Familjär hyperkolesterolemi -från 0 till 80 på 10 år

Jönköping, 19 mars 2015

Lennart Nilsson

överläkare, docent, universitetslektor

Kardiogenetiska regionmottagningen

Universitetssjukhuset, Linköping

lennart.nilsson@liu.se

I. Bakgrund

Madonna Lisa Maria de Gherardini (1479–1506)

”Mona Lisa” (1506)

Dog vid 27 års ålder

Xantelasmata

Senxantom

Första kända fallet av FH

Leonardo da Vinci

Müller-Harbitz disease

Müller C. Angina pectoris in hereditary xanthomatosis. Arch Intern Med 1939; 64: 675–700.

Ärftlig sjukdom: Senxantom Hyperkolesterolemi Tidig kranskärlssjukdom Autosomalt dominant

”Hjärtsjukdom bör kunna förebyggas” postulerade Carl Müller

LDL-receptor mutationer orsakar FH

Monogena sjukdomar

Oligogena sjukdomar

Polygena sjukdomar

Mitokondriella sjukdomar

Kromosomavvikelser

Mendelsk nedärvning

Mitokondriell nedärvning

Komplex nedärvning

Ärvs oftast inte vidare

Komplex nedärvning

Ärftliga sjukdomar

Epigenetik

Monogen Polygen

Diabetes typ 2

Hypertoni

Kranskärlssjukdom

Vanlig hyperkolesterolemi

LQTS

ARVC

HCM

FH

FTAAD

Brugadas syndrom

Familjär kombinerad hyperlipidemi

DCM

Ärftliga hjärtsjukdomar

FH- en ärftlig sjukdom

Mutations in genes affecting LDL uptake by the liver

Reduce LDL-uptake by liver Ischemic stroke

Peripheral artery disease

Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a.

FH-gener: • LDLR • ApoB • PCSK-9 • (LDLRAP1)

Autosomalt dominant

Genotyp, fenotyp & penetrans

Feno

typ G

eno

typ

Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a.

FH-fenotyp, ingen mutation påvisad (20-30%)

FH-fenotyp, mutation påvisad i LDLR, apoB, PCSK-9 (60-70%)

Normal fenotyp, mutation påvisad i LDLR, apoB, PCSK-9 (10%)

FH

Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a.

FH – en vanlig sjukdom

1/200

• Obehandlad FH ▫ Ca 5-25x ökad risk för kranskärlssjukdom

▫ Hjärtinfarkt drabbar 50% av män < 50 års ålder och 50% av kvinnor < 60 års ålder

▫ Endast 30% lever till 70 års ålder

Atherosclerosis 2003;168:1-14. Am J Epidemiol 2004;160:421-29.

FH – en allvarlig sjukdom

Versmissen J et al. BMJ 2008;337:a2423

FH – en behandlingsbar sjukdom

• Ärftlig

• Vanlig

• Allvarlig

• Behandlingsbar

II. Nya riktlinjer för hjärtsjukvården

Underdiagnostik och underbehandling

Livskvalitet, sjuklighet, dödlighet

FH – 2010

Östergötland 2200 30 1.4% Kalmar 1150 ? <1% Jönköping 1700 ? <1%

Förväntat antal* Antal diagnosticerade Täckningsgrad Landsting

*Räknat på prevalens 1/200

Nationella Riktlinjer för Hjärtsjukvården (2015)

Nationella Riktlinjer för Hjärtsjukvården (2015)

Nationella Riktlinjer för Hjärtsjukvården (2015)

80% av FH-individer diagnosticerade

inom 10 år

III. Hur kan vi nå målen i de nya

riktlinjerna?

Hur ser vi på prevention?

Kardiogenetikens utmaningar

• Hur hittar vi dom som ska utredas?

• När vi hittat dom: hur utreder vi?

• Hur behandlar vi?

• Hur följer vi upp?

Kardiogenetikens utmaningar

Hur kan vi hitta individer med misstänkt FH

tidigt så att hjärt-kärlsjukdom kan

förebyggas?

Födsel Hjärtinfarkt

MVC BVC Barnmott

Skolhälsovård

Primärvård

Specialistmott

Hjärtmott HIA

Hjärtavd

Rättsmedicin

Patologen

Vägar till diagnos

Väg 1

hjärtinfarkt, kärlkramp, ischemisk hjärtsvikt

Utredning och behandling inom kardiologin

Kontroll av blodfetter

Familjehistoria

Lipidstigmata Tänk FH!

Remiss för utredning!

Väg 2

Plötslig oväntad död

Rättsmedicinsk obduktion

Rättsgenetik

Tecken till kranskärls- sjukdom

Fynd av patogen mutation

Kaskadtestning av släktingar

Svar till polisen

Kontakt med släktingar?

Väg 3

Kontroll av blodfetter i primärvården

Hälsokontroll hos friska

Familjehistoria

Lipidstigmata

Kontroll pga annan sjukdom

Provsvar visar (oväntat) högt LDL-kolesterol

Tänk FH!

Remiss för utredning!

LDL-kolesterol i primärvården: Östergötland

under perioden jan-juni 2013

• Vuxna:

≥ 6.0 mmol/L 81/9467 (0.86%)

• Barn:

≥ 4.0 mmol/L 1/7 (14%)

Hur många av dessa 82 individer remitterades till specialistmottagning?

6 st (7%)

1 remiss / månad

Kolesterol LDL-kolesterol

Barn

Vuxna

≥6 ≥4

≥8 ≥6

Väg 4

Egenremiss

Föreläsning

Möte i matsalen

Läst på hemsidan

Läst i tidningen

Högt kolesterol

Egenremiss för utredning!

Familjehistoria

Väg 5

Screening

Vem?

Myndigheters uppfattning

Allmänhetens uppfattning

När?

Pro/Con Sjukvårdens uppfattning

När vi hittat individer med misstänkt FH:

hur ställer vi diagnosen?

Utredning av probander

med misstänkt FH

• Familjehistoria

• Sjukhistoria

• Kroppsundersökning

• Blodprover

Genetisk testning & kaskadscreening

Ingen mer utredning Brevsvar på remiss

Genetisk diagnostik

• Pro

▫ Säkrare diagnos

▫ Bättre följsamhet hos läkare och patient

▫ Bättre kaskadtestning: fler anhöriga utreds och får korrekt diagnos

• Con

▫ Kostnad

Hjärtinfarkt 42 åå

Angina + CABG 38 åå Hjärtinfarkt 43 åå

Hjärtstopp, hjärtinfarkt 42 åå

Kol 9.3, TG 1.8, HDL 1.1, LDL 7.4

LDLR c.313+1 G>A

Kaskadtestning

Hjärtinfarkt 55 åå

Kol 7.6, LDL 5.8

35 år Kol 6.9, LDL 5.2

32 år Kol 4.6, LDL 2.9

Cancer 41 åå stroke 63 åå DM FF

Rökare

11 år Kol 4.9, LDL 3.7

10 år Kol 7.3, LDL 5.6

6 år Kol 5.6, LDL 4.1

LDLR c.564 C>A

Hur ska vi behandla och följa upp?

Målvärden

▫ LDL <3.5 mmol/L barn

▫ LDL <2.5 mmol/L vuxna

▫ LDL <1.8 mmol/L vuxna a. aterosklerotisk CVD

b. diabetes c. obehandlad > 40 års ålder

Behandling av FH

Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a. Eur Heart J 2014;35(32):2146-57.

Behandling vid FH

Vuxna (omedelbart efter diagnos) 1. Max dos högpotent statin 2. Ezetimibe 3. Resiner 4. Aferes 5. Nya läkemedel

Barn (från 8-10 år) 1. Statin 2. Ezetimibe 3. Resiner

Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a.

Lancet 2014, in press

3.9 3.8

1.7

LDL

Uppföljning vid FH

• Efter avslutad utredning och optimerad behandling

▫ Kontroll en gång per år

▫ Lipidmott/Hjärtmott/Endokrinmott

▫ Kontroll av fastelipider, ASAT, ALAT

▫ CK vid muskelsymtom

▫ Hjärtutredning vid symtom

▫ Följsamhet

▫ Levnadsvanor

FH - 2015

Östergötland 2200 155 7.0% Kalmar 1150 ? 1-2% Jönköping 1700 ? 1-2%

Förväntat antal* Antal diagnosticerade Täckningsgrad Landsting

*Räknat på prevalens 1/200

IV. Hur kan vi utvärdera vår följsamhet

till de nya riktlinjerna?

Nationella Kardiogenetikregistret (NKR)

www.kardiogenetik.se

FH-register center

FH i NKR

Start 18 November 2013

På gång

Jönköping & Kalmar

Sammanfattning

• FH är en ärftlig, vanlig, allvarlig och behandlingsbar sjukdom.

• Nya riktlinjerna ger starkt stöd för att diagnosticera FH.

• Tidig diagnos har många fördelar.

• Flera strategier behöver kombineras för att öka antal diagnosticerade individer.

• Behandling och uppföljning är livslång.

• Öppna jämförelser i ett nationellt kvalitetsregister kan visa på skillnader och förbättringspotential samt bidra till en positiv utveckling i Sverige.

Underdiagnostik och underbehandling

Livskvalitet, sjuklighet, dödlighet

Samarbete och strukturer inom och mellan landsting

Effektiv och säker diagnostik

Nationella riktlinjer

Nationellt kvalitetsregister

Samarbeten med patientföreningar

Effektiv och säker behandling

Kostnader?

Invånare i Sydöstra sjukvårdregionen 1.010.000

Prevalens 1/200

Antal FH patienter 5050

Kostnad/år (MSEK) i 10 år för att identifiera 80% 7,2

Kostnad (MSEK) över 10 år 72,0

Besparing om FH patienter upptäcks och behandlas:

MSEK sparade varje år 3,8

...kommer att ta 20 år innan vi börjar få tillbaka investeringen i pengar....

...men under tiden kan vi rädda 220 människoliv samt undvika flera hundra livsförödande stroke och hjärtinfarkter...