Etiologi Willms TumorAda 3 hipotesis yang diajukan sebagai etiologi tumor wilms yaitu:1.Tumor wilms terjadi sporadic, tidak diketahui penyebabnya sebagai kelainan kongenital yang dihubungkan dengan kelainan metanefrik blastema.2.Berhubungan dengan syndrome malformasi genetik lainnya seperti Beckwith-Wiedemann syndrome (makroglosi, gigantisme, dan hernia umbilikal), 20% aniridia kongenital WAGR syndrome (Wilms Tumor, Aniridia, Genitourinary malformation, Mental retardation), 30% Denys-Drash syndrome (Wilms tumor, pseudohermaphroditism, glomerulopathy), 1% Mutasi trisomi 18, Perlmans syndrome, Simpson-Golabi-Behmel syndrome.3.FamilialGen WT1 (kromosom 11p13) diduga sebagai onkogen dominant terjadinya tumor wilms, gen spesifik jaringan dari sel blastemal ginjal. Gen WT2 (kromosom 11p15). Hilangnya heterozygositas kromosom 1p dan 16q meningkatkan mortalitas dan relaps tumor wilms. Tumor lokus FWT 1 dan FWT2 (kromosom 17q dan 19q). Alterasi p53 pada kromosom 17p anaplastik.

Berdasarkan Gambaran HistologiMeskipun sebagian besar pasien dengan diagnosis histologis tumor Wilms mendapat kesembuhan melalui terapi yang ada saat ini, tetapi sekitar 10% pasien mempunyai gambaran histopatologis yang menghasilkan prognosis yang lebih buruk, dan pada beberapa tipe dengan insidens kekambuhan dan kematian yang tinggi. Tumor wilms dapat dibedakan menjadi dua kelompok prognostik dengan dasar histopatologinya, yaitu:1.Histologi baik (favorable histology)Secara histologis, tumor menyerupai perkembangan ginjal normal dengan tiga tipe sel, yaitu blastemal, epitelial (tubulus), dan stromal. Tidak semua tumor mengandung ketiga jenis sel secara bersamaan, dapat pula ditemukan tumor yang hanya mengandung satu jenis sel yang membuat diagnosis menjadi sulit.2.Histologi anaplastik (anaplastic histology)Terdapat pleomorfisme dan atipia yang hebat pada sel-sel tumor yang dapat fokal maupun difus. Anaplasia fokal tidak selalu berhubungan dengan prognosis yang buruk, tetapi anaplasia difus selalu mempunyai prognosis yang buruk (kecuali pada stadium I). Anaplasia berhubungan pula dengan resistensi terhadap kemoterapi dan masih dapat terdeteksi setelah kemoterapi preoperatif.

Berdasarkan Stadium PenyakitStadium tumor wilms ditentukan oleh hasil-hasil pemeriksaan pencitraan, dan hasil-hasil operatif dan patologis yang didapatkan saat nefrektomi. Stadium penyakit adalah sama, baik untuk tumor dengan histologi baik dan histologi anaplastik, sehingga diagnosis harus menyebutkan kedua kriteria klasifikasi (misalnya: stadium II, dengan histologi baik, atau stadium II dengan histologi anaplastik). Sistem klasifikasi berdasarkan stadium penyakit ini dibuat oleh National Wilms Tumor Study Group yang ke-V (NWTSG-V), sebagai berikut 1.Stage I (43% pasien)Untuk tumor wilms Stage I, harus didapatkan satu atau lebih kriteria di bawah ini:a.Tumor terbatas pada ginjal dan telah dieksisi seluruhnyab.Permukaan capsula renalis intakc.Tumor tidak ruptur atau telah dibiopsi (biopsi terbuka atau biopsi jarum) sebelum pengangkatand.Tidak ada keterlibatan pembuluh-pembuluh darah sinus renalise.Tidak ada sisa tumor yang terlihat dibelakang batas-batas eksisi2.Stage II (23% pasien)Untuk tumor wilms Stage II, harus didapatkan satu atau lebih kriteria di bawah ini:a.Tumor meluas ke belakang ginjal tetapi telah dieksisi seluruhnyab.Terdapat ekstensi regional tumor (misalnya penetrasi ke kapsula renalis atau invasi ekstensif ke sinus renalis)c.Pembuluh-pembuluh darah sinus renalis dan/atau di luar parenkim ginjal mengandung tumord.Tumor sudah pernah dibiopsi sebelum pengangkatan atau terdapat bagian tumor yang pecah selama operasi yang mengalir ke pinggang, tetapi tidak melibatkan peritoneum.e.Tidak ada tumor pada atau dibelakang batas-batas reseksi.3.Stage III (23% pasien)Terdapat tumor residual non hematogen dan melibatkan abdomen. Satu atau lebih kriteria di bawah ini dapat ditemukan:a.Tumor primer tidak dapat direseksi karena infiltrasi lokal ke struktur-struktur vital.b.Metastasis ke kelenjar getah bening abdominal atau pelvis (hilus renalis, paraaorta, atau dibelakangnya)c.Tumor telah berpenetrasi ke permukaan peritoneumd.Dapat ditemukan implan-implan tumor di permukaan peritoneume.Pasca operasi tetap ditemukan tumor baik secara makroskopis maupun mikroskopis.f.Pecahnya tumor yang melibatkan permukaan peritoneum baik sebelum atau saat operasi, atau trombus tumor yang transeksi4.Stage IV (10% pasien)Tumor wilms Stage IV didefinisikan sebagai adanya metastasis hematogen (paru-paru, hepar, tulang atau otak), atau metastasis kelenjar getah bening di luar regio abdomenopelvis.5. Stage V (5% pasien)Tumor wilms Stage V didefinisikan sebagai keterlibatan ginjal bilateral saat dibuatnya diagnosis yang pertama kali. Untuk pasien-pasien dengan tumor Wilms bilateral, harus ditentukan stadium untuk masing-masing ginjal sesuai dengan kriteria diatas (Stage I III) berdasarkan luasnya penyakit sebelum biopsi dilakukan. Setelah keluar dari kapsul ginjal tumor akan mengadakan invasi ke organ di sekitarnya dan menyebar secara limfogen melalui kelenjar limfe para aorta. Penyebaran secara hematogen melalui vena renalis ke vena kava kemudian mengadakan metastasis ke paru (85%), hati (10%) dan bahkan pada stadium lanjut menyebar ke ginjal kontralateral.Stadium penyebaran tumor menurut TNMT Tumor primerT1 Tumor 7 cm terbatas pada ginjalT3 Tumor meluas sampai vena mayor, adrenal atau lemak perirenalT3a Tumor menginvasi adrenal atau lemak perirenal tetapi masih dalam fascia gerotaT3b Tumor sampai vena renal atau vena cavaT3c Tumor mencapai vena cava abdomen diafragmaT4 Tumor menginvasi fascia Gerota N Metastasis limfN0 Tidak ditemukan metastasisN1 Ada metastasis limfM Metastasis jauhM0 Tidak ditemukan M+ Ada metastasis jauh

Manifestasi KlinisBiasanya pasien dibawa ke dokter oleh orang tuanya karena diketahui perutnya membuncit, ada benjolan diperut sebelah atas, nyeri perut yang timbul jika invasi tumor menembus ginjal, atau diketahui kencing berdarah yang terjadi karena invasi tumor yang menembus sistem pelveokalises. Pada pemeriksaan kadang-kadang didapatkan hipertensi, demam yang terjadi sebagai reaksi anafilaksis tubuh terhadap protein tumor, massa padat pada perut yang kadang-kadang sulit digerakkan.Pada pemeriksaan PIV, tumor Wilms menunjukkan adanya distorsi sistem pelvikalises atau mungkin didapatkan ginjal nonvisulized.Gejala lain yang dapat ditemukan pada anak dengan kelainan kongenital, seperti aniridia, hemihipertrofi.Presentasi klinis yang sering adalah ditemukan adanya massa dalam abdomen (90% dari seluruh gejala yang muncul). Biasanya pasien dibawa ke dokter oleh orang tuanya karena diketahui perutnya membuncit, ada benjolan di perut sebelah atas atau daerah lumbal. Gross hematuria apabila tumor mencapai calyx mayor dan minor ginjal Demam apabila tumor menyebabkan adanya obstruksi dan infeksi Nyeri abdomen apabila tumor menembus fascia gerota Pada pemeriksaan kadang-kadang didapatkan hipertensi (25%) Perluasan ke vena renalis dan vena cava inferior ,gejala varikokel Hepatomegali obstruksi vena hepatica, ascites, congestive heart failure Beckwith-Wiedemann syndrome (makroglosi, gigantisme, dan hernia umbilikal)aniridia kongenital WAGR syndrome (Wilms Tumor, Aniridia, Genitourinary malformation, Mental retardation)Denys-Drash syndrome(Wilms tumor, pseudohermaphroditism, glomerulopathy)Komplikasi1.Obstruksi usus (7%) 2.Perdarahan (6%)3.Infeksi, hernia (4%)4.Komplikasi-komplikasi vaskuler (2%)5.Cedera lien dan intestinal (1,5%)

Komplikasi jangka panjangKomplikasi jangka panjang yang dapat terjadi pada pasien-pasien dengan tumor Wilms baik sebagai akibat dari tumor itu sendiri maupun akibat efek samping terapi antara lain ;1.Fungsi ginjalKejadian gagal ginjal kronis adalah 1% dari seluruh kasus. Dari kasus-kasus gagal ginjal kronis ini, 70%-nya terjadi pada anak-anak dengan tumor Wilms bilateral. Pada tumor Wilms unilateral, kejadiannya 0,25%. Nefrektomi bilateral merupakan penyebab utama gagal ginjal kronis, diikuti oleh penyebab-penyebab yang berhubungan dengan terapi, seperti radiasi atau komplikasi-komplikasi operasi.2.Fungsi jantungAnthracyclines seperti doxorubicin dapat menyebabkan gangguan jantung pada 5% pasien yang menerima dosis kumulatif 400 mg/m2. Rata-rata kerusakan jantung adalah is 25% pada mereka yang diterapi dengan anthracycline. Insidens gagal jantung secara keseluruhan adalah 1,7%. Jika ditambah dengan iradiasi paru-paru, insidens gagal jantung adalah 5,4%. 3. Fungsi paru-paruPneumonitis radiasi terjadi pada 20% kasus yang mendapatkan radiasi paru-paru total. 4. Fungsi heparActinomycin D dan radiasi dapat merusak hepar, dengan insidens keseluruhan sebesar 10%. Penyakit venooklusif hepar merupakan sindroma klinis hepatotoksisitas dan mempunyai gejala berupa ikterus, hepatomegali dengan asites, dan peningkatan berat badan. Insidens rata-rata kerusakan hepar adalah 8%. 5. Fungsi gonadKemoterapi dapat mengganggu fungsi gonad pada laki-laki tetapi jarang mengganggu fungsi ovarium. Iradiasi abdomen dapat memicu gagal ovarium jika ovarium berada dalam daerah target penyinaran.6. Fungsi musculoskeletal Gangguan-gangguan skeletal, yang mencakup scoliosis atau kyphosis,dapat merupakan akibat dari ketidakseimbangan pertumbuhan pada corpus vertebrae yang pernah diradiasi secara unilateral dengan dosis lebih dari 2000rad. Neoplasma maligna sekunder Neoplasma maligna sekunder dapat merupakanakibat dari radioterapi dan kemoterapi. Oleh karena itu radioterapi dan kemoterapi harus dibatasi untuk kasus-kasus stadium lanjut dan kasus-kasus dengan histologi anaplastik saja

PROGNOSISAngka kesembuhan general untuk WT unilateral adalah 80% sampai dengan 90%. Namun beberapa persen dari pasien yang dinyatakan sembuh setelah jangka waktu yang lama akan menderita neoplasma malignant sekunder, baik karena factor predisposisi genetik terhadap neoplasia ataupun akibat terapi yang dijalaninya.

Berikut ini adalah faktor prognostik dari parameter klinis dan morfologi tumor :1. Usia penderitaPasien di bawah 2 tahun mempunyai resiko metastasis yang lebih kecil dan 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan dengan yang > 2 tahun.2. StageStage klinikopatologi merupakan determinator yang paling penting. Invasif kapsuler, ruptur durante ops, invasi vena ekstrarenal, implant tumor di tempat lain, metastase KGB dan jauh, juga bila mengenai kedua belah ginjal, prognosisnya akan bertambah buruk.3. Ukuran tumor4. Anaplasia5. Diferensiasi tubuler extensiveMerupakan petanda prognosis baik. Begitu juga dengan diferensiasi glomerular.6. Diferensiasi otot skeletalFitur ini tidak begitu signifikan dalam penentuan prognosis kecuali bila ditemukan imatur dan dalam jumlah yang banyak.7. Produksi mucinPrognosis bertambah buruk dengan adanya mucin dalam serum.8. DNA ploidy