January 2011 Volume 11 Number 1 Trends in Medicine 33

Microbiology and virology

Fascite necrotizzante da Vibrio cholerae in pazienteHIV+ e cirrosi HCV+ da contatto in acque marine

Paolo Lanzafame1, MarinaGaino1, Patrizia Ober1, DanielaAntolini2, Nicoletta Dorigoni2,Claudio Paternoster2, LorenzaGuella2, Iole Caola1

1 U.O. Microbiologia e Virologia2 U.O. Malattie InfettiveOspedale S. Chiara, Azienda Provincia-le per i Servizi Sanitari - ProvinciaAutonoma di Trento - Trento

Key wordsnecrotizing fasciitisVibrio choleraecirrhosisseawater exposure

Necrotizing fasciitis by Vibrio cholerae in a patient HIV+ and cirrhosisHCV+ after seawaters exposure

SummaryNecrotizing fasciitis is a severe infection of soft tissues with rapid invasion and destruction of fascial planes bybacteria. We describe the first reported clinical case by Vibrio cholerae acquired in Puglia, Italy, related toexposure with see water.

Lanzafame P, Gaino M, Ober P, et al. Necrotizing fasciitis by Vibrio cholerae in a patient HIV+ and cirrhosis HCV+

after seawaters exposure. Trends Med 2011; 11(1):33-35.©2011 Pharma Project Group srl. ISSN: 1594-2848

Introduzione

La fascite necrotizzante, graveinfezione dei tessuti molli, è unamalattia caratterizzata da rapi-da invasione batterica con di-struzione dei piani fasciali. Nu-merosi meccanismi patogeneti-ci sono coinvolti nella rapida evo-luzione della malattia con necro-si tissutale e shock.La fascite necrotizzante può es-sere causata da una gran varie-tà di microrganismi, sia gram po-sitivi che gram negativi, aerobied anaerobi. Specifici agentieziologici sono gli streptococchidi gruppo A, B, C e F, peptostrep-tococchi, clostridi, Aeromonashydrophila e Vibrio species, inparticolare Vibrio vulnificus.Questi ultimi e altri Vibrio speciessono stati descritti come fre-quente causa di fascite necrotiz-zante in soggetti con cirrosi,emocromatosi e patologie onco-ematologiche. Vibrio cholerae è,al contrario, un microrganismo lecui segnalazioni come causa difascite necrotizzante sono mol-to rare. Questo microrganismo èl’agente eziologico del colera,

Paolo LanzafameOspedale S.ChiaraAzienda Provinciale per i ServiziSanitariProvincia Autonoma di TrentoL.go Medaglie d’ Oro, 938100 TrentoTel. +39.0461.904421Fax +39.0461.903615e-mail: paolo.lanzafame@apss.tn.it

infezione diarroica acuta carat-terizzata da massiva perditaidroelettrolitica; il colera epide-mico è generalmente causato daceppi agglutinati da un singoloantisiero: O1. Gli altri ceppi nonagglutinati dall’antisiero O1,anche se identificati come V.cholerae, sono chiamati NCV(Non Cholerae Vibrios) o NAG(Not Agglutinable) e in base allastretta relazione genetica sonoclassificati nella specie V. cho-lerae e suddivisi in 155 siero-gruppi, distinti sulla base di epi-topi localizzati sul lipopolisacca-ride della membrana esterna:l’antigene O. I sierotipi non O1possono causare infezioni insedi diverse dal tratto gastroin-testinale, in particolare ferite dacontatto con acqua di mare ocon prodotti marini, in genere insoggetti immunocompromessiper preesistenti malattie croni-che.Di seguito descriviamo un casodi fascite necrotizzante causatada Vibrio cholerae O137 acqui-sito per contatto con acque ma-rine nella zona del Gargano.

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P. Lanzafame, M. Gaino, P. Ober, et al.

Caso clinico

Paziente di sesso maschile dianni 49, residente in Provinciadi Trento, affetto da infezione daHIV in trattamento antiretrovira-le, epatopatia cronica da HCV inevoluzione cirrogena e diabetemellito tipo II, a distanza di po-chi giorni dal rientro da un sog-giorno marino in Puglia, si recaal Pronto Soccorso (PS) accusan-do una sintomatologia dolorosaacuta alla caviglia sinistra. Rife-risce piccola escoriazione al pie-de sinistro e bagni in acqua dimare risalenti ad una settimanaprima. Viene inizialmente dimes-so dal PS con diagnosi di artriteacuta della caviglia sinistra e in-dicazione a trattamento antin-fiammatorio. A distanza di 24 hdall’accesso in PS compare unaestesa lesione vescicolo-bollosaa contenuto emorragico interes-sante il terzo posteriore del pie-de sinistro, la caviglia e la facciaanteriore della gamba fino al gi-nocchio. Il paziente si reca nuo-vamente al PS che dispone il ri-covero urgente presso il repartodi Malattie Infettive con diagno-si di dermo-ipodermite setticadella gamba sinistra.All’atto del ricovero il pazienteappare febbrile (TC >39 °C), l’ar-to inferiore sinistro è edemato-so fino al terzo medio della co-scia con linfangite estesa all’in-guine, sono presenti multiple le-sioni vescicolo-bollose a conte-nuto emorragico interessanti ilpiede, la caviglia e la gamba finoal ginocchio. Vengono eseguitiprelievi microbiologici multiplinella sede di infezione e tratta-mento antibiotico parenteralecon daptomicina + levofloxacinanonostante il quale le lesionicutanee presentano una rapidaevoluzione necrotizzante.Il paziente veniva pertanto sot-toposto ad intervento chirurgicodi fasciotomia decompressiva in

urgenza che evidenziava necro-si estesa del piano fasciale consuccessiva necessità di ripetutetoilette dei tessuti necrotici (figu-ra 1).I risultati degli esami microbio-logici evidenziano lo sviluppo diVibrio cholerae non-O1, non-O139 da prelievo bioptico di tes-suto prelevato in sede di fascio-tomia. Le colture su sangue, supus e su feci hanno dato esitonegativo.Il ceppo batterico, cresciuto inagar sangue in 48 ore, è statosottoposto ad identificazionebiochimica e saggio di sensibili-tà con sistema Microscan (Sie-mens). Ulteriori test di confermadell’ identificazione sono effet-tuati con APIGN e VITEK2 (Bio-merieux) che confermano l’iden-tificazione del microrganismocome Vibrio cholerae.L’isolato è stato inviato all’Istitu-to Superiore di Sanità di Romache ha effettuato la sierotipizza-zione utilizzando antisiero poli-valente anti-O1 e anti O-139. Lasierotipizzazione completa è sta-ta realizzata dal National Insti-

tute of Infectious Disease di To-kio (Giappone) ed ha permessodi identificare il patogeno comeVibrio cholerae O137, dotato deigeni El Tor hlyaA e Classical tcpA.Sono state inoltre indagati e con-fermati i fattori di virulenza lega-ti alla citotossicità, adesività einvasività del ceppo isolato.Il microrganismo è risultato sen-sibile in vitro a: ampicillina, amo-xicillina/ac clavulanico, cefope-razone, cefalotina, ciprofloxaci-na, levofloxacina, meropenem,gentamicina, tetraciclina, cotri-mossazolo.Alla luce dell’isolato microbiolo-gico la daptomicina veniva so-stituita con meropenem fino arisoluzione del quadro acuto. Aguarigione ottenuta, per il resi-duare di ampie zone di perditadi sostanza alla gamba sinistra,veniva praticata ricostruzioneplastica con autoinnesti cuta-nei.

Conclusioni

In Italia sono state segnalaterare infezioni invasive da Vibrio

Figura 1. Esiti dell’infezione con evidenti ampie perdite di tessutodopo toilette delle aree necrotiche.

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Necrotizing fasciitis by Vibrio cholerae in a patient HIV+ and cirrhosis HCV+ after seawater exposure

species. La letteratura riportaquali elementi prognostici sfa-vorevoli la presenza di fattoripredisponenti come il diabetemellito, le patologie epatichecroniche e l’immunodepressio-ne.Nel caso descritto il paziente,sebbene presentasse varie co-morbilità e numerosi fattori dirischio, è sopravvissuto graziealla precocità con cui è stato in-

staurato il trattamento antibio-tico e alla tempestività dell’in-tervento chirurgico.E’ necessario considerare Vibriospecies come possibile agenteeziologico di infezioni dei tessutimolli se coesistono i fattori dirischio e i dati anamnestici diesposizione a potenziali fonti dicontagio. Le persone con fatto-ri predisponenti dovrebbero li-mitare il rischio di infezione, evi-

tando l’esposizione all’ambien-te acquatico, in particolare al-l’acqua di mare, nei mesi caldi.L’invio in laboratorio di microbio-logia di frammenti bioptici pre-levati dal tessuto fasciale è sta-to indispensabile per l’indivi-duazione dell’agente eziologico.Il caso descritto costituisce laprima segnalazione di fascitenecrotizzante da Vibrio choleraein Italia.

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