Febre AmarelaFebre Amarela

João Carlos Pinto Dias

CPRR – DIP 2006

ArbovirosesArboviroses

Qualquer doença viral transmitida primariamente, mas não exclusivamente por artrópodes;

Mosquitos, Carrapatos, Crustáceos

Mais de 400 viroses, 100 causam doenças em humanos

RNA vírus

Humanos Animais Domésticos

Pássaros Selvagens

VETORES PRIMÁRIOS Mosquitos Pássaros

Domésticos

Animais Domésticos

Outros Animais

OUTROS VETORES

VETORES SECUNDÁRIOS

Animais Selvagens e Pássaros

Mosquitos

Pássaros Selvagens

Transmissão

Formas ClínicasFormas Clínicas

Doenças do SNC

Febre baixa com ou sem exantema

Febre Hemorrágica

Artrite e exantema, com ou sem febre

Arboviroses - TiposArboviroses - Tipos Dengue Febre Amarela Encefalite Eqüina do Leste e Oeste Encefalite de St. Louis Encefalite Venezuelana Encefalite LaCrosse Febre do Colorado (carrapato) Febre do Oeste do Nilo

Fonte: Manual of Clinical Microbiology, 2003, 8 thed.; 1553-1559

O Mosquito O Mosquito Aedes aegyptiAedes aegypti

http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue/electron-micrograph.htm

Distribuição do Distribuição do Aedes aegyptiAedes aegypti no mundo 2002 no mundo 2002

Febre Amarela

IntroduçãoIntrodução Doença infecciosa aguda Causada por flavivírus 1 sorotipo conhecido, com pequenas alterações

genéticas entre as cepas da América e da África, que caracterizam 2 e 5 genótipos respectivamente

Predominam as formas leves Nas formas graves cursa com a tríade: icterícia,

hemorragias e insuficiência renal Mortalidade geral de 5 a 10% Nas formas graves (toxêmica): 20 a 50%

Febre Amarela EPIDEMIOLOGIA

• CICLO SILVESTRE– Hemagogus janthinomis e leucocelaenus (antropofilicos,

diurnos, umbrosos > macacos callitrix ou cebidae (ou roedores e marsupiais) > alta mortalidade e dispersão em ondas/períodos > homem (acidental, invasor)

• CICLO URBANO– Homem>Aedes aegypti (albopictus)>homem– Letalidade: 20-50% casos graves (ictéricos), do 7º

ao 10º dia

Fontes de InfecçãoFontes de Infecção

Forma silvestre: primatas não humanos são os principais hospedeiros, principalmente macacos do gênero Cebus (prego), Alouatta (guariba), Atelles, Calithrix (soim)

(gambá, porco-espinho, morcego) Forma urbana: homem

Fontes De InfecçãoFontes De Infecção

Haemagoggus janthinomys– Maior distribuição geográfica conhecida– Estritamente silvestre– Preferencialmente primatófila– Atividade diurna

Sabethes spp Aedes aegypti

Febre Amarela Silvestre Generalidades

• Flavivirus (Togaviriidae)

• Ondas de expansão enzootica: grandes matas e matas de galerias > pequenas epizootias errantes

• Hemagogos: ativ. diurna, até 300 m fora da mata

• > atividade épocas chuvosas: transovariana

• Intervalos de propagação 5-9 anos desde Amaz.

• > Zonas intercaladas galerias/cerrados

• Reaparecimento após longas latências

• Possibilidades marsupiais e outros hospedeiros

• Epizootias > mortalidade entre macacos (cebidae)

EpidemiologiaEpidemiologia Doença no Brasil historicamente semelhante a de outros

países África: 90% das notificações – 5000 casos/ano América do sul: 300 casos/ano

– Peru 50%– Bolívia 20%– Brasil 18%

Última epidemia de FAU: RJ – 1928-1929: 738 casos e 478 óbitos

Últimos casos de FAU: 1942 – Acre – 3 casos Forma Silvestre: região norte – 48% nas duas últimas

décadas 1999: deslocamento da FAS para fora da região endêmica

em direção ao leste e sul do país

Surto MG 200132 Casos>16 óbitos

Surto MG 2003

EpidemiologiaEpidemiologia Doença no Brasil historicamente semelhante a de outros

países África: 90% das notificações – 5000 casos/ano América do sul: 300 casos/ano

– Peru 50%– Bolívia 20%– Brasil 18%

Última epidemia de FAU: RJ – 1928-1929: 738 casos e 478 óbitos

Últimos casos de FAU: 1942 – Acre – 3 casos Forma Silvestre: região norte – 48% nas duas últimas

décadas 1999: deslocamento da FAS para fora da região endêmica

em direção ao leste e sul do país

INCUBAÇÃOINCUBAÇÃO

Homem: 03 a 06 dias

Viremia: 24 a 48 horas antes do ínicio dos sintomas até o 5º dia de doença

Mosquito: 09 a 12 dias – dependente da temperatura

IMUNIDADE Ativa natural: Permanente

Ativa artificial:Vacina

Passiva Natural: até o 6º mês de vida

Ultimo caso FA urbana Brasil :Acre, 1942

Febre Amarela: suscetibilidade e Febre Amarela: suscetibilidade e imunidadeimunidade

Em não-imunes: suscetibilidade geral;Pela doença: imunidade permanente;Pela vacina: AC de 7-10 dias> 10-20 anosPor AC maternos de mulheres imunes:

imunidade passiva até 6°. mês.

Febre Amarela DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Malária falciparum

• Hepatites virais e tóxicas

• Quadros gripais “like” (formas leves)

• Leptospirose (síndrome de Weil)

• Febre tifóide

• Febres hemorrágicas virais (Ebola, Sabiá, Hantaan, Bolívia, Marburg, Lassa, etc. )

• Anemias hemolíticas,

• Choque sépticoChoque séptico

• MeningococcemiaMeningococcemia• Febre maculosaFebre maculosa• EndocarditesEndocardites

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial Choque sépticoChoque séptico MeningococcemiaMeningococcemia MeningoencefalitesMeningoencefalites Febre amarela Febre amarela LeptospiroseLeptospirose MaláriaMalária Hepatite infecciosaHepatite infecciosa Febre maculosaFebre maculosa Outras febres hemorrágicasOutras febres hemorrágicas EndocarditesEndocardites

Como doença exantemáticaComo doença exantemática

TIPO: PETEQUIAL E/OU PUPÚRICODiferenciar de outras virais como;

SARAMPO, VARICELA, ZOSTER, HERPES SIMPLES, ADENOVIROSES, HANTAAN E OUTRAS HEMORRÁGICAS, ENTEROVIROSES

BACTERIANAS: SEPTICEMIAS, ENDOCARDITES, F. TIFOIDE, ESCARLATINA E LUES;

RICKÉTIAS: FEBRE MACULOSA

OUTRAS: MALÁRIA, TOXOPLASMOSE

Clínica Clínica 1ª Fase:

Início do súbito

Febre Alta – Calafrios

Mialgias

Bradicardia relativa

Cefaléia intensa

Náuseas e vômitos

Melhora clínica no 3º ao 4º dia de doença

ClínicaClínica 2ª Fase:

Formas Graves:

Exacerbação dos sintomas principalmente digestivos;

•Vômitos, epigastralgias, dor abdominal

Manifestações hemorrágicas

•Sangramento gastrintestinal – vômito negro

•Epistaxe, púrpura, petéquias

Insuficiência hepática

•Icterícia progressiva

•Elevação de transaminases

•Encefalopatia hepática

ClínicaClínica Insuficiência renal

- Albuminúria– Azotemia

Achados neurológicos:– Refletem edema cerebral, hemorragias, distúrbios

metabólicos

Fase terminal: choque, acidose metabólica, confusão mental e coma

Febre Amarela: Quadro Clínico Clássico

• Incubação: 3-6 dias, com cefaléia e febre > quadros clínicos intensidade variável, podem Faget *, vômitos, icter.

• Geralmente início súbito

• Indisposição geral> febre (baixa>eleva)> prostração> hiperemia conjuntival-vômitos-mialgia-artralgias-dor epigástrica-calafrios. VIREMIA (infectante ao mosquito)

• 2º dia: temperatura elevada, Faget, prostração

• 3o. ao 4o. dias: melhora geral e febre cai: alívio

• 4o - 5o + 2-5.dias: exacerbação e toxemia.

TRÍADE: ALBULMINÚRIA-ICTERÍCIA E HEMORRAGIA

Vômitos (sangue escuro), hemorr. Gengivais, cutâneas, uterinas, intestinais. Oligúria>I.Renal Aguda

Óbito 6 a 9o. dia, pós coma ou súbito (choque)

Formas fulminantes: 3 – 4 dias.

Recuperação: final 2a. semana

* Faget: febre x bradicardia

PatogeniaPatogenia

FÍGADO:– Necrose médio zonal– Áreas ao redor da necrose mantém a arquitetura

preservada– Inicialmente focal e posteriormente confluente– Degeneração eosinofílica: corpúsculos de

Councilmann e Margarino Torres

Febre Amarela: diagnóstico laboratorial1. Inespecíficos:

• Leucopenia (5o dia). Pode leucocitose (convalesc.)• Trombocitopenia, fibrinogênio, tempo coagulação e

protrombina. VHS CARACTERISTICAMENTE BAIXA• Transaminases e bilirrubina (+ direta) elevadas níveis séricos de uréia e creatinina. Fosfatase alcalina: N

2. Específicos• Histopatologia hepática: corpúsculos de Councilman

(degen. eosinofílica hepatócitos) + degeneração gordurosa hepatócitos + necrose médio-zonal

• Isolamento do virus: sangue 4-5 primeiros dias>cérebro camundongo (até 21 dias). Pode PCR

• Sorologia: AC neutralizantes e inibidores HA (5o. dia a anos) – IgM: 6 a 60-90 dias. AC FC: 2a. Semana a 6-12 meses. Mac ELISA: detecta IgM (ver 6o. dia e repetir).

Notas práticas: a) considerar conversão em indivíduos sem exposição anterior a arbovirus; atenção vacinação; b) Se em 4 semanas neutralização negativa não é FA; c) Em convalescentes título alto FC indica infecção recente, especialmente se cai após 4 semanas.

Febre Amarela: tratamentoFebre Amarela: tratamento

Não há específico: Ribavirina e Intérferon sem efeito;

Tratamento suportivo: – em Unidade de Terapia Intensiva: cuidado

reposição de fluidos e correção hipotensão– Sintomáticos. Paracetamol. Evitar AAS

Febre Amarela: prevençãoFebre Amarela: prevenção

Evitar o vetor e áreas silvestres enzoóticas Proteção individual em áreas enzoóticas Monitoramento de mortalidade de macacos Controle do vetor urbano Vacinação Isolamento relativo de enfermos (1os dias) Notificação compulsória Investigação de óbitos>viscerotomia

Febre Amarela: VacinaFebre Amarela: Vacina

Virus vivo atenuado da cepa 17D em embrião de pinto; Dose 0,5 ml subcutânea, única; Imunidade a partir 10º dia Exigência internacional revacinação 10/10 anos; A partir 6 meses de idade: geral no Brasil ? 2 a 5%: cefaléia, mialgia, febre (5º ao 10º dia) Alérgicos a ovo: hipersensibilidade imediata (erupção,

urticária, asma): 1:1 milhão < 6 meses: encefalite? Evitar gestantes e imunodeprimidos (inclusive em uso

corticoides, radiação, antimetabólitos); Outras vacinas virus vivo: se possível intervalo 15 dias;

FA: evitar vacinação em FA: evitar vacinação em (CDC/2002)(CDC/2002)

•Yellow fever vaccine should never be given to infants under 6 months of age due to a risk of viral encephalitis developing in the child. In most cases, vaccination should be deferred until the child is 9 to 12 months of age. •Pregnant women should not be vaccinated because of a theoretical risk that the developing fetus may become infected from the vaccine. •Persons hypersensitive to eggs should not receive the vaccine because it is prepared in embryonated eggs. If vaccination of a traveller with a questionable history of egg hypersensitivity is considered essential, an intradermal test dose may be administered under close medical supervision (Notify your doctor prior to vaccination if you think that you may be allergic to the vaccine or to egg products.) •Persons with an immuno suppressed condition associated with AIDS or HIV infection, or those whose immune system has been altered by either diseases such as leukemia and lymphoma or through drugs and radiation should not receive the vaccine. People with asymptomatic HIV infection may be vaccinated if exposure to yellow fever cannot be avoided.

VacinaVacina Precauções e contra- indicações:

– Hipersensibilidade a ovos de galinha e derivados

– Doença infecciosa aguda– Imunossupressão congênita ou adquirida– Neoplasias malignas– Menores de 6 meses – contra- indicação

absoluta– Gestação – lactação:evitar

Adiar a vacina:

Doença febril aguda grave1 mês após o término da corticoterapia3 meses após o término de outros imunossupressores2 anos após o transplante de medula óssea

Imunoglobulinas não interferem

Aplicar junto com outros vacinas de germes vivos atenuados ou aguardar 2 semanas, exceto para pólio.

Febre Amarela: controle do vetor Febre Amarela: controle do vetor urbanourbano

Monitoramento contínuo do vetor em áreas endêmicas. Índices, capturas, trampas;

Tratamento focal: eliminação mecânica de depósitos e criadouros + tratamento larvicida (químico ou biológico);

Tratamento perifocal: borrifação de inseticidas com poder residual em torno de focos detectados, visando os adultos;

Tratamento espacial (UBV): nuvens de suspensão inseticida com pequena duração efetiva e grande (veicular) ou média (costal) amplitude de área atingida. Suspensão em óleo ou querozene. Indicado em casos de circulação viral ativa ou extrema infestação. NÃO substitui tratamento focal;

Medidas de IEC: ação permanente em áreas de risco; Ação comunitária e trans-setorial (três níveis de governo); Ver detalhes no módulo de dengue

FA: vigilânciaFA: vigilância Manter atenção ativa sobre áreas de FA silvestre (política de

controle ambiental e trânsito, controle estrito de cobertura vacinal, atenção às matas ciliares e cursos fluviais)

Controle ativo sobre a população de macacos Vacinação periférico/zonal ou cobertura total Absoluta atenção sobre casos suspeitos Redobrada atenção em espaços urbanos com presença de

vetores Controle de imigração e estrita comunicação Notificação compulsória de todo caso suspeito Investigação, intervenção e bloqueio de focos