#15 2.6.1 AGENTES TIROIDEOS INTRODUCCION La glndula tiroides sinteriza, almacena y secreta las hormonas aminocidas y yodadas L-tiroxina y L-triyodotironina (liotironina). Estas se hablan almacenadas incorporadas con uniones pptidicas a la protena, tiroglobulina, que se halla dentro de cavidades rodeadas por las clulas epiteliales del tiroides (clulas foliculares que sintetizan las hormonas. Las vesculas o folculos forman los acinos de la glndula. Los ritmos de sntesis y secrecin de hormonas tiroideas estn controladas por la hipfisis Las hormonas tiroideas regulan el consumo de oxigeno y la produccin de calor, gran numero de procesos metablicos, y son necesarios para el desarrollo y crecimiento normales. La glndula tiroides humana tambin sintetiza calcitonina, hormona polipptidica que disminuye la calcitonina.

DESARROLLO EFECTOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Efecto calorigeno. La tiroxina produce aumento del consumo de oxigeno y del metabolismo. El efecto es de comienzo lento; se necesitan hasta dos das para alcanzar el mximo, y dura aproximadamente una semana. Algunos tejidos aislados de un animal tratado con tiroxina muestran un aumento neto del consumo de oxigeno, pero no todos los tejidos responden en igual forma. El musculo cardiaco y la mucosa gstrica son los que muestran el mayor aumento de consumo de oxigeno en respuesta a la tiroxina; hgado, rin y musculo liso y esqueltico son moderadamente sensibles, al paso que cerebro, gnadas y tejidos reticuloenteliales no son afectado; el consumo de oxigeno en la hipfisis disminuye por accin de la tiroxina. A nivel celular se ha comprobado que las actividades de muchas enzimas se modifican despus de tratamiento con tiroxina. A nivel celular se ha comprobado que las actividades de muchas enzimas se modifican despus de tratamiento con tiroxina; lo ms probable para explicar el aumento de consumo de oxigeno serian alteraciones en la funcin de la mitocondrias. La tiroxina produce incremento del nmero total y del volumen de las mitocondrias en clulas cardiacas y hepticas, y un aumento desproporcionadamente mayor en la actividad de algunas enzimas mitocondriales. Por ejemplo, hay un aumento muy neto de sntesis de deshidrogenasa de glicerofosfato (que participa en la reaccin en doble sentido del fosfato de glicerol) y un aumento de actividad de la deshidrogenasa de succinato y la oxidasa de citocromo. La produccin de fosfatos ricos en energa, en relacin con la cantidad de oxigeno consumida, es menor en las mitocondrias preparados de tejidos de animales tratados con tiroxina que en los de animales normales. El desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa significa que una cantidad menor de la energa producida por la catabolia se almacena en forma de ATP, y se libera una cantidad mayor en forma de calor. Algunos investigadores dudan de que este desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa tenga lugar con las cantidades de tiroxina que se liberan en condiciones fisiolgicas. Sin embargo, brinda una explicacin plausible del mecanismo de accin de la tiroxina en la adaptacin al frio cuando se produce hiperactividad del tiroides por las T-RH que libera el hipotlamo. El aumento del metabolismo causado por la tiroxina tiene muchas consecuencias. Incluso el incremento en el consumo de alimento no siempre puede cubrir las necesidades calricas, y

#15 sufren catabolia grasa y protena endgenas, causando debilidad muscular, creatinuria y osteoporosis. Puede desencadenarse una deficiencia vitamnica. Metabolismo de carbohidratos y lpidos. La tiroxina aumenta la absorcin de glucosa por el tubo digestivo, pero el incremento de la catabolia conserva el hgado pobre en glicgeno. El glicgeno cardiaco tambin disminuye por accin de la tiroxina. La tiroxina aumenta la sntesis de colesterol en el hgado, pero tambin incrementa el ritmo de eliminacin de colesterol. El resultado final es una disminucin de la concentracin plasmtica de colesterol. La propia tiroxina no se emplea en clnica como producto destinado a disminuir el colesterol en pacientes con hipercolesterolemia (que pueden tener tendencia a desarrollar cardiopata aterosclertica) porque su accin no es suficientemente selectiva. Sin embargo, se emplean compuestos relacionados, en particular la dextrotiroxina, con este fin. Sistema cardiovascular. La tiroxina aumenta la presin arterial media. Se eleva mas la presin sistlica que la diastlica, y aumenta la presin del pulso (diferencial). La tiroxina tambin aumenta la frecuencia cardiaca, disminuye el tiempo de circulacin. El incremento de necesidades cardiacas de oxigeno puede provocar crisis anginosas y aumenta la tendencia a las arritmias. La tiroxina incrementa la frecuencia de latidos de corazones trasplantados o desnervados, de manera que, si bien sus efectos pueden estar menos, se ejercen directamente sobre el corazn. Sistema nervioso. Los nios hipotiroideos desde el nacimiento son mentalmente retrasados; los adultos hipotiroideos se mueven con torpeza y muestran lentitud de pensamiento y de palabra. Por otra parte, el hipertiroidismo se acompaa de inquietud, irritabilidad y ansiedad; el tiempo de reaccin de los reflejos de estiramiento esta acortado. Los efectos de una deficiencia o un exceso de tiroxina son muy claros, pero su mecanismo de produccin resulta obscuro. Crecimiento y desarrollo. En ausencia de hormonas tiroideas el crecimiento se retrasa mucho. Esto depende, en parte, de un efecto indirecto, porque el hipotiroidismo se acompaa de disminucin de la sntesis, y almacenamiento y liberacin de hormona de crecimiento. Sin embargo, las hormonas tiroideas ejercen accin directa sobre el crecimiento potenciando sus efectos. Las hormonas tiroideas tambin son esenciales para el desarrollo normal del esqueleto y el metabolismo del calcio: en ausencia de hormonas tiroideas disminuyen las respuestas a la paratohormona. Los cambios complejos que intervienen en la metamorfosis de renacuajos que pasan a ser ranas depende de la tiroxina. Los renacuajos hipotiroideos nunca llegan a ser rana; los expuestos a un exceso de tiroxina se desarrollan prematuramente, dando ranas de volumen subnormal. La atrofia que sufre la cola del renacuajo incluye cambios caractersticos en el tipo de sntesis y desintegracin protenicas; la tiroxina provoca protelisis de la cola aislada de renacuajo. la metamorfosis tambin se acompaa de gran aumento de albumina srica, y la aparicin en el hgado de enzimas relacionadas con la formacin de urea como principal producto final del metabolismo nitrogenado. La accin de la tiroxina en los anfibios primariamente es de diferenciacin, sin producir aumento del metabolismo, que es el efecto caracterstico que ejerce la tiroxina en los mamferos. De todas manera, tanto la accin calorigena en los mamferos, como el efecto de diferenciacin en los anfibios, incluyen una accin sobre la sntesis protenica; albos pueden bloquearse con actinomicina.

Relacin con el sistema nervioso simptico. Los sntomas caracterstico del hipertiroidismo son aumento de frecuencia cardiaca, presin sistlica y gasto cardiaco, con aumento de consumo de oxigeno inquietud y temblor muscular. Estos efectos tambin son caractersticas de la actividad excesiva del sistema nervioso simptico, y se han estudiado mucho intentando aclarar si la tiroxina provoca un aumento de actividad de nervios simpticos, o si sensibiliza los tejidos a la a la adrenalina y noradrenalina. Sin embargo, todava esta en discusin el papel que desempea el sistema simptico en el estado hipertiroideo. La toxicidad de la adrenalina aumenta en ratone tratados con extracto tiroideo. Los efectos de noradrenalina y adrenalina sobre la activacin de la fosforilasa y la glicogenlisis aumentan en animales tratados con tiroxina, y algunos de los efectos metablicos de la adrenalina no se observan en animales tiroidectoimizados. En caso de hipertiroidismo se seala la secrecin de catecolaminas esta aumentada, y las acciones centrales de la tiroxina pueden depender, en parte, de estimulacin del sistema activador reticular incrementando las concentraciones centrales de noradrenalina libre. Algunos investigadores sealan en animales hipertiroideos aumento de sensibilidad de varios rganos efectores a las catecolaminas, pero no hay acuerdo general sobre este punto, y los efectos similares producidos por tiroxina y catecolaminas pueden ser simplemente aditivos. Adems, algunos investigadores han sealado una disminucin de sensibilidad para las catecolaminas de rganos aislados de animales hipertiroideos. Sea cual sea el mecanismo de la interaccin se realmente existe, la guanetidina y las drogas bloqueadoras de adrenorreceptores , indudablemente son tiles en tratamiento de los estados hipertiroideos. CONTROL DE LA FUNCION TIROIDEA Las hormonas tiroideas se liberan en respuesta a la tirotrofina secretada por las clulas tirotrofas de la adenohipfisis. El mecanismo de control de la liberacin de tirotrofina es complejo y mal conocido; incluye algo ms que una simple accin de retroalimentacin negativa efectuada por la hormona tiroidea circulante sobre las clulas tirotrofas. La hormona tiroidea acta a nivel de la hipfisis inhibiendo la secrecin de tirotrofina probablemente al estimular la sntesis de luna protena inhibidora de tirotrofina, pero al mismo tiempo estimula la sntesis de sintetasa de T-RH en las neuronas peptidergicas del hipotlamo. La sntesis de T-RH y probablemte su liberacin, por lo tanto son estimuladas y se oponen a la accin inhibidora a nivel hipofisario. As pues, el ritmo de secrecin de tirotrofina es la resultante de una retroalimentacin negativa a nivel de la hipfisis y una retroalimentacin positiva a nivel hipotalmico. Ambos efectos dependen de la sntesis de protena estimulada por tiroxina, y el nivel adecuado de liberacin de tirotrofina depende de las caractersticas de dosis-respuesta de la sntesis de protena que regula los sistemas en la hipfisis y en hipotlamo. El nivel de secrecin de T-RH probablemente establezca la sensibilidad de la adenohipfisis a la retroalimentacin negativa efectuada por la hormona. Otro factor que interviene regulando la produccin de homona tiroidea es la temperatura del ambiente. La exposicin de ratas al frio aumenta considerablemente el ritmo de sntesis de T-RH en el hipotlamo. Esta respuesta al frio no esta regulada por cambios en la concentracon de hormonas tiroideas circulantes sino probablemente por neuronas noradrenergicas que entran en contacto con las neuronas que contienen T-RH. la horadrenalina, que provoca aumento de temperatura corporal administrativa por va intraventricular, incrementa la liberacin de T-RH por el tejido hipotalmico, y la dopamina tiene el mismo efecto; la serotonina inhibe la liberacin de TRH. El efecto de la noradrenalina puede estar mediado por AMP cclico, que el dibutiril-AMP cclico provoca liberacin de T.RH. La reserpina disminuye la capacidad de T-RH en el hipotlamo. En la rata el enfriamiento del hipotlamo activa los mecanismos autonmicos reguladores de la temperatura, estimula el apetito, e incrementa la secrecin de tirotrofina. Los centros que

#15 controlan estas funciones se hallan en estrecha proximidad anatmica unos d otros en el hipotlamo. Se ha supuesto que las neuronas noradrenrgicas hipotalmicas eran estimuladas por va refleja al enfriarse termorreceptores, y que sirven para integrar la homeostasis trmica, que incluye control autonmico, control metablico y adecuado de alimento que proporcionarn substrato destinado a producir energa. Trastornos de la funcin tiroidea SECRECION ESCESIVA DE HORMONAS TIROIDEAS El estado hipertiroideo (tiroxicosis) se caracteriza por un sndrome de metabolismo amentado, nerviosidad, temblor, taquicardia, intolerancia para el calor, sudor, aumento de consumo de alimentos, frecuentemente acompaado de prdida de peso. La forma ms comn de hipertiroidismo es la llamada enfermedad de Graves o de Basedow, llamada tambin bocio exoftlmico por los dos cambios morfolgicos caractersticos que se presentan con la produccin excesiva de hormonas tiroideas, o sea protrusin de los glbulos oculares (exolftalmos) y aumento de volumen del tiroides (bocio). La intensidad de secrecin de hormonas tiroideas es mucha, en ocasiones hasta 10 veces mayor que la normal, y en el plasma las concentraciones de tiroxina unida a la protena, tiroxina libre, triuodotinonina, estn elevadas. Entre ratos casos las concentraciones de tiroxina son normales, pero son altas las de triyodotironina. Otro dato diagnstico es la intensa captacin de yodo radiactivo por la glndula tiroides. El exoltalmos no est causado por aumento de las hormonas tiroideas circulantes que, incluso administradas en dosis altas, no producen este efecto. La protrusin de los globos oculares depende de un aumento en el depsito de grasa detrs de los mismo, y debilidad de los msculos extraoculares que permiten que el globo se mueva hacia adelante en su rbita. Los msculos extraoculares presentan edema inflamatorio con grandes cantidades de mucopolisacridos cidos en el espacio extracelular. La estructura muscular se desorganiza y acaba producindose fibrosis. Est aumentado el tono del musculo de los parpados superiores, que no llegan a cubrir el globo ocular; esto puede causa ulceracin corneal. El drenaje venoso de la rbita est perturbado, con el consiguiente edema alrededor de los ojos; a veces llega incluso a lesiones el nervio ptico. Un edema inflamatorio similar, pero menos frecuente del tejido conectivo cutneo de la parte inferior de la pierna se denomina mixedema pretivial, que no debe confundirse con el mixedema general del hipotiroidismo. La etiologa de la enfermedad de Graves no esta bien aclarada; el termino probablemente se utiliza para describir trastornos debisdos a mas de una causa. No depende de un aumento de produccin de tirotrofina de la hipfisis; de hecho las concentraciones de tirotrofina sulen ser vajas a causa de la supresin hipofisaria efectuada por las grandes cantidades de tiroxina y triyodotitironina circulante. Se considera probablemente que la enfermedad de Graves este provocada por sustancias anormales estimulantes del tiroides que probablemente no son de origen hipofisario. Una de las tales sustancias, llamada estimulador tiroideo de accin prolongada (LATS) suele descubrirse en el suero de pacientes con tirotoxicosis. Se trata de una inmunoglobulina producida por los linfocitos, y resulta ser un anticuerpo para un antgeno de peso molecular bajo, probablemente componente de la membrana celular del folculo. LATS actan sobre la glndula tiroides de manera similar a como lo que hace la tirotrofina. Ambas aumentan la captacin tiroidea de yodo radiactivo, aceleran la liberacin de hormona tiroidea, y producen cambios

#15 histolgicos similares en las clulas foliculares; estos efectos en ambos productos estn mediados por la estimulacin de la adenilciclasa y produccin de AMP cclico. Tirotrofina y LATS probablemente establecen competencia para un receptor comn en la membrana la accin de LATS es de comienzo mas lento y prolongado que de la de la tirotrofina. Mas recientemente se ha descubierto en el suero de pacientes de Graves otra inmunoglobulina estimulante del tiroides. Se conoce como protector de LATS (LATSP), llamada as porque establece competencia con LATS para fijarse el extracto tiroideo humano in vitro y, por lo tanto, protege LATS de la neutralizacin. Difiere de LATS por cuanto es especfica para el tejido humano (mientres que LATS tambin es activa en glndula tiroides de ratn y de mono Rhesus). Cuando hay LATS tambin hay LATSP, pero en el suero de algunos pacientes solo se descubre esta ltima. En unos pocos pacientes hipertiroideos no puede descubrirse en el suero ni LATSP. Posiblemente contengan alguna sustancia estimulante del tiroides todava no identificada, o bien los valores circulares circulantes de LATSP pueden ser inferiores a la sensibilidad de los mtodos de valoracin empleados. Suele haber infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas en la glndula tiroides de los enfermos de Graves, y puede descubrirse linfositosis sistmica, linfadenopata y aumento de volumen de timo y baso. Todos los datos son en favor de que la enfermedad de graves tiene una patogenia autoinmune. La correlacin entre las cantidades de LATS o LATSP y la gravedad de la exoftalmia en la enfermedad de Graves es menos clara que la correlacin con la tirotoxicosis. DROGAS ANTITIROIDEAS La produccin exesiva de hormonas tiroides puede combatirse extirpando quirrgicamente parte de la glndula tiroides, empleando drogas que inhiben la sntesis de hormonas tiroideas o por irradiacin local de la glndula. Incluso en los casos en los cuales esta indicada la ciruga, es frecuente antes de operar administrar drogas antitiroideas. La actividad antitiroidea se descubri por casualidad en 1928 cuando se comprob que los conejos que coman grandes cantidades de col y otras plantas del genero Brassica (por ej. Nabo, mostaza, rap), desarrollaban los sntomas de hipotiroidismo: las sustancias causales se identificaron como goitrina y similares. la actividad antitiroidea del tiocianato se descubri en 1936 en pacientes que se estaban tratando por hipertensin. (El tiocionato tiene accin vasodilatadora, y en un tiempo se empleo para tratar la hipertensin). La actividad antitiroidea de la feniltiourea se descubri en 1942 en el curso de experimentos sobre la sensacin gustativa en la rata. Estas drogas son los prototipos de antitiroideos actualmente empleados en teraputica. La actividad antitiroidea tambin se ha observado como efecto secundario de diversas drogas utilizadas con otros fines (por ej. Acido p-aminosalicilico, sulfamdicos y sulfanilureas). El estado hipotiroideo producido por drogas antitiroideas suele acompaarse de aumento de volumen del tiroides (bocio). Esto se produce al disminuir la concentracin circulante de hormonas tiroideas, lo cual suprime la inhibicin de la liberacin de tirotrofina; el exceso de tirotrofina origina hiperplasia y aumenta la vascularidad de la glndula tiroides. As pues, el bocio puede ser signo de hipotiroidismo o de enfermedad de Graves; en ciertos casos la funcin tiroidea puede ser normal a pesar de la presencia de bocio. Las drogas antitiroideas pueden dividirse en cuatro grupos principales: 1) Drogas que inhiben la fijacin orgnica del yodo (por ej. Compuestos de tiocarbamida). 2) Inhibidores inicos que disminuyen la captacin de in yoduro (por ej. Tiocinato y perclorato).

#15 3) Yodo, que suprime la actividad tiroidea por un mecanismo desconocido. 4) Yodo radiactivo que lesiona la glndula mediante radiaciones ionizantes. Compuestos de tiocarbamida (tiourea) El mecanismo por virtud del cual disminuyen la captacin de yodo inorgnico por la glndula tiroides, e interfieren con la sntesis de tiroxina y triyodotironina. El carbimazol suele ensayarse primero. Estos medicamentos se dan en dosis iniciales altas hasta que la funcin tiroidea se ha normalizado (o sea se ha alcanzado el estado euritoideo). Esto puede necesitar dos o tres meses de tratamiento. Luego se disminuye la dosis hasta la mnima necesidad para conservar al paciente en estado eutiroideo. Despus de uno o dos aos de tratamiento la mitad, aproximadamente, de los pacientes siguen eutiroideos por largo tiempo despus suprimido la medicacin. Perclorato y otros aniones Diversos aniones inorgnicos monovalentes hidratados, similares al yoduro en volumen, inhiben el mecanismo de concentracin del yodo en la glndula tiroides. En una serie de tales aniones se ha demostrado una relacin lineal entre la potencia inhibidora y el volumen inico molar parcial, entre 25 y 46 ml por mol. El perclorato (ClO4-) y el fluoruroborato (BF4-) son unas diez veces ms potentes que el tiocianato (SCN-); el nitrato (NO3-) es unas 30 veces menos activo que el tiocinato. El perclorato, como sal potsica, es el nico ion del grupo que actualmente se emplead de vez en cuando para tratar el hipertiroidismo. Se administra inicialmente en dosis divididas, con un total hasta de 800 mg al da; ms tarde las dosis de sostn son 200 a 400 mg al da. El perclorato se concentra en la glndula tiroides, pero all no es metabolizado; se elimina sin cambio con la orina. Su accin es inhibida por un exceso de yoduro que probablemente establece competencia para el mecanismo de concentracin. El perclorato es bien tolerado por la mayor parte de pacientes siempre que la dosis diaria sea menor de 1 g, pero la produccin de anemia aplstica en algunos casos ha limitado su empleo teraputico, y actualmente el producto resulta casi obsoleto. En ocasiones se utiliza como ayuda diagnstica para la disfuncin tiroidea. Yodo Aunque la sntesis de hormona tiroidea depende de la presencia de yodo, este elemento acta como antitiroideo cuando se da en dosis muy superiores a las del ingreso diario norma. La necesidad diaria normal de yodo es del orden 100-200 m, pero en el tratamiento del hipertiroidismo se necesitan 6mg al da y se han administrado dosis muy superiores. El yodo se da en forma de solucin acuosa de yodo (solucin de yoduro potsico) o en tabletas o capsulas de yoduro sdico o potsico. En el hipertiroidismo la respuesta al yodo o al yoduro es rpida; el efecto mximo se logra a los 10 a 15 das de tratamiento continuo. La produccin de hormona disminuye, la gladula se vuelve mas pequea y dura, y se reduce su riego sanguneo. No sabemos cual sea el mecanismo de accin. El yodo no suprime el tiroides en individuos normales. Despus de un periodo variable en efecto beneficioso desaparece, o bien el tratorno empeora y resulta mas grave que inicialmente. Por este motivo el nico empleo del yodo y el yoduro en el hipertiroidismo es en el periodo preoperatorio inmediato, para preparar al enfermo que va a someter a tiroidectoma.

#15 Yodo radiactivo Hay 19 isotopos radiactivos (radionclidos) del yodo, de los cuales solo uno (131I) se emplea en el tratamiento del hipertiroidismo. Suele administrarse en forma de Na131I, en solucin acuosa o en capsulas. La dosis depende del volumen de la glndula y de su actividad a juagar por la rapidez con la cual una dosis intravenosa de 131I entra a la glndula. La dosis para tratamiento suele estar entre 5 y 15 milicurios. Con Na131I; hay lejano peligro de provocar carcinoma tiroideo, por este motivo el tratamiento suele limitarse a pacientes de mas de 40 aos de edad. 131I emite rayos y partculas que crean un estado de ionizacin en los tejidos vecinos y considerable interferencia con la funcin celular. El efecto es lentamente progresivo y puede llegar a producir hipotiroidismo. Unos aos despus del tratamiento el yodo radiactivo tambin se utiliza el diagnostico de disfuncin tiroidea. Guanetidina y propanolol La guanetidina y propanolol no son antitiroideos en el sentido antes indicado pero resultan tiles para controlar las manifestaciones de tipo simptico (taquicardia, temblor muscular, ansiedad, tensin, abertura de la hendidura palpebral) del hipertiroidismo mientras aparece las respuestas a las drogas antitiroideas. Los sntomas oculares del hipertiroidismo se modifican poco con drogas antitiroideas. Las gotas oculares de guanetidina pueden utilizarse para disminuir el tono aumentado del musculo palpebral superior, permitiendo que la abertura se cierre. Los sntomas oculares graves pueden controlarse con drogas inmunosupresoras, como la prednisona. SECRESION DEFISIENTE DE ORMONAS TIROIDEAS El hipotiroidismo puede depender de incapacidad congnita para sintetizar hormonas tiroideas, de atrofia o perdida de funcin del tiroides o ser consecuencia de un tratamiento exesivamente entusiasta del hipotiroidismo con ciruga o con drogas antitiroideas. Las caractersticas del hipotiroidismo dependen de la edad en la cual se desarrolla. Mixedema. El hipotiroidismo que se desarrolla durante la vida adulta se denomina mixedema, aunque este trmino define mas correctamente uno de los signos de la deficiencia de hormona tiroidea, a saber, el engrosamiento de la piel causado por el deposito subcutneo de material musinoso y viscoso. Otras caractersticas del trastorno son disminucin del metabolismo, bradicardia, sensibilidad para el frio, deterioro intelectual, palabra lenta y letargia mental y fsica. El hipotiroidismo primario esta causado por la presencia de tejido tiroideo que no es suficientemente funcional. Puede ser congnito, pero mas frecuentemente se desarrolla en mujeres de mediana edad. Suele acompaarse de presencia de anticuerpos circulantes para la tiroglubilina u otros componentes del tejido tiroideo; por lo tanto, se trata de una enfermedad autoinmune. Se produce reacciones de antgeno-anticuerpo dentro de la glndula tiroides, y la respuesta inflamatoria resultante y la infiltracin de linfocitos causa prdida de funcin y, en ltima instancia, fibrosis de la glndula. Este sndrome se llama enfermedad de Hashimoto o tiroiditis linfoctica. El tratamiento con tiroxina es eficaz para suprimir los sntomas de hipotiroidismo, pero de ninguna manera impide la destruccin progresiva de la glndula. El hipotiroidismo secundariol depende de una produccin insuficiente de tirotrofina por la hipfisis. A veces se acompaa de otras manifestaciones de disfuncin hipofisaria (por ej. Enanismo hipofisario). Una prueba diagnostica de hipotiroidismo de origen hipofisario estriba en

#15 inyectar tirotrofina que aumenta la captacin de yodo por el tiroides si el hipotiroidismo depende de hipopituitarismo. Tambin se comprueba que T-RH no provoca liberacin de tirotrofina en el hipotiroidismo de origen hipofisario. Algunas formas de hipotiroidismo pueden depender de produccin insuficiente de T-RH por el hipotlamo. Cretinismo. Las criaturas que sufren hipotiroidismo desde el nacimiento presentan retraso mental y enanismo con abdomen prominente, en la forma denominada cretinismo. El tratamiento substitutivo con tiroxina debe iniciarse poco despus del nacimiento para evitar estos cambios, que en etapa posterior resultan irreversibles. Ciertas formas de cretinismo estn causadas por deficiencia materna de yodo, pero tambin pueden depender de algn defecto congnito en una de las etapas de la biosntesis de hormonas tiroideas. Se han observado las siguientes anormalidades: a) Captacin defectuosa del yoduro por el tiroides; el resultado es un estado similar al provocado por administracin de perclorato o tiocianato; b) Trastorno de la fijacin orgnica del yodo por deficiencia o ausencia de actividad de la peroxidas tiroidea; las consecuencias de todo ello son similares a los efectos producidos pro drogas de tipo tiouracilo; c) Trastorno del acoplamiento de yodotirosinas al producirse una forma anormal de tiroglobulina con estructura que no facilita el acoplamiento; d) Trastorno de la desyodacin yodotirosinas por ausencia de desyodasa de yodotirosina, que tiene por consecuencia el despilfarro del yodo, causa de deficiencia secundaria del mismo; e) Produccin de hormonas anormales por anomala en la estructura de tiroglobulina, o protelisis defectuosa.

CONCLUSION EMPLEO TERAPEUTICO DE HORMONAS TIROIDEAS La produccio n deficiente de hormonas tiroideas se trata con teraputica substitutiva de tiroides, L-tiroxina o L-triyodotironina (liotironina). Como los productos sintticos son fciles de obtener, no parece justificado seguir empleando preparados de tiroides animal que pueden contener cantidades variables de tiroxina y triyodotironina, aunque las condiciones obligadas pro la farmacopea britnica para los extractos de tiroides se han hecho mucho ms severas en los

#15 2.6.3 HORMONAS DE LA REPRODUCCIN

INTRODUCCION FERTILIZACIN DEL VULO Slo tiene lugar en la trompa de Falopio; como el vulo solo permanece en la trompa pocos das despus de la ovulacin, si interesa la fertilizacin el tiempo del acoplamiento debe limitarse a dichos das. Evitar estos das constituye la base de una tcnica de control de los nacimientos, pero no siempre da resultado, principalmente por irregularidades del ciclo. Las secreciones de las trompas de Falopio intervienen en el proceso de fertilizacin desnudado el huevo de su corona radiante. Los estrgenos estimulan, y la progesterona disminuye, la actividad de las secreciones tubulares para desnudar el ovulo en la secrecin intervienen los iones de bicarbonato y el desnudamiento es interrumpido por el inhibidor de la anhidrasa carbnica acetazolmina. El insecticida dicofano (DDT), y su similar DDE, inhiben la actividad de anhidrasa carbnica en oviducto de aves. Aunque es necesario un alto contenido de espermatozoides en el semen para que tenga lugar la fertilizacin, un solo espermatozoo es el que se fusiona con el vulo, nicamente unos pocos miles de millones de espermatozoides depositados en la vagina alcanzan a penetrar en las trompas de Falopio. La reaccin espermatozoide-vulo les especifica de la especie. Se ha sugerido que el vulo contiene una protena llamada fertilicina que reacciona con una antiferticilina en la superficie del espermatozoide de la misma especie, pero no con la antiferticilicina de los espermatozoos de otras especies. Una vez que las dos substancias interactan el espermatozoide queda firmemente unido y penetra al interior del ovulo. Otros espermatozoides quedan impedidos de penetrar por cambios que tienen lugar en la zona pelcida. Si al tiempo de la ovulacin se liberan dos vulos separados, y ambos son fertilizados, se desarrollan gemelos dicigotos que pueden ser del mismo o de sexos diferentes. La tendencia a dar a luz en gemelos dicigotos se hereda: la proporcin por 1 000 nacimientos es de aproximadamente 9 en europeos, pero puede ser hasta de 40 en algunos pueblos africanos, y menos de 3 en los japoneses. La tendencia tambin depende de la edad de la madre, alcanzando un mximo en madres de 35 a 40 aos de edad. Se desarrollan gemelos idnticos (monocigotos) cuando los dos blastmeros formados a partir del cigoto se parecen y cada uno continua a la etapa de blastocisto y implanta. La proporcin es de aproximadamente 2.5 por 1 000 embarazos. La frecuencia de embarazos mltiples aumenta considerablemente en mujeres que se han sometido a tratamiento por sufrir infertilidad.

DESARROLLO Infertilidad La infertilidad en la mujer por fracaso de la ovulacin (infertilidad anovulatoria) suele poderse corregir con tratamiento medicamentoso. En primer lugar, se comprueba que la infertilidad no depende de defectos estructurales, en particular que las trompas de Falopio estn permeables. La permeabilidad se determina por histerosalpingografa empleando un material radiopaco (por ej. Aceite yodado) como medio de contrate positivo, o midiendo la presin generado por la

#15 insuflacin de dixido de carbono mediante una sonda introducida en el cuello: normalmente el gas escapa a travs de las trompas y pasa al abdomen, donde la presin alcanza 150 mmHg; esta tcnica puede abrir una tropa parcialmente bloqueada. La infertilidad anovulatoria suele diagnosticarse por la menstruacin escasa (oligomenorrea), la ausencia de aumento de temperatura a mitad del ciclo, y la imposibilidad de descubrir un endometrio secretorio al tomar una muestra de biopsia inmediatamente antes de la menstruacin. Clomifeno Qumicamente guarda relacin con el agente estrgeno clorotrianiseno, pero el clomifeno posee accin antiestrgena. Especficamente bloquea la combinacin de estradiol con receptores de estrgeno; en consecuencia, impide la inhibicin por retroalimentacin que normalmente ejerce el estradiol sobre el eje hipotlamo- adenohipfisis- en consecuencia se estimula la produccin de gonadotrofina hipofisaria. En la mujer anovulatoria que no surge una falla primaria de la adenohipfisis o del ovario, especialmente la mujer con produccin anormal o elevada de estrgenos endgenos, el tratamiento de clomifeno durante los das quinto al decimo del ciclo menstrual suele provocar la ovulacin, y se establece el embarazo en 2el 25% aproximadamente de los casos. Las pruebas para comprobar que no se produjo embarazo son esencialmente si hay que continuar el tratamiento de clomifeno, pues en animales se ha comprobado que era teratgeno. La frecuencia de embarazos, en comparacin con el 10% aproximadamente de los embarazos, en comparacin con 1% en mujeres normales. Los efectos secundarios del clomifeno incluyen dolor menstrual y otros signos y sntomas generalmente asociados con el ciclo menstrual: a veces visin borrosa; se sealado perdida de pelo y galactorrea, pero muy raramente.

Gonadotrofinas Se han utilizado extractos de hipfisis humana para provocar la ovulacin. Su eficacia para combatir la infertilidad se sealo primeramente en 1958, pero el material resulta difcil de obtener de manera que se ha empleado mas la gonadotrofina menopusica humana. La substancia se administra en dosis graduales hasta producir una eliminacin urinaria diaria total de estrgeno de 50-50 g: si el tiempo de eliminacin de estrgeno es menor se ha logrado una produccin inadecuada que refleja un desarrollo folicular insuficiente; si es mayor , indica el desarrollo de mas de un folculo, por lo tanto , es posible la rotura folicular y la ovulacin. Sin embargo, puede ser necesario dar gonadotrofina corinica para estimular la secrecin de hormonas luteinizantes, que normalmente ocurre e inicia la ovulacin. La gonadotrofina menopusica humana ha provocado desarrollo de folculos mltiples la gonadotrofina corinica producit ovulacin mltiple; cuando esto ocurre se escapa liquido de los folculos rotos y hay peligro de produccin de ascitis intensa (acumulacin de liquido en la cavidad peritoneal) Que puede poner la vida en peligro. Son frecuentes los embarazos mltiples cuando la infertilidad se trata con una combinacin de gonadotrofina menopusica (de tipo FSH) y gonadotrofina corinica (de tipo LH); los peligros que normalmente acompaan al embarazo aumenta considerablemente, y es poca la viabilidad de neonatos.

#15 Infertilidad masculina La infertilidad atribuible al varn suele guardar relacin con oligospermia o espermatozoides poco mviles, siempre que no exista una anormalidad fsica y que la tcnica de coito sea adecuada. Se ha utilizado la gonadotrofina menopusica humana para aumentar el nmero de espermatozoides de su motilidad cuando esto depende de desarrollo insuficiente testicular por hipofuncin de la hipfisis. Se ha empleado el clomifeno, pero el tratamiento requiere dos a tres meses, el tiempo necesario para maduracin de espermatozoides.

CONCLUSION Para la infertilidad en la mujer-Nuevos estimulantes ovulatorios El ciclofenilo y el tamoxifeno son similares al clomifeno y otros antiestrogenos por su estructura, y se han utilizado de manera similar. En la infertilidad masculina- El andrgeno mesterolona mejora el nmero de espermatozoides y la calidad del seme. Ha proporcionado resultados prometedores en ensayos efectuados hasta aqu por su accin estimulante de la fertilidad. No suprime la produccin de andrgenos (como hace la metiltestosterona).

#15 2.6.4 AGENTES USADOS EN TRABAJO DE PARTO Y POSPARTO

INTRODUCCION El parto se divide en tres etapas: Primera etapa o fase de dilatacin. El comienzo de esta etapa se seala por contracciones uterinas con frecuencia de una a cuatro cada hora; cada una dura aproximadamente 20 segundos. La presin intrauterina vara desde 5 a 10 mm de G entre las contracciones se eleva hasta 35-60 mm de Hg durante las mismas. Cuando la presin intrauterina sube arriba de 20 mm de Fg la contraccin provoca dolor de tipo clico. La duracin media de la primera etapa vara desde 14 horas en primparas (las mujeres que tienen su primer hijo) hasta 7 horas multigrvidas. Al final de la primera etapa de frecuencia de contracciones uterinas aumenta hasta aproximadamente 20 por hora, y su duracin y fuerza tambin se incrementan. El preludio principal del parto en la primera etapa es la dilatacin del conducto cervical hasta dimetro de aproximadamente 10 cm, de manera que el circulo queda al nivel de las paredes vaginales y el conducto del parto est plenamente abierto el fondo del tero hasta la vulva,. Se presentan en el conducto del parto el saco amnitico y la cabeza fetal (en el parto normal). Segunda etapa o fase de expulsin. La parte del saco amnitico que hace protrusin desde el tero, por delante de la cabeza del feto se rompe, y este empieza a salir, primero pro dicha cabeza. Durante esta etapa las contracciones y uterinas son frecuentes (0.5 por m minuto), persistentes (duran hasta 1 min_) y enrgicas, la presin intrauterina alcanza 100 mm de Hg o ms: esta presin puede aumentar ms todava por contracciones voluntarias de los msculos abdominales y el diafragma ( empujar ). La duracin de la segunda etapa vara desde dos horas en primigrvidas a 30minutos en multigrvidas. Tercera etapa o fase de expulsin de secundinas (placenta y membranas). Esta etapa dura 15 a 30 minutos. Despus el miometrio ha de estar en contraccin sostenida (la llamada retraccin), comprimiendo as los vasos sanguneos deciduales y evitando la hemorragia a nivel de las zonas donde se desprendi la placenta. Las contracciones uterinas empiezan en zonas marcapasos cerca de los cuernos y emplean unos 15 segundos para difundirse a todo el miometrio. La actividad uterina a veces se expresa en unidades Montevideo, que son el producto del nmero de contracciones por intervalos de 10 minutos y la presin intrauterina en mm de Hg. Son valores tpicos los siguientes: final del emvarazo50; comienzo del parto, 80-120; final de la primera etapa, 150-200; segunda etapa, 250.

DESARROLLO El estimulo para iniciar el parto En aos recientes se ha comprobado que el estimulo para provocar el parto nace del concepto, bien sea el feto o la placenta, o por interaccin de ambos. Los principales mecanismos que han intervenido se estudian a continuacin.

#15 Papel de la adenohipsfisis fetal en la iniciacin del parto Hay datos muy demostrativos indicando que la adenohipfisis del feto y sus cortezas suprarrenales desempean un papel decisivo estableciendo el comienzo del parto en la oveja. As, el investigador neozelands Liggins ha comprobado que la supresin de estas glndulas del cordero fetal retrasa considerablemente el parto. Tambin se sabe que las ovejas que al pastar ingieren Veratrum californicum tiene un periodo prolongado de gestacin, y esto depende de un subdesarrollo anormal de la hipfisis fetal por la actividad teratgena de la planta. En ovejas de la cepa Holtein-Friesian se presenta a veces un defecto congnito de la hipfisis anterior fetal y esto prolonga mcho la gravidez con suausencia de los signos maternos normales de parto inminente (relajacin del ligamentos pelvianos, adema de vulva y secrecin de leche). La hipfisis fetal tambin resulta determinante del comienzo del parto en la especie humana; la ausencia congnita de hipfisis se acompala de prolongacin del periodo de gestacin. La deficiencia de secrecin en el momento adecuado en todos los casos que acabamos de sealar. Liggins comprob que la inyeccin prolongada de corticotrofina o glucocorticoides a ovejas grvidas qe tenan en la matriz fetos de cordero hipofisectomizados provocaba el parto, y poda inducirse un parto prematuro por inyeccin prolongada de estas hormonas en embarazos normales. La coricotrofina acta sobre la corteza suprarrenal del feto estimulando la liberacin de cortisol (y quiz tambin de un esteroide C-19). La accin de la hormona y hormonas suprarrenales sobre la placenta estriba en disminuir la produccin de progesterona y aumentar la de estrgenos y prostaglandinas F2a. La capacidad de respuesta del miometrio a la oxitocina circulante aumenta al incrementarse los estrgenos y disminuir la progesterona. Adems, la prostaglandina tiene neta accin oxitcica. Papel de la prostaglandinas en la iniciacin del parto la demostracin de que las prostaglandinas son mediadores inmediatos del parto se basa en que PGF2a produce el mismo tipo de actividad del miometrio que el que tiene lugar naturalmente en el tero grvido a trmino, que la concentracin de prostaglandinas en el liquido amnitico aumenta considerablemente durante el parto, y que puede descubrirse PGF2a en la sangre materna durante el parto. La prostaglandina es liberada por el tero o por su contenido, aunque no sabemos cul sea el origen preciso. Se ha sugerido que es producida por la disrupcin de lisosomas a nivel de las clulas del miometrio, y que estas que se han hecho lbiles por accin del estriol que se secreta con rimo netamente aumentado al final del embarazo. Papel de las hormonas esteroides placentarias iniciando el parto Los estrgenos aumentan la respuesta del miometrio a la oxitocina, pero la progesterona la disminuye. Estos cambios en la capacidad de respuesta dependen de cambios en el potencial de membrana de las clulas musculares lisas del tero. En la coneja grvida hay una brusca cada de la concentracin de progesterona en la sangre materna inmediatamente antes de comenzar el parto, y esto aumenta la excitabilidad del tero para la oxitocina, se considera que a estos factores les corresponde el comienzo del parto en la coneja. Son embargo, no hay disminucin de progesterona en la sangre de la mujer hasta despus de expulsada la placenta. Un papel lave postulado para los estrgenos, en relacin con la preparacin del parto, estribaran en inducir los cambios del cuello que permiten la dilatacin del

#15 conducto cervical en la primera etapa; el estriol se considera el estrgeno mas importante en este sentido. Otros factores relacionados con la iniciacin del parto Presin intrauterina. El volumen del contenido uterino no sirve como estimulo importante para las contracciones del parto, pues la duracin del embarazo no cambia mucho en situaciones en las cuales hay un exceso considerable o una deficiencia neta de lquido amnitico. Sin embargo, un cambio brusco de la presin intrauterina, que origina aumento o disminucin de la duracin y la tensin de las clulas musculares lisas, puede iniciar contracciones. Actividad de oxitocinasa. Esta enzima se produce en grandes cantidades por la placenta durante el embarazo. En un tiempo se pens que la disminucin de su actividad a trmino poda explicar el aumento de actividad de la oxitocina iniciando las labores del parto, pero no se han logrado datos para confirmar esta idea. De todas maneras, la prdida de la placenta en la tercera etapa del parto pudiera explicar la contraccin del tero.

Factores maternos en relacin con el parto Oxitocina Segn ya sealamos, el efecto de la oxitocina sobre el tero se intensifica por accin de los estrgenos y disminuye por accin de la progesterona. El tero humano responde relativamente poco a la oxitocina excepto durante los primeros 14 das del ciclo menstrual, al final del embarazo, cuando la proporcin entre estrgeno y progesterona es elevada, y durante un episodio de aborto o amenaza de aborto cuando el miometrio es particularmente sensible a los agentes oxitcicos. El ritmo de secrecin de oxitocina por la neurohipfisis aumenta a comienzos del embarazo hasta quiz la, mitad de la gravidez; despus persiste en un valor alto constante, no hay aumento del ritmo de secrecin o de concentraciones en sangre materna antes de iniciarse el parto. Sin embargo, en la segunda etapa de este, cuando los nervios sensitivos de la vagina son estimulados por la cabeza del feto, hay una intensa estimulacin refleja de liberacin de oxitocina y ello provoca las contracciones enrgicas del tero que tienen lugar durante esta etapa del parto. Relaxina. Se trata de un polipptido (peso molecular 10 000-12 000) aislado de cuerpos amarillos de cerdas grvidas y de suero de coneja grvida. Provoca reblandecimiento de los ligamentos de la snfisis del pubis en los animales, y relajacin del cuello uterino. En clnica se ha utilizado un preparado del comercio para facilitar el parto y tratar la dismenorrea, pero su valor resulta dudoso. Drogas que actan sobre el miometrio Las drogas que actan en general relajando o contrayendo musculo liso hacen lo mismo con el musculo liso del tero, pero dado sus efectos difusos solo se emplean unas pocas para afectar especficamente el miometrio. Pueden dividirse en dos grupos: oxitcicos (drogas que contraen el tero), y relajantes uterinos. Adems, cierto nmero de drogas actan indirectamente modificando la capacidad de repuesta de musculo liso uterino a las drogas de accin directa.

#15 OXITOCICOS Protaglandina F2a (Dinoprost) El empleo principal de la accin oxitcica de la prostaglandina F2a estriba en producir el aborto durante el segundo trimestre. Los principales efectos secundarios indeseables son vomito y nauseas, dolor abdominal, diarrea y broncospasmo. Oxitocina Los preparados de oxitocina se obtienen de hipfisis de animales o, mas recientemente, por sntesis. Los preparados sintticos son preferidos, ya que no contienen vasopresina, contaminante de los extractos hipofisarios. Pequeas dosis de oxitocina aumentan la frecuencia y amplitud de las contracciones uterina espontaneas, sobre todo del fondo, facilitando as la expulsin del contenido uterino: se utilizan para provocar el parto y expulsar la placenta. Las grandes dosis producen espasmo sostenido del tero; son peligrosas si se administran durante el parto. Porque la contraccin uterina violenta puede causar rotura del tero o muerte fetal por isquemia; pero una dosis elevada puede ser til para interrumpir la hemorragia posparto. El mtodo preferido para administrar oxitocina durante el parto es por inyeccin intravenosa lenta, dada la necesidad de conservar la vigilancia estrecha de sus efectos y controlarlos cuidadosamente. Para controlar de la hemorragia posparto suele administrarse por va intramuscular. En el comercio hay preparados para su administracin bucal e intranasal: la droga se absorbe a travs de las mucosas, pero es destruida en el tubo digestivo. Los preparados intranasales suele emplearse para facilitar la lactancia. Enrgometrina (ergonovina, USP) Los preparados de cornezuelo y diversos alcaloides del mismo tienen una vieja historia de ser empleados por su accin oxitcica. El primer caso registrado que en 1808, cuando Stearbs describi el cornezuelo como remedio para acelerar el parto . La ergometrina y la ergotamina son los que actan ms intensamente sobre el tero no grvido. Al igual que ocurre con la oxitocina, las pequeas dosis de ergometrina aumentan la frecuencia y fuerza de las contracciones uterina espontaneas, pero a nivel del cuello y del fondo, de manera que tiende a comprimir mas que vaciar el contenido uterino. Por lo tanto, no se emplea para provocar el parto. Las dosis elevadas que producen espasmo sostenido del tero se utilizan para interrumpir la hemorragia posparto. El efecto de la ergometrina se manifiesta ms rpidamente y dura ms tiempo que el de la oxitocina, pero tambin produce vasoconstriccin perifrica y aumento de la presin arterial. En la paciente con hipertensin, preeclampsia o cardiopata se emplea una combinacin de oxitocina y ergometrina; puede utilizarse en gorma alternativa metilergometrina (metilergonovina), que tiene mayor actividad oxitcica pero menos accin vasoconstrictora que la ergometrina. Otros oxitcicos Quinina. Como la mayor parte de drogas que se conocen desde hace aos, la quinina se ha utilizado (frecuentemente sin ningn beneficio) con fines muy diversos. Tiene reputacin de abortivo, frecuentemente en combinacin con cornezuelo, pero en este sentido su accin es incierta y muy toxica. Ms recientemente se ha utilizado para expulsar el contenido uterino en caso de muerte intrauterina del feto.

#15 Hidrastinina. En un tiempo se empleo para controlar la hemorragia uterina. Ha pasado de moda y conocemos muy poco acerca de su mecanismo de accin. Quinpacina. Hay en este compuesto el ncleo de quinolina. Esta en curso de investigacin como agente oxitcico. Espartena. Las acciones farmacolgicas de la espartena, en general. Se parecen a las de la quinina (y quinidina). Posee actividad oxitcica y se ha utilizado para inducir el parto y trata la inercia uterina.

RELAJANTES UTERINOS Las drogas que relajen tero, y por lo tanto interrumpen la amenaza de aborto o el parto retrasado. Se han denominado tocolticas (del qriego tokos = parto). Relajantes simpatomimeticos con la Las clulas del miometrio corresponden a los agonistas de adrenorreceptores concentracin y a los agonistas de adrenorreceptores beta con relajacin; los ms potentes son los 2. Durante el embarazo, los adrenorreceptores 2 son los que dominan y la estimulacin nerviosa simptica produce relajacin (mientras que en el tero no grvido puede causar o relajacin o una respuesta bifsica). La inhibicin de las contracciones del tero de la rata se ha utilizado como mtodo sensible para valorar la adrenalina. Los simpatomimeticos con accin relajante uterina producen un antagonismo no competitivo de las acciones de gran numero de oxitocios, endgenos o exgenos; el antagonismo depende simplemente la respuesta de corntrarresto. Muchos de los agonistas de receptor se emplean en clnica como relajantes musculares. Salbutamol es uno de los mas recientemente introducidos en el comercion para este fin;M fenoterol y orciprenalina estn entre los relajantes uterino mas potentes. El agonista de adrenorreceptores con historia mas vieja en empleo como relajante uterino es la isoxsuprina; recientemente se han introducido dos substancias relacionadas, la cinnamedriana y la ritodrina. Los antagonistas de adrenorreceptores pueden causar aumento de la actividad uterina, probablemente bloqueando los efectos relajantes de agonistas endgenos de adrenorreptor .

Lututrina Se trata de un polipptido de alto peso molecular extrado del cuerpo amarillo de ovarios del cerdo. Se estandariza por biovaloracion; una unidad es la cantidad que produce reduccin del 90%, durante 10 minutos por lo menos, de las contracciones uterinas espontaneas en un cobayo virgen anestesiado y tratado con estrgeno. La accin relajante uterina de la lututrina se ejerce directamente sobre el musculo liso de la matriz y contrarresta la respuesta a diversos agentes oxitocios, incluyendo la oxitocina. La lututrina se utiliza para tratar la dismenorrea funcional, el parto prematuro y la amenaza de aborto; se toma por la boca en dosis de 6 000-24 000 unidades.

#15 Anestsicos La mayor parte de anestsicos generales solo deprimen la contractilidad uterina cuando se alcanza el plano profundo de la anestesia, pero el halotano relaja el tero e inhibe la respuesta a la oxitocina en pacientes con anestesia ligera. Etanol Una concentracin sangunea mayor de 100mg por 100 ml suprime completamente las con contracciones uterina. Estas van reapareciendo gradualmente a medida que se elimina el etanol.. se han utilizado grandes dosis para evitar el parto prematuro. Se han empleado dosis menores para contrarrestar el espasmo uterino en la dismenorrea. Drogas vasodilatadlras Se producen con cierta frecuencia episodios de hipertensin durante el embarazo pror ejemplo. En la eclampsia. Las drogas antijipertensora que actan perturbando la transmisin noradrenergica ejercen poca accin sobre la funcin uterina, pero las drogas vasodilatadoras de accin rpida (por ej. Diazxido, hidralacina)que se usan frecuentemente para tratar crisis de hipertensin relajan no solo el musculo liso vascular sino tambin el uterino y , por lo tanto, retrasan el parto. Esto es un hecho secundario indeseable para embarazo a termino, pero resulta til en caso de eclampsia provocando el parto prematuro. Relajantes uterino de accin indirecta La disminucin de la respuesta del miometrio lograda con progestgenos se ha sometido a ensayo clnico para tratar la amenaza de aborto. Drogas antiinflamatorias no esteroides que son inhibidoras de la sinterasa de prostaglandina prolongan el tiempo de embarazo y la duracin del parto; esto se ha observado en mujeres embarazadas que tomaban grandes dosis de tales drogas para tratar artritis reumatoide, y la indometacina est en curso de investigacin para tratamiento de partos prematuros.

FARMACOLOGA PERINATAL El periodo perinatal, o sea aquel en el cual el feto esta casi a termino o acaba de nacer , difiere en muchos aspectos del adulto en cuanto a reacciones a muchas drogas y, por lo tanto merece consideracin especial. Puede admitirse que el periodo perinatal se extiende desde la 24 semana del embarazo hasta la cuarta semana del embarazo hasta la cuarta semana posnatal aproximadamente. La exposicin a drogas tiene lugar por va placentaria en el feto, y hay que prestar atencin a los efectos de los que cruzan la barrera placentaria despus de administradas a la madre. Estas drogas suelen darse para tratar enfermedades maternas que pueden haber existidos antes del embarazo, o que han aparecido durante este, por pura coincidencia o como consecuencia de l; pero en ocasiones se administran drogas a la madre con el fin expreso de afectar al feto mejorando su viabilidad, por ejemplo estimulando la produccin de surfactante pulmonar como profilctico contra la enfermedad respiratoria neonatal si se teme o se espera un parto prematuro o una cesrea.

#15 Una droga que se administra a la madre cruza la placenta puede acumularse en el feto si resulta fijada (por ej. A la protena plasmtica). Incluso si la droga es transferida fcilmente en direccin retrograda, del feto a la madre, la administracin en etapa avanzada del embarazo puede originar la retencin de una carga considerable de la droga en la criatura despus del parto: esto es particularmente cierto para drogas utilizadas en obstetricia. La farmacologa perinatal tambin guarda relacin con drogas que se administran en recin nacido con fines teraputicos. Adems, pueden administrarse espordicamente a la criatura si las recibi la madre y pasaron a la leche. A continuacin consideraremos la farmacologa perinatal de cierto nmero de drogas.

ALGUNAS DROGAS ADMINISTRADAS EN PERIODO NEONATAL Anestsicos locales En obstetricia puede emplearse la anestesia local epidural (en la regin torcica o sacra segn las indicaciones) o puede administrarse para producir bloque de las vas sensoriales desde la zona pudenda: cabe utilizar cualquier anestsico local adecuado para estos fines. Se ha comprobado para varios de los anestsicos utilizados en obstetricia (lignocaina, mepivacaina, bupivacaina), y tambin probablemente sea vlido para todos que en cantidades apreciables entran en la circulacin materna desde el lugar de la inyeccin, que cruzan la barrera placentaria y ejercen efectos que se manifiestan en el neonato, como aumento de irritabilidad y disminucin de actividad motora; a veces causan bradicardia y depresin respiratoria. Anestsicos La autoadministracin de oxido nitroso (70-80% con oxigeno) o de tricloroetileno (0.5% con aire) en la etapa de analgesia se utiliza frecuentemente durante el parto; estos agente, utilizados en poca cantidad, solo originan ligera depresin de la actividad uterina y la respiracin neonata. La anestesia quirrgica con toda clase de anestsicos generales empleada durante el parto origina intensa depresin de la respiracin neonatal; adems, el halotano disminuye considerablemente el tono uterino. Agonistas de adrenorreceptores Estas drogas pueden utilizarse para tratar el asma materna o como relajantes uterinos. El corazn fetal es muy sensible a los agonistas de adrenorrecptores b; en estudios efectuados con el feto de oveja se ha comprobado que dosis bajas de isoproterenol producen arritmias cardiacas y lesiones histopatologicas. Sin embargo, cuando la madre lo recibe en dosis teraputicas, el isoproterenol no cruza la placenta en cantidad cantidad suficiente para afectar al feto. Las pruebas sobre ovejas gravidas empleando algunos relajantes uterinos indican que la isoxsuprina (vasodilan) Y la bufenina (nilidrina) cruzan la placenta y penetran en el feto en cantidades (vasculat)que le provocan taquicardia y arritmia; por otra parte, el bametan carece de efecto sobre la frecuencia cardiaca, aunque las tres drogas han producido taquicardia en la oveja. La placenta es rica en monoaminoxidasa y catecol-O-metiltransferasa; por lo tanto, los simpatomimeticos endgenos y exgenos que son substratos para estas enzimas es poco probable que crucen desde el torrente vascular de la madre.

#15 Drogas antihipertensivas Suele ser necesario proseguir la administracin de tales drogas durante todo el embarazo en mujeres que antes del mismo sufran hipertensin, y quiz sea necesario emplearlas al final del embarazo para controlar estados de preeclampsia y eclampsia. Muchos de estos productos cruzan la barrera placentaria y actan sobre el feto; por ej., el diazxido causa trastorno del crecimiento del pelo fetal los diurticos y los diurticos tiacdicos pueden causar trobocitopenia, causa de hemorragia fetal o neonatal. Se han sealado efectos adversos que se manifiestan en el neonatal. Se han sealado efectos adversos que se manifiestan en el neonato para las siguientes drogas; la resepina provoca somnolencia, prdida de la regulacin trmica y congestin nasal que puede afectar intensamente la respiracin del neonato. Drogas bloqueadoras ganglionares puede producir leo adinmico neonatal. Los antagonistas de adrenorreceptores pueden causar bradicardia suficiente para comprometer la circulacin disminuyendo el gasto cardiaco. Antibiticos Cloranfenicol. El hgado fetal y neonatal tiene poca actividad de UDP- glucuroniltransferasa, la enzima que cataliza la conjugacin del coloranfenicol antes de pasar a la bilis como flucurnido adems, la eliminacin de la droga es poca, dada la inmadurez del rin del recin nacido. El cloranfenicol cruza la placenta. Administrado al final del embarazo, o bien a recin nacidos, tiende a acumularse y producir el sndrome gris, caracterizado por colapso vascular con cianosis y color gris de la piel, abdomen prominente e hipotermia; pone la vida en peligro. Novobiaocina. Este antibitico disminuye la formacin de glucurnido y puede causar hiperbilirrubinemia neonatal. Antibiticos aminoglicosidos. La esterpmicina u otras drogas de este grupo pueden causar sordera lesionando el VIII par craneal. El neonato y el feto son particularmente sensibles a este efecto txico y la estreptomicina cruza fcilmente la placenta. Tetraciclinas. Los antibiticos de este grupo se depositan en los huesos durante la mineralizacin. Inhiben el crecimiento fetal de los huesos si se emplean durante los dos ltimos tercios del embarazo. Tomados al final de la gravidez producen cambio de color de los dientes de leche. Anticoagulantes activos por va bucal El uso materno de estas drogas al final del embarazo pueden originar grave hemorragia neonatal, pues llegan al feto y producen depresin duradera de la sntesis heptica de factores de coagulacin. La aspierina en dosis elevada puede tener una accin similar. Hipoglucemiantes activos por va bucal Las sulfanilureas cruzan la placenta y puede causar hipoglicemia neonatal prolongada si se toman al final del embarazo. Drogas antitiroideas Todas las drogas antitiroideas cruzan fcilmente la placenta y suprimen la funcin tiroidea en el feto; el resultado es hipotiroidismo y bocio neonatal. El yodo, que puede tomarse

#15 espordicamente como constituyente de remedios combinados para trastornos respiratorios, tambin suprime el tiroides fetal. El yodo radiactivo (131I) puede producir lesin grave o perdida total del tiroides fetal, causa de cretinismo. El uso materno de sales de litio o el consumo de alimentos que proporcionan tiocianato (por ej. mandioca) particularmente si el ingreso de yodo es poco pueden causar hipertiroidismo neonatal. Consumo de cigarrillos El peso medio de las criaturas nacidas de madres que fuman es de 10 a 15 % mas bajo que el de criaturas de madres que no fuman. No sabemos cules sean el factor o factores de humo del tabaco que causen tal efecto, en plazo de pocas semanas despus del nacimiento se comprueban las disminuciones de peso y volumen despus las curvas de crecimiento y el ritmo de desarrollo de las criaturas de madres que fuman no pueden distinguirse de los correspondientes de las madres que no fuman. El fumar durante el embarazo se acompaa de un aumento de frecuencia de ictericia y anemia en el neonato, pero estos trastornos y el fumar tambin dependen algo de la clase socioeconmica (son mas frecuentes en gente de pocos recursos) y el mal estado nutritivo; el componente directamente causal de los efectos txicos del humo de tabaco todava no esta determinado. Por otra parte, la frecuencia de preeclampsia es menor en las mujeres que fuman que en las que no fuman. No sabemos el motivo, pero quiz dependa del menor volumen del feto. TOXICIDADES PERINATALES Lesin de retina Dosis elevadas de cloriquina o cloropromacina tomadas durante el embarazo pueden ser retinotoxicas para el feto, igual que para la madre. Sordera El uso materno de estreptomicina o quinina puede causar sordera en la criatura; estas drogas cruzan la barrera placentaria y ejercen la misma toxicidad en el feto que en los adultos. Hiperbilirrubinemia neonatal La hiperbbilirrubinemia plantea un problema particular en ell neonato por el peligro de kernicterus (ictericia nuclear, tincin amarillo por bilirrubina de estructuras cerebrales), causa de lesiones neurolgicas irreversibles. La hiperbilirrubinemia puede depender de hemolisis a consecuencia de incompatibilidad de factor Rho por otros mecanismos. Drogas que desplazan la bilirrubina de sus lugares de fijacin en la albumina plasmtica tambin pueden producir la ictericia nuclear en neonatos; incluyen sulfamdicos, aspirina y otras drogas antiinflamatorias acidas, y anlogos de vitamina K; estos preparados pueden cruzar la placenta y deben evitase por las embarazadas al acercarse el final de la gravidez, y utilizarse con precaucion en el neonato. Las drogas que pertuban el metabolismo o el transporte de la bilirrubina tambin constituyen un peligro para el neonato. La hiperbilirrubinemia tiene lugar especialmente en neonatos por poca catividad de transferasa de UDP.-flucuronilo, la enzima que cataliza la formacin de diglucurnido de bilirrubina. El

#15 tratamiento con fenobarbital del recin nacido, o de la madre al final del embarazo, para estimular la formacin de EDP- flufuroniltransferasa, se ha empleado con el fin de aumentar el ritmo de eliminacin de la bilirrubina. Metahemoglobinemia neonatal El tipo fetal de hemoglobina se oxida ms fcilmente a metahemogolobina que el tipo adulto, y los sistemas enzimticos para reconstituir la hemoglobina no estn plenamente desarrillados en eritrocitos neonatales. Por lo tanto las drogas con tendencia a producir metahemoglobina constituyen unn peligro especial cuando las toma la madre al final del embarazo o la reciben de lactantes. Sndromes de supresin neonatal Analgsicos narcticos. El empleo continuado durante el embarazo de morfina, diamorfina (heroina), metadona, o similares, que producen dependencia fsica provoca dependencia en el feto, que se manifiesta con un sndrome de supresin en el recin nacido bruscamente privado de la droga que antes reciba a travs de la placenta, procedente de la madre. En la ciudad de Nueva York, donde la frecuencia de tal dependencia es alta, se ha calculado (en 1973) que el 2-4% de todas las criaturas nacidas en los hospitales municipales muestran dependencia fsica. Los hijos de madres con dependencia de la herona pueden presentar signos de supresin a las pocas horas de nacidos; puede aliviarse rpidamente empleando cualquier droga de tipo morfina que tenga la propiedad de provocar dependencia. Los depresores del sistema nerviosos central, especialmente diacepam, cloropromacina y fenobarbital tambin se han utilizado para tratar criaturas con sndrome de supresin de opiceos aunque no contrarrestan el sndrome de supresin en el adulto (sobre todo para combatir la irritabilidad, el aumento de tono muscular y la hiperpnea, signos muy notables en las criaturas. Sea cual sea la droga utilizada, el tratamiento debe irse interrumpiendo gradualmente lo antes posible. Drogas sedantes e hipnoticas. La dependencia materna de drogas de este grupo por ej. barbitricos, diacepam, metacualona y etanol) puede originar dependencia fetal, que se manifiesta por convulsiones e hiperirritabilidad en el neonato, igual que ocurre con el sndrome de supresin en el adulto. Vitaminas. Se ha sealado que el uso el uso excesivo de vitamina C (acido ascrbico) durante el embarazo origina un trastorno por deficiencia (escorbuto) en el neonato. Se ha dicho que un ingreso elevado de piridoxina durante el embarazo produce convulsiones en fase neonatal. Acrodinia (enfermedad rosada) Esta enfermedad en un tiempo era frecuente en criaturas y nios pequeos, pero despus que se identifico el mercurio como factor causal en la dcada de 1950, el empleo de mercurio y cloruro mercurioso (calomel) en polvos dentfricos y otras sales mercuriales, en pomada y polvos para combatir exantemas cutneos en lactantes, y como purgantes se abandon gradualmente, y en la actualidad es enfermedad rara. El sndrome caracterstico es dolor en las extremidades (acrodinia), hinchazn, color rosado y piel spera de manos y pies (enfermedad rosada), apata, fotofobia, irritabilidad, taquicardia, hipertensin, dolor, anorexia, insomnio y debilidad muscular, los

#15 mecanismos de produccin incluyen perdida de agua y sal por los efectos renales del mercurio , aumento de actividad simptica, hipersecrecin de vasopresina y aldosterona, porfiria.

CONCLUSION

Los analgsicos ms frecuentes utilizados en obstetricia son morfina, petidina (demerol) y (en pases donde su uso est permitido) herona, que tiene la ventaja de una accin breve y un efecto ansioltico relativamente mayor que el de otros analgsicos narcticos. Los tres productos cruzan la placenta y pueden causar depresin respiratoria en el neonato, pero esto puede contrarrestarse fcilmente con levalorfn. Los analgsicos narcticos suelen evitarse si la segunda etapa del parto normal se espera en plazo de unas cuatro horas. La hioscina (escopolamina) se administra a veces junto con la morfina o el Demerol para producir un estado de somnolencia y amnesia conocido como sueo crepuscular . La hioscina puede producir taquicardia fetal. Prcticamente se han empleado toda clase de sedantes para disminuir la ansiedad de las madres que esperan el parto, y para ayudarlas a lograr cierto reposo. Todas cruzan la barrera placentaria y la mayor parte pueden originar depresin respiratoria en el neonato, sobre todo los barbitricos. Las drogas fenotiacinicas promacina y prometacina son las sedantes preferidos en obstetricia, ya que no deprimen la respiracin del neonato ni afectan a actividad uterina.

#15 2.2.3 LAXANTES

INTRODUCCION La idea frecuente segn la cual hay que vaciar el intestino diariamente carece de base. Para apersonas con salud normal que no toman drogas estimulantes o inhibidoras de colon la frecuencia de defecacin depende principalmente del tipo de dieta(sobre todo de la proporcin relativa de residuos no digeribles ) y del estreimiento o no de hbitos previos. La frecuencia de la defecacin vara entre tres veces al da hasta una vez por semana, todo ello compatible con una buena salud. En un tiempo se crey que la retencin de heces provocaba autointoxicacin al absorberse toxinas del colon. Sin embargo, la cefalea y la sensacin de malestar que acompaan al estreimiento tambin se producen distendiendo el recto con una masa de algodn o un baln, de manera que estos sntomas dependen estrictamente de la presencia fsica de heces, no de su composicin qumica. De todas maneras, persiste la idea de gran valor de los purgantes. As, en Estados Unidos a comienzos de la dcada de 1970, haba en el comercio ms de 700 preparados purgantes diferentes, y el 1% de todas las recetas medicas eran de purgantes.

DESARROLLO La defecacin normal solo vaca el colon descendente, mientras que los purgantes enrgicos vacan todo el rgano. As, despus de emplear un buen purgante pueden transcurrir varios das, mientras se va acumulando nuevo material en el colon, para que vuelva a presentarse una defecacin. Durante esos das el paciente puede creer que est nuevamente estreido y volver a tomar ms purgantes, de manera que se establece n circulo vicioso difcil de romper. Esto suele ocurrir en individuos que tienen la idea equivocada de que para conservar la salud es necesario defecar necesariamente. Los trastornos de la rutina diaria pueden cambiar un ritmo de defecacin ya establecido. As, es frecuente el estreimiento durante los viajes, en reclutas del servicio militar, y en nios que van a una nueva escuela: son raros los casos en los cuales resulta necesario recurrir a purgantes para corregir el estreimiento que se produce en tales circunstancias. La disquecia, o sea la incapacidad para defecar, puede producirse en casos estraos de estreimiento prolongado debido a la presencia de escbalos o fecalitos (heces deshidratadas de consistencia rocosa) en el recto. Ms frecuentemente depende de inhibicin del reflejo de defecacin por dolor que causan hemorroides, ulceras de mucosa anal o heridas (quirrgicas o traumaticas) del ano. La sensibilidad del reflejo de la defecacin disminuye si se adopta el habito de posponer la defecacin, y puede ser causa de disquecia. La brusca supresin del empleo habitual de un purgante tambin puede causar disquecia y obligar a continuar tomando el purgante. Esto es un tipo de dependencia de una droga. Drogas que producen estreimiento La morfina y similares producen estreimiento como efecto secundario indeseable (excepto cuando se emplean para tratar la diarrea). Sales de aluminio, que pueden utilizarse como anticido, tienen accin astringente a nivel del colon y esto produce estreimiento.

#15 La atropina y otros antagonistas de colinorreceptores muscarinicos disminuyen la frecuencia y la fuerza del peristaltismo colico, bloqueando la respuesta del musculo liso intestinal a los nervios motores colinrgico. Drogas simpatomineticas con actividad agonista sobre adrenorreceptores o producen relajacin del musculo liso intestinal; las que poseen actividad agonista de adrenorrecptores tambin inhiben la excitacin de las neuronas colinrgicas en el plexo mienterico. Las fenotiacinas tienen accin de tipo atropinico y bloqueadora ganglionar; ambos contribuyen a acausar estreoimiento. Antidepresores tricclicos producen estreimiento que se ha atribuido al trastorno central de reflejosparasimpticos, aumento de actividad adreenergicca (que produce relajacin del colon) y actividad de tipo atropnico. El estreimiento causado por drogas que suprimen la actividad del colon por interferencia con mecanismos excitadores colinrgicos puede aliviarse mediante una droga colinomimtrica (por ej. carbacol) o una anticolinesterasa (por ej. neostigmina). Laxantes y purgantes El valor que un tiempo se atribuy al vaciamiento frecuente de los intestinos se refleja todava en los sinnimos para las drogas que tienen tal efecto. As, se han empleado los siguientes nombres: aperiente (del latn aperire = abrir); lenitivo (del latn leniere = ablandar); laxante (del latn laxare = aligerar); evacuador (del latn e = evacuarse, vaciar); purgante (del latn purgare = purificar o limpiar); catrtico (del griego kathartikos = limpiar completamente); los hemos puesto en orden de gravedad creciente. Sin embargo, el efecto de muchos puegantes depende de la dosis, como la potencia de cada grupo. Una clasificacin ms til es la fundada en su mecanismo de accin, que permite establecer los siguientes grupos: laxantes de masa, laxantes lubricantes, purgantes salinos y purgantes irritantes. Laxantes de masa Un aumento de volumen del contenido clico estimula la actividad peristltica local y aumenta la intensidad de los reflejos centrales que intervienen en la defecacin. Los laxantes de masa simulan el efecto de los alimentos que contienen material no absorbido e indigerible; de hecho, la lnea divisoria entre tales alimentos y substancias teraputicas, en cuanto a su accin ligeramente purgante, resulta muy imprecisa. La celulosa componente estructural de la cubierta de semillas de cereale (por ej. El grano de trigo) es un homoglicano no utilizables, y aumenta el volumen de los residuos que llegan al colori. Una dieta rica en celulosa ablanda las heces, aaumenta su peso, disminuye el tiempo de transito intestinal y aumenta la frecuencia de dposiciones. Derivados de celulosa, la metilcelulosa o la carboximetilcelulosa se administran frecuentemente en preparados secos simulando alimentos (por ej. Bizcochos y barquillos) absorben grandes cantidades de agua y su volumen aumenta hasta 30 veces.

#15 El agar, un homoglicano inutilizable compuesto de unidades de galactosa D y L, se obtiene de un alga marina. Forma parte de la dieta en Japn, donde se consume como jalea. Como laxante se toma en polvo seco que absorbe agua formando un gel voluminoso. Las pectinas son heteroglicanos no utilizables, que existen en las frutas. Cuando se consumen frutas secas la pectina absorbe agua y aumenta considerablemente su volumen. Algunos frutos, por ejemplo ciruelas e higos, tambin contienen substancias purgantes ligeramente irritantes. Zatragatana y llentn son semillas de la especie Plantago que contienen heteroglicanos de tipo pectina; producen una masa mucilaginosa no utilizable. Esterculia o goma karaya es el exudado de un rbol; tambin es inutilizable y mucilaginoso. La lactulosa (galactofructosa) es un disacrido que no puede utilizarse. Difiere de los coloides glcidos hidrfilos no utilizables antes mencionados por cuanto aumenta el volumen del contenido clico por accin osmtica. Se utiliza como jarabe con 50% en peso/volumen. Laxantes lubricantes La parafina liquida (petrolato liquido) es una mezcla incolora, inodora e inspida de hidrocarburos alifticos obtenidos del aceite mineral (petrleo). Reblandece las heces y provoca defecacin cuando se he tomado durante dos tres das; suele administrase a pacientes en quienes interesa evitar el esfuerzo (por ej. Enfermos con hemorroides). El aceite puede tomarse como tal, en forma de emulsin, o combinando con fenoftalena u oxido de magnesio. Su empleo sistemtico no es aconsejable, ya que puede impedir la absorcin de vitaminas liposolubres. Se absorben pequeas cantidades de parafina liquida, especialmente si se administra emulsionada. Se acumulan en los ganglios linfticos regionales, donde pueden desencadenas una reaccin granulomatosa. La aspiracin de parafina lquida, que puede producirse cuando se administra por fuerza contra la voluntad del paciente, puede origina una neumona lipoide crnica. Aunque la parafina liquida y de grado medicinal est muy purificada, y por lo tanto libre de los hidrocarburos poliaromticos carcingenos que existen en algunos petrleos brutos, se ha sospechado que puede ser causa contribuyente en algunos casos de cncer de intestino. Los surfactantes con propiedades laxantes y lubricantes reblandecen la masa fecal disminuyendo la tensin superficial y facilitando as la penetracin del agua. Se emplean el surfactante inico dioctisulfosuccinato sdico (o calcio) y los surfactante inicos dioctilsulfosuccioato sdico (o calcico) y los surfactantes no inicos poloxalkoles. No se absorben y prcticamente estn exentos de toxicidad. Sin embargo, aumentan la absorcin de parafina liquida y no deben utilizarse combinados con esta. Supositorios y enemas de accin lubricante (por ej. De glicerina y jabn blando) se utilizan para facilitar el paso de heces en pacientes que procesos en el ano. Purgantes salinos Se trata de sales inorgnicas solubles (o sales de cationes inorgnicos) que se absorben muy poco por el tubo digestivo. Su efecto osmtico aumenta la masa del contenido intestinal reteniendo agua; cuando se administran como soluciones hipertnicas absorben agua de los tejidos. Originan

#15 heces liquidas que pueden causar perdida intensa de agua por el cuerpo. Se toman con demasiada agua los purgantes salinos son irritantes y causan vomito. Sales de magnesio. El mejor conocido es la denominada sal de Epsom (sulfato de magnesio): la dosis usual de 15 g retiene 400 ml de agua en el intestino. Tambin se emplean el citrato y el hidrxido de magnesio (suspensin como leche de magnesia). Las sales de magnesio inyectadas por va venosa no producen accin purgante, sino anestsica. Nios pequeos en ocasiones han absorbido cantidades suficientes de ion magnesio a nivel del intestino para perder el conocimiento; esto tambin es posible en adultos con insuficiencia renal. Este efecto sistmico de los iones de magnesio puede contrarrestarse con iones de calcio. Sales sdicas. Las usadas como purgantes son sulfato sdico (sal de Glauber), fosfato sdico (Na2HPO4.7H2O), y tartrato sdico potsico (sal de Rochelle). Esta ultima sal, antes de tomarla mezclada con acido tarttico y bicarbonato sdico, forma la bebida efervescente denominada polvo de Seidlitz o polvo efervescente compuesto, muy empleado en pases anglosajones. El aumento de carga de sodio producido por estas sales resulta indeseable en pacientes con trastornos cardiovasculares o renales. Purgantes irritantes Estas substancias estimulan el peristaltismo irritando la mucosa intestinal, actuando directamente sobre terminaciones nerviosas sensitivas, o facilitando la accin refleja del plexo mientrico. Algunos actan en el intestino del gado y aumentan el volumen del material que llega al colon; otras actan selectivamente sobre el colon. Aceite de ricino. Se trata de un triglicrido no irritante, que se utiliza en gotas oftlmicas como vehculo blando o agente protector. Sufre hidrlisis por la lipasa intestinal liberando acido recinoleico que estimula intensamente el peristaltismo. Entonces el contenido intestinal es impulsado tan rpidamente que no hay tiempo para que tenga lugar en grado importante el proceso normal de absorcin y llega al colon un volumen considerable. La accin del aceite de ricino termina espontneamente, pues la estimulacin producida por una dosis eficaz elimina el aceite restante que existe en el intestino antes que pueda ser hidrolizado. La accin purgante producida por el aceite de ricino tiene lugar rpidamente (en 30 minutos a dos horas). Suele administrarse con el estomago vacio. Su empleo suele ir seguido de un periodo de estreimiento. No debe utilizarse regularmente, sino reservarse para ocasiones en las cuales todo lo que se necesite es la sola accin purgante. Su efecto irritante es suficientemente intenso para llegar a desencadenar el parto en mujeres embarazadas. Antraquinona. Muchos de los purgantes tradicionales de origen vegetal deben su actividad a antraquinonas que existen forma libre o como glicosidos. Dantrn es una antraquinona sintetica. Los principales preparados galnicos (o sea preparados sencillos del material vegetal) son sen, cascara, ruibarbo, aloe y frangula. El sen se obtiene de la fruta casi madura y hojas de senna y otras especies de Cassia. Se obtienen preparados que se han estandarizado segn el numero de bolitas fecales producidas despus de administracin bucal al ratn. Los principales contitutivos purgantes son los glucsidos, sensidos A y B; proporcionan las agliconas de antraquinona (+) senidina A y su ismero mesosenidina B. el sen tambin contiene reina, acido crisofanico y su glucsido, aloe-emodina y su glucsido (barbaloin) y renina y su glicosido. La cascara se obtiene de la corteza desecada de Rhammus purshiana: los principales activos son los glicosidos de acido

#15 crisofnico y aloe-emodina que se han denominado cascarsidos. Frangula es un preparado similar de la corteza de Rhammus frangula. El ruibardo se obtiene del rizoma resecado de Rheum palmatium y especies relacionadas. Sus principios purgantes son reina, aloe-emodina, acido crisofnico, en forma libre y como glicosidos. El ruibardo se obtiene del rizoma resecado de Rheum palmatium y especies relacionadas. Sus principios purgantes son rena, aloe-emodina, acido crisofanico, en forma libre y como glucsidos. El ruibardo tambin contiene taninos que tienen accin astringente sobre la mucosa clica: por lo tanto , puede causar estreimiento despus de la accin purgante, y se ha utilizado en pequeas dosis para tratar la diarrea. El aloe se prepara de hojas de varias especies de aloe que son miembros de la familia Liliaceae; contiene emodina y aloe-emodina y sus glucosidas son absorbidos a nivel del intestino delgado e hidrolizados en el hgado, y que la antraquinona es secretada hacia el colon. En foma alternativa, tambin puede ser hidrolizada por enzimas bacterianas en el propio colon. Sea como sea, la accin purgante se ejerce prodominantemente sobre el colon y se ha atribuido a la estimulacin del plexo de Auerbach por la antraquinona libre. Hay datos que indican que el empleo continuado de purgantes de antraquinona acaba lesionando el plexo mientrico. Todos los purgantes que contienen antraquinona, en particular el sen puede causar clicos; este dolor refleja el aumento de motilidad del colon. Los purgantes de antraquinona actan al cabo de ocho a diez horas despus de su administracin bucal, pero por inyeccin (en animales de experimentacin) actan en unos 30 minutos. Hay antraquinonas libres en la circulacin: algunas se eliminan por los riones y le proporcionan color amarillo en medio acido y color rojo a la orina alcalina; tambin aparecen en la leche y pueden estar ah en cantidades suficientes para afectar al lactante. Las dosis elevadas pueden causar nefritis. Fenolfralena y similares. Estas substancias actan en forma bastante selectiva sobre el colon, donde se admite que producen peristaltismo por va refleja estimulando terminaciones nerviosas sensitivas. Adems, inhiben la absorcin de glucosa en el intestino delgado y esto puede contribuir a su efecto de masa. La fenolftalena es absorbida parcialmente por el intestino delgado y eliminada con la orina y la bilis. Su reingreso al intestino con la bilis provoca nueva accin purgante, de manera que acta en forma prolongada. Es una droga bastante inofensiva, incorporada a muchos purgantes de patente. Su uso muchas veces va seguido de estreimiento. En raros casos la fenolftalena ha producido exantemas cutneos. Su accin como indicador proporciona color rojo a la orina alcalina. El acetato de oxifenisatina y el bisacordil son de 10 a 20 veces mas potentes que la fenolftalena. Actan en plazo de seis a 12 horas despus de administracin bucal, y de una hora despus de administracin rectal. Se utilizan sobre todo con el fin de evacuar el intestino antes de administrar una enema de bario para el examen radiolgico antes de operar. La oxifenisatina puede ejercer accin toxica para el hgado, causa de ictericia; en muchos pases se ha prohibido su venta. Purgante abandonados Hay cierto nmero de preparados purgantes irritantes que en el pasado se utilizaron ampliamente: incluyen resinas con glucsidos de las races de especies Ipomoaeae (escamonea, jalapa y caladana). Glucsidos de miembros de la familia Curcubitaceae (elaterio y coloquinto) gomaguta, aceite de crotn (vesicante) y podofilina (un citotoxico utilizado para tratar verrugas venreas). Se denominaron con razn purgantes drsticos pues producen vomito, heces teidas de sangre y dolor. El azufre es un purgante irritante ligero que ha formado parte de diversos preparados. Su accin irritante depende de la formacin de sulfuros de olor muy molesto que puede percibirse en la respiracin. Compuestos de mercurio actan como purgantes e irritantes: el cloruro mercurioso

#15 (calomel) y el mercurio metlico finalmente dividido con cal (polvo gris) en un tiempo se utilizaron mucho para purgar a nios; producen enfermedad rosada o acrodinia y han salido completamente abandonados.

CONCLUSION Los laxantes son tiles para evitar esfuerzo excesivo al defecar, que puede producir hernia, prolapso del recto, vahdo o incluso accidentes cerebrovascular. Los purgantes pueden administrarse para eliminar venenos del tubo digestivo, preparar pacientes para sigmoidoscopia o examen radiolgico del colon, suprimir parsitos del intestino despus de tratamiento con antrihelminticos, vaciar el intestino antes de una operacin quirrgica, y contrarrestar la accin astringente de algunas drogas. Hay muy pocos motivos para emplear purgante, y ninguno para su empleo sistemtico combatiendo la poca frecuencia de defecacin totalmente asintomtica.

#15 2.6.1 HIPOGLUCEMIANTES

INTRODUCCION Hipoglucemia. La hipoglucemia es un efecto indeseable frecuente de la insulina, y hay que ensear a los pacientes a descubrirla. Se trata de un trastorno grave. Pues incluso breves periodos de hipoglucemia pueden causar lesin cerebral permanente. Los sntomas empiezan cuando la glucosa disminuye hasta aproximadamente 500 mg/ litro. Las insulinas de accin rpida producen sntomas que inicialmente dependen de la accin refleja del sistema nervioso simptico. Las insulinas de accin ms lenta causan un desarrollo gradual de hipoglucemia con sntomas atribuibles al sistema nervioso central (somnolencia, alucinaciones, temblores, cefalea, sudor, perdida del conocimiento y convulsiones). La administracin intravenosa de glucosa es el tratamiento ms eficaz. La glucosa por va bucal puede actuar demasiado lentamente, aunque la mayor parte de diabticos pueden reconocer los sntomas de hipoglucemia en etapa temprana y evitar su desarrollo tomando tabletas de glucosa. El glucagn tambin puede ser til para tratar la hipoglucemia.

DESARROLLO Drogas hipoglucemiantes por va bucal La actividad hipoglucemiante de algunos sulfamidicos fue observada primero por loubatieres en 1942. Los compuestos que estudio fueron sulfonamids tiadiazlicas del tipo ilustrado por isobuzol. El hecho no se tuvo presente en clnica, en parte por la elevada toxicidad de los compuestos que empleaba Loubati}eres. Sin embargo, el isobuzol, que se prepar unos aos mas tarde, haba tenido cierto xito en el tratamieto de diabetes ligeraas iniciadas en la madrurez. Se afima que es eficaz una sola dosis diaria de 1 g. Derivados de sulfonilurea En 1955 Franke y Fuchs sealaron que el derivado de la sulfanilurea antibacteriana carbutamida disminua la glucemia, y ms tarde demostraron su utilidad en la diabetes. La carbutamina produce diversos efectos secundarios txicos (lesin heptica, discrasis sanguneas, dermatitis exfoliativa) y se ha eliminado del comercio. En la rata inhibe la fijacin de yodo y produce bocio. La carburamida, que es menos toxica y no posee accin antibacteriana. Mas tarde se crearon otras sulfanilureas hipoglucemiantes. La sulfanilureas (y el isobuzol) disminuyen la glucemia estimulando la liberacin de insulina por los islotes de Langerhans. Por la tanto, sin ineficaces cuando hay ausencia total de tenido insular funcional. Experimentos en animales indican que una pequea parte de su accin puede depender de una potenciacin de la accin de la insulina, en particular a nivel de los msculos. En dosis elevadas inhiben el metabolismo de la insulina y disminuyen la fijacin de insulina a las protenas plasmticas. Sin embargo, su accin aislada ms importante es su efecto provocando liberacin de insulina. Se ha discutido acerca de si las sulfanilureas suprimen la liberacin de glucagn, esto pudiera contribuir a su accin hipoglucemiante. En el perro la administracin prolongada de

#15 glibenclamida aumenta el peso de clulas insulares, produciendo clulas -nuevas. Las sulfanilureas pueden ser tiles en el tratamiento de la diabetes de comienzo en la madurez, cuando persiste cierta funcin de la clula . Raramente tiene valor en diabetes de comienzo juvenil, ya que en esta situacin existe muy poco tejido insular funcional. Tampoco tienen valor en el tratamiento de la diabetes secundaria a pancrectomia o pancreatitis crnica. El 10 y 15 % de los diabticos con enfermedad iniciada en la madurez no responden despus de un buen control inicial logrado durante tres a seis meses. No sabemos cual se el motivo de tal fracaso. La desintegracin metablica de las sulfanilureas puede tener importancia para elegir la droga en un paciente determinado. Por ejemplo, la tolbutamida se metaboliza en el hgado dando carboxitolbutamida inactiva. Por lo tanto, est contraindicada en pacientes con enfermedad heptica crnica grave. Sin embargo, como su metabolito es inactivo, puede ser relativamente innocua en pacientes con insuficiencia renal pero sin enfermedad heptica. La cloropropamida se elimina sin cambio con la orina. Por lo tanto, est contraindicada en caso de insuficiencia renal, pero puede ser relativamente segura en pacientes con enfermedad heptica. La glicalcida es un compuesto, nuevo todava en fase de ensayo. Experimentos en animales indican que, adems de su accin hipoglucemiante, provoca fibrinlisis e inhibe la adhesividad y agregacin de las plaquetas. Se ha sealado que es beneficiosa en angina producidas experimentales en el perro y en la hipercolesterinemia del conejo. Estos efectos adicionales quiz brinden beneficio teraputico en el tratamiento de complicaciones cardiovasculares de la diabetes sacarina. El 4% aproximadamente de los pacientes sufren ligeros efectos secundarios con las sulfanilureas, incluyendo molestias gastrointestinales y exantemas. Las reacciones toxicas graves solo se presentan en menos de 1% de los pacientes. Incluyen ictericia colestatica reversible, leucopenia, trombocitopenia y anemia hemoltica, e hipoglicmia prolongada. Las sulfanilureas intervienen en diversas interacciones medicamentosas toxicas importantes. Sulfamidas, fenilbutazona y lishidrocumarina son metabolizadas en el hgado por las mismas enzimas que inactivan la tolbutamida. Por lo tanto, la administracin simultanea de una de estas drogas y tolbutamida origina competencia para metabolismo y potenciacin mutuas. La aspirina puede potenciar la tubutamida desplazndola de los lugares de fijacin en protenas plamaticas. La potenciacin de la tolbutamida origina puede potencias la tulbutamida desplazndola de los lugares de fijacin en protena plasmticas. La potenciacin de la tolbutamida origina hipoglucemia grave. Los inhibidores de la monoaminoxidasa y el propranolol pueden producir hipoglicemia intensa en pacientes quese estn tratando con sulfonilureas. Los mecanismos que intervienen en tales interacciones no so