Falla Tiroidea y Enfermedad - Angelfire · 2014-10-18 · La disponibilidad de técnicas analíticas para la determinación de la TSH cada vez más sensibles ha permitido la detección

Dr. David Martínez Duncker R.

Falla Tiroideay

Enfermedad Cardiovascular

www.kardiagnostx.com


I. Conceptos fisiológicos.

II. Introducción conceptos (falla tiroidea leve y subclínica).

III.III. FFisiología cardiovascular.

IV.IV. EEfectos cardiovasculares (tiroides/corazón).

V.V. EEstudios clínicos

VI.VI. TTiroides y amiodarona.

VII. Tiroides y envejecimiento.

VIII.VIII. CConclusiones.

Falla Tiroidea LeveFalla Tiroidea Leveyy

Enfermedad CardiovascularEnfermedad Cardiovascular


Aunque todas las células del organismo son potenciales órganos blanco para la acción de las hormonas tiroideas,

sus principales efectos son sobre el:

- Metabolismo,- Crecimiento,

- Desarrollo,- Sistema Cardiovascular,

- Sistema nervioso central y los- Órganos reproductores.

Conceptos Fisiológicos

Hormonas TiroideasI. ConceptosI. ConceptosI. ConceptosFisiológicosFisiológicosFisiológicos

TiroidesTiroides y Corazóny Corazón


� Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo. � Tienen acción calorígena y termorreguladora. � Aumentan el consumo de oxigeno. � Estimulan la síntesis y degradación de las proteínas. � Regulan las mucoproteínas y el agua extracelular. � Actúan en la síntesis y degradación de las grasas. � Intervienen en la síntesis el glucógeno y en la utilización de la glucosa. � Son necesarias para la formación de la vitamina A, a partir de los

carotenos. � Estimulan el crecimiento y la diferenciación. � Imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso, central y

periférico. � Intervienen en los procesos de la contracción muscular y motilidad

intestinal. � Participan en el desarrollo y erupción dental.

Considerando sólo las acciones más importantes, podemos citar las siguientes:


Hormonas Tiroideas


La T3 se une a las proteínas para aumentar la transcripción nuclearde los genes, produciendo:

1. � metabólico con aumento del MVO2.2. � de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente.3. � de la temperatura corporal (termogénesis). 4. � del volumen circulatorio con vasodilatación periférica. 5. � del gasto cardiaco y frecuencia cardiaca. 6. � del catabolismo proteico � � creatinina, debilidad

muscular, osteoporosis, � del calcio y fosfato séricos.7. � de los receptores β-cardiacos y � de los colinérgicos.


Hormonas Tiroideas


La T3 interactúa con un receptor nuclear � logra aumentar la trascripción y la producción de diferentes tipos de ARNm, lo quegenera síntesis de proteínas en los ribosomas.

Hormonas tiroideasConceptos Fisiológicos

Hormonas Tiroideas

� el consumo de O2 e intervienen en la termogénesis

� el metabolismo basal y la producción de calor

� Absorción de glucosa y galactosa.Favorece la movilización de grasasy carbohidratos.

T3

� Sustratos metabólicosdisponibles.

Activa el metabolismoen general



Hormonas Tiroideas

J. Enrique Silva. Ann Intern Med 2003;139:205-213

Cambios en la termogénesis en tirotoxicosis e hipotiroidismo


La transcripción de los siguientes genes está regulada por el complejo receptor nuclear-T3:

� ATPasa dependiente de Ca++ y fosfolamban (retículo endoplásmico).

� Miosina.� Receptores β-adrenérgicos.� Adenil-ciclasa.� Protreínas fijadoras del nucleótido guanina.� Intercambiador de Na+/Ca++.� ATPasa dependiente de Na+/K+.� Canales de potasio dependientes de voltaje.� Hay otras acciones no nucleares a nivel de membrana.

Efectos sobre el aparato cardiovascular:


Hormonas Tiroideas

Dr. David Martínez Duncker R. Terry Davies,, et al. J Clin Invest 2002:110;161-164

El receptor de tirotropina (TSHR), uno de los antígenos primarios en la enfermedad autoinmune tiroidea, es un blanco antígeno-específico de la células T y de anticuerpos en pacientes con esta enfermedad.

Los autoanticuerpos TSHR (TSHR-Ab) actúan como un factor tiroideo estimulante (TSH) en el hipertiroidismo autoinmune (enfermedad de Graves), pero como antagonistas TSH en el hipotiroidismo autoinmune (tiroiditis de Hashimoto).


Hormonas Tiroideas


El desarrollo de técnicas más

sensibles y económicas para la

determinación de la TSH y de las

hormonas tiroideas (T3, T4 libre), ha permitido su utilización en el

ámbito de la atención primaria, incrementándose de forma notable a

este nivel el diagnóstico de disfunción tiroidea subclínica.


Hormonas Tiroideas

Antonio de la V., et al. Physiological Reviews 2000;80:1083-1105


� Ante una alteración aislada de la TSH, es prioritario hacer una valoración objetiva sobre su etiología, ya que puede ser reversible (dosis inapropiada de levotiroxina, fármacos,…) o puede progresar invariablemente hacia una enfermedad tiroidea clínica.

� En cualquiera de los casos, la observación periódica del paciente con controles analíticos y el tratamiento, en su caso, podría evitar su repercusión sobre el aparato cardiovascular, función cognitiva, metabolismo óseo, etc.

� El manejo de estos pacientes ha de ser siempre individualizado,valorando la relación riesgo-beneficio.


Hormonas Tiroideas


Pacientes con estado tiroideo estable:Cuando el estado tiroideo es estable y la función hipotálamo-hipofisaria está intacta, la determinación de TSH es más sensible que la de T4L para detectar exceso o deficiencia leves (subclínicos) de hormonas tiroideas. La mayor sensibilidad diagnóstica de la TSH refleja la relación logarítmica / lineal que existe entre TSH y T4L,y la gran sensibilidad dela hipófisis para detectarlas anormalidades deT4L en relación con elnivel genéticamentedeterminado paracada individuo.


La biosíntesis de hormonas tiroideas (T3 y T4) se realiza en la interfase

célula-coloides, en la membrana apical de la

célula tiroidea, sobre una proteína estructural

que es la tiroglobulina (TG) con la

intervención de una enzima microsomal,

la tiroperoxidasa (TPO) y en presencia de una

fuente de peróxido de hidrógeno (H202).

Paul M. Yen.Physiological and Molecular Basis of Thyroid Hormone Action.

Physiological Reviews 2001;81:1097-1142.


� La disponibilidad de técnicas analíticas para la determinación de la TSH cada vez más sensibles ha permitido la detección de una serie de disfunciones tiroideas constatadas mediante las pruebas de laboratorio, pero clínicamente asintomáticas.

� En estas alteraciones los valores de la TSH están elevados o disminuidos y las hormonas tiroideas en rango de normalidad.

� El término "subclínico" no es estrictamente correcto, ya que algunos pacientes pueden presentar manifestaciones clínicas leves o inespecíficas en el momento del diagnóstico.

ENFERMEDAD TIROIDEA SUBCLÍNICA

II. IntroducciónII. IntroducciónII. IntroducciónConceptosConceptosConceptos



� El pronóstico de esta disfunción es incierto y con frecuencia plantean dudas sobre su manejo clínico, tanto en relación con la importancia clínica y la necesidad de realizar un diagnóstico e instaurar untratamiento precoz. En estos cuadros, no está comprobado que progresen siempre hacia formas sintomáticas.

� En muchas ocasiones la TSH se normaliza con el tiempo (40% de los casos de TSH indetectable en ancianos).

� No obstante, independientemente de la decisión de tratar o no a estos pacientes, es necesario realizar una valoración y seguimiento en todos los casos.

ENFERMEDAD TIROIDEA SUBCLÍNICA


Prevalencia de disfunción tiroidea:

*TSH sérica elevada con T4 libre normal.**TSH sérica <0.1mlU/L con T4 libre y T3 normales.

2

5 - 17

0.20.1 – 6.0

Hipotiroidismo

Hipotiroidismo subclínico (ligero)*

HipertiroidismoHipertiroidismo subclínico (ligero)**

Prevalencia en población adulta, %Condición

American Thyroid Association.Guidelines for Detection of Thyroid Dysfunction.

Ladenson et al. Arch Intern Med. 2000;160:1573-1575.

European Journal of Endocrinology. 2006;154:633-637.


� Se define como una enfermedad aguda o crónica, no relacionada a la glándula tiroides, que se acompaña de parámetros anormales de función tiroidea, caracterizado por cambios en el metabolismo de éstas.

� Con aumento en la severidad de la enfermedad hay una disminución progresiva de T3 y, en la mayoría de las enfermedades, un aumento de T3r, que eventualmente llega a una meseta.

� La T4 sérica es generalmente normal pero puede estar levemente aumentada en la enfermedad leve y baja en la enfermedad crítica.

� La TSH sérica es generalmente normal pero puede estar deprimida en enfermedades severas.

Enfermedad No Tiroidea“Síndrome de T3 Baja” “Síndrome de Enfermedad Eutiroidea”

Iervasi G, et al. Circulation 2003;107:708-713


Síndrome de T3 bajaFuerte predictor pronóstico de muerte en pacientes con cardiopatía

Iervasi G, et al. Circulation 2003;107:708-713

Kaplan-Meier curvas de sobrevida.Pacientes con T3 baja (grupo I, n=173) vs. normal T3 (group II, n=400).A) Eventos al 1er año yB) Eventos al mes

A

B

Muerte Acumulada


� Estos pacientes presentan niveles disminuidos de TSH, posiblemente por el estrés secundario a la enfermedad que eleva los glucocorticoides endógenos y por la producción elevada de citocinas, interleucina-1 y factor de necrosis tumoral (TNF-).


T3 r

Mortalidad

T3

TSH

T4 libre

T4

Hennemann G, et al. Endocrine Reviews 2001;22:451-476O'Reilly D StJ. BMJ 2000;320:1332-1334

Comportamiento de TSH y Hormonas TiroideasConforme a Severidad de Enfermedad


Recomendaciones de SeguimientoOrganización

♀y♂ >35 años cada 5 años.

Personas mayores >60 años, especialmente ♀.

♀ >50 años, si requieren atención médica, todo paciente geriátrico al ingresar a un hospital y cada 5 años.Pacientes >60 años.♀ >19 años en “alto riesgo” (anteced. inmu-nitarios o historia familiar de enf. tiroidea.♀ >50 años con hallazgo incidental sugestivo de enfermedad tiroidea. Sin evidencia pro o contra.

No se justifica revisión a población adulta sana.

American Thyroid Association

American Association of ClinicalEndocrinologist

Callege of American Pathologists

American Academy of Family Physicians

American College of Obstetrics anGynecology

American College of Physicians

U.S. Preventive task Force

Royal College of Physicians

Recomendaciones para Evaluar a Adultos Asintomáticos- Disfunción Tiroidea -

Cooper DS. NEJM 2001;345:260-265


Pacientes con elevado riesgo de padecer alteraciones hormonales en los que está indicado realizar pruebas tiroideas:

� Sospecha clínica de disfunción tiroidea.

� Bocio.

� Hipercolesterolemia (>300mg/dl).

� Anemia refractaria.

� Taquiarritmia refractaria.

� Uso de fármacos: Amiodarona, Litio.


� Postparto.� Historia familiar de trastornos tiroideos autoinmunes.� Pacientes con antecedentes de radiación o cirugía de tiroides o

cuello.� Otros padecimientos endócrinos autoinmunes (DM, Insuficien-

cia adrenal, deficiencia ovárica).� Otros trastornos autoinmunes no endócrinos (vitiligo, anemia

perniciosa, síndrome de Sjögren, esclerosis múltiple, etc).� Hipertensión pulmonar primaria.� Síndromes de Down o Turner.

Roberts CG, et al. Lancet 2004;363:793-803

Población en riesgo de desarrollar hipotiroidismo:

Dr. David Martínez Duncker R.Nananda F.et al. JAMA. 2004;291:239-243

� El hipo e hipertiroidismo subclínico representan las etapas más tempranas de disfunción tiroidea.

� El hipotiroidismo subclínico se define como una elevación de TSH sérica entre 4.5-10mIU/L, con una T4 libre normal

� El hipertiroidismo subclínico se define como una disminución deTSH sérica entre 0.1-0.45mIU/L, con una T4 libre y T3 normales.

� La mayoría de los pacientes tienen pocos o ningún síntoma de disfunción tiroidea; por lo tanto, es un diagnóstico basado en la evaluación del laboratorio.

� El riesgo de disfunción tiroidea subclínica, especialmente el hipotiroidismo incrementa con la edad, por lo que el número de casos debe aumentar conforme la población se hace mayor.

Definición Falla Tiroidea Subclínica

Dr. David Martínez Duncker R. Hossein Gharib, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90;581-585

� La disfunción tiroidea subclínica es un problema común pero que presenta mucha polémica respecto a la evaluación y tratamiento.� La prevalencia de hipotiroidismo subclínico es del 4-10% en la población general y hasta 20% en mujeres >60 años.

Se han propuesto sinónimos para describir esta condición que incluyen:• Hipotiroidismo compensado,• Hipotiroidismo pre-clínico,• Fracaso leve de tiroides, e• Hipotiroidismo leve.

Aunque cada término tenga las implicaciones sutiles que pueden ser más o menos apropiadas en varias circunstancias, se propone utilizar Hipotiroidismo Subclínico.

Hipotiroidismo subclínico


Encuesta del NHANES IIIEncuesta del NHANES III4.6% TSH elevada.0.3% Hipotiroidismo manifiesto4.3% Hipotiroidismo subclínico

>65 años:1.7% Hipotiroidismo manifiesto13.7% Hipotiroidismo subclínico

Más frecuente en raza blanca (5.1%) que en hispanos (4.1%) y afroamericanos (1.7%).

clínico subclínico* subclínico*clínicoPoblación Total Población Libre

de Enfermedad

TodosBlancos – no hispanosNegros – no hispanosMexicoamericanosOtros

Joseph G, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:612-617Hollowell JG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:489-499

National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)Patient Populations and Mean TSH

Levels (1988-1994)

Dr. David Martínez Duncker R. Giorgio Iervasi, et al. Arch Intern Med 2007;167:1526-1532.

Kaplan-Meier survival curves for cardiac death (A) and overall death(B) by thyroid status. For cardiac death, P <0.001 for euthyroidism vs the other 3 groups. For overall death, P <0.001 for euthyroidism vs subclinical hypothyroidism and low triiodothyronine syndrome (low T3).

Association Between Increased Mortality and Mild

Thyroid Dysfunction inCardiac Patients


� Se caracteriza por un descenso de los niveles de TSH con niveles séricos de T4L y T3 normales, sin acompañarse de los síntomas clínicos de tirotoxicosis.

� Las causas de esta alteración pueden ser exógenas o endógenas.

� La causa más frecuente es la exógena, derivada del tratamiento sustitutivo con levotiroxina a dosis incorrectas en pacientes con disfunción tiroidea conocida, afectando al 14-21% de los pacientes tratados con esta hormona.

James V Parle, et al. The Lancet 2001;358:861-65Hoogendoorn EH, et al. Postgrad Med J 2004;80:394-398

Hipertiroidismo subclínico


Indicaciones para reducir dosis de Tiroxina:

� Inicio de AcxFa o ICC.� Disminución acelerada de densidad ósea.� Trastornos menstruales o infertilidad.� Síntomas inespecíficos como ansiedad, palpitaciones, etc.� T3 en el límite superior.

Hipertiroidismo subclínicoHipertiroidismo subclínico


Es común, con una prevalencia en todas las edades del 3-9% (TSH ≤0.2mU/L), al 5-9% en >60 años (≤0.5mU/L).

Se estima que la prevalencia es mayor en áreas con deficiencia de yodo en la dieta.

A pesar de su frecuencia la importancia clínica es incierta. El debate se centra principalmente sobre el:

- Metabolismo óseo (disminución de densidad ósea).

-- Efectos cardiovasculares.Efectos cardiovasculares.




Es difícil establecer los riesgos de esta disfunción hormonal en los pacientes. No obstante, se ha comprobado que existe una serie de posibles efectos de la enfermedad sobre diferentes condiciones clínicas.

1-3%Alteraciones asociadas:� Progresión hacia el hipertiroidismo clínico establecido.� Síntomas sistémicos hipertiroideos (palpitaciones, temblor,

nerviosismo, sudoración).� Efectos adversos cardiacos:

� Arritmias auriculares (AcxFa)� Hipertrofia ventricular izquierda.� Cronotropismo positivo

� Efectos sobre la masa ósea: � de la masa mineral ósea(riesgo de fracturas en postmenopausia).

>60 años y cuando las cifras de TSH son <0.1mUI/L,

� hasta 3 veces elriesgo de AcxFa.




Alteraciones cardiacas:Alteraciones cardiacas:

• No se ha logrado comprobar que el tratamiento de la enfermedad facilite la reversión al ritmo sinusal de la fibrilación. Esta disfunción no incrementa el riesgo de arritmias ventriculares.

• Además de estos trastornos, se han demostrado alteraciones de la contractilidad y deterioro de la función diastólica, de significado incierto.




� Factores ExógenosFactores Exógenos» Reemplazo de levotiroxina inadecuado.» Medicación con litio, citokininas o iodo.» Medicamentos antitiroideos.» Terapia con I-131 o tiroidectomía.

� Factores EndógenosFactores Endógenos» Tiroiditis de Hashimoto.» Tiroiditis silente o subaguda.

Causas

Biondi B, et al. Ann Intern Med. 2002;137:904-914. Braverman LE, Utiger RD, eds. The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 8th ed.

Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins.

Deficiencia Tiroidea Mínima


�� Prevalencia:Prevalencia:� 4 - 10% en estudios poblacionales.� 7 - 26% en estudios de adultos mayores.� Mayor en mujeres que en hombres.

�� Incidencia:Incidencia:� 2.1 - 3.8% / año en pacientes con anticuerpos antitiroideos (+).� 0.3% / año en pacientes con anticuerpos antitiroideos (-).

McDermott MT, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:4585-4590.Caraccio N, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:1533-1538.

Biondi B, et al. Ann Intern Med. 2002;137:904-914.

Prevalencia e Incidencia Deficiencia Tiroidea Mínima


• Mujeres• Adultos mayores• Historia familiar de:

• Enfermedad tiroidea• Anemia perniciosa• Diabetes mellitus tipo 1• Artritis reumatoide• Lupus

Caraccio N, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:1533-1538 Carmel R, et al. Arch Intern Med. 1982;142:1465-1469

Perros P, et al. Diabetes Med. 1995;12:622-627

Población en riesgo Deficiencia Tiroidea Mínima

Dr. David Martínez Duncker R. Biondi B, et al. Thyroid 2002;12:505-510

Anormalidades Cardiovasculares que Conducen a una Disfunción Ventricular Izquierda en Esfuerzo en la Disfunción Tiroidea Leve

Efectos inotrópicos en esfuerzo Deficiencia Tiroidea Mínima

Deficiencia Tiroidea Mínima

Corazón Músculo vascular liso

Relajación lenta Vizq. en reposo

Disfunción diastólica Vizq.en ejercicio

Tono vascular aumentado en reposo

Vasodilatación periférica deteriorada en ejercicio

Disfunción Vizq. sistólica en ejercicio

Dr. David Martínez Duncker R.Kahaly GJ. Thyroid. 2000;10:665-679.

Perk M, et al. Can J Cardiol. 1997;13:273-276.

*Grupo control comparable con edad y sexo

Capacidad funcional Deficiencia Tiroidea Mínima

� La capacidad funcional durante el ejercicio esta disminuida en comparación con sujetoseutiroideos (p<.001).

� Se recomienda tratamiento de sustitución hormonal en estospacientes, para prevenircomplicaciones cardiovasculares.


El manejo de pacientes con síntomas sugestivos de una arritmia pero sin registro ECG, depende de la naturaleza de los síntomas.

Si el ECG es normal y el paciente reporta síntomas sugestivos de palpitaciones, entonces se deben revisar y eliminar los factores precipitantes como, cafeína, alcohol, nicotina, drogas, o hipertiroidismohipertiroidismo.


TSH

Confirmar tirotropina elevada y T4libre normal. Medir anticpos.

contra tiroperoxidasa.Obtener perfil lipídico

Anticpos. contratiroperoxidasa (+)

Tx. conTiroxina

Anticpos. contratiroperoxidasa (-)

Tirotropina sérica ≥10mIU/L

Tirotropina sérica ≤10mIU/L

Síntomas, bocio, CTotalo LDL elevados,

embarazo, infertilidad, trastornos ovulatorios

No síntomas, bocio, CTotal o LDL elevados, embarazo, infertilidad, trastornos ovulatorios

Seguimiento anual con mediciones de tirotropina y T4 libre, o terapia opcional

con levotiroxina

Algoritmo para el manejo del Hipotiroidismo Subclínico

Las mujeres embarazadas o con disfunción ovárica o

infertilidad, deben ser tratadas independientemente del estado

inmunológico, lapresencia o no de

síntomas y losniveles séricos de CT o LDL

Cooper DS. NEJM 2001;345:260-265


DMDR - M.D.,Ph.D.DMDR - M.D.,Ph.D.

III. FisiologíaIII. FisiologíaIII. FisiologíaCardiovascularCardiovascularCardiovascular



� Inotrópico: Fuerza muscular sobre la contracción miocárdica.

� Lusitrópico: Relajación miocárdica.

� Cronotrópico: Evento periódico de la contracción miocárdica.

� Batmotrópico: Nivel de umbral de excitación.

� Dromotrópico: Velocidad de conducción (estímulos eléctricos).

Función Cardiaca


Función Ventricular yMecanismos de Adaptación

� Precarga.

� Postcarga.

� Contractilidad.

� Frecuencia Cardiaca.

� Interdependencia Biventriculary Pulmonar (Ventilatoria).


Flu

jo s

ang

uín

eo c

oro

nar

ioSístole Diástole

Aorta

Vizq.Presión

CaudalSanguíneoCoronario

120mmHg

80mmHg


El flujo sanguíneo coronario subendocárdico es20% mayor que el subepicárdico.


DMDR - M.D.,Ph.D.

SECUENCIA TEMPORAL DE LOS DIVERSOS EVENTOSCONSECUTIVOS A LA ISQUEMIA MIOCARDICA

(desequilibrio entre el a(desequilibrio entre el aporte de 0porte de 022 y lay la demanda metabólicademanda metabólica del mismo)del mismo)

P02 regionalGlicólisis anaeróbica

LactatoPh intracelular

Alteraciones del transporte de Ca++ mitocondrialAlteraciones de la relajación ( dp/dt-)

Depresión de la contractilidad ( dp/dt+)Engrosamiento parietal sistólico

Volumen telediastólico del VIzq. y del volumen tele-sistólico con de la fracción de eyección

Presión telediastólica del VIzq.Reducción del flujo subendocárdicoAlteraciones del ECG de superficie

Arritmias ventricularesArritmias ventriculares, a, angorngor, , IAMIAM, , ruptura parietalruptura parietal, etc., etc.


Hallazgos ECG’s en la enfermedad tiroidea:

1. Bradicardia sinusal (usual)2. Taquicardia sinusal (raro)3. Prolongación de QTc4. Disminución de amplitud de onda p5. TV, por bradicardia e hipotermia6. Derrame pericárdico (bajo voltaje de P, QRS, T)7. Cambios en el segmento ST8. Bloqueos auriculoventriculares e interventriculares9. BCRDHH o BIRDHH10. AcxFa


IV. EfectosIV. EfectosIV. EfectosCardiovascularesCardiovascularesCardiovasculares




� Intervalo QT� Intervalo PR

Elevación segmento ST

Fibrilación AuricularSíndrome de WPW

� Tiempo de contracción

Hipertrofia cardiacaBloqueo cardiaco

� Gasto cardiaco� Inotropismo

� Función sistólica y

diastólica� Presión sistólica

� Volumen sanguíneo

� Resistencia venosa� Resistencia arterial

� Presión diastólica

�� Tiempo decirculación

Taquicardia en reposo� Amplitud del pulso

Soplo sistólico

Prolapso de válvula mitral� Primer ruido cardiaco

Posible 3er ruido cardiaco

Edema maleolarSíntomas inespecíficos (palpitaciones, respiración entrecortada, dolor precordial)

HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMO

Pruebas complementarias

Cambios HemodinámicosExamen Físico

TIROIDES y CORAZÓN

George J. Kahaly, et al. Endocrine Reviews 2005;26:704-728.

Dr. David Martínez Duncker R. Effe

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002

| Vol

137

| 904

-914

.


� Intervalo QT� Anormalidades en la conducciónInversión de la onda TBloqueo A-VDerrame pleural y pericárdicoTaponamiento cardiaco Ascitis

� Gasto cardiaco� Volumen latido� Inotropismo� Volumen sanguíneo� Presión diastólica� Resistencia vascular periférica� Tiempo de circulaciónSignos de vasoconstricción periférica

Pruebascomplementarias

CambiosHemodinámicosExamen Físico

BradicardiaPulso débilHipertensiónRuidos cardiacos débiles� Tolerancia al ejercicioDisnea ICCEdema maleolar

HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMO

TIROIDES y CORAZÓN

George J. Kahaly, et al. Endocrine Reviews 2005;26:704-728.


• � de la actividad adrenérgica

• � del trabajo cardiaco• Hipertrofia cardiaca

• Expansión de volumen

plasmático

• Regulación de genes miocíticos

específicos.• Regulación de la expresión

receptora de hormona tiroidea

• Inotropismo positivo• Disminución de resistencias

vasculares sistémicas

DIRECTOS INDIRECTOS

Efecto de las Hormonas Tiroidea en el Sistema Cardiovascular

Gomberg-Maitland, et al. Am Heart J 1998135:187-196


• Los pacientes con hipertiroidismo tienen síntomas clínicos similares a los pacientes en estado hiperadrenérgico; mientras los síntomas hipotiroideos sugieren un estado disminuido del tono simpático.

• Los niveles de catecolaminas están disminuidos o normales en el hipertiroidismo y están aumentados en el hipotiroidismo, de acuerdo con una sensibilidad alterada.

• La administración de hormona tiroidea puede aumentar la expresión de los receptores beta adrenérgicos y consecuentemente la sensibilidad de éstos.

Interacción con el sistema simpaticoadrenal:


Termogénesis mediada porhormonas tiroideas(tejidos periféricos) Liberación de productos

finales metabólicosVasodilatación

local

Resistencias vascularessistémicas

Presión arterialdiastólica

Respuesta cronotrópicae inotrópica

Gastocardiaco

Volumensanguíneo

T3

Modelo por el cual la T3 media los cambios en el consumo de O2 tisulary la termogénesis. Como se ligan a cambios hemodinámicos

Gomberg-Maitland, et al. Am Heart J 1998;135:187-196Klein I, et al. NEJM 2001;344:501-509

Dr. David Martínez Duncker R. Struthers AD. Heart 2000;84:334-338

Sospecha clínica de insuficiencia cardiaca

Disfunciónsistólica

Disfuncióndiastólica

Arritmias(AcxFa rápida)

Enfermedadvalvular

Patología cardiaca y desarrollo de ICC


(dotted line, inhibitory action). SVR, Systemic vascular resistance; RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system; DAP, diastolic arterial pressure; SAP, systolic arterial pressure; AP, arterial pressure; LVEDV, LV end-diastolic volume; LVESV, LV end-systolic volume.

Biondi B, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002:87;968-974

Paradigma patofisiológico del mecanismo del aumento del gasto cardiaco en reposo en pacientes hipertiroideos


Tirotoxicosis e Insuficiencia Cardiaca


Cambios en la función cardiovascular asociados a la enfermedad tiroidea

Klein I, et al. NEJM 2001;344:501-509

Dr. David Martínez Duncker R. A D Toft, et al. Heart 2000;84:455-460 (October)

TBV, total blood volume; LVEDV, left ventricular end diastolic volume; LVESV, left ventricular end systolicvolume; SV stroke volume; SVR systemic vascular resistance; CO, cardiac output; increased; decreased. Solid arrows indicate direct effects, and dashed arrows potential outcomes.

Efectos del hipertiroidismo en el sistema cardiovascular y los posibles resultados

*T3 directamente responsable


A D Toft, et al. Heart 2000;84: 455-460 (October)

Hipertiroidismo

3 meses de eutiroidismo

Dr. David Martínez Duncker R.Danzi S, et al. Minerva Endocrinol 2004;29:39-50

Factores que Propician el Desarrollo de laInsuficiencia Cardiaca Diastólica

Reducción de la actividad de la SERCA (fosfolamban)

Alteración en la Recaptura de Ca++

Relajación miocárdica deteriorada

Aumento de la rigidez miocárdica

Disfunción ventricular diastólica

Miocardio

Envejecimiento Hipertensión Hipotiroidismo

Dr. David Martínez Duncker R. Norbert Frey, et al. Circulation. 2004;109:1580-1589.

El Ca++ como mediador entre la hipertrofia fisiológica y patológica


Factores metabólicos probables en la ICC

Scheuer J, et al. Circulation 1993;87(supl VII):VII54-57

A)

B)


Sitios de acciónde la triyodotironina

en los miocitos

Klein I, et al. NEJM 2001;344:501-509


La bomba de Ca++ del RS, es la Ca++-ATPasa, denominada SERCA (Sarco Endoplasmic Reticulum Calcium) de la cual existen los genes 1, 2 y 3 quienes dan lugar a diversas isoformas.

La isoforma SERCA2a es la que se expresa en el tejido cardiaco.

Christopher R, et al. Circulation Research. 2003;92:950-52.

Bomba de Ca++ (SERCA) delRetículo Sarcoplásmico (fosfolamban)


La PLB desfosforilada interactúa con la SERCA2 y la inhibe.

La fosforilación de PLB libera dicha inhibición produciendo una mayor activación de la bomba de Ca2+ y un aumento del secuestro de Ca++ hacia el lumen del RS.


NRαααα2 NRαααα1

Represión transcripcional Activación transcripcional

Síntesis proteicaCadena pesadas de miosina Isoformas-βFosfolambanReceptor nuclear α1 T3Adenilil ciclasa (tipos V y VI)Intercambio Na+/Ca++

Cadena pesadas de miosina Iso-formas-α.Retículo sarcoplásmico (ATPasaCa++ activada).Receptor β1 adrenérgico.Proteínas reguladores (guanin-nucleotidas).ATPasa Na+/K+.Canales de K+ voltaje dependientes.

Efectos Genómicos de la T3 en los Cardiomiocitos

Receptor nuclear Receptor nuclear

Elemento derespuesta tiroidea

Serafino Fazio, et al.Recent Prog Horm Res 2004 59: 31-50.

DNA

mRNA

DNA


La bomba de Ca++ del RS, es la Ca++-ATPasa, denominada SERCA (Sarco Endoplasmic Reticulum Calcium) de la cual existen los genes 1, 2 y 3 quienes dan lugar a diversas isoformas.

La isoforma SERCA2a es la que se expresa en el tejido cardiaco.

Christopher R, et al.Circulation Research. 2003;92:950-52.

Bomba de Ca++ (SERCA) delRetículo Sarcoplásmico (fosfolamban)


Regulación NegativaRegulación Positiva

Cadena pesadas de miosina Isoformas-β

Fosfolamban

Adenilil ciclasa (tipos V y VI)

Receptor nuclear α1 - T3

Intercambiador Na+/Ca++

Cadena pesadas de miosina Isoformas-α

Retículo sarcoplásmico (ATPasa Ca++)

Receptor β1 adrenérgico

Proteínas reguladores (guaninucleotidas)

ATPasa Na+/K+

Canales de K+ voltaje dependientes

Regulación de Genes Codificadores de Proteínas Cardiacas por Hormonas Tiroideas

I Klein, et al. NEJM 2001;344:501-509Osman F, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002:87:963-967


A nivel miocítico, la señalización del calcio y la interacción con los miofilamentos son fundamentales.

En esta interacción participan:� Canales reticulares sarcoplásmicos (RyR).� Proteínas captoras de Ca++ (PLB y SERCA).� Intercambiadores sarcolémicos (NCX)� Bombas iónicas (Na+/K+ ATPasa)

David A, et al. Circulation Research. 2004;94:1533-1542.


V. EstudiosV. EstudiosV. EstudiosClínicosClínicosClínicos




Una medición de TSH baja en individuos >60 años, se asocia a un aumento de la mortalidad a los 10 años de seguimiento por todas las causas, principalmente por complicaciones cardiovasculares.

James V Parle, et al. The Lancet 2001;358:861-65

Predicción de Mortalidad Global y Cardiovascular en población mayor, a través de una sola medición de TSH sérica. Cohorte de 10 Años.


Kaplan-Meier curva de supervivencia






Kaplan-Meier curva de supervivencia


Se debe considerar la terapia (típicamente con yodo radiactivo),en las personas con una disminución persistente de TSH sérica, para restablecer la función tiroidea y reducir la morbi- mortalidad cardiovascular.

No se debe pasar por alto y se debe estudiar la posibilidad de que el hipertiroidismo subclínico secundario (20%) a la terapia de sustitución con tiroxina se asocie a una mortalidad similar o superior.

James V Parle, et al. The Lancet 2001;358:861-65Surks Martin I. J Clin Endocrinol Metab 2004;90:586-587


TSH séricas bajas: 0.1mU/L; Ligeramente bajas >0.1-0.4mU/L; normales >0.4-5.0mU/L; y altas >5.0mU/L.

Clark T. Sawin, et al. NEJM 1994;331:1249-1252

Incidencia Acumulativa de Fibrilación Auricular en pacientes ≥60 años, de acuerdo a los niveles basales de TSH sérica

- Seguimiento de 10 años -

28%

16%15%

11%

n=2007 Tasa/año

p=0.005


[TSH] 1978-1980 e Incidencia de fibrilación auricular en los 10 años de seguimiento

Clark T. Sawin, et al. NEJM 1994;331:1249-1252

Riesgo relativo en todos los pacientes y aquellos con tratamiento hormonal.Diferencia significativa entre TSH baja y ligeramente baja, comparados con grupo control.No diferencia entre TSH baja y ligeramente baja entre todos y pacientes con terapia.

p=ns


Hipertiroidismo y riesgo de Fibrilación AuricularEstudio Poblacional

Frostr Lars, et al. Arch Intern Med 2004;164:1675-1678

De 40628 pacientes diagnosticados con hipertiroidismo, 3362 (8.3%) fueron diagnosticados con fibrilación auricular o flutter a los 30 días de haberse diagnosticado hipertiroideos.

Riesgo relativo asociado a los factores concomitantes de fibrilación auricular o flutter


Proporción de hombres y mujeres por grupos de edad con fibrilación o flutter auricular e hipertiroidismo.

Frostr Lars, et al. Arch Intern Med 2004;164:1675-1678

Hipertiroidismo y riesgo de Fibrilación AuricularEstudio Poblacional


Pros y contras del “control de frecuencia” y “control de ritmo”

Iqbal MB, et al. BMJ 2005;330:238-243 (29 January)

DesventajasRiesgo de anticoagulaciónRiesgo de taquicardiomiopatíaSíntomas de arritmia persistenteRemodelación auricular (permanente)

DesventajasEfectos secundarios de antiarrítmicosPobre eficacia de antiarrítmicosCarosTasa de recurrencia altaAumento de rehospitalizaciones

VentajasSe evitan antiarrítmicosBuena eficacia de fármacos (FC)Menos rehospitalizacionesMejor costoRiesgo de EVC y mortalidad similar al control de ritmo

VentajasMenos síntomasMejor tolerancia al ejercicioMejor función hemodinámicaMenor necesidad de anticoagulación

Control de FrecuenciaControl de Ritmo

Dr. David Martínez Duncker R. Iqbal MB, et al. BMJ 2005;330:238-243 (29 January)


La insuficiencia cardiaca diastólica, o con función sistólica conservada, representa entre el 30 y el 50% de todos los casos de insuficiencia cardiaca, y su pronóstico es casi tan desfavorable como el de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (ICC) con función sistólica deprimida. En la actualidad sólo se exige para su diagnóstico lapresencia de criterios clínicos estrictos de insuficiencia cardiaca y una FEVI conservada (>40-50%).

Rev Esp Cardiol 2004;57:570-575.


Hipotiroidismo Subclínico Como factor de Riesgo Independiente para Aterosclerosis Aórtica e Infarto al

Miocardio en Mujeres Mayores. Estudio Rotterdam

69±7.5 años

Hipotiroidismo subclínico:TSH>4.0mU/L yT4 libre normal

Hak AE, et al. Ann Intern Med 2000;132:270-278


Hipotiroidismo subclínico: Presente en el 10.8% de las participantes.

En comparación con pacientes eutiroideas:1.- Mayor prevalencia de aterosclerosis aórtica (RR 1.7 [95% CI, 1.1-2.6]).2.- Mayor prevalencia de IAM (RR 2.3 [CI, 1.3 to 4.0]).

El ajuste adicional para el índice superficie corporal, CT, HDL, T/A, tabaco y la ingesta de β-bloqueadores no afectaron la estimación.

La asociación incrementó en las pacientes con hipotiroidismo subclínico y anticuerpos antiperoxidasa (+):

1.- Aterosclerosis aórtica (RR 1.9 [CI, 1.1 to 3.6].2.- IAM (RR 3.1 [CI, 1.5 to 6.3]).

No hubo asociación entre autoinmunidad tiroidea y enfermedad cardiovascular.

Hipotiroidismo Subclínico Como factor de Riesgo Independiente para Aterosclerosis Aórtica e Infarto al

Miocardio en Mujeres Mayores. Estudio Rotterdam

Hak AE, et al. Ann Intern Med 2000;132:270-278


IAM y Regulación Negativa de Trioyodotiroinina (T3)

Friberg L, et al. Arch Intern Med 2002;162:1388-1394


[T3 sérica] en pacientes con IAM (primeras 24 horas) y su relación con angina de pecho (estable o inestable)

previo al evento coronario agudo

Friberg L, et al. Arch Intern Med 2002;162:1388-1394

p<.008

Dr. David Martínez Duncker R. Friberg L, et al. Arch Intern Med 2002;162:1388-1394

Al comparar los valores de T3 entre los sobrevivientes y los que no sobrevivieron a un IAM, en cada momento, se encontraron siempre niveles de T3 más bajos en los que no sobrevivieron.


Engrosamiento de la Intima Media Carotidea (MIT), respecto a la función tiroidea.*, P < 0.05 (ANOVA, unadjusted).

Henry Völzke, et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: 2145–2149

The Study of Health in Pomerania (Germany)n=2086 (media 45 años)

Sin enfermedad tiroidea conocida

1.4%

14.4

% 0.6%

(P < 0.01).

�TSH Eutiroideos � TSH Hipertiroidismo


Henry Völzke, et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: 2145–2149Czarkowski M, et al. Int Angiol 2002;21:152–157

Hipertiroidismo / �� Grosor de la Intima Media

Vasodilatación periférica � Presión de perfusión renal

Activación SRAA

� Reabsorción de Na+ y volumen sanguíneo

� Crecimiento del músculovascular liso y de la matriz celular

� Endurecimiento arterial

¿Respuesta adaptativa de la pared del vaso a cambios en el estrés de rozamiento y al estrés tensional?

¿� FC y presión de pulso?


Prevalencia de enfermedad respecto al engrosamiento de la íntima media carotidea

Gregory L, et al. Stroke 1995;26:386-391

Arterial Wall Thickness Is Associated With PrevalentCardiovascular Disease in Middle-Aged Adults

The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study

Dr. David Martínez Duncker R. F. Monzani, et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2099-2106

La disminución en el grosor de la íntima media estuvo directamente relacionada a la disminución total, tanto del CT como de la TSH (p=0.02 y p=0.0001, respectivamente).

Se concluye que las alteraciones tempranas de la carotida, están presentes en los pacientes con hipotiroidismo subclínico. No se concluye si son debidos a lesiones ateroscleróticas

La terapia con L-T4 mejoró el perfil lipídico y el grosor de la capa intima carotidea.

Sugiere que la infiltración lipídica de la pared arterial puede representar un mecanismo que promueve el engrosamiento arterial en el hipotiroidismo subclínico.

Efecto del reemplazo con L-T4 en el perfil lipídico y el engrosamiento de la íntima media en el hipotiroidsmo subclínico: Estudio control-placebo doble ciego


Características basales y post-tratamiento en individuos con hipotiroidismo subclínico con terapia de reemplazo con L-T4.

A: Pacientes con reducción del grosor de la íntima media (n=19).

B: Pacientes sin cambio (n=3) o con discreto aumento del grosor (n=1).

F. Monzani, et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2099-2106

Dr. David Martínez Duncker R. F. Monzani, et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2099-2106

Relación entre el grosor medio de la capa íntima de la arteria carotida y la edad, C-LDL sérico, TSH y CT sérico.


La terapia con L-Tiroxina para controlar la TSH reduce los niveles de colesterol y los síntomas clínicos en un hipotiroidismo subclínico: Estudio control-placebo doble-ciego (Basel Thyroid Study).

Primer estudio doble-ciego que demuestra que el reemplazo fisiológico de L-tiroxina en pacientes con hipotiroidismo subclínico, han tenido un beneficio en la disminución de C-LDL y síntomas de hipotiroidismo.

Se demostró una reducción importante en la mortalidad cardiovascular del 9-31%, que se puede estimar en la reducción del C-LDL.

Christian Meier, etal. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4860-4866

Dr. David Martínez Duncker R. Christian Meier, etal. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4860-4866

Cambios en los niveles de hormona tiroidea y la dosis deL-T4 durante el tratamiento de reemplazo hormonal (n=31).

Dr. David Martínez Duncker R. Christian Meier, etal. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4860-4866

A: Disminución individual en C-LDL sérico Individual con L-T4 (n=31).B: Sin cambios con placebo (n=32).

�8.2%

A B


Efectos del tratamiento de con L-tiroxina sobre el C-LDL sérico en subgrupos de pacientes en relación con la TSH y los niveles basales de C-LDL.

Christian Meier, etal. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4860-4866


� No parece haber asociación entre el hipotiroidismo subclínico yanormalidades en niveles de CT y TG, cuando se ajustan a variables confusas (datos demográficos, etc), en estudios poblacionales.

Subclinical Hypothyroidism and the Risk of HypercholesterolemiaWilliam J., et al. Annals of Family Medicine 2004;2:351-355.

Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)

Dr. David Martínez Duncker R. Mar

kD

, et a

l. J

Clin

End

ocrin

olM

etab

2000

;85:

2993

-300

1


Col NF, et al. JAMA. 2004;291:239-243

Algoritmo recomendado para el manejo del

Hipotiroidismo Subclínico

Normal: FT4 0.8-2.0 ng/dL (10-25 pmol/L); TSH 0.45-4.5 mIU/L. *En casos raros una elevación ligera de TSH representa una enfermedad hipotalámico/pituitaria. Aquí la FT4 es extremadamente baja y la TSH ligeramente elevada.En el hipotiroidismo primario la TSH se eleva exponencialmente con disminuciones ligeras en la FT4.


Algoritmo recomendado para el manejo del

Hipertiroidismo Subclínico

Col NF, et al. JAMA. 2004;291:239-243


VI.VI.VI.AmiodaronaAmiodaronaAmiodarona



Dr. David Martínez Duncker R. Faizel Osman, et al. Circulation 2002;105:1275-1277

Amiodarona. Indicaciones de Prescripción


La amiodarona es un derivado benzofuránico con 37% de su peso constituido por iodo, el cual libera 10% aproximadamente por metabolismo hepático.

Obviamente si se compara esta cantidad con las recomendaciones de la OMS (0.15 a 0.3mg/día), significa una gran sobrecarga de iodo en cada comprimido ingerido.

Es una droga altamente lipofílica que se acumula en tejido adiposo, muscular (cardíaco y esquelético) y tiroides; su vida media se prolonga con el uso sostenido, llegando hasta 100 días.

El principal metabolito es la desetilamiodarona, que bloquea la unión de T3 a los receptores nucleares provocando a nivel local un estado de hipotiroidismo, siendo éste uno de los principales mecanismos involucrados en la acción cardiológica.


AmiodaronaAmiodarona

Tiene dos átomos de yodo en la molécula, siendo éste esencial para la actividad antiarrítmica.



A dosis de 200-600mg/día

Se aportan 7-21mg. de yodo

50-100 veces los requerimientosdiarios de yodo.

Endocrine Reviews 22 (2): 240-254.



Lo que al clínico le interesa:� Como monitorizar los efectos de la Amiodarona sobre el funcionamiento tiroideo.� Como diagnosticar hiper o hipotiroidismo y cuál es su incidencia y prevalencia.� Como tratar las disfunciones tiroideas:

� ¿Retirar amiodarona?� ¿Qué fármacos y en función de que?� Pronóstico y complicaciones.


� � Frecuencia cardiaca.� � Consumo de O2 miocárdico.� � Inotropismo.� � Potencial de acción.

Aspectos Clínicos: Hipotiroidismo Local Miocítico

� � de la ocupación de receptores nucleares de Hormona Tiroidea T3.� Inhibición de T3 inducida por el aumento en la densidad de los

receptores cardiacos B-adrenérgicos.� Cambios en la expresión genética de α (�) y ß-MHC (�) �

intercambio en isoenzimas de miosina V1 � V3.� � De la actividad del calcio ATPasa del miocito.

Aspectos Moleculares de la Amiodarona / Miocito

AMIODARONA y CORAZÓN

George J. Kahaly, et al, Endocrine Reviews 2005;January 4


Efectos de la amiodarona sobre la fisiologíatiroidea y su efecto hormonal

� Inhibición de la captura de yodo y de la síntesis de hormona tiroidea(efecto de Wolff-Chaikoff).

� Inhibición de la conversión fraccional de T4 a T3 intracelular (inhibela actividad de la 5’-desyodasa).

� Inhibición de la entrada celular de T4 (±T3).

� Antagonismo directo de T3 en tejido cardiaco.

Keh-Chuan Loh. Postgrad Med J 2000;76:133-140


El uso de amiodarona como antiarrítmico ha generado una larga lista de efectos secundarios y complicaciones, entre ellas:

� Depósitos corneales,� Fotosensibilidad,� Hiperpigmentación cutánea,� Toxicidad hepática y pulmonar,� Neuropatía periférica y la más frecuente de todas,

� La inducción de tiroideopatías,

cuya frecuencia y tipo está relacionada a diversos factores, entre ellos la ingesta de iodo a nivel poblacional.

Dr. David Martínez Duncker R. A D Toft, et al. Heart 2000;84:455-460

� La ICC puede provocar enfermedad no tiroidea severa, sugestiva de hipertiroidismo (� T4 y � TSH).

� Las mediciones de T3 ayudan en la exclusión de tirotoxicosis, pero pueden ser no concluyentes. El tratamiento antitiroideo temporal puede ser benéfico.

� Las mediciones de hormonas tiroideas se recomienda sea realizadas en pacientes con sospecha de enfermedad tiroidea (bocio o AcxFa sin motivo aparente).


El tratamiento con amiodarona puede inducir el desarrollo de hipo- o hipertiroidismo entre el 14 y el 18% de los pacientes con glándula tiroides aparentemente normal o con anormalidades preexistentes.

� Este estado puede persistir varios meses después de la suspensión o aparecer una vez que ha sido suspendido el medicamento.

� Se debe monitorizar la función tiroidea antes de iniciar el tratamiento con Amiodarona ya que puede haber pacientes con disfunción tiroidea subclínica previo a la administración de ésta.


Antes de instaurar el tratamiento:

� Examen físico completo de tiroides y determinaciones de TSH y TPOAb basales. Las determinaciones de T4L y de T3, sólo son necesarias si la TSH es anormal.

� Los TPOAb positivos son un factor de riesgo para el desarrollo de disfunción tiroidea durante el tratamiento.

Anticuerpos anti-Peroxidasa Tiroidea (TPOAb) �Marcadores deenfermedad autoinmune

• La función tiroidea debe ser monitorizadasemestralmente mientras el paciente tome el fármaco.


La explicación más probable de por qué se desarrolla el hipotiroidismo, es por una incapacidad de la glándula tiroides de escapar del efecto inhibitorio del yodo en la síntesis y liberación de la hormona.

Es bien sabido que el hipotiroidismo resulta en pacientes con tiroiditis subclínica autoinmune al que se le ha dado exceso de yodo y que generalmente ocurre relativamente pronto (3 a 12 meses), después de dar el tratamiento con amiodarona.

También es posible que el exceso de yodo exacerbe una tiroiditis autoinmune ya existente en algunos pacientes, particularmente enaquellos que pertenecen a áreas donde la ingesta de yodo en la dieta es baja.

Newman CM, et al. Heart 1998;79:121-127

Hipotiroidismo Inducido por Amiodarona


El hipertiroidismo por amiodarona se da en un 23% de los pacientes y es más frecuente en zonas con déficit dietético de yodo.

TIPOS DE HIPERTIROIDISMO:

El tipo IEl tipo I se debe a la excesiva síntesis y liberación de hormona tiroidea, es más frecuente en pacientes con problemas tiroideos previos, como bocio multinodular, y responde a antitiroideos.

Tipo Ia: Enfermedad nodular (zonas con deficiencia de yodo).

Tipo Ib: Enfermedad de Graves (zonas con suficiente yodo).

El tipo IIEl tipo II es una auténtica tiroiditis destructiva inflamatoria que responde mejor a altas dosis de corticoides. La diferencia entreambos tipos es difícil, sobre todo por la existencia de formas intermedias.


� La patogénesis de la tirotoxicosis inducida por amiodarona, es más compleja y el diagnóstico y tratamiento mucho más difícil.

� Ésta ocurre más frecuentemente en hombres y en áreas deficientes de yodo, pero no hay relación entre la dosis acumulativa diaria de amiodarona y la incidencia de tirotoxicosis.

� El inicio de la tirotoxicosis es con frecuencia agudo y puede ocurrir varios meses después de suspender el tratamiento. Es común la remisión espontánea.

Tirotoxicosis Inducida por Amiodarona



No

Liberación excesiva de hormona debido a destrucción de tiroides.

Ocasionalmente, difuso, firme y a veces blando

Típicamente temporal

Bajo / Ausente

Muy elevado

Ausente

Si

Síntesis excesiva de hormona debido a exceso de yodo.

Multinodular o difuso normalmente presente

Prolongado

Normal / Elevado

Normal / leve elevado

Presente

Anormalidad tiroidea de base

Mecanismo Patogénico

Bocio (examen de cuello)

Curso de la tirotoxicosis

Captación (yodo radiactivo)

Suero IL-6

Doppler

Tipo IITipo I

Patogénesis y Datos Clínicos de la Tirotoxicosis Inducida por Amiodarona

Martino E, et al, Endocrine Reviews 2001; 22 (2): 240-254Keh-Chuan Loh. Postgrad Med J 2000;76:133-140


Conclusión: En algunos pacientes no es posible hacer una diferenciación. Pueden existir ambas.


Respuesta Terapeútica de la Tirotoxicosis Inducida por Amiodarona


Patogénesis y clínica del hipotiroidismo (HIA) ytirotoxicosis Inducidos por amiodarona (TIA)

Puede ser difícil. Suspensión de amiodarona y/o manejo médico de tiroidectomía

Relativamente sencilloSuspender amiodarona o aportar tiroxina

Tratamiento

TSH baja (o indetectable).T4 alta.T3 alta o normal (no valorable)

TSH elevada (20mU/L)T4 bajaT3 baja o normal (no valorable)

Diagnóstico

Impredecible y variable.Puede ser después de la suspensión de amiodarona.

TempranoPoco común después de los primeros 18 meses de tratamiento

Inicio

Ingesta pobre de yodoEnfermedad tiroidea preexistente (bocio nodular).Enfermedad de Graves latente.

Ingesta elevada de yodoAutoinmunidad tiroidea

Predisposición

Tipo I: Síntesis excesiva de hormona tiroidea inducida por yodoTipo II: Tiroiditis destructiva

Bloqueo persistente de la producción de yodo intratiroideo

Mecanismo

TIAHIA




Algoritm

o de seguimiento en

paciente tratados conA

miodarona

Dr. David Martínez Duncker R. Keh-Chuan Loh. Postgrad Med J 2000;76:133-140

� La amiodarona es un antiarrítmico altamente eficaz, pero su usotiene numerosos efectos secundarios.� Como compuesto rico en yodo, tiene muchos efectos sobre la fisiología y el metabolismo de las hormonas tiroideas.� El efecto cardiovascular está en parte mediado por acciones antagónicas de la hormona tiroidea, por su metabolito desetilamiodarona a nivel celular y subcelular.� El hipotiroidismo inducido por la amiodarona, es más frecuente en la población con alta ingesta de yodo que resulta de la incapacidad de la glándula tiroides de escapar del efecto Wolff-Chaikoff y es fácilmente tratado al descontinuar la amiodarona o dar reemplazo hormonal tiroideo.

Resumen.


� La tirotoxicosis inducida por la amiodarona prevalece en áreas con ingesta baja de yodo; puede sobrevenir ya sea de una síntesis excesiva de hormona tiroidea inducida por el yodo (tipo I), o por una tiroiditis destructiva con liberación de la hormona preformada (tipo II).

�La monitorización de la función tiroidea debe realizarse en todos los pacientes tratados con amiodarona para facilitar el diagnóstico precoz y tratamiento de la disfunción tiroidea.

Resumen.



VVVIIII.I.I.EnvejecimientoEnvejecimientoEnvejecimiento




Ha sido descrito como unaprogramación genética,progresivamente lenta e irreversibleque involucra cambios celularescon pérdida del reemplazo celulary sus eventos de adaptación.

Envejecimiento

Kowal J, Cheng B.General principles of endocrine function after the sixth decade.

Curr Ther Endocrinol Metab 1994;5:579-84.

Dr. David Martínez Duncker R. New York Academy of Sciences. 2001:928:1-21.

Aging: Overview[Healthy Aging for Functional Longevity: Molecular and Cellular Interactions in

Senescence: Part I. Main Theme of Current Aging Research]

Es la acumulación de diversos eventosdeletéreos a nivel de células y tejidos conla edad que incrementan el riesgo deenfermedad y muerte.Los cambios del envejecimiento pueden seratribuidos a defectos genéticos y deldesarrollo, ambientales, procesos deenfermedad y a el desarrollo inherentedel envejecimiento.


Endocrinobiología del Envejecimiento• Eje somatotrópico (implicaciones sobre la hormona del crecimiento / factor de

crecimiento insulínico y su adaptación proteíca).

• Control del eje esteroideo y somatotrópico.

• Función pituitaria.

• Perimenopausia.

• Menopausia precoz.

• Hipoandrogenemia en adultos jóvenes sanos.

• Deficiencia relativa de testosterona en hombres mayores.

• Adaptación del eje tirotropina en enfermedades crónicas.

• Adaptaciones del eje corticotrópico dependientes de la edad y género.

• Patofisiología de la osteopenia y osteoporisis.

• Anormalidades en el equilibrio hídrico durante el envejecimiento.

• Complicaciones de la diabetes mellitus, síndrome metabólico y enfermedadescrónico degenerativas.

Paul M. Yen. Physiological and Molecular Basis of Thyroid Hormone Action.Physiological Reviews 2001;81:1097-1142.


• Tres sitemas hormonales muestan disminución durante el proceso de envejecimiento:

i. Estrógenos (menopausia), testosterona (andropausia).

ii. Dehidroepiandrosterona y su sulfato (en andropausia).

iii. El eje de hormona del crecimiento / activador del factor insulínico (somatopausa).

• Los cambios físicos durante el envejecimiento has sido considerados fisiológicos, pero hay evidencia que algunos están en relación con un decremento de actividad hormonal.

• Se han desarrollado estrategias de sustitución hormonal, pero muchos de sus efectos se mantienen en controversia.

• La elevación hormonal (“o normalización”) en sujetos de edad avanzada hacia niveles encontrados en población adulta jóven, no se ha determinado uniformemente su seguridad o beneficio.

Steven W. The Endocrinology of Aging Science 1997;278:419-424.


La patología tiroidea supone un reto diagnóstico enla clínica, ya que su presentación, con signos y síntomas inespecíficos, es con frecuencia atribuida a otras enfermedades o al proceso normal de envejecimiento.Al mismo tiempo, las pruebas de función tiroideapueden ser erróneamente interpretados en presencia de procesos agudos intercurrentes, patología crónica o uso de medicación.El retraso en su diagnóstico y tratamiento puede tener consecuencias graves, no recuperables y suponer en ocasiones un riesgo vital.

Horace M. Perry IIIThe Endocrinology of Aging

Clinical Chemistry 1999;45:1369-1376.


Morfológicamente, en la glándula tiroides conforme incrementa la edad se observan áreas de atrofia y fibrosis, que se asocian a disminución del tamaño de los folículos, así como de su contenido coloidal.Es común la presencia de pequeños bocios y la prevalencia de nódulos tiroideos.En los estudios anatómicos se manifiesta una disminución del tamaño de la glándula, pero no así una alteración funcional.

La respuesta de la TSH a la TRH (tirotropina) puede disminuir con la edad. Los valores de TSH no se modifican con la edad, aunque se puede observar hasta en un 6% de la población mayor de 60 añosniveles elevados.En estas personas se debe descartar la presencia de una tiroiditis autoinmune responsable del hipotiroidismo subclínico.

M. Habra, Nicholas Sarlis.Thyroid & Aging

Reviews in Endocrine & Metabolic Disorders 2005;6:145-154.


Los niveles de T4 (tiroxina) son normales, aunque existe una disminución en la secreción tiroidea y en la utilización por los tejidos, relacionada posiblemente, con una disminución del metabolismo basal y del consumo máximo de oxígeno por parte de los tejidos.Los niveles de T3 se encuentran disminuidos, así como la conversión de T4 en T3.

M. Habra, Nicholas Sarlis.Thyroid & Aging

Reviews in Endocrine & Metabolic Disorders 2005;6:145-154.


• Con los años la glándula tiroides se vuelve más fibrosay nodular.

• Disminuye la secreción de T4, pero su depuracióntambién disminuye hasta un 50%, los niveles de TBG semantienen constantes, la conversión de T4 a T3 se vereducida mientras que la conversión reversa estáincrementada.

• Con los años aumenta la tendencia a presentar nódulostiroideos así como la incidencia de fenómenosautoinmunes contra la glándula tiroides.


Causas:

Endógenas:Calor corporal (metabolismo basal corporal).

Radicales de oxígeno (óxidos, superóxidos).

Glicosilación no enzimatica.

Hormonas esteroides.Autoinmunidad.

Exógenas:

Dieta inadecuada (exceso de grasas, azúcares y carbohidratos).Sedentarismo.

Tabaquismo, Alcoholismo y Adicciones.

Factores bióticos (infecciones por virus, bacterias y hongos).

Factores ambientales (contaminación).Factores psicológicos (estrés).

Factores socioeconómicos.

El envejeciendo es causado por la perdida del equilibrioentre el reemplazo celular y su reparación.


Cambios Fisiológicos en la Glándula Tiroides Relacionados con el Envejecimiento

Variantes a Considerar


Además de los cambios en el eje hipotálamo-hipófisis-gónada, otros cambios importantes tienen lugar en la actividad endocrina.

Se han descrito cambios clínicos importantes ocurridos en el páncreas y en laglándula tiroides; deterioro en la tolerancia a la glucosa o diabetes mellitus. Afecta en promedio 40% de la población entre los 65-74 años de edad, en donde cerca de la mitad de estos no son diagnosticados.

Hay deterioro en la tolerancia a la glucosa que se atribuye a varios factores incluyendo: la disminución de la secreción de insulina por las células beta del páncreas, resistencia periférica a la insulina, una dieta rica en carbohidratos, aumento en la masa corporal lipídica e inactividad física.

La dieta, los hipoglicemiantes, la insulina y el ejercicio son todos los manejos para la intolerancia a la glucosa. Así como una disminución de la secreción de hormona estimulante de la tiroides, tirotropina (TSH) por la hipófisis y disminución en la conversión periférica de T4 a T3, con disminución de T3 total.


1. Acumulación de lesiones en colágeno y elastina (arrugas, ateroesclerosis, artrosis, fibrosis).

2. Fractura y despolimerización de mucopolisacáridos.

3. Acumulación de materiales inertes como el ceroide, lipofucsina y pigmento de envejecimiento.

4. Cambios en la membrana y organélos (intoxicación celular).

5. Aumento del estrés de rozamiento.6. Fibrosis arterio-capilar (remodelación).

7. Deterioro en las funciones enzimáticas.

8. Mutaciones celulares con alteraciones en la síntesis de proteína, nucleótidos ácidos grasos.

9. Con la edad se va acumulando el daño al ADN nuclear, las proteínas y lípidos de las membranas y organélos, lo que aunado a una menor eficacia de los mecanismos reparadores, originan el deterioro, el envejecimiento y las mutaciones que pueden ser incluso cancerígenas.

Cambios Atribuibles a los Radicales Libres


a) Morfológicas y madurativas (crecimiento y diferenciación), y

b) Metabólicas (metabolismo de carbohidratos, lípidos, termogénesis, nitrógeno, etc).

Funciones de las hormonas tiroideas

Se han modificado a lo largo de la línea evolutiva.Podemos agruparlas en dos grandes tipos de acciones:


Larsen: Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed.2003 Saunders, Elsevier.


Harman D.Aging: a theory based on free radical and radiation chemistry.

J Gerontol 1956;11:298-300.

La producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) por isoformas no fagocíticas de la NADPH juega un papel importante en la regulación de la cascada de señalización intracelular en varios tipos de células no fagocíticas como los:• Fibroblastos.• Células endoteliales.• Células del músculo vascular liso.• Miocitos.• Tejido tiroideo.

Produción de Radicales Libres por la Nicotiamida-Adenina Dinucleotido fosfato (NADPH) oxidasa en células no fagocíticas


Se han reportado alteraciones en el eje hipófisis-hipotalámico-tiroideo en el envejecimiento


Nils Knudsen, et al.Small Differences in Thyroid Function May Be Important for Body Mass

Index and the Occurrence of Obesity in the Population The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2005;90:4019-4024.

La función tiroidea (aún en cifras normales), podría ser uno de los múltiples factores que actúan en la determinación del peso corporal en la población. Aún ligeros aumentos de la TSH, se asocian a un incremento en la incidencia de población con sobrepeso.

p<0.001 p=ns

p<0.019


Nils Knudsen, et al.Small Differences in Thyroid Function May Be Important for Body Mass

Index and the Occurrence of Obesity in the Population The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2005;90:4019-4024.

p<0.001

p=ns


VIVIVIIIII.I.I.ConclusionesConclusionesConclusiones




Subclinical Thyroid Disease Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and Management

Surks et al. JAMA 2004;291:228-238

� La información que apoya la asociación de la enfermedad tiroidea subclínica con síntomas o eventos clínicos adversos o con el beneficio del tratamiento son pocos.

� Las consecuencias de la enfermedad tiroidea subclínica(TSH 0.1-0.45 mIU/L ó 4.5-10.0 mIU/L), son mínimas y se recomienda no administrar tratamiento médico de rutina a pacientes que estén entre estos rangos de TSH.

� No hay evidencia suficiente para monitorizar a la población.

� El hallazgo de casos, es apropiado en mujeres embarazada, en mujeres >60 años, y otros con alto riesgo de presentar disfunción tiroidea.


� La definición de disfunción tiroidea subclínica se basa en la determinación de TSH sérica.

� Existe incertidumbre respecto a las consecuencias del hipotiroidismo e hipertiroidismo subclínico, así como el beneficio de iniciar un tratamiento.

� Aunque el tratamiento pueda ser benéfico en individuos con TSH <0.1mIU/L o por >10mIU/L, la mayoría de las personas con disfunción tiroidea subclínica tendrán valores entre 0.1-0.45mIU/L o entre 4.5-10mIU/L, para los cuales el beneficio del tratamiento no ha sido establecido claramente.

Subclinical Thyroid Disease Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and Management

Surks et al. JAMA 2004;291:228-238

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Falla Tiroidea y Enfermedad - Angelfire · 2014-10-18 · La disponibilidad de técnicas analíticas para la determinación de la TSH cada vez más sensibles ha permitido la detección