POMRNama : Nn. RenintaUmur : 16 thSummary of Data BaseClue and
CueProblem ListInitial DiagnosisPlanning
DxTxMonitoringEdukasi
Tanggal Periksa : 21/01/2014
Keluhan Utama : benjolan di payudara
RPS :Benjolan di payudara sebelah kanan dan kiri sejak 3 bulan
yll. Benjolan mudah digerakkan, padat kenyal, mobile. Diameter
benjolan kurang dari 3 cm (pasien mengatakan sebelumnya benjolan
berukuran sangat kecil 1 cm), permukaan rata, batas tegas,
konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, warna sama dengan kulit
sekitar dan mobile. Pasien mengatakan benjolan terasa nyeri
terutama pada saat sedang haid.
RPD :
RPSos :Alkohol (-), Rokok (-)
Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : baikGCS 456Vital Sign :T :
120/80 mmHgN : 84 x/menitRR : 22 x/menitt : 37CK/L :
A(-)/I(-)/C(-)/D(-) Pemb. KGB -/-, Pemb. Thyroid -/-Status Lokalis
: Kepala : bentuk normal, rambut hitam normal, tidak ada tanda luka
Mata : tidak ada udim kelopak mata, pupil isokor 3mm/3mm,
konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), reflek cahaya +/+
Telinga : tidak ada gangguan pendengaran, discharge (-) Hidung :
tidak ada tanda radang ataupun sekret Leher : JVP meningkat (-),
pembesaran kel.getah bening (-) Thoraks : Pulmo:I: gerak napas
simetris, bentuk dada normal, retraksi-/-P: posisi trakea dbn,
pergerakan dinding dada simetris, fremitus kanan=kiri P:
depan/belakang
sonorsonor
Sonorsonor
A: vesikuler/vesikuler, Rh-/-, Wh-/-Cor:I: ictus cordis tampakP:
ictus cordis tidak kuat angkat, thrill tak terabaP: batas kiri
jantung ICS IV midclavicula line, batas kanan jantung ICS IV
parasternal lineA: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop
(-)R.mammae dekstra: teraba 2 benjolan pada jam 9, 3 cm, warna sama
dengan kulit, padat kenyal, mudah digerakkan, tidak nyeri, batas
jelas.R.mammae sinistra: teraba benjolan pada jam 3, 2 cm, warna
sama dengan kulit, padat kenyal, mudah digerakkan, tidak nyeri,
batas jelas.
Abdomen :I: flatP: supel, nyeri tekan (-), H/L ttbP: timpaniA:
BU (+) N Ekstremitas : AH:++
++
Edema:--
++
Cyanosis:--
--
Lab : Darah lengkap : Hb : 12,4 g/dlLekosit : 6.900HCT :
38,3Eritrosit : 4.760.000Trombosit : 245.000GDA : 116BT : 1 mnt 20
dtkCT : 10 mnt 45 dtk Kimia klinik :SGOT : 16SGPT : 18Kreatinin
serum : 0,49Urea : 17,5
Perempuan, 16 tahunBenjolan di payudara dekstra dan sinistrar.
mammae dekstra: teraba 2 benjolan pada jam 9, 3 cm, warna sama
dengan kulit, padat kenyal, mudah digerakkan, tidak nyeri, batas
jelas.r.mammae sinistra: teraba benjolan pada jam 3, 2 cm, warna
sama dengan kulit, padat kenyal, mudah digerakkan, tidak nyeri,
batas jelas.Pemb. KGB (-)
Perempuan, 16 tahunNodul mammae dekstra & sinistra
1.1Tumor mammae dekstra & sinistra ec Susp. Fibroadenoma
mammae dekstra & sinistradd: Breast CystFNABUSG mammae dekstra
& sinistramammography
Rencana ekstirpasi Inj. Ketorolac 3x1 amp Post ekstirpasi :Inf
RL:D5 2:3Inj cefotaxime 3x1Inj antrain 3x1TTVKeluhan pasienBalans
cairanNutrisi KIE pada keluarga tentang keadaan pasien Menjelaskan
pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien Menjelaskan
penatalaksanaan yang akan dilakukan kepada pasien
