Fernando Augusto Thesing

A UL TRA-SONOGRAFIA COMO METODO AUXILIAR NOESTADIAMENTO DAS DISFUN<;;OES TEMPOROMANDIBULARES

Monografia apresentada ao curso de Especializar;aoem Disfun~ao Temporomandibular e Dor Orofacial, daUniversidade Tuiuli do Parana, como requisite parcialpara a obtenr;ao do titulo de especiaJista.

Orientador: Prof. Jose Stechman Neto

Curitiba2005

TERMO DE APROVA9AO

Fernando Augusto Thesing

A UL TRA-SONOGRAFIA COMO METODO AUXILIAR NOESTADIAMENTO DAS DISFUN90ES TEMPOROMANDIBULARES

Esta monografia foi julgada e aprovada para a oblen<;ao do titulo de Especialisla no curso de Oisfunyao

Temporomandibular e Dor Orofacial da Universidade Tuiuti do Parana

Curitiba. 22 de setembro de 2005

Prof. Dr. Eduardo Carrilho

Disfun<;c3o Temporomandibular e Dor Orofacial

Universidade Tuiuti do Parana

Orientador:

ff~~z(~:'Chman Neto

~idade Tuiutido Parana

Profa. Paula de Moura

Universidade Tuiuti do Parana

Prof. Dr. Luis Fernando Lobo Leandro

CDATM

nWe men and women are al/ in the same boat, upon a stormy sea. We owe to each

other a terrible and tragic loyalty."

Gilbert Keith Chesterton (1874-1936)

RESUMO

Devida aos avanc;os no conhecimento na area das Disfunc;oes Temporomandibulares eao evidente progresso tecnol6gico, a possibilidade de se determinar urn acuradodiagn6stico torna-se majorada, bern como se permite que seja trac;ado urn prognosticomais confiavel. Os metodos de exame per imagem sao corriqueiramente empregadoscomo exames complementares da articulaC;ao temporomandibular. Alguns dessesexames fica ram consagrados na pratica clinica, como e 0 case da TomografiaComputadorizada e da Ressonimcia Nuclear Magnetica. Cabe ao profissional indicar 0

exame complementar mais indicado para cada case, levando-se em considerac;ao asvantagens e desvantagens conhecidas. Contudo, naD e passive I a visualizaty2l0dinamica das articulatyoes temporomandibulares atraves desses metod os, incluindo ostecidos moles, em tempo real. 8aseados nesse conceito, e encorajados pelo amplo usoda Ultra-sonografia na area medica, uma serie de autores dirigiu seus estudos paraessa tecnica, direcionando-a as articulagoes temporomandibulares. Isso legitimou umarevis2l0 litera ria acerca do assunto, abordando as tecnicas propostas e aspossibilidades diagnosticas, bem como as vantagens e os inconvenientes. Aspesquisas realizadas encorajam a busca de majs informay2l0 nessa area,principaJmente no que tange a minimizag2l0 das contradigoes, enfase no conhecimentode anatomia e estabelecimento de para metros para uma interpretagao rnais eficaz dosexames.

Palavras-chave: articulagao temporomandibular; ultra-sonografia

ABSTRACT

Due to knowledge's advances in Temporomandibular Disorder area and to the evidenttechnological progress, the possibility of determining an accurate diagnostic becomesmajored, as well as being able to trace a more reliable prognostic. Imaging is regularlyused as complementary exam of the temporomandibular articulation. Some of theseexams stay consecrated in the practical clinic, such as the Computerized AxialTomography and Magnetic Nuclear Resonance. It's up to the professional to indicate themost suitable complementary exam in each case, considering its known advantages anddisadvantages. However, it's not possible the dynamical visualization in real time of thetemporomandibular articulations through these methods, including the soft tissues.Based in these concepts, and encouraged by the wide use of Ultrasonography inmedical area, a large number of authors directed their studies to this techniqueregarding the temporomandibular articulations. It legitimated a literary revisionconcerning the matter, approaching the techniques and the diagnostic possibilities aswell as the advantages and inconvenients. The accomplished researches encourage thesearch for more information in this area, especially when it comes to contradictionunderstate, emphasis in the anatomy and establishing parameters to a more accurateinterpretation of the exams.

Keywords: temporomandibular joint; ultrasonography

SUMARIO

1INTRODUCAO 9

2 REVISAO L1TERARIA 12

2.1 DIAGNOSTICO DAS DISFUN<;:OES TEMPOROMANDIBULARES 12

2.2 ANATOMIA MACROSCOPICA DA ATM 16

2.2.1 Aspectos anatomicos de relevancia 17

2.2.1.10ssos 17

2.2.1.2 Cartilagem 19

2.2.1.3 Capsula articular e ligamenlos 20

2.2.1.4 Liquido sinovial 21

2.2.1.5 Disco articular 22

2.2.1.6 Fisiologia do sislema eslomatognata 23

2.3 ULTRA-SOM 26

2.3.1 Bases fisicas para entendimento das ondas scnoras 26

2.3.1.1 Definiyao 26

2.3.1.2 Velocidade 27

2.3.1.3 Impedancia Acuslica 28

2.3.1 A Frequencia 28

2.3.1.5 Comprimento de Onda 29

2.3.1.6 Amplilude 29

2.3.1.7 Periodo 29

2.3.2 Transmissao do sam 30

2.3.2.1 Reflexao 30

2.3.2.2 Refral'ao 30

2.3.2.3 Atenual'ao 31

2.3.2.4 Dispersao 31

2.3.3 Ultra-sonografia e utiliza~ao do transdutor emissor-receptor 32

2.3.4 Modos de processamento dos ecos 33

2.3.4.1 Modo A (Amplitude) 33

2.3.4.2 Modo B (Brilho) 34

2.3.4.3 Modo TM (Tempo-movimento) 34

2.3.5 Tipos de transdutores 34

2.3.6 Caracteristicas da imagem 35

2.3.6.1 Compensal'ao em funl'ao do tempo 35

2.3.6.2 Reflexao perpendicular 36

2.3.6.3 Textura ecogenica 36

2.3.6.4 Reforl'o posterior 37

2.3.6.5 50mbra acustica 37

2.3.7 Efeito Doppler 38

2.4 ULTRA-50NOGRAFIA DA ARTICULAi;AO TEMPOROMANDIBULAR __ 40

3 CONSIDERA<;:OES FINAlS 51

4 REFERENCIAS 53

1 INTRODUCAO

As disfun<;6es temporomandibulares sao urn grupo heterogeneo de

disturbios que envolvem as musculos, as articula<;6es temporomandibulares e

estruturas associadas. Atualmente, devido a maior disponibilidade de conhecimento

nessa area e conseqOente aumento da capacidade de S8 diagnosticar estes

problemas par parte dos profissionais da area odontol6gica, grande parte dos

autores concorda com a necessidade de uma abordagem multidisciplinar baseada

no modelo biopsicossocial, bern como de uma acurada avaliac;ao clinica. No

entanto, as tecnicas de imagem seguramente representam urn auxilio de grande

valia, mesmo nos cases em que a semiologia par si e capaz de definir a diagnose.

Leandro e Nunes (2000) cr"em que, devido aos avan,os na imageologia,

os exames complementares para a avalial):aa das lesoes internas das articula96es

temporomandibulares devem ser realizados ratineiramente.

Para que uma tecnica de imagem seja bem aproveitada, e essencial que

existam referencias dos para metros de narmalidade. Nao ha validade para a

aquisi,ao de uma imagem consistente e de qualidade, caso nao seja devidamente

interpretada.

Zarb et a/. (2000) citam, como os exames complementares atraves de

imagens mais empregados habitualmente, os radiograficos, os tomograficos, os

artrograticos, os artroscopicos e por ressonancia nuclear magnetica. Relatam

tambem que os dados sobre 0 uso da ultra-sonogralia para explora,ao da

articula,ao temporomandibular sao limitados, e que a qualidade das imagens nao loi

considerada suficiente para garantir 0 usa cUnico imediato desta tecnica par

enquanto.

10

Sernik e Cerri (2002) referem 0 sistema musculoesqueletico como um dos

campos em que a ultra-sonografia obteve maiores progressos na aplicag80 clinica.

Avangos tecnol6gicos possibilitaram 0 desenvolvimento de equipamentos de alta

resolugao que permitiram a identifica980 de estruturas inacessiveis aD exame

radiologico. Esse incremento permitiu 0 diagn6stico de les6es musculotendineas,

ligamenta res e neurovasculares de forma rapida, precisa e naG invasiva a urn custo

relativamente baixo. Complementam ainda que, na area medica, as exames par

ultra-som do sistema musculoesquelE~tico tern como objeto de estudo estruturas

muito diversas em tamanho e profundidade, desde as superficiais que exigem

definigao espacial milimetrica, ate as mais profundas como grandes muscu!os.

Para que a aprecialfao das estruturas seja a!canlfada, a examinador pode

contar com transdutores de varias frequencias, apare!hos multifreqOenciais e

softwares avan9ados integrados ao aparelho.

Em medicina, a ultra-sonografia do sistema musculoesqueletico e muito

bem documentada e amplamente empregada. As tecnicas para investiga9ao dos

diversos musculos e articulalfoes sao detalhadamente descritas em termos

anat6rnicos, sendo feilo urn paralelo com os achados ultra-sonograficos ja

comprovados, bem como a descrilf80 minuciosa do metodo de execu980,

equipamentos e configura90es dos aparelhos. Sernik e Cerri (2002) destacam

minuciosamente as processos para exame dos ombros, joelhos, cotovelos, punhos,

maos, quadril, tornozelos, pes, museu los e ossos. No entanto, nao e corriqueira a

cita,ao na Iiteratura medica da aplica,ao do exame por ultra-som das articula,oes

temporomandibulares.

11

Se hit objetivo em apontar alternativas aos metod os de imagem ja

consagrados pela pratica odontol6gica, legitima-se uma revisao de literatura acerca

da apreciac;:ao das articulat;oes temporomandibulares par ultra-sonografia.

12

2 REVISAO LlTERARIA

2.1 DIAGNClSTICO DAS DISFUN<;;OES TEMPOROMANDIBULARES.

A avaliac;:8.o da func;:ao e condiryao articulares necessita de uma abordagem

coesa e uma investigac;ao bastante abrangente. Para urn diagnostico efetivo e

necessaria uma vasta coleta dos dados relatados pelos pacientes sabre seus

sintomas e historica, e a avalia/yao da relevancia destes atraves de uma minuclosa

confronta,ao por exame clinico. Segundo Stechman et al. (2002), um correto

diagnostico e fundamental. Quando S8 aborda urn paciente com disfunC;:8o

temporomandibular deve-s8 ter em mente que naD existe urn tratamento unico, nem

definitiv~, adequado a todos as casas. Sendo assim, para S8 realizar uma

terapeutica adequada individualizada, e necessaria entender a disfunC;:8o

temporomandibular como uma sind rome multifacetada, com causas multiplas.

Qualquer tratamento que seja proposto para a articula,ao

temporomandibular devera ter sempre urn carater funcional, po is esta sendo

abordada uma disfun,ao. Para serem tratadas as disfun,oes efetivamente, eimperativo que sejam compreendidos os varios tipos de problemas que possam

existir, bem como a variedade de etiologias.0 clinico deve ter em mente que, para

cada diagn6stico, ha um tratamento apropriado. Nenhum tratamento isolado e

adequado para as disfun,oes temporomandibulares. Isto posto, nao e possivel

propor interven,ao reabilitadora sem que seja tratada a organiza,ao muscular,

restaurando a mem6ria muscular de aprendizado, 0 equillbrio neuromuscular

(LEANDRO; NUNES, 2000 apud STECHMAN; STECHMAN et al., 2002).

13

Nao obstante, pade-s8 reconhecer 0 beneficio substancial que resulta da

aquisi<;:Elode exames complementares, que auxiliam 0 profissional no conhecimento

de processos que podem fiear obscuros mediante correlato com sinais, sintomas,

hist6rico e abordagem clfnica. A solicitaC;30 de exames complementares,

particularmente as de imagem, e calcada no anseio de que eles possam contribuir

para uma avaliayao diagnostica mais precisa, 0 que certamente influencia 0

tratamento proposto. Conforme exp6em Zarb et al. (2000), a imagem e 0 unico

metoda para S8 abter informac;oes visuais sabre as condi<;:oes dos tecidos

articulares, al8m da artroscopia e da cirurgia em campo aberto da articulac;ao

temporomandibular.

Com 0 avan<;:o da imageologia, as exames complementares para avaliar as

les6es intra-articulares devem ser considerados uma rotina, pois, alem de sua

extrema importancia diagnostica, estao cada vez mais ao alcance do cirurgiao-

dentista (LEANDRO; NUNES, 2000).

Inumeras tecnicas de exame por imagem foram propostas com 0 passar do

tempo, sendo que algumas delas ficaram sedimentadas na pratica.

A tecnica radiografica e a pratica mais corriqueira dentre os exames por

imagem. Contudo, de acordo com Leandro e Nunes (2000), 0 emprego de metodos

extrabucais da obten,ao de imagem radiogrilfica est'; sempre associado adificuldade de execuryao da tecnica, e sobreposiryao de estruturas anatomicas. Ela

permite, em algum grau, ter registro da conformaryao dos componentes os seas da

articula,ao temporomandibular. Quando e detectada uma anomalia no contorno das

estruturas, deve-se suspeitar de alteraryoes patologicas. As demais estruturas nao

14

limitaC;030em se obter informa<;:oesfuncionais da articulac;ao temporomandibular par

esse metoda.

Atraves de metodos tecnologicamente mais avanc;ados, e passive I a

obtenC;c30de imagens sem distorc;6es e sobreposic;6es.

A tomografia pade ser considerada 0 exame padrao atualmente para a

avalia,ao das estruturas osseas das articula,6es temporomandibulares (LEANDRO;

NUNES, 2000). Pode ser definida como urn metodo de medida da densidade

radiol6gica dos volumes elementares de urn corte. Esse metoda radiologico produz

imagens de urn corte do corpo com urn estudo das densidades, com acuidade 100

vezes maior que as obtidas pela radiografia convencional. A tomografia

computadorizada e urn incremento da tecnica, em que as cortes axiais obtidos

podem ser reconstituidos em computador para que Qutros cortes possam ser

analisados. 0 metoda nao permite, contudo, visualizaC;:30 de tecidos moles, alem de

baseado em radiay3o, e encerrar custo elevado.

A artrografia permite a delimita,ao das estruturas que comp6em a

articula,ao temporomandibular par meio de inje,ao de contraste nos espa,os

articulares. Apos a opacificac;:ao desses sitios, e possivel visualizar a cinematica dos

componentes da juntura par meio da fluoroscopia. Imagens radiograticas ou

tomogrilficas podem tambem ser obtidas (ZARS et al., 2000). Segundo Leandro e

Nunes (2000), e 0 metodo mais confiilvel para se obter informa,6es sobre

perfurac;:oes do disco. Entretanto, e um exame que causa muito desconforto aD

paciente,e depende de uma tecnica de dificil execu,ao.

As imagens par ressonancia magnetica utilizam as propriedades

magneticasdos protons de hidrogenio.As caracteristicas principais da ressonancia

magnetica sao a capacidade tridimensional, seu aspecto nao-invasivo e a boa

15

capacidade de contraste tissular espontimeo. Como 0 plano de corte e determinado

pelo agrupamento de gradientes de campos magneticos, podem ser obtidos cortes

nos tres pianos espaciais. Tambem e passive I que S8 consigam volumes inteiros.

NaG depende de Raios-X e, desta feita, naD apresenta efeitos colaterais. E contra-

indicada principalmente para as portadores de marca-passo e de clipes metalicos

vasculares intracerebrais (MONNIER; TUBIANA, 1999). Essa modalidade de exame

permite dar contraste aDs tecidos moles e diagnosticar deslocamentos de disco

complexos em mulliplos pianos (LEANDRO; NUNES, 2000). Como principais

inconvenientes podem ser citados a impossibilidade de se investigar a cinematiea da

articulac;aotemporomandibular, e 0 elevado custo da tecnica.

Envolvidos nesse contexto, alguns autores direcionaram 0 foco de seus

estudos para a ultra-sonografia da articula<;:<3otemporomandibular, instigados pelas

virtudes desta pratica quando indicada para outras areas anatamicas na medicina, e

tambem pelo prop6sito de sobrepujar as desvantagens das modalidades de exame

ja arraigadas pela pratica.

a exame par ultra-sonografia permite uma abordagem dinamica e nao

invasiva da articula9<30 temporomandibular, dernonstrando a funcionalidade da

articula\,ao em tempo real (STEFANOFF e/ al., 1992). Permite 0 armazenamento do

exame em filme ou impressao. A tecnica de Doppler possibilita a capta\,ao dos

ruidos articulares, sincronizados com a imagem. E um exame que demonstra

facilidade de execu\,ao, rapida realiza\,ao, ampla disponibilidade em diversos

laboratorios de imagem e nao envolve emissao de radia<;:8o.

Todavia, convem reiterar que a busca constante pelo aperfei<;:oamentodas

tecnicas de imagem e de sua interpreta9c3o,nao deve autorizar que se relegue a urn

plano secundario a avalia9<30clfnica do paciente. E absolutamente necessario que

16

deva haver uma queixa antes de urn achado poder ser considerado importante para

o diagnostico.

2.2 ANATOM1AMACROSCOPICA DA ARTICULA<;AO TEMPOROMANDIBULAR

Zarb et al. (2000) descrevem as articula90es temporomandibulares como

parte de urn sistema complexo que envolve urn crania estatico que comporta uma

arcada dentiuia superior fixa e uma mandibula mover que suporta a arcada inferior.

Esses componentes anatomicos compreendem as articula90es bilaterais entre as

cabe9as da mandibula e as fossas articulares da paryao escamosa dos ossos

temporais. Apesar de distintas anatomicamente, as duas articula90es sao

interdependentes. Essas estruturas, juntamente com as OSS05, ligamentos, dentes,

museu los e urn complexo sistema de controle neurol6gico compoem uma unidade

funcional do corpo chamado sistema estomatognata. Esse conjunto e responsavel

primordialmente pela tala, mastiga9ao e degluti9ao. Tambem tem atua9ao no

paladar e respira9ao (OKESON, 2000).

o conhecimento da anatomia da articulal):80 temporomandibular e essen cia I

para 0 entendimento das distun90es temporomandibulares, bem como dos exames

complementares necessarios, por vezes, para a complemental):ao do diagnostico.

17

2.2.1 Aspectos anatomicos de relevancia

Especificamente em rela9ao ao exame par ultra-sonografia, a pon;ao medial

da articulac;ao temporomandibular nao e passivel de ser visualizada. De acordo com

Elias et al. (2002), devido a barreira imposta pelas estruturas 6sseas da artieula~ao

temporomandibular a propaga~ao profunda do feixe de ultra-som, apenas 0 aspeeto

lateral do disco e sua insen;ao no ligamenta capsular podem ser visualizados.

2.2.1.1 Ossos

A por~ao 6ssea da artieula~ao temporomandibular e eomposta pela cabe~a

da mandibula e pela fossa mandibular, que e uma concavidade formada pela face

inferior da paryao escamosa do osso temporal. Esta fossa tern como limite posterior

a parede timpaniea (ZARB et al., 2000). Nela se encontra a fissura

escamotimpanica, que se estende medio-Iateralmente. A medida que se estende

medialmente, divide-S8 anteriormente em fissura petroescamosa e posteriormente

em fissura petrotimpanica (OKESON, 2000). A fissura petrotimpanica e acesso do

nerve corda do timpano, da arteria e da veia timptmicas. Esta pon;:ao nao esta

dentro dos limites funcionais da articula~ao temporomandibular (MACIEL, 1996). 0

limite medial e a espinha do osso esfen6ide. Acima desse fino O$SO esta situada a

fossa media do cranio que aloja 0 lobo temporal do encefalo. Lateralmente pode-se

delimitar a articula~ao temporomandibular pela raiz do processo zigomatico do osso

temporal (ZARB et al., 2000). A parte anterior e chamada de emin€mcia articular e,

anatomicamente, apresenta duas vertentes, uma anterior e outra posterior. A

vertente posterior e normalmente mais ingreme e delimita, juntamente com parte da

18

cabe,a da mandibula, a superficie articular propriamente dita. A sua inclina,ao

anat6mica e fator determinante da trajet6ria dos movimentos condilares, que, na

maiaria das vezes, term ina na crista da eminencia articular. Casa esse movimento

ultrapasse 0 limite da crista, e caracterizada hipermobilidade articular. A face

articular mandibular esta na cabe,a deste osso. A cabe,a da mandibula geralmente

apresenta convexidade em todos os lados. Vista anteriormente, a cabeya da

mandibula apresenta uma proeminencia lateral e outra medial, esta mais saliente.

Sao chamadas de palos. 0 polo laterallocaliza-se mais posterior e inferiormente em

compara921o com 0 lateral. Entre as dais p6los, na pentao anterior, esta localizada a

fovea pterigoidea, local de inser,ao do musculo pterigoideo lateral inferior e parte

das fibras do superior (ZARS et a/., 2000). As dimensoes latero-mediais ficam entre

15 e 20 milimetros, as antero-posteriores entre 8 e 10 milimetros (OKESON, 2000).

Do ponto de vista estrutural, tanto a cabet;:a da mandibula quanta os componentes

articulares temporais sao compostos de 05S0 esponjosQ, coberto de uma camada de

osso compacto de espessura variavel, sendo mais denso na area da eminencia

articular. Estes ossos sao revestidos por uma camada de tecido conjuntivo fibroso

(ZARS et ai, 2000).

19

2.2.1.2 Cartilagem

"A cartilagem articular representa urn tecido conectivo altamente

especializado, composto por uma densa matriz extracelular e celulas, como

condroblastos ou condr6citos fundamentalmente, e alguns poucos fibroblastos"

(LEANDRO; NUNES, 2000).

De acordo com Leandro e Nunes (2000), este tecido e bastante particular,

uma vez e desprovido de vasos sangOfneos, linfaticos e nervos. Tern composi~ao

bioquimica cartilaginosa variavel, dependendo da sua profundidade.

Diferente de outras articulac;oes do corpo humano, este tecido que recobre

as estruturas 6sseas nao e composto de cartilagem hialina, mas sim de urn tecido

fibroso (LEANDRO; NUNES, 2000; OKESON, 2000). A porl'ao rna is superficial desta

cartilagem e chamada de zona articular, e e capaz de suportar as forl'as do

movimento, e menos suscetivel 80 envelhecimento e tern maior capacidade de

reparo, se for comparada a cartilagem hialina (OKESON, 2000). Mais

profundamente, a zona proliferativa e situ ada. Esta camada e responsavel pela

proliferag3o da cartilagem em resposta a demanda funcional. Uma terceira camada,

a zona fibrocartilaginosa, tern uma composiC;:c30 que oferece resistencia contra for~as

compressivas e laterais. A quarta, e mais profunda, e a zona calcificada, que fornece

um lado ativo para a remodela~ao na medida em que 0 crescimento 6sseo endosteal

continua (OKESON, 2000).

A cartilagem articular e nutrida pela difusao do liquido sinovial (OKESON,

2000).

20

2.2.1.3 Capsula articular e ligamentos

A capsula articular e uma capsula fibrosa que S8 estende desde as

margens da fossa mandibular e da eminencia articular superiormente, envolve a

cabeC;:8da mandibula, e S8 insere inferiormente no peri6stea do processo condilar

(ZARB et a/., 2000). Ainda que resistente, permite que ocorram as movimentos

mandibulares (LEANDRO; NUNES, 2000).

De acordo com Lobo e Nunes (2000), as fibras da capsula articular

incorporam-se as fibras do musculo pterigoideo lateral, anteriormente, e ao

ligamento temporomandibular - ligamento lateral - lateralmente. A sustenta,ao

medial e dada pelo ligamenta esfenomandibular. Este ligamento esta delimitado

entre a espinha do osso esfenoide ate a lingula da mandibula. Posteriormente, 0

ligamenta estilomandibular tern origem no processo estil6ide, e S8 insere no bordo

posterior do ramo.

A capsula articular atua com fun9ao de S8 contrapor a fOf98S medianas,

latera is e inferiores que tendam a separar ou deslocar as superficies articulares.

Oesta maneira tambem define os limites anatomicos e funcionais da articulac;:ao

temporomandibular (MACIEL, 1996).

Conforme descrevem Zarb et a/. (2000), a parede da capsula articular e

espessada lateral e medialmente, unindo 0 disco aos polos da cabe,a da mandibula

por meio de dois cordoes. Estes ligamentos foram considerados colaterais da

articula,ao temporomandibular.

21

2.2.1.4 Liquido sinovial

A superficie interna da cavidade articular e revestida por celulas que

formam a membrana sinovial. Esta membrana, em conjunto com Dutra que S8

encontra na paryao anterior dos tecidos retrodiscais, produzem 0 liquido sinovial,

que preenche a articulayao. Haja vista que os tecidos articulares das articulayoes

temporomandibulares sao avasculares, esse liquido tern par funC;8o suprir as suas

necessidades metab6licas. 0 fluido sinovial tam hem serve como lubrificante entre as

superficies articulares durante a fun,ao (OKESON, 2000).

o fluido sinovial representa basicamente urn dialisado de plasma

sanguineo, produzido par celulas que recobrem as superficies articulares, cham adas

celulas sinoviais (membrana sinovial), e caracterizado par elevadas taxas

metab6licas, capacidade regenerativa, proliferativa e secretora de substimcias que

agregam 0 liquido sinovial. As celulas sinoviais controlam nao somente a qualidade,

mas tambem a quantidade de liquido sinovial. A quantidade de liquido sinovial e

bastante exigua, s6 aumentando em casos de processos inflamat6rios (sinovite)

(STECHMAN et a/., 2002).

22

2.2.1.5 Disco articular

o disco articular e uma estrutura firme, flexivel, localizado entre as

superficies articulares. Sendo estas superficies anatomicamente convexas, 0 disco

passui urn formata biconcavo, de modo que possa S8 adaptar entre as superficies

reciprocas contn;rias (MACIEL, 1996). 0 disco e unido fortemente a cabeya da

mandibula nos polos lateral e medial. Ele S8 acomoda mais anteriormente e

medialmente, favorecendo os movimentos fisiol6gicos da articula«ao

temporomandibular. Quando dos movimentos mandibulares, a caberya da mandibula

roda sob 0 disco sem move-la, e 0 leva consigo na translagao. Se houver distensao

au falta de insen;:ao do disco com a mandfbula, pade haver ruidos articulares

(LEANDRO; NUNES, 2000).

A POryaOperiferica do disco e mais espessa, e delimita uma parte mais

delgada no centro. Secyoes coronais do disco demonstram que ele e mais espesso

medialmente (ZARB et al., 2000). Sua paryao central tem espessura de cerca de 1 a

2 milimetros, e a periferica em torno de 4 a 5 milimetros (MACIEL, 1996). As

margens lateral e medial inserem-se na capsula articular. Na regiao anterior 0 disco

se fusiona com a capsula e com a superficie superior das fibras musculares que

constituem 0 componente superior da cabeya do musculo pterigoideo lateral. Na

area posterior, entre a pon;ao que se insere na capsula e fissura timpanoescamosa,

e a poryao que se une ao periostea do colo da mandibula, ha uma regiao preen chid a

por tecido conjuntivo vascular frouxo - a zona bilaminar (ZARB et al., 2000).

Alem do exposto, 0 disco articular divide a articulayao em dois

compartimentos: um superior, entre 0 disco e a fossa mandibular; e um inferior, entre

o disco e a cabeya da mandibula (OKESON, 2000)

23

2.2.1.6 Fisiologia do sistema estomatognata

Para que a ATM possa desempenhar movimentos para executar as suas

func;:oes, e necessario que os museu los que agem sabre ela atuem na execuc;:ao das

trajet6rias de abertura, fechamento, retrusao, protrusao e lateratidade (STECHMAN,

2002). Quatro pares de museu los formam urn grupo chamado musGulos da

mastigac;:8.o.Sao eles os musculos masseteres, os museu los temporais, os museu los

pterig6ideos laterais e os musculos pterigoideos mediais. Apesar de nao serem

considerados museu los da mastigayElo, os musculos digastricos tambem

desempenham um papet importante na fun9ao mandibular (OKESON, 2000).

A articulac;:ao temporomandibular e uma juntura dupla, mas que envolve

apenas urn osso. Cada uma pode agir de modo individual, porem, sempre com

participa9ao da contralateral. Sendo uma articula9ao composta, pode ser dividida em

dais sistemas: 0 complexo condilo-disco, e 0 mesma complexo em relaC;:8oasuperficie articular do osso temporal. a primeiro se refere a liga9ao entre 0 disco e a

cabe9a da mandibula, atraves da firme inser9ao dos ligamentos colaterais.

Delimitam, portanto, a cavidade sinovial inferior. 0 unico movimento fisiol6gico

possivel e 0 de rota9ao do disco na superficie articular da mandibula. 0 segundo

sistema demarca a cavidade sinovial superior. Permite movimento de livre

deslizamento do complexo condilo-disco contra a eminencia articular, 0 movimento

de transla9ao (Id. /b).

Conforme descrevem Leandro e Nunes (2000), no estado de repouso pode

ser demonstrado um espa90 interdental de inociusao de 2 a 4 milimetros. A cabe9a

da mandibula fica situada na area anterior da cavidade articular, com 0 disco

amoldado a sua superficie. Haja vista que a mandibula fica suspensa, ha uma

24

pressao intra-articular negativa. Essa situaC;c30 e mantida pela tonicidade dos

musculos da mastigac;c3o.

Conforme Maciel (1996), 0 movimento de abertura e dividido em duas

fases. A primeira, cham ada de rota98.0, refere-s8 ao movimento da caberya da

mandibula que gira em torna de seu eixQ sob 0 disco, 0 que e permitido pelos

ligamentos colaterais. Caracteriza, portanto, urna articulac;8.o infradiscal. Em seguida,

esse conjunto desliza pela parede posterior da eminencia articular, determinando a

movimento de translac;c3o.E caracterizada, dessa maneira, a articulac;ao supradiscal.

Para que esta trajetoria seja passivel, os musculos pterig6ideos inferiores S8

contraem, tracionando 0 complexo c6ndilo-disco para anterior, enquanto os

museu los responsaveis pela eleva9ao mantE~m 0 tonus, sem se contraporem ao

movimento. Os musculos digastricos anteriores e 0 milohi6ideo completam a

abertura.

Por ocasiao do movimento de fechamento, os musculos elevadores devem

ser ativados, ficando 0 feixe superior do musculo pte riga ideo lateral com urn

importante papel de coordena9ao, enquanto 0 inferior relaxa paulatinamente. 0 feixe

superior parece controlar 0 retorno suave do disco a sua posi9ao (MACIEL, 1996).

A por9ao inferior do musculo pterigoideo lateral, juntamente com a atividade

de parte dos musculos elevadores, realiza 0 movimento protrusivo (ZARS et al.,

2000). Esse movimento possibilita ao sistema 0 desempenho de uma funyao de

proteyao, conhecida como guia anterior, na qual os dentes incisivos inferiores

contatam com os incisivos centrals superiores, e evitam que ocorra contato de

dentes posteriores. E possibilitado, dessa forma, um "repouso" dos musculos

elevadores, que se nao ocorresse, aumentaria consideravelmente a pressao

exercida sobre a cabe98 da mandibula (STECHMAN NETO et a/., 2002).

25

As fibras posteriores do musculo temporal, associado a parte dos

elevadores, realizariam a retrusao. 0 movimento lateral e conseguido atraves da

contra,ao do musculo pterigoideo lateral do lade de balanceio em a,ao combinada

com as museu los de elevaC;;03oe parte posterior do rnusculo temporal do lado de

trabalho.

26

2.3 ULTRA-SOM

o ouvido humane 56 e sensivel a and as sonoras com certas caracteristicas

de intensidade e de altura. Sao apreendidas por urn individuo saudavel, apenas as

ondas sonoras com freqOencias compreendidas entre 20 Hz e 20000 Hz,

aproximadamente. Se a freqLu§ncia for inferior a 20 Hz os sons sao denominados

infra-sons. Os ultra-sons, por sua vez, tern freqCI1§ncia superior a 20000 Hz. Nos

exames por ultra-som sao emitidas andas com freqOencias da ordem do milha.a de

ciclos por segundo, mega-hertz (MHz).

Edler e Hertz (1954) fcram os pioneiros nos estudos da ultra-sonografia na

decada de 1950, estudando 0 cora9ao (apud ARAUJO; PIMENTEL; COELHO,

1993). Desde esta epoca, os avan90s tecnol6gicos foram expressivos, 0 que refletiu

no incremento da tecnica do exame. Todavia, 0 conceito basico empregado para a

formac;ao das imagens e 0 mesma, ainda no momento presente. Aplica-se a

emissao e recepc;ao do ultra-som.

2.3.1 Bases fisieas para entendimento das andas sonoras

2.3.1.1 Defini9ao

A onda sonora e uma anda mecanica, pais precisa de um meia material

para se propagar. A forma9ao destas ondas e possivel a partir de fontes vibrantes. A

sua propaga9ao se da pela vibra9ao das particulas do meio, onde sao constituidas

areas alternadas de compressao e rarefa9ao. Uma vez cessada a produ9ao de

27

vibra.yao na origem, as particulas do ar voltam a sua situaC;030 de repouso. Muitas

das andas scnoras, bem como 0 ultra-som, nao transportam materia. Para que ista

seja possivel, e imprescindivel uma quantidade grande de energia. Dos dois tipos

existentes de cndas scnoras, longitudinais e transversais, apenas as primeiras sao

uteis para 0 ultra-som, pais tern direyc30 de propagac;clo igual ao da fonte vibrante

(CERRI; ROCHA, 1993).

2.3.1.2 Velocidade

A velocidade de propaga,ao das ondas sonoras depende das

caracteristicas do meio. Quanta maior for a densidade deste meio, tanto maior sera

a velocidade de propaga,ao (ARAUJO; PIMENTEL; COELHO, 1993). Ela depende

das propriedades elasticas e da densidade do material, mas e constante em cada

urn deles. Cerri e Rocha descreveram as velocidades nas estruturas de interesse: no

ar, 330 m/s; na gordura, 1460 m/s; na agua, 1480 m/s; no sangue, 1560 m/s; no

musculo, 1600 m/s; no osso, 4080 m/s. Com exce,ao leita ao ar e a agua, todas as

demais estruturas determinam semelhantes velocidades de propaga,ao. Posto que

as elementos de interesse imprimem velocidade de propagac;c3o semelhante, as

aparelhos sao calibrados na media de todas as estruturas - 1540 m/s.

28

2.3.1.3 Impedancia Acustica

ImpedElncia acustica e definida como sendo 0 produto da densidade pela

velocidade do meio (ARAUJO; PIMENTEL; COELHO, 1993; CERRI; ROCHA, 1993).

Na passagem de um meio para 0 outro, a intensidade do eco depende da diferen~a

de elasticidade entre as dois materia is, a diferenc;;a de impedancia acustica

(MONNIER; TUBIANA, 1999). Na pratica, e interessante ter ciencia de que, com

exce<;:ao do ar (gases e pulmoes) e do ossa, 0 restante dos constituintes passui

impedancias acusticas muito semelhantes (CERRI; ROCHA, 1993).

Como 0 ultra-som 56 S8 propaga em profundidade S8 nao S8 deparar com

estruturas de impedancia muito distintas, aD examinarmos as pacientes devemos ter

o cuidado de util1zar urn gel condutor, entre 0 transdutor e a pele, evitando esse

inconveniente do ar em rela<;:Eloa pele.

2.3.1.4 Frequencia

A frequencia de um som e determinada pelo numero de oscila~6es por

unidade de tempo que ele apresenta (ARAUJO; PIMENTEL; COELHO, 1993;

CERRI; ROCHA, 1993). A unidade de medida da frequencia e 0 Hertz (Hz), que

corresponde ao numero de oscila,oes por segundo (CERRI; ROCHA, 1993).

29

2.3.1.5 Comprimento de Onda

Cerri e Rocha (1993) a descrevem como a distancia em que as fen6menos

de compressao e rarefatrao S8 repetem, tanto podendo equivaler ao intervalo entre

duas compress6es, quanta entre duas rarefaltoes. De acordo com Araujo, Pimentel e

Coelho (1993), traduz a distancia entre dais picas de ondas consecutivQs. Esta

relacionado a frequencia do som e varia de forma inversamente proporcional a esta.

2.3.1.6 Amplitude

"Corresponde a magnitude au intensidade da onda sonora. Ou seja, no

casa da ar, aa maximo de cantrayaa au rarefayaa das particulas." (CERRI; ROCHA,

1993).

2.3.1.7 Periada

"Corresponde ao tempo necessaria para que a mesma fen6meno S8 repita.

Partanta, a periada e a inversa da frequencia." (CERRI; ROCHA, 1993).

30

2.3.2 Transrnissao do som

2.3.2.1 Reflexao

Conforme Monnier e Tubiana (1999), em um meio estruturalmente

heterogeneo, as andas sonoras tern a caracteristica de refletir a cad a obstaculo,

enviando urn eco. A cada separay80 entre dais meios de propriedades acusticas

diferentes, uma parte da energia e transmitida no sentido do feixe, enquanto Qutra e

refletida na interface.

D que S8 deseja em principia, do ultra-sam como metoda diagnostico, e que

apenas parte do feixe safra reflexao na interface entre duas estruturas, para que

seja possivel a visualiza,ao do limite entre elas, e que a maior parte seja transmitida,

a fim de que permita 0 estudo das estruturas mais profundas (CERRI; ROCHA,

1993).

2.3.2.2 Refra,ao

Cerri e Rocha (1993) a descrevem como a mudan9a de dire9ao da onda

sonora quando 0 som nao incide perpendicularmente na interface das estruturas,

sendo as velocidades de propaga,ao diferentes nos dois meios. Dizem ainda que

este fen omena Dcorre principalmente em formal):oes arredondadas, como cistos e

vasas sangliineos, gerando sombra acustica.

31

2.3.2.3 Atenua,ao

"A medida que 0 som se propaga em urn meio, parte da energia vai sendo

absorvida (transformada em calor) fazendo com que haja progressiva atenua,ao do

sinal Sonoro. A taxa de atenua,ao da propaga,ao do som e dependente da

densidade do meio e proporcional a freqOencia do som". (ARAUJO; PIMENTEL;

COELHO, 1993).

Conforme Monnier e Tubiana (1999), 0 feixe ultra-sonico se propaga em

linha reta em urn meio estruturalmente heterogemeo, e sao atenuados conforme a lei

do inverso do quadrado das distancias.

Conforme Cerri e Rocha (1993), a amplitude do feixe sonoro diminui em

funt;ao da distancia, sendo maior a atenuac;:ao quanta maior for a distancia

percorrida. Ademais, ela e tanto maior quanta for a freq(u§ncia do transdutor.

2.3.2.4 Dispersao

Araujo, Pimentel e Coelho (1993) relatam que a dispersao das ondas

sonoras ocorre quando a superficie refletora e de pequena dimensaa em relac;:ao ao

comprimento de onda. 5e for estudada a parede de um vaso, obtem-se reflexao do

ultra-som. Contudo, S8 houver incidemcia do feixe sabre uma hemacia, 0 ultra-som

sofrera dispersao, au seja, sera refletido em varias direc;:oes, devido a pequena

dimensao da hemacia em rela,ao ao comprimento de onda utilizado.

Cerri e Rocha (1993) denominam a dispersao de espalhamento.

32

2.3.3 Ultra-sonografia e utilizac;:aodo transdutor emissor-receptor

No diagnostico por ultra-som e necessaria uma fonte vibrante produtora de

sons na freqOencia de 1 MHz (1.000.000 Hz) a 15 MHz (15.000.000 Hz), e um

mecanisme de detecc;:ao e processamento das and as senoras refletidas (CERRI;

ROCHA, 1993).

Ha dispositivos capazes de transformar uma forma de energia em Dutra, as

transdutores. 0 microfone e 0 alto-falante sao exemplos de transdutores (CERRI;

ROCHA, 1993). Para que os transdutores utilizados em ultra-sonografia realizem sua

func;:ao e necessaria que eontem com 0 efeito piezoeletrico, que e definido como

sendo a propriedade que tern algumas ceramicas OU 0 quartzo de vibrar em certa

frequencia, casa sejam submetidos a uma corrente eletrica. Se esses mesmos

materiais forem sujeitos a uma pressao mecanica, como e 0 case do som, eles 0

transformam em impulso eletrico (CERRI; ROCHA, 1993). Dessa maneira, podem

atuar tanto como emissores, quanto captadores do ultra-som emitido (ARAUJO;

PIMENTEL; COELHO, 1993). Para que isto ocorra, os ultra-sons gerados pelos

transdutores devem ser pulsateis, 0 que torna possivel que, entre um pulso e outr~,

atuem como receptores (CERRI; ROCHA, 1993).

Segundo Araujo, Pimentel e Coelho (1993), os crista is sao em geral

estimulados eletricamente durante 2 a 5 milesimos de segundo, e ficam de 995 a

998 milesimos de segundo na captac;:ao dos ultra-sons refletidos. A freqOencia de

emissao do ultra-som e diretamente dependente do tamanho do cristaI piezoeletrico,

sendo que, via de regra, os crista is tern espessuras correspondentes a urn quarto do

comprimento de onda. Os transdutores podem apresentar um ou multiplos cristais

piezoeletricos, dependendo das caracteristicas almejadas na emissao e Capta9aO

33

dos ultra-sons. Cerri e Rocha (1993) relataram que 0 pulso gerado pelo transdutor e

composto par ondas de varias freqUencias, uma delas de maior amplitude,

determinante da freqOemcia do transdutor.

2.3.4 Modos de processamento dos ecos

o transdutor vibra apenas 0,1% do tempo, recebendo no tempo restante, os

ecos. Oepois que as ecos chegam ao transdutor e sao transform ados em impulsos

eletricos, sao enviados a urn amplificador e demonstrados em urn monitor com

intensidades proporcionais a sua energia. Pod em ser representactos de diversos

modos (CERRI; ROCHA, 1993).

2.3.4.1 Modo A (Amplitude)

De acordo com Monnier e Tubiana (1999), 0 tra9ado A e formado por uma

sucessao de ondas agudas que representam diferentes ecos em profundidade,

sendo a amplitude delas proporcional a intensidade dos ecos. Tern pouco usa em

medicina e sao usados principalmente para regular os aparelhos.

34

2.3.4.2 Modo B (Brilho)

Os ecos sao visualizados como pontcs luminosos no monitor, com

diferentes graus de brilho, num fundo escuro (MONNIER; TUBIANA, 1999). Quanto

mais intensa for a reflexao, mais brilhante sera 0 ponto (CERRI; ROCHA, 1993).

2.3.4.3 Modo TM (Tempo-movimento)

As informac;:5es obtidas no modo A podem ser estudadas em funC;Elo do

tempo por uma varredura horizontal permanente da tela do receptor. As estruturas

m6veis sao representadas par curvas, e as im6veis par retas. Este modo e utilizado

em cardiologia (MONNIER; TUBIANA, 1999).

2.3.5 Tipos de transdutores

Basicamente existem dais tip as de transdutores - lineares e setoriais. Nos

lineares a imagem e farmada aD lango de uma linha, tendo forma retangular no

monitor. Nos setoriais, ha uma movimentay30 sabre urn eixo, criando imagem em

forma de leque. Atualmente existem transdutores com outras configura90es, como 0

convexo, que e uma forma intermediiuia entre as supracitadas (CERRI; ROCHA,

1993).

Segundo Araujo, Pimentel e Coelho (1993) os transdutores lineares

geralmente sao compostos por cerca de 120 pequenos cristais dispostos

linearmente, que sao ativados sequencialmente de forma a produzir urn feixe de

35

ultra-som. Os convexos, par sua vez, tambem sao compostos par multiplos cristais

ativados seqOencialmente: porem, tem a disposi~ao desses cristais em forma de

arco convexo, e nao mais de forma linear. A vantagem desse tipo de transdutor e de

gerar um campo de imagem mais largo a partir de um transdutar menor, quando

comparado com a linear.

Cerri e Rocha (1993) afirmam que as transdutores setaria is eletronicos

empregam 0 mesmo principia dos lineares, porem tem superficie menar. Se for

alterado 0 tempo de disparo dos cristais, tanto a focaliza9ao eletronica quanto a

dire~ao do feixe podem ser cantroladas. Sao mais caros que os lineares e convexos

par possuirem urn circuita eletrica mais complexo, e por partarem cristais com

aproximadamente metade das dimensoes dos daqueles, mais dificeis, portanto, de

serem fabricados.

Sernik e Cerri (2002) descrevem as imagens geradas pelo transdutor linear

como retangulares, as geradas pelo convexo, trapezoidais, e as produzidas pelo

setorial, praticamente triangulares.

2.3.6 Caracteristicas da imagem

2.3.6.1 Compensa9ao em fun9ao do tempo

Cerri e Rocha (1993) expoem que quando 0 feixe sonoro atravessa os

tecidos, tem sua intensidade diminuida pelo fenomeno de atenua9ao, mesmo que a

diferen~a de impedancia acustica das interfaces seja a mesma. Isso resulta num eca

com intensidade inversamente proportional a distancia percorrida. No modo A seria

gerado um grafico com picas cada vez menores, e no modo B, pontos cada vez

36

menos brilhantes. Para compensar essa perda, as aparelhos possuem circuitos que

amplificam os sinais mais profundos, gerando imagens mais reais. Essa

compensac;ao e uma func;aodo tempo, uma vez que as aparelhos S8 baseiam no

tempo para avaliar a distancia.

2.3.6.2 Reflexao perpendicular

A intensidade do brilho dos pontos obtidos no exame depende muito da

relayao entre 0 angulo de incidencia e 0 de reflexao. Quante mais perpendicular for

o angul0 incidente, mais ecos retornarao ao transdutor. Se esse feixe for obliquo,

muitas das ondas serao refletidas em outras direl'oes, nao sendo captadas (CERRI;

ROCHA,1993).

2.3.6.3 Textura ecogEmica

Conforme descrevem Cerri e Rocha (1993), as estruturas organicas

examinadas por ultra-som determinam uma textura caracteristica, explicada pelo

fenomeno da dispersao, que e qualificado por urn granulado de inumeros tons de

cinza. As diferenciac;oes do padrao de normalidade dessas estruturas sao

denominados hipoecoico ou hipoecogenico para pontos pouco brilhantes, e

hiperecoico au hiperecogenico para pontos mais brilhantes.

37

2.3.6.4 Refor,o posterior

Con forme descrevem Monnier e Tubiana (1999), estruturas que contenham

liquido apresentam textura homogenea e naD formam eco. Sua representaC;2Io nos

cortes ecotomograficos e vazia (preta), sendo considerada anec6ica. Quando 0 feixe

sonora percerre uma estrutura semelhante nao safre atenuac;ao alguma. 0 reterido

feixe sera proporcionalmente mais intense nas estruturas localizadas posteriormente

ao liquido que nas estruturas ecogenicas adjacentes percorridas. De acordo com

Cerri e Rocha (1993), este fenomeno e denominado, mesma que erroneamente, de

reforyo posterior.

2.3.6.5 Sombra acustica

Elementos como 0 ar, osso e calcic geram grande atenuac;8.o do feixe

sonoro, bern como apresentam impedancia acustica bern diferente dos tecidos

moles. 1550 faz com que 0 feixe direcionado sofra intensa reflexao, sendo

fracamente transmitido para as estruturas mais profundas (CERRI; ROCHA, 1993).

Monnier e Tubiana (1999) ressaltam que a intensa reflexao gera uma imagem nitida

de superficie seguida de uma sombra anec6ica.

38

2.3.7 Efeita Dappler

Segunda Cerri e Racha (1993), a efeita Dappler fai descrita pela primeira

vez em 1842, por Christian Johann Doppler. Consiste na variac;c3ode freqOemcia que

safre 0 som quando a fonte produtora do mesma S8 aproxima ou S8 afasta do

observador. Quando a fonte sonora S8 aproxima, a frequencia do som aumenta

proporcionalmente a velocidade deste movimento. Quando a tonte sonora S8 afasta,

a freqOencia do som diminui. Se a tonte sonora ou 0 observador nao estiverem em

movimento, nao ha variac;ao da freqCrencia do som. Na medicina, este conceito e

aplicada aDs elementos figurados do sangue que circulam dentro dos vasas au

atraves das cavidades cardiacas e valvas. Pode-s8 medir, utilizando-se esse

principia, a velacidade da sangue. Se far dirigida um feixe de ultra-sam em dire9aa

aDs elementos figurados que estao em movimento dentro de urn vaso, 0 eco

recebido tera frequfmcia maior ou menor conforme esses se aproximem ou se

afastem da transdutar, em fluxa sanguinea de avan9a au retarna em rela9aa a fante.

A representay8.o espectral consiste na analise simultanea da velocidade de

todas as hemacias contidas na amostra estudada atraves de urn processo

matematica denaminada "transforma9aa r<ipida de Faurie~'. As velacidades saa

representadas graficamente em funyao do tempo. Quando 0 fluxo e laminar, todas

as hemacias da amostra movem-se de forma homogenea. Obtem-se, portanto, uma

curva bem delimitada denaminada de faixa estreita, que indica que as velacidades

de tadas as elementas figuradas da sangue encantram-se proximas da velacidade

media, ista e, todas as hemacias movem-se aproximadamente com a mesrna

velocidade. Quando 0 fluxo e turbulento, observa-se uma curva grosseira e mal

39

delimitada, denominada de faixa larga, que indica a dispersao das velocidades em

torno'da media.

A obtenc;:ao do desvio Doppler pode ser realizada de suas maneiras:

atraves da emissao de urn sinal continuo, au por meio de pulsos de andas de ultra-

som. A forma mais utilizada, especial mente em Doppler vascular, e 0 Doppler

continuo cnde urn crista I emite continua mente urn feixe ultra-s6nico e urn Dutro

crista I recebe, tambem continuamente, os desvios Doppler refletidos. 0 Doppler

pulsado consiste na emissao de "pulsos" de and as de ultra-som por urn unico cristal,

o qual fica na recepC;:03o dos desvios Doppler provenientes das estruturas em

movimento durante 0 intervalo entre os pulsos. Assim, urn unico pulsa percorre os

tecidos de cad a vez, devendo S8r captado 0 seu sinal antes da emissao do proximo

pulso. Como 0 tempo requerido para receber a informayao e funyao da profundidade

das estruturas geradoras do sinal, a determinagao do local onde os desvios Doppler

foram produzidos e obtida com precisaa.

Outra modalidade consiste no Doppler bidimensional em tempo real com

codifica9ao em cores au, simplesmente, color-Doppler. Este sistema detecta os

desvios Doppler, em tempo real, provenientes de uma varredura semelhante avarredura do eco bidimensional, e codifica-os em cores. Par conven9ao, quando 0

fluxo aproxima-se do transdutor a cor resultante e vermelha e quando 0 fluxo afasta-

se do transdutor, a cor e azul. Para determinar a velocidade do fluxo analisa-se 0

brilho da cor. Assim, para baixas velocidades de fluxo a cor resultante sera vermelho

escuro quando 0 fluxa se aproxima e azul escuro quando 0 fluxo se afasta. As altas

velocidades emitem as cores vermelho claro ou azul claro. A ausencia de fluxo nao

transmite nenhuma cor, portanto e preto. Nos aparelhos atuais hit entre 32 e 64

grada90es para cada cor.

40

2.4 UL TRA-SONOGRAFIA DA ARTICULA<;:AO TEMPOROMANDIBULAR

Valeri Stelanoff e/ al. publicaram em um artigo de 1992 um estudo sobre 0

posicionamento do disco articular em individuos assintomi3ticos. Sugeriram com

base em um estudo de Westesson, de 1989, que e possivel verilicar deslocamentos

do disco em individuos assintomaticos. Para tanto, utilizararn um aparelho de ultra-

som Siemens sonoline Real B Mode com urna sonda linear de 5 MHz para avaliar 46

articulac;:oes temporomandibulares de 23 voluntarios assintomaticos, e sem sinais e

sintomas de disfuny80 temporomandibular. Encontraram urna incidemcia muito baixa

(2,1%) de incoordena<;:8o do disco em comparac;c3o com os estudos anteriores que

reportavam 15% e 31% utilizando Qutros metodos.

James Lieberman et al. estudaram a detecyao de abscessos p6s-cirurgicos

em articula90es temporomandibulares utilizando a ultra-sonogralia. Quatorze

pacientes que loram submetidos a cirurgia para coloca9;;0 de implante total Vitek e

enxerto aut6geno costocondral. Todos apresentavam dor periauricular e edema.

Buscaram, atraves dos exames com 5 a 7,5 MHz, a presen9a de cole9;;0 fluida intra-

articular, e verificaram a precis8.o da ultra-sonografia atraves da realizay8.o de

cirurgia e aspiray8.o de fluido intra-articular. Sugeriram que 0 exame e confiavel, pois

nao notaram falsos negativos e apenas urn falso-positivo.

Em 1994, Mario Marini et a/. associaram a ultra-sonografia em tempo real e

Doppler pulsado com analise espectral, normalmente utilizados em exames

vasculares, para avaliar 0 comportamento da articulay8.o temporomandibular. A

representay8.o espectral consiste na analise simultanea da velocidade de todas as

estruturas da articulay8.o temporomandibular durante os movimentos de abertura e

fechamento, atrav8S de urn processo matematico denominado "transformay8.o rapida

41

de Fourier", Foi passivel, atraves desse estudo, identificar deslocamento do disco e

travamento.

No ana seguinte, 0 mesmo autor estudou 0 comportamento da articulac;ao

temporomandibular tambem atraves do Duplex-Doppler, mas dessa vez associado

ao Cine-BMode. Um aparelho de Duplex - Doppler colorido Diasonics Spectra com

um transdutar de dupla freqOencia (7.5 MHz para imagem ultra-sonografia e 6.0 MHz

para 0 pulsado Doppler) para a analise morfol6gica e espectral dos movimentos

peri6dicos da articulaC;<3otemporomandibular durante a abertura e fechamento da

boca. 0 protocol0 descrito tambem analisou a amplitude da excursao da cabec;a da

mandibula atraves do Cine-BMode, que permite 0 armazenamento dos quadros

referentes aDs movimentos da caberya da mandibula. Foi medida a distancia entre as

imagens sobrepostas da cabe,a da mandibula com a boca fechada e em abertura

maxima. Para que fosse realizado esse estudo, foram examinados 38 pacientes com

diagnostico conhecido, sendo 10 deles normais. Para estes faram gerados graficos

de perfil espectral normal, com comportamento simetrico das duas metades do

espectro de freqOencia e simetria entre as curvas espectrais durante a abertura e

fechamento. A media de excursao da cabe,a da mandibula foi de 12 mm (±2mm).

Em todos os casos referentes aos outros 22 pacientes que apresentavam ruidos

articulares, que tinham altera,oes de diferentes graus de prevalencia e

complexidade, as escalas geradas mostraram variados niveis de irregularidade e

fragmentac;ao nas cuspides geradas pelo programa. Como esperado, a excursao da

cabec;a da mandibula mostrou-se reduzida apenas nos tres casos de deslocamento

sem redu,ao.

Encorajados pelos estudos e por uma palestra de Stefanoff, Scheffer et a/.

analisaram por ultra-sonografia 140 articula,oes temporomandibulares, a fim de que

42

o exame fosse comparado com a analise usual da equipe, a artrografia. Seis dos

pacientes eram clinicamente normais, e 64 disfuncionados. Destes, 54 eram

mulheres e 10 homens, sendo 15 pacientes operados. Atraves da ultra-sonografia

descreveram as imagens das articulac;oes normais e alteradas, bern como 0

comportamento demonstrado pelo exame dinamico. Comparando com 0 exame de

referencia para a equipe, demonstraram uma taxa de concordimcia de 63%.

Enumeraram como limitac;oes encontradas pelos examinadores a dificuldade de

natureza anatomica devido as estruturas osseas, dificil distinc;ao entre disco e

tecidos retrodiscais, impossibilidade de S8 visualizar um deslocamento medial,

rotac;ao e perfurac;ao do disco e impossibilidade de detecyao de alterayoes teciduais

intra-articulares. Contudo, exaltam a facilidade de execuyao, baixo custo, curta

durayao, 0 fato de nao ser invasive e a evoluyao tecnol6gica esperada como fatores

de encorajamento para que esta modalidade de exame seja usada comumente,

ap6s a avaliayao clinica.

Rudiger Emshoff (1997) propos 0 exame ultra-sonogrilfico como alternativa

a artrografia e a ressonancia magnetica. Realizou ultra-sonografia de 17 pacientes,

de modo estatico e dinamico, comparando com ressonancia magnetica executada

imediatamente apes, para que fosse avaliado 0 posicionamento do disco. Para 0

exame estatico, encontraram sensibilidade de 0,41 e especificidade de 0,70. 0

exame dimlmico revelou sensibilidade de 0,31 e especificidade de 0,95. Atraves

desses dados inferiram que a ultra-sonografia dinamica e utiI na detec980 da

ausencia de deslocamento de disco. Ademais, com valor preditivo positiv~ de 0,61 e

valor preditivo negativo de 0,51 para ultra-sonografia estatica, e valor preditivo

positiv~ de 0,88 e valor preditivo negativo de 0,55 para ultra-sonografia dimlmica,

43

concluiu-se que desta forma 0 exame e insuficiente para ser determinante de urn

diagnostico de deslocamento de disco, mas encoraja mais estudos na area.

Motoyoshi et al. (1998) fizeram urn estudo demonstrando a inten<;:ao de

relatar a tecnica par eles desenvolvida para examinar as articulac;oes

temporomandibulares com a ultra-sonografia, de modo estatica e dinamico. 0 estudo

envolveu dais individuos; urn deles sem sinais e sintomas de disfunyao

temporomandibular; 0 Dutro com dar e fuida intra-articular. Ambos foram avaliados

tambem par ressonancia magnetica. 0 ultra-som fo; executado utilizando-se urn

transdutor convexo. Relataram dificuldade em comparar as imagens estaticas do

paciente sadie com as do disfuncionado, principalmente com a boca fechada.

Concluiram, portanto, que ° exame nao se presta para avaliar a articulac;ao

temporomandibular estatica. 0 exame dinamico, contudo, demonstra marcante

diferen<;a de comportamento dos tecidos representados pelas imagens ultra-s6nicas

nos pacientes disfuncionados, quando comparados aos assintomaticos, sendo uti I

para avaliar anormalidades estruturais.

o usa veterinario da avaliac;ao ultra-sonografica da articulac;ao

temporomandibular tambem foi descrito na literatura. Weller et a/. (1999)

compararam este exame com radiografia e cintilografia da articulac;ao

temporomandibular de um cavalo com artropatia severa da articulac;ao

temporomandibular esquerda. Provaram ser este 0 exame mais eficaz na detecc;ao

do problema, alem de ser de baixo custo, de facil realizac;ao e nao invasiv~,

vantagens estas tambem descritas em casos de avaliac;ao de humanos (autores).

Constantin Landes, em uma publicaC;<3o do ana de 2000, afirma que 0

diagnostico de um paciente portador de disfun<;ao temporomandibular e feito

essencialmente atraves de avaliac;ao clinica, exames funcianais, ressonilncia

44

magnetica e axiografia. Realizaram 60 exames de ultra-sonografia em 55 pacientes,

6 deles voluntarios naD portadores de disfunyc30 temporomandibular como grupo

controle. Atraves de urn aparelho Voluson 530D e uma sonda linear B-scan de 5-10

MHz, compararam as resultados com as obtidos atraves da avaliac;ao clinica,

axiografia e em alguns casas, ressonancia magnetica. Afirmou ser passivel

visualizar 0 tecido cut~meo, subcutaneo, glandula par6tida, musculo masseter,

capsula articular e cortical lateral da cabec;a da mandibula. Fai passive I visualizar 0

disco em 80% dos casas com boca fechada e em 90% dos casas com boca aberta.

Afirmou ser passive I medir 0 espac;o articular, visualizar 0 metal da osteossintese, a

cicatriz da cirurgia e ainda medir a grau de movimentary8o condilar como e feito com

a axiografia, tendo no estudo, coincidencia estatisticamente significativa para a

protrusao e abertura.

No ana de 2001, Siegfried Jank ef al. utilizaram a ultra-sonografia para

avaliar a articulary80 temporomandibular de pacientes com disfunry80 intra-articular

para determinar 0 valor diagnostico deste exame de modo estatico e compara-Io aressonancia magnetica. Para tanto, analisaram 132

temporomandibulares de 66 pacientes com urn aparelho de 12 MHz e sonda linear.

Encontraram um numero significativo de falso-positivos e falso-negativos. Foi

necessario, portanto, fazer analise retrospectiva dos resultados. Apos esta analise,

conseguiram resultados satisfatorios, mas nao suficientes para indicar a analise

estatica como exame confiavel.

Rudiger Emshoff ef al. (2002), em seu artigo relataram que a confiabilidade

do diagnostico de deslocamento do disco atraves da ultra-sonografia foi pouco

estudada de modo critico. Sugere uma abordagem que nao leve em conta

sensibilidade e especificidade. Realizou seu estudo, portanto, visando a

45

determinaC;c30 do valor preditivo positiv~ para a detecc;ao de deslocamento do disco

com ultra-sonografia de alta resoluC;30, usanda a ressonancia magnetica como

padrao de referencia. 0 exame de ressonancia magnetica foi indicado para 23

mulheres e 6 homens que apresentavam sintomas de disfunc;ao da articulac;ao

temporomandibular. Realizaram ultra-sonografia de alta resolulfao de 58

articulac;oes, portanto, imediatamente ap6s a ressonancia ter side feita. Encontraram

alta correlayc3o entre 0 diagn6stico prospectiv~ de deslocamento de disco par ultra-

sonografia de alta resoluyElo e as achados da ressonancia, com valor preditivo

positiv~ de 97% para boca fechada e 88% para abertura maxima. Este estudo, em

que se utilizou transdutor de 12 MHz, demonstrou resultados (valor preditivo positivo,

negativD e precisao) mais favoraveis que 0 de 1997, com sonda linear de 7,5 MHz.

Os mesmos autores (Rudiger Emshoff et a/.) publicaram em outro peri6dico

no mesmo ano (2002) um trabalho que teve por linalidade descrever os erros de

interpretac;ao da ultra-sonografia de alta resolugc3o da articulac;ao

temporomandibular, analisar a discrepancia entre os resultados obtidos par ultra-

som e ressonancia magnetica, e mensurar as variac;oes intra-observador e

interobservador da interpreta,ao das imagens. Foram examinados 208 pacientes par

ressonElncia magnetica e ultra-sonografia para a localizac;:;ao do disco articular

atrav"s de analise prospectiva e retrospectiva. Deste total, as imagens de 50

pacientes laram avaliadas independentemente por dois radiologistas para a analise

da discrepancia de resultados. A interpretaC;30 das imagens determinou uma

sensibilidade de 80%, especificidade de 87% e precisao de 82% para boca fechada.

Paras as imagens de abertura maxima a sensibilidade loi de 68%, especilicidade

93% e precisao de 82%. A concordancia intra-observadores foi de 93% e 88% para

boca fechada e aberta respect iva mente. A avalia<;.3o interobservadores demonstrou

46

concordimcia de 89% na posic;aodo disco com boca fechada e 84% para abertura

maxima.

Em 2002, Serdar Uysal e/ a/. lizeram uma compara9ao entre as imagens

obtidas por ressonancia magnetica e por ultra-sonografia em 23 pacientes que

tinham como queixa principal desconforto na articulaC;:8otemporomandibular e foram

diagnosticados clinicamente como portadores de disfunc;:ao intra-articular. Seus

exames fcram comparados com os de 9 voluntarios que naD apresentavam sinais ou

sintomas de disfunc;ao temporomandibular. Fai incluida no trabalho apenas a

articulac;ao mais comprometida, detectada atrav8S de exame clinico. No estudo

realizado houve total consonEmcia entre os resultados obtidos por ressonimcia

magnetica e por ultra-sonografia dentro do universe de pacientes escolhida.

Em 2003, Rudiger Emshoff e/ al. novamente publicaram um artigo sobre 0

usa da ultra-sonografia da articula<;:aotemporomandibular, mas desta vez buscando

pesquisar a viabilidade de se detectar erosaa condilar, juntamente com 0 ja descrita

deslocamento do disco. Para tanto, obteve imagens de 96 articula90es

temporomandibulares de 48 pacientes por ressonancia magnetica e ultra-sam. Os

autores utilizaram a ultra-sonografia dinamica com a finalidade de estudar a

morfologiada cabe9a da mandibula e a existencia de deslocamento do disco com

boca lechada e em abertura maxima. A morfologia condilar degenerada loi

classificada em ausente e presente, senda esta ultima caracterizada por

aplainamento, erosao, irregularidades da superficie e oste6fito. A rela9ao c6ndilo-

disco foi definida como normal, ou com deslocamento sem redU98.oou com redu<;:ao.

Por ressomlncia magnetica, 18 casos de altera<;:6es6sseas foram detectadas, mas

apenas 15 delas loram percebidas atraves da ultra-sonogralia. Sensibilidade,

especilicidade e precisao loram de 83%, 63% e 67% respectivamente. 0 valor

47

preditivo positiv~ foi de 34% e 0 valor preditivo negativo foi de 94%. Deslocamento

do disco sem redu9ao e deslocamento do disco sem redw;:ao concomitante com

erosaa condilar fcram detectados com precisao de 93% e 80%. Conclui-se que a

ultra-sonografia e urn exame insuficiente para a detecy30 de erosao condilar, mas

confiavel para S8 localizar deslocamento de disco.

Brandlmaier, da equipe de Rudiger Emshoff, ern 2003, realizou mais urn

trabalho analisando a possibilidade de se detectar atraves de ultra-som a presenya

ou ausencia de disfuncyc30 do complexo candilo-disco, bern como a classificac;:ao

desta, em pacientes com disfuny<3o temporomandibular detectada clinicamente. 0

ultra-som de alta resoluc;:ao foi utilizado em 48 pacientes de modo estatico, com boca

aberta e em abertura maxima. Quando comparado a ressonancia magnetica, 0

exame por ullra-som demonstrou sensibilidade de 0,58 e 0,75, e especificidade de

0,92 e 0,84 para deslocamento com e sem redu9ao respectivamente. Ademais,

evidenciou um valor preditivo positiv~ de 0,83 e 0,71, e um valor preditivo negativo

de 0,81 e 0,87 para deslocamento do disco com e sem redu9ao.

o mesmo autor (Brandlmaier et al., 2003) executou uma pesquisa com

ultra-som de 12 MHz para verificar a eficacia deste exame para se identificar

osteoartrose da articula980 temporomandibular quando comparado com ressonancia

magnetica. Para isso, realizou exames de imagem atraves dos dois metodos, em 40

pacientes para observar a morfologia da cabe9a da rnandibula. Identificaram 0

problema atraves da presen9a de apiainamento, irregularidades da superficie

condilar, erosao e osteofito, com ou sem deformidade associada. A ressonancia

magnetica, padrao de referencia utilizado, evidenciou a presenc;:a de osteoartrose

em 70 articula90es temporomandibulares. Deste total, 61 foram identificadas por

ultra-sonografia.

48

Melchiorre e/ al. da Universidade de Pisa (2003) propuseram definir 0 valor

diagn6stico do exame par ultra-som da articulac;:ao temporomandibular em

comparayao com a ressonancia magnetica, na analise do envolvimento desta juntura

com artrite reumat6ide e artrite psoriaca. Buscaram a visualiz8c;:ao de alterac;:6es no

disco, alteragoes na cabe<;:8 da mandibula e derrame articular em 22 pacientes com

artrite reumat6ide e 11 com artrite psoriaca, ambas ativas. Altera<;oes no disco foram

vistas em 18 pacientes par ressonancia magnetica e em 14 par ultra-som, com

concordancia de apenas 57,58%. Altera<;oes da cabec;:a da mandibula puderam ser

observadas par ressonancia magnetica em 18 individuos, e em 23 par ultra-som,

porem, com apenas 8 coincidentes. 0 derrame articular, par sua vez, pede ser

visualizado em 18 pacientes par ressonancia magnetica, e em 16 par ultra-

sonografia.

Manfredini e/ al. da Universidade de Pisa (2003) conduziram um estudo

para investigar a viabilidade da ultra-sonografia (7,5 MHz) no estudo da articula,ao

temporomandibular, comparando os resultados deste exame para derrame articular

e deslocamento do disco com 0 diagnostico baseado em avaliagao clinica, que foi

compatibilizada com 0 exame padronizado RDC-TMD. Participaram do estudo 12

homens e 35 mulheres. Nos casas de derrame articular, 0 diagnostico clinico foi

definido em 43 das 94 articula,oes temporomandibulares. 0 exame ultra-sonografico

mostrou compatibilidade de 82% para as capsulas distendidas 3 milimetros ou mais.

Nos casos de deslocamento de disco, 25 foram diagnosticados como deslocamentos

com redugao, 3 deles sem redugao, e 66 tiveram ausencia de deslocamento

diagnosticada clinicamente. 0 exame ultra-sonografico mostrou 56 articulag6es

temporomandibulares sem deslocamento algum, demonstrando no cruzamento dos

dados, uma concordancia de 81,9%.

49

Tognini et al. da Universidade de Pisa (2003) estimaram a eficacia da ultra-

sonografia para a avalia<;:ao de derrame articular, comparando as resultados com as

da ressonancia magnetica, definido como padrao-ouro. Urn grupo de 44 pacientes

foi selecionado baseado em exame clinico padronizado que excluiu individuos com

disturbios musculares. A ressonancia magnetica determinou que 41 articularyoes

apresentavam derrame articular, enquanto a ultra-sonografia mostrou resultado

positiv~ para derrame em 42. Os resultados mostraram sensibilidade de 75,6% e

especificidade de 76,5% (concordancia de 76,1%; k=0,521).

as mesmas autores, ainda no ana de 2003, analisaram as achados ultra-

sonogrEificos de aumento das dimensoes da capsula articular, para avaliar S8

poderiam sinalizar derrame articular. Avaliaram 138 articula'foes

temporomandibulares por ultra-som e ressonancia magnetica para fazer uma amllise

ROC, a fim de determinar 0 valor de corte da largura da capsula que permitiria

distinguirentre um derrame articular e uma articulayao temporomandibular normal. A

precisao da ultra-sonografia na detecyao de derrame articular diagnosticado por

ressonancia magnetica foi boa, segundo os autores (area sob a curva ROC = 0,817).

Encontraram alta sensibilidade para medidas abaixo do valor de corte de 1,950

milimetros, e alta especificidade para medidas acima do valor de corte de 2,150

milimetros. A analise da curva ROC definiu, portanto, que a area critica e por volta

de 2 milimetros de largura.

Jank, Emshoff et al. (2005) desenvolveram um estudo que objetivava

comparar a eficacia do ultra-sam no diagnostico de altera'foes degenerativas,

derrame articular e deslocamento do disco, usando ressonancia magnetica como

referencia. 0 trabalho envolveu 100 pacientes portadores de disturbio articular (200

articulayoes) e que tin ham indicayao para serem submetidos a ressonancia

50

magnetica. Para altera96es degenerativas, a ultra-sonografia mostrou sensibilidade

de 94%, especilicidade de 100 e exatidao de 94%. Valor preditivo positivo loi

calculado em 100, e valor predilivo negativo de 45%. Na detec9ao de derrame

articular, a sensibilidade foi de 81%, a especificidade de 100% e exatidao de 95%. 0

valor preditivo positiv~ atingiu 100% e 0 valor preditivo negativo loi de 93%. Para

identifica9ao de deslocamento do disco, sensibilidade, especificidade e exatidao

fcram de 92% cada. 0 valor preditivo positiv~ foi de 96% e 0 valor preditivo negativD

atingiu 84%. Em abertura maxima, a sensibilidade foi de 86%, especificidade de 91 %

e exatidao de 90%. 0 valor preditivo positiv~ atingiu 86% e 0 valor preditivo negativo

encontrado foi de 92%.

51

3 CONSIDERA<;:OES FINAlS

A efetividade de uma terapia resulta da habilidade do cHnico em estabelecer

urn correto diagnostico. Urn exame complementar deve ser solicitado S8 ele for

capaz de confirmar au modificar a diagnose au 0 plano de tratamento. a profissional

deve saber indicar 0 exame mais adequado para cad a casa, levando em

considerac;ao suas vantagens e desvantagens. Os metodos de investigaC;8o par

imagem, que sao em geral utilizados como exame complementar da articulac;ao

temporomandibular, sao as radiografias, a artrografia, a artroscopia, a tomografia

computadorizada, a ressonancia magnetica e a cintilografia ossea. De acordo com

as indicac;6es das diferentes tecnicas de irnagem, depreende-se que as metodos de

ressonancia magnetica e tomografia computadarizada sao os mais ace itos. Nao

obstante, as imagens par ressonancia magnetica sao usadas como referencia na

maiaria das pesquisas, por serem consideradas uma modalidade precisa para a

avalia,ao de uma serie de anormalidades da articula,ao temporomandibular.

Contudo, alguns autores estudaram a ultra-sonografia, um metodo alternativo a

todos os exames classicos, que tem a capacidade de fornecer imagens dinamicas

em tempo real das articula,oes temporomandibulares. Este metodo foi proposto para

uso humano e veterinario, com indicac;ao na detect;ao de deslocamento do disco,

abscesso pos-cirurgico, alterac;oes degenerativas, envolvimento da juntura com

osteoartrites e derrame articular. Os ruidas articulares puderam ser analisados

atraves do metodo Doppler, indicado corriqueiramente para exames vasculares na

area medica. Um dos inconvenientes demonstrados foi a barreira imposta pelos

ossos, 0 que limita a penetra,ao do ultra-som na articula,ao temporomandibular.

Isso impede que a visualiza,ao do aspecto medial dessa estrutura seja obtida

52

(MANFREDINI e/ ai,2003), e exige do operador uma tecnica e equipamentos que

permitam a incidemcia do feixe ultra-sonico no pequeno espayo compreendido entre

esses componentes osseos. Outro transtorno foi a contradi9aO entre os diversos

autores, imposta pela lalta de referencias na interpreta9ao das imagens obtidas.

Todavia, esse exame demonstrou ser possivel uma abordagem dinamica e nao

invasiva da articula9ao temporomandibular em tempo real, sem a necessidade da

incidencia de radia9ao. Devido ao fato de haver um numero bastante restrito de

estudos conduzidos nesta area, torna-se evidente a necessidade de mais pesquisas.

53

4 REFERENCIAS

BRANDMAIER, I. et a/. Temporomandibular Joint Internal Derangement: Detection

with 12.5 MHz Ultrasonography. Journal of Oral Rehabilitalion. 30, p. 796-801, 2003.

BRANDMAIER, I. et al. Temporomandibular Joint Osteoarthrosis Diagnosed with

High Resolution Ullrasonography Versus Magnetic Resonance Imaging: How

Reliable is High Resolution Ultrasonography? Journal of Oral Rehabilitation. 30, p.

812-817,2003.

CERRI, Giovanni Guido; ROCHA, Domingos Correia da. Ultra-Sonografia

Abdominal. Sao Paulo: Sarvier, 1993.

ELIAS, Fernando M., BIRMAN, Esther G., JORGE, Waldyr A.; HOMSI, Carlos.

Ultrasonography of the Temporomandibular Joint: Where is the Disc? J. Oral

Maxillofac. Surg. 60, Carta ao Edilor, 1381,2002.

EMSHOFF, Rudiger et al. Are High-Resolution Ultrasonography Signs of Disc

Displacement Valid? J. Oral Maxillofac. Surg. 60, p. 623-628, 2002.

EMSHOFF, Rudiger et a/. Condylar Erosion and Disc Displacement: Detection With

High-Resolution Ultrasonography. J. Oral Maxillofac. Surg. 61, p. 877-881,2003.

EMSHOFF, Rudiger et al. Error Patterns and Observer Variations in the High-

Resolution Ultrasonography Imaging Evaluation of the Disk Position of the

Temporomandibular Joint. Oral Surg. Oral Med. Pathol. Oral Radiol. Endod. 93, p.

369-375, 2002.

EMS HOFF, Rudiger et a/. The Diagnostic Value of Ultrasonography to Determine the

Temporomandibular Joint Disk Position. Oral and Maxillofacial Radiology. Vol. 84,

No.6, dezembro, 1997.

54

JANK, Sigfried et a/. Diagnostic Quality of Dinamic High-Resolution Ultrasonography

of the TMJ - A Pilot Study. Int. J. Oral Maxillofac Surg. 34, p. 132-137, 2005.

JANK, Sigfried et a/. High-Resolution Ultrasonography of the TMJ: Helpful Diagnostic

Approach for Patients with TMJ Disorders? Journal of Crania-Maxillofacial Surgery.

29, p. 366-371, 2001.

LANDES, Constantin; WALENDZIK, Hartmut; KLEIN, Cornelius. Sonography of the

Temporomandibular Joint From 60 Examinations and Comparison with MRI and

Axiography. Journal of Crania-Maxillofacial Surgery. 28, p. 352-361,2000.

LEANDRO, Luiz Fernando Lobo; NUNES, Luiz de Jesus. A TM - Diagnostico e

Tratamento. Sao Paulo: Pancast, 2000.

LIEBERMAN, James M. et a/. Ultrasound Detection of Abscesses in the

Temporomandibular Joint Following Surgical Reconstruction. J. Clin. Ultrasound,22,

p. 427-433, setembro, 1994.

MACIEL, Roberto Nascimento. Oclusilo e ATM - Procedimentos Clinicos. 1'.

Edil'ao. Sao Paulo: Santos, 1996.

MANFREDINI, D. et a/. The Role of Ultrasonography in the Diagnosis of

Temporomandibular Joint Disc Displacement and Intra-Articular Effusion. Minerva

Stomatal. 52, p. 93-104, 2003.

MANFREDINI, D. et al. Ultrasound Assessment of Increased Capsular Width as a

Predictor of Temporomandibular Joint Effusion. Dentomaxillofacial Radiology. 32, p.

359-364, 2003.

55

MARINI, Mario et a/. Duplex-Doppler Spectral Analysis in the Phisiopathology of the

Temporomandibular Joint. Computerized Medica/Imaging and Graphics. Vol. 18, No.

1, p. 35-43, 1994.

MARINI, Mario; ODOARDI, Gregorio Lillo; TARTAGLIA, Piero. Duplex-Doppler and

Cine-Bmode Echography of the Temporal-Mandibular Joint - Clinical Validation.

Computerized Medical Imaging and Graphics. Vol. 19, No.6, p. 457-463,1995.

MASTAGLlO, C., FANTINI, F. About the Dificulty in Interpreting Ultrasonographic

Images of Temporomandibular Joint. Rheumatology. 44, Carta ao Editor, p. 413-416,

2005

MELCHIORRE, D. About the Dificulty in Interpreting Ultrasonographic Images of

Temporomandibular Joint - Reply. Rheumatology. 44, Carta ao Editor, p. 416-417,

2005

MELCHIORRE, D. et al. A Comparison of Ultrasonography and Magnetic Resonance

Imaging in the Evaluation of Temporomandibular Joint Involvement in Rheumatoid

Arthrilis and Psoriatic Arthritis. Rheumatology. 42, p. 673 -676, 2003.

MONNIER, J. P.; TUBIANA, J. P. Manual de Diagnostico Radiologico. 5'. Edi,ao.

Rio de Janeiro: MEDSI, 1999.

MOTOYOSHI, Mitsuru et al. Ultrasonic Imaging of the Temporomandibular Joint: A

Clinical Trial for Diagnosis of Internal Derangement. Journal of Oral Science. Vol. 40,

No.2, p. 89-94, 1998.

OKESON, Jeffrey P. Tratamento das Desordens Temporomandibulares e Ocluseo.

4'. Edi,ao. Sao Paulo: Artes Medicas, 2000.

56

SCHEFFER, P. et al. Exploration Echographique de L'articulation Cranio-

Mandibulaire - Evaluation de la Technique: A Propos de 140 Examens. Rev.

Stomatal. Chir. Maxillofac. No.1, p. 47-49,1997,98.

SERNIK, Renata Antonio; CERRI, Giovanni Guido. Ultra-Sonografia do Sistema

MuscuJoesqueletico. 101. Edh;ao. Sao Paulo: Sarvier, 1999.

STECHMAN NETO, J.; MOLINA, 0. F., CHAVES; SOUZA FILHO, P. L. Protocolo

para Diagnostico e Tratamento das Disfun90es Temporo-Mandibulares. JBO.

Curitiba, Vol. 6, No. 34, p. 317-324,2001.

STECHMAN NETO, Jose et al. Articula,ao Temporomandibular em Pacientes

Geriatricos. Jamal Brasileiro de OCIUS80, A TM e Dar Orofacial. Vol. 2, No.8, p. 345-

350, ouVdez 2002.

STEFANOFF, Valeri; HAUSAMEN, Jarg-Erich; Berghe, Peter van den. Ultrasound

Imaging of the TMJ Disc in Asymptomatic Volunteers. Journal of Crania-Maxillo-

Facial Surgery, 20, p. 337-340, 1992.

TOGNINI, F. et al. Ultrasonographic Vs Magnetic Resonance Imaging Findings of

Temporomandibular Joint Effusion. Minerva Stomatal. 52, p. 365-372, 2003.

UYSAL, Serdar et al. Comparison of Ultrasonography with Magnetic Resonance

Imaging in the Diagnosis of Temporomandibular Joint Internal Derangements: A

Preliminary Investigation. Oral Surg. Oral Med Pathol. Oral Radial. Endod. 94, p.

115-121,2002.

WELLER, R. et al. Comparison of Radiography, Scintigraphy and Ultrasonography in

the Diagnosis of a Case of Temporomandibular Joint Arthropathy in a horse.

Veterinary Record. 144, p. 377-379, 1999.

57

ZARS, George A. et al. Oisfungoes da Artieulag80 Temporomandibular e dos

Museulos da Mastigag8o. 2'. EdiC;ao, Sao Paulo: Santos, 2000.