Farmacoterapia do Sistema Hematopoiético

Prof. Dr. Marcelo Polacow Bisson

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Aspectos Importantes da Coagulação

São três os fatores importantes para coagulação:

Parede do vaso

Atividade plaquetária

Fatores de coagulação

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Parede dos Vasos

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Atividade Plaquetária

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Fatores de coagulação

Distúrbios da Coagulação

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Trombose venosa profunda (TVP)

Acomete o sistema venoso, principalmente dos membros inferiores.

Comum no pós-operatório.

Alteração de 1 ou mais dos 3 fatores citados.

Problema : embolia, podendo obstruir uma ou duas artérias pulmonares

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Tromboses arteriais

Formação em artérias com ateriosclerose.

Adesão de plaquetas na placa, formando um trombo.

Problema : infarto e embolia na SNC (insuficiência vascular cerebral, levando à isquemia e AVC).

Em membros ocorre principalmente nos inferiores.

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Aterogênese

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Coagulação

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Infarto agudo do miocárdio

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Formação da rede de fibrina

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Remoção do trombo

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AVC isquêmico

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STENT

1 - Um catéter é colocado através da virilha ou do braço

2 - Pelo cateter é introduzido o stent com um balão, que chega ao local bloqueado

3 - O balão é inflado e o stent é aberto de tal forma que empurra a gordura contra as paredes da artéria

4 - A prótese permanece aberta depois que o balão é desinflado e retirado

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Formas de avaliação da coagulação

Coagulograma

Contagem de plaquetas/Função plaquetária

Tempo de sangramento (TS)

Tempo de Protrombina (TP)

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA)

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Tempo de sangramento (TS)

Metodo duke (teste da lanceta)

Valor de referência de 1 à 3 minutos

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Tempo de tromboplastina parcial ativo (TTPA)

Via intrínseca da coagulação.

Metodo Coagulométrico e óptico Sysmex CA 560

Valor de referência: até 10 segundos acima do plasma controle (em torno de 30 segundos)

(paciente/controle = até 1,25)

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Tempo de protrombina (TP)

Via extrínseca de coagulação.

Mistura de tromboplastina + sangue.

Comparação com um valor numérico mundial: RNI (relação normatizada internacional).

Valor normal = 1.

Quanto maior o RNI - prejuízo na via extrínseca.

Quando se usa warfarina para anticoagulação ocorre aumento do RNI

Anticoagulantes

ATIII + Xa + IIa

(1:1 ratio)

Heparina

1930s

ATIII + Xa

Inibidores

indiretos

Xa

2002

IIa

Inibidores

diretos

trombina orais

2004

ATIII + Xa + IIa

(Xa > IIa)

Heparina baixo

peso molecular

1980s

II, VII, IX, X

(Protein C,S)

Antagonistas

Vitamina K

1940s

Xa

Inibidor oral

direto Xa

Rivaroxabana

2008

A evolução dos anticoagulantes

IIa

Inibidores

diretos

trombina

1990s

*dabigatrana 2008

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Heparina

Obtenção:

Intestino ou pulmão de animais.

É um mucopolissacaride.

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Heparina

Mecanismo de Ação:

a)Ativa a anti-trombina III.

b)É um anticoagulante natural - inibe fatores XII, XI, IX, X e II.

c)Efeito principalmente na via intrínseca.

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Heparina

Uso:

Trombose venosa profunda - impede progressão do trombo (formação de êmbolo); não agindo no trombo já formado.

Derrame cerebral - alguns.

Procedimentos em que não se quer que o sangue coagule : hemodiálise, válvulas metálicas.

Usado como preventivo em doses pequenas, como para cirurgias. Inibição só do fator X - não faz trombo e tem coagulação normal.

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Heparina

Administração:

Não pode ser dada :

• Via oral - não é absorvida.

• Via IM - causa sangramento no músculo.

Pode ser dada :

• Via subcutânea - efeito em no máximo

4 horas.

• Via endovenosa : pode ser dada de 2 formas - em bolos (4 em 4 horas) ou contínua.

Ação "in vivo" e "in vitro".

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Heparina

Complicações:

Sangramento.

Se ocorrer acidente = aumento de heparina = suspensão do uso até voltar ao normal.

Antídoto para sangramento : SULFATO DE PROTAMINA na mesma quantidade que foi dada a heparina.

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Anticoagulantes orais

Existem 2 grupos:

1. Dicumarínicos

· VARFARINA

· FENPROCUMON

2. Idandiônicos

· FENINDIONA

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Anticoagulantes orais

Mecanismo de Ação:

Ação "in vivo".

Inibição dos fatores dependentes de vitamina K : II, VII, IX e X = sintetizados prontos no fígado, mas para ativação precisam de carboxilados.

Vitamina K : influencia carboxilação quando é reduzida e oxidada. Assim, drogas inibem substâncias que promovem essa redução e oxidação.

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Mecanismo de ação dos cumarínicos

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Anticoagulantes orais

Efeito:

Ação lenta - eliminação dos fatores ativados.

Início do efeito : mais ou menos 3 dias.

Uso durante 6 meses até recanalizar o vaso.

Deve-se administrar heparina junto, mas não nas mesmas condições.

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Anticoagulantes orais

Interações Medicamentosas:

Drogas com maior n° de interações = grupo perigoso = pode levar à morte !!!

Drogas que influenciam a absorção de vit K e da droga.

Drogas que se ligam a proteínas - sulfa.

Drogas que influenciam na metabolização hepática do medicamento : BARBITÚRICO; CIMETIDINA e FENILBUTAZONA.

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Heparinas de baixo peso molecular

ENOXAPARINA (Clexane®)

NADROPARINA

Uso : prevenção da trombose.

Ação: fator X.

Via subcutânea.

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Mecanismo de ação HBPM

Fibrinolíticos

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Fibrinolíticos

Uso:

Necessidade de destruição rápida de trombo já formado (infarto do miocárdio).

Para reverter ação : ácido aminocrapróico.

Podem ser administradas em doses pequenas diretamente no vaso (cateterismo).

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Fibrinolíticos

Uroquinase: transforma plasminogênio em plasmina.

Estreptoquinase: ativa uma outra substância que ativa a passagem de plasminogênio em plasmina.

R TPA: Presente normalmente no organismo. Ativador tissular de plasminogênio recombinante

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Mecanismo de ação da estreptoquinase

Antiagregantes Plaquetários

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Ácido Acetil Salicílico

Inibe produção de tromboxano através da inibição da COX

Dose : entre 50 a 325 mg por dia.

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Dipiridamol

Inibe fosfodiesterase = aumenta AMPc.

Nome comercial : persatin.

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Ticlopidina

Inibição de uma glicoproteína que age na agregação plaquetária e na sua ativação através do fibrinogênio.

Novos Anticoagulantes (NOACs)

Apixabana (Eliquis®) - Pfizer

Rivaroxabana (Xarelto®) - Bayer

Dabigratana (Pradaxa®) – Boehringer

Mecanismo de ação: inibição do fator X (Eliquis® e Xarelto®) e Inibição da Trombina (Fator IIa)(Pradaxa®)

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Novos anticoagulantes orais (NOACs) Vantagens:

Rápido início de ação

Meia-vida curta: fácil controle do efeito anticoagulante

Pouca interferência alimentar: sem restrição dietética

Limitada interação farmacológica: poucas restrições de outras

medicações

Efeito anticoagulante previsível: sem necessidade de controle

laboratorial de rotina

Desvantagens:

Sem monitorização, se houver necessidade

Antidotos (fase de aprovação) Miesbach W, Seifried E. Thromb Haemost 2012; 108: 1-8

Fibrinogênio Fibrina

X IX

II

TF

IXa

IIa

VIIa

Xa

AT

Adaptado de Spyropoulos AC. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:431–440

Fator inativo

Fator ativo

Transformação

Catálise

Va

X

a

Cascata de Coagulação: (NOACs)

Apixabana Edoxabana

Betrixabana Darexabana

Lepirudina Bivalirudina Argatrobana Dabigatrana

TGN-167