Embed Size (px)
Citation preview
İnfertilitede Tarama Testleri Neler Olmalıdır ?
İnfertil Çifte Yaklaşım
Dr. Özlem Dural
İstanbul Tıp Fakültesi
İnfertilite Bilim Dalı
İnfer&lite • Bir yıl boyunca korunmasız ve düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebeliğin oluşmaması olarak tanımlanır.
• Yaygın bir klinik problem à %13-‐15
• İnsidansı değişmemekle birlikte başvuru ve tedavi oranları belirgin bir şekilde artmışEr.
-‐ Gebelik isteğinin ertelenmesi
-‐ Yardımcı üreme teknolojisindeki gelişmeler
-‐ Tedavi seçenekleri hakkında farkındalığın arEşı
Fer&lite Oranları
• Genç ve sağlıklı çiMlerin yaklaşık %85’inde ilk 1 yıl içinde gebelik oluşmaktadır.
• Bu gebeliklerin %80’i ilk 6 ay içerisinde oluşmaktadır
• Siklus başına gebelik oranı olarak tanımlanan fekundabilite à %20-‐25
• 35-‐40 y arasında fekundabilite %50 oranında azalmaktadır
Erken Değerlendirme
• ≥ 35 y hastalar à 6 ay • Menstrüel düzensizlik • Endometriozis ve pelvik enfeksiyon öyküsü olan hastalar
• Bilinen veya şüphelenilen erkek faktörü • Azalmış over rezervi açısından riskli (ovaryan cerrahi, aile öyküsü, KT/RT öyküsü)
Fer&lite ve Yaş
• Fer&lite 20-‐24 y arası pik yapmaktadır
• 30-‐34 y arasında à %15-‐20↓
• 35-‐39 y arasında ise à %25-‐45 ↓
• Abortus oranlarıda yaş ile artmaktadır.
-‐ < 30 y à %7-‐15
-‐ 35-‐39 y arasında à %15-‐30
-‐ ≥ 40 y à %35-‐50
Fer&lite ve Yaş • İlerleyen yaş ile birlikte menstrüel düzensizlik oluşmadan önce à FSH seviylerinde arEş
• Bunu foliküler fazda kısalma ve erken foliküler fazda E₂ seviylerinde arEş izlemektedir.
-‐ Dominant fol. erken seçilmesi
-‐ Birden fazla dominant folikül
• Bu dönemde luteal faz süresi ve LH seviyleri değişmez.
• Bu dönemi menstrüel düzensizlik takip eder.
Erkek Fer&litesi ve Yaş
• Özellikle 45-‐50 y sonrası à semen volümü, mo&lite ve normal morfolojide sperm oranları ↓
• İnfer&l çiMe yaklaşımda erkek yaşı daha geri plandadır.
İnfer&lite Nedenleri
• Erkek faktörü (%30-‐40)
• Tubal ve peritoneal faktörler (%30-‐40)
• Ovulatuar faktör (%10-‐20)
• Uterin faktör gibi nadir nedenler (%5)
• Açıklanamayan infer&lite (%10-‐20)
İnfer&liteye neden olabilecek kadın ve erkeğe bağlı faktörler mutlaka eş zamanlı olarak değerlendirilmelidir.
-‐ En kısa sürede sonuca ulaşmak
-‐ En iyi tedavi seçeneğini belirlemek
-‐ Olguların yaklaşık %30’unda birden fazla infer&lite nedeni mevcut
Anamnez
• İnfer&lite süresi
• Menstrüel öykü
• Obstetrik öykü
• Kontrasepsiyon
• Seksüel disfonksiyon
• Tıbbi özgeçmiş
• Cerrahi özgeçmiş
• Pelvik enfeksiyon
• Dismenore, disparoni, galaktore, hirsu&zm
• Anormal Pap smear, servikal cerrahi
• Reprodük&f aile anamnezi
• Çevresel faktörler
• Sigara, alkol veya madde kullanımı
Prac%ce Commi,ee of the American Society for Reproduc%ve Medicine.
Diagnos%c evalua%on of the infer%le female: a commi,ee opinion. Fer%l Steril
2012; 98(2):302–7.
Fizik Muayene • BMI, TA, NDS • Tiroid à boyut arEşı, hassasiyet, nodül • Meme à galaktore • Klinik hiperandrojenizm • Vagina ve serviks • Pelvik ve abdominal muayene • Adneks à kitle, hassasiyet • Douglas à kitle, hassasiyet, nodülarite
Prac%ce Commi,ee of the American Society for Reproduc%ve Medicine. Diagnos%c evalua%on of the infer%le female: a commi,ee opinion. Fer%l Steril 2012; 98(2):302–7
Çevresel Faktörler
• Obezite à ovulatuar disfonksiyon, insülin direnci, azalmış gebelik oranları, abortus↑
• Sigara à fer&lite ↓, abortus ↑ • Yoğun alkol tüke&mi • Kafein à > 250 mg/gün
• Folik asit (400 mcg/gün)
Danışmanlık • Sperm kadın üreme sisteminde 3-‐5 gün fer&lizasyon kapasitesini korur
• Ovulasyon sonrası oosit 12-‐24 saat fer&lize olabilir
• Üriner LH ekskresyonundan sonra 14-‐26 saat, en geç 48 saat içinde ovulasyon oluşur
• HaMada iki kez koitus -‐ zamanlanmış koitus à düzenli cinsel ilişkiye giremeyen olgularda önerilmeli
• NSAİD kullanımı menstrüel dönem ile sınırlandırlmalıdır
Tarama Testleri
• Rubella immunitesi
• Kan grubu
• Pap smear
• Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar
Semen Analizi • İnfer&l çiMin değerlendirmesinde önemli bir başlangıç
basamağı – 2 ayrı test
• Anormal sonuçlar ek testler ve ayrınElı bir değerlendirmeyi gerek&rmektedir
Semen Analizi • Retrograd ejekülasyon à azalmış volüm,
geçirilmiş genital – retroperitoneal cerrahi, diaybet
• Oligospermi, seksüel disfonk., endokrinopa& düşündürecek klinik à hormonal değerlendirme
(FSH, LH,testosteron)
• Nonobstrük&f azospermi – oligospermi à gene&k değerşendirme-‐à 47XXY, AZFa/b/c mikrodel.
Ovulasyon Tayini • Düzenli menstrüel siklusların varlığında gerekli değildir
• Midluteal progesteron tayini (> 10 ng/mı, < 3 ng/ml)
• TVUSG
• Bazal vücut ısısı takibi (ısı arEşın en erken oluştuğu günden 7 gün önce – en geç oluştuğu gün)
• Üriner LH tayini (%7 yanlış pozi&flik)
• Endometrial biyopsi – luteal faz yetmezliği
Ovulatuar Disfonksiyon
İzole ovulatuar disfonksiyonu olan ve alwa yatan başka bir infer&lite nedeninden şüphelenilmeyen olgularda,
diğer ayrınElı araşErmalara geçilmeden ovulasyon induksiyonu ile tedaviye başlanması manEklı bir
seçenek olarak kabul edilebilmektedir.
Over Rezervinin Değerlendirilmesi
• Erken foliküler faz (2-‐4. gün)
-‐ FSH (≥ 10 mIU/ml)
-‐ E₂ seviyeleri (> 60 -‐80 pg/dl)
• Bazal antral folikül sayısı (<10) – over volümü
• Klomifen sitrat challenge test
• İnhibin B
• AMH (1-‐1,2 ng/ml)
Over Rezervinin Değerlendirilmesi
• FSH ≥ 10 mIU/ml -‐ yüksek spesifite (%80-‐100) -‐düşük sensivite (%10-‐30) • AMH 0,2-‐0,7 ng/dl -‐%78-‐92 spesifite -‐%40-‐97 sensivite • Bu testler tedaviye yanıt ve gebelik oranlarının tahmini
Over Rezervinin Değerlendirlmesi
• Düşük over rezervi için yüksek riskli hasta grubu
• FSH, AFS ve AMH
Tubal – Peritoneal Faktör
• Pelvik enfeksiyon • Sep&k abortus
• Rüptüre apandisit • Tubal cerrahi • Ektopik gebelik ....
Tubal – Peritoneal Faktör
• HSG à uterin kavite ve tubal pasajın değerlendirilmesi
• Tubal patoloji/ distal oklüzyon şüphesi olan olgularda à çekimden 1-‐2 gün önce başlanarak doksisiklin 100 mg 2x1
• HSG’de tubal oklüzyon (öz. proksimal) à %20-‐40 yanlış pozi&flik à Laparoskopi
• HSG’de pasaj (+) à %5 yanlış nega&flik
Distal Tubal Obstrüksiyon • Hafif formlarında cerrahi sonrası başarı à > %50 • Ağır patolojilerde à başarı %10-‐35, ektopik gebelik ih&mali %5-‐20
• IVF – cerrahi ? • Patolojinin ciddiye&, yaş, cerrahi sonrası süre
• Hidrosalpenks à cerrahi tedavi ile gebelik oranlarında 2 kat arEş
Proksimal Tubal Oklüzyon
• HSG ile %20-‐40 yalancı pozi&flik
• Segmentel tubal rezeksiyon
– reanastomoz ?
• Histeroskopik –floroskopik
rekanalizasyon
• IVF
%50-‐60 gebelik oranları
deneyim
reoklüzyon
Servikal ve Uterin Faktörler
• Postkoital test-‐servikal faktör
• Uterin faktörlerà
-‐ Müllerian anomaliler
-‐ Myoma uteri
-‐ İntrauterin sineşi
-‐ Endometrial polip
Müllerian Anomaliler
• Uterin septum
• Uterus bikornis
• Uterus unikornis
• Uterus arkuatus
• Uterus didelfis
3D ultrasonografi, MRI, laparoskopi
Myoma Uteri • Servikal kanal/endometrial kavitenin distorsiyonu
• Tubaların inter&syal segmen&nin obstrüksiyonu
• Adneksiyal anatominin distorsiyonu
• Anormal myometrial kontraksiyonlar
• Azalmış uterin kan akımı ve kronik endometrit
Myoma Uteri
• Submukoz myomlar à klinik gebelik ve canlı doğum oranlarını ↓, abortus oranlarında ↑
• Subseröz myomlar ↔
• İntramural myomlar?
-‐ Klinik gebelik ve canlı doğum oranlarında↓
-‐ Endometrial kaviteye bası – boyut
-‐ Başarısız IVF denemesi
Kavitenin Değerlendirilmesi
• HSG
• TVUSG
• Sonohisterografi
• Histeroskopi*
Açıklanamayan İnfer&lite
• %10-‐15 • ‘Tanı koyulamamış infer&lite nedeni’
• Sperm-‐oosit kalitesi, fer&lizasyon, okült tubal-‐peritoneal patolojiler
• Tedavi uygulanmayan olgularda fekundabilite
à ~ %4 • Tedavi yapılmaksızın canlı doğum oranları ↓
-‐ İnfer&lite süresi (≥ 3yıl)
-‐ Yaş (≥ 35 y) Prac&ce Commiwee of the American Society for Reproduc&ve Medicine. Effec&veness and treatment for unexplained infer&lity. Fer&l Steril 2006;86(4):S111–4
Açıklanamayan İnfer&lite
• Doğal siklus + IUI
• Klomifen sitrat (CC)
• Gonodotropinler (Gn)
• CC + IUI à %5-‐10
• Gn + IUI (> 3yıl infer&lite süresi) à %7-‐10
• IVF à %25-‐45
Teşekkürler
