! Institutionen för Neurobiologi, Vårdvetenskap och Samhälle Sektionen för omvårdnad Fristående kurs - Examensarbete för magisterexamen i omvårdnad Vårterminen 2015

_____________________________________________________________

Fysisk aktivitet på recept (FaR®) i skolhälsovården

Skolsköterskors erfarenheter

Physical activity on prescription (PAP) in school health

School nurses' experiences

Författare: Emma Busck

Handledare: Inga-Britt Johansson, Karolinska Institutet, institutionen för omvårdnad

Examinator: Anne-Cathrine Mattiasson, Karolinska institutet, institutionen för omvårdnad

Sammanfattning Barn och ungdomar i Sverige upplever god hälsa men med åren ökar besvär så som huvudvärk, magont och nedstämdhet. Övervikt och fetma bland barn och ungdomar är vanligt och kan leda till ohälsa i vuxen ålder. Fysisk aktivitet har god effekt på såväl psykisk och fysisk ohälsa och det finns tydliga rekommendationer hur mycket barn och ungdomar bör röra på sig. Skolsköterskor har möjlighet att förskriva Fysisk aktivitet på recept, FaR®. Då FaR® är en metod som fungerar på vuxna i är det av intresse att ta reda på skolsköterskors erfarenheter av FaR®. Syftet med studien är att beskriva skolsköterskors erfarenheter av att förskriva och följa upp FaR®, till elever i grundskolan. Intervjustudie med sex skolsköterskor utfördes och analyserades enligt kvalitativ innehållsanalys. Fem huvudkategorier framkom. Skolsköterskorna arbetade med FaR® genom ett patientcentrerat förhållningssätt, de skrev FaR® på grund av vinster med fysisk aktivitet, den skriftliga ordinationens betydelse, uppföljningen är viktig med svår samt hur de såg på FaR® i framtiden. Skolsköterskorna ser de positiva effekter som de förväntade sig av FaR®. De tycker att FaR® underlättar den viktiga samarbetet med föräldrarna på grund av den tyngd det ger som värdehandling. Uppföljningen är viktig både för att eleverna ska få positiv återkoppling. Uppföljningen är tidskrävande och rutiner saknar. Skolsköterskorna vill utveckla sitt arbete med FaR®.

!1

Abstract Children and young people in Sweden experience good health but over the years increases discomfort as headache, stomach pain and depression. Overweight and obesity among children and adolescents is common and can lead to health problems in adulthood. Physical activity has a positive effect on both mental and physical illness and there are clear recommendations how much children and young people should move. School nurses are able to prescribe physical activity prescription, PaP®. Since PaP® is a method that works on adults, it is of interest to find out the school nurses' experiences of PaP®. The purpose of the study is to describe the school nurses' experiences of prescribing and following up PaP®, to students in elementary school. Interview study with six nurses were performed and analysed as content analysis. Five main categories emerged. The school nurses worked with PaP® through a patient-centered approach, they wrote PaP® because of the physical activity's positive impact, the written ordinationens importance, follow-up is important but difficult and how they looked at PaP® in the future. The school nurses are seeing the positive effects they expected from PaP®. They think that PaP® facilitates the important cooperation with the parents because of the weight it gives as a valuable document. The follow-up is important both for the students to get positive feedback. The follow-up is time consuming and procedures lacking. The school nurses likes to develop their work with PaP®.

!2

Innehållsförteckning

Inledning 5 Bakgrund 5

Barn och ungas hälsa och ohälsa 5 Fysisk aktivitet 6 Skolsköterskans förebyggande och hälsofrämjande arbete 6 Metoden Fysisk aktivitet på recept – FaR® 7 FaR® i skolhälsovården 8 Problemformulering 9

Syfte 9 Metod 9

Val av ansats 9 Urval 9 Datainsamling 10 Dataanalys 10 Forskningsetiska ställningstaganden 10 Förförståelse 11

Resultat 11 Patientcentrerat förhållningssätt 12

Individuell förskrivning 12 Samarbete med föräldrar 12 Tålamod krävs 13

FaR® på grund av vinster med fysisk aktivitet 13 Förväntningar på positiva effekter 13 Fokus på fysisk aktivitet och inte på viktnedgång 14

Den skriftliga ordinationens betydelse 14 Receptbegreppet 14 FaR® som värdehandling 14 Ekonomiska fördelar 15

Uppföljning är viktigt men svårt 15 Brist på rutin och tid 15 Positiv förstärkning av uppföljning 15 Följa upp för att stötta. 16

FaR i framtiden 16 Att utveckla FaR® 16 Behov av fler aktivitetsarrangörer. 17

Diskussion 17 Metod 17 Resultat 18 Slutsats 19

!3

Klinisk nytta 20 Referenser 21 Bilaga 1 Informationsbrev till rektor 24 Bilaga 2 Informationsbrev till skolsköterska 25 Bilaga 3 Samtyckeblankett 26 Bilaga 4 Intervjuguide 27

!4

Inledning

Alla skolor i Sverige är skyldiga att erbjuda skolhälsovård. Det innebär en, för skolsköterskan, stor möjlighet att påverka barn och ungas hälsovanor. Skolhälsovården ska enligt skollagen vara likvärdig vilket innebär att skolsköterskornas arbete bör utgå ifrån tydliga riktlinjer och vila på vetenskaplig grund. Skolsköterskornas främsta uppdrag är att arbeta hälsofrämjande och förebyggande och det finns flera olika metoder att använda. Sedan några år finns möjligheten för skolsköterskor att skriva fysisk aktivitet på recept, FaR®, till barn och ungdomar. Fysisk aktivitet påverkar såväl fysisk som psykisk hälsa och det är därför en av skolsköterskans viktigaste uppgifter att främja denna. Då barn och ungdomar till stor del lägger grunden för de vanor som de kommer att ha i vuxen kan skolsköterskorna genom att främja fysisk aktivitet även förebygga sjukdom i vuxen ålder. Det har inspirerat mig att ta reda på mer om hur denna metod används. Det finns skolsköterskor som använder FaR® i sitt arbete och det finns till viss del beskrivet vilka möjligheter och hinder de upplever i samband med det. Däremot finns det inte deras erfarenhet av hur det påverkar barnen och samarbetet med vårdnadshavare. Inte heller hur det hjälper skolsköterskan i sitt uppdrag; att främja hälsa och förebygga ohälsa. Eftersom fysisk aktivitet påverkar hälsa på ett mycket positivt sätt och har få negativa effekter så är det ett ur samhällsperspektiv ett effektivt sätt att främja hälsa.

Bakgrund

Barn och ungas hälsa och ohälsa Hälsa är ett tillstånd av fullkomligt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom (WHO, 1948). Skolbarn i Sverige upplever själva att de har god hälsa men med stigande ålder ökar dock den självskattade ohälsan. De beskriver då somatiska besvär såsom huvudvärk och magont men även psykiska besvär såsom nedstämdhet och sömnsvårigheter. Förskrivningen av läkemedel mot huvudvärk, magont och sömnsvårigheter till barn och ungdomar ökat kraftigt sedan 1980-talet vilket stärker deras beskrivning av ohälsa. Stressen i skolan har under samma period ökat och så många som 70 procent av flickor i årskurs 9 uppger att de känner sig stressade (Folkhälsomyndigheten, 2014a). Stressrelaterade besvär såsom huvudvärk och magont ökar ju äldre barnen blir och framför allt hos flickor (Folkhälsomyndigheten, 2014b). Den största delen av förskrivningen av läkemedel hos barn och ungdomar med huvudvärk, magont och sömnsvårigheter sker till flickor mellan 13-15 år (Folkhälsomyndigheten, 2014a). Övervikt och fetma för barn mäts enligt en för barn anpassat BMI (Body Mass Index) kallad IsoBMI. Fram till 18 års ålder mäts barn och ungdomars BMI enligt IsoBMI. Skalan för IsoBMI skiljer sig åt på pojkar och flickor eftersom de växer i olika takt och vid olika ålder bland annat beroende på skillnader i puberteten. Värden för normal IsoBMI respektive övervikt och fetma återfinns på de tillväxtdiagram som barn- och skolhälsovården använder sig av. Diagrammen ger också viktig information om utvecklingen av IsoBMI. Övervikt bland barn har enligt den senaste rapporten om folkhälsa i Sverige fördubblats de senaste 20 åren och är vanligare hos barn i socioekonomiska svaga områden (Folkhälsomyndigheten 2014b). Fetma har under samma period ökat fyra till fem gånger. Övervikt bland barn har stabiliserats på en så hög nivå som 20%. Fetma i barndomen ökar risken

!5

för hälsoproblem i vuxen ålder (Folkhälsomyndigheten, 2014b). Förutom de kända riskerna för somatiska sjukdomar såsom diabetes och hjärt-kärlsjukdom så leder övervikt till stigmatisering. Det leder i sin tur till nedsatt självkänsla och psykisk ohälsa (Stockholms läns lansting [SLL], 2010). Många barn med övervikt beskriver just nedsatt självkänsla och nedstämdhet och risker att möta vuxenlivet med än känsla av att inte duga. På samhällsnivå så leder övervikt hos barn ofta till ökade kostnader för sjukdom och minskade produktionsinkomster i vuxen ålder. Orsaken till övervikt i barndomen är mångfacetterad och beror oftast på en blandning av det genetiskt arv och den miljö som barnet växer upp i (Folkhälsomyndigheten 2014b).

Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet har en skyddande effekt vid både övervikt och psykisk ohälsa. Fysisk aktivitet har positiva effekter på kroppen såsom starkare skelett och muskulatur, ökad insulinkänslighet och sänkning av blodtryck men även en sänkning av stresshormoner (Statens folkhälsoinstitut, 2008). Fysisk aktivitet minskar risken för somatisk sjukdom oavsett övervikt eller inte men de som hos de som lider av övervikt ses ännu större hälsovinster (SLL, 2010). För barn med övervikt eller fetma skyddar fysisk aktivitet mot överviktens negativa effekter och de har en lägre mortalitet än normalviktiga inaktiva barn (SLL, 2010). Fysisk aktivitet påverkar också hjärnans funktioner och bidrar till ett ökat välbefinnande, ökad minnesfunktion samt minskad depression (Glise, Lindegård Andersson & Jonsdottir 2011). Det finns rekommendationer för hur fysiskt aktiva barn bör vara (FYSS, 2015). Det motsvarar minst 60 minuters fysisk aktivitet per dag och den ska vara av måttlig till hård karaktär. Den fysiska aktiviteten kan delas upp i kortare pass och bör ha ett brett innehåll så att den utvecklar både muskelstyrka, kondition, rörlighet, koordination och snabbhet (FYSS, 2015). Tre gånger i veckan bör intensiteten i träningen vara högre. Andelen barn som sällan är fysiskt aktiva ökar med stigande ålder och i årskurs 9 uppger var fjärde flicka att de motionerar mindre än en gång i månaden (SLL, 2010). Det är också stora socioekonomiska skillnader i hur barn rör sig. Barn i socioekonomiska utsatta områden deltar mer sällan i organiserade fritidsaktiviteter (SLL, 2010). Det har också skett en ökad polarisering mellan de som är stillasittande och de som är fysiskt aktiva via en förening (SLL, 2010).

Skolsköterskans förebyggande och hälsofrämjande arbete I förskoleklass och i grundskolan går cirka 1 100 000 barn och ungdomar och alla de följs via skolhälsovården. Skolsköterskorna träffar alla elever och är en viktigt del i skolans hälsofrämjande och förebyggande arbete. Skolsköterskorna har genom regelbundna hälsokontroller och hälsosamtal möjlighet att urskilja de elever som löper störst risk för ohälsa relaterat till otillräcklig fysisk aktivitet. Eftersom barn under sina år i skolan skapar de hälsovanor som de troligtvis kommer att ha i vuxen ålder har skolsköterskan genom sina kunskaper om hälsorisker och skyddsfaktorer möjlighet att påverka barnen. Det högsta prioriterade målet inom Stockholms läns landsting är förebyggande insatser till barn och ungdomar vilket bland annat innebär att identifiera barn och ungdomar med risk för övervikt och fetma. Målet innebär också att samverka det förebyggande arbetet mot övervikt och fetma (SLL, 2010). Barn är en sårbar grupp som till stor del är beroende av vuxnas beslut och skolsköterskan behöver samarbeta med barnets föräldrar för att kunna påverka barnets hälsovanor (SLL, 2014). Skolsköterskor beskriver att det är svårt att tala med barn och deras föräldrar om bland annat

!6

övervikt. Det kan både bero på brist på kunskap eller resurser men även en rädsla för hur eleven och familjen ska reagerar på de råd som ges. De saknar stöd från verksamheten för sitt hälsofrämjande arbete (Steele, Wu, Jensen, Pankey, Davis & Aylward, 2011). Skolsköterskor är medvetna om att övervikten bland barn och ungdomar har ökat men många anser att de saknar kompetens för att ge råd relaterat till övervikten (Nauta, Byrne & Wesley, 2014). Det finns ibland en diskrepans mellan hur föräldrar och skolsköterskor ser på barn övervikt. En del föräldrar anser inte att övervikten är ett problem. Skolsköterskor beskriver svårigheter med att föräldrar och barn är i olika stadier i sin förståelse av övervikten hälsoeffekter vilket försvårar samarbetet ytterligare (Höstgaard Bonde, Bentsen & Lykke Hindhede, 2014). Skolsköterskor är ibland inkonsekventa i sitt arbete med barn med övervikt. Det kan bero på en brist av självförtroende hos skolsköterskor men även att skolsköterskor har svårt att se fördelarna med sitt hälsofrämjande arbete (Quelle, 2014). Skolsköterskorna kan bidra till en ökad health literacy, det vill säga de kognitiva och sociala färdigheter som bestämmer individens motivation och förmåga förstå och använda information på ett sådant sätt att hälsan främjas (Quelle, 2014).

Metoden Fysisk aktivitet på recept – FaR® "Sätt Sverige i rörelse 2001" gav upphov till flera projekt för att öka befolkningens fysiska aktivitet. Målet var att förändra individer och hela samhällets inställning till fysisk aktivitet och på lång sikt förändra befolkningens beteende gällande fysisk aktivitet (Statens folkhälsoinstitut 2011). En av metoderna som utvecklades var Fysisk aktivitet på Recept, FaR®. Sedan 2015 är FaR® ett registrerat varumärke och därmed skyddat från kommersiell användning. Arbetet med FaR® bygger på fem grundkomponenter (Statens folkhälsoinstitut, 2008).

• Patientcentrerat förhållningssätt och individanpassad ordination. Patienten bör själv få sätta ord på vilken fysisk aktivitet som han/hon vill göra och vad han/hon kan vinna på ökad fysisk aktivitet. Genom att grundligt gå igenom vilka förutsättningar och vilken motivation som finns ökar följsamheten till FaR®. Det är viktigt att utgå ifrån det som patienten kan och vill.

• FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling). FYSS är en informationsbank för personal inom hälso- och sjukvårdspersonal. Den beskriver hur man genom fysisk aktivitet kan förebygga och främja hälsa.

• Skriftlig ordination. Ordinationen ska innehålla aktiviteter som är anpassade för individen. Det ska finnas med uppgifter om vilken aktivitet som ska utföras, varför den ska utföras, hur ofta och hur länge. Den bör också innehålla uppgifter om förväntad effekt.

• Samverkan med aktivitetsarrangörer. Aktivitetsarrangörer kan vara både frivilligföreningar och företag med inriktning mot idrott och hälsa. Gemensamt för alla aktivitetsarrangörer är att de genomgått utbildning i FaR® och därmed har ökade kunskaper om patientgruppen. Aktivitetsarrangörerna finns samlade på www.farledare.se.

• Uppföljning. Den som skriver FaR® är ansvarig för uppföljning av detsamma.. Det kan göras vid exempelvis genom återbesök eller via telefon. Uppföljningen är också en förutsättning för att nya mål ska kunna sättas upp.

!7

FaR® har funnit som metod i Stockholms läns landsting sedan 2007 och är en del i handlingsprogram mot övervikt och fetma. Målet är att antalet FaR® ska öka (SLL, 2010; SLL, 2014). Förskrivningen av FaR® ökar och har tredubblats från 2007 till 2010. Variationerna är stora mellan olika landsting med allt från 2 FaR® per 1000 invånare i Norrbotten och Västmanland till nästan 15 FaR® per 1000 invånare i Gävleborg (Kallings, 2012). Det har gjorts flera studier av effekten av FaR® som visar att de leder till ökad fysisk aktivitet både gällande vardagsaktiviteter och fritidsaktiviteter (Kallings, 2008; Sjölin, Lundberg, Englund, Westman & Jong, 2011). Följsamheten till FaR® är hög och lika hög som följsamheten vid förskrivning av läkemedel. Så många som två tredjedelar av patienterna följde receptet efter 6 månader (Kallings, Leijon, Kowalski, Hellénius & Ståhle, 2009). För de patienter som erhållit FaR® ökade den fysiska aktiviteten lika mycket som de som fick individuella råd om ökad fysisk aktivitet men de hade en ökad egen kostnad för träning (Romé, Persson, Ekdahl & Gard, 2009). Intresset för att betala för fysisk aktivitet ökar med utbildningsnivå, inkomst och minskar med ökande BMI. (Romé, Persson, Ekdahl & Gard, 2010). Flera patienter upplevde en ökad livskvalitet vid uppföljning av FaR® (Sörensen, Sörensen, Skovgaard, & Bredahl, 2010). Kritiken mot FaR® som framkommit är att metoden är krånglig och tidskrävande. De allmänläkare som fick stöd och hjälp av en fysioterapeut i samband med förskrivningen var mer benägna att skriva FaR® vilket ökade förskrivningen med åtta gånger. (Persson, Ovhed, Ekvall Hansson, 2010). Den senaste sammanställningen av svårigheter med förskrivning av FaR® framkommer det att FaR® har fortsatt låg status och att det är svårt att ändra attityderna till FaR®. Det finns fortsatt en misstro till FaR® och det saknas fortfarande tydliga rutiner vid förskrivningen. På grund av att förskrivningen anses vara krånglig och tidskrävande är det önskvärt att ansvaret för förskrivningen delas mellan olika yrkeskategorier (Persson, Brorsson, Ekvall Hansson, Troein & Strandberg, 2013). Sammanfattningsvis är FaR® en genomförbar och effektiv intervention som behöver utvecklas och förenklas och det saknas studier av effekten på lång sikt (Hellénius, 2011). Effekten som redovisats för i studierna gäller för patienter i primärvård och inom företagshälsovården. Det finns inga redovisade studier på effekten av FaR® till barn och ungdomar och mer forskning behövs (Lindholm & Kallings 2011).

FaR® i skolhälsovården År 2013 tog Stockholms läns landsting fram rekommendationer för FaR® för barn och ungdomar och skolsköterskor uppmuntras att skriva FaR®. Ett flertal kommuner inom Stockholm län använder sig av FaR® inom skolhälsovården och förskrivningen ökar men är fortsatt mycket litet (SLL 2014). Många skolsköterskor är mycket intresserade av att skriva FaR® men trots det skrivs det fortfarande få FaR® till elever. Vid en första utvärdering av FaR® beskrev skolsköterskorna både möjligheter och hinder med att skriva FaR® (SLL 2014). Skolsköterskorna tyckte att metoden var tidskrävande och metoden var onödigt komplicerad men man såg en stor möjlighet i att eleven fick träna till reducerat pris. Att få FaR® var avgörande för att de som hade det svårt ekonomiskt skulle börja träna. Skolsköterskorna beskrev också att metoden som en typ av empowerment som skapade den motivation som eleven behövde för att börja träna (SLL 2014). Hur elever och föräldrar upplevde FaR® finns det endast lite beskrivet.

!8

Bland de familjer som tillfrågades beskrev de FaR® som något positivt (Fagerlund & Forenius 2013).

Problemformulering Barn och ungdomar beskriver en med åren ökande stress och press i skolan. Psykisk ohälsa ökar bland elever i grundskolan. Övervikt och fetma har ökat bland barn och ungdomar och med det en ökad risk för ohälsa i vuxen ålder. Fysisk aktivitet påverkar hela kroppen och är en mycket hälsofrämjande såväl fysiskt och psykiskt. Ökad fysisk aktivitet för barn och ungdomar är ett prioriterat område både regionalt och nationellt och det finns tydliga riktlinjer för hur mycket fysisk aktivetet som är rekommenderat. Skolsköterskorna främsta uppdrag är att arbeta förebyggande och hälsofrämjande. De har tillgång till i stort sett alla elever i Sverige och har i samband med hälsosamtal möjlighet att urskilja elever i stort behov av fysisk aktivitet. Skolsköterskan har sedan 2013 möjlighet att skriva FaR® och förskrivningen ökar sakta trots att evidens för barn saknas. Då metoden är ny för skolsköterskorna och studier med evidens för effekt på barn saknas är det angeläget att ta reda på mer om skolsköterskornas erfarenhet av att arbeta med FaR®.

Syfte Syftet med studien är att beskriva skolsköterskors erfarenheter av att förskriva och följa upp fysisk aktivitet på recept, FaR®, till elever i grundskolan.

Metod

Val av ansats Kvalitativ ansats kommer att användas för att svara mot studiens syfte att beskriva skolsköterskornas erfarenheter. Det lämpar sig väl med kvalitativ ansats då forskaren söker finna kunskap utifrån upptäckter i verkligheten (Polit & Beck, 2012).

Urval För att söka informanter med erfarenhet av att skriva FaR® kontaktades skolsköterskor i en kommun i Storstockholm där ett utvecklingsprojekt med FaR® pågår. Alla sexton skolsköterskor som arbetade på de skolor som var med i utvecklingsprojektet erbjöds att delta i studien. Två föll bort eftersom de saknade erfarenhet av att skriva FaR®. Sex skolsköterskor tackade omedelbart ja och till de skickades ett informationsbrev. Att använda sig av ett strategiskt urval av informanter är enligt Polit och Beck (2012) en lämplig metod för att finna de med erfarenhet av det specifika område. De övriga skolsköterskorna tackade varken ja eller nej och möjligheten att kontakta de skolsköterskorna fanns under arbetets tid. Då det som framkom vid intervjuerna upplevdes som omfattande och när inte längre någon ny information framkom avstods från att kontakta de övriga skolsköterskorna. Verksamhetscheferna, i skolsköterskornas fall skolornas rektorer fick även de ett informationsbrev och deras tillstånd inhämtades. Alla sex verksamhetschefer gav tillstånd till studien.

!9

Datainsamling Intervjuerna ägde rum under mars och april 2015 på skolsköterskornas egen mottagning och varade i 15-20 minuter. Mobiltelefon användes för att spela in intervjuerna. Semistrukturerade intervjuer utifrån en intervjuguide användes. Det innebar att öppna frågor ställdes och utifrån skolsköterskornas svar ställdes följdfrågor som gav skolsköterskorna möjlighet att utveckla sina svar. Anteckningar i forma av stödord togs till viss del.

Dataanalys Materialet analyserades enligt den process som Graneheim och Lundman (2004) beskriver. De inspelade intervjuerna skrevs ut ordagrant. Texten lästes flera gånger. Därefter valdes meningar som var representativt för det sammanhang de togs från. Meningsenheterna kondenserades sedan till kortare meningar och ord. De kondenserade meningsenheterna abstraherades till koder för att finna de som hade något gemensamt. Därefter söktes efter samband. De koder som hade något gemensamt samlades sedan i underkategorier och namngavs utifrån innehåll. Dock utan att förlora anknytningen till den helhet som den kom från. Dessa underkategorier slogs sedan ihop till huvudkategorier som även de namngavs utifrån sitt innehåll och som sedan redovisades som resultat i studien. Tabell 1 visar ett exempel på analysen olika steg. Därefter jämfördes hur resultatet svarade mot studiens syfte.

Tabell 1. Exempel på analysens olika steg

Forskningsetiska ställningstaganden I Vetenskapsrådets forskningsetiska principer finns fyra huvudområden i syfte att skydda personer som medverkar i studier (Gustafsson, Hermerén & Petersson, 2011). Huvudområdena är följande, informationskravet, i vilket forskaren ska informera deltagarna om syftet med studien, villkoren för att delta i studien och att deras deltagande är frivilligt. I denna studie skickades informationsbrev både till skolsköterskorna samt till deras verksamhetschefer.

Meningsbärande enhet

Kondenserad meningsbärande enhet

Kod Underkategori Kategori

..det är en blandning och det är helt beroende på vilken elev jag har framför mig, vad är behovet hos den eleven, hur mycket har eleven tränat innan?

Att välja aktivitet relaterat till tidigare erfarenheter och behov

Anpassa aktivitet

Individuell förskrivning

Patientcentrerad vård

!10

Samtyckekravet innebär att forskaren informerar deltagarna skriftligt samt inhämtar deras samtycke att delta i studien, att de informeras om att deras deltagande är frivilligt och att de närhelst de önskar kan avbryta deltagandet utan att behöva motivera sitt ställningstagande. Skriftligt samtycke undertecknades av skolsköterskorna och intervjuare. Kravet på konfidentialitet och sekretess är närbesläktade. Viktigt är att obehöriga inte ska kunna ta del av informationen, och det insamlade materialet skall förvaras så att obehöriga inte kan ta del av det. Materialet skickades från intervjuarens mobiltelefon till intervjuarens dator där den sparades och kommer att raderas efter att studien är slutförd. Ingen deltagares identitet skall kunna röjas av utomstående. När de bandade intervjuerna transkriberats kodas deltagarna för att inte kunna identifieras. Informanterna namngavs nummer ett till nummer sex och de citerade styckena valdes med syfte att vara så generella så att informanterna inte skulle kunna identifieras. Den sista principen är nyttjandekravet, innebär att det insamlade materialet endast får användas för forskning och inte lånas ut eller användas i icke vetenskapliga sammanhang (Gustafsson m.fl., 2011). Informanterna informerades om att det inspelade och transkriberade materialet endast skulle användas för denna studie för att sedan raderas.

Förförståelse Jag är distriktsköterska och arbetar sedan tre år som skolsköterska och har förskrivit FaR® under samma tidsperiod som skolsköterskorna i studien. Jag har skrivit fem FaR® av vilka alla var till elever med övervikt.

Resultat Resultatet redovisas utifrån huvudkategorier och underkategorier enligt tabell 2.

Tabell 2. Huvudkategorier och underkategorier

Huvudkategori Underkategori

Patientcentrerat förhållningssätt ● Individuell förskrivning ● Samarbete med föräldrar ● Tålamod krävs

FaR® på grund av vinster med fysisk aktivitet

● Förväntningar på positiva effekter. ● Fokus på fysisk aktivitet och inte på

viktnedgång.

Den skriftliga ordinationens betydelse

● Receptbegreppet ● FaR® som värdehandling ● Ekonomiska fördelar

Uppföljning är viktigt men svårt ● Brist på rutin och tid ● Positiv förstärkning av uppföljning ● Följa upp för att stötta

!11

Patientcentrerat förhållningssätt

Individuell förskrivning Skolsköterskorna tycker att det är svårt att tala med eleverna om deras ohälsosamma vanor och ibland känns det som att klampa rakt in i någon liv. Det beskrivs som tabu att tala om övervikt trots att alla de överviktiga barnen vet om att de är överviktiga. Det behöver göras med försiktighet för att uppnå ett bra samtal. Skolsköterskorna försöker utforska så mycket som möjligt kring elevens vanor och intressen för att kunna anpassa aktiviteten till något som eleven kan vara intresserad av. Skolsköterskorna beskriver att de väljer aktivitet utifrån vilken elev de har framför sig. De anpassar förskrivningen utifrån elevens tidigare erfarenheter och behov. Skolsköterskorna ser fördelar med att erbjuda aktiviteter istället för att ställa krav på ökad fysisk aktivitet. Genom att erbjuda aktiviteter utifrån individ ökar elevens motivation till att röra på sig och skolsköterskorna beskriver att elevens motivation är avgörande för att eleven ska följa sitt FaR®.

“...så pratade jag nog dels med flickan under hälsosamtalet om vad hon kunde tycka var roligt och sen med mamman vad som var realistiskt att göra…..men det var lite utifrån deras egen tanke vad som var möjligt att göra.”

“Det är en blandning och det är helt beroende på vilken elev jag har framför mig, vad är behovet hos den eleven, hur mycket har eleven tränat innan?”

Samarbete med föräldrar Skolsköterskorna beskriver föräldrarna som frustrerade över att deras barn inte rör på sig tillräckligt mycket trots att de vet hur viktigt det är med fysisk aktivitet. Föräldrarna beskriver för skolsköterskorna att de kämpar med att hitta aktiviteter som passar deras barn men att de inte ännu har lyckats. De hittar inte något som barnet tycker riktigt mycket om och vill fortsätta med. De beskriver för skolsköterskorna att de inte vet hur de ska göra. De upplever att de behöver stöd för att lyckas aktivera sina barn. Skolsköterskorna beskriver att eleverna till stor del påverkas av familjens vanor och det är ett långsiktigt arbete att förändra familjens vanor. Skolsköterskorna beskriver att trots att inte alla föräldrar är med vid själva förskrivningen så är de alltid delaktiga på något sätt eftersom barnet är en del av ett sammanhang, familjen. Föräldrarnas inställning till FaR är därför viktigt och skolsköterskorna anser att det är mycket viktigt att föräldrarna förstår vikten av fysisk aktivitet och hur det påverkar hälsa.

“Många föräldrar som kommer hit är ju ganska frustrerade för de vet ju inte hur de ska få igång sina barn, det här kan vara ett hjälpmedel för att lyckas, för att det ska bli roligt, för att de ska komma igång, de ser det också mer som ett hjälpmedel.”

FaR® i framtiden ● Att utveckla FaR® ● Behov av fler aktivitetsarrangörer

!12

“Ja, att det är mycket ett föräldrastöd. Det är inte bara…. Mer föräldrastöd kan jag tycka egentligen än för eleven, och hur de ska göra för att hjälpa sitt barn. För barnet fixar det inte själv.”

Tålamod krävs Skolsköterskorna berättade att en del elever följer FaR® och andra inte. De beskrev att några elever inte visade att de var intresserade av FaR® eller av de aktiviteter som erbjöds. De såg att de elever som var motiverade till den fysiska aktiviteten visade större intresse för FaR®. I de fall som eleverna inte var intresserade av FaR® försökte skolsköterskorna utforska motivationen närmare. De erbjöd några elever att prova någon annan aktivitet vilket skolsköterskorna trodde förhoppningsvis kunde öka motivationen. De beskrev det som att elevens motivationen var avgörande och med skolsköterskans tålamod så ökar chansen att eleven följer FaR®.

“Det är inte lönlöst att träffa de fast det inte händer något för rätt som det är så vaknar något i ungen själv.”

“...och där tänker jag ju att man börjar ganska så sakta, inte så liksom för svåra aktiviteter, utan från någon som liksom inte har gjort någonting på flera år börja liksom lite sakta och få med de.”

FaR® på grund av vinster med fysisk aktivitet

Förväntningar på positiva effekter Skolsköterskorna var väl medvetna om den fysiska aktivitetens positiva effekter och menar att fysisk aktivitet är förebyggande och skapar hälsa. De har stora förväntningar av att eleverna ska få ta del av dessa effekter och ser samband mellan fysisk aktivitet och välbefinnande. En skolsköterska tycker sig se samband mellan elevens ökade fysiska aktivitet och elevens förmåga att koncentrera sig i skolan. En annan skolsköterska beskriver också vinsten med att gå och träna för att få se positiva förebilder som tränar då det i familjen inte alltid fanns sådana förebilder. Skolsköterskorna förväntade sig att barnen som fick FaR® skulle komma igång med fysisk aktivitet och få ta del av de positiva effekterna av träning. Eleven förväntades komma igång att röra på sig och hitta glädje i att röra på sig. Samtidigt förväntade skolsköterskorna att samtalet om fysisk aktivitet skulle leda till en ökad medvetenhet kring hälsosamma vanor. Lusten att röra på sig var centralt i alla skolsköterskors beskrivningar.

“Det är ju positiva effekter av att röra på sig och att man uppmärksammar det och att man förstår att det här är någonting som minskar min trötthet, jag kommer sova bättre, jag kommer bli piggare, jag kommer ha lättare att fokusera i skolan.”

“Jag förväntar mig att de liksom hittar glädjen i att börja röra på sig. Att det blir en positiv effekt av det. Att de tycker att det är roligt och inte så jobbigt. Att man hittar det roliga i det.”

!13

“Att man kan koppla ihop det här att jag mår bättre och det resulterar också i att det går nog lättare när jag sitter ner och pluggar med mina läxor, då kan jag fokusera bättre.”

Fokus på fysisk aktivitet och inte på viktnedgång Flera av skolsköterskorna berättade att de trots att de mestadels skrev FaR® till barn med övervikt så var elevens vikt sekundärt i samband med förskrivningen. Skolsköterskorna beskriver att när de skriver FaR® så förväntar de sig inte i första hand att eleven ska gå ner i vikt utan att de ska komma igång med fysisk aktivitet och på så vis få ta del av dess positiva effekter. Kontroll av vikt i samband med uppföljning var ofta bara enligt önskemål från föräldrar.

“Fast vi har inte pratat så mycket om vikten utan egentligen att hon inte gör något och att hon vill röra på sig”

“Det är den fysiska aktiviteten som är i fokus. Det är inte att jag ställer de på vågen för där fokuserar jag inte lika mycket utan det är mer fokus på att komma igång.”

Den skriftliga ordinationens betydelse

Receptbegreppet Begreppet recept är abstrakt poängterar flera skolsköterskor. De menar att de flesta barn aldrig tidigare sett en gul receptblankett. Några skolsköterskor anser att det inte heller är receptet i sig som är viktigt. De har presenterat FaR® som en lapp som man behöver för att få gå på en viss fysisk aktivitet. Skolsköterskorna menar att de hade kunnat anmäla eleven till vissa aktiviteter utan att de fått ett recept i handen om bara aktiviteten hade funnits för barn med till exempel övervikt. De berättar om exempel då de upplever att eleven inte bryr sig om receptet utan bara är glada för att få en fysisk aktivitet. Flera skolsköterskor beskrev dock att eleverna var nyfikna på receptet och att de upplevde det som roligt att fylla i tillsammans.

“Det här gamla receptet som är ganska tråkigt, det här gula, som de inte associerar till något recept eller nåt för det, som vi gör när vi ser ett gult recept liksom, men det, de har ju inget begrepp om att det är som en medicin, eller som att det är som att man får ett medicinrecept liksom. Utan det var ju bara någon lapp.”

“Det är svårt att veta hur de ser på det här med recept och så eftersom jag tänker att man som vuxen ett annat….ja man vet hur recept ser ut och fungerar men barn vet ju inte det”

FaR® som värdehandling Skolsköterskorna ansåg att FaR® hjälpte de att göra det tydligt för elev och föräldrar att eleven behövde röra på sig mer. Det gav en tyngd som de tidigare saknat och gjorde det i vissa fall lättare att prata med föräldrarna. Skolsköterskorna beskrev att föräldrarna fick en ökad förståelse för vikten av fysisk aktivitet eftersom de fick det skriftligt och att receptet på så sätt gav föräldrarna stöd i att motivera sitt barn till rörelse.

!14

“Om man ser ett barn som inte rör på sig så mycket och som ser kanske går upp i vikt eller om det är något annat så, så är det ju, kan det vara svårt att prata med föräldrarna men har man det här så är det ju, känns det, då har man ett bra erbjudande, och något lite mer handfast.”

“Vad är det jag behöver göra? Inte bara att man säger det och så ska de hålla det i huvudet. Utan de behöver det nedskrivet, Jo jag ska faktiskt ut och hoppa hopprep 15 min två gånger i veckan. Det behöver jag för att då mår jag faktiskt bättre.”

“Ja det finns något, alltså det finns en tyngd i det, som en värdehandling, som ett dokument, som liksom håller ihop det ännu mer. Ja det tycker jag. Det är ganska svårt att sätta ord på det. Men det är någonting i det när vi skriver FaR® som blir mera förankrat, faktiskt.”

Ekonomiska fördelar Flera skolsköterskorna beskrev de ekonomiska fördelarna med FaR®. Det gav sponsrad eller gratis träning till de som mest behövde det. De beskriver att de elever som fick FaR® i många fall kom från socioekonomiskt svaga familjer där motivationen till att spendera pengar på träning var låg. De menar också att i de familjer där träning var en mindre förekommande sysselsättning så var det lättare att komma iväg på en gratis träning. De beskriver det som att föräldrarna och eleverna lätt kan ta till sig ett så bra erbjudande tom gratis träning.

“Det är helt avgörande att det ger rabatt på träning, eller gratis träning”

“De kan känna sig stolta för de har fått det i handen och de kan gå iväg och få rabatter eller visa det hemma att det här har jag fått och det här behöver jag göra”

Uppföljning är viktigt men svårt

Brist på rutin och tid Skolsköterskorna visste till stor del inte hur de skulle göra vid uppföljning. De hade precis börjat förskriva FaR® och hade ingen rutin för hur de skulle göra. Tidsbrist är något som de flesta skolsköterskorna beskriver och att det försvårar uppföljningen som beskrivs som tidsödande. De beskriver en allmän tidsbrist inom skolhälsovården och att det är svårt att få eleverna att komma på återbesök både med och utan föräldrar.

“Men jag har inte riktigt hunnit följa upp det så mycket som jag skulle ha önskat men man får försöka hitta ett system för det också”

Positiv förstärkning av uppföljning Skolsköterskorna beskrev att de elever som kom på uppföljning hade positiva erfarenheter av den fysiska aktiviteten. En skolsköterska beskrev det som att de som följde sitt FaR® kom också på uppföljningen. De flesta elever som kom på uppföljningen tyckte att det varit roligt att träna och att prova nya aktiviteter. De tyckte inte att det var betungande och några beskrev en ökad

!15

rörelseglädje. Eleverna upplevde det som stärkande att klara av nya saker. Skolsköterskorna berättade om att målen som uppnåddes var rimliga för eleven att klara av. Uppföljningen gav också eleverna tillfälle att se att de klarar att uppnå satta mål.

“...och då märker de ju inte hur mycket de faktiskt har rört på sig men när de började skriva på baksidan här, de här datumen…Ja, då blev det motiveringen för de själva. Men hallå vad duktig jag har varit. Jag har faktiskt varit igång och rört på mig.”

“Det är självklart att det kan vara olika, men för många, de flesta tycker jag att det är positivt att de, när det kommer tillbaka och får visa att det här jag faktiskt gjort”

“De som tar till sig det och sätter igång med träning och motion där märker man skillnad med tiden. Hur de piggnar till, de blir stolta, de blir glada, de har….de får en annan energi och de känner att de börjar må bättre. Och det trötta och stressen minskar. Och man kan se en glimt i ögat på en del. De kan känna sig lite duktiga när de kommer tillbaka och visar att de har gjort något.”

Följa upp för att stötta. Skolsköterskorna beskrev att uppföljningen ställde krav på både elev och föräldrar att ta FaR® på allvar. Både elev och föräldrar kände enligt skolsköterskorna att uppföljningen stöttade de i att följa FaR®. Det fanns en tydlig förväntan på vad de skulle göra vilket skolsköterskorna beskriver var avgörande för att de skulle känna skolsköterskans stöd. Föräldrarna tyckte att det var bra med genomgång av hälsovanor och var vid uppföljningen tacksamma för det stöd skolsköterskan givit de och deras barn.

“Nu måste jag faktiskt ta tag i det här. För då säger jag att det här följer vi ju upp sen.”

“Hon har en mamma som har kämpat jättemycket med henne. Och mamma märker att hon mår mycket bättre så hon är jättepositiv för all hjälp.”

FaR i framtiden

Att utveckla FaR® Skolsköterskorna hade nyligen börjat förskriva FaR® och de berättade att de höll fortfarande höll på att lära sig det. De beskrev att de redan kunde se hur ville utveckla sitt arbete med FaR®. De ansåg att det var viktigt hur FaR® presenterades och de ville erbjuda FaR® i en mer positivt anda. Skolsköterskorna påpekade att alla elever mår bra av fysisk aktivitet men att FaR® bör användas till de som verkligen behöver det och eventuellt har svårt att betala. Det ansåg att en fördel med FaR® var att eleven kände sig utvald. Skolsköterskorna beskriver att skolans stöd behövds och kontroller i skolan är ett bra tillfälle att uppmärksamma elever som kan behöva FaR®.

!16

“Sen tror jag självklart att det är viktigt hur vi pratar om det. Hur lägger vi fram när vi skriver ett FaR®? Vad är det vi fokuserar på?”

“Jag tror inte att det ska vara slentrian när man använder det. Utan använda det när det verkligen behövs en tyngd.”

“ I fortsättningen ska jag ta hit föräldrarna och prata om det här mer, varför man får ett FaR®.”

“...träffa föräldrarna och gå igenom en helhetsbild, se över livsstilsvanor, vardagsmotionen, nej men allt, allt runt omkring istället för bara att bara lämna över det här receptet.”

Behov av fler aktivitetsarrangörer. Skolsköterskorna kände sig låsta vid att det fanns så få aktivitetsarrangörer och önskade att antalet skulle öka så att eleven kunde erbjudas ett smörgåsbord av aktiviteter. De hade i vissa fall skrivit till egenaktiviteter men i de flesta fall hade de erbjudit eleven träningsgruppen “viktiga barnen” vilket inte passade alla barn. Skolsköterskorna beskriver att erbjudandet av aktivitet är mycket viktig för att eleven och föräldrar ska ta sig an ett FaR®.

“...men hon ville hemskt gärna rida det var egentligen hennes dröm då... men det är ju ganska dyrt och så kände hon väl kanske att det inte skulle bli någonting med ridning och så”

“Och jag skulle önska att det gav mycket rabatt på olika motionställen för många har det väldigt svårt med att betala, ordentligt subventionerat så skulle vi vinna hälsomässigt tror jag”

Diskussion

Metod Den kvalitativa ansatsen utgår ifrån ett holistiskt perspektiv vilket passar bra eftersom studien förutsättningslöst önskar fånga skolsköterskans totala upplevelse av satt skriva FaR® (Polit & Beck, 2012). Antalet informanter var i förväg inte bestämt och det finns enligt Polit och Beck (2012) ingen praxis hur många informanter som bör ingå i studien. Målet med en kvalitativ studie är inte generaliserande utan att finna en mening av berättelser (Polit & Beck, 2012). Antalet informanter, sex till antalet, var inom de gränser, 15 +-10 som Kvale (2014) beskriver som normalvariationen för kvalitativa intervjustudier. Kvale (2014) skriver också att det inte automatiskt blir en mer vetenskaplig studie för att antalet informanter ökar. Vid intervjuer är det viktigt att finna en plats som lämpar sig för intervjuer där risken att blir störd är liten (Polit & Beck, 2012). Då intervjuerna ägde rum på skolsköterskornas egen mottagning fanns det en risk för att vi skulle bli störda vilket dock bara skedde vid en intervju. Och andra sidan så är skolsköterskans egen mottagning en för henne/honom känd plats där möjligheten att känna sig trygg ökar. Intervjuerna spelades in via en applikation i mobiltelefonen vilket fungerade bra. Det var bra ljudkvalitet och ljudfilen kunde skickas till en dator för att där sparas i en skyddad mapp i datorn. Inspelning att föredra framför anteckningar för att bättre kunna vara närvarande i

!17

situationen (Polit & Beck 2012). Semistrukturerade frågor med följdfrågor användes vilket enligt Polit och Beck (2012) att föredra för att informanterna ska kunna berätta friare och på så sätt fånga deras upplevelser på ett mer utförligt. Kvale (2014) beskriver att det krävs en skicklig intervjuare lyssnar uppmärksamt och återkopplar till det som informanten sagt. I denna studie fördes även anteckningar under intervjuerna vilket gjorde det lättare att komma ihåg vad informanten sagt och på så vis lättare ställa följdfrågor.

Resultat Skolsköterskorna har arbetat med FaR® under en begränsad tid men kan beskriva flera erfarenheter av att både förskriva och följa upp. Den individanpassade förskrivningen är genomgående i alla skolsköterskornas beskrivningar vilket är en viktig del i FaR®-metoden (Statens folkhälsoinstitut 2008). Att ge individuella råd är enligt Romé m.fl (2009) en lika framgångsrik metod som FaR® och det framgår inte av skolsköterskornas beskrivning om de alltid arbetat med individanpassade råd eller om det var på grund av att de skrev FaR®. Nauta m.fl. (2014) beskriver att skolsköterskorna upplever att de saknar kompetens gällande hälsofrämjande råd. Elever och föräldrar är enligt skolsköterskorna positiva till FaR® och de upplever att de fått stöd i att öka den fysiska aktiviteten. Att få den återkopplingen av elever och föräldrar skulle kunna bättre på det dåliga självförtroende som även Quelle (2014) beskriver att skolsköterskorna har. Skolsköterskorna upplever att FaR® hjälper de att stötta både elever och föräldrar. Det i sin tur skulle kunna bidra till att fler elever fick FaR® och därmed tillgång till ökad fysisk aktivitet.

Skolsköterskorna beskriver föräldrarna som mycket viktiga för att påverka barn och ungas hälsovanor vilket bekräftas av Folkhälsomyndigheten (2014b) som menar att barnet påverkas av den miljö de växer upp i. Att se eleven som ett del i ett större sammanhang beskriver de flesta skolsköterskorna och de påtalar att stödet ofta är ett föräldrastöd. Några skolsköterskorna beskriver att de planerar att involvera föräldrar mer i framtiden då de förväntar sig att eleven följer FaR® bättre då. Skolsköterskorna vill utveckla sitt förskrivande av FaR®. De vill presentera FaR® tydligare och i mer positiva ordalag vilket skulle kunna innebära att skolsköterskorna i enlighet med Persson m.fl. (2013) upplever att FaR® idag har låg status och att det finns en viss misstro mot FaR®.

Skolsköterskorna förskriver FaR® på grund av en förväntan på att eleven ska öka sin fysiska aktivitet och på så sätt få ta del en den fysiska aktivitetens positiva effekter. Det var sällan viktnedgång som de fokuserade på varken vid förskrivning eller uppföljning trots att de flesta elever som fick FaR® fick det på grund av övervikt. Det kan bero på antingen att de i enlighet med Steele m.fl. (2011) upplever det som svårt att tala med elev och föräldrar om övervikt och därför undviker det. Eller att de helt enkelt i enlighet med FYSS (2015) har insett att det är den fysiska aktiviteten som är viktig för eleven. Skolsköterskornas fokus på den fysiska aktiviteten stämmer överens med det nationella målet att sätta “Sverige i rörelse” (Statens folkhälsoinstitut, 2011).

!18

Skolsköterskorna anser att eleverna påverkas positivt av FaR®. De upplever att eleverna är piggare och gladare och de beskriver att de ser en ökad rörelseglädje hos eleverna. Att skolsköterskorna upplever att det påverkar eleven positivt kan öka skolsköterskornas benägenhet att förskriva FaR® i framtiden. Det innebär att uppföljningen är mycket viktig både för elev, föräldrar och skolsköterska. Eleven känner sig stärkt i att ha klarat av något och uppnått vissa mål. Föräldrarna får ökade krav på sig att stötta eleven till fysisk aktivitet eftersom de vet att det kommer att följas upp. Skolsköterskorna får en positiv återkoppling på att eleven har rört på sig genom att de är piggare och gladare. Då elevers upplevda hälsa enligt Folkhälsomyndigheten (2014b) verkar försämras ju äldre eleven blir är det värdefullt att kunna erbjuda de eleverna något som kan stärka deras upplevda hälsa. Eleverna beskriver för skolsköterskorna att de upplever sig må bättre efter att börjat träna enligt FaR® vilket stämmer väl överens med resultatet i studien av Glise m.fl. (2011). Om nu de elever som behöver det mest faktiskt börjar träna efter att ha fått FaR® så bekräftar det de resultat som flera tidigare studier (Sörenson m.fl, 2010; Hellénius, 2011) kommit fram till angående FaR®, att det är en fungerande metod för ökad fysisk aktivitet.

Skolsköterskorna har inte riktigt kommit på hur de ska följa upp. De gör olika från elev till elev. Det är bra att individualisera uppföljningen men risken är att den uteblir om rutin saknas. Risken finns också att uppföljningen uteblir om skolsköterskorna känner tidsbrist. De beskriver just att uppföljningen av FaR® tar tid och har inte satt sig ännu. Därmed är det viktigt att snarast utveckla tydliga riktlinjer och rutiner för uppföljning av FaR®. Skolsköterskorna beskriver att de vill att det skapas rutiner kring uppföljningen.

Skolsköterskornas bild av själva receptet är mångfacetterat. Och ena sidan så anser de att själva receptbegreppet är abstrakt och att barn och ungdomar inte har någon kunskap eller relation till de klassiska gula recepten vilket inte framkommit i tidigare studier eftersom FaR® inte utvärderats på barn och ungdomar. Samtidigt beskriver samma skolsköterskor att FaR® är en viktigt värdehandling som ger tyngd i det hälsofrämjande arbetet. FaR® som värdehandling är även avgörande för att eleven ska få träna gratis eller till subventionerat pris vilket skolsköterskorna beskriver som avgörande för att många av de elever som får FaR ska börja träna.

Slutsats Skolsköterskorna ser de positiva effekter som de förväntade sig av FaR®. Framför allt att de barn som fått FaR® tycker att det är roligt att röra på sig. De tycker också att FaR® underlättar den viktiga samarbetet med föräldrarna på grund av den tyngd det ger som värdehandling. De anser att uppföljningen är viktig både för att eleverna ska få positiv återkoppling på att de faktiskt åstadkommit något. Uppföljningen är också viktigt för att föräldrarna ska känna en förväntans bild på sig att stötta sitt barn. Skolsköterskorna i studien beskriver att de fortfarande håller på att lära sig förskriva FaR® med allt vad det innebär. Det är nytt och svårt och i vissa fall bara en papperslapp som tar mycket tid. Uppföljningen är tidskrävande och rutiner saknar vilket gör att den i många fall uteblir trots att de anser att den är så viktig. Skolsköterskorna ser positivt

!19

på sitt fortsatta arbete med FaR® och vill utveckla sitt arbete med FaR® genom att presentera det på ett tydligare sätt och i en mer positiv anda.

Klinisk nytta Genom att undersöka hur skolsköterskorna upplever att arbeta med FaR® är förhoppningen att skapa en tydligare beskrivning av hur förskrivningen påverkar barn och ungdomar, hur samarbetet med vårdnadshavare påverkas samt hur det påverkar skolsköterskans hälsofrämjande och förebyggande arbete. Möjligen kan studien även skapa en tydligare bild av vad som påverkar skolsköterskans benägenhet att skriva FaR® till barn och ungdomar. En ökad förståelse för metoden och dess påverkan kan underlätta i framtiden när rekommendationer av FaR® ska revideras. De goda exemplen kan även bidra till att fler skolsköterskor känner sig motiverade att skriva FaR® vilket leder till att fler barn får hjälp att bli mer fysiskt aktiva.

!20

Referenser Fagerlund, K., & Forenius, B., (2013) Fysisk aktivitet på recept (FaR®) till barn och ungdomar Familjens upplevelser av att ordineras FaR®. Uppsats.

Folkhälsomyndigheten (2014a) Skolbarns hälsovanor i Sverige 2013/14. Grundrapport. Hämtat från http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/18915/skolbarns-halsovanor-sverige-2013-14.pdf

Folkhälsomyndigheten (2014b) Folkhälsa i Sverige. Årsrapport 2014. Hämtat från http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/17825/Folkhalsan-i-Sverige-arsrapport-2014.pdf

FYSS (2015) Uppdaterat kapitel om Rekommendationer om fysisk aktivitet för barn och ungdomar. Hämtat från http://fyss.se/wp-content/uploads/2015/02/FYSS-kapitel_Barn-och-ungdomar.pdf

Glise, K., Lindegård Andersson, A., Jonsdottir, I. H. (2011) Fysisk aktivitet mot stressrelaterad sjuklighet. Läkartidningen 2011:36

Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), p. 105-112.

Gustafsson, B., Hermerén, G., Petersson, B. (2011) God forskningsed. Stockholm: Vetenskapsrådet.

Hellénius, M-L. (2011) Prescribing Exercise in clinical practice. Curr Cardiovasc Risk Rep 2011:5 331-339.

Höstgaard Bonde, A., Bentsen, P. & Lykke Hindhede, A. (2014) School Nurses’ Experiences with motivational interviewing for preventing childhood obesity. The journal of School Nursing 2014: 30(6) 448-455

Kallings, L. V. (2008) Physical activity on prescription in primary health care: a follow-up of physical activity level and quality of life. Scand J Med Sci Sports 2008: 18: 154–161

Kallings, L. V. (2012) Fysisk aktivitet på recept - en underutnyttjad resurs. Läkartidningen 2012:51

Kallings, L. V., Leijon, M. E., Kowalski, J., Hellénius M-L. & Ståhle, A. (2009) Self-Reported Adherence: A Method for Evaluating Prescribed Physical Activity in Primary Health Care Patients. Journal of Physical Activity and Health, 2009, 6, 483-492

!21

Lindholm, C. & Kallings, L. V. (2011) Kan FaR vara en metod att stödja barn och ungdomar till fysisk aktivitet? Primärvården. Landstinget i Uppsala län 2011.

Nauta, C., Byrne, C., & Wesley, Y. (2009) School nurses and childhood obesity: an investigation of knowledge and practice among school nurses as they relate to childhood obesity. Comprehensive pediatric nursing 2009;32 16-30

Persson, G., Brorsson, A., Ekvall Hansson, E., Troein, M. & Strandberg E. L. (2013) Physical activity on prescription (PAP) from the generel practioner´s perspective - a quality study. BMC Family practice 2013:14, 128

Persson, G., Ovhed, I., Ekvall Hansson E. (2010) Simplified routines in prescribing physical activity can increase the amount of prescriptions by doctors, more than economic encentives only: an observational intervantion study. BMC Research notes 2010, 3:304

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012) Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice 8. ed.: Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

Quelle, S. B. (2014) Childhood obesity prevention: a review of school nurse perception and practices. Journal for the specialists in pediatric nursing 2014: 19, 198-209

Romé, Å., Persson, U., Ekdahl, C. & Gard, G. (2009) Physical activity on precription (PAP): Cost and consequences of a randomized, controlled trial in primary healthcare. Scandinavian Journal of public health 2009:27, 216-222

Romé, Å., Persson, U., Ekdahl, C. & Gard, G. (2010) Willingness to pay for health improvements of psysical acivity on prescription. Scandinavian Journal of public health 2010:38, 151-159

Sjölin, M., Lundberg, K., Englund, E., Westman, A. & Jong, M. C. (2011) Effectivess of motivational interview and physical activity on prescription on leisure exercise time in subjects suffering from mild to moderate hypertension. BMC Research Notes 2011 4:352.

Statens folkhälsoinstitut, (2008) FYSS 2008- Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Hämtat från http://fyss.se/wp-content/uploads/2011/02/FYSS-2008-hela-boken.pdf

Steele, R. G., Wu, Y. P., Jensen, C. D., Pankey, S., Davis, A. M., Aylward, B. (2011) School nurses’ perceived barriers to discussing weight with children and their families: a qualitative approach. Journal of school health 2011;82:3 128-137

Stockholms läns lansting [SLL]. (2010) Handlingsprogram. Övervikt och fetma. Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltningen, Stockholms läns landsting.

!22

Stockholms läns lansting [SLL]. (2014) Elevhälsans arbete med FaR till barn och ungdomar. (HSN 1403-0433) Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting.

Sörensen, J., Sörensen, J. B., Skovgaard, T. & Bredahl, T., (2010) Exercise on prescripption: changes in psysical activity and health-related quality of life in five Danish programmes. European journal of public health, 2010 21:1, 56-62

WHO (1946) Definition of health. Official Records of the World Health Organization, no. 2, p. 100

!23

Bilaga 1 Informationsbrev till rektor

! Institutionen för Neurobiologi, Vårdvetenskap och Samhälle Sektionen för Omvårdnad

Till rektor för…………………skolan

Förfrågan angående genomförande av studie

Jag, ……………., skriver examensarbete omfattande 15hp för magisterexamen i omvårdnad vid Karolinska Institutet.

Jag avser att genomföra en studie vars syfte är att belysa skolsköterskors erfarenheter av att skriva fysisk aktivitet på recept, FaR®, till elever.

Studiens övergripande forskningsfråga är: Vilka erfarenheter har skolsköterskor av att använda FaR® i det förebyggande och hälsofrämjande arbetet?

Datainsamlingen kommer ske med hjälp av intervjuer under vårterminen 2015.

Jag förbinder mig att skriftligt och muntligt informera skolsköterskorna på de berörda skolorna. Vidare förbinder jag mig att handskas konfidentiellt med insamlad data. Från samtliga inhämtas informerat samtycke. Resultatet kommer redovisas så att skolsköterskor och skolor inte kan identifieras

Jag ansöker härmed om att få genomföra den ovan nämnd undersökningen vid ……………….skolan.

Med vänlig hälsning Handledare Förnamn, Efternamn Förnamn Efternamn Lektor förnamn.efternamn@stud.ki.se förnamn.efternamn@ki.se 00-000000 00-000000

!24

Bilaga 2 Informationsbrev till skolsköterska

! Institutionen för Neurobiologi, Vårdvetenskap och Samhälle Sektionen för Omvårdnad

Till skolsköterska vid………………………skolan

Jag, …………., skriver examensarbete omfattande 15hp för magisterexamen i omvårdnad vid Karolinska Institutet.

Jag avser att genomföra en studie vars syfte är att belysa skolsköterskors erfarenheter av att skriva fysisk aktivitet på recept, FaR®, till elever.

Bakgrunden till studien är att fysisk aktivitet främjar hälsa och även ökar elevernas resultat i skolan. Skolsköterskorna har en stor del i skolornas förebyggande och hälsofrämjande arbete. Ett av skolsköterskornas verktyg är att skriva fysisk aktivitet på recept, FaR®, till elever. För att utveckla det arbetet behöver skolsköterskors erfarenheter av att skriva FaR® belysas.

Du tillfrågas härmed om deltagande i ovan nämnd undersökning. Ett deltagande innebär att Du kommer att intervjuas vid ett tillfälle. Intervjun tar cirka 30 minuter i anspråk.

Deltagande i forskningsprojektet är frivilligt och Du har rätt att när som helst, utan särskild förklaring, avbryta deltagandet. Om Du tackar ja till att medverka i studien så kommer Du att kontaktas för vidare information.

Jag kommer att vid intervjutillfället samla in data rörande ålder, kön och utbildning. Du avgör själv om jag får samla in sådana uppgifter. All information kodas och ingen utomstående kommer att ha tillgång till informationen. Inga deltagare kommer att kunna identifieras när materialet presenteras. Ytterst ansvarig för dina personuppgifter är Karolinska Institutet.

Vid frågor om studien var vänlig kontakta ………....

Med vänlig hälsning Handledare Förnamn, Efternamn Förnamn Efternamn Lektor förnamn.efternamn@stud.ki.se förnamn.efternamn@ki.se 00-000000 00-000000

!25

Bilaga 3 Samtyckeblankett

! Samtyckeblankett

Jag har härmed tagit del av informationen om att delta i en intervju om mina erfarenheter av att skriva FaR®.

Jag är införstådd med att deltagandet är frivilligt och att jag när som helst kan avbryta utan att ange orsak.

Härmed ger jag mitt samtycke till att bli intervjuad och att intervjun kommer att spelas in och transkriberas för att därvid avidentifieras.

______________________________________________________________________________ Underskrift

_____________________________________________________________________________ Namnförtydligande

_____________________________________________________________________________ Ort Datum

_____________________________________________________________________________ Underskrift, ansvarig för studien

!26

Bilaga 4 Intervjuguide

Presentation av mig Syftet med studien Tillfälle för frågor

Hur många gånger har du skrivit FaR®? Vad fick dig att göra det? Hur bestämmer du vilken aktivitet du förskriva? Vilket resultat förväntar du dig när du skriver FaR®? Hur tror du barnen upplever att få FaR®? Vad säger de?

Hur tror du föräldrarna upplever när deras barn får recept på fysisk aktivitet? Vad säger de? Hur tycker du att samarbete med föräldrarna påverkas av att kunna skriva FaR®? Hur gör du när du följer upp FaR®? Hur tycker du att eleverna påverkas av att ha fått FaR®? Fysiskt och psykiskt?

Kan du berätta om någon förskrivning av FaR® där du upplever att det hjälpte barnet/ungdomen?

Hur menar du?/Vad menar du? Vad tycker du om det? Beskriv. Berätta.

!27