CIOMS (Council for International Organization of Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO Chronicle 1985; 39(2):51-6) e os preceitos do Colégio Brasileiro

de Experimentação Animal - COBEA (www.cobea.org.br).

6. Todos os ensaios controlados aleatórios (randomized controlled trials) e clínicos (clinical trials) submetidos à publicação devem ter o registro em uma base de dados de ensaios clínicos. Essa é uma orientação da Plataforma Internacional para Registros de Ensaios Clínicos (ICTRP) da Organização Mundial da Saúde (OMS), e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). As instruções para o registro estão disponíveis no endereço eletrônico do ICMJE (http://www.icmje.org/clin_trialup.htm) e o registro pode ser feito na base de dados de ensaios clínicos da National Library of Medicine, disponível em http://clinicaltrials.gov/ct/gui.

7. O número de autores de trabalhos completos e relatos de casos é limi-tado a sete. Trabalhos de autoria coletiva (institucionais) devem ter os responsáveis especificados. Trabalhos e estudos multicêntricos podem ter número de autores compatível com o número de centros (cada situ-ação será avaliada pela editoria e pelos revisores). Os investigadores responsáveis pelos protocolos aplicados devem ser especificados. Todos os autores devem ter conhecimento do texto enviado para a revista.

8. O conceito de coautoria é baseado na contribuição de cada um, para a concepção e planejamento do trabalho, análise e interpretação dos dados, para a redação ou revisão crítica do texto. A inclusão de nomes cuja contribuição não se enquadre nos critérios citados ou que tenham fornecido apenas suporte material não é justificável.

9. Os autores serão informados, por correspondência eletrônica, do recebimento dos trabalhos. Os trabalhos que estiverem de acordo com as Instruções aos Autores e se enquadram na política editorial da revista serão enviados para análise por revisores indicados pelo editor. Os originais em desacordo com os objetivos da revista ou com essas instruções são devolvidos aos autores para as adaptações necessárias antes da avaliação pelo Conselho Editorial ou recusados sem análise por revisores.

10. Junto dos arquivos originais, deve ser enviada uma carta de enca-minhamento, na qual deve ficar explícita a concordância com as normas editoriais, com o processo de revisão e com a transferência de copyright para a revista.

11. Para manuscritos originais, não ultrapassar 25 páginas de texto digitado ou aproximadamente 30.000 caracteres. Limitar o número de tabelas e figuras ao necessário para apresentação dos resultados que são discutidos (como norma geral, limitar a cinco). Para manus-critos do tipo Relato de Caso, não ultrapassar 15 páginas de texto ou 18.000 caracteres (ver “Preparo do manuscrito”, “Resultados”).

12. O trabalho deve ser enviado pelo sistema de submissão online no portal SciELO. O endereço eletrônico de todos os autores deve ser fornecido. Desta forma, os coautores receberão informação sobre a submissão do

trabalho e, assim, não será necessária a assinatura de todos na carta de encaminhamento. O endereço eletrônico para correspondência com a revista é [email protected]. O arquivo correspondente ao trabalho deve ser único e deve conter texto, referências, tabelas e figuras.

Preparo dos manuscritos

As normas que seguem foram baseadas no formato proposto pelo ICMJE e publicado no artigo “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, atualizado em Outubro de 2008 e disponível no endereço eletrônico: http://www.icmje.org/.

Apresentação do texto

1. Os trabalhos devem ser digitados em espaço 2 em todas as seções, da página de rosto às referências bibliográficas, tabelas e legendas. Cada página deve conter aproximadamente 25 linhas em uma coluna. Usar preferencialmente o processador de texto Microsoft Word® e a fonte Times New Roman 12. Não dar destaque a trechos do texto: não sublinhar ou usar negrito. Numerar todas as páginas, iniciando pela de rosto.

2. Não usar maiúsculas nos nomes próprios (a não ser a primeira letra) no texto ou nas referências bibliográficas. Não utilizar pontos nas siglas (DPP em vez de D.P.P.). Quando usar siglas ou abreviaturas, descrevê-las por extenso na primeira vez que mencionadas no texto. Iniciar cada seção em uma nova página: página de rosto; resumo e palavras ou expressões-chave; abstract e keywords; texto; agradeci-mentos; referências; tabelas individuais e legendas das figuras.

Página de rosto

Apresentar o título do trabalho em português e em inglês; nomes completos dos autores sem abreviaturas; endereços eletrônicos válidos de todos os autores (opcional, em substituição à carta de encaminhamento); nome da instituição onde o trabalho foi desenvolvido; afiliação institucional dos autores; informações sobre auxílios recebidos sob forma de bolsas de estudos, financiamento, fornecimento de drogas, reagentes ou equipamen-tos. Obrigatoriamente deve ser fornecido o endereço da instituição onde o trabalho foi desenvolvido, o qual é publicado na página inicial do trabalho. Devem ser indicados nome, endereço, telefone/fax e e-mail do autor para o qual a correspondência deve ser enviada. Essas informações pessoais são empregadas apenas para correspondência com a revista e somente são publicadas se houver pedido do(s) autor(es).

Resumo

O resumo do trabalho deve aparecer na segunda página. Para traba-lhos completos, redigir um resumo estruturado, que deve ser dividido em seções identificadas: objetivo, métodos, resultados e conclusões. Deve ter aproximadamente 300 palavras. O resumo deve conter as informações relevantes, permitindo que o leitor tenha uma ideia geral do trabalho. Deve incluir descrição resumida de todos os métodos empregados e da análise estatística efetuada. Expor os resultados numéricos mais relevantes, e não apenas indicação de significância estatística. As conclusões devem ser baseadas nos resultados do trabalho e não da literatura. Evitar o uso de abreviações e símbolos. Não citar referências bibliográficas no resumo.

Abaixo do texto do resumo indicar o número de registro e/ou identifi-cação para os ensaios controlados aleatórios e ensaios clínicos (ver item 5 das “Informações Gerais”).

vii

Na mesma página do resumo, citar pelo menos três palavras ou expressões-chave que serão empregadas para compor o índice anual da revista. Devem ser baseadas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) publicado pela Bireme, que é uma tradução do Medical Subject Headings (MeSH) da National Library of Medicine e está disponível no endereço eletrônico: http://decs.bvs.br.

O abstract deve ser versão fiel do texto do resumo estruturado (purpose, methods, results e conclusions). Deve ser também acompanhado da versão para o inglês das palavras ou expressões-chave (keywords). O resumo e o abstract dos Relatos de Casos e dos Artigos de Revisão e de Atualização não devem ser estruturados e são limitados a 150 palavras.

Introdução

Repetir, na primeira página da introdução, o título completo em português e inglês. Nessa seção, mostre a situação atual dos conhecimentos sobre o tópico em estudo, divergências e lacunas que possam eventualmente justifi-car o desenvolvimento do trabalho, mas sem revisão extensa da literatura. Para Relatos de Casos, apresentar um resumo dos casos já publicados, epidemiologia da condição relatada e uma justificativa para a apresentação

como caso isolado. Expor claramente os objetivos do trabalho.

Métodos

Iniciar essa seção indicando o planejamento do trabalho: se prospectivo ou retrospectivo; ensaio clínico ou experimental; se a distribuição dos casos foi aleatória ou não etc. Descrever os critérios para seleção das pacientes ou Grupo Experimental, inclusive dos Controles. Identificar os equipamentos e reagentes empregados (fabricante, cidade e país). Se a metodologia aplicada já tiver sido empregada, indicar as referências, além da descrição resumida do método. Descrever também os métodos estatísticos empregados e as comparações para as quais cada teste foi empregado.

Os trabalhos que apresentam como objetivo a avaliação da eficácia ou a tolerabilidade de tratamentos ou drogas devem, necessariamente, incluir Grupo Controle adequado. Para informações adicionais sobre o desenho de trabalhos desse tipo, consultar ICH Harmonized Tripartite Guideline - Choice of Control Group and Related Issues in Clinical Trials (http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/e10_e.html). Ver também itens 4 e 5 das “Informações Gerais”.

Resultados

Apresentar os resultados em sequência lógica, no texto, nas tabelas e nas figuras. Expor os resultados relevantes para o objetivo do trabalho e que são discutidos. Não repetir no texto dessa seção todos os dados das tabelas e figuras, mas descrever e enfatizar os mais importantes, sem interpretação dos mesmos (ver também “Tabelas”). Nos Relatos de Casos, as seções “Métodos” e “Resultados” são substituídas pela “Descrição do caso”, mantendo-se as demais.

Discussão

Devem ser realçadas as informações novas e originais obtidas na investigação. Não repetir dados e informações já mencionados nas seções “Introdução” e “Resultados”. Evitar citação de tabelas e figuras. Ressaltar a adequação dos métodos empregados na investigação. Comparar e relacionar suas observações com as de outros autores, comentando e expli-cando as diferenças. Explicar as implicações dos achados, suas limitações e fazer as recomendações decorrentes. Para Relatos de Casos, basear a

discussão em ampla e atualizada revisão da literatura. As informações sobre os casos já publicados podem ser tabuladas e exibidas nessa seção para comparações.

Agradecimentos

Dirigidos a pessoas que tenham colaborado intelectualmente, mas cuja contribuição não justifica coautoria, ou para aquelas que tenham provido apoio material.

Referências

Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar dessa seção e vice-versa. Numerar as referências bibliográficas por ordem de entrada no trabalho e usar esses números para as citações no texto. Evitar número excessivo de referências, selecionando as mais relevantes para cada afirmação e dando preferência para os trabalhos mais recentes. Não empregar citações de difícil acesso, como resumos de trabalhos apresentados em congressos, teses ou publicações de circulação restrita (não indexados). Não empregar referências do tipo “observações não publicadas” e “comunicação pessoal”. Artigos aceitos para publicação podem ser citados acompanhados da expressão: “aceito e aguardando publicação” ou “in press”, indicando-se periódico, volume e ano. Trabalhos aceitos por periódicos que estejam disponíveis online, mas sem indicação de fascículos e páginas, devem ser citados como “ahead of print”.

Outras publicações dos autores (autocitação) devem ser empregadas apenas se houver necessidade clara e forem relacionadas ao tema. Nesse caso, incluir entre as referências bibliográficas apenas trabalhos originais publicados em periódicos regulares (não citar capítulos ou revisões).

O número de referências bibliográficas deve ser aproximadamente 35. Os autores são responsáveis pela exatidão dos dados constantes das referências bibliográficas.

Para todas as referências, citar os autores até o sexto. Se houver mais de seis autores, citar os seis primeiros, seguidos da expressão et al., conforme os seguintes modelos:

Formato impresso• Artigosemrevistas

- Ceccarelli F, Barberi S, Pontesilli A, Zancla S, Ranieri E. Ovarian carcinoma presenting with axillary lymph node metastasis: a case report. Eur J Gynaecol Oncol. 2011;32(2):237-9.

- Jiang Y, Brassard P, Severini A, Goleski V, Santos M, Leamon A, et al. Type-specific prevalence of Human Papillomavirus infection among women in the Northwest Territories, Canada. J Infect Public Health. 2011;4(5-6):219-27.

• ArtigoscomtítuloeminglêsetextoemportuguêsououtralínguaUtilizar o titulo em inglês, entre colchetes e no final da referência,

indicar a língua na qual o artigo foi publicado.- Prado DS, Santos DL. [Contraception in users of the public and private

sectors of health]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(7)143-9. Portuguese.

- Taketani Y, Mizuno M. [Application of anti-progesterone agents for contraception]. Rinsho Fujinka Sanka. 1988;42(11):997-1000. Japanese.

• Livro- Baggish MS, Karram MM. Atlas of pelvic anatomy and gynecologic

surgery. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2006.

viii

• Capítulosdelivro- Picciano MF. Pregnancy and lactation. In: Ziegler EE, Filer LJ, editors.

Present knowledge in nutrition. Washington (DC): ILSI Press; 1996. p. 384-95.

Formato eletrônico

Apenas para informações estatísticas oficiais e citação de referên-cias de periódicos não impressos. Para estatísticas oficiais, indicar a entidade responsável, o endereço eletrônico, o nome do arquivo ou entrada. Incluir o número de tela, data e hora do acesso. Termos como “serial”, “periódico”, “homepage” e “monography”, por exemplo, não são mais utilizados. Todos os documentos devem ser indicados apenas como [Internet]. Para documentos eletrônicos com o identificador DOI (Digital Object Identifier), este deve ser mencionado no final da referência, além das informações que seguem:

- Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS [Internet]. Informações de Saúde. Estatísticas vitais. Mortalidade e nascidos vivos: nascidos vivos desde 1994. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2008. [citado 2007 Fev 7]. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def>

• MonografianaInternetoulivroeletrônico- Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer

[Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/

Tabelas

Apresentar as tabelas em páginas separadas, com espaço duplo e preferencialmente fonte Arial 8. A numeração deve ser sequencial, em algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as tabelas devem ter título e todas as colunas da tabela devem ser identificadas com um cabeçalho. A legenda deve conter informações que permitam ao leitor entender o conteúdo das tabelas e figuras, mesmo sem a leitura do texto do trabalho. As linhas horizontais devem ser simples e limitadas a duas no topo e uma no final da tabela. Não empregar linhas verticais. Não usar funções de criação de tabelas, comandos de justificação, tabu-lações decimais ou centralizadas. Utilizar comandos de tabulação (tab) e não o espaçador para separar as colunas e, para nova linha, a tecla enter. No rodapé da tabela, deve constar legenda para abreviaturas e testes estatísticos utilizados.

Figuras (gráficos, fotografias e ilustrações)

As figuras devem ser apresentadas em páginas separadas e numeradas sequencialmente, em algarismos arábicos, conforme a ordem de aparecimento no texto. Todas as figuras devem ter qualidade gráfica adequada e apresentar título e legenda. Para evitar problemas que comprometam o padrão da revista, o processo de digitalização de imagens (scan) deve obedecer aos seguintes parâmetros: para gráficos ou esquemas, usar 300 dpi/bitmap para traço; para ilustrações e fotos (preto e branco), usar 300 dpi/RGB ou grayscale. Em todos os casos, os arquivos devem ter extensão .tif e/ou .jpg. Também são aceitos arquivos com extensão .xls (Excel), .eps, .psd para ilustrações em curva (gráficos, desenhos e esquemas). São aceitas, no máximo, cinco figuras. Se as figuras já tiverem sido publicadas, devem vir acompanhadas de autorização por escrito do autor/editor e constando a fonte na legenda da ilustração.

Legendas

Digitar as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respec-tivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações). Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a cada figura, e na ordem em que foram citadas no trabalho.

Abreviaturas e siglas

Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto. Nas legendas das tabelas e figuras, devem ser acompanhadas de seu nome por extenso. As abreviaturas e as siglas não devem ser usadas no título dos artigos e nem no resumo.

Empregar o seguinte endereço para correspondências não previstas nas instruções:

Jurandyr Moreira de AndradeEditorRevista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia – Editoria – Avenida Bandeirantes, 3.900, 8º andar – Campus Universitário – CEP 14049-900 – Ribeirão Preto (SP) – Fone: (16) 3602-2803 – Fax: (16) 3633-0946 – E-mail: [email protected].

Itens para a conferência para a submissão do manuscrito

Antes de enviar o manuscrito, conferir se as Instruções aos Autores foram seguidas e verificar o atendimento dos itens listados a seguir:

1. carta de encaminhamento assinada por todos os autores (escaneada e anexada como documento suplementar ou enviada pelo correio) ou informação dos endereços eletrônicos válidos de todos os autores na página de rosto;

2. citação da aprovação do projeto do trabalho por Comissão de Ética em Pesquisa, assinatura do termo de consentimento livre e informado (na seção “Métodos”) e informação sobre o atendimento das exigências para pesquisa em animais;

3. número ou código do registro do estudo, se necessário, na página de rosto (item 5 das “Informações Gerais”);

4. conflito de interesses: informar se há ou não. Se houver, explicar sem omissão de informações relevantes;

5. página de rosto com todas as informações solicitadas;

6. resumo e abstract estruturados e compatíveis com o texto do trabalho;

7. três ou mais palavras-chave relacionadas ao texto e respectivas keywords baseadas no Decs;

8. verificar se todas as tabelas e figuras estão corretamente citadas no texto e numeradas, e se as legendas permitem o entendimento das mesmas;

9. referências bibliográficas: numeradas na ordem de aparecimento e corretamente digitadas. Verificar se todos os trabalhos citados estão na lista de referências e se todos os listados estão citados no texto.

Resistência insulínica na Síndrome dos Ovários Policísticos deve ser sempre tratada?Should insulin resistance be always treated in Polycystic Ovary Syndrome?

José Maria soares Jünior1

Marcos Felipe silva de sá2

edMund chada Baracat3

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a afecção endócrina mais frequente da mu-lher durante o período reprodutivo, ocorrendo em porcentagens entre 4 e 16% emmulheres com fator familiar importante. Houve muito debate sobre a caracterização desta entidade nos últimos anos1-3. Contudo, o último critério da Society for Androgen Excess estabeleceu que as mulheres deveriam ter hiperandrogenismo (hirsutismo e/ou hiperandrogenismo) e disfunção ovariana (anovulação e/ou ovários policísticos). Além disso, as outras causas de anovulação crônica deveriam ser excluídas4. Esta questão, embora ainda muito discutida, parece estar bem consolidada4. Todavia, esta afecção está associada àresistência insulínica (RI) e importante potencial para desenvolver diabetes melito1. O debate mais relevante atu-almente diz respeito aquais pacientes deveriam ser tratadas com os agentes sensibilizadores de insulina, uma vez diagnosticada a RI5-7.

Devido ao abuso de prescrições desta substância sem uma indicação clara, a SOGESP (Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado de São Paulo) promoveu em 2012 uma revisão sistemática sobre o emprego da metformina no tratamento demulheres com ovários policísticos8. Nesta revisão, os autores analisaram os seguintes parâmetros: melhora no padrão menstrual, fertilidade, androgenemia, peso e parâmetros cardiovasculares, como pressão arterial sistêmica emetabolismos glicêmico e lipídico8.

Em relação ao ciclo menstrual, a metformina melhora a regularidade do ciclo em mu-lheres com SOP, apesar da baixa qualidade dos estudos que comprovam este efeito. Sabe-se que os contraceptivos hormonais são mais eficazes, principalmente quando a paciente não deseja gestar. Da mesma forma, estas mulheres podem ter maior chance de gravidez e nascidos vivos com o uso da metformina. Não há consenso do seu uso como primeira linha de tratamento na indução de ovulação, nem nos tratamentos de alta complexidade como a fertilização in vitro. Nestes casos, o melhor seria o emprego do clomifeno ou das gonado-trofinas. Apesar de a síndrome de hiperestimulo ovariano ser evento raro, as evidências de proteção da metformina contra esta intercorrências são poucas8.

A metformina interfere pouco na concentração da proteína ligadora (carreadora) dos esteroides sexuais (SHBG), mas há redução da hiperandrogenemia durante o uso deste fár-maco8, sugerindo que a melhora do ciclo menstrual pode também ser reflexo da produção de androgênios. Contudo, é preciso salientar que, em muitos casos, a redução da testosterona

Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil, e Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.1Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.2Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.3Disciplina de Ginecologia, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.

Correspondência

José Maria Soares JúniorRua Dr. Ovídio Pires de Campos, 225, Instituto Central, 10º Andar

CEP: 05403-010São Paulo (SP), Brasil

Recebido

03/01/2014

Aceito com modificações

04/02/2014

Editorial

48 Rev Bras Ginecol Obstet. 2014; 36(2):47-9

Soares Júnio JM, Silva de sá MF, Bracat EC

sérica não reflete a melhora no hirsutismo, e também há críticas sobre a forma das determinações séricas dos androgênios: os ensaios utilizados na prática para as dosagens são padronizados para homens, que têm níveis 10 vezes maiores que as mulheres e, portanto, os resultados obtidos para o sexo feminino são vistos com restrições e alvo de muitas críticas9.

Os estudos que avaliam o peso e/ou circunferência abdominal das mulheres com SOP não mostram melhora com o uso da metformina8. De fato, em estudo realizado no Brasil, a metformina não se mostrou capaz de reduzir o índi-ce de massa corpórea e nem a circunferência abdominal, não se justificando, assim, o seu uso para emagrecimento10. Quanto ao risco de complicações cardiovasculares, não se observou vantagens do uso da metformina sobre a pressão arterial sistêmica, índices de glicemia de jejum e perfil lipídico. Todavia, ela reduz a insulinemia das mulheres com SOP8. Contudo, há discussão sobre qual seria a melhor forma de diagnosticar a resistência insulínica e a sensibilidade dos testes de diagnóstico10. Consenso de especialistas sugere apenas tratar aspacientes com intolerância à glicose, já estabelecida como forma de prevenir o diabete melito e diminuir o risco cardiovascular11. Entretanto, é sabido que a própria resistência insulínicae a elevação de seus níveis circulantespode levar a disfunção endotelial e precede a instalação da intolerância à glicose, sendo, portanto, um fator de risco de doença cardíaca. O mais importante é estabelecer em que momento equais as pacientes se beneficiariam da metformina e, portanto, quais deveriam ser tratadas. Alguns pa-râmetros como história familiar de diabete melito e doença cardiovascular poderiam ser empregados como critérios, assim como a presença de acantose nigricans, que seria reflexo do aumento da insulina circulante, mas ocorre em menos de um quinto das mulheres com SOP12. Também é possível recorrer às dosagens bioquímicas da insulina. As deter-minações da insulina de jejum são questionáveis, visto que muitos kits comerciais apresentam reações cruzadas com a pró-insulina, o que poderia levar a resultados errôneos. Outros, ainda, admitem a dosagem de insulina durante o teste de intolerância à glicose, principalmente na última dosagem. O ideal seria o clamp euglicêmico, mas este é inviável na prática clínica13. Pelo exposto, é possível perceber que o emprego dos sensibilizadores da insulina ainda é um campo obscuro do conhecimento clínico em relação ao tratamento de pacientes com SOP.

Não podemos esquecer que, além da metformina, as glitazonas também podem ser empregadas em mulheres com SOP. Neste ponto, Batista et al.14 mostraram que a rosiglitazona pode ser benéfica, levando à redução da insulinemia e à modificação dos parâmetros metabólicos após quatro meses de tratamento. Contudo, este fármaco aumenta o risco de infarto agudo do miocárdio em mulheres diabéticas15. Não sabemos qual seria o efeito a longo prazo das glitazonas sobre o sistema cardiovascular.

As evidencias publicadas indicam que o melhor tratamento seria a atividade física regular e orientação nutricional adequada em mulheres com sobrepeso ou obesas10,16 que potencialmente teriam grande chance de serem portadoras de RI. Todavia, esta prática é de difícil difusão e incorporação à rotina diária nos grandes centros urbanos, onde a po-pulação não tem condições e tempo para se alimentar corretamente e/ou realizar atividade física, que são necessárias para a perda de peso e melhora da resistência insulínica. Portanto, estas pacientes não deveriam também fazer parte do tratamento medicamentoso com os agentes sensibilizadores do receptor de insulina? Ou deveríamos aguardar o desenvolvimento da intolerância à glicose para a sua prescrição? Talvez não tenhamos resposta imediata para estas perguntas, mas serão questões para futuras pesquisas, principalmente em nosso país, onde a porcentagem de obesas está se elevando. Este fenômeno pode também ser seguido pelo aumento de mulheres com resistência insulínica e de todas as suas repercussões na saúde feminina.

O uso de metformina para tratar a resistência à insulina, segundo as Recomendações da SOGESP8, está em concordânciacom o consenso da ASRM e ESHERE17, que orienta indicar a prescrição deste fármaco apenas quando a intolerância à glicose está instalada, o que denota grande cautela no seu uso. Considerando que a metformina é, comprovadamente, um excelente sensibilizador de insulina e seus efeitos colaterais são mínimos e contornáveis, bem como de baixo risco para as usuárias, é de se perguntar: devemos esperar que o quadro da resistência insulínica piore para a sua prescrição? Lembramos que a resistência insulínica está relacionada com disfunção endotelial que progride com o tempo. Acreditamos ainda que o ginecologista está apto para prescrever este fármaco devido às repercussões da resistência insulínica na mulher com SOP. Diante deste cenário, há um dilema a ser dirimido nas próximas pesquisas sobre o uso dos agentes sensibilizadores do receptor de insulina ainda na fase de resistência insulínicacomo profilaxia das consequências da disfunção endotelial relacionada com a hiperinsulinemia.

49Rev Bras Ginecol Obstet. 2014; 36(2):47-9

Resistência insulínica na SOP deve ser sempre tratada?

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Referências

Resultados gestacionais e trombofilias em mulheres com história de óbito fetal de repetiçãoPregnancy outcome and thrombophilia of women with recurrent fetal death

venina isaBel poço viana leMe de Barros1

ana Maria Kondo igai1

Marina de paula andres2

rossana pulccinelli vieira Francisco3

Marcelo ZugaiB4

ResumoOBJETIVO: Descrever desfechos obstétricos e frequência de trombofilias em gestantes com óbito fetal de repetição após a 20ª semana de gravidez. MÉTODOS: Avaliação de desfechos obstétricos em uma série de casos de gestantes com óbito fetal de repetição após a 20ª semana de gestação, acompanhadas de 2001 a 2013. A atividade de antitrombina, atividade da proteína C e S, presença de fator V de Leiden, presença da mutação do gene de protrombina e presença de síndrome antifosfolípide foram avaliadas nessas pacientes. RESULTADOS: Foram incluídas 20 pacientes que tinham óbito fetal de repetição. Trombofilias foram encontradas em 11 delas, sendo 7 diagnosticadas como síndrome antifosfolípide, 3 como deficiência de proteína S e 1 como mutação do gene da protrombina. Todas foram tratadas com heparina subcutânea (heparina não fracionada ou enoxaparina) e 14 delas com ácido acetilsalicílico (AAS) durante toda a gestação. Complicações obstétricas ocorreram em 15 pacientes e incluíram: restrição de crescimento fetal intrauterino (25%), placenta prévia (15%), índice de líquido amniótico diminuído (25%), pré-eclâmpsia grave (10%), sofrimento fetal (5%) e óbito fetal (5%). A idade gestacional média do parto foi de 35,8±3,7 semanas e o peso dos recém-nascidos foi, em média, de 2.417,3±666,2 g. CONCLUSÃO: A pesquisa de trombofilias deve ser realizada em todas as gestantes com óbitos fetais de repetição após a 20ª semana de gestação, como forma de identificar possíveis fatores causas passíveis de tratamento.

AbstractPURPOSE: To evaluate pregnancy outcome and thrombophilia frequency in women with recurrent fetal death. METHODS: Evaluation of obstetric outcomes in a retrospective cohort of pregnant women with recurrent stillbirth after the 20th week, from 2001 to 2013. Antithrombin activity, protein C and S activity, factor V Leiden, prothrombin gene mutation and antiphospholipid syndrome were analyzed. RESULTS: We included 20 patients who had recurrent fetal death. Thrombophilia were found in 11 of them, 7 diagnosed with antiphospholipid syndrome, 3 with protein S deficiency and 1 with prothrombin gene mutation. All of them were treated with subcutaneous heparin (unfractionated heparin or enoxaparina) and 14 of them with acetylsalicylic acid (AAS) during pregnancy. Obstetric complications occurred in 15 patients and included: intrauterine fetal growth restriction (25%), placenta previa (15%), reduced amniotic fluid index (25%), severe preeclampsia (10%), fetal distress (5%), and stillbirth (5%). The mean gestational age at delivery was 35.8±3.7 weeks and newborn weight averaged 2,417.3±666.2 g. CONCLUSION: Thrombophilia screening should be performed in all pregnant women with recurrent fetal death after the 20th week as a way to identify possible causal factors suitable for treatment.

Departamento de Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.1Ambulatório de Tromboses e Gestação, Departamento de Obstetrícia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.2Programa de Residência em Ginecologia e Obstetrícia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.3Disciplina de Obstetrícia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.4Disciplina de Obstetrícia e Ginecologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.Conflito de interesses: não há.

Palavras-chaveMorte fetal Trombofilia

Complicações na gravidez

KeywordsFetal death

Thrombophilia Pregnancy complications

Correspondência

Venina Isabel Poço Viana Leme de Barros Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255


Recebido

07/10/2013


16/01/2014

Artigo Original


Resultados gestacionais e trombofilias em mulheres com história de óbito fetal de repetição

Introdução

A predisposição à trombose, conhecida como trombofilia, encontra-se potencializada na gestação e no puerpério pelas próprias características pró-coagulantes desses estados1,2. As razões para esse aumento são mul-tifatoriais e incluem: aumento dos níveis hormonais, diminuição do fluxo venoso nos membros inferiores, fatores mecânicos (como aumento da pressão nos vasos pélvicos pela compressão uterina), alterações hemostá-ticas, aumento de fatores pró-coagulantes, como fator VII, fator VIII, fator X, fibrinogênio, e diminuição da porção livre da proteína S1.

As trombofilias podem ser classificadas em adquiridas e hereditárias e afetam aproximadamente 15% da população geral. As trombofilias hereditárias incluem deficiências das proteínas anticoagulantes (proteína C, proteína S e antitrombina) e mutações nos genes codificadores das proteínas pró-coagulantes (fator V e protrombina)3.

Tanto a trombofilia adquirida quanto a hereditária podem ser identificadas em 20 a 50% das mulheres que apresentaram um evento tromboembólico durante a gestação ou pós-parto4. Além disso, sua associação com a gestação tem sido cada vez mais estudada como causa identificável de resultados adversos gestacionais, como trombose placentária, formas graves de hipertensão ges-tacional, descolamento prematuro de placenta, restrição de crescimento fetal intrauterino e óbito fetal1,5-8.

Essas complicações obstétricas constituem 75% das causas de morbidade e mortalidade neonatal e sua preva-lência chega a aproximadamente 8% nos Estados Unidos, totalizando 320 mil gestações por ano. Quaisquer dessas complicações em uma gestação anterior constituem forte preditor de recorrência em gestação futura9,10.

Dentre os diversos resultados perinatais adversos, encontra-se o óbito fetal, que é definido pela morte do produto conceptual, antes de sua expulsão ou extração completa do organismo materno. A maioria dos autores considera o óbito fetal aquele ocorrido posteriormente à 20ª semana de gestação ou combinações de idade gesta-cional e peso do produto conceptual igual ou superior a 500 g11. Em razão da diversidade dos conceitos adotados, a incidência de óbito fetal relatada na literatura é variável e inferior aos valores reais por causa de subnotificação12.

No Brasil, em casuística do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, de janeiro de 1978 a dezembro de 1982, a incidência foi de 32,7 para cada 1.000 nascimentos, utilizando como critério idades gestacionais após a 20ª semana11.

De 1993 a 1998, foi encontrado um total de 526 casos entre 11.733 partos, perfazendo uma incidência de 1,6 para cada 1.000 nascimentos. Nesse estudo, 13% das pacientes apresentavam dois ou mais óbitos fetais

anteriores. Qualquer doença acompanhada de insuficiência placentária durante a gestação pode, em última instância, ser causa desse evento. Das causas de óbito fetal, 12% não são identificadas, 15% são atribuídas a complicações relacionadas ao cordão umbilical e placenta, 12% a mal-formações fetais, 23% a insuficiência placentária e 12% a outras causas13.

A relação entre a trombofilia adquirida, representada pela síndrome antifosfolípide, e resultados gestacionais adversos repetidos é bem estabelecida na literatura. A etiologia envolve lesão direta das células trofoblásticas e tromboses intraplacentárias, que levam a manifestações fetais de hipóxia e insuficiência placentária, como restri-ção de crescimento fetal intrauterino, oligohidrâmnio e alterações de dopplervelocimetria fetal14.

Uma meta-análise de 2003 incluiu 31 estudos que avaliaram pacientes com óbito fetal15. Os estudos foram heterogêneos quanto aos resultados e aos critérios de de-finição de óbito fetal; no entanto, o óbito fetal recorrente após a 22ª semana de gestação foi relacionado à presença do fator V de Leiden, protrombina mutante e deficiência de proteína S, com aumento no risco em até 7,8 vezes.

O presente estudo visou descrever características, frequência de trombofilia e desfechos obstétricos em gestantes com óbito fetal de repetição após a 20ª semana.

Métodos

O estudo foi submetido à aprovação da Comissão de Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) sob o número CIAPP 308/11.

Foram avaliadas retrospectivamente informações sobre gestantes com diagnóstico de trombose e/ou trombofilias na gestação, com seguimento pré-natal no ambulatório do Setor de Tromboses e Gestação da Clínica Obstétrica do HCFMUSP, no período de janeiro de 2001 a julho de 2013.

A coleta de dados foi feita a partir da análise do banco informatizado do Setor de Tromboses e Gestação, do Sistema de Enfermaria e do Sistema de Laudos da Obstetrícia e Ginecologia da Clínica Obstétrica do HCFMUSP, para avaliação das características das pacientes. Esses bancos apresentam informações preenchidas de forma prospectiva durante o atendimento pré-natal, internações hospitalares e puerpério. Os prontuários das pacientes selecionadas e de seus recém-nascidos foram consultados para coleta de informações que não constassem nos bancos de dados anteriormente citados.

Os critérios de inclusão foram: gestantes com ante-cedente de dois ou mais óbitos fetais e idade gestacional maior ou igual a 20ª semana de gestação, confirmado pela ultrassonografia de primeiro trimestre. Os critérios de


Barros VI, Igai AM, Andres MP, Francisco RP, Zugaib M

exclusão foram: presença de malformações fetais e ges-tações múltiplas.

Foram coletadas amostras de sangue periférico das gestantes no início do pré-natal (até a 12ª semana de gestação) e confirmados no puerpério para a avaliação de presença de trombofilias genéticas ou adquiridas. Foram consideradas portadoras de trombofilias genéticas todas as gestantes que apresentaram resultados compatíveis com deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, deficiência de antitrombina, presença de mutação no fator V de Leiden (heterozigoto e homozigoto afetado) ou pre-sença do gene mutante da protrombina (fator II). Foram consideradas portadoras de anticorpos antifosfolípides todas as pacientes que obtiveram quaisquer resultados reagentes para anticardiolipina IgM/IgG, anticoagulante lúpico e/ou anti-β

2 microglobulina.

O diagnóstico de Síndrome Antifosfolípide foi baseado em critérios diagnósticos estritos e bem definidos, que obedecem à normatização da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia16.

Os resultados dos exames laboratoriais foram obti-dos do sistema de informática do Laboratório Central do HCFMUSP (disponível online pelo site www.phcnet.usp.br). As concentrações dos anticorpos anticardiolipina IgG e IgM foram obtidas pelo método ELISA (valor de corte de 21 GPL/mL para ambos) e anticoagulante lúpico, de acordo com a literatura16.

A avaliação da presença do fator V de Leiden foi obtida por amplificação por PCR e tratamento por enzima específica17 e classificado como ausente, presente em forma homozigota ou presente em forma heterozigota. A mutação da protrom-bina foi obtida pelo método de Bertina18 e classificada como ausente, presente em forma homozigota ou presente em forma heterozigota. A atividade de antitrombina foi avaliada pelo método amidolítico (valor de referência de 79 a 131%). A atividade de proteína S foi avaliada pelo método cronométrico (valor de referência de 55 a 160%). A atividade da proteína C foi avaliada por amidolítico com substrato cromogênico (valor de referência de 64 a 128%).

Análise estatísticaTodas as variáveis anteriormente citadas foram

submetidas a estudos comparativos. Foram utilizados os testes do χ2 e exato Fisher para as variáveis classificató-rias, comparando a presença ou não de trombofilias e os resultados obstétricos encontrados. A probabilidade de significância adotada foi de 0,15.

Resultados

Das pacientes acompanhadas no pré-natal do HCFMUSP, 527 mulheres em 585 gestações pertenciam ao Setor de Tromboses e Gestação. Foram consultados seus respectivos

prontuários eletrônicos do sistema de internação e inclu-ídas 20 pacientes de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. As informações não estavam disponíveis em 7 pacientes (1,3%).

A frequência de óbito fetal recorrente entre as pacien-tes acompanhadas no Setor de Tromboses e Gestação foi 3,7%. Foram encontrados 2 óbitos fetais em 17 pacientes e 3 óbitos fetais em 3 pacientes.

As características clínicas e antecedentes pessoais das pacientes incluídas estão resumidas na Tabela 1. A média de idade das pacientes foi de 30,6±4,6 anos, com mediana de 30,5 anos e variação de 18 a 37 anos de idade. No to-tal, 5/20 pacientes (25%) apresentavam índice de massa corpórea maior ou igual a 30 no primeiro trimestre.

Quanto à paridade, a média foi de 5,4±1,8 gestações, variando de 3 a 9 gestações. Foram encontrados 2 ou mais abortamentos anteriores em 20% das pacientes e antecedente de descolamento prematuro de placenta em 1,5%. A média de filhos vivos foi de 0,8±0,7, variando de 0 a 2 filhos vivos.

O perfil de trombofilias mostrou alteração em 11 das 20 pacientes incluídas, sendo 7 diagnosticadas como síndrome antifosfolípide, 3 como deficiência de proteína S e 1 como mutação da protrombina na forma heterozi-gota (Tabela 2).

As 20 pacientes incluídas tiveram seguimento regu-lar de pré-natal. Complicações obstétricas nas gestações índices ocorreram em 15 das 20 pacientes incluídas e foram semelhantes entre aquelas com e sem trombofilias (7 versus 8 pacientes, respectivamente). Dentre elas estão: restrição de crescimento fetal intrauterino (5/20 – 25%), placenta prévia (3/20 – 15%), índice de líquido amniótico diminuído (4/20 – 20%), pré–eclâmpsia superajuntada (2/20 – 10%), sofrimento fetal (1/20 – 5%), óbito fetal (1/20 – 5%) e diabetes gestacional (1/20 – 5%).

Tabela 1. Características das gestantes com óbito fetal de repetição após a 20ª semana de gravidez (n=20)

Características Valor Média±DP

Idade (anos) 30,6±4,6

IMC inicial (kg/m2) 26,7±4,6

Número de gestações 5,4±1,8

Abortamentos anteriores 1,7±1,5

Número de partos 2,9±1,2

Filhos vivos 0,8±0,7

Comorbidades n %Anemia falciforme 0 –

Diabetes mellitus tipo 2 2 10

Episódios tromboembólicos 3 15

Hipertensão arterial 7 35

Lúpus eritematoso sistêmico 1 10

Tabagismo 3 15



Os resultados obstétricos e perinatais estão resumidos na Tabela 2. A idade gestacional média do parto foi de 36,6±0,5 semanas entre as pacientes sem trombofilias e de 35,3±5,0 semanas entre aquelas com trombofilias. Foi evidenciado que 9 pacientes (45%) tiveram partos antes da 37ª semanas de gestação, sendo 4 (36,3%) entre as pacientes com trombofilias e 5 (55,5%) entre aquelas sem trombofilias. Desses, dois foram indicados por trabalho de parto prematuro, quatro por sofrimento fetal, um por placenta prévia em trabalho de parto, um por doença materna grave e um por óbito fetal.

O peso dos recém-nascidos foi em média de 2.417,3±666,2 g e o índice Apgar de 1 e 5 minutos foi abaixo de 7 em 5% dos partos. Em 75% dos casos, a via de parto foi cesariana, sendo as indicações: cicatriz uterina prévia (5/20 – 25%), ite-ratividade (3/20 – 15%), apresentação pélvica (3/20 – 15%), placenta prévia (3/20 – 15%) e sofrimento fetal (1/20 – 5%). O exame anatomopatológico da placenta mostrou áreas de infarto viloso em 6/20 pacientes (30%) e hematomas subcoriônicos em 4/20 pacientes (20%). O peso médio da placenta foi de 477,3±148,5 g.

Não houve nenhuma complicação intraoperatória entre as pacientes incluídas. A média de dias de internação foi de 15,7±23 dias, mediana de 3,5 dias e variação de 3 a 98 dias. As internações prolongadas foram devidas à alteração de vitalidade fetal (oligoâmnio ou índice de líquido amniótico reduzido) em três casos, placenta prévia em três casos e pré-eclâmpsia superajuntada em um caso.

Todas as pacientes incluídas fizeram uso de enoxaparina (18/20 – 90%) ou heparina não fracionada (2/20 – 10%) subcutânea durante toda gestação, sendo 14 delas na dose profilática (40 a 80 mg/dia de enoxaparina ou 15.000 UI ao dia de HNF) e 6 delas na dose plena de enoxa-parina (1 mg/kg 2 vezes ao dia). O aumento da dose de heparina foi baseado na piora da dopplervelocimentria ou vitalidade fetal. O ácido acetilsalicílico (AAS) na dose de 100 mg/dia foi utilizado em 14 gestantes durante o pré-natal e puerpério. Nenhum evento adverso relacionado ao uso dessas medicações foi observado.

Discussão

As trombofilias consistem na predisposição genética ou adquirida à trombose. Na gestação, sabe-se que a presença de trombofilias pode ser identificada em 20 a 50% das gestantes que apresentaram um evento de tromboembo-lismo venoso na gestação ou puerpério e tem sido cada vez mais estudada como fator causal de resultados adversos gestacionais, como trombose placentária, formas graves de doença hipertensiva específica da gestação, descolamento prematuro de placenta, restrição de crescimento fetal intrauterino e óbito fetal4.

O óbito fetal é uma complicação da gestação que traz à mulher transtornos clínicos, emocionais e obstétricos, tendo uma incidência que varia de 1,6 a 32,7 para cada 1.000 nascimentos. A etiologia do óbito fetal é indefinida em até 12% dos casos e pode ser relacionada à presença de trombofilias7.

Nossos resultados mostraram que, entre as pacientes com antecedentes de perda fetal após a 20ª semana, hou-ve uma frequência de óbito fetal de repetição de 3,7%. Ouyang et al.19, em 2013, em um estudo que incluiu 61.780 mulheres, observaram uma recorrência de óbito fetal de 4,6% e uma incidência global de um único óbito fetal de 2%. Esses resultados mostraram-se compatíveis com os encontrados na nossa amostragem.

Encontramos uma frequência de trombofilias adquiridas ou hereditárias em 11 das 20 pacientes incluídas (55%), sendo 3 diagnosticadas como deficiência de proteína S (confirmada no puerpério), 7 como síndrome antifosfolí-pide e 1 como mutação do gene da protrombina na forma heterozigota. A rara prevalência das trombofilias genéticas na população dificulta o estudo adequado de sua relação com o óbito fetal de repetição.

Na literatura, um estudo caso-controle controlado incluiu 232 pacientes que foram submetidas à pesquisa de trombofilias após uma perda fetal tardia20. Dois ou mais óbitos fetais foram encontrados em 36,2% dos casos. Dentre esse grupo, 10,7% apresentavam defici-ência de proteína S e 1,2%, mutação da protrombina. Não houve pacientes com as demais trombofilias pes-quisadas. A presença de deficiência de proteína S foi fator de risco significativo para perda fetal de repetição, quando comparada a apenas 1 óbito fetal (10,7 versus 1,4%, p=0,0013). Comparadas às pacientes saudáveis, a deficiência de proteína S e a presença de anticorpos anticardiolipina da classe IgG foram fatores de risco significativos de óbito fetal de repetição, o que é com-patível com nossos resultados.

Uma meta-análise de 200315 também mostrou que o óbito fetal recorrente acima de 22 semanas foi relacio-nado à presença do fator V de Leiden (OR 7,8; IC95% 2,8 – 21,6), protrombina mutante (5 estudos; n=1.539;

Tabela 2. Desfechos obstétricos de pacientes com óbitos fetais de repetição, com e sem trombofilias

Pacientes sem trombofilias (n=9)

Pacientes com trombofilias (n=11)

n % n %Complicações obstétricas 8 88,8 7 63,3

CIUR 3 33,3 2 18,2

ILA reduzido 3 33,3 1 9

Óbito fetal 0 0 1 9

Infartos/hematomas placentários 3 33,3 5 45,4

Peso ao nascer (g) 2.540,0 2.316,9

Idade gestacional média (semanas) 36 5/7 35 3/7

CIUR: crescimento intrauterino restrito; ILA: índice de líquido amniótico.


Barros VI, Igai AM, Andres MP, Francisco RP, Zugaib M

OR 2,9; IC95% 1,5 – 5,7) e deficiência de proteína S (2 estudos; n=624; OR 14,7; IC95% 0,9 – 218).

A perda fetal em pacientes com trombofilia poderia ser explicada pela formação excessiva de trombos venosos intraplacentários e infartos placentários, levando secundaria-mente a uma insuficiência placentária. No entanto, outros mecanismos fisiopatológicos devem estar envolvidos, uma vez que é possível ocorrer resultados gestacionais adversos mesmo na ausência de trombose placentária15.

A plausibilidade biológica do benefício do uso de agentes antitrombóticos é baseada na presumida fisiopa-tologia da associação de trombofilias e resultados adversos gestacionais. O mecanismo de ação da heparina é, em sua maior parte, atribuído às suas propriedades anticoagulantes, que poderiam reduzir a trombose na microvasculatura pla-centária. Além disso, os estudos in vitro têm mostrado que a heparina apresenta também uma ação anti-inflamatória, resultante do bloqueio das proteínas de adesão, promoção da diferenciação do trofoblasto e redução da ligação de autoanticorpos antifosfolípides às células trofoblásticas21.

O efeito da aspirina para aumentar a taxa de sucesso das gestações já não é tão claro. Todavia, conjectura-se que o efeito antiagregante dessa medicação poderia, de forma análoga, reduzir a coagulação intraplacentária e melhorar os resultados perinatais21.

Todas as pacientes com óbito de fetal de repetição em nosso serviço receberam acompanhamento rigoroso de pré-natal. Dessas, 30% receberam exclusivamente heparina (heparina não fracionada ou de baixo peso molecular) sub-cutânea e 70% receberam enoxaparina associada ao AAS 100 mg ao dia. Complicações obstétricas ocorreram em 75% das pacientes incluídas, sendo uma delas um óbito fetal na 20ª semana de gestação.

Uma meta-análise de 2013 mostrou que ainda há pouca evidência do uso de heparina e AAS em gestan-tes trombofílicas com perdas fetais21. Os resultados de diversos estudos pequenos, retrospectivos e prospecti-vos em mulheres com trombofilias hereditárias, com ou sem complicações gestacionais anteriores, sugerem

um benefício da terapia antitrombótica para reduzir complicações obstétricas. No entanto, esses trabalhos são heterogêneos entre si. Em pacientes com síndrome antifosfolípide, o uso da heparina de baixo peso mole-cular combinada com o uso da aspirina parece beneficiar aquelas com perdas fetais de repetição ou óbitos fetais de segundo trimestre.

Em um ensaio clínico com pacientes trombofílicas, portadoras da mutação do fator V de Leiden, mutação da protrombina ou deficiência de proteína S, com antecedente de pelo menos um óbito fetal acima de 12 semanas, o uso de enoxaparina 40 mg por dia (n=80) aumentou a taxa de nativivos quando comparadas às pacientes ran-domizadas para receber AAS 100 mg por dia (86 e 29%, respectivamente; redução de risco absoluto de 57; OR 15,5; IC95% 7 – 34)22.

Na nossa casuística de pacientes com mau passado obstétrico, que apresentaram óbitos fetais de repetição, os resultados gestacionais foram favoráveis em 95% das pacientes. Entre pacientes estudadas, 75% apresentaram complicações obstétricas, sendo 7 (35%) entre aquelas com trombofilias identificadas versus 8 (40%) entre as pacientes sem trombofilias. A presença de hematomas subcoriônicos ou infartos placentários foi de 5 (25%) naquelas com trombofilias versus 3 (15%) naquelas sem trombofilias.

Nosso estudo permitiu selecionar um grupo restrito de pacientes, com complicações obstétricas graves e repetidas que têm grande impacto na saúde física e psicológica das mulheres e que trazem grande inquietação ao obstetra. Os resultados sugerem que a pesquisa de trombofilias deve ser realizada em todas as gestantes com óbitos fetais de repetição a partir da 20a semana de gestação, como forma de identificar possíveis fatores causas passíveis de tratamento clínico e farmacológico. O uso da terapia antitrombótica nesses casos ainda tem pouca evidência na literatura; no entanto, nosso trabalho sugere que o seu emprego pode implicar melhores resultados obstétricos e maior taxa de nascidos vivos.

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Adequação do processo da assistência pré-natal segundo os critérios do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento e Rede CegonhaAdequacy process of prenatal care according to the criteria of Humanizing of Prenatal Care and Childbirth Program and Stork Network

Katrini guidolini Martinelli1

edson theodoro dos santos neto1

silvana granado nogueira da gaMa2

adauto eMMerich oliveira1

Resumo OBJETIVO: Avaliar a adequação do processo de assistência pré-natal segundo os parâmetros do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN), acrescido dos procedimentos previstos pela Rede Cegonha, no Sistema Único de Saúde (SUS) de uma microrregião do Espírito Santo, Brasil. MÉTODOS: Foi realizado um estudo transversal, em 2012-2013, por meio de entrevistas e de análise do Cartão da Gestante e do prontuário do recém-nascido, com 742 puérperas em 7 maternidades da região escolhida para a pesquisa. As informações foram coletadas, processadas e submetidas aos testes do χ2 e exato de Fisher para testar a diferença de proporção entre os critérios adotados pelo PHPN mais a Rede Cegonha e o local de moradia, renda familiar mensal e modalidade de cobertura do serviço pré-natal. Foi considerado um nível de significância de 5%. RESULTADOS: Os parâmetros que apresentaram as menores taxas de adequação foram os testes rápidos e os exames de repetição, com frequências em torno de 10 e 30%, respectivamente, além das atividades educativas (57,9%) e da imunização antitetânica (58,7%). Já os parâmetros manejo do risco (92,6%) e exame de glicemia de jejum (91,3%) apresentaram os melhores resultados. Foi encontrada adequação de 7,4% para o PHPN, de 0,4% para a Rede Cegonha, no que diz respeito aos parâmetros da gravidez de risco habitual, e de 0 para os de alto risco. Houve diferença estatisticamente significante entre as puérperas segundo local de moradia para realização de sorologia para sífilis (VDRL), teste anti-HIV e repetição de glicemia de jejum, e a renda familiar mensal influenciou a realização dos exames tipagem sanguínea/fator Rh, VDRL, hematócrito e teste anti-HIV. CONCLUSÃO: A assistência pré-natal no SUS mostrou-se inadequada, de acordo com os procedimentos previstos pelo PHPN e Rede Cegonha na microrregião de um estado do Sudeste brasileiro, principalmente para as mulheres de menor renda, usuárias do PACS e residentes na zona rural.

Abstract PURPOSE: To evaluate the adequacy of the process of prenatal care according to the parameters of the Program for the Humanization of Prenatal Care (PHPN) and of the procedures provided by the Stork Network of Unified Health System (SUS) in the microregion of Espirito Santo state, Brazil. METHODS: A cross-sectional study was conducted in 2012-2013 by interviewing and analyzing the records of 742 women during the postpartum period and of their newborns in 7 hospitals in the region chosen for the research. The information was collected, processed and analyzed by the χ2 and Fisher’s exact test to determine the difference in proportion between the criteria adopted by the PHPN and the Stork Network and the place of residence, family income and type of coverage of prenatal service. The level of significance was set at 5%. RESULTS: The parameters showing the lowest adequacy rate were quick tests and repeated exams, with frequencies around 10 and 30%, respectively, in addition to educational activities (57.9%) and tetanus immunization (58.7%). In contrast, risk management (92.6%) and the fasting plasma glucose test (91.3%) showed the best results. Adequacy was 7.4% for the PHPN, 0.4% for the Stork Network, with respect to the parameters of normal risk pregnancies, and 0 for high risk pregnancies. There was a significant difference between puerperae according to housing location regarding the execution of serology for syphilis (VDRL), anti-HIV and repeated fasting glucose tests, and monthly income influenced the execution of blood type/Rh factor tests, VDRL, hematocrit and anti-HIV test. CONCLUSION: Prenatal care in the SUS proved to be inadequate regarding the procedures required by the PHPN and Stork Network in the micro-region of a state in southeastern Brazil, especially for women of lower income, PACS users and residents of rural areas.

Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Espírito Santo – UFES – Vitória (ES), Brasil.1Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Espírito Santo – UFES – Vitória (ES), Brasil.2Programa de Pós-graduação em Epidemiologia em Saúde Pública, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.Conflito de interesses: não há.

Palavras-chaveSaúde materno-infantil

Cuidado pré-natal Avaliação em saúde

Humanização da assistênciaProgramas governamentais

Sistema Único de Saúde

KeywordsMaternal and child health

Prenatal care Health evaluation

Humanization of assistanceGovernment programsUnified Health System

Correspondência

Adauto Emmerich OliveiraPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva,

Universidade Federal do Espírito SantoAvenida Marechal Campos, 1.468 – Maruípe

CEP: 29040-090 Vitória (ES), Brasil

Recebido

21/10/2013


17/01/2014

Artigo Original


Adequação do processo da assistência pré-natal segundo os critérios do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN) e Rede Cegonha

Introdução

Os desfechos perinatais são influenciados por determi-nantes distais em nível macro (fatores sociais, econômicos e culturais); por determinantes intermediários relativos às condições de vida e trabalho (estado nutricional da ges-tante durante a gravidez, pré-natal e parto adequados); e, principalmente, por determinantes proximais associados a comportamentos individuais (complicações perina-tais)1. Nesse sentido, a atenção pré-natal pode controlar os fatores de risco que trazem complicações à gestação, além de permitir a detecção e o tratamento oportuno de complicações, contribuindo para que o desfecho perinatal e materno sejam favoráveis2.

Estudos observacionais têm demonstrado que o nú-mero insuficiente de consultas pré-natal é fator de risco para mortalidade tanto fetal como neonatal3 e que a falta de intervenções no momento apropriado da gravidez pode ocasionar o nascimento prematuro4. Além disso, a falta de acompanhamento contribui para a não detecção das desordens hipertensivas, principal causa de morte materna, na América Latina e nos países desenvolvidos, com 25,7 e 16,1% dos casos de morte entre os anos de 1997 e 20025.

Outras doenças iniciadas na gestação ou que são des-cobertas e não controladas no pré-natal, como diabetes, infecção do trato urinário, sífilis e HIV/AIDS, podem proporcionar resultados desfavoráveis tanto para a mãe quanto para o filho. O indicador de sífilis congênita ain-da é um problema de saúde pública, já que, para o ano de 2006, ele foi de 1,7/1.000 nascidos vivos, além de a transmissão vertical de HIV ocorrer em 7% dos casos em que a mãe era soropositiva6. A infecção do trato urinário não tratada durante a gestação ocasionou o trabalho de parto em 33% das mulheres com tal problema e parto pré-termo em 18,9%7.

Como forma de melhorar os indicadores, no ano 2000, o governo federal instituiu no país o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN), com o propósito de reduzir as altas taxas de morbimortalidade materna e perinatal, adotando medidas para melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério8. Estipular um protocolo mínimo de ações a serem desenvolvidas durante o seguimento da gestação, que orientasse um fluxo de atendimento próprio, foi uma iniciativa sem precedentes na saúde pública brasileira9. Porém, muitos estudos têm demonstrado que esse conteúdo mínimo não está sendo executado de maneira satisfatória para a grande maioria das gestantes, em diversos lugares do Brasil2,10-14.

Isso se refletiu novamente nos indicadores, já que a taxa de mortalidade neonatal tem diminuído pouco e a mortalidade materna tem se mantido estável desde 1996,

em torno de 50 mortes por 100.000 nascidos vivos6. Para a Microrregião do norte do Espírito Santo, as estatísticas apresentam-se mais preocupantes ainda, já que, para o ano de 2010, a razão de mortalidade materna foi de 101,6/100.000 nascidos vivos e a taxa de mortalidade neonatal foi de 10,7/1.000 nascidos vivos15.

Diante disso, desde 2011 o governo federal vem implementando a Rede Cegonha como forma de comple-mentar o PHPN e, com isso, tem por objetivos fomentar a implementação de um novo modelo de atenção à saúde da mulher e da criança, desde o parto até 24 meses; orga-nizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil, para que esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade; e reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal16. No Estado do Espírito Santo, essa rede foi implantada primeiramente na Macrorregião Norte, que engloba a região em estudo, uma vez que os indicadores estão aquém dos padrões desejáveis.

Diante dessas considerações, este estudo teve por objetivo avaliar a adequação do processo de assistência pré-natal, segundo os parâmetros do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN), acrescido dos procedi-mentos previstos pela Rede Cegonha no Sistema Único de Saúde (SUS) de uma microrregião do Espírito Santo.

Métodos

O presente estudo foi realizado na Microrregião de São Mateus (MRSM-ES), ao norte do Estado do Espírito Santo, Brasil, que é formada pelos municípios de Boa Esperança, Conceição da Barra, Jaguaré, Montanha, Mucurici, Pedro Canário, Pinheiros, Ponto Belo e São Mateus. Essa mi-crorregião apresentou um Produto Interno Bruto (PIB) per capita/ano de R$ 11.070,00, um dos menores do Estado para o ano de 200917.

Além disso, apresenta um histórico de indicadores elevados de mortalidade materna e neonatal. As taxas de mortalidade neonatal variaram de 8,6 a 13,6/1.000 nascidos vivos, nos últimos 10 anos, enquanto a razão de mortalidade materna variou de 23,3 a 165,2/100.000 nascidos vivos, no mesmo período15. Essa foi a microrre-gião do Estado na qual se iniciou a implantação da Rede Cegonha, em agosto de 201218.

A amostra foi selecionada a partir de mulheres que ficaram internadas em hospitais e maternidades públicas localizadas na região de estudo, por ocasião do parto, no período de julho de 2012 a fevereiro de 2013. O tamanho da amostra foi definido consideran-do a população estimada de 4.071 nascidos vivos em 2009 e proporção de 29,7% de cobertura de 7 ou mais consultas de pré-natal, correspondente ao município com menor cobertura (ambas as informações foram


Martinelli KG, Santos Neto ET, Gama SG, Oliveira AE

extraídas do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – SINASC). A precisão desejada foi estabelecida em 4,5%, o efeito do desenho igual a 1,5 e o nível de significância igual a 5%. Esses cálculos resultaram em um tamanho amostral de 595 puérperas. O número foi aumentado em cerca de 30% para considerar as possí-veis perdas, recusas ou ausência do Cartão da Gestante no local do parto, o que resultou em 773 abordagens e uma amostra final de 742 puérperas entrevistadas, uma vez que 9 mulheres se recusaram a participar do estudo e 22 entrevistas foram perdidas.

Foi garantida a representatividade da amostra obe-decendo à estratificação de acordo com o contingente populacional aproximado de nascidos vivos entre os municípios, seguindo as seguintes proporções: Boa Esperança (5,3%), Conceição da Barra (10,1%), Jaguaré (12,4%), Montanha (5,8%), Mucurici (1,6%), Pedro Canário (12%), Pinheiros (12,4%), Ponto Belo (2,6%) e São Mateus (37,8%).

Foram selecionados dez entrevistadores, que foram treinados por pesquisadores da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) para realizar a coleta de dados. Devido ao fato de a microrregião ser localizada no in-terior do Estado e haver dificuldade de deslocamento, foram selecionados entrevistadores que tinham vínculo com as maternidades, porém sem vínculo algum com a atenção pré-natal. Foi realizado um estudo-piloto com 30 puérperas — não incluídas no estudo principal — para aprimoramento do preenchimento dos formulários de pesquisa e treinamento dos entrevistadores.

Devido ao número reduzido de partos/dia nos sete hospitais participantes do estudo, vinculados ao SUS, praticamente todas as puérperas internadas foram entrevistadas, inclusive nos fins de semana e feriados. Foram excluídas somente as puérperas que não foram acompanhadas em municípios da MRSM-ES, as que frequentaram o pré-natal no serviço privado (todo ou parte) e as que fizeram o pré-natal, mas não possuíam o cartão da gestante no momento da entrevista.

Após a abordagem e confirmação dos pré-requisitos para a entrevista, os entrevistadores explicavam os obje-tivos da pesquisa e solicitavam a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, copiavam o Cartão da Gestante, entrevistavam a puérpera e, por fim, copiavam algumas informações do prontuário do recém-nascido. As variáveis do estudo foram construídas sendo con-sideradas as informações contidas nos prontuários dos recém-nascidos, nos formulários de pesquisa e nos cartões das gestantes, como apresentadas no Quadro 1. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da UFES, em 30 de novembro de 2011, sob o protocolo nº 258/2011.

Por meio de entrevistas, outras informações foram obtidas pelo autorrelato da puérpera e anotadas em for-mulário de pesquisa. As questões sobre a realização de procedimentos foi traduzida em linguagem coloquial de modo a facilitar a compreensão das puérperas.

Para cálculo da semana gestacional da primei-ra consulta, foi utilizado o número de dias entre a data da primeira consulta e a data de nascimento do recém-nascido, sendo transformado em semanas e di-minuído das semanas gestacionais ao nascer, que teve como resultado as semanas gestacionais da primeira consulta. Foi considerado que a puérpera recebeu ati-vidade educativa sobre aleitamento materno quando ela foi informada da importância da amamentação exclusiva ao peito até os seis meses e da importância de continuar amamentando até os dois anos.

A classificação da modalidade dos serviços de saúde em Estratégia de Saúde da Família (ESF), Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Unidades Básicas de Saúde tradicional (UBS) foi obtida tendo sido relacionado o nome da unidade de saúde relatado pela puérpera, como local de realização do pré-natal, com o registro da modalidade presente no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) ou, quando a puérpera não sabia informar o nome da unidade de saúde, era uti-lizado o nome do médico e do enfermeiro registrados no Cartão da Gestante, que também estavam cadastrados no CNES, para identificação da unidade de saúde e posterior classificação da modalidade.

Os critérios que pautam a assistência pré-natal segundo o PHPN foram analisados primeiramente em níveis independentes (níveis 1, 2, 3) e, posteriormente, foram somados todos os níveis para classificar o pré-natal

Quadro 1. Distribuição das variáveis segundo a origem da informação

Prontuário do recém-nascido Cartão da Gestante Entrevista

Data de nascimento Data da primeira consulta Atividades educativas

Semana gestacional ao nascer (Método Capurro)

Número de consultas pré-natal

Classificação do risco gestacional

Vacina antitetânica Encaminhamento das gestantes de riscoUltrassonografia obstétrica

Tipagem sanguínea (ABO) e fator (Rh)

Gestantes de risco habitual (teste rápido de gravidez, sífilis, HIV e proteinúria)Sífilis (VDRL)

Urina (EAS) Gestantes de alto risco (contagem de plaquetas, dosagem de proteínas,

dosagem de ureia, creatinina e ácido úrico, eletrocardiograma,

ultrassonografia obstétrica com Doppler e cardiotocografia anteparto).

Glicemia de jejum

Hemoglobinemia

Hematócrito

Anti-HIV

Urocultura

Teste Coombs indireto



em adequado ou inadequado. A Rede Cegonha foi clas-sificada em adequada, quando todos os exames preco-nizados foram executados, e inadequada, quando pelo menos um exame deixou de ser realizado. O esquema está representado no Quadro 2.

A construção do banco de dados foi realizada a partir das informações contidas nos formulários de pesquisa e nos cartões das gestantes, que foram digitados no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos). Primeiramente, os formulários foram revisados para análise da completude e consistência de informações. Quando havia dúvidas, os entrevistadores e as puérperas foram contatados por telefone. Em seguida, os dados do formulário de pesquisa e do Cartão da Gestante foram duplamente digitados por seis alunos de iniciação científica, sob a supervisão de um pesquisador. Ao final da digitação, foram verificadas as concordâncias entre os dois bancos de dados e conferidos os dados conflitantes, caso em que se realizava a busca do formulário e a correção dos dados.

A análise estatística englobou a estatística descritiva com frequências absoluta e relativa, além do cálculo dos intervalos de confiança (95%). Já a estatística inferencial considerou um nível de significância de 5% para testar a diferença de proporção entre os critérios adotados pelo PHPN mais a Rede Cegonha e o local de moradia, renda familiar mensal e modalidade de cobertura do serviço pré-natal pelo teste do χ2 e exato de Fisher.

Resultados

A partir da amostra inicial de 742 puérperas entre-vistadas, 3 não haviam feito acompanhamento pré-natal (0,4%); logo, não foram incluídas nesta análise. As demais ausências de informações para algumas variáveis nos for-mulários das puérperas justificam a variação nos totais.

De modo geral, percebe-se que os parâmetros do PHPN, quando avaliados separadamente, apresentam altas proporções de adequação, chegando a 92,6% para o manejo do risco. Contudo, quando os procedimentos são somados em níveis ou quando a soma acrescenta procedimentos de

maior complexidade, a proporção de adequação diminui muito. Houve uma diminuição de 28 pontos percentuais do nível 1 para o nível 2, de 56 pontos do nível 1 para o nível 3 e de 60 pontos percentuais para a adequação total do programa. Vale ressaltar, ainda, a baixa cobertura de imunização antitetânica e das atividades educativas, girando em torno de 60%.

Para a Rede Cegonha, a realização dos exames obri-gatórios variou de 2,6%, para teste rápido de proteinúria, a 84,7% para o Coombs indireto. Já os exames preconi-zados para gestação de alto risco não chegaram a 50% de utilização. Além disso, nenhum atendimento pré-natal de alto risco foi considerado adequado segundo os critérios da Rede Cegonha (Tabela 1).

Ao realizar a associação entre os parâmetros do PHPN e Rede Cegonha com o tipo de serviço oferta-do às puérperas (ESF, PACS e UBS), não há diferença estatisticamente significante no acompanhamento pré-natal; porém, para alguns exames, como dosagem de hematócrito, repetição de hematócrito e de urina tipo I, a ESF obteve valores estatisticamente significantes melhores que o PACS e a UBS. E, para os exames de repetição de sorologia para sífilis (p=0,01), de glicemia de jejum (p=0,02) e dosagem de hemoglobina (p=0,01), a ESF apresentou melhor desempenho que o PACS. Já as UBS demonstraram melhor atuação que a ESF e o PACS para a realização de urocultura (p<0,01). Além disso, as UBS apresentaram maiores frequências que a ESF para a realização de ultrassonografia obstétrica (p<0,01). Quanto aos níveis de adequação, a ESF obteve melhor resultado que a UBS no nível 3 (p=0,01). Para a gravidez de alto risco, não houve diferença estatisti-camente significante entre as variáveis nas diferentes modalidades de serviço.

Na Tabela 2, são observadas diferenças entre as mulheres residentes nas zonas urbana e rural da mi-crorregião. Foi constatado que as maiores proporções de acesso aos procedimentos, exceto para o teste rápido de gravidez e imunização antitetânica, ocorreram na população urbana. Houve diferença estatisticamente significante entre as puérperas segundo local de moradia

Quadro 2. Classificação dos critérios que pautam o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento e a Rede Cegonha em níveis

Níveis Descrição dos critérios1 Caracterizado pelo início do pré-natal até o quarto mês de gestação e número de consultas

igual ou maior que seis.

2 Diz respeito à realização dos exames laboratoriais complementares: tipagem sanguínea/fator Rh, sorologia para sífilis (VDRL), urina tipo I (EAS), glicemia de jejum, dosagem de hemoglobina e hematócrito, teste anti-HIV e a verificação do registro de prévia imunização ou aplicação da vacina antitetânica durante a gestação.

3 Compreende os exames da repetição: VDRL, EAS e glicemia de jejum, além de recebimento de atividades educativas e a classificação do risco gestacional e encaminhamento para serviços de referência das gestantes com gravidez de risco (Manejo do risco).

Tabela 1. Exames preconizados pela Rede Cegonha para a gestação de alto risco

Variáveis Total % (n=44*)

Contagem de plaquetas 11,4

Dosagem de proteínas 9,1

Dosagem de ureia, creatinina e ácido úrico 9,1

Eletrocardiograma 6,8

Ultrassonografia com Doppler 43,2

Cardiotocografia anteparto 4,5

Adequação Rede Cegonha –*Apenas 44 mulheres foram consideradas com gravidez de alto risco.



Tabela 2. Parâmetros do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento e da Rede Cegonha, segundo o local de moradia e a renda familiar mensal das puérperas durante a assistência pré-natal

VariáveisLocal de moradia Renda familiar mensal

Valor p*Total % n=739

Urbana % n=497

Rural % n=242 Valor p* Total %**

n=686≤1 salário %

n=218>1 salário %

n=468PHPN

Nível 1 69,0 69,2 68,6 0,93 70,3 66,5 72,0 0,1

Início do pré-natal até o 4º mês 75,2 75,3 75,2 0,91 75,9 72,9 77,4 0,2

Número de consultas: 6 ou mais 79,2 80,5 76,4 0,23 80,8 78,4 81,8 0,3

Nível 2 41,1 42,9 37,6 0,19 41,1 40,4 41,5 0,8

Tipagem sanguínea/ fator Rh 88,6 89,3 87,2 0,47 88,3 83,9 90,4 0,01

Sorologia para sífilis (VDRL) 88,9 90,7 85,1 0,03 88,5 83,9 90,6 0,01

Urina tipo I (EAS) 85,4 87,1 81,8 0,07 85,0 82,6 86,1 0,2

Glicemia de jejum 91,3 92,4 89,3 0,20 91,0 88,5 92,1 0,1

Hemoglobina 91,1 92,2 88,8 0,16 90,5 87,6 91,9 0,09

Hematócrito 82,4 82,5 82,2 0,99 81,6 76,6 84,0 0,02

Teste anti-HIV 84,7 86,9 80,2 0,02 84,5 79,4 87,0 0,01

Imunização antitetânica 58,7 58,6 59,1 0,96 59,2 61,5 58,1 0,4

Nível 3 13,0 14,3 10,3 0,16 13,3 8,7 15,4 0,02

Repetição de VDRL 32,7 33,8 30,6 0,43 33,5 28,9 35,7 0,09

Repetição de EAS 33,8 36,2 28,9 0,06 34,3 29,4 36,5 0,08

Repetição de glicemia de jejum 33,8 37,0 27,3 0,01 34,4 30,3 36,3 0,1

Atividades educativas 57,9 58,8 56,2 0,55 58,0 54,6 59,6 0,2

Manejo do risco 92,6 92,8 92,1 0,84 92,6 92,2 92,7 0,9

Adequação PHPN 7,4 8,2 5,8 0,30 7,6 5,0 8,8 0,1

Rede CegonhaTeste rápido de gravidez 9,5 9,5 9,5 0,89 10,1 8,7 10,7 0,5

Teste rápido de sífilis 8,8 8,9 8,7 0,96 9,3 11,5 8,3 0,2

Teste rápido de HIV 13,4 13,7 12,8 0,82 13,8 15,6 13,0 0,4

Teste rápido de proteinúria 2,6 3,2 1,2 0,17 2,8 3,7 2,4 0,4

Urocultura 38,2 40,2 33,9 0,11 39,4 39,4 39,3 0,9

Repetição de hemoglobina 34,8 37,2 29,8 0,05 34,8 30,3 37,0 0,1

Repetição de hematócrito 31,0 32,4 28,1 0,27 30,9 26,1 33,1 0,08

Ultrassonografia obstétrica 80,8 82,1 78,1 0,23 81,0 79,8 81,6 0,6

Coombs indireto 84,7 86,3 81,4 0,10 84,5 81,2 86,1 0,1

Adequação Rede Cegonha 0,4 0,6 – 0,55 0,4 – 0,6 0,6*Foi utilizado o teste do χ2 e o teste exato de Fisher para calcular o valor p; **valores perdidos pela ausência de informação sobre renda total da família.PHPN: Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento.

para realização de sorologia para sífilis (VDRL), teste anti-HIV e repetição de glicemia de jejum. Nenhuma gestante de alto risco, independentemente de residir na zona urbana ou rural, teve acesso adequado aos exames preconizados pela Rede Cegonha.

Ainda na Tabela 2, é constatada perda de informação no total referente à renda familiar mensal, visto que 53 puérperas não responderam sobre este item. Foi observado que as puérperas com renda familiar mensal maior que um salário mínimo obtiveram maiores proporções de acesso aos procedimentos e exames em 80% das variáveis, inclu-sive com diferença significante para os exames tipagem sanguínea/fator Rh, VDRL, hematócrito e teste anti-HIV.

Ademais, a adequação ao nível 3 também apresentou uma diferença expressiva a favor das puérperas com maior renda familiar. Para as puérperas de alto risco, com renda

familiar menor ou igual a um salário mínimo, o único exame em maior proporção foi a cardiotocografia ante-parto, porém sem diferença estatisticamente significante.

Discussão

A avaliação dos parâmetros que compõem o PHPN e a Rede Cegonha permite inferir diretamente a qualidade da assistência pré-natal nos serviços do SUS. Sendo assim, as baixas taxas de adequação do processo pré-natal nos vários níveis pode ter resultado em desfechos indesejáveis como nascimento de crianças prematuras e de baixo peso, além de contribuir para mortalidade materna e perinatal.

Uma análise geral dos parâmetros mostrou que, individualmente, são apresentados em alta frequência, principalmente os exames laboratoriais de primeira



rotina, mas, quando unidos para análise da adequação, as frequências caem acentuadamente. Isso também ficou evidente em outros estudos2,10,11,13,14,19,20, mostrando que a realização do conjunto, e não das atividades isoladas, é o maior desafio na implementação de uma atenção pré-natal satisfatória14,20,21.

Ao se levar em consideração apenas o número de consultas e o início do acompanhamento pré-natal pre-conizado em cada país, foram obtidas adequações que variaram de 27,6 a 82,2% em estudos realizados no Brasil, Estados Unidos e Espanha10-13,22-25, sendo que o presente estudo encontrou 69,0% de adequação nesse quesito do pré-natal. Isso indica que a captação precoce e o número de visitas têm melhorado ao longo do tempo, permitindo que a gestante tenha maior oportunidade de receber cuidados preventivos e de promoção da saúde durante as consultas2.

Porém, a qualidade das consultas ainda não vem re-velando bons resultados, pois os índices para a adequação do PHPN são baixíssimos, principalmente quando se incluem os exames de repetição. Foi obtida uma variação de 0 a 15% entre os anos de 2001 a 2012 em diferentes estudos2,10-14,26. Para o presente estudo, a adequação do programa, que há 12 anos norteia o atendimento pré-natal, foi de apenas 7,4%, sendo que os exames de repetição apresentaram proporções em torno de 30%. Esses exames são de grande valia, pois detectam o desenvolvimento de diabetes e infecção urinária ou contração de sífilis durante o período gestacional.

Além dos exames de repetição, outros parâmetros de grande importância para assistência pré-natal e que também apresentaram proporções baixas, em torno de 60%, foram a imunização antitetânica e o recebi-mento de atividades educativas sobre o aleitamento materno. Estudos recentes apresentaram frequências entre 35 e 60% para a imunização antitetânica2,10,27-29, mostrando que a erradicação do tétano neonatal será uma meta difícil de ser alcançada, principalmente nos lugares em que o risco é maior, necessitando permanentemente de avaliação21. Já as atividades educativas relacionadas ao aleitamento materno ob-tiveram resultados que variaram de 15 a 74%2,30-32. Isso proporciona maior sucesso na amamentação, pois a ansiedade e dúvidas comuns sobre o aleitamento materno podem ser esclarecidas33.

Segundo as recomendações da Rede Cegonha, a adequação foi menor ainda, inferior a 0,5% tanto para as gestantes de risco habitual quanto para as gestantes de alto risco, principalmente devido à im-plantação recente da rede na MRSM-ES18. Os exames de teste rápido obtiveram os piores resultados, entre 2,6 e 13,4%, já que normalmente são exames de

rotina hospitalar; porém, são de suma importância na atenção primária para captação e manejo precoce das gestantes, diminuindo riscos de morbimortalida-de materna e fetal34, uma vez que o tratamento está disponível e é de baixo custo para o serviço público13. Os outros exames apresentaram proporções maiores, pois já fazem parte da rotina do pré-natal, embora devessem ser ofertados em maior proporção em todas as modalidades de serviço de saúde.

No Brasil, há três modalidades de serviço de saúde pré-natal na atenção básica: ESF, PACS e UBS tradi-cionais, sendo que a ESF foi implantada pelo SUS para reorganizar e reestruturar o sistema público da atenção básica, por meio de ações especiais, atendimento espe-cial, principalmente para as populações mais pobres, porém sem deixar de ser universal35. Assim, apesar de a ESF ter conseguido melhores resultados que as outras modalidades, muitos deles não foram estatisti-camente significantes. Isso também ficou evidenciado em outros estudos11,27,36,37. O estudo de Santos Neto et al.27 também encontrou diferenças estatisticamente significantes a favor da ESF para a variável repetição de hemoglobinemia, ambos com 38% de frequência.

Os exames de repetição, as atividades educativas voltadas para o aleitamento materno e o manejo do risco que compõem o nível 3 tiveram melhor de-sempenho na ESF quando se analisa o conjunto, ao passo que exames mais específicos, como urocultura e ultrassonografia, tiveram diferença estatisticamente significante em favor das UBS. Isso pode ter ocorrido porque essa modalidade de serviço geralmente possui outros serviços além da clínica básica36, enquanto a ESF concentra o atendimento das necessidades básicas de saúde na equipe multiprofissional.

Hierarquicamente, a ESF apresentou-se melhor que a UBS, que, por sua vez, mostrou-se melhor que o PACS, porém sem diferenças expressivas. Isso evidencia que os serviços de assistência pré-natal não estão conseguindo cumprir os parâmetros preconizados pelas políticas na-cionais de saúde27, pois as equipes de saúde podem não estar preparadas para implementar ações de divulgação dos programas de pré-natal, identificar prioridades, buscar as usuárias faltosas e, principalmente, para interagir como equipe multidisciplinar30. Mas, mesmo assim, a ESF mostra o potencial desse modelo na melhora da qualidade dos serviços públicos de saúde.

Já em relação ao local de moradia, a adequação do uso da assistência pré-natal foi maior para a população urbana, assim como no estudo de Coimbra et al.23, que encontrou adequação para o nível 1 de 52,1% para as mulheres da zona urbana e de 34,8% para as mulheres da zona rural. Chama a atenção nos exames de primeira rotina o fato de



as mulheres residentes na zona rural terem frequências menores e estatisticamente significantes somente para os que detectam doenças sexualmente transmissíveis (sífilis e HIV), sendo possível deduzir que, na zona rural, as pessoas apresentam relações mais estreitas; então, o profissional julga que a paciente não precisa daquele exame ou pensa que a paciente se sentirá ofendida caso ele o ofereça. Essa atitude é equivocada, visto que o aconselhamento adequa-do sanaria dúvidas ou preconceitos e proporcionaria um resultado concreto acerca de doenças que podem ocasionar a infecção ou a morte do feto.

Assim como o local de moradia, a renda fami-liar mensal também apresentou associação com a adequação do pré-natal, sendo que as famílias com maior renda apresentaram os maiores percentuais de adequação23,24,38, inclusive neste estudo. Considerando o início do pré-natal no primeiro trimestre e no mí-nimo cinco consultas de pré-natal, Coimbra et al.23 encontraram adequação de 32,9% para as mulheres com renda familiar de até um salário mínimo e 55% para as mulheres com renda familiar maior que um salário, valores inferiores aos encontrados neste estudo. Já Gonçalves et al.24 encontraram 50,8% de adequação para o menor quartil e 81,4% para o maior quartil de renda, levando em consideração início do pré-natal no primeiro trimestre e no mínimo 6 consultas de pré-natal. E esse contexto permanece para a adequação total ao PHPN23,24,38.

Desse modo, a falta de adequação da assistência pré-natal está associada à baixa renda, assim como a ou-tros fatores que indicam a persistência de desigualdade social, evidenciando que os grupos socialmente mais vulneráveis têm pior acesso ao serviço pré-natal12,23. A existência de relação inversa entre a disponibilidade da assistência e as necessidades de saúde da população assistida é algo que ocorre há tempos na saúde, apesar de ter sido minimizado com a criação do SUS. Isso pode acontecer devido a problemas no serviço, como as equipes não estarem preparadas para implementar ações de divulgação do programa, para trabalhar com prioridades, para captar precocemente as gestantes, para buscar gestantes faltosas e para interagir como equipe multidisciplinar12.

Cabe destacar que este é um estudo inovador, pois propõe a avaliação de uma política implantada recen-temente, a Rede Cegonha, além de fazer a associação dos parâmetros de PHPN e Rede Cegonha com renda, local de moradia e tipo de assistência. Porém, deve ser considerado que os resultados expostos neste estudo le-varam em conta parâmetros bem objetivos da assistência pré-natal, entendidos como o consumo de tecnologias para melhoria de saúde das mulheres e das crianças.

Também existem limitações quanto às informações relativas aos testes rápidos e aos exames para gestação de alto risco, visto que o autorrelato permite múltiplas interpretações e viés de memória. Além disso, o objetivo é limitado por avaliar o processo de assistência pré-natal excluindo variáveis relacionadas à estrutura física dos estabelecimentos de saúde e indicadores de impacto, como mortalidade materna e infantil.

Embora a assistência pré-natal na rede SUS da microrregião de um estado do Sudeste brasileiro tenha apresentado frequências elevadas para muitos parâme-tros, quando analisados individualmente, a adequação total ao PHPN e à Rede Cegonha apresentou-se muito baixa. Isso possivelmente ocorreu porque o serviço não sistematiza os procedimentos e exames que compõem os requisitos mínimos preconizados ou não possui estrutura suficiente de atendimento à gestante de acordo com os programas preconizados pelo Ministério da Saúde do Brasil. Caso contrário, pelo menos as gestantes que iniciaram o pré-natal até o quarto mês deveriam ter cumprido todos os critérios dos programas. Deve ser considerado também que a Rede Cegonha foi implan-tada recentemente.

A ESF apresentou níveis de adequação um pou-co melhores que a UBS e o PACS, respectivamente. As mulheres com menor renda e residentes na zona ru-ral foram as que receberam a pior assistência pré-natal, mostrando que, dentro da política universal, os gestores e os profissionais das unidades de saúde não conseguiram ainda focalizar dentro da atenção pré-natal as mulheres que mais precisam de cuidados e orientação e oferecer a estas um atendimento diferenciado que realmente as faça se comprometerem com o acompanhamento de seu feto durante todo o período gestacional.

O comprometimento da mulher surge a partir do momento em que ela tem um acesso adequado ao serviço pré-natal, em que as propostas do programa são informadas, enfim, em que ela se sente integrada e responsável pelo cuidado. Esses elementos contribuem para humanização na atenção obstétrica, porém isso está longe de ser alcan-çado, visto que o atendimento a gestantes continua sendo executado de forma fragmentada, impessoal e sem diálogo pela maioria das equipes de saúde. Logo, a reversão desse quadro deve ocorrer com a sistematização do atendimento pré-natal, tendo a humanização como real direcionador do atendimento e a atenção sendo focalizada nas mulheres mais vulneráveis.

Agradecimentos

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Espírito Santo (FAPES).



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Associação entre risco gestacional e tipo de parto com as repercussões maternas e neonataisAssociation between risk pregnancy and route of delivery with maternal and neonatal outcomes

ZilMa silveira nogueira reis1

eura Martins lage1

regina aMélia lopes pessoa aguiar1

Juliano de souZa gaspar2

gaBriela luiZa nogueira vitral3

eliana gonçalves Machado4

ResumoOBJETIVO: Avaliar as relações entre risco gestacional, tipo de parto e suas repercussões maternas e neonatais imediatas. MÉTODOS: Análise retrospectiva de coorte em base de dados secundários, em maternidade de hospital universitário. Foram considerados 1606 partos no período de nove meses. Características epidemiológicas, clínicas, obstétricas e neonatais foram comparadas em função da via de parto e do risco gestacional, caracterizado conforme os critérios de elegibilidade de alto risco clínico. A ocorrência de complicações maternas e neonatais durante a internação foi analisada em função do risco gestacional e parto cesariano. Para isto, análise logística univariada e multivariada foram empregadas. RESULTADOS: A taxa global de cesarianas foi de 38,3%. O alto risco gestacional esteve presente em 50,2% dos partos, representado principalmente pelos distúrbios hipertensivos e as malformações fetais. A ocorrência total de cesarianas, cesarianas anteparto ou intraparto foi mais frequente em gestantes de elevado risco gestacional (p<0,001]. A cesariana, isoladamente, não influenciou o resultado materno, mas associou-se ao resultado neonatal desfavorável (OR 3,4; IC95% 2,7–4,4). O alto risco gestacional associou-se ao resultado materno e neonatal desfavorável (OR 3,8; IC95% 1,6–8,7 e OR 17,5; IC95% 11,6–26,3, respectivamente) Na análise multivariada, essas relações de risco se mantiveram, embora o efeito do risco gestacional tenha determinado uma redução no OR do tipo de parto isoladamente de 3,4 (IC95% 2,66–4,4) para 1,99 (IC95% 1,5–2,6) para o resultado neonatal desfavorável. CONCLUSÃO: O risco gestacional foi o principal fator associado ao resultado materno e neonatal desfavorável. A cesariana não influenciou diretamente o resultado materno, mas aumentou as chances de um resultado neonatal desfavorável.

Abstract PURPOSE: To analyze the relationships among gestational risk, type of delivery and immediate maternal and neonatal repercussions. METHODS: A retrospective cohort study based on secondary data was conducted in a university maternity hospital. A total of 1606 births were analyzed over a 9-month period. Epidemiological, clinical, obstetric and neonatal characteristics were compared according to the route of delivery and the gestational risk characterized on the basis of the eligibility criteria for high clinical risk. The occurrence of maternal and neonatal complications during hospitalization was analyzed according to gestational risk and cesarean section delivery using univariate and multivariate logistic analysis. RESULTS: The overall rate of cesarean sections was 38.3%. High gestational risk was present in 50.2% of births, mainly represented by hypertensive disorders and fetal malformations. The total incidence of cesarean section, planned cesarean section or emergency cesarean section was more frequent in pregnant women at gestational high risk (p<0.001). Cesarean section alone did not influence maternal outcome, but was associated with poor neonatal outcome (OR 3.4; 95%CI 2.7–4.4). Gestational high risk was associated with poor maternal and neonatal outcome (OR 3.8; 95%CI 1.3–8.7 and OR 17.5; 95%CI 11.6–26.3, respectively). In multivariate analysis, the ratios were maintained, although the effect of gestational risk has determined a reduction in the OR of the type of delivery alone from 3.4 (95%CI 2.7–4.4) to 1.99 (95%CI 1.5–2.6) for adverse neonatal outcome. CONCLUSION: Gestational risk was the main factor associated with poor maternal and neonatal outcome. Cesarean delivery was not directly associated with poor maternal outcome but increased the chances of unfavorable neonatal outcomes.

Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.1Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.2Programa de Pós-Graduação em Saúde da Mulher, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.3Fundação Centro de Hematologia e Hemoterapia do Estado de Minas Gerais – Hemominas – Belo Horizonte (MG), Brasil. 4Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.Conflito de interesses: não há.

Palavras-chaveCesárea

Resultado da gravidez Medição de risco

Fatores de risco Sistemas de informação

KeywordsCesarean section

Pregnancy outcomeRisk assessment

Risk factorsInformation systems

Correspondência

Zilma Silveira Nogueira ReisAvenida Prof. Alfredo Balena, 190, 4o andar

CEP: 30130-100 Belo Horizonte (MG), Brasil

Recebido

17/09/2013


09/01/2014

Artigo Original


Reis ZS, Lage EM, Aguiar RA, Gaspar JS, Vitral GL, Machado EG

Introdução

O momento do parto deve ser visto como a finalização de um processo que se iniciou nos cuidados com a saúde da mulher como um todo e com a saúde reprodutiva em especial. Nas opções disponibilizadas para o planejamento familiar e planejamento pré-concepcional, a mulher teve oportunidade de acesso à assistência pré-natal adequada e culminou com condições apropriadas ou não para esta parturição, segundo seu grau de complexidade1.

A elevação na taxa de cesarianas é um fenômeno da obstetrícia mundial, mas no Brasil, líder das estatísticas2,3, o tema tem uma conotação diferenciada, sendo visto como uma questão que exige enfretamento por todos os envolvi-dos na atenção à saúde da mulher. Fatores socioculturais e relacionados ao sistema de saúde, além da subvalorização dos riscos associados ao procedimento, são preocupantes. Sabe-se que, quando comparada ao parto normal, a chance de morbidade materna grave se eleva 2 vezes entre mulheres submetidas à cesariana intraparto e 2,3 vezes em caso de cesariana eletiva. Esta última situação, além de prolongar a permanência hospitalar, associa-se à maior morbidade e mortalidade após alta4. Respaldados em análises científicas, econômicas e baseadas no direito de escolha da mulher5, vários países incluindo o Brasil, têm se mobilizado através de seus serviços nacionais de saúde, entidades de classe e movimentos sociais em prol do resgate do nascimento como um processo biológico natural, reservando a cesariana para condições de excepcionalidade, quando justificadas cientificamente2,6,7. Por outro lado, algumas interpretações menos elaboradas do ponto de vista científico imputam ao procedimento cesariana o indutor de resultados maternos e neonatais desfavoráveis, sem levar em conta as indicações do referido procedimento.

Tendo em vista as inúmeras discussões necessárias a respeito da elevação da taxa de cesarianas no Brasil, o presente estudo tem a proposta de analisar, a partir de base de dados eletrônica, a associação entre o tipo de parto (cesariana versus parto vaginal) e o risco gestacional (alto risco ou risco habitual) com os resultados maternos e neonatais imediatos. O estudo discute a taxa, as indi-cações de cesariana e os resultados materno e neonatal neste importante cenário de práticas, pesquisa e ensino de obstetrícia, onde são preparados alunos de graduação, especialização e pós-graduação que irão compor grande parte do contingente profissional que atuará diretamente na decisão pela melhor via de parto.

Métodos

Estudo observacional coorte, envolvendo análise retrospectiva de dados secundários incluindo todos os partos ocorridos entre agosto de 2012 e abril de 2013 na maternidade do Hospital das Clínicas da Universidade

Federal de Minas Gerais (UFMG). Foram excluídos, por falta de dados de seguimento, apenas casos de transferência, abandono do hospital ou ausência de registros essenciais do nascimento (partos em trânsito). O estudo tem apro-vação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG, CAAE 10286913.3.0000.51.49.

Os dados para o presente estudo foram obtidos de um sistema de informação próprio, oSistema de Informação em Saúde Materna e Neonatal (SISMater), que tem por objetivo o cálculo automatizado de 40 indicadores de qualidade da assistência obstétrica e neonatal8,9.

A taxa de cesariana foi calculada dividindo-se o nú-mero de partos cesarianos pelo total de partos no período estudado. A idade gestacional considerada foi registrada no prontuário médico no momento da internação, obtida a partir da documentação do pré-natal e, excepcional-mente, pela estimativa ao nascer, no caso de ausência de pré-natal. O limite tomado para definição de parto foi a idade gestacional ≥22 semanas ou peso ao nascer ≥500 g3.

Quanto às práticas obstétricas e neonatais na unidade, o partograma é o documento padrão para seguimento do trabalho de parto e as correções de distócias e indicações obstétricas seguem as recomendadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS)10. A equipe médica atua di-retamente na assistência ao parto. Nas gestações de alto risco, protocolos específicos de indicação de via de parto são orientadores de condutas, considerando-se os riscos e as condições maternas e fetais associados às complicações gestacionais. Práticas assistenciais como direito ao acom-panhante, banho para alívio da dor, analgesia, contato pele-a-pele ao nascer, amamentação na primeira hora de vida e alojamento conjunto estão incorporadas. Ambiente tipo PPP (pré-parto, parto e puerpério), assistência ao parto por enfermeira, doulas e métodos alternativos de parto não fazem partem da disponibilidade institucional. O risco gestacional foi categorizado em alto e habitual, de acordo com os critérios de elegibilidade para referenciamento ao atendimento especializado sugeridos pelo Ministério da Saúde brasileiro11.

As características epidemiológicas, clínicas e obstétri-cas maternas e neonatais durante o período de internação foram descritas em termos de frequência, variabilidade e medidas de tendência central, sendo posteriormente comparadas estatisticamente entre as modalidades de via de parto, vaginal ou abdominal (cesariana). As principais indicações de cesariana como categorizadas no SISMater são apresentadas por ordem de frequências em valores absolutos e relativos. Gestantes submetidas à cesariana foram avaliadas por agrupamento em risco gestacional, comparando-se, através de testes estatísticos, as gestações de alto com as de baixo risco. Para análise estatística foi empregado o teste qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher, comparando-se variáveis categóricas. Os dados


Associação entre risco gestacional e tipo de parto com as repercussões maternas e neonatais

numéricos foram comparados entre grupos através de teste t de médias (variáveis paramétricas) ou teste U de Mann-Whitney (variáveis não-paramétricas).

As ocorrências óbito, hemorragia pós-parto ou ne-cessidade de internação em unidade de terapia intensiva foram agrupadas como resultado materno desfavorável. Hemorragia puerperal foi definida como perda sanguínea suficientemente importante para justificar diagnóstico de hipotonia uterina, indicar curetagem pós-parto, histerec-tomia ou transfusão sanguínea. As complicações neonatais que foram agrupadas como resultado neonatal desfavorável foram: Apgar de 5º minuto menor que 7, óbito neonatal ou necessidade de internação em unidade neonatal. As variáveis complicações maternas e neonatais foram analisadas em fun-ção dos fatores de risco selecionados: risco gestacional (alto risco ou baixo risco) e via de parto (vaginal ou cesariana). Para isto, foi empregada análise univariada por regressão logística. Em seguida, a análise multivariada envolveu as variáveis com associação significativa aos desfechos (p<0,05) na etapa antecedente, buscando-se verificar a modificação do efeito do risco gestacional na ocorrência de cesariana. Este mesmo efeito nas complicações neonatais foi estimado tomando-se apenas os nascidos vivos viáveis, excluindo-se aqueles com malformações complexas e idade gestacional

<27 semanas. Os resultados dos modelos univariado e multivariado ajustados foram expressos em Odds Ratio (OR) e seu respectivo intervalo de confiança de 95% (IC95%). O ajuste dos modelos e sua calibração foram realizados a partir da hipótese de que todos os coeficientes são nulos e pelo teste de bondade Hosmer-Lemeshow.

O programa estatístico empregado foi SPSS® 21.0. O nível de significância ajustado para o teste de hipótese foi de 5%.

Resultados

Entre agosto de 2012 e abril de 2013, 2038 admissões foram registradas, sendo que 1612 delas (79,1%) evoluíram para parto. Apenas 6 (0,4%) nascimentos foram excluídos por falta de dados, sendo 3 transferências para outro hos-pital, 1 caso de abandono do hospital (saída contra parecer médico) e 2 nascimentos em trânsito (antes da admissão). O perfil das ocorrências registradas no período em análise é apresentado na Tabela 1, considerando-se a via de parto. Cerca de 1/3 (469 ou 29,2%) dos casos admitidos eram de mulheres residentes em outras cidades que não Belo Horizonte, envolvendo cerca de 70 cidades diferentes do estado de Minas Gerais e duas de outros estados.

Tabela 1. Características maternas e neonatais, segundo a via de parto, nas ocorrências da maternidade-escola

Características maternas e neonatais nTotal de partos

(1606)n (%)

Partos via vaginal(991)n (%)

Partos Cesarianos(615)n (%)

Valor p

Características demográficasProcedência do pré-natal: interno 1606 485 (30,2) 209 (21,1) 276 (44,9) <0,001

Procedência do pré-natal: outras cidades 1606 469 (29,2) 281 (28,4) 188 (30,6) 0,3

Idade (anos) 1606 26,6 (13–48) 26 (13–48) 29 (14–46) <0,001

Características e complicações maternasNúmero de gestações 1597 2 (1–20) 2 (1–20) 2 (1–10) 0,9

IG na internação (semanas) 1604 39 (21–42) 39 (21–42) 38 (26–42) <0,001

Gestação de alto risco 1606 807 (50,2) 381 (38,4) 426 (69,3) <0,001

Hipertensão arterial 1606 232 (14,4) 81 (8,2) 151 (24,6) <0,001

Malformação fetal grave 1606 164 (10,2) 76 (7,7) 88 (14,3) <0,001

Diabetes 1606 111 (6,9) 48 (4,8) 63 (10,2) <0,001

Parto pré-termo 1604 301 (18,8) 166 (16,8) 135 (22,0) 0,009

HIV/AIDS 1606 41 (2,6) 13 (1,3) 28 (4,6) <0,001

Cardiopatia materna 1606 34 (2,1) 15 (1,5) 19 (3,1) 0,03

Internação UTI 1606 17 (1,1) 6 (0,6) 11 (1,8) 0,02

Características e complicações neonataisNascidos vivos 1606 1569 (97,1) 954 (96,3) 606 (98,5) 0,008

Neonatos baixo-peso 1594 319 (20,0) 157 (16,0) 162 (26,5) <0,001

Prematuridade 1604 468 (29,1) 255 (25,8) 213 (34,7) <0,001

Apgar de 5º minuto 1555 9 (0–10) 9 (0–10) 9 (1–10) <0,001

Apgar de 5º minuto <7 1555 49 (3,2) 31 (3,3) 18 (3,0) 0,7

Peso ao nascer (kg) 1594 3,06 (0,24–5,13) 3,06 (0,24–4,55) 3,07 (0,61–5,13) 0,3

IG: idade gestacional; DCP: desproporção cefalopélvica; UTI: unidade de tratamento intensivo; NV: nascidos vivos.



Entre os 1606 partos, 807 eram em gestações classi-ficadas como de alto risco (50,2%), respondendo por 426 das cesarianas (69,3%). A incidência de complicações hi-pertensivas foi de 232/1606 nascimentos, 14,4% do total e 28,7% do grupo de alto risco. As malformações fetais complexas corresponderam ao segundo principal grupo de doenças, presentes em 10,2% de todas as ocorrências de parto na unidade, 20,3% do alto risco. As anomalias mais frequentes envolviam o sistema nervoso central ou o sistema urinário. A maioria delas terminou em inter-rupção por cesariana (Tabela 1, p<0,001). Dois casos de óbito materno foram observados, sendo um deles por hepatite fulminante e o outro, sem qualquer consulta de pré-natal, admitida com um quadro neurológico grave, posteriormente identificado como meningite tuberculosa. Em ambos os casos foi realizada cesariana anteparto e apenas um dos neonatos sobreviveu.

Entre os 1606 nascimentos, 1555 (96,8%) neonatos tiveram alta hospitalar vivos. Em 37 casos o óbito fetal foi identificado à admissão e 12 foram a óbito durante a internação, resultando em natimortalidade de 49/1606 (31/1000). Dois casos continuavam vivos e internados até o momento da extração dos dados no SISMater. A mortalidade neonatal foi de 54/1569 (34/1000) entre os nascidos vivos. Prematuridade e baixo peso ao nas-cer foram mais frequentes entre nascidos por cesariana (p<0,001 e p<0,001, Tabela 1). A ocorrência de baixo Apgar de 5º minuto, <7, foi semelhante entre os neonatos

nascidos de parto normal e cesariana (3,2 e 3,3%, p=0,8, respectivamente).

A influência do elevado risco gestacional nas várias modalidades de cesariana e nos resultados maternos e neonatais durante o período de internação foram suma-rizados na Tabela 2. As cesarianas anteparto ocorreram com maior frequência entre as gestantes com fator de risco (p<0,001). A operação cesariana em caráter emergencial ou ocasionada por suspeita clínica de risco fetal iminente foram constatadas mais frequentemente na vigência de risco gestacional (p<0,001 e p=0,016, respectivamente) (Tabela 2). Por outro lado, as indicações de cesariana por desproporção céfalo-pélvica e apresentação pélvica aconte-ceram indistintamente nas gestações com ou sem fator de risco conhecido (p=0,962 e p=0,547, respectivamente).

O resultado materno desfavorável, embora um even-to raro nesta coorte (2,1%), foi mais frequente entre as mulheres com gestação de elevado risco (3,2 versus 0,9%, p=0,001, Tabela 2). Da mesma forma, o risco gestacio-nal associou-se ao resultado neonatal desfavorável tanto para neonatos em geral quanto para os viáveis (ambos p<0,001). Destaca-se a baixa ocorrência de Apgar de 5º minuto de vida menor que 7 (0,4%), internação em unidade neonatal (3,4%) e óbito neonatal (0,1%) entre nascidos de gestações classificadas como de risco habitual. Excluindo-se os neonatos com malformações complexas e idade gestacional <27 semanas, a taxa de baixo Apgar de 5º minuto se reduz para 1,3% nos casos de alto risco

Tabela 2. Características obstétricas segundo risco gestacional, nas ocorrências da maternidade-escola

n Total de partos(1606)

Gestações alto risco(807)

Gestações baixo risco(799) Valor p

Taxa de cesariana 1606 615 426 189 <0,001

Cesariana anteparto 1606 131 102 29 <0,001

Cesariana de urgência 1606 84 63 21 <0,001

Cesariana por DCP 1606 86 43 43 1,0

Cesariana por apresentação pélvica 1606 63 34 29 0,6

Características e complicações maternasIG na internação (semanas) – mediana (máx-mín) 1604 39 (21–42) 37 (21–42) 39 (37–42) <0,001

Duração da internação (dias) – mediana (máx-mín) 1588 2 (1–39) 3 (1–39) 2 (1–17) <0,001

Internação em UTI 1606 17 16 1 <0,001

Complicações hemorrágicas 1606 20 13 7 0,2

Óbito materno – fr (n/1000) 1606 2 (1,2/1000) 2 (2,5/1000) 0 0,5

Resultado materno desfavorável* 1606 33 26 7 0,001

Características e complicações neonataisPeso ao nascer (kg) – fr (n/1000) 1594 3,1 (0,2–5,1) 2,8 (0,2–5,1) 3,2 (2,1–4,6) <0,001

Apgar 5º min <7 – fr (n/1000) 1555 49 (31/1000) 46 3 <0,001

Internação UTI neonatal 1555 288 261 27 <0,001

Óbito neonatal – fr (n/1000) 1555 54 (35/1000) 53 1 <0,001

Resultado neonatal desfavorável** 1555 318 291 27 <0,001

IG: idade gestacional; DCP: desproporção cefalopélvica; UTI: unidade de tratamento intensivo; fr: frequência relativa. *Resultado materno desfavorável: óbito ou hemorragia pós-parto ou necessidade de internação em UTI; **Resultado neonatal desfavorável: baixo escore Apgar de 5º min ou óbito neonatal ou internação em unidade neontal.



e para apenas 0,4% nos casos de risco habitual (p=0,07). Da mesma forma, a mortalidade neonatal neste subgrupo tem valores de 1,1 e 0,1% para alto e baixo risco, respec-tivamente (p=0,03).

Na análise univariada, um elevado risco gestacional determinou uma chance 3,8 vezes maior (IC95% 1,6–8,7; p=0,002) de mau resultado materno e 17,5 vezes maior (IC95%11,6–26,3; p<0,001) de mau resultado neonatal, em relação às gestações consideradas de risco habitual. A cesariana não influenciou diretamente o resultado materno, mas aumentou em 3,44 vezes (IC95% 2,7–4,4; p<0,001) as chances de um mau resultado neonatal.

Na análise multivariada, o efeito do risco gestacional na associação entre cesariana e mau resultado neonatal imediato pode ser verificada através da queda do valor da razão de chances de 3,44 (IC95% 2,7–4,4; p<0,001) para 1,99 (IC95% 1,5–2,6) no total de neonatos e de 3,20 (IC95% 2,4–4,4) para 1,88 (IC95% 1,4–2,6), conside-rando apenas os neonatos viáveis.

Discussão

Inúmeros são os desafios no exercício e no ensino da obstetrícia na atualidade. Por um lado, a redução do número de filhos e a expectativa de resultado sempre favorável para as gestações têm justificado reações de indignação da sociedade e grande receio dos profissionais de saúde diante de complicações obstétricas. Por outro lado, o aumento de cesarianas no mundo tem estimulado uma enorme discussão sobre qual seria a taxa aceitável e quais as reais indicações para o procedimento.

No presente estudo buscamos realizar uma análise da associação entre o tipo de parto e as repercussões sobre os resultados maternos e neonatais imediatos, com enfoque no risco gestacional. A compreensão da realidade epidemio-lógica de maternidades de alto risco e de seus resultados maternos e neonatais é uma importante ferramenta para a revisão da prática obstétrica, contribuindo não apenas para a qualificação da assistência, mas também para a qualificação da formação de recursos humanos12.

O estudo só foi possível pela existência de um sis-tema de informação eletrônico próprio que permite o armazenamento, compartilhamento e gerenciamento de dados clínicos selecionados, gerando indicadores de qualidade da assistência9. Os casos são registrados por médicos responsáveis pelo procedimento e revisados por médicos auditores cujos registros irão gerar um conjunto de indicadores de qualidade a ser apresentado mensalmente ao gestor local de saúde.

A tarefa de se discutir a adequação ou não de uma taxa de cesariana em uma maternidade-escola nos parece mais justa se baseada nas especificidades das demandas desta unidade. Os resultados do estudo mostram um

predomínio de gestações de alto risco com doenças e complicadores diversos, em proporções muito distantes daquelas encontradas nas maternidades em geral. Além disso, quase 1/5 dos neonatos demandou internação em unidade neonatal (17,9%). Para exemplificar melhor, as malformações complexas, condição estimada ocorrer em 0,6% dos nascidos vivos6,13 aconteceu em 10,2% do total de partos, sendo o segundo fator de risco gestacional nesta maternidade de referência.

A taxa de cesariana no período foi de 38,3%, com significativa influência do risco gestacional (57,8% nas gestações de alto risco e 23,7% nas gestações de baixo risco). Um dos fatores que pode ter contribuído para a taxa de cesariana é o grande contingente de gestantes, cerca de 70%, que foi referenciado apenas no momento do parto. Desta forma, os dados apresentados refletem não apenas a qualidade da assistência prestada durante a internação, mas de todo sistema de saúde local. Apesar da taxa de cesariana em gestações de baixo risco (23,7%) estar um pouco acima dos patamares defendidos pela maioria dos gestores, baseados nas recomendações da OMS14 (15 a 20%), acreditamos ser essa uma taxa bastante razoável, principalmente considerando a característica de hospital-escola.

Quanto às indicações para sua realização, todos os agrupamentos de risco gestacional, do mais frequente (síndromes hipertensivas) ao menos frequente (cardio-patia materna) mostraram-se associados ao parto cesa-riano. Enquanto isto, as indicações obstétricas clássicas, desproporção céfalo-pélvica e apresentação pélvica, distribuíram-se de modo similar entre os grupos de baixo e alto risco. Isto confirma a predominância de indicações em resposta à gravidade das doenças materno-fetais desta população ao invés das indicações obstétricas. Em coerência com este achado, a via de parto, isoladamente, não modificou a chance de um mau resultado materno, contrariando outros estudos que demonstraram que o uso abusivo da extração fetal abdominal pode comprometer a saúde da mulher4,15. Vale ressaltar que nesta casuística foram avaliados apenas os resultados imediatos, sendo que a influência da cesariana em resultados na saúde da mulher em longo prazo é uma limitação deste e um desafio para outros estudos.

Em relação ao valor da taxa de cesariana no grupamento de alto risco (57,8%), nos parece razoável considerar que os protocolos vigentes e o monitoramento da indicação de cesariana levaram ao seu emprego de forma racional. Nossos achados confirmam os encontrados em estudo de outro hospital universitário brasileiro, embora a taxa de cesarianas nesse estudo tenha sido ainda maior (56,5%) e o risco gestacional tenha ocorrido em 80% dos casos, mesmo que com critérios de risco diferentes. Em ambos os estudos a utilização da cesariana não se associou à



ocorrência de complicações maternas avaliadas no período de internação16.

A interpretação preliminar de que as taxas de ce-sariana parecem adequadas não desobriga a instituição do zelo no monitoramento deste indicador, na revisão e atualização constante de seus protocolos de condutas. A cesariana por si só eleva o risco de resultado neonatal desfavorável. Esses resultados estimulam a introdução de novas estratégias para redução dos partos cesáreos, sem comprometimento do resultado materno e neonatal, como treinamento de equipes em ambientes de simula-ção, viabilização do cuidado contínuo e individualizado com uma relação 1:1 parturiente/profissional de saúde e introdução da monitorização fetal eletrônica para os fetos de elevado risco de asfixia17,18.

Outra questão fundamental na indicação da via de parto em gestações de risco são os riscos do parto vaginal associados à prematuridade. Em elevação no Brasil19, a taxa de prematuridade no atual estudo supera em muito os valores nacionais e as referências internacionais13. A prematuridade e o baixo peso ao nascer, além de elevada incidência (29,1 e 20,0%, respectivamente), foram influências significativas na via de parto cesaria-na. A maioria dos casos avaliados neste estudo não teve assistência pré-natal nos ambulatórios universitários e, portanto, a elevada incidência de prematuros refle-tiu também as dificuldades de cobertura e eficácia do cuidado antenatal, do reconhecimento do risco e seu referenciamento oportuno.

É reconhecido que o parto operatório, em especial a cesariana, quando bem indicado beneficia o resultado perinatal, especialmente reduzindo a natimortalidade entre neonatos viáveis20. O efeito deste achado em grupos de prematuridade entre 28 e 37 semanas ainda não foi estudado. A grande variedade de doenças maternas e fetais que acometem as gestações referenciadas para o serviço universitário ainda precisam ser ajustadas em um modelo

de análise com múltiplos fatores, o que só será possível no futuro, com uma amostra muito maior que a atual.

Fica, no entanto, a certeza de que ações organiza-das, amplas, integradas e com cobertura abrangente, utilizando tecnologias economicamente viáveis e rotinas específicas dedicadas ao alto risco, facilitarão o acesso das gestantes ao que elas realmente precisam7,11,21. Outro dado relevante do estudo é que, apesar de lidar em seu dia-a-dia com uma população de elevadíssimo risco, os resultados alcançados neste serviço são compatíveis com um atendimento de excelência. A mortalidade neonatal durante a internação foi de 35/1000 no glo-bal, caindo para 5,7/1000 no grupo de fetos viáveis (excluídos aqueles com malformações complexas e idade gestacional <27 semanas). A frequência de baixo Apgar de 5º minuto (<7) de 3,1% foi reduzido para 0,8% entre os fetos viáveis e para 0,1% em partos de risco habitual. Tais indicadores assemelham-se às melhores referências internacionais13. A morbidade materna grave foi ocorrência rara, raríssima no baixo risco. Serão necessários ainda estudos futuros e com casuística ampliada para corroborar ou não os bons resultados apontados no momento.

A principal contribuição desta análise foi apontar o risco gestacional como o principal fator associado ao resultado materno e neonatal desfavorável. A morbidade materno-fetal pré-existente se mostrou a grande responsável pelos resultados obstétricos desfavoráveis. A cesariana não influenciou diretamente o resultado materno, mas aumen-tou as chances de um resultado neonatal desfavorável. Os hospitais universitários continuam tendo expressiva parcela de contribuição a dar no ensino da obstetrícia de alta complexidade e neonatologia de excelência, par-ceiros fundamentais na mudança de modelo assistencial pretendido22, mas que preservam a natureza de seu papel de ensino e pesquisa, perfil analítico e questionador de quaisquer dos modelos assistenciais propostos.

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Salivary and serum cortisol levels, salivary alpha-amylase and unstimulated whole saliva flow rate in pregnant and non-pregnantNíveis de cortisol salivar e sérico, alfa-amilase e fluxo de saliva total não estimulada em gestantes e não gestantes

aline lauria pires aBrão1

soraya coelho leal1

denise pinheiro Falcão2

AbstractPURPOSE: To compare salivary and serum cortisol levels, salivary alpha-amylase (sAA), and unstimulated whole saliva (UWS) flow rate in pregnant and non-pregnant women. METHOD: A longitudinal study was conducted at a health promotion center of a university hospital. Nine pregnant and 12 non-pregnant women participated in the study. Serum and UWS were collected and analyzed every trimester and twice a month during the menstrual cycle. The salivary and serum cortisol levels were determined by chemiluminescence assay and the sAA was processed in an automated biochemistry analyzer. RESULTS: Significant differences between the pregnant and non-pregnant groups were found in median [interquartile range] levels of serum cortisol (23.8 µL/dL [19.4–29.4] versus 12.3 [9.6–16.8], p<0.001) and sAA (56.7 U/L [30.9–82.2] versus 31.8 [18.1–53.2], p<0.001). Differences in salivary and serum cortisol (µL/dL) and sAA levels in the follicular versus luteal phase were observed (p<0.001). Median UWS flow rates were similar in pregnant (0.26 [0.15–0.30] mL/min) and non-pregnant subjects (0.23 [0.20–0.32] mL/min). Significant correlations were found between salivary and serum cortisol (p=0.02) and between salivary cortisol and sAA (p=0.01). CONCLUSIONS: Serum cortisol and sAA levels are increased during pregnancy. During the luteal phase of the ovarian cycle, salivary cortisol levels increase, whereas serum cortisol and sAA levels decline.

ResumoOBJETIVO: Comparar os níveis de cortisol sérico e salivar, alfa-amilase salivar (sAA) e fluxo de saliva não estimulada (UWS) em gestantes e não gestantes. MÉTODOS: Trata-se de um estudo longitudinal realizado no centro de promoção da saúde de um hospital universitário. Nove gestantes e 12 não gestantes participaram do estudo. Foram coletados e analisados soro e UWS nos três trimestres gestacionais e duas vezes por mês durante o ciclo menstrual. A análise do cortisol salivar e sérico foi realizada com o uso de quimiluminescência e a atividade da sAA foi determinada por meio de analisador automático para bioquímica. RESULTADOS: Foi verificado que a mediana (intervalo interquartil) dos níveis de cortisol sérico no grupo de gestantes foi maior que 23,8 µL/dL (19,4–29,4) quando comparado ao grupo de não gestantes, que teve média de 12,3 (9,6–16,8; p<0,001). Os níveis de sAA seguiram o mesmo padrão, com médias de 56,7 U/L (30,9–82,2) e 31,8 (18,1–53,2; p<0,001), respectivamente. Foram observadas diferenças dos níveis de cortisol sérico e salivar (µL/dL) e de sAA entre a fase folicular versus a fase lútea (p<0,001). As medianas dos fluxos salivares (UWS) foram semelhantes em gestantes (0,26 [0,15–0,30] mL/min) e não gestantes (0,23 [0,20–0,32] mL/min). Foram encontradas correlações significativas entre o cortisol salivar e o sérico (p=0,02) e entre o cortisol salivar e a sAA (p=0,01). CONCLUSÕES: Os níveis de cortisol sérico de sAA durante a gestação elevam-se. Na fase lútea do ciclo ovariano, os níveis de cortisol salivar aumentam ao passo que os níveis de cortisol sérico e sAA diminuem.

Serviço de Odontologia da Universidade de Brasília – UnB – Brasília (DF), Brasil. 1Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Universidade de Brasília – UnB – Brasília (DF), Brasil.2Programa de Pós-graduação da Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília – UnB – Brasília (DF), Brasil.Conflict of interests: none.

KeywordsSaliva

CortisolAlpha-amylase

PregnancyMenstrual cycle

Palavras-chaveSaliva

CortisolAlfa-amilase

GestaçãoCiclo menstrual

Correspondence

Aline Lauria Pires AbrãoFaculdade de Ciências da Saúde – Universidade de BrasíliaCampus Darcy Ribeiro, Universidade de Brasília, Asa Norte

CEP: 70910-900Brasília (DF), Brasil

Received

12/22/2013

Accepted with modifications

01/16/2014

Original Article


Salivary and serum cortisol levels, salivary alpha-amylase and unstimulated whole saliva flow rate in pregnant and non-pregnant

Introduction

Laboratory analysis of saliva has become an important technique for the assessment of physiological and patho-logical conditions, mostly due to the origin, composition, and functions of saliva, as well as its interactions with other body systems and structures. Other favorable aspects of saliva testing include painless sampling, ease of storage, and low cost of analysis as compared with blood. These factors have driven extensive research into this testing modality1-3, including validation studies of quantitation of a variety of organic and inorganic compounds in saliva4.

Cortisol is a hormone secreted by the adrenal glands that can be detected in urine, serum, and saliva. Measurement of cortisol levels in saliva is gaining in-creasingly widespread acceptance as a diagnostic method because they correspond only to the unbound, bioactive fraction of cortisol, whereas most serum cortisol is bound to proteins such as corticosteroid-binding globulin (CBG)5,6. Salivary cortisol testing has been used to as-sess hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis function under various cognitive conditions and in the presence of stress and anxiety6,7. During pregnancy, baseline salivary cortisol concentrations exhibit a constant increase start-ing around gestational week 25; by term, levels are over twice as high as those detected in non-pregnant women8. Within one week after delivery, salivary cortisol levels returns to baseline8. The physiology of cortisol can be as-sessed under baseline conditions and in response to specific stressors9,10. Measurement of changes in baseline cortisol levels and in cortisol reactivity to stress during pregnancy is important, as high concentrations of cortisol affect fetal development7,10,11 and may lead to low birth weight12.

The enzyme salivary alpha-amylase (sAA) is one of the key protein constituents of saliva and accounts for 10–20% of all proteins produced by the parotid gland13. Its function includes, but is not restricted to, initiation of digestion in the oral cavity. It also plays a major role in modulation of bacterial adhesion and growth on intraoral surfaces14. Recent studies have highlighted the utility of sAA as a marker of physical, psychological, or psychosocial stress induced by activation of the autonomic nervous system, which controls the salivary glands13,15-17. Furthermore, increased levels of sAA have been shown to reduce the likelihood of concep-tion during the fertile window in women18.

Pregnancy-related changes in sAA secretion have rarely been described in the literature. Studies suggest that salivary flow and sAA levels remain unchanged during gestation19,20. However, a research has also shown that pregnant women exposed to stressor agents exhibit increased sAA concentrations17; conversely, other study have demonstrated less marked changes in sAA levels in response to stress in pregnant versus non-pregnant subjects5.

Salivary cortisol and sAA have been used in medical and psychological research as physiological and psycho-logical markers of psychosocial stress15,21-23. However, data on baseline sAA and cortisol levels during the menstrual cycle in humans are scarce, conflicting, and inconclusive in relation to changes during pregnancy5,19,20,24.

The aim of the present study was to measure serum and salivary cortisol levels, sAA and unstimu-lated whole saliva (UWS) flow rate in pregnant and non-pregnant women and compare these levels during each trimester of pregnancy (in the pregnant group) and during the follicular and luteal phases of the ovar-ian cycle (in the non-pregnant group). A secondary objective was to ascertain whether correlations exist between these variables.

Methods

Pregnant and non-pregnant women seen at Hospital Universitário da Universidade de Brasília, in Brasília, Brazil, were invited to take part in this longitudinal study. The criteria for inclusion common to both groups were good overall health, age >18 years, no history of miscarriage during the last 2 years, no current systemic pharmacotherapy, and no smoking. Pregnant subjects were required to be in the first trimester, and non-pregnant participants were required to refrain from hormonal con-traceptive use. All participants underwent an intraoral examination, interview and history-taking, and blood and UWS collection in each trimester of pregnancy (for pregnant participants) and during the follicular and luteal phases of the menstrual cycle (for non-pregnant participants). The study was conducted according to the Declaration of Helsinki and all participants provided written informed consent approval by the Universidade de Brasília School of Medicine Research Ethics Committee (#040/07).

Case series and sample collectionIn the pregnant group, first-trimester samples

were collected between gestational weeks 11 and 16; second-trimester samples, between gestational weeks 18 and 22; and third-trimester samples, between weeks 32 and 36. All non-pregnant participants had regular cycles, and menstrual cycle phases were estimated on the basis of information provided during the interview. The self-reported date of onset of menses was used to calculate the follicular phase (6 to 8 days later) and luteal phase (23 to 25 days later).

Participants were instructed to arrive after at least 8 hours of fasting and to have completed their routine oral hygiene within 2 hours before sample collection. Blood samples were collected first, between 7:00 and 8:00 a.m., followed by UWS. Patients were seated on a


Abrão AL, Leal SC, Falcão DP

dental chair for 2 minutes to relax and then instructed to spit, so as to discard any detritus-containing saliva present in the oral cavity. This was defined as time point zero for collection. Participants remained seated, with eyes open and the neck and head flexed forward to facilitate “passive” flow of saliva, and were instructed to refrain from moving the tongue, cheeks, or lips. UWS was collected into a 50-mL Falcon® polypropylene tube. Overall collection time was 6 minutes. Samples exhibiting reddish discoloration (suggesting presence of blood) or cloudiness or turbidity (suggesting exces-sive epithelial cell shedding) were discarded to prevent excessive variation in cortisol and sAA levels. The col-lected samples were immediately sent for analysis. The UWS flow rate was expressed as volume of saliva/unit of time (mL/min).

Laboratory analysis of cortisol and sAA levelsFor measurement of cortisol levels, saliva samples

were centrifuged and the supernatant set aside for analysis. Cortisol levels in serum and saliva (µg/dL) were determined by chemiluminescence assay (Immulite 2000®, Siemens Medical Solutions Diagnostics, Los Angeles, CA, USA), using reagents and calibration materials provided by the manufacturer. A 10 µl aliquot of serum/saliva was used and the calibration curve ranged from 1–50 µg/dL for cortisol. For measurement of sAA (U/L), saliva samples were diluted in distilled water to a concentration of 1:100 (1%) and processed in an Architect c8000® auto-mated chemistry analyzer (Abbott Clinical Chemistry, Wiesbaden, Germany), using reagents and calibration materials provided by the manufacturer.

Statistical methodsThe sample size was calculated for a two-sided test

to have 80% power to detect a clinically significant mean (standard deviation) difference of 4.4 (3.5) µg/dL in sali-vary cortisol between groups, based on previous study25,26. Alpha was set at 0.05. The total number of subjects to be recruited was 20. Nevertheless, it was assumed an attri-tion rate of 30%, which is to be expected in a long-term study once pregnant women are susceptible to intercur-rent conditions. Furthermore, it was also considered that non-pregnant subjects were asked to attend study visits repeatedly without any health reason, nor monetary in-centive to do so. Hence, it was enrolled 26 participants.

Data were analyzed in the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS® 20.0 for Windows, SPSS Inc., IBM Group, Chicago, USA). All tests were two-sided and the significance level was set at p<0.05. Initially, the Mann-Whitney U test was used to assess between-group differences (pregnant versus non-pregnant). Afterwards, within-group differences were assessed. Serum cortisol,

sAA and UWS flow rate were compared among pregnancy trimesters by means of analysis of variance (ANOVA), while the Kruskal-Wallis test was used for comparison of salivary cortisol levels. Within-group differences between the follicular and luteal phases of the ovarian cycle in non-pregnant subjects were assessed with the Wilcoxon test (salivary cortisol, sAA, and UWS flow rate) or a dependent t-test (serum cortisol). Spearman correlation coefficients were calculated for sAA, UWS flow rate, and serum and salivary cortisol.

Results

A total of 13 pregnant (primigravida) and 13 non-pregnant women were enrolled. Three miscarriages and one dropout occurred in the pregnant group, and one control was lost to follow-up. Thus, 9 primigravidas with median age (interquartile range) of 28 years (25–31), and 12 non-pregnant women aged 29 (27–32) took part in the study. A total of 27 and 24 samples were collected for each variable per group, respectively. There were no significant between-group differences in salivary cortisol levels. However, significant within-group differences in median (interquartile range) levels were found among the non-pregnant subjects, with values of 1.0 (1.0–1.05) µg/dL in the follicular phase of the ovarian cycle versus 1.1 (1.0–1.48) µg/dL in the luteal phase (p<0.001) (Figure 1).

Median serum cortisol levels were significantly dif-ferent in the pregnant and non-pregnant groups (23.8 [19.4–29.4] versus 12.3 [9.6–16.8] µg/dL, and also between follicular versus luteal phase (12.7 [10.2–18.7] versus 12.2 [9.1–15.1] µg/dL (p<0.001) (Figure 2).

periods

20

p=0.88

37

38

p<0.001

trim 1 trim 2 trim 3 trifollicular luteal

saliv

ary co

rtisol

(μL/

dL)

2.32.32.32.32.32.32.3

2.32.32.32.32.32.3

2.3

Figure 1. Between-group and within-group salivary cortisol.



There were no differences in median UWS flow rate values between pregnant and non-pregnant subjects (0.26 [0.15–0.30] versus 0.23 [0.20–0.32] mL/min), and no within-group differences among trimesters of pregnancy or between the follicular and luteal phases of the ovarian cycle (data not shown).

Levels of sAA were significantly different between the pregnant and non-pregnant groups (56.7 [30.9–82.2] versus 31.8 [18.1–53.2] U/L, p<0.001) and between the follicular and luteal phases in the non-pregnant group (p<0.001) (Figure 3).

Significant Spearman correlations were found be-tween salivary and serum cortisol levels (p=0.02) and between salivary cortisol and sAA (p=0.01) (Table 1).

Discussion

Measurement of salivary cortisol levels has been widely used as an alternative to quantitation of this hormone in plasma or serum. Saliva samples are readily obtained and can be collected several times a day, allowing dynamic assessment of free cortisol secretion5,6. Circulating un-bound cortisol is quickly transported to saliva by passive diffusion, to the extent that some studies report strong correlations between salivary cortisol levels and free (un-bound) cortisol concentrations in plasma and serum6,26,27.

However, if salivary cortisol levels are to be used for diagnostic purposes in clinical practice, analytical meth-ods must be standardized and cutoff values defined on the basis of normal population-wide control samples to serve as a reference range for testing. Research and retail laboratories should validate their salivary cortisol assays before making them available to clinicians2,28.

The interrelatedness between serum and salivary cortisol levels in non-pregnant women and men appears to be the same. However, women in the third trimester of pregnancy and those on oral contraceptives exhibit markedly increased serum cortisol levels, but near-normal salivary cortisol27.

The linear correlation between serum free cortisol and salivary cortisol is usually very strong, independent of changes in CBG concentrations, and similar across all groups: men, pregnant women, non-pregnant women, and oral contraceptive users27.

Conversely, some authors believe these parameters should be interpreted cautiously29,30, as salivary cortisol concentrations do not correlate linearly with serum levels in some cases. This nonlinearity in association between total salivary and serum cortisol may be attributable to the presence of CBG in plasma. CBG concentrations may be increased during oral contraceptive use and in certain physiological conditions, such as pregnancy27,30. Figure 3. Between-group and within-group sAA.

periods

1

p<0.001

p<0.001


alpha

amyla

se (U

/L)

185,000170,000155,000140,000125,000110,00095,00080,00065,00050,00035,00020,0005,000

-10,000

periods

p<0.001

p<0.001


454239363330272421181512

9630

serum

cortis

ol (μ

L/dL

)

Figure 2. Between-group and within-group serum cortisol.

Table 1. Spearman correlation coefficients

Salivary cortisol

Serum cortisol

Alpha- amylase

UWS flow rate

Spearman’s rho

Salivary cortisol

Correlation coefficient 1.000 0.324* -0.351* -0.080

Sig. (2-tailed) – 0.020 0.011 0.575

Serum cortisol

Correlation coefficient 1.000 0.135 -0.155

Sig. (2-tailed) – 0.343 0.277

Alpha-amylase

Correlation coefficient 1.000 0.010

Sig. (2-tailed) – 0.943

*Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).UWS: unstimulated whole saliva.



This might explain the fact that, in the present study, salivary and serum cortisol levels were significantly corre-lated from a statistical but not from a clinical standpoint. It bears stressing that blood and saliva sampling took place in a short period of time (30 minutes at most) so as to prevent circadian influences on measurement of the parameters of interest.

When both CBG and cortisol concentrations are in-creased simultaneously, as in pregnancy, salivary cortisol levels appear to remain within normal limits, although above the baseline levels found in non-pregnant women31,32. Studies have shown that salivary cortisol levels increase gradually, eventually exceeding the upper limit of normal, during the second half of pregnancy8,26,33. In the present study, there were no significant between-group differences in salivary cortisol levels. Serum cortisol levels, however, were higher in pregnant versus non-pregnant women. These findings are consistent with the literature9,26,31,32.

In the present study, significant differences were found between salivary cortisol levels in the follicular and luteal phases of the ovarian cycle, with higher val-ues found in the latter. A previous study also found that salivary cortisol response patterns were more evident in the luteal phase, although the subjects were exposed to psychosocial stress, unlike the participants of the present study, who were not subjected to any external stressors23. A review of the literature did not yield any evidence that would explain this difference.

It has been suggested that salivary free cortisol levels are independent of salivary flow2. Accordingly, salivary flow rate and salivary cortisol concentration were unre-lated in the present sample. This makes salivary cortisol a good biomarker, as it is unaffected by salivation itself. Although measurement of stimulated saliva is useful for assessment of the functional capacity of the salivary glands, unstimulated saliva is the predominant form during most of the day as well as during sleep, and plays an important role in the maintenance of oral health24,34. Furthermore, research suggests that if analysis of the biochemical com-ponents of saliva is to be feasible in outpatient clinical practice, whole27 and unstimulated28 saliva must be used; therefore, UWS was used in the present study.

Although salivary free cortisol has been proposed as a useful parameter for assessment of pituitary-adrenal function, an appropriate biomarker that reflects sym-pathoadrenal medullary activity has yet to be found. In this context, sAA has been suggested as a potential parameter for determination of autonomic activity and, thus, a reliable and noninvasively quantifiable indicator of stress-related changes in the human body15. The salivary glands are innervated by sympathetic and parasympa-thetic nerve fibers alike, so that salivary secretion occurs in response to neurotransmitter-mediated stimulation35.

As this biomarker is produced locally in the oral cavity, it is found in high concentrations in saliva as compared with other markers, such as cortisol, which is a compo-nent of blood serum, produced by the adrenal gland, and transported to the saliva via ultrafiltration in the salivary glands36.

There is no established correlation between sAA and salivary or blood levels of cortisol in the literature13,15. In the present study, salivary cortisol levels correlated with sAA. However, there was no correlation between sAA and serum cortisol. This may be attributable to production in differ-ent sites18,22. Nevertheless, the potential interrelatedness between these two parameters warrants further investigation.

Prior studies diverge as to the sAA response to preg-nancy. Comparison between UWS collected from pregnant and non-pregnant women showed increased sAA levels in the first and second trimesters of pregnancy as compared to near-term and non-pregnant women24. Other research, however, failed to find any significant differences in sAA concentrations during pregnancy19. Supporting this find-ing, no significant changes in sAA levels during gesta-tion were observed in the present study. However, sAA activity was increased in pregnant versus non-pregnant subjects. We also observed greater sAA activity in the luteal phase of the ovarian cycle as compared with the follicular phase. To the best of our knowledge, no other studies have assessed sAA levels during the distinct phases of the menstrual cycle. One previous study found high levels of sAA, but not of salivary cortisol, to be associated with a reduction in female fertility18. The mechanism whereby sAA might reduce fertility remains unknown18.

Measurement of salivary flow rate plays an important role in the interpretation of changes in salivary protein. However, a previous study showed that no association what-soever exists between sAA activity and salivary flow rate37. In addition, authors have confirmed that sAA measurement can be performed without assessment of salivary flow, as the latter does not interfere with sAA activation22,38. The pres-ent study found no correlation between sAA and salivary flow rate and no correlations between cortisol and sali-vary flow rates measured in pregnant and non-pregnant women, which confirms that neither cortisol nor sAA levels are significantly altered as a function of salivary flow rate.

Nevertheless, some limitations of this study should be noted. The small sample size precludes generalization of findings to other populations. Furthermore, in the non-pregnant group, the timing of ovarian cycle phases was estimated solely on the basis of self-provided information, and not evaluated by any tests.

However, in view of the foregoing, it is essential that investigators or clinicians be aware of potential differences attributable to distinct assay methodologies, to enable proper interpretation of reference ranges. Saliva-based



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Sintomas depressivos em mulheres com dor pélvica crônicaDepressive symptomsin womenwith chronic pelvic pain

rosa aZevedo da luZ1

Flávia Melo rodrigues2

vanessa silva carvalho vila2

José Miguel de deus3

KéZia porto liMa4

ResumoOBJETIVO: Investigar a presença de sintomas depressivos em mulheres com dor pélvica crônica. MÉTODOS: Foi realizado um estudo de corte transversal descritivo, no qual foram incluídas mulheres com diagnóstico de dor pélvica crônica, com idade maior ou igual a 18 anos, sem gravidez no último ano e sem câncer. A amostra foi definida com base no cálculo de amostragem representativa que estimou o quantitativo de 50 mulheres, que estavam em seguimento no ambulatório de Ginecologia, tendo sido encaminhadas pela rede básica do Sistema Único de Saúde. A coleta dos dados ocorreu no período de outubro de 2009 a maio de 2010. Foram analisadas características sociodemográficas, econômicas e clínicas. A intensidade da dor foi avaliada pela escala analógica visual. Os sintomas depressivos foram investigados pelo Inventário de Depressão de Beck.Para análise estatística, foram utilizadas medidas de posição (média, mediana), dispersão (desvio padrão) e teste do χ2. O nível de significância estatística adotado foi de p≤0,05. RESULTADOS: A média de idade das participantes foi de 41,6±9,4 anos. Predominaram mulheres com nível médio de escolaridade, cor parda, religião católica, que viviam com o companheiro fixo. A maioria (98%) estava economicamente ativa, tendo como ocupação serviços domésticos. Quanto à percepção subjetiva da dor, evidenciou-se que 52% afirmaram dor intensa e 48%, moderada. A maioria das mulheres (52%) convivia com a dor há menos de cinco anos, e 30%, há mais de 11 anos. O escore médio do BDI foi de 17,4 (±9,4). Foi observado que 58% das mulheres tiveram sintomas depressivos de grau leve, moderado e grave avaliados pelo BDI. Os sintomas depressivos de frequências mais elevadas foram fatigabilidade, perda da libido, irritabilidade, dificuldade de trabalhar, preocupações somáticas, choro, insatisfação, tristeza e insônia. CONCLUSÃO: Os sintomas depressivos foram frequentes nessas mulheres com dor pélvica crônica.

AbstractPURPOSE: To investigate the presence of depressive symptoms in women with chronic pelvic pain. METHODS: This descriptive cross-sectional study was performed with women aged 18 years or older, diagnosed with chronic pelvic pain, with no pregnancy history in the previous year, and with no cancer history. The sample was established by calculating the representative sample, estimated as 50 women. All women were undergoing treatment at a gynecology outpatient clinic, referred by the primary health care network of the Brazilian national health system. Data collection was performed from October2009 to May 2010. The women’s sociodemographic, economic and clinical characteristics were analyzed. Pain intensity was evaluated using a visual analogue scale. The depressive symptoms were investigated using Beck’s Depression Inventory. Statistical analysis was performed using position measures (mean, median), dispersion (standard deviation) and the χ2 test. Values of p≤ .05 were considered statistically significant. RESULTS: The participants’ mean age was 41.6±9.4 years. The following features predominated: secondary education level; pardo (brown) skin color; Catholic religion; and living with a steady partner. Most (98%) were economically active and worked with general domestic services. Regarding the participants’ subjective perception of pain, 52% reported experiencing intense pain, while 48% reported experiencing moderate pain. Most women (52%) had been living with pain for five years or less, and 30%, for over 11 years. The mean BDI score was 17.4 (±9.4). It was observed that 58% of the women presented mild, moderate and severe depressive symptoms according to the BDI. The most frequent depressive symptoms were fatigability, loss of libido, irritability, difficulty to work, somatic preoccupations, crying, dissatisfaction, sadness, and insomnia. CONCLUSION: Depressive symptoms were frequent among these women suffering with chronic pelvic pain.

Ambulatório de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil.1Ambulatório de Ginecologia e Obstetrícia, Hospital das Clínicas,Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil.2Programa de Mestrado em Ciências Ambientais e Saúde, Pontifícia Universidade Católica de Goiás – PUG-Goiás – Goiânia (GO), Brasil.3Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO), Brasil.4Curso de Enfermagem, Pontifícia Universidade Católica de Goiás – PUG-Goiás – Goiânia (GO), Brasil.

Palavras-chaveDepressão

Dor pélvica/psicologiaSaúde da mulher

KeywordsDepression

Pelvic pain/psychologyWomen’s health

Correspondência

Rosa Azevedo da LuzPrimeira Avenida, s/nº Setor – Leste Universitário

CEP: 74605-050Goiânia (GO), Brasil

Recebido

17/12/2013


23/01/2014

Artigo Original


Da Luz RA, Rodrigues FM, Vila VS, Deus JM, Lima KP

Introdução

A dor pélvica crônica (DPC) é definida como uma dor não cíclica, constante ou intermitente localizada na região abdominal inferior, com duração igual a ou maior que seis meses, com intensidade suficiente para interferir nas atividades habituais e levar à busca por ajuda médica1,2. É considerada uma das principais causas de morbidade e incapacidade funcional para as mulheres1,3.

A DPC é uma condição crônica entre as mulheres que, com uma estimativa mundial de 3,8%, podeocorrer na faixa etária de 15 a 73 anos1. É responsável por 10% das consultas ambulatoriais referenciadas aos ginecologistas, bem comopor 40% das laparoscopias ginecológicas, e 10 a 15% das indicações de histerectomias1.

A DPC possui etiologiaincerta e é difícil de ser diag-nosticada e tratada1,4. Em um estudo realizado no Reino Unido, foi evidenciado que cerca de 60% das mulheres com DPC nunca receberam o diagnóstico específico e 20% nunca realizaram qualquer investigação para elucidar a causa da dor4.

Dentre os fatores que podem ser causa contribuinte e/ou consequência para o desenvolvimento da DPC, destacam-se os fatores psicossomáticos, tais como depressão, ansiedade e estresse5. Evidências científicas apontam a depressão como um dos fatores psicológicos mais estudados em pessoas com dor crônica, independente de qualquer patologia associada a esse sintoma5,6. No entanto, a depressão ainda é subdiagnosticada e não é tratada de forma adequada5,7.Além disso, outros estudos indicam que mulheres com DPC apresentam disfunção sexual, insatisfação com a relação sexual e história de abuso físico e sexual, especialmente, abuso sexual na infância8-10. Estudos brasileiros sobre DPC identificaram a prevalência de depressão e ansiedade entre 30 a 86%5,11,12. Os autores desses estudos descreveram que mulheres com DPC têm uma pior percepção de qualidade de vida, e a depressão e a intensidade da dor associaram-se, negativamente, à qualidade de vida5,11,12.

Os aspectos emocionais associados à DPC são com-plexos, subjetivos e de difícil mensuração,poisa história de cada mulher está relacionada ao seu contexto de vida, aos valores, às crenças e realidades distintasvivenciadas porelas6,13,14. No entanto, à compreensão dos aspectos emocionais que poderão interferir na percepção da dor, além de sua complexidade e subjetividade, requerem competências clínica e humana para estabelecer um plano terapêutico adequado1,15.

Nesse contexto, o objetivo do presente estudo foi investigara presençadesintomas depressivos em mulhe-res com dor pélvica crônica, uma vez que são escassos os estudos que aprofundaram a compreensão sobre a associa-ção entre dor pélvica crônica e os sintomas depressivos. Dessa forma, a investigação dos sintomas depressivos em

mulheres com DPC é relevante, pois poderão ser fatores preditores da gravidade da dor em mulheres com DPC, além de subsidiar melhor a abordagem de tratamento e reabilitação dessas mulheres.

Métodos

Foi realizado um estudo descritivo de corte trans-versal, no Ambulatório de Ginecologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG), na cidade de Goiânia, no período de outubro de 2009 a maio de 2010.

As participantes do estudo estavam em seguimento no Ambulatório de Ginecologia do HC/UFG, tendo sido encaminhadas pela rede básica do Sistema Único de Saúde (SUS). Foram incluídas mulheres com idade maior ou igual a 18 anos e com diagnóstico de DPC. Mulheres com histórico de gravidez nos últimos 12 meses ou em tratamento de câncer foram excluídas. A amostra foi de-finida com base no cálculo de amostragem representativa, que estimou o quantitativo de 50 mulheres com DPC.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana e Animal do HC/UFG, sob o protocolo nº 082/2009. Todas as participantes concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Osdados foram coletados por meio de entrevista estruturada, para a qual foiutilizado um formulário com questões sobre características sociodemográficas, econômicas e clínicas. Foram investigadas as seguintes variáveis: idade, nível de escolaridade, raça/etnia, estado marital, religião, renda familiar (em reais), ocupação, situação de trabalho, responsável pela renda familiar, moradia, númerode filhos, local, tempo e intensidade da dor.

A seguir, as variáveis foram categorizadas de acordo com avaliação das participantes em: nível de escolaridade = ≤7 anos e ≥7 anos de estudo; raça/etnia = branca e não bran-ca; estado marital = com companheiro e sem companheiro; religião = católica e outras; ocupação = serviços domésticos e outros; situação de trabalho = ativo e inativo; responsável pela renda familiar = você e outros; moradia própria = sim e não; número de filhos = até dois e mais que dois filhos; local da dor = fossa ilíaca direita, fossa ilíaca esquerda, hipogástrio, baixo ventre, região lombar e nádega. A intensidade da dor foi aferida pela escala analógica visual (EAV)16. Essa escala é graduada de zero a dez, sendo o zero correspondente à ausência de dor, e dez, à pior dor possível. É uma escala unidimensional, bastante usada na prática clínica, de fácil compreensão.Posteriormente, foi categorizada em ausência de dor (zero), dor leve (um a três), dor moderada (quatro a sete) e dor intensa (oito a dez)1,16.

Para a investigação dos sintomas depressivos, aplicou-se o Inventário de Depressão de Beck (BDI)17, por ser um ins-trumento específico para avaliar sintomatologia depressiva.


Sintomas depressivos em mulheres com dor pélvica crônica

É um instrumento bem aceito universalmente em pesquisa e na prática clínica em pacientes de diversas patologias. O BDI é um instrumento traduzido e validado para a língua portuguesa do Brasil18,com escala de 21 itens, escore de zero a três, quatro alternativas que correspondem a crescentes níveis de gravidade de sintomas depressivos e foi desenvolvido por Beck et al.17.

Os vinte e um itens avaliados pelo BDI são: tristeza, pessimismo, sensação de fracasso, insatisfação, culpa,punição, autoaversão, autoacusações, ideias suicidas, choro, irri-tabilidade, retraimento social, indecisão, mudança na autoimagem, dificuldade de trabalhar, insônia, fadiga, perda de apetite, perda de peso, preocupações somáticas e perda da libido17,18.

A interpretação dos escores foi realizada de acordo com a padronização adotada pelo instrumento, sendo escores de zero a 11 = sem depressão ou depressão míni-ma; escores de 12 a 19 = depressão leve; escores de 20 a 35 = depressão moderada; escores de 36 a 63 = depressão grave17,18. Também foi analisada a frequência dos sintomas depressivos, sendo categorizada em presente ou ausente.

Os dados inicialmente foram processados e codifi-cados em um banco de dados do programa Microsoft Office Excel, versão 2007. Posteriormente, foram expor-tados para o programa Statistical Package for Social Science (SPSS),versão 14.0. Para análise descritiva das variáveis, foram utilizadas medidas de posição (média, mediana) e dispersão (desvio padrão) e teste do χ2. Adotou-se um nível de significância estatística de p≤0,05.

Resultados

Foi observado que a média de idade foi de 41,6±9,4 anos. Predominaram mulheres com nível médio de escolaridade, de cor parda, religião católica e que viviam com com-panheiro fixo. A maioria (98%) estava economicamente ativa, tendo como ocupação principal serviços domésti-cos, apresentavam renda mensal familiar em média de R$ 1.411,3±924,9, sendo que 64% eram responsáveis pela renda familiar, 76% residiam em casa própria e 64% tinham dois filhos.

O principal sítio de DPC foi a fossa ilíaca esquerda (39%). O tempode convivência com a dor foi em média de 8,8±7,7anos, com o mínimo de um ano e o máximo de 28 anos. A maioria das mulheres (52%) convive com a dor há menos de cinco anos e 30%, há mais de 11 anos. Quanto à percepção subjetiva da dor, evidenciou-se que 52% afirmaram dor intensa e 48%, dor moderada.

O escore médio do BDI foi de 17,4 (±9,4), classificado como sintomas depressivos leves. Observou-se que 58% das participantes tiveram sintomas depressivos de grau leve, moderado e grave avaliados pelo BDI (Tabela 1).

Ao analisar os itens do BDI, foi constatado que os sintomas depressivos de frequências mais elevadas foram

fatigabilidade (84%), perda da libido e irritabilidade (82%), dificuldade de trabalhar (80%), preocupações somáticas (78%), choro (74%), insatisfação (72%), tristeza e insônia (64%). Entre os menos frequentes, destacaram-se pessi-mismo, punição, sentimento de fracasso e ideias suicidas (p<0,05) (Tabela 2).

Discussão

No presente estudo, foi observado que as mulheres com DPC vivenciaram sintomas depressivos associados à dor. Assim como em outros estudos5,7,9,19. Embora a maioria das participantes (76%) desse estudo apresentava sintomas depressivos entre mínimo e leve, é importante ressaltar que 20% das mulheres apresentaram sintomas depressivos moderados e quatro por cento, graves. Esses

Tabela 2. Distribuição do número e proporção da presença dos sintomas depressivosem mulheres comdor pélvica crônica avaliados pelo Inventário de Depressão de Beck.

Sintomas depressivos (n=85) n % Valor p*Fatigabilidade 42 84 <0,0001**

Perda da libido 41 82 <0,0001**

Irritabilidade 41 82 <0,0001**

Dificuldade de trabalhar 40 80 <0,0001**

Preocupações somáticas 39 78 <0,0001**

Choro 37 74 0,0007**

Insatisfação 36 72 0,002**

Tristeza 32 64 0,05**

Insônia 32 64 0,05**

Mudança na autoimagem 29 58 0,2

Indecisão 28 56 0,4

Perda de peso 25 50 1,0

Culpa 25 50 1,0

Autoacusações 23 46 0,6

Retraimento social 22 44 0,4

Perda de apetite 22 44 0,4

Autoaversão 19 38 0,09

Pessimismo 18 36 0,05**

Punição 12 24 0,0002**

Sentimento de fracasso 10 20 <0,0001**

Ideias suicidas 06 12 <0,0001**

*Teste do χ2; **Diferença significativa.

Tabela 1.Distribuição do número e proporção da avaliação dos sintomas depressivos de mulheres com dor pélvicacrônica avaliados pelo Inventário de Depressão de Beck

DepressãoCom DPC (n=50)

Valor p*n %

Mínimo (0–11) 21 42,0

0,0008Leve (12–19) 17 34,0

Moderado (20–35) 10 20,0

Grave (36–63) 2 4,0

*Teste do χ2. DPC: dor pélvica crônica.


Da Luz RA, Rodrigues FM, Vila VS, Deus JM, Lima KP

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Referências

resultados apontaram para a necessidade de uma abor-dagem holística, multiprofissional, que tenha como foco compreender todas as dimensões da dor, incluindo os sintomas depressivos.

A média do tempo de convivência com a DPC acima de oito anos e a dor classificada como moderada e intensa observadas nesse estudo demonstraram como as mulheres demoraram a buscar diagnóstico e tratamento. Essa é considerada uma situação complexaque envolve desde os aspectos relacionados ao gênero até a falta de habilidade dos profissionais de saúde em identificar e acolher essas mulheres com DPC. As mulheres precisam ser educadas sobre aimportância de procurarem tratamento médico mais precocemente.

Observa-se atualmente, no contexto ginecológico, que a associação entre DPC e depressão tem sido obser-vada1,9,11. Nesse sentido, os pesquisadores apontaram o impacto que a DPC tem sobre a qualidade de vida das mulheres e destacaram que os aspectos emocionais podem ser considerados tanto fatores desencadeadores1,11,13quanto consequência da dor pélvica5,6,8.

Contudo, a DPC, assimcomoos sintomas depressivos,pode alterar o convívio diário da mulher em suas funções ha-bituais. No entanto, esse aspecto é pouco reconhecido na prática clínica5,7. No presente estudo, ficou evidente o comprometimento significativo dos sintomas depressivos, tais como dificuldade para o trabalho, preocupação somática e tristeza. Esse resultado suporta os achados de um estudo anterior5, que observaram comprometimento significativo desses sintomas. Além disso, os autores afirmaram que a presença contínua da dor pode alterar a dinâmica da vida da mulher. Inicialmente, com a perda de um corpo saudá-vel e ativo, evoluindo posteriormente para um estado de dependência e limitações, inclusive econômicas e sociais.

Nesse estudo, foi identificado que os sintomas depressivos fatigabilidade, perda da libido, irritabilidade, dificuldade de trabalhar, preocupações somáticas, choro, insatisfação, tristeza e insônia foram os sintomas de frequências mais elevadas entre as mulheres com DPC. Além desses sintomas, a presença constante da DPC, provavelmente, traz alterações

e preocupações para essas mulheres com sua saúde. Nesse sentido, é importante compreender a forma como essas mulheres se veem, considerando que esses sintomas depres-sivos podem refletir negativamente em sua autoimagem, levando-as a se sentirem desmotivadas, frustradas e sem esperança, como observado por estudo recente20.

Embora a presença de ideias suicidas tenha sido o sintoma depressivo menos frequente, considera-se relevante mencionar que, para 12% das mulheres com DPC, estava justificada a necessidade de uma avaliação clínica rigorosa e o encaminhamento para tratamento clínico específico, conforme descrito na literatura18. Além disso, esse dado sugere a necessidade de melhoria na atenção à saúde da mulher com DPC nos diferentes espaços de cuidados, que efetivamente contribuam para o empoderamento dessas mulheres para enfrentarem essa condição crônica, tornando-as capazes de produzir mudanças de estilo de vida e de autogerenciamento de sua dor.

Os achados do presente estudo endossam a ideia de que a DPC é uma condição crônica complexa e multi-facetada, o que a torna um desafio de diagnóstico e de tratamento. Contudo, ao cuidar de mulheres com essa condição crônica, deve-se oferecer uma abordagem ho-lística, incluindo a mente, o corpo e o espírito, além de investigar todas as possíveis causas da dor, assim como sugerido por estudo prévio21.

Os resultados do presente estudo devem ser interpre-tados considerando alguns aspectos. O desenho do estudo, do tipo transversal, não permite discutir a causa e efeito, e o tamanho da amostranão representa a população de mulheres goianienses com DPC.

Estudos posteriores são necessários, considerando a amplitude do impacto negativo da DPC nos sintomas depressivos dessas mulheres e vice-versa.

Os resultados do presente estudo demonstram que os sintomas depressivos foram frequentes nessas mulheres com dor pélvica crônica. Esses dados reafirmam a importância da dor e dos sintomas depressivos serem cuidadosamente avaliados e tratados.


Sintomas depressivos em mulheres com dor pélvica crônica

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tiago leoni capel1

Mauro vaisBerg2

Maíta poli de araúJo3

roBerta Foster leonidas de paiva1

Juliana de Melo Batista dos santos2

ZsuZsanna ilona Katalin de JárMy-di Bella4

ResumoOBJETIVO: Identificar e relacionar a composição corporal, baseada na porcentagem de gordura corporal e o índice de massa corpórea (IMC), e a idade da menarca, com a capacidade aeróbia, utilizando-se os valores de VO2 máximo indireto, de estudantes do segundo ciclo do ensino fundamental. MÉTODOS: Foram avaliadas 197 meninas com média de idade de 13,0±1,2 anos, estudantes de duas escolas estaduais de Atibaia-SP. Para estimar a porcentagem de gordura corporal, foi realizada uma avaliação de dobras cutâneas utilizando-se o protocolo de Slaughter para meninas adolescentes. Já o índice de massa corpórea (IMC), medido em quilogramas por metro quadrado (kg/m2), seguiu as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS). Para a avaliação aeróbia, foi utilizado o teste de corrida proposto por Léger, determinando o volume de oxigênio máximo de forma indireta (VO2 máx). Para a análise estatística, foi utilizada a regressão linear de Pearson, o teste t de Student e a análise multivariada. RESULTADOS: 22,3% das meninas apresentaram sobrepeso e 3,5% obesidade, de acordo com o IMC. Na amostra estudada, 140 (71,1%) adolescentes relataram a ocorrência de menarca. A média de idade da menarca foi de 12,0±1,0 anos. A média de idade de menarca para o grupo com IMC normal foi significativamente maior (12,2±0,9 anos) do que nas estudantes com sobrepeso ou obesidade (11,6±1,0 anos). A média do VO2 máx indireto foi de 39,6±3,7 mL/kg/min, variando de 30,3 a 50,5 mL/kg/min. O avanço da idade cronológica e a precocidade da menarca correlacionaram-se positivamente com os menores valores de VO2 máx. CONCLUSÕES: Meninas com maiores valores de IMC e percentual de gordura corporal apresentaram menores valores de VO2 máx. A precocidade da menarca e o avanço da idade cronológica foram os fatores mais importantes para a redução da capacidade aeróbia. A idade da menarca foi mais elevada em meninas com IMC adequado quando comparadas com as meninas com sobrepeso ou obesidade.

AbstractPURPOSE: To identify and relate body fat percentage (skin fold measures), body mass index (BMI) and age at menarcheto aerobic capacity using the indirect VO2 maximum value (VO2 max) of girls in the second cycle of primary school. METHODS: A total of 197 girls aged 13.0±1.2 years on average, students from two public schools in the city of Atibaia in São Paulo, were evaluated. Anthropometric evaluation of skin folds was performed using the Slaughter protocol for teenage girls, and BMI (kg/m2) was based on “Z score” (graphic of percentile) according to WHO recommendations. The Léger protocol was used to determine VO2 max. Pearson linear regression and the Student t-test were used for statistical analysis. RESULTS: 22.3% of the girls were overweight and 3.5% were obese according to the classification proposed by the WHO; 140 (71.1%) girls reported menarche. The average age at menarche was 12.0±1.0 years and was significantly higher in the group with normal BMI (12.2±0.9 years) than in the overweight or obese groups (11.6±1.0 years). The average indirect VO2 max value was 39.6±3.7 mL/kg/min, ranging from 30.3 to 50.5 mL/kg/min. The advance of chronological age and early age at menarche were positively correlated with lower VO2 max values. CONCLUSIONS: This study showed that 25.8% of the girls had aBMI value above WHO recommendations. Girls with higher BMI and higher body fat percentage had lower VO2 max. The earlier age at menarche and the advance of chronological age were the most important factors for the reduction of aerobic capacity. The ageat menarche was higher in girls with adequate BMI compared tooverweight or obese girls.

Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil1Programa de Pós-graduação, Departamento de Ginecologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.2Departamento de Otorrinolaringologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.3Ambulatório de Ginecologia do Esporte, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.4Departamento de Ginecologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.Conflito de interesses: não há.

Palavras-chaveMenarca/fisiologia

Aptidão físicaTolerância ao exercício

ExercícioComposição corporal

Índice de massa corporalTecido adiposo

Criança

KeywordsMenarche/physiology

Physical fitnessExercise tolerance

ExerciseBody composition

Adipose tissueChild

Correspondência

Tiago Leoni CapelDepartamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina da

Universidade Federal de São PauloRua Napoleão de Barros, 608 – Vila Clementino


Recebido

01/11/2013


15/01/2014

Artigo Original


Influência do índice de massa corpórea, porcentagem de gordura corporal e idade da menarca sobre a capacidade aeróbia (VO2 máx) de alunas do ensino fundamental

Introdução

A adolescência é uma fase vital na formação da iden-tidade do ser humano. Trata-se de um evento que engloba aspectos físicos, sociais e emocionais. É nessa fase que ocorrem as modificações físicas e emocionais características da puberdade. Por sua vez, a menarca, ápice da maturação sexual, representa um importante acontecimento na vida da adolescente e é vista como um marco cultural e não so-mente um evento fisiológico. É uma fase de transformação física e social, marcada por conflitos internos e descobertas. Assim, a família e a escola desempenham papel fundamental na formação das jovens, tanto nas questões intelectuais e corporais como nas sociais e afetivas1.

Fatores como a condição nutricional, a etnia e a classe social influenciam a chegada da primeira menstruação. Além disso, é nítida a redução da idade da menarca no decorrer das últimas décadas, associando-se esse fenômeno a fatores de risco para doenças físicas e emocionais2. O au-mento da gordura corporal acima de limites adequados é uma das principais causas3-5.

Estudos realizados em escolas públicas e privadas no Brasil demonstram resultados preocupantes, alertando para os perigosos efeitos advindos da falta de exercício físico rotineiro e aumento do sedentarismo nas crianças e adolescentes, muito além da idade da menarca6,7.

Dessa maneira, fica evidente a importância da prática de exercícios físicos regulares durante a infância e a adolescência como prevenção de inúmeras doenças, principalmente as metabólicas8-10. Crianças e adolescentes que mantêm uma rotina saudável de exercícios físicos apresentam menor chance de adquirirem doenças endócrinas e cardiocircula-tórias na fase adulta11.

Algumas características particulares do sexo femi-nino tornam os exercícios físicos, principalmente os de predominância do metabolismo aeróbio, especialmente interessantes. Esses exercícios, quando bem aplicados, são lipolíticos, atuando no controle de peso corporal, podendo então influenciar positivamente na idade ideal da menarca12.

Atualmente, o tecido adiposo é considerado um órgão endócrino, e não apenas um mero reservatório de energia para as atividades musculares. As células adiposas secretam a leptina, que é produto do gene ob (gene da obesidade) e acelera a chegada da função reprodutiva. Esse hormônio liga-se a receptores no eixo hipotalâmico-hipofisário, e estimula a secreção de GnRH (fator liberador de gonadotrofinas). O GnRH age nos ovários sinalizando a produção de estro-gênios, acelerando o processo de maturação biológica13-15.

A menarca precoce também pode ser fator de risco para outras doenças como o câncer de mama16, diabetes17,18, distúrbios alimentares, baixo rendimento escolar, sobrepeso, obesidade19-21, síndrome de ovários policísticos22, alterações emocionais e depressão23.

Desde o início da década de 2000, as crianças e ado-lescentes vêm trocando as brincadeiras tradicionais por jogos eletrônicos, internet e maior tempo assistindo à televisão, aumentando o sedentarismo nessa faixa etária e consequentemente aumentando a prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes, tanto no Brasil como no exterior24,25.

Estes fatos motivaram a realização deste estudo trans-versal, com o objetivo de correlacionar o índice de massa corpórea (IMC), a porcentagem de gordura e a idade da menarca com a capacidade aeróbia de meninas na transição da infância para a adolescência.

Métodos

Foram selecionadas 197 meninas com idade entre 10 e 16 anos, estudantes de duas escolas públicas estaduais do município de Atibaia – SP. Das 204 alunas matricu-ladas nas escolas, 7 foram excluídas, uma por restrição à atividade física atestada por médico, e seis por falta à escola nos dias de coleta de dados. As escolas envolvidas no estudo foram a EE Carlos José Ribeiro e a EE Major Juvenal Alvim, localizadas na região central da cidade. O critério de inclusão foi que as alunas deveriam estar regularmente matriculadas entre a 5a Série (6º Ano) e a 8ª Série (9º Ano) do ensino fundamental e frequência regular nas aulas de educação física, ou seja, presença acima de 50% das aulas. Os critérios de exclusão foram: fumantes, gestantes ou restrições à prática de exercícios físicos, e o não comparecimento à escola nos dias de coleta de dados. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, sob o nº. de registro CEP 0938/11. As meninas foram convidadas a participar do estudo por comunicação verbal e carta. Participaram da pesquisa as meninas que entregaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelos pais ou responsáveis legais e o Termo de Assentimento ao Menor, assinado pela própria aluna.

A coleta de dados ocorreu na escola na qual a estudante estava matriculada, com a devida autorização da direção da unidade escolar, pertencentes à Diretoria Regional de Ensino de Bragança Paulista/SP. Decidiu-se pela não realização de avaliação da maturação sexual das meninas, pois a coleta dos dados antropométricos foi feita por profissionais de educação física, o que poderia causar algum constrangimento nas alunas. Desta forma, a idade da menarca representa o término da maturação sexual.

A avaliação antropométrica constou de mensuração da estatura e peso corporal, e da estimativa do percentual de gordura pelo método de dobras cutâneas. A estatura foi aferida utilizando-se um estadiômetro Compact tipo trena da marca Sanny® com precisão de 0,1 cm. As meninas foram avaliadas utilizando roupas leves, descalças e posicionadas


Capel TL, Vaisberg M, Araújo MP, Paiva RF, Santos JM, Jármy-Di Bella SI

com a cabeça alinhada ao plano de Frankfurt. Para aferição do peso, foi utilizada uma balança digital Filizola®, com capacidade de 150 kg e precisão de 0,1 kg. Com esses dados, foi possível calcular o IMC utilizando o programa “AnthroPlus” recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Para determinar o percentual de gordura corporal foi utilizado um adipômetro Cescorf®. O protocolo escolhido foi o proposto por Slaughter et al.26, específico para meni-nas entre 7 e 17 anos, aferindo as dobras tricipital (TR) e subscapular (SB). As meninas foram avaliadas com roupas leves e em pé. As aferições foram realizadas do lado direito do corpo, com os braços junto ao corpo.

Para a somatória dos valores das dobras inferiores a 35mm, foi utilizada a seguinte fórmula: % Gordura = 1,33 (TR+SB) – 0,013 (TR+SB)2.Para somatória superior ou igual a 35mm, foi utilizada a fórmula: % Gordura = 0,546 (TR+SB) – 9,7.

Para a avaliação da capacidade aeróbica, foi determinado o volume de oxigênio máximo (VO

2 máx) de forma indireta

utilizando o protocolo proposto por Léger et al.27. O teste é contínuo e consiste em corridas de vai e vem ritmadas por sinais sonoros, num intervalo de 20 metros. O teste termina quando a executante não consegue atingir a linha, dentro do tempo pré-estabelecido pelos sinais, por duas vezes consecutivas. Uma folha de controle individual foi utilizada para fazer a contagem de idas e voltas, distância percorrida e estágio (velocidade máxima atingida) em que o teste foi interrompido.

A idade da menarca foi determinada por meio de questionário escritoonde a avaliada respondia, juntamente com os pais, se já havia ocorrido sua primeira menstruação e, em caso positivo, em que mês e ano havia ocorrido.

A análise estatística foi feita utilizando o programa Minitab 16.1. Foram realizados os testes “t” de Student, para comparar a idade da menarca em meninas com obesi-dade e sobrepeso com as de baixo peso e normais. A análise de regressão e a correlação de Pearson foram utilizadas para relacionar idade com o VO

2 máx e a porcentagem de

gordura com o VO2 máx. Por fim, o teste de Anova, para

determinar os fatores que influenciaram o VO2 máx. Os

resultados significativos são marcados com asterisco. Foi utilizado intervalo de confiança de 95% (p≤0,05).

Resultados

Das 197 meninas participantes, 57 (28,9%) ainda não haviam passado pela menarca enquanto 140 (71,1%) relataram a sua ocorrência. A Tabela 1 apresenta os dados gerais da amostra.

A idade da menarca variou entre 9,9 e 14,3 anos. O VO2

máx indireto variou entre 30,3 e 50,5 mL/kg/min. Ao se comparar o grupo de meninas que já menstruaram (140)

com as que ainda não tiveram a menarca (57), uma diferença significativa do VO

2 máx foi observada, respectivamente

38,8±3,6 e 41,6±3,5 (p=0,01).Já o percentual de gordura, obtido pela análise das

dobras cutâneas, mostrou acentuada variação entre 1 e 44,5%, para o protocolo específico utilizado. Como já era esperado, foi observada diferença significativa entre meninas que já menstruaram e as que ainda não tiveram a menarca, sendo as médias de porcentagem de gordura corporal de 18,0±8,6 e 13,4±9,2, respectivamente.

Considerando o IMC, verificou-se que 25,7% das meninas encontram-se classificadas na faixa de sobrepeso (22,3%) ou obesidade (3,5%) ou seja, acima dos valores adequados indicados pela OMS. 72.5% da amostra encontrava-se com IMC normal, e apenas 1,5% com baixo peso.

A média da idade da menarca no grupo de meninas com sobrepeso ou obesidadefoi de 11,6±1,0 anos. Já o grupo de meninas com peso adequado apresentou idade média de 12,2±0,9 anos (p=0,01).

Na análise de regressão multivariada, é possível notar quais das variáveis estudadas exercem maior influência so-bre o VO

2 máx quando consideradas em conjunto. Foram

consideradas a idade cronológica, ocorrência ou não de menarca, porcentagem de gordura e IMC. Apenas a ida-de cronológica interfere significativamente no VO

2 máx

(p=0,01). Essa interferência se dá de forma inversamente proporcional, ou seja, quanto mais a idade avança, menores serão os valores de VO

2 máx (R2=40,7%).

Na Tabela 2, é possível observar os resultados da análise multivariada considerando a idade da menarca. Foram avalia-das 140 meninas, pois 57 ainda não vivenciaram a menarca. Além da confirmação da influência inversamente proporcional da idade cronológica com o VO

2 máx, existe uma relação

significativa de forma direta da idade da menarca sobre o VO2

Tabela 2. Análise multivariada dos fatores que influenciam o VO2 máximo considerando a idade da menarca

Variável Valor p

Idade cronológica 0,01*

Idade da menarca 0,01*

% de gordura 0,4

IMC 0,07

IMC: índice de massa corpórea.

Tabela 1. Informações epidemiológicas e clínicas da amostra

Média±DP Mínimo Máximo

Idade (anos) 13,0±1,1 10,2 16,7

Idade da menarca (anos) 12,0±1,0 9,9 14,3

VO2 máximo (mL/kg/min) 39,6±3,7 30,3 50,5

% de gordura corporal 16,6±9,0 1,0 44,5

IMC (kg/m2) 20,0±3,2 13,9 37,5

IMC: índice de massa corpórea; DP: desvio padrão.



máx. Isso significa que quanto mais cedo a menina teve sua primeira menstruação, pior foi seu VO

2 máx, e as meninas que

tiveram menarca mais tarde apresentaram melhores valores dessa variável (R2=41,3%).

A correlação de Pearson mostrou de maneira signifi-cativa que o avanço da idade cronológica diminui o VO

2

máx (p=0,01)(r= -0,6). O VO2 máx também demonstrou

valores mais baixos conforme o percentual de gordura au-mentava (p=0,01)(r= -0,3). Quando comparados de maneira independente utilizando o teste t de Student, o VO

2 máx

foi significativamente diferente com relação à ocorrência ou não de menarca (p=0,01).

Também houve diferença significativa entre VO2 máx

(em mL/kg/min) e classificação do IMC, onde foi utilizada a análise ANOVA. Essa variável foi comparada entre meninas com baixo peso (37,6±4,1), IMC adequado (40,2±3,5), sobrepeso (38,1±4,1) e obesidade (38,2±3,3). Utilizando o método de Tukey, que compara as variáveis entre si dentro da análise ANOVA, foi observada diferença significativa (p=0,01) entre o grupo com IMC adequado e sobrepeso. É interessante notar que o grupo de obesidade apresentou o mesmo resultado médio que o grupo sobrepeso; porém, a pequena quantidade de meninas neste grupo pode ter influenciado o resultado.

Assim, as variáveis, quando analisadas de maneira independente, são importantes influenciadoras de VO

2

máx. No entanto, a análise multivariada coloca essas mes-mas variáveis em ordem de importância, tornando mais completa a avaliação do resultado. Podemos concluir que, nesse caso, a idade cronológica e a idade da menarca são os fatores mais importantes na correlação com o VO

2 máx.

Discussão

Um resultado importante apresentado nesse estudo é a quantidade de meninas com classificação de IMC acima do ponto de corte para sobrepeso, (percentil 85 do gráfico preconizado pela OMS). É possível notar que 25,8% das meninas da amostra encontram-se acima do peso. Isso indica que uma em cada quatro garotas apresenta sobrepeso ou obesidade. A média de idade da menarca dessas meninas foi de 11,6 anos, sendo significativamente mais baixo do que a média de idade das meninas com IMC dentro do padrão de normalidade, que foi de 12,2 anos. Acredita-se que a menarca ocorreu mais precoce no grupo de maior IMC devido a porcentagem de gordura corporal mais elevada.

No Brasil e no mundo, diversos estudos avaliaram a média de idade da menarca. Desde a década de 90, a idade média da menarca vem sendo investigada nas diversas regiões do Brasil. A menor média registrada foi de 10,9 anos em São Paulo. No entanto, até o ano de 2013, a maior parte dos estudos relatam média entre os 12 e 13 anos de idade28,29.

Observamos que o avanço da idade cronológica e a idade da menarca mais precoce interferem negativamente na capacidade aeróbia das meninas. No entanto, num recente estudo, foi demonstrado que meninas com sobrepeso entre 10 e 11 anos de idade apresentam valores de VO

2 máx infe-

riores aos de meninas eutróficas da mesma idade. O estudo revela que o aumento do IMC é um fator importante na diminuição da capacidade aeróbia, porém, devido à faixa etária utilizada, não é possível relacionar com o avanço da idade cronológica e idade da menarca30.

A diminuição dos valores de VO2 máximo em relação

ao avanço da idade cronológica em meninas também foi demonstrado num estudo realizado com meninos e meni-nas, estudantes de escolas públicas e privadas da cidade de São Paulo31. Esses resultados coincidem com os achados no presente estudo.

Quanto à idade da menarca, notamos uma importante diminuição dessa variável nas meninas com sobrepeso e obesidade em relação às que estão classificadas com baixo peso e IMC adequado. Num recente estudo realizado com o mesmo critério de classificação de IMC, foi encontrada media de idade da menarca de 12,1 anos. Além disso, en-contraram diminuição da idade de menarca ao longo dos anos. No presente estudo, a média de idade da menarca em meninas eutróficas e de baixo peso foi de 12,3 anos, e nas meninas com obesidade e sobrepeso, foi de 11,6 anos, apresentando diferença estatística relevante28.

Assim, os resultados deste trabalho parecem estar, de maneira geral, de acordo com os achados atuais da literatura. Demonstra-se importante preocupação com os aspectos referentes à saúde de meninas adolescentes em escolas públicas, e julga-se necessário uma intervenção efetiva dentro do contexto escolar para minimizar esse problema. Os resultados aqui apresentados sugerem que é importante que a capacidade aeróbia seja estimulada nos anos iniciais do ensino fundamental, pois isso pode evitar precocidade da ocorrência de menarca. Além disso, meninas com melhores índices de VO

2 máx apresentam, em média, menores valores

de IMC e porcentagem de gordura corporal.Não é possível, com esse estudo, associar outros fatores

como hábitos alimentares e rotina de exercícios fora do ambiente escolar. No entanto, os dados permitem inferir que a falta de prática de exercícios físicos regulares pelas meninas, pode ser um fator importante no aumento do IMC e porcentagem de gordura e, em consequência disso, diminuição da idade da menarca.

Dentro desses princípios, um trabalho realizado com escolares identificou relação entre sedentarismo e tempo assistindo televisão. Foi identificado que as crianças e adolescentes com maior tempo diante da TV eram consequentemente menos ativas em termos de exercícios físicos e apresentaram maiores valores de gordura corporal32.


Capel TL, Vaisberg M, Araújo MP, Paiva RF, Santos JM, Jármy-Di Bella SI

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Referências

Sabe-se que ter uma boa condição aeróbia é fundamental para a prevenção de doenças metabólicas tanto no decorrer da juventude como na vida adulta. A falta de exercícios físicos pode fazer que as garotas ingressem na adolescência já com excesso de peso, o que não é desejável7, embora observado em um quarto da amostra estudada. Assim, manter uma rotina de exercícios que estimule o metabolismo aeróbio torna-se necessário não apenas nos anos do ensino fundamental II, mas também no ensino fundamental I. No entanto, não há no Brasil muitos estudos relacionando o VO

2 máx de meninas com

idade da menarca, sendo o objetivo príncipe deste trabalho.

Podemos concluir que, em meninas estudantes do ensino fundamental de escolas públicas do município de Atibaia em São Paulo, a capacidade aeróbia é menor em meninas com maior percentual de gordura e maio-res valores de índice de massa corpórea. Por sua vez, a menarca em idades mais precoces e o avanço da idade cronológica são fatores importantes na redução da capa-cidade aeróbia, avaliada pelo VO

2 máximo indireto. Por

fim, a idade média de menarca foi maior nas meninas de IMC adequado quando comparadas com as meninas com sobrepeso ou obesidade.



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Frequência dos distúrbios de sono em mulheres na pós-menopausa com sobrepeso/obesidadeFrequency of sleep disturbances in overweight/obese postmenopausal women

Karin Mitiyo corrêa1

lia rita aZeredo Bittencourt2

sérgio tuFiK2

helena hachul3

ResumoOBJETIVOS: Avaliar a frequência dos distúrbios do sono, como apneia obstrutiva do sono, síndrome das pernas inquietas e insônia, em pacientes na pós-menopausa com sobrepeso/obesidade no ambulatório de distúrbios do sono no climatério. MÉTODOS: Foram selecionadas 34 pacientes na pós-menopausa, e os seguintes critérios de inclusão foram adotados: idade entre 50 e 70 anos, mínimo de 12 meses de amenorreia, Índice de Massa Corporal igual ou superior a 25 kg/m2, pacientes com queixas relacionadas ao sono e que tivessem sido submetidas a pelo menos uma polissonografia. As pacientes responderam a seis questionários sobre características do sono e sintomas do climatério e uso de medicações. Foram aferidos o peso e a altura em balança padronizada e as medidas das circunferências do abdome e do quadril. Para a análise estatística, o teste do χ2 foi utilizado para variáveis qualitativas, e o teste t de Student, para análise das variáveis quantitativas. RESULTADOS: A média de idade foi de 60,3 anos, o Índice de Massa Corporal médio de 31,6, o tempo de pós-menopausa médio de 11,6 anos e o Índice Menopausal de Kupperman médio de 19. Da amostra, 85,2% apresentou relação cintura/quadril igual ou superior a 0,8; metade apresentou escore igual ou superior a 9 na Escala de Epworth; 68% apresentou distúrbio do sono de acordo com o índice de Pittsburgh e 68% dos casos foram classificados como de alto risco para apneia do sono pelo Questionário Berlin. Na polissonografia, 70,5% apresentou eficiência do sono menor que 85%; 79,4% com latência do sono menor que 30 min; 58,8% com latência para sono REM menor que 90 min e 44,1% com apneia leve. Comparando os grupos, houve associação linear média entre IMC e IAH e relação entre IMC elevado e uso de medicações para distúrbios da tireoide. CONCLUSÃO: Foi observada alta prevalência de distúrbio respiratório do sono, sono fragmentado e insônia de início, bem como maior incidência de distúrbios da tireoide no grupo com IMC mais elevado.

AbstractPURPOSE: To evaluate the frequency of sleep disorders, such as obstructive sleep apnea, restless leg syndrome and insomnia in overweight/obese postmenopausal women seen in a climacteric sleep disorders clinic. METHODS: Thirty-four postmenopausal women were selected using the following inclusion criteria: age between 50 and 70 years; at least 12 months of amenorrhea; body mass index (BMI) greater than or equal to 25 kg/m2; and sleep-related complaints with at least one previous polysomnography. Patients provided responses to 6 questionnaires related to sleep characteristics and menopausal symptoms. Weight and height were measured using standardized scales, and abdomen and hip circumferences were also measured. The statistical analyses were performed using the χ2 test for qualitative variables and using Student’s t-test for quantitative variables. RESULTS: Patients’ characteristics were as follows: mean age of 60.35 years; mean BMI of 31.62; an average of 11.61 postmenopausal years and an average Kupperman Index of 19. A total of 85.2% of the patients had a waist/hip ratio of less than 0.8. The Epworth Scale score was greater than or equal to 9 in 50% of patients; 68% had sleep disturbances according to the Pittsburgh Index, and 68% were classified as high-risk

Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.1Ambulatório de Distúrbios do Sono no Climatério; Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.2Departamento de Psicobiologia, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.3Departamento de Ginecologia e Ambulatório de Distúrbios do Sono no Climatério, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.

Conflito de interesses: não há.

Palavras-chavePós-menopausa

ClimatérioDistúrbios do sono

Síndromes da apneia do sonoSíndrome das pernas inquietas

InsôniaObesidade

KeywordsPostmenopause

ClimactericSleep disorders

Sleep apnea syndromeRestless leg syndrome

InsomniaObesity

Correspondência

Helena HachulRua Napoleão de Barros, 925


Recebido

18/11/2013


28/01/2014

Artigo Original


Frequência dos distúrbios de sono em mulheres na pós-menopausa com sobrepeso/obesidade

Introdução

O climatério consiste em um período de profundas alterações sistêmicas na vida da mulher, caracterizado pela falência dos folículos ovarianos, com redução da secreção de estradiol, interrupção definitiva dos ciclos menstruais e surgimento de sintomas característicos desta fase da vida1. Os principais sintomas relatados neste período são as alterações dos ciclos menstruais, sintomas vasomotores, sintomas depressivos e distúrbios do sono. Dentre os principais distúrbios do sono está a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), caracterizada por eventos recorrentes de obstrução da via aérea superior durante o sono, associados a sinais e sintomas clínicos. No adulto, essa redução do fluxo aéreo pode ser parcial (hipopneia) ou completa (apneia), deve ter duração igual ou maior a 10 segundos e estar associada a esforço respiratório. A interrupção periódica da ventilação resulta, em geral, em dessaturação da oxihemoglobina e, ocasionalmente, em hipercapnia. Os despertares muitas vezes associados a esses eventos apresentam um aumento abrupto da fre-quência do eletroencefalograma e duração mínima de três segundos2. Estudo epidemiológico recente realizado na cidade de São Paulo, que utilizou a polissonografia em laboratório (padrão ouro para diagnóstico dessa síndrome), observou que a prevalência de SAOS chega ao número alarmante de 32,8% da população analisada3.

Entretanto, a prevalência de SAOS em mulheres na pós-menopausa que não fazem uso de terapia hormonal aproxima-se da incidência da doença em homens. As razões para isso estão possivelmente associadas à diminuição da produção de hormônios femininos endógenos como o estradiol e a progesterona, alterações na distribuição de gordura corporal e funcionamento das vias aéreas4. Trata-se de uma importante questão de saúde pública, pois, entre as consequências da SAOS, encontram-se as alterações cardiovasculares, a sonolência excessiva e, com isso, o aumento do risco de acidentes do trabalho e de trânsito, alterações de humor, cognitivas e metabólicas, que comprometem a qualidade de vida dos pacientes. Um estudo de natureza clínico-epidemiológica tem de-monstrado a associação da SAOS com a mortalidade geral e por eventos cardiovasculares5.

A Síndrome das Pernas Inquietas (SPI) é caracterizada pela urgência em movimentar os membros inferiores, frequentemente acompanhada de parestesia. Essa urgência em se movimentar e as sensações desagradáveis têm início

ou se agravam nos períodos de inatividade ou descanso, melhoram com o movimento e pioram durante a noite6. A SPI é classificada em primária ou idiopática, e constitui cerca de 70 a 80% dos casos. É de natureza genética e surge em idade precoce (antes dos 45 anos). Já a SPI secundária encontra-se associada à deficiência de ferro, à gravidez, à insuficiência renal terminal e à polineuropatia7. Estudos indicam que há relação entre SPI e esteroides sexuais fe-mininos, pois a prevalência aumenta na gravidez. Sabe-se também que, na pós-menopausa, a terapia de reposição hormonal constitui em método possível de tratamento. O estrógeno aumenta a absorção de dopamina em áreas específicas do cérebro, diminui o seu catabolismo, reduz sua concentração e a superatividade do seu receptor. Além disso, o estrógeno é capaz de prevenir atrofia neuronal e promover a vascularização tecidual, aumentando o aporte de oxigênio para os tecidos8.

A insônia é definida como dificuldade em iniciar e/ou manter o sono durante pelo menos três semanas, e pode estar associada a transtornos respiratórios, síndrome das pernas inquietas, bruxismo, parassonias, transtornos psiquiátricos e neurológicos. Acomete cerca de 15% da população em geral, sendo as mulheres as mais acometi-das (de 30 a 80% da população geral)9, havendo maior incidência no grupo de mulheres na pós-menopausa, entre 28 e 63%4. Dentre estas, as principais queixas de insônia foram relacionadas a fogachos e suores notur-nos e aos distúrbios do sono como apneia e síndrome das pernas inquietas10. De fato, mulheres com mais de 55 anos apresentam piora na qualidade do sono, com menos estágios 3 e 4, menos sono REM, tempo total de sono mais curto e com pior eficiência11.

A obesidade é uma doença crônica que está se tornando epidêmica no mundo todo, e constitui no principal fator de risco para o desenvolvimento da SAOS, pois é capaz de afetar a estrutura e função das vias aéreas superiores, estrei-tando a faringe devido ao acúmulo de gordura subcutânea e periluminal12. Entre as mulheres, o IMC atinge maiores valores entre os 50 e 59 anos de idade, período que fre-quentemente coincide com a menopausa13. Entretanto, a SAOS pode, por sua vez, promover a obesidade, pois leva à sonolência diurna excessiva, e consequentemente à inatividade14.

Devido à importância dos distúrbios do sono, sobre-tudo na população de mulheres na pós-menopausa e sua associação com sobrepeso e obesidade, este estudo tem como principal objetivo avaliar a frequência dos distúrbios

for sleep apnea by the Berlin Questionnaire. On polysomnography, 70.58% of the patients had a sleep efficiency lower than 85%; 79.41% had a sleep latency of less than 30 min; 58.82% had a REM sleep latency of less than 90 min, and 44.11% had mild apnea. When the groups were compared, a linear association was identified between BMI and the AHI average, and a relationship between high BMI and use of drugs for thyroid treatment was found. CONCLUSION: There was a high prevalence of sleep-disordered breathing, initial insomnia, fragmented sleep, and thyroid disorders in the group with higher BMI.


Corrêa KM, Bittencourt LR, Tufik S, Hachul H

do sono, em uma amostra de pacientes atendidas em um ambulatório de distúrbios do sono, e comparar a qualidade do sono entre pacientes com sobrepeso e obesidade por meio de questionários e da polissonografia. Além disso, pretende avaliar a relação entre a presença de outras co-morbidades com os distúrbios do sono nesta população.

Métodos

Foi realizado um estudo transversal, para o qual foram selecionadas 34 pacientes que frequentam o ambulatório de distúrbios do sono no climatério da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. As pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para participar do estudo, que foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unifesp - HSP (0675/10). A pesquisa foi conduzida de acordo com a Declaração de Helsinque (2008). Foram incluídas no estudo pacientes com idades entre 50 e 70 anos, com no mínimo 12 meses de amenorreia, Índice de Massa Corporal igual ou superior a 25 kg/m2 e que realizaram pelo menos uma polissono-grafia. Foi verificado o uso ou não de medicações, entre elas para disfunções tireoidianas.

Todas as pacientes foram submetidas a seis questionários para avaliação dos sintomas relacionados ao climatério e à qualidade do sono: Índice Menopausal de Kupperman15; Questionário sobre qualidade de vida específico para me-nopausa (Menqol)16; Escala de Sonolência de Epworth17, Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh18; Índice de Gravidade da Insônia19; Questionário sobre Distúrbio Respiratório do Sono (Berlin)20 e Escala de Classificação da Gravidade da Síndrome das Pernas Inquietas21.

A Escala de Sonolência de Epworth é utilizada para medir os níveis de sonolência diurna, no qual o paciente atribui notas (0 a 3) para cada situação de acordo com a possibilidade de cochilar frente a cada uma delas: Sentado e lendo; assistindo TV; sentado, quieto, em um lugar público (por exemplo, em um teatro, reunião ou palestra); andando de carro por uma hora sem parar, como passageiro; sentado, quieto, após o almoço sem ingestão de álcool; em um carro parado no trânsito por alguns minutos. A pontuação igual ou superior a 9 caracteriza a Sonolência Excessiva Diurna17.

O Questionário Berlin inclui 10 itens, organizados em três categorias referentes a ronco e apneias presencia-das (5 itens), sonolência diurna (4 itens) e hipertensão arterial/obesidade (1 item), além de informação sobre gênero, idade, altura, peso, circunferência do pescoço e etnia. A determinação do alto ou baixo risco para SAOS é baseada nas respostas em cada categoria de itens20.

Foram aferidas, além do peso e da altura em balança utilizada rotineiramente no ambulatório, as medidas das circunferências do abdome e do quadril com fita métrica,

tomando-se o ponto médio entre a face inferior da última costela e a porção superior da crista ilíaca, e o ponto mais largo ao redor dos trocanteres e acima da crista ilíaca, no nível da extensão máxima dos glúteos.

A polissonografia (PSG) foi efetuada com o registro simultâneo de eletroencefalograma, fluxo aéreo nasal e oral, esforço respiratório torácico e abdominal, movimentos corporais através do eletromiograma, gases sanguíneos (saturação da oxihemoglobina e concentração de dióxido de carbono), posição corporal, entre outras. O registro polissonográfico foi realizado no laboratório, durante uma noite inteira de sono, com acompanhamento por um técnico especializado em PSG.

As variáveis numéricas foram descritas por médias e desvio padrão. Para comparar os grupos sobrepeso (SOB) e obesas (OB) empregamos, para variáveis qualitativas, o teste do χ2. Para comparar as variáveis quantitativas, foi utilizado o teste t de Student. Para verificar asso-ciação entre as variáveis, foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson (r). O nível de significância foi fixado em p<0,05.

Resultados

As 34 pacientes entrevistadas apresentaram média de idade de 60,3, variando entre 51 a 69 anos. Quanto ao tempo de menopausa, a média foi de 11,6, variando entre 2 a 30 anos, sendo que 17,6% apresentaram tempo de menopausa menor que 5 anos, e 76,4% apresentaram tempo de menopausa maior do que 5 anos. O IMC médio foi de 31,6, sendo que 52,9% apresentaram IMC entre 25 e 29,9 (SOB) e 47% apresentaram IMC superior a 30 (OB). A respeito da relação cintura/quadril, 85,2% apresentaram valor igual ou superior a 0,8. Com relação ao Índice Menopausal de Kupperman total, 47% apresen-taram sintomatologia leve, 41,1% apresentaram sintomas moderados e 11,7% apresentaram sintomas acentuados. Em relação aos sintomas vasomotores, 5,8% apresentaram sintomas leves, 17,6% apresentaram sintomas moderados e 23,5% apresentaram sintomas acentuados. Em relação à Terapia Hormonal (TH), 32% das pacientes afirmaram ter feito uso no passado, enquanto 68% afirmaram nunca terem feito uso. Quando da inclusão, todas as pacientes afirmaram não fazer uso de TH.

A respeito dos questionários aplicados, para a Escala de Sonolência de Epworth, das 34 pacientes avaliadas, metade apresentava escore igual ou superior a 9. Com relação ao Índice de qualidade do sono de Pittsburgh (PSQI), 9% apresentaram boa qualidade do sono, 23% apresentaram qualidade ruim do sono e 68% apresentaram distúrbio do sono. Para o Índice de gravidade da insônia (ISI), 12% apresentaram insônia subclínica, 47% se encontraram no limite inferior para insônia, 35% se enquadraram na



insônia clínica moderada e 6% foram classificadas com insônia grave. No Questionário Berlin, 32% das pacientes foram classificadas como de baixo risco para apneia do sono, enquanto que 68% foram classificadas como de alto risco, sendo que 12 destas pacientes apresentaram IMC superior a 30. Em relação à Escala de Classificação da Gravidade da Síndrome das Pernas Inquietas (SPI), 79% das pacientes apresentaram grau leve, 11,7% apresenta-ram grau moderado, 8,8% apresentaram grau acentuado e nenhuma apresentou grau muito acentuado (Tabela 1).

Com relação aos dados polissonográficos, 29,4% apresentaram eficiência do sono maior ou igual a 85%, e 70,5% apresentaram eficiência menor que 85%. Em relação à latência do sono, 79,4% apresentaram latência menor que 30 minutos e 20,5% apresentaram latência maior ou igual a 30 minutos. Em relação à latência para sono REM, 58,8% das pacientes apresentaram latência maior que 90 minutos, enquanto que 41,1% delas apresentaram latência menor que 90 minutos. Para o índice de apneia/hipoapneia, 29,4% não apresentava apneia (IAH<5), 44,1% apresentava apneia leve (IAH entre 5 e 15), 17,6%, apneia moderada (IAH entre 15 e 30) e 5,8%, apneia acentuada (IAH>30). Em relação ao PLM, do total da amostra 20,5% apresentaram movimento de membros inferiores (movimento periódico de membros/h). Quanto ao índice de despertar, 29,4% das pacientes apresenta-va índice menor que 10, enquanto que 70,5% apresentava índice maior que 10 (Tabela 2).

As 34 pacientes entrevistadas foram divididas em dois grupos: com sobrepeso (SOB: n=18, IMC entre 25 e 30) e obesas (OB: n=16, IMC maior que 30). A média de idades no grupo SOB foi de 60,3, e no grupo OB foi de 60,3. O IMC médio no grupo SOB foi 28,2, e no grupo OB foi 35,4. As médias das medidas de cintura e quadril em cm para as pacientes com sobrepeso e obesas foram respectivamente 88,6 e 104,0; 103,9 e 117,3 (Tabela 3). Considerando o Índice Menopausal de Kupperman e analisando a presença de sintomas vasomotores, a média obtida foi de 18,9 no índice total, e de 5,3 para os sin-tomas vasomotores.

Não houve diferença significante entre os grupos quanto às características antropométricas e sintomas climatéricos das pacientes dos grupos sobrepeso e obesidade. Houve

Tabela 1. Médias e desvios padrão dos índices obtidos nos questionários sobre distúrbios do sono de acordo com a pontuação na população de pacientes estudadas

Questionário 25<IMC<30 IMC>30 Valor pEscala de Epworth 8,4±5,6 8,8±5,1 0,8

Índice de Pittsburgh 10,1±4,2 11,7±4,3 0,2

Índice da gravidade da insônia 11,8±6,7 15,1±5,1 0,1

SPI 4,1±8,0 4,0±8,7 0,9

SPI: síndrome das pernas inquietas.

Tabela 2. Médias e desvios padrão dos dados polissonográficos na população de pacientes estudadas

Variáveis da polissonografia 25<IMC<30 IMC>30 Valor pEficiência do sono (%) 78,1±11,5 77,3±11,2 0,8

Latência do sono (min) 19,8±14,2 20,9±23,5 0,8

Latência final (min) 12,2±30,0 32,4±54,2 0,1

Estágio 0 (%) 80,6±47,0 83,5±44,4 0,8

Latência sono REM (min) 137,0±72,0 149,8±103,7 0,6

Estágio 1 (%) 6,6±6,7 12,5±20,8 0,2

Estágio 2 (%) 56,8±9,0 57,4±11,5 0,8

Estágio 3+4 (%) 20,3±8,2 19,1±7,4 0,6

Sono REM (%) 16,2±6,5 15,9±9,1 0,9

Tempo total de sono (min) 341,2±61,4 335,3±55,1 0,7

IAH (eventos/h) 10,3±6,6 26,3±18,7 0,003

Saturação média (%) 95,1±1,9 94,7±1,8 0,5

Saturação mínima (%) 87,5±4,6 82,8±6,6 0,02

Índice de despertar (eventos/h) 18,5±13,6 25,6±19,0 0,2

IAH: Índice de apneia/hipopneia.

Tabela 3. Comparação de dados antropométricos e sintomatologia climatérica para as 34 pacientes incluídas no estudo

Variável 25<IMC<30Média±DP

IMC>30Média±DP Valor p

Idade 60,3±5,7 60,3±5,2 0,9

IMC 28,2±1,0 35,4±3,5 p<0,05

Cintura 88,6±8,5 104,0±9,6 p<0,05

Quadril 103,9±5,6 117,3±9,8 p<0,05

Índice de KuppermanTotal 18,9±11,0 20±10,1 0,7

Sintomas vasomotores 5,3±4,9 3,5±5,4 0,3

MenqolTempo de menopausa

11,2±7,58,5±5,2

7,9±6,613,9±9,1

0,10,09

IMC: Índice de massa corporal; Menqol: The Menopause specific quality of life questionnaire.

tendência (p=0,09) no grupo obesidade de apresentar maior tempo de pós-menopausa quando comparado ao grupo sobrepeso (9,5±5,1) (Tabela 3).

Com relação aos questionários específicos de sono, não houve diferença significante para as escalas Epworth, Pittsburgh, ISI e SPI quando comparados os grupos so-brepeso e obesidade (Tabela 1). Em relação às variáveis polissonográficas, não houve diferença significante entre os grupos, exceto a variável IAH, que foi maior no grupo obesidade (26,3±18,7) quando comparado ao grupo so-brepeso (10,3±6,6 e p=0,003). O coeficiente de correlação de Pearson indicou forte associação linear média entre IMC e IAH (r=0,53 e p=0,002), como mostra a Figura 1. O coeficiente de determinação linear (R2) indica associação numérica entre duas variáveis, podendo haver relação de causa-efeito entre elas.

Ao compararmos as queixas clínicas em porcentagem entre os grupos sobrepeso e obesidade, não encontramos diferença significante. As principais queixas referidas



pelas pacientes foram ronco (SOB: 53,3% e OB: 46,7%), sono fragmentado (SOB: 66,7% e OB: 33,3%), insônia (SOB: 50% e OB: 50%), sonolência diurna (SOB: 66,7% e OB: 33,3%), dor generalizada (SOB: 33,3% e OB: 66,7%) e ansiedade (SOB: 60% e OB: 40%).

Quanto à prevalência de comorbidades nos grupos so-brepeso e obesidade, não houve diferença estatística, exceto quanto a incidência de distúrbio da tireoide e obesidade. As comorbidades mais prevalentes nos grupos pesquisados foram depressão (SOB: 25% e OB: 75%), diabetes mellitus (SOB: 66,7% e OB: 33,3%), hipertensão arterial (SOB: 47,6% e OB: 52,4%), dislipidemia (SOB: 71,4% e OB: 28,6%), lombalgia (SOB: 60% e OB: 40%), osteoporose (SOB: 50% e OB: 50%), fibromialgia (SOB: 100% e OB: nenhuma) e hipotireoidismo (SOB: 16,7% e OB: 83,3%).

O teste do χ2 mostrou associação entre hipotireoidismo e IMC elevado, havendo maior frequência de pacientes com doenças da tireoide e IMC elevado (83,3%).

Discussão

O estrogênio e a progesterona estão envolvidos em diversas funções do cérebro, incluindo o sono. A relação entre terapia hormonal (TH) e qualidade do sono ainda é controversa, mas estudos demonstraram que o uso da TH levou à melhoria da qualidade do sono em mulhe-res na pós-menopausa22. Bixler et al.22 constataram que mulheres na pós-menopausa em uso de TH apresentaram

prevalência de apneia do sono semelhante àde mulheres na pré-menopausa (0,5% e 0,6%, respectivamente)23. Neste estudo, 32% das pacientes afirmaram terem feito TH no passado, mas nenhuma a usava atualmente.

Os distúrbios do sono são queixas comuns entre a população feminina, especialmente durante a transição menopausal. Mulheres na pós-menopausa são mais propen-sas a relatar problemas de sono do que aquelas na pré- ou perimenopausa8. Interrupções do sono e sonolência diurna afetam negativamente a qualidade de vida e parecem aumentar as comorbidades e o risco de mortalidade. No presente estudo, a Escala de Epworth apontou que, para metade da amostra, os escores eram iguais ou superiores a 9, indicando sonolência excessiva diurna, semelhante a dados encontrados em outro estudo, no qual 65,2% apresentava esta queixa em amostra de 204 pacientes pós-menopausadas triadas para síndrome metabólica24.

O questionário Pittsburgh para qualidade do sono apontou distúrbio do sono para 68% da amostra estudada, valor bem superior ao encontrado em estudo de Chung e Tang25, que constatou 26% de mulheres entre 45 e 55 anos com escore PSQI global maior que 5. Em nosso estudo, por meio do questionário sobre gravidade da insônia, 47% das pacientes se classificam no limite inferior para insônia, apesar desta ser a principal queixa referida pelas pacien-tes. No entanto, por ser queixa subjetiva, a insônia pode indicar outras comorbidades relacionadas que interferem diretamente na percepção do sono. As queixas de sono se mostram muito relacionadas a sintomas de ansiedade, do-res de cabeça, tonturas, palpitações, depressão e ganho de peso. Entre as pacientes incluídas no estudo, a depressão foi referida por 75% das pacientes obesas, e a ansiedade, por 25% das pacientes com sobrepeso. Com emprego do ISI, outro estudo indicou 41,5% de pacientes com algum grau de insônia entre mulheres de 40 a 59 anos, com pre-valência de 63,8% de obesas26. Este dado pode contribuir para a queixa de má qualidade do sono, já que a queixa de insônia é avaliada subjetivamente pelo índice ISI. Em outro estudo, foi verificada maior prevalência de dificuldade para iniciar o sono em pacientes com depressão e ansiedade em população de pacientes na pré e pós-menopausa27. Outros autores observaram que, com exceção da queixa de ronco, o IMC não se relacionava positivamente a outras queixas de sono, e afirma que, em outros estudos, a maioria daquelas que se queixavam de insônia apresentavam tempo de sono normal28. Em nosso estudo, não houve correlação signi-ficativa entre sintomas vasomotores e depressão quando comparados os grupos sobrepeso e obesidade.

Neste estudo, foram espontaneamente relatadas pelas pacientes como principais queixas o ronco (53,3% das pacientes com sobrepeso e 47,6% das pacientes com obesidade) e insônia (50% do grupo sobrepeso e 50% do grupo obesidade). Por meio do questionário Berlin,

Figura 1. Correlação entre as variáveis IMC e IAH nos grupos sobrepeso e obesidade dentro da amostra estudada.

0,00 10,00

25,0

IMC

35,0

30,0

45,0

40,0

20,00 30,00

IAH (/h)

40,00 50,00 60,00

R2 Linear = 0,283

R2 Linear: Coeficiente de determinação linear, que demonstra uma relação matemática que pode indicar relação de causa-efeito entre variáveis; IAH: Índice de apneia/hipopneia



68% das pacientes apresentou alto risco para distúrbio respiratório do sono, sendo que 35,2% delas apresentam IMC maior que 30. Outro levantamento não demonstrou correlação entre os escores totais (por meio do questionário de gravidade da insônia) e idade do sexo feminino, me-nopausa e circunferência da cintura (52,9% das mulheres pós-menopausadas pesquisadas apresentavam alta taxa de gordura abdominal)26.

Com relação ao questionário de gravidade da SPI, este estudo constatou-se que 79% das pacientes apresentavam grau leve. Este dado também é subjetivo, possivelmente relacionado à queixa de dor generalizada relatada por 33,3% das pacientes com sobrepeso e 66,7% das pacientes obesas.

Com relação aos dados polissonográficos, 70,5% da amostra apresentou eficiência do sono menor que 85%, sendo 79,4% com latência menor que 30 min, e o índice de despertares foi maior que 10 para 70,5%. Estes dados indicam que a insônia nesta população não é de início, e que o sono da maioria das pacientes é fragmentado, o que condiz com a principal queixa em relação ao sono. Estudos apontam a relação entre curta duração do sono com obesidade e ganho de peso na pós-menopausa29. Alguns autores identificaram ainda que a curta duração do sono (menos de 6 horas por noite) está associada a maior incidência de síndrome metabólica em mulheres na pós-menopausa30. Já a PLM na polissonografia aponta movimento periódico de pernas em 20,5% das pacientes, valor bem abaixo do referido no questionário subjetivo, o que reforça a hipótese de certa confusão entre a queixa de dores musculares e/ou articulares em membros inferiores com a necessidade de movimentar as pernas durante a noite.

O IAH mostrou-se correlacionado linearmente com o IMC, o que confirma que mulheres pós-menopausadas com IMC alto e que não fazem uso de TH têm mais risco

de desenvolver síndrome da apneia do sono. Em nosso estudo, 61,7% da amostra apresentou escores de IAH para apneia leve e moderada, em correspondência com outros estudos, em que se constataram 60% dos casos de SAOS em mulheres na pós-menopausa31.

Outro dado positivo foi a incidência mais elevada de hipotireoidismo no grupo de obesas (83,3%) deste estudo. Há evidência de correlação positiva entre me-lhora da gravidade do ronco e da sonolência excessiva diurna em pacientes sob tratamento de hipotireoidismo, indicando possível associação entre a doença e aumento da resistência das vias aéreas32. O estudo ainda ressalta a confusão que pode surgir entre os sintomas do hipoti-reoidismo e da SAOS, pois sonolência, fadiga, depressão e dificuldade de concentração são traços comuns entre as patologias. Constatou-se em estudo que mulheres na pós-menopausa não obesas, mas com altos escores para insônia, tinham maior risco para desenvolver câncer de tireoide. Já as obesas estavam mais propensas aos sintomas vasomotores que interferem na qualidade do sono33. Outro estudo constatou a prevalência de hipo-tireoidismo clínico e subclínico de 8,7% associados a SAOS, não havendo diferenças estatísticas significativas entre homens e mulheres, nem entre as faixas etárias dentro da população pesquisada34.

Em resumo, neste estudo foram constatadas frequ-ências elevadas de distúrbios respiratórios do sono e sono fragmentado, com uso de questionários específicos e da polissonografia, associados a maior incidência de hipoti-reoidismo no grupo de pacientes obesas. Os resultados apontam para a necessidade de maior atenção aos distúrbios do sono e ao ganho de peso durante a pós-menopausa, investindo em estudos detalhados para seguir e tratar adequadamente as pacientes neste período da vida.

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ABRILde 24 a 26 de abril de 2014III Congresso Cearense de Ginecologia e ObstetríciaLocal: Fábrica de Negócios/Hotel Praia – Centro Fortaleza (CE)Realização: SOCEGOE-mail: [email protected]

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de 14 a 17 de maio de 2014VII Congresso Mineiro de Ginecologia e ObstetríciaXXXVIII Encontro Mineiro de Ginecologistas e ObstetrasXVII Jornada Mineira da RadiologiaIX Congresso de Imaginologia da MulherLocal: Minascentro – Belo Horizonte (MG)Realização: SOGIMIG e Sociedade Mineira de RadiologiaInformações: (31) 3291-9899Contato: Marianawww.cmgo2014.com.br/

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Dia da Mulher. Uma homenagem de quem trabalha todo dia para que todas as mulheres vivam com mais liberdade, conforto e bem-estar.

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No caso do implante ou do SIU, iniciar ELANI 28 no dia da remoção dos mesmos. No caso de utilização de contraceptivo injetável, esperar o dia programado para a próxima injeção e iniciar ELANI 28. Em todas essas situações, recomenda-se usar um método de barreira durante os sete primeiros dias de administração dos comprimidos. Reg. MS 1.0033.0124/Farm. resp.: Cintia Delphino de Andrade - CRF-SP nº 25.125LIBBS FARMACÊUTICA LTDA/CNPJ 61.230.314/0001-75/Rua Alberto Correia Francfort, 88/Embu-SP/Indústria brasileira/Elani-MB02-12/Serviço de Atendimento Libbs: 08000-135044. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. A persistirem os sintomas, o médico deve ser consultado. Documentação Científi ca e informações adicionais estão à disposição da classe médica, mediante solicitação.

CONTRAINDICAÇÕES: TROMBOSE VENOSA PROFUNDA INTERAÇÕES COM MEDICAMENTOS: ANTIBACTERIANOS/ANTIFÚNGICOSReferências: 1. ELANI 28®. São Paulo: Libbs Farmacêutica Ltda. Bula do medicamento. 2. COFFEE, A.L. et al. Long-term assessment of symptomatology and satisfaction of an extended oral contraceptive regimen. Contraception, v.75, n.6, p.444-9, 2007.

XXXVIII Congressode Ginecologia e

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volume 36

Fevereiro

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Fevereiro 2014 - febrasgo.org.br · Adequacy process of prenatal care according to the criteria of Humanizing of Prenatal Care and Childbirth Program and Stork Network 65 ZilMa silveira