Upload
tesaiswarahman
View
225
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
guhuj
Citation preview
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT UMUM FAMILY MEDICAL CENTER
Nama Mahasiswa : Tesa Iswa Rahman TandaTangan
NIM : 112015141
Dr. Pembimbing : dr. Kathleen
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Bogor, 18 Februari 1989 Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMP
Alamat : Babakan Tarikolot RT 05 No 06 G3P2A0
IDENTITAS SUAMI PASIEN
Nama : Tn. B Pekerjaan : Karyawan
Umur : 31 tahun Alamat : Babakan Tarikolot RT 05 No 06
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 3 April 2016 Jam: 11.00 WIB
Keluhan utama : Periksa Kehamilan
Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. W berumur 27 tahun datang ke Poli RS FMC untuk memeriksakan kehamilannya.
Pasien mengatakan ini adalah kehamilan ketiganya, sudah hamil 8 bulan, belum pernah
keguguran. Pasien belum pernah datang memeriksakan kehamilannya. Pasien mengatakan
sedikit pusing. Pasien tidak mual dan muntah. Tidak ada merasa mules atau nyeri perut. Pasien
mengatakan tidak ada darah maupun cairan yang keluar dari kemaluannya. Pasien tidak ada
mengkonsumsi obat-obatan selama masa kehamilannya.
Riwayat haid
Haid pertama umur: 12 tahun
Siklus: Teratur, 28 Hari
Lamanya: 5-6 Hari
HPHT : 20 Juni 2015
Taksiran Partus: 27 Maret 2016
Riwayat Perkawinan
Telah Menikah satu kali, dengan suami sekarang sudah 11 tahun
Riwayat Obstetrik
G3P2A0
Hamil Pertama: Tidak ada penyakit dalam kehamilan, kelahiran pervaginam tanpa komplikasi,
bayi lahir hidup, cukup bulan, berjenis kelamin laki-laki, berat badan lahir 2900 gram. Anak
telah beruia 10 tahun.
Hamil Kedua: Tidak ada penyakit dalam kehamilan, kelahiran pervaginam tanpa komplikasi,
bayiahir hidup, cukup bulan,berjenis kelamin laki-laki, berat badan lahir 3000 gram. Anak telah
beruia 8 tahun.
Riwayat ANC
Pasien belum pernah ANC sebelumnya
Riwayat kontrasepsi
Tidak menggunakan kontrasepsi
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/salurankemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk rejan
(-) Tifus abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh (-) Demam rematik akut
(-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu empedu
Lain-lain : (-) Operasi (Sectio Cesar) (-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga:
Hubungan Umur
(Tahun)
Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
Meninggal
Kakek (dari Ayah) L Meninggal Tidak ditanyakan
Kakek (dari Ibu) L Meninggal Tidak ditanyakan
Nenek (dari Ayah) 85 P Sehat
Nenek (dari Ibu) P Meninggal Tidak ditanyakan
Ayah 60 L Sehat
Ibu 55 P Sehat
Saudara 30 L Sehat -
Anak pertama 10 L Sehat
Anak Kedua 8 L Sehat
Adakah kerabat yang menderita :
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
HIV
Hepatitis B
Hepatitis C
Hipertensi
Cacat bawaan
Lain-lain (jantung)
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringatmalam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis
Saluran kemih / alatkelamin
(-) Disuria (-) Kencingnanah (-) Stranguri
(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria
(-) Retensiurin (-) Kencingbatu (-) Kencingmenetes
(-) Ngompol (tidak sadar)
Ekstremitas
(-)Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri
Berat Badan
Berat badan rata-rata (kg) : 58 kg
Berat tertinggi kapan : Tidak diketahui
Berat badan sekarang : 70 kg
Bila pasien tidak tahu dengan pasti : ( ) tetap () turun () naik
Pendidikan
( ) SD (+ ) SLTP () SLTA
( ) Sekolahkejuruan ( ) Akademi (D3) ( ) Universitas
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 70 kg
Tekanan darah : 110/70
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,2oC
Pernapasan (frekuensidantipe) : 20 x/menit, torako abdominal
Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Sianosis : tidak ada
Edema umum : tidak ada
Habitus : Piknikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (aktif/pasif) : Aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : normal
Pertumbuhan rambut : lebat, distribusi merata Pembuluh darah : tidak menonjol
Suhu raba : normal Lembab/kering : lembab
Keringat : umum Turgor : normal
Lapisan lemak : normal Ikterus : tidak ada
Lain-lain : tidak ada Edema : tidak ada
Kelenjar Limfe
Submandibula : Tidak dilakukan
Supraklavikula : Tidak dilakukan
Leher : Tidak dilakukan
Ketiak : Tidak dilakukan
Lipat paha : Tidak dilakukan
Dada
Bentuk : Normal simetris
Pembuluh darah : Normal
Buah dada : Normal
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk normal, simetris, retraksi (-), tidak ada bagian yang
tertinggal pada saat pernapasan -/-
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung
Palpasi ictus kordis: Tidak dilakukan
Perkusi
Batas atas : Tidak dilakukan
Batas kiri : Tidak dilakukan
Batas kanan : Tidak dilakukan
Auskultasi :
Katup mitral : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmonal : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).
Aorta : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).
Trikuspid : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).
Perut
Inspeksi : terlihat adanya striae gravidarum
Palpasi :
Leopold I : tinggi fundus 1 jari dibawah prosessus xyphoideus, bagian fundus teraba
bagian yang bagian yang lunak,tidak bulat dan tidak melenting.
Leopold II: bagian rata berada disebelah kiri, dan bagian-bagian kecil teraba
disebelah kanan, punggung kiri.
Leopold III: pada bagian bawah teraba bagian yang keras, bulat dan melenting, dapat
digerakkan
Leopod IV: tidak dilakukan
Auskultasi : denyut jantung janin: frekuensi 135x/menit, teratur
Genitalia
Inspeksi : Tidak di lakukan
Colok vagina
Tidak di lakukan
Inspekulo :
Tidak di lakukan
Tungkai dan kaki
Luka : negatif
Varises : negatif
Edema : -/-
-/-
Lain-lain : -
Pemeriksaan Penunjang
USG: Janin tunggal hidup intrauterine, sesuai hamil 35 minggu, DJJ (+), presentasi kepala,
punggung kiri, jenis kelamin laki-laki.
Kesan : hamil 38 minggu dengan presentasi kepala
RINGKASAN (RESUME)
Ny. W berumur 27 tahun datang ke Poli RS FMC untuk memeriksakan kehamilannya.
Merupakan kehamilan ketiga kali, sudah hamil 8 bulan. Pasien mengatakan sedikit pusing namun
tidak ada keluhan lain. Pada pemeriksaan fisik didapatkan perut tampak buncit, striae gravidarum
(+), tinggi fundus uteri adalah 1 jari dibawah processus xiphoideus dengan presentasi kepala,
punggung di sebelah kiri dan kepala belum masuk panggul. Denyut Jantung Janin: 135x/menit,
teratur. Pada USG didapatkan kesan hamil 35 minggu dengan presentasi kepala.
Diagnosis kerja dan dasar diagnosis
1. Diagnosis kerja: G3P2A0 gravida 35 minggu, anak tunggal, hidup intrauterine, presentasi
kepala, punggung kiri, belum in partu.
2. Dasar diagnosis: Pasien terakhir haid tanggal 20 Juni 2015, pada pemeriksaan leopold
didapatkan tinggi fundus uteri adalah 1 jari dibawah processus xiphoideus, presentasi
kepala, punggung di sebelah kiri. DJJ Janin 135x/ menit. USG didapatkan kesal hamil 35
minggu.
Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial
Seorang ibu hamil, tidak ada DD
Rencana pengelolaan
- Sementara pasien dirawat inap sambil menunggu untuk dilakukan sectio cesarea
dikeesokan harinya
Edukasi pasien
- Pasien harus segera di sectio cesarea agar bayi dapat lahir selamat
PROGNOSIS (Ibu) :
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsional : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW UP :
Tidak ada follow up karena pasien tidak dirawat