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1
UNIVERSITÉ PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)
FACULTÉ DE MÉDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
ANNÉE 2012 THÈSE N° 2012PA06G046
DOCTORAT EN MÉDECINE
SPÉCIALITÉ : MÉDECINE GÉNÉRALE
PAR
Blandine PATRELLE
NÉE LE 30 Octobre 1979 à Villepinte
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 05 Octobre 2012
Le statut vitaminique D des personnes de plus de 65 ans
hospitalisées au sein des hôpitaux de Saint-Maurice en Ile-de-
France, l’influence des habitudes de vie et la pratique de ville
de leur médecin traitant.
DIRECTEUR DE THÈSE : Madame le Docteur Marie-Christine MAILLET GOURET
PRÉSIDENT DE THÈSE : Monsieur le Professeur Francis BERENBAUM
2
REMERCIEMENTS
Monsieur le Professeur Francis BERENBAUM
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Chef du service de rhumatologie de l’hôpital Saint Antoine à Paris
Vous m’avez fait l’honneur d’accepter la présidence de cette thèse.
Je vous prie de trouver ici l’expression de ma sincère gratitude et de ma respectueuse
reconnaissance.
3
Madame le Docteur Marie-Christine MAILLET GOURET
Praticien Hospitalier
Gériatre dans le service de Médecine et Réadaptation au sein des hôpitaux de Saint-Maurice
Je te remercie de m’avoir proposée ce sujet de thèse et d’avoir accepté de diriger mon travail.
Merci mille fois pour ton soutien, la pertinence de tes conseils, ta grande disponibilité et ta
patience.
Je te suis sincèrement reconnaissante d’avoir partagé cette épreuve avec moi.
Reçois ici l’expression de ma sincère gratitude
4
Monsieur le Professeur Jean LAFORTUNE
Professeur associé de médecine générale, directeur adjoint du département d’enseignement et
de recherche de médecine générale de l’Université Pierre et Marie Curie
En dépit de la charge de travail qui vous incombe, vous avez accepté de faire partie de mon
jury et de juger mon travail.
Veuillez trouver ici l’expression de ma gratitude et de mon profond respect.
5
Madame le Professeur Anne-Sophie RIGAUD
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Chef du service de gériatrie-gérontologie à l’hôpital Broca à Paris
En dépit de la charge de travail qui vous incombe, vous avez accepté de faire partie de mon
jury et de juger mon travail.
Veuillez trouver ici l’expression de ma gratitude et de mon profond respect.
6
Monsieur le Docteur Jean-François RENARD
Maître de Conférences Associé de médecine générale
Merci d’avoir soutenu mon travail dès le début.
Vous avez accepté de faire partie de mon jury et de juger mon travail.
Je vous en remercie sincèrement.
7
A Gilles
Je te remercie pour tes conseils judicieux, ton aide précieuse et indispensable en statistique.
Je n’oublie pas Marianne pour ta bonne humeur et les fabuleux gâteaux que tu nous as faits
pendant que nous travaillions avec Gilles.
A tous les médecins de l’étude
Qui ont bien voulu participer à cette étude en donnant si gentiment de leur temps pour notre
enquête et sans qui ce travail n’aurait pu être réalisé.
Qu’ils soient assurés de mes sincères remerciements.
Aux patients et patientes de l’étude
Qui ont aimablement participé à notre enquête, qu’ils en soient vivement remerciés.
A l’équipe des services des hôpitaux de Saint-Maurice
A tous et particulièrement aux infirmiers et infirmières qui ont effectués les dosages
biologiques nécessaires à mon travail,
Je vous remercie de m’avoir supportée pendant le recueil des données.
8
A mon chéri et mari, Stéphane
Nous avons entamé notre histoire alors que je débutais mes études de médecine. Nous nous
sommes mariés en mai et je soutiens ma thèse en octobre. Tu m’as supportée pendant toutes
ces années et rassurée quand il le fallait.
Merci de m’avoir toujours soutenue et rendue la vie facile et belle.
Cette année a été très riche en évènements ! J’espère que les prochaines le seront tout
autant… Merci pour ta relecture de ce travail et ton implication,
Je t’aime…
A mes chers parents
Comme pour ma sœur, vous m’avez permis de m’épanouir au sein d’une famille soudée, de
notre « clan ». Vous êtes toujours présents dans les meilleurs comme dans les pires moments
de ma vie, et que de bons moments sont encore à venir… Vous pourrez toujours compter sur
moi.
Mes parents chéris, vous m’avez donné les moyens de réaliser mes rêves en m’encourageant
quelques soient les circonstances, vous m’avez permis de faire ces études.
Merci pour votre relecture attentive de ce travail et votre aide précieuse.
Je vous aime.
A ma petite sœur et amie, Aurélie
Ma sœur, Parisienne, Berlinoise et Montpelliéraine, merci d’être là.
J’ai été fière de t’avoir comme témoin à mon mariage.
Tu poursuis de belles études et tu seras bientôt également diplômée. J’ai hâte de te voir en
robe noire.
Je te remercie pour ta relecture soigneuse de ce travail et de tes conseils judicieux.
Je t’aime.
A ma meilleure amie, Julie
Merci d’avoir traversé toutes ces années d’étude de médecine ensemble.
Tu m’as fait l’honneur et l’immense plaisir d’être témoin à mon mariage.
Même Lilloise, tu restes ma meilleure amie. Je ne te souhaite que du bonheur à venir dans ta
vie personnelle et professionnelle.
Avec ma plus tendre affection
9
A tous mes amis médecins ou non
Pour cette amitié, sans faille pendant toutes ces années, parfois difficiles, mais heureuses
grâce à chacun.
A tous mes amis qui rendent la vie plus légère et plus belle.
10
Année universitaire 2010/2011
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
1 ACAR Christophe Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE
2 AGUT Henri Virologie PITIE SALPETRIERE
3 ALAMOWITCH Sonia Neurologie TENON
4 ALLILAIRE
Surnombre Jean-François Psychiatrie adulte PITIE SALPETRIERE
5 AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle ROTHSCHILD
6 AMOURA Zahir Médecine interne PITIE SALPETRIERE
7 AMSELEM Serge Génétique TROUSSEAU
8 ANDRE Thierry Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE
9 ANDREELLI Fabrizio Endocrinologie PITIE SALPETRIERE
10 ANTOINE Jean-Marie Gynécologie obstétrique TENON
11 ARACTINGI Selim Dermatologie TENON
12 ARLET Guillaume Bactériologie TENON
13 ARRIVE Lionel Radiologie SAINT ANTOINE
14 ASTAGNEAU Pascal Epidémiologie/Santé Publique PITIE SALPETRIERE
15 AUCOUTURIER Pierre Immunologie SAINT ANTOINE
16 AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile TROUSSEAU
17 AURENGO André Biophysique/méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE
18 AUTRAN Brigitte Immunologie/bio cellulaire PITIE SALPETRIERE
19 BALLADUR Pierre Chirurgie générale SAINT ANTOINE
20 BARROU Benoît Urologie PITIE SALPETRIERE
21 BASDEVANT Arnaud Nutrition PITIE SALPETRIERE
22 BAUD Laurent Explorations fonctionnelles TENON
23 BAULAC Michel Anatomie/Neurologie PITIE SALPETRIERE
24 BAUMELOU Alain Néphrologie PITIE SALPETRIERE
25 BAZOT Marc Radiologie TENON
26 BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie/Nutrition SAINT ANTOINE
27 BEAUSSIER Marc Anesthésiologie/Réanimation SAINT ANTOINE
28 BELMIN Joël Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX
11
29 BEN HAMOU
Surnombre Albert Claude Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE
30 BENIFLA Jean-Louis Gynécologie obstétrique TROUSSEAU
31 BENSMAN
Surnombre Albert Néphrologie TROUSSEAU
32 BENVENISTE Olivier Médecine interne PITIE SALPETRIERE
33 BERENBAUM Francis Rhumatologie SAINT ANTOINE
34 BEREZIAT
Surnombre Gilbert Biochimie PITIE SALPETRIERE
35 BERNAUDIN Jean-François Histologie TENON
36 BILLETTE DE
VILLEMEUR Thierry Neuro pédiatrie TROUSSEAU
37 BITKER Marc Olivier Urologie PITIE SALPETRIERE
38 BODAGHI Bahram Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE
39 BODDAERT Jacques Médecine interne/Gériatrie PITIE SALPETRIERE
40 BOFFA Jean-Jacques Néphrologie TENON
41 BONNET Francis Anesthésiologie/Réanimation TENON
42 BORDERIE Vincent Ophtalmologie CHNO 15/20
43 BOUCHARD Philippe Endocrinologie SAINT ANTOINE
44 BOUDGHENE-
STAMBOULI Frank Radiologie TENON
45 BOURGEOIS Pierre Rhumatologie PITIE SALPETRIERE
46 BREART Gérard Epidémiologie/Gynécologie TENON
47 BRICAIRE François Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE
48 BRICE Alexis Génétique PITIE SALPETRIERE
49 BROCHERIOU Isabelle Anatomie pathologique TENON
50 BRUCKERT Eric Endocrinologie PITIE SALPETRIERE
51 CABANE Jean Médecine interne SAINT ANTOINE
52 CABANIS
Surnombre Alain Emmanuel Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE
53 CACOUB Patrice Médecine interne PITIE SALPETRIERE
54 CADRANEL Jacques Pneumologie TENON
55 CALLARD Surnombre Patrice Anatomie pathologique TENON
56 CALVEZ Vincent Virologie PITIE SALPETRIERE
57 CAPEAU Jacqueline Biologie cellulaire SAINT ANTOINE
58 CAPRON Frédérique Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE
59 CARBAJAL-
SANCHEZ Diomedes Pédiatrie TROUSSEAU
60 CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique SAINT ANTOINE
61 CARETTE Marie-France Radiologie TENON
12
62 CARPENTIER Alexandre Neuro chirurgie PITIE SALPETRIERE
63 CARRAT Fabrice Biostatistiques/inf médicale SAINT ANTOINE
64 CASADEVALL
Surnombre Nicole Immunologie/Hématologie SAINT ANTOINE
65 CATALA Martin Histologie et Cytologie PITIE SALPETRIERE
66 CATONNE Yves Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE
67 CAUMES Eric Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE
68 CAYRE Yvon Hématologie clinique Robert DEBRE
69 CESSELIN François Biochimie PITIE SALPETRIERE
70 CHAMBAZ Jean Biologie cellulaire PITIE SALPETRIERE
71 CHARTIER-
KASTLER Emmanuel Urologie PITIE SALPETRIERE
72 CHASTRE Jean Réanimation chirurgicale PITIE SALPETRIERE
73 CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie TENON
74 CHERIN Patrick Médecine interne PITIE SALPETRIERE
75 CHICHE Laurent Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE
76 CHIRAS Jacques Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE
77 CHOUAID Christos Pneumologie SAINT ANTOINE
78 CHRISTIN-MAITRE Sophie Endocrinologie SAINT ANTOINE
79 CLEMENT Annick Pneumologie TROUSSEAU
80 CLEMENT-
LAUSCH Karine Nutrition PITIE SALPETRIERE
81 CLUZEL Philippe Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE
82 COHEN Aron Cardiologie SAINT ANTOINE
83 COHEN David Pédo Psychiatrie PITIE SALPETRIERE
84 COHEN Laurent Neurologie PITIE SALPETRIERE
85 COLLET Jean-Philippe Cardiologie PITIE SALPETRIERE
86 COMBES Alain Réanimation médicale PITIE SALPETRIERE
87 CONSTANT Isabelle Anesthésiologie/réanimation TROUSSEAU
88 COPPO Paul Hématologie clinique SAINT ANTOINE
89 CORIAT Pierre Anesthésiologie/réanimation PITIE SALPETRIERE
90 CORNU Philippe Neuro chirurgie PITIE SALPETRIERE
91 COSNES Jacques Gastro Entérologie/Nutrition SAINT ANTOINE
92 COSTEDOAT Nathalie Médecine interne PITIE SALPETRIERE
93 COULOMB Aurore Anatomie/cytolo patho TROUSSEAU
94 COURAUD François Biochimie/Biologie moléculaire PITIE SALPETRIERE
95 CUSSENOT Olivier Anatomie/Urologie TENON
96 DAMSIN Jean-Paul Orthopédie TROUSSEAU
97 DARAI Emile Gynécologie obstétrique TENON
98 DAUTZENBERG Bertrand Pneumologie PITIE SALPETRIERE
13
99 DAVI Frédéric Immunologie PITIE SALPETRIERE
100 De GRAMONT Aimery Oncologie médicale SAINT ANTOINE
101 DEBRE Patrice Immunologie PITIE SALPETRIERE
102 DELATTRE Jean-Yves Neurologie PITIE SALPETRIERE
103 DENOYELLE Françoise ORL TROUSSEAU
104 DERAY Gilbert Néphrologie PITIE SALPETRIERE
105 DEVAUX Jean-Yves Biophysique/méd. Nucléaire SAINT ANTOINE
106 DOMMERGUES Marc Gynécologie obstétrique PITIE SALPETRIERE
107 DORMONT Didier Radiologie/imagerie médicale PITIE SALPETRIERE
108 DOUAY Luc Hématologie biologique TROUSSEAU
109 DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE
110 DUBOIS Bruno Neurologie PITIE SALPETRIERE
111 DUCOU LE
POINTE Hubert Radiologie TROUSSEAU
112 DUGUET Alexandre Pneumologie PITIE SALPETRIERE
113 DUSSAULE Jean-Claude Physiologie SAINT ANTOINE
114 DUYCKAERTS Charles Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE
115 EL ALAMY Ismaël Hématologie biologique TENON
116 EYMARD Bruno Neurologie PITIE SALPETRIERE
117 FAUROUX Brigitte Pneumologie pédiatrique TROUSSEAU
118 FAUTREL Bruno Rhumatologie PITIE SALPETRIERE
119 FERON Jean-Marc Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE
120 FERRE Pascal Biochimie/Biologie moléculaire SAINT ANTOINE
121 FEVE Bruno Endocrinologie SAINT ANTOINE
122 FLEJOU Jean-François Anatomie pathologique SAINT ANTOINE
123 FLORENT Christian Hépato Gastro-Entérologie SAINT ANTOINE
124 FONTAINE Bertrand Neurologie PITIE SALPETRIERE
125 FOSSATI Philippe Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE
126 FOURET Pierre Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE
127 FOURNIER Emmanuel Physiologie PITIE SALPETRIERE
128 FRANCES Camille Dermatologie TENON
129 FUNCK-
BRENTANO Christian Pharmacologie PITIE SALPETRIERE
130 GANDJBAKHCH
Surnombre Iradj Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE
131 GARABEDIAN Eréa Noël ORL TROUSSEAU
132 GARBARG
CHENON Antoine Virologie TROUSSEAU
133 GATTEGNO
Surnombre Bernard Urologie TENON
14
134 GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses/tropicales SAINT ANTOINE
135 GIRARDET Jean-Philippe Gastro Entérologie/Nutrition TROUSSEAU
136 GIRERD Xavier Thérapeutique/Endocrinologie PITIE SALPETRIERE
137 GIROT Surnombre Robert Hématologie clinique TENON
138 GOLD Francis Néonatologie TROUSSEAU
139 GORIN Norbert Hématologie clinique SAINT ANTOINE
140 GOROCHOV Guy Immunologie PITIE SALPETRIERE
141 GOUDOT Patrick Stomatologie PITIE SALPETRIERE
142 GRATEAU Gilles Médecine interne TENON
143 GRENIER Philippe Radiologie PITIE SALPETRIERE
144 GRIMALDI Surnombre André Endocrinologie PITIE SALPETRIERE
145 GRIMPREL Emmanuel Urgences pédiatriques TROUSSEAU
146 GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique TENON
147 GUIDET Bertrand Réanimation médicale SAINT ANTOINE
148 HAAB François Urologie TENON
149 HAERTIG Alain Médecine légale/Urologie PITIE SALPETRIERE
150 HANNOUN Laurent Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE
151 HARTEMANN
HEURTIER Agnès Endocrinologie PITIE SALPETRIERE
152 HAUSFATER Pierre Thérapeutique/Médecine d’urgence PITIE SALPETRIERE
153 HAUW Surnombre Jean-Jacques Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE
154 HELARDOT
Surnombre Pierre Georges Chirurgie viscérale TROUSSEAU
155 HELFT Gérard Cardiologie PITIE SALPETRIERE
156 HERSON Serge Médecine interne PITIE SALPETRIERE
157 HOANG XUAN Khê Neurologie PITIE SALPETRIERE
158 HOURY Sydney Chirurgie digestive/viscérale TENON
159 HOUSSET Chantal Biologie cellulaire TENON
160 ISNARD-BAGNIS Corinne Néphrologie PITIE SALPETRIERE
161 ISNARD Richard Cardiologie PITIE SALPETRIERE
162 JAILLON Surnombre Patrice Pharmacologie SAINT ANTOINE
163 JARLIER Vincent Bactériologie PITIE SALPETRIERE
164 JOUANNIC Jean-Marie Gynécologie obstétrique TROUSSEAU
165 JOUVENT Roland Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE
166 JUST Jocelyne Pédiatrie TROUSSEAU
167 KATLAMA Christine Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE
168 KHAYAT David Oncologie médicale PITIE SALPETRIERE
169 KIEFFER Surnombre Edouard Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE
170 KLATZMANN David Immunologie PITIE SALPETRIERE
171 KOMAJDA Michel Cardiologie PITIE SALPETRIERE
15
172 KOSKAS Fabien Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE
173 LACAINE François Chirurgie digestive TENON
174 LACAU SAINT
GUILY Jean ORL TENON
175 LACAVE Roger Histologie et Cytologie TENON
176 LAMAS Georges ORL PITIE SALPETRIERE
177 LANDMAN-
PARKER Judith Hématologie/oncologie pédiatriques TROUSSEAU
178 LANGERON Olivier Anesthésiologie PITIE SALPETRIERE
179 LAROCHE Laurent Ophtalmologie CHNO 15/20
180 LAZENNEC Jean-Yves Anatomie/Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE
181 LE BOUC Yves Physiologie/Explora fonction TROUSSEAU
182 LE FEUVRE Claude Cardiologie PITIE SALPETRIERE
183 LE HOANG Phuc Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE
184 LEBEAU retraite le
17.11.2010 Bernard Pneumologie SAINT ANTOINE
185 LEBLOND Véronique Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE
186 LEENHARDT Laurence Endocrinologie/Médecine Nucléaire PITIE SALPETRIERE
187 LEFRANC Jean-Pierre Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE
188 LEGRAND Ollivier Hématologie clinique HOTEL DIEU
189 LEHERICY Stéphane Radiologie/imagerie médicale PITIE SALPETRIERE
190 LEMOINE François Immunologie PITIE SALPETRIERE
191 LEPRINCE Pascal Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE
192 LEVERGER Guy Hématologie/oncologie pédiatriques TROUSSEAU
193 LEVY Richard Neurologie SAINT ANTOINE
194 LIENHART André Anesthésiologie/réanimation SAINT ANTOINE
195 LOTZ Jean-Pierre Oncologie médicale TENON
196 LUBETZKI Catherine Neurologie PITIE SALPETRIERE
197 LUCIDARME Olivier Radiologie PITIE SALPETRIERE
198 LYON-CAEN Olivier Neurologie PITIE SALPETRIERE
199 MALLET Alain Biostatistiques/info médicale PITIE SALPETRIERE
200 MARIANI Jean Biologie cellulaire/médecine interne Charles FOIX
201 MARIE Jean-Pierre Hématologie/oncologie pédiatrique HOTEL DIEU
202 MARSAULT
Surnombre Claude Radiologie TENON
203 MASLIAH Joëlle Biochimie SAINT ANTOINE
204 MAURY Eric Réanimation médicale TENON
205 MAYAUD Marie Yves Pneumologie TENON
206 MAZERON Jean-Jacques Radiothérapie PITIE SALPETRIERE
207 MAZIER Dominique Parasitologie PITIE SALPETRIERE
16
208 MEININGER Vincent Neurologie PITIE SALPETRIERE
209 MENEGAUX Fabrice Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE
210 MENU Yves Radiologie SAINT ANTOINE
211 MERLE BERAL Hélène Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE
212 METZGER Surnombre Jean-Philippe Cardiologie PITIE SALPETRIERE
213 MEYER Bernard ORL SAINT ANTOINE
214 MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses/tropicales SAINT ANTOINE
215 MICHEL Pierre Louis Cardiologie TENON
216 MILLIEZ Surnombre Jacques Gynécologie obstétrique SAINT ANTOINE
217 MITANCHEZ Delphine Néonatologie TROUSSEAU
218 MONTALESCOT Gilles Cardiologie PITIE SALPETRIERE
219 MONTRAVERS Françoise Biophysique/Médecine nucléaire TENON
220 MURAT Isabelle Anesthésiologie/réanimation TROUSSEAU
221 NACCACHE Lionel Physiologie PITIE SALPETRIERE
222 NICOLAS Jean-Claude Virologie TENON
223 OFFENSTADT
Surnombre Georges Réanimation médicale SAINT ANTOINE
224 OPPERT Jean-Michel Nutrition PITIE SALPETRIERE
225 PAQUES Michel Ophtalmologie CHO 15/20
226 PARC Yann Chirurgie digestive SAINT ANTOINE
227 PASCAL-
MOUSSELLARD Hugues Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE
228 PATERON Dominique Génétique/accueil des urgences SAINT ANTOINE
229 PAVIE Alain Chirurgie thoracique/cardiaque PITIE SALPETRIERE
230 PAYE François Chirurgie générale/digestives SAINT ANTOINE
231 PELISSOLO Antoine Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE
232 PERETTI Charles Psychiatrie d’Adultes SAINT ANTOINE
233 PERIE Sophie ORL TENON
234 PETIT Jean-Claude Bactériologie virologie SAINT ANTOINE
235 PETITCLERC Thierry Biophysique/Néphrologie PITIE SALPETRIERE
236 PIALOUX Gilles Maladies infectieuses/tropicales TENON
237 PICARD Arnaud Stomatologie TROUSSEAU
238 PIERROT-
DESEILLIGNY Charles Neurologie PITIE SALPETRIERE
239 PIETTE François Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX
240 POIROT Catherine Cytologie et Histologie PITIE SALPETRIERE
241 POUPON Surnombre Raoul Hépato Gastro Entérologie SAINT ANTOINE
242 POYNARD Thierry Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE
243 PRADAT Pascale Rééducation Fonctionnelle PITIE SALPETRIERE
244 PUYBASSET Louis Anesthésiologie/Réanimation PITIE SALPETRIERE
17
245 RATIU Vlad Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE
246 RENOLLEAU Sylvain Réanimation néonatale TROUSSEAU
247 RICHARD Surnombre François Urologie PITIE SALPETRIERE
248 RIOU Bruno Anesthésiologie/Urgences
médico chirurgicales PITIE SALPETRIERE
249 ROBAIN Gilberte Rééducation Fonctionnelle ROTHSCHILD
250 ROBERT Jérôme Bactériologie PITIE SALPETRIERE
251 RODRIGUEZ Diana Neurone pédiatrie TROUSSEAU
252 RONCO Pierre Marie Néphrologie / Dialyse TENON
253 RONDEAU Eric Néphrologie TENON
254 ROSMORDUC Olivier Hépato Gastro Entérologie SAINT ANTOINE
255 ROUBY Jean-Jacques Anesthésiologie/Réanimation PITIE SALPETRIERE
256 ROUGER Philippe Immunologie INTS
257 ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique TENON
258 ROZENBAUM Willy Maladies infectieuses/tropicales SAINT LOUIS
259 SAHEL José-Alain Ophtalmologie CHNO 15/20
260 SAMSON Yves Neurologie PITIE SALPETRIERE
261 SANSON Marc Histologie/Neurologie PITIE SALPETRIERE
262 SAUTET Alain Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE
263 SEILHEAN Danielle Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE
264 SEKSIK Philippe Hépato Gastroentérologie SAINT ANTOINE
265 SEZEUR Alain Chirurgie générale DIACONESSES
266 SIFFROI Jean-Pierre Génétique TROUSSEAU
267 SIMILOWSKI Thomas Pneumologie PITIE SALPETRIERE
268 SIMON Tabassome Pharmacologie clinique SAINT ANTOINE
269 SOUBRIER Florent Génétique PITIE SALPETRIERE
270 SPANO Jean-Philippe Oncologie médicale PITIE SALPETRIERE
271 TALBOT Jean-Noël Médecine nucléaire TENON
272 TANKERE Frédéric ORL PITIE SALPETRIERE
273 THIBAULT Surnombre Philippe Urologie TENON
274 THOMAS Daniel Cardiologie PITIE SALPETRIERE
275 THOMAS Guy Médecine légale/Psy d’adultes SAINT ANTOINE
276 THOUMIE Philippe Rééducation fonctionnelle ROTHSCHILD
277 TIRET Emmanuel Chirurgie générale/digestive SAINT ANTOINE
278 TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie TENON
279 TOUNIAN Patrick Gastroentérologie/nutrition TROUSSEAU
280 TOURAINE Philippe Endocrinologie PITIE SALPETRIERE
281 TRAXER Olivier Urologie TENON
282 TRUGNAN Germain Biochimie SAINT ANTOINE
283 TUBIANA Surnombre Jean-Michel Radiologie SAINT ANTOINE
284 ULINSKI Tim Pédiatrie TROUSSEAU
18
285 UZAN Serge Gynécologie obstétrique TENON
286 VAILLANT Jean-Christophe Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE
287 VALLERON Surnombre Alain Biostatistiques/inf médicale SAINT ANTOINE
288 VAN EFFENTERRE
Surnombre Rémy Neurochirurgie PITIE SALPETRIERE
289 VAYSSAIRAT Surnombre Michel Cardiologie TENON
290 VAZQUEZ Marie Paule Stomatologie TROUSSEAU
291 VERNANT Surnombre Jean-Paul Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE
292 VERNY Marc Médecine interne/Gériatrie PITIE SALPETRIERE
293 VIALLE Raphaël Chirurgie infantile TROUSSEAU
294 VIDAILHET Marie José Neurologie PITIE SALPETRIERE
295 VOIT Thomas Pédiatrie / Neurologie PITIE SALPETRIERE
296 WENDUM Dominique Anatomie pathologique SAINT ANTOINE
297 WILLER Surnombre Jean-Vincent Physiologie PITIE SALPETRIERE
298 WISLEZ Marie Pneumologie TENON
299 ZELTER Marc Physiologie PITIE SALPETRIERE
En gras : PUPH chefs de service
SOUBRANE Olivier Chirurgie hépatique SAINT ANTOINE/UFR René DESCARTES
LOUVET Christophe Disponibilité pour convenances personnelles
01.04.2010 au 31.03.20111
19
Année universitaire 2010 / 2011
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES
PRATICIENS HOSPITALIERS
1 ABUAF Nissen Hématologie/Immunologie TENON
2 AIT OUFELLA
Stagiaire
Hafid Réanimation Médicale SAINT ANTOINE
3 AMIEL Corinne Virologie TENON
4 ANCEL Pierre-Yves Epidémiologie/santé Publique TENON
5 ANKRI Annick Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE
6 APARTIS Emmanuelle Physiologie SAINT ANTOINE
7 AUBRY Alexandra Bactériologie PITIE SALPETRIERE
8 AUDO Stagiaire Isabelle Ophtalmologie CHNO 15/20
9 AXELRAD Herbert Physiologie PITIE SALPETRIERE
10 BACHELOT Anne Endocrinologie PITIE SALPETRIERE
11 BARBU Véronique Biochimie SAINT ANTOINE
12 BELLANNE-CHANTELOT Christine Génétique PITIE SALPETRIERE
13 BELLOCQ Agnès Physiologie/Explor fonction TENON
14 BENOLIEL Jean-Jacques Biochimie PITIE SALPETRIERE
15 BENSIMON Gilbert Pharmacologie PITIE SALPETRIERE
16 BERLIN Ivan Pharmacologie PITIE SALPETRIERE
17 BERTHOLON Jean-François Physiologie SAINT ANTOINE
18 BIOUR Michel Pharmacologie SAINT ANTOINE
19 BOELLE Pierre Yves Biostatistiques et info médicale SAINT ANTOINE
20 BORSOS Anne-Marie Biochimie HOPITAL A. PARE
21 BOULE Michèle Physiologie TROUSSEAU
22 BOUTOLLEAU David Virologie PITIE SALPETRIERE
23 BROUSSE Geneviève Parasitologie PITIE SALPETRIERE
24 BUFFET Pierre Parasitologie PITIE SALPETRIERE
25 CARCELAIN-BEBIN Guislaine Immunologie PITIE SALPETRIERE
26 CARRIE Alain Biochimie PITIE SALPETRIERE
27 CERVERA Pascale Anatomie pathologique SAINT ANTOINE
28 CHABBERT-BUFFET Nathalie Endocrinologie/Gynécologie TENON
29 CHARBIT Stagiaire Benny Pharmacologie PITIE SALPETRIERE
30 CHARLOTTE Frédéric Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE
31 CHARRON Philippe Génétique/Cardiologie PITIE SALPETRIERE
32 COLOMBAT Magali Anatomie pathologique TENON
20
33 COMPERAT Eva Maria Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE
34 CORVOL Jean-Christophe Pharmacologie PITIE SALPETRIERE
35 COULET Florence Génétique PITIE SALPETRIERE
36 COUSSIEU Christiane Biochimie PITIE SALPETRIERE
37 COUVERT Philippe Biochimie PITIE SALPETRIERE
38 DALOZ Madeleine Anesthésiologie PITIE SALPETRIERE
39 DANZIGER Nicolas Physiologie PITIE SALPETRIERE
40 DATRY Annick Parasitologie PITIE SALPETRIERE
41 DECRE Dominique Bactériologie virologie SAINT ANTOINE
42 DELERS Francisco Biochimie PITIE SALPETRIERE
43 DELHOMMEAU François Hématologie SAINT ANTOINE
44 DEMOULE Stagiaire Alexandre Pneumologie PITIE SALPETRIERE
45 DEPIENNE Christel Génétique PITIE SALPETRIERE
46 DEVAUX Aviva Histologie/Bio de la reproduct PITIE SALPETRIERE
47 DEVELOUX Michel Parasitologie SAINT ANTOINE
48 DUPONT-DUFRESNE Sophie Anatomie/Neurologie PITIE SALPETRIERE
49 ESCUDIER Estelle Histologie/Génétique TROUSSEAU
50 FAJAC-CALVET Anne Histologie Embryologie TENON
51 FARDET Stagiaire Laurence Médecine interne SAINT ANTOINE
52 FERRERI Florian Psychiatrie Adultes SAINT ANTOINE
53 FLEURY Jocelyne Histologie Embryologie TENON
54 FOLLEZOU Jean-Yves Radiothérapie PITIE SALPETRIERE
55 FRANCOIS Thierry Pneumologie / Réanimation TENON
56 FRIJA Elisabeth Physiologie PITIE SALPETRIERE
57 GALANAUD Damien Radiologie PITIE SALPETRIERE
58 GARDERET Laurent Hématologie SAINT ANTOINE
59 GAY Frederick Parasitologie PITIE SALPETRIERE
60 GAYMARD Bertrand Physiologie PITIE SALPETRIERE
61 GEROTZIAFAS Grigoris Hématologie clinique TENON
62 GIRAL Philippe Endocrinologie/Métabolisme PITIE SALPETRIERE
63 GOLMARD Jean-Louis Biostatistiques/Info médicale PITIE SALPETRIERE
64 GONZALES Marie Génétique /embryo médicales TROUSSEAU
65 GOZLAN Joël Bactériologie Virologie SAINT ANTOINE
66 HABERT Marie-Odile Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE
67 HALLEY
DESFONTAINES
Virginie Epidémiologie/Santé Publique PITIE SALPETRIERE
68 HAYMANN Jean-Philippe Physiologie/Expl
Fonctionnelles
TENON
69 HENNEQUIN Christophe Parasitologie SAINT ANTOINE
70 HENNO Stagiaire Priscilla Physiologie SAINT ANTOINE
21
71 HERTIG Stagiaire Alexandre Néphrologie TENON
72 HOANG VAN Catherine Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE
73 HUBERFELD Stagiaire Gilles Physiologie PITIE SALPETRIERE
74 HULOT Jean-Sébastien Pharmacologie PITIE SALPETRIERE
75 JERU Stagiaire Isabelle Génétique TROUSSEAU
76 JOHANET Catherine Immunologie SAINT ANTOINE
77 JOSSET Patrice Anatomie pathologique TROUSSEAU
78 JOYE Nicole Génétique SAINT ANTOINE
79 KAHN Jean-François Physiologie PITIE SALPETRIERE
80 KARACHI AGID
Stagiaire
Carine Neurochirurgie PITIE SALPTRIERE
81 KIFFEL Thierry Biophysique/Méd. Nucléaire SAINT ANTOINE
82 LACOMBE Catherine Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE
83 LACOMBE Karine Maladies Infectieuses SAINT ANTOINE
84 LACOMBLEZ Lucette Pharmacologie PITIE SALPETRIERE
85 LACORTE Jean-Marc Biochimie PITIE SALPETRIERE
86 LAPILLONNE Hélène Hématologie biologique TROUSSEAU
87 LASCOLS Olivier Biologie cellulaire SAINT ANTOINE
88 LAURENT Claudine Pédopsychiatrie PITIE SALPETRIERE
89 LE BIHAN Johanne Biochimie PITIE SALPETRIERE
90 LE GUERN Eric Génétique PITIE SALPETRIERE
91 LETAVERNIER
Stagiaire
Emmanuel Physiologie TENON
92 MAKSUD Philippe Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE
93 MANDELBAUM Jacqueline Histologie/Bio de la reproduct TENON
94 MARCELIN-HELIOT Anne-Geneviève Virologie PITIE SALPETRIERE
95 MAUREL Gérard Biophysique/Méd. Nucléaire SAINT ANTOINE
96 MAURIN Nicole Histologie TENON
97 MAZIERES Léonor Physiologie PITIE SALPETRIERE
98 MOHAND-SAID Saddek Ophtalmologie CHNO 15/20
99 MORAND-JOUBERT Laurence Bactériologie virologie SAINT ANTOINE
100 MORICE Vincent Biostatistiques/info médicale PITIE SALPETRIERE
101 MOZER Stagiaire Pierre Urologie PITIE SALPETRIERE
102 NETCHINE Irène Physiologie/Explor fonction TROUSSEAU
103 NGUYEN KHAC Florence Anatomie Pathologique PITIE SALPETRIERE
104 NIZARD Jacky Gynécologie obstétrique PITIE SALPETRIERE
105 PARISET Claude Biochimie/Explor Fonction TROUSSEAU
106 PIDOUX Bernard Physiologie PITIE SALPETRIERE
107 PLAISIER Emmanuelle Néphrologie TENON
108 POIRIER Jean-Marie Pharmacologie clinique SAINT ANTOINE
22
109 POIROT Jean-Louis Parasitologie SAINT ANTOINE
110 POITOU-BERNERT Christine Nutrition PITIE SALPETRIERE
111 PORTNOI Marie France Génétique SAINT ANTOINE
112 RAINTEAU Dominique Biologie cellulaire SAINT ANTOINE
113 RAVEL DARRAGI Nadège Histologie/Bio de la reprod TENON
114 ROBERT Annie Hématologie biologique SAINT ANTOINE
115 ROSENHEIM Michel Epidémiologie/Santé publique PITIE SALPETRIERE
116 ROSENZWAJG Michelle Immunologie PITIE SALPETRIERE
117 ROSSIGNOL Sylvie Physiologie/Explo fonction TROUSSEAU
118 ROUSSEAU Géraldine Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE
119 ROUX Patricia Parasitologie SAINT ANTOINE
120 SEBE Philippe Urologie TENON
121 SEBILLE Alain Physiologie SAINT ANTOINE
122 SELLAM Jérémy Rhumatologie SAINT ANTOINE
123 SEROUSSI FREDEAU Brigitte Santé Publique SAINT ANTOINE
124 SIBONY Mathilde Anatomie pathologique TENON
125 SIMON Dominique Epidémiologie/Santé publique PITIE SALPETRIERE
126 SOUGAKOFF Wladimir Bactériologie PITIE SALPETRIERE
127 SOUSSAN Patrick Virologie TENON
129 STANKOFF Bruno Neurologie TENON
130 STRAUS Christian Physiologie PITIE SALPETRIERE
131 SVRCEK Magali Anatomie/cytologie patho SAINT ANTOINE
132 TANKOVIC Jacques Bactériologie virologie SAINT ANTOINE
133 THELLIER Marc Parasitologie PITIE SALPETRIERE
134 THOMAS Ginette Biochimie SAINT ANTOINE
135 THOMASSIN Isabelle Radiologie TENON
136 TRESCA Jean-Pierre Biochimie PITIE SALPETRIERE
137 URIOS Paul Biochimie PITIE SALPETRIERE
138 VAYLET Claire Biophysique/Méd. Nucléaire TROUSSEAU
139 VEZIRIS Nicolas Bactériologie PITIE SALPETRIERE
140 VIGOUROUX Corinne Biologie cellulaire SAINT ANTOINE
141 VIMONT
BILLARANT
Sophie Bactériologie TENON
142 WAROT Dominique Pharmacologie PITIE SALPETRIERE
143 WEISSENBURGER Jacques Pharmacologie SAINT ANTOINE
144 WOLF retraite le
16.10.2010
Claude Biochimie SAINT ANTOINE
En gras : MCUPH chefs de service
23
Détachement et autres positions
145 CARAYON Alain Biochimie – Pitié Salpêtrière
Détaché du 01.12.2007 au 30.11.2011
146 FILLET Anne-Marie Bactériologie - Pitié Salpêtrière
Détachée AFSA du 01.09.2009 au 31.08.2011
147 GARCON Loïc Hématologie biologique – Saint Antoine
Délégation aux USA 01.07.2012
148 KHOSROTEHRANI Kiarash Dermatologie - Tenon
Disponibilité pour convenances personnelles31.12.2010
149 TEZENAS DU MONTCEL Sophie Biostatistiques et informatique médicale - Pitié Salpêtrière
Délégation auprès de l’unité INSERM 66930.04.2011
24
SOMMAIRE
25
INTRODUCTION p 28
GÉNÉRALITÉS p 31
1. Métabolisme de la vitamine D p 32
2. Etiologies d’hypovitaminose D p 34
3. Effets connus de la vitamine D p 34
MATÉRIELS ET MÉTHODES p 37
1. Population étudiée p 38
2. Données recueillies p 38
A. Caractéristiques des patients à leur admission p 39
B. Bilan biologique d’entrée p 39
C. Par l’intermédiaire de questionnaires p 39
3. Outils biostatistiques p 40
RÉSULTATS p 41
1. La population étudiée p 42
A. Démographie et caractéristiques des patients à l’admission p 42
B. Motifs d’hospitalisation p 42
2. Les données recueillies concernant les patients inclus p 43
A. Dosage de vitamine D à l’admission p 43
a. Répartition des patients selon le dosage à l’admission p 43
b. Taux sérique moyen de 25-(OH)-vitamine D p 44
B. Autres paramètres biologiques p 45
a. PTH p 45
b. Clairance de la créatinine p 45
c. Calcémie corrigée p 45
d. Phosphorémie p 46
e. Calciurie et phosphaturie p 46
C. Mode de vie p 47
a. Lieu de vie p 47
b. Sorties extérieures p 47
c. Exposition solaire estivale p 48
26
d. La prise autonome de compléments vitaminiques p 48
e. La prise vitaminique D prescrite sous contrôle médical p 49
f. Les habitudes alimentaires p 52
D. Antécédents médicaux p 53
a. Antécédents de fractures p 53
b. Ostéodensitométrie p 54
3. Les médecins répondeurs p 55
A. Profil des médecins répondeurs p 55
B. Leur pratique quotidienne p 55
a. Les valeurs seuils de vitamine D utilisées p 55
b. Facteurs décisionnels de prescription du dosage vitaminique D p 56
c. Facteurs décisionnels de la mise en place de la supplémentation p 57
d. Mode de supplémentation p 58
e. Prescription d’ostéodensitométrie p 60
4. Analyse biostatistique p 62
A. Caractéristiques des femmes et des hommes dosés à l’admission p 62
B. Influence des caractéristiques des patients à l’admission p 65
sur l’insuffisance en vitamine D
C. Influence du mode de vie sur l’insuffisance en vitamine D p 68
D. Relation entre les antécédents des patients p 70
et l’insuffisance en vitamine D
E. Relation entre la supplémentation et le risque fracturaire p 72
ou les antécédents de fracture
F. Différences entre médecins répondeurs et médecins non répondeurs p 73
DISCUSSION p 75
1. Les patients recrutés p 76
2. Les données recueillies concernant les patients inclus p 77
A. L’hypovitaminose D dans la population âgée de plus de 65 ans p 77
B. L’interférence entre le mode de vie des patients p 80
et l’hypovitaminose D
a. Influence de l’exposition solaire p 80
b. Influence de la supplémentation vitaminique p 81
c. Influence des habitudes alimentaires p 83
C. La relation entre l’hypovitaminose D et les antécédents médicaux p 84
27
3. La pratique des Médecins traitants dans cette étude p 86
A. Profil des médecins répondeurs p 86
B. Leur approche quotidienne du déficit vitaminique D p 87
a. Les seuils d’hypovitaminose utilisés p 87
b. La prescription du dosage biologique p 88
c. Modalités de prescription de la supplémentation p 89
C. Leur approche de l’ostéodensitométrie p 92
D. La prise en charge des patients inclus dans l’étude p 93
CONCLUSION p 94
BIBLIOGRAPHIE p 97
ANNEXES p 102
Questionnaire patient p 103
Questionnaire médecin traitant p 105
RÉSUMÉ p 108
28
INTRODUCTION
29
En 2012, le corps médical est consensuel sur le rôle de la vitamine D dans la prévention des
fractures ostéoporotiques chez la personne âgée de plus de 65 ans en association avec un
apport calcique suffisant (1), en maintenant l’homéostasie phosphocalcique. Accompagnant le
vieillissement de la population, l’ostéoporose constitue désormais une préoccupation de santé
publique par majoration du risque de fractures et de graves complications (2). Les
publications sur le rôle de cette vitamine-hormone dans cette pathologie ont été
majoritairement réalisées chez des patients de cette tranche d’âge et elles sont unanimes sur
l'existence d'une insuffisance répandue (3).
En 2006, l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé publie des
recommandations sur l'ostéoporose (4), en restant toutefois assez imprécise sur la prise en
charge du déficit vitaminique D. Alors qu'il y a encore quelques années cette atteinte restait
l'apanage des rhumatologues, elle concerne aujourd'hui de façon prédominante la médecine
générale.
Sans références précises des conduites à tenir, nous nous sommes intéressées à l'ampleur de
l'hypovitaminose D dans notre région découlant du mécanisme de synthèse de cette vitamine
et à la façon dont les médecins généralistes géraient le traitement de ces insuffisances voire
des carences.
C'est dans ce contexte que nous avons réalisé une étude de type observationnelle de la
prévalence de l’hypovitaminose D chez un groupe de patients de plus de 65 ans résidant en
Ile-de-France, de leurs habitudes de vie s’y rapportant (alimentation et exposition solaire) et
de la pratique de leur médecin traitant dans ce domaine.
Nous avons mené cette étude au sein de deux services des hôpitaux de Saint-Maurice dans le
Val-de-Marne consacrés à la rééducation : celui de Médecine et de réadaptation du Dr
LOEPER-JENY dévolu en partie à la prise en charge des personnes de plus de 65 ans en post-
30
chirurgie orthopédique d'une fracture d'un membre inférieur, et dans celui du Dr CHUONG
orienté vers la rééducation des affections rhumatismales ou des chirurgies en partie du
membre inférieur.
En cours de rédaction de ce travail un groupe d'experts au sein du Groupe de Recherche et
d'Information sur les Ostéoporoses (« GRIO ») publie en août 2011 un communiqué de presse
puis début 2012 de nouvelles recommandations (5) concernant la vitamine D chez l'adulte
s'attachant cette fois à détailler les seuils d’insuffisance et de carence, et leur prise en charge,
particulièrement dans cette catégorie de la population.
Nous nous sommes attachées à réaliser un travail descriptif chez les personnes de plus de 65
ans de l'hypovitaminose D, des pratiques actuelles en cabinet de ville en comparaison aux
nouvelles recommandations et nous voulons également apprécier un éventuel facteur prédictif
des habitudes de vie sur le statut vitaminique D.
31
GÉNÉRALITÉS
32
1. Métabolisme de la vitamine D
La vitamine D est une vitamine liposoluble dont l’apport se fait de façon exogène par
l’alimentation et endogène grâce à l’exposition solaire. A ce titre elle ne répond pas
strictement à la définition d’une vitamine et peut également être qualifiée d’hormone.
La principale source de vitamine D pour l’organisme provient d’une synthèse endogène par la
peau à partir du 7-déhydrocholestérol sous l’effet des rayonnements UVB sous forme de
vitamine D3.
On estime l’apport exogène à environ 20 %. Les principales sources alimentaires de vitamine
D sont : les poissons « gras » (morue, sardine, maquereaux, saumon, thon, hareng
essentiellement ; œufs et cacao de façon moindre). A l’image de certains pays nordiques les
laitages sont enrichis en vitamine D.
L’apport en vitamine D paraît essentiel depuis longtemps, à noter les traitements par huile de
foie de morue depuis plus d’un siècle. Ces aliments contiennent de la vitamine D3 ou
cholécalciférol. Il existe une autre forme chimiquement proche : la vitamine D2 ou
ergocalciférol, retrouvée dans certains végétaux (notamment certains champignons).
Ces deux formes de vitamine D étant liposolubles, après l’absorption elles passent dans le
sang et sont transportées par une protéine de liaison, la VDBP (vitamin D binding protein).
Au niveau hépatique, elles sont hydroxylées sur le carbone 25 et deviennent la 25-(OH)-
vitamine D. Cette hydroxylation n’est pas régulée. Cette dernière forme est à nouveau
transportée via le système vasculaire jusqu’aux cellules du tubule proximal rénal où elle est à
nouveau hydroxylée sur le premier carbone pour donner la 1-25 (OH)2 vitamine D ou
calcitriol (métabolite actif).
33
L’hydroxylation rénale est contrôlée par plusieurs facteurs, certains la stimulant :
- l’augmentation de la concentration sanguine d’hormone parathyroïdienne PTH, également
augmentée par la baisse de la calcémie
- l’hypophosphatémie
- de faibles apports alimentaires en calcium
- l’augmentation de la concentration sanguine d’IGF1.
D’autres facteurs ralentissent la transformation rénale ou entraînent la production de 24-25
(OH)2 vitamine D, forme inactive :
- l’hyperphosphorémie
- le FGF23, hormone récemment décrite
- l’augmentation de la calcémie
Etant liposoluble, le métabolite actif passe en intra cellulaire puis il se lie dans le cytosol au
récepteur de la vitamine : le VDR (vitamin D receptor). Son action la mieux connue se situe
au niveau de la cellule intestinale au sein de laquelle il favorise l’absorption du calcium et du
phosphore.
Il existe une autre voie d’hydroxylation sur le premier carbone dans certaines cellules qui
expriment l’enzyme 1-alpha-hydroxylase et le récepteur à la calcitriol (le VDR). Dans ce cas
la vitamine D active agit localement et ne ressort pas de la cellule. C’est un effet autocrine.
L’excès est métabolisé en composé inactif.
Le métabolite actif de la vitamine D, la 1-25 (OH)2 vitamine D a une demi-vie dans le sérum
de 4 heures environ. En cas d’insuffisance en vitamine D la 1-25 (OH)2 vitamine D sérique
peut être normale, élevée ou basse. En effet, les parathyroïdes peuvent transformer localement
la 25-(OH)-vitamine D en 1,25 (OH)2 vitamine D et alors moduler la sécrétion de PTH. La
mesure de ce produit doublement hydroxylé n’est donc pas appropriée pour évaluer le statut
34
vitaminique D. C’est pourquoi le dosage est fait de façon courante dans les laboratoires sur le
composé 25-(OH)-vitamine D.
L’effet substitutif de la vitamine D2 équivaut à environ 30% de celui de la vitamine D3 (6) et
doit être pris en compte dans le calcul de la posologie de supplémentation.
2. Etiologies d’hypovitaminose D
La première étiologie d’hypovitaminose D largement reconnue de part son métabolisme est le
défaut d’exposition solaire par : la latitude, la saison hivernale et les tenues vestimentaires
couvrantes.
Dans différentes études, il a été observé qu’indépendamment des autres étiologies citées plus
haut, la couleur et le vieillissement de la peau diminuent de façon significative la synthèse de
vitamine D.
Enfin, l’insuffisance rénale chronique peut également entraîner une carence vitaminique
puisque son métabolisme passe par une hydroxylation rénale.
3. Effets connus de la vitamine D
L’effet le plus connu et le mieux étudié de la vitamine D est le maintien de l’homéostasie
phosphocalcique par augmentation de l’absorption intestinale du calcium et du phosphore (7).
Son déficit profond engendre des pathologies osseuses qui se caractérisent par un défaut de la
minéralisation primaire de la matrice osseuse, appelé rachitisme chez l’enfant et ostéomalacie
chez l’adulte. Les principales conséquences sont une déformation osseuse chez l’enfant et
une fragilisation avec fractures et fissures spontanées ou sur traumatismes mineurs.
L’ostéomalacie est également responsable de douleurs osseuses d’horaire mécanique.
L’atteinte du cartilage est également probable. En effet, les chondrocytes expriment le
récepteur à la vitamine D et une carence peut augmenter le catabolisme du cartilage.
35
Un déficit sévère en vitamine D provoque une myopathie par l’intermédiaire de récepteurs
spécifiques à la vitamine D mis en évidence dans les tissus musculaires. Elle se manifeste par
une baisse de la force musculaire, des douleurs et une prédisposition aux chutes. Ainsi, les
sujets déficitaires en vitamine D présentent une sarcopénie significativement plus importante
que les sujets non déficitaires, c’est ce qu’a relaté l’étude de Kim et al. (8) réalisée sur une
cohorte de personnes âgées coréennes. Cette sarcopénie est associée chez les hommes
européens âgés jusqu’à 79 ans, à une DMO basse et une ostéoporose d’après une étude menée
par Verschueren et al. (9). Cette atteinte musculaire parait réversible sous supplémentation
bien conduite (1). Dans ce sens une étude a montré un lien significatif entre les concentrations
de vitamine D et le risque d’institutionnalisation (10).
Récemment les chercheurs abordent le rôle de la vitamine D au sein des autres organes et
tendent à prouver la relation d’une hypovitaminose D avec des pathologies extra osseuses.
C’est dans ce contexte que des études observationnelles ont montré qu’il existe un lien entre
des concentrations élevées de vitamine D et la réduction du risque de tout type de cancer
(mélanome exclu) : notamment colorectal (11) et mammaire (12).
Il apparaîtrait également que l’apport quotidien exogène de vitamine D et l’exposition solaire
seraient associés à une diminution du risque de développer une sclérose en plaque.
Une étude canadienne a par ailleurs rapporté une association entre le taux plasmatique en
vitamine D et l’atteinte par le syndrome métabolique, et entre les carences en vitamine D, une
augmentation de l’insulinorésistance (13) et une diminution de la production d’insuline.
A travers ces exemples observationnels, les auteurs suspectent un effet immunomodulateur de
la vitamine D.
Le VDR (récepteur à la calcitriol) est exprimé par les cellules endothéliales des vaisseaux et
dans les cardiomyocytes. Des études suggèrent qu’une carence en vitamine D peut altérer le
36
système cardiovasculaire : par une élévation de la tension artérielle ou une augmentation du
risque cardiovasculaire (14).
De façon plus générale une métaanalyse de 18 essais randomisés contrôlés suggère qu’un
apport régulier de vitamine D entre 300 et 2000 UI/j est associé à une diminution du risque de
mortalité (15).
Actuellement, certains chercheurs continuent leurs études et s’intéressent au rôle des déficits
en vitamine D dans les AVC, les démences et la dépression (16) ; d’autres auteurs dans les
maladies pneumologiques comme l’asthme (17).
37
MATÉRIELS ET MÉTHODES
38
1. Population étudiée
Dans le cadre d’une étude observationnelle prospective analytique descriptive, nous avons
recruté les patients de plus de 65 ans hospitalisés dans le service de Médecine et de
réadaptation du Dr LOEPER-JENY et le service de Rééducation fonctionnelle et
rhumatologique du Dr CHUONG des Hôpitaux de Saint-Maurice dans le département du Val-
de-Marne, entre le 1er
février 2010 et le 31 janvier 2011 inclus.
Nous avons inclus indifféremment les hommes et les femmes, sans différencier les motifs
d’hospitalisation (rééducation post fracture, post pose de prothèses, post chute...).
Les patients ne pouvant remplir les questionnaires de l’étude pour différents motifs n’ont pas
été inclus (pas de médecin traitant, troubles cognitifs sévères et absence de famille).
Nous avons par ailleurs exclus les patients présentant une cause d’hyperparathyroïdie primaire
(adénome solitaire hyperparathyroïdien, néoplasie endocrinienne multiple) ou une
hypercalcémie secondaire (lymphomes, myélome, sarcoïdose, néoplasies ostéolytiques).
2. Données recueillies
Dans cette étude, nous avons recueilli des données provenant du dossier d’admission des
patients et des données biologiques dosées à l’arrivée des patients dans le service. Nous avons
également élaboré des questionnaires (cf Annexes), d’une part à destination des patients qui
ont été remplis soit par les patients eux mêmes soit par un médecin du service avec le patient
et d’autre part à destination de leur médecin traitant.
Pour ce second questionnaire, nous avons contacté les médecins traitants avec l’accord des
patients par téléphone pour leur expliquer notre étude, puis les questionnaires leur ont été
adressés soit par courrier, soit par mail, soit par fax.
39
A. Caractéristiques des patients à leur admission : âge, sexe, poids, taille, indice
de masse corporelle, motifs d’hospitalisation : post fracture ou non.
B. Bilan biologique d’entrée : taux plasmatique de 25-(OH)-vitamine D, taux
plasmatique de PTH, créatininémie, calcémie corrigée, phosphorémie, calciurie et
phosphaturie sur échantillon (au mieux sur 24h).
Le taux plasmatique de 25-(OH)-vitamine D est indiqué dans cette étude en ng/mL,
unité la plus couramment utilisée en France, néanmoins l’unité internationale est le
nmol/L.
Le dosage de 25-(OH)-vitamine D est effectué au sein du laboratoire inter hospitalier
de Saint-Maurice par immunoenzymologie (automate OCTEIA-IDS).
C. Par l’intermédiaire de questionnaires
A destination du patient
Celui-ci nous a permis de définir son mode de vie :
- Lieu de vie (domicile personnel, ou institution : maison de retraite, services de long séjour)
- Fréquence des sorties extérieures
- Expositions solaires estivales
- Richesse de l’alimentation en vitamine D
A destination de son médecin traitant
>> concernant leur pratique générale
- Leur pratique de dosage (systématique ou orienté) du taux plasmatique de vitamine D
- Leurs modes de supplémentation (systématique ou orientée) vitaminique D
- Leur taux seuil plasmatique de référence de vitamine D
- L’initialisation du traitement de l’insuffisance vitaminique D
- La fréquence des prises prescrites
40
- La modification de la prise en charge en cours de traitement
- Leurs prescriptions d’ostéodensitométrie
>> concernant le patient recruté : existence d’un dosage antérieur de vitamine D.
De façon similaire sur les 2 questionnaires :
La prise antérieure de vitamine de tous types et particulièrement de vitamine D prescrite par le
médecin traitant, le temps de prise, l’exploration antérieure par ostéodensitométrie, les
antécédents de fractures depuis l’âge de 50 ans, une corticothérapie par voie générale en cours.
Les patients et les médecins interrogés avaient la possibilité d’émettre des remarques ou
suggestions à la fin de chaque questionnaire.
3. Outils biostatistiques
Les données ont été enregistrées sur tableur Excel.
Nous avons réalisé les biostatistiques en utilisant plusieurs tests selon le type de résultats à
confronter :
- le Test de comparaison de moyenne par le test de Student
- le Test d’indépendance de variables qualitatives :
Le test du Chi2 lorsque la taille de l’échantillon le permet (n > 5)
Le Test exact de Fisher lorsque les échantillons sont petits (n ≤ 5)
L’hypothèse de départ est l’indépendance entre les 2 populations.
Au vu de l’échantillon, il s’agit de définir si les fluctuations d’échantillonnage expliquent le
rejet de l’hypothèse d’indépendance. Le seuil de la signification statistique est fixé à 5%. Si le
test est positif (ᾳ < 0,05) on peut conclure à une association entre les deux populations. Si non
(ᾳ > 0,05), on peut conclure qu’il n’existe pas de lien significatif.
41
RÉSULTATS
42
Cette partie a pour objectif de restituer les résultats des questionnaires de l’étude et d’en livrer
une description statistique.
1. La population étudiée
A. Démographie et caractéristiques des patients à l’admission
L’étude a été réalisée sur 12 mois, entre le 1er
février 2010 et le 31 janvier 2011. Elle a permis
de recruter 127 patients dans les 2 services de l’hôpital de Saint-Maurice se répartissant en :
103 femmes soit 81,1% et 24 hommes soit 18,9% de la population totale.
L’âge moyen des patients tous sexes confondus est de 81 ans (minimum = 66 ans, maximum
= 102 ans, médiane = 82 ans).
En moyenne, les patients pèsent 67,4 kg (minimum = 37 kg, maximum = 108 kg), les femmes
64,3 kg et les hommes 81,6 kg.
L’indice de masse corporelle correspondant est de 25,46 kg/m2 (minimum = 13,59 kg/m
2,
maximum = 37,81 kg/m2) ; 25,06 kg/m
2 chez les femmes et 27,32 kg/m
2 chez les hommes.
B. Motifs d’hospitalisation
Parmi les 127 patients, un patient n’a pas indiqué son motif d’hospitalisation, 49 ont été
hospitalisés à Saint-Maurice pour rééducation post fracture soit 38,9% de la population totale
dont 37 femmes et 12 hommes. Ainsi 77 patients ont été hospitalisés pour un autre motif.
Motif d’hospitalisation Fracture Autre Total
Femme 37 66 103
Homme 12 11 23
Total 49 (38,9%) 77 (61,1%) 126 (100%)
Tableau 1 : Motif d’hospitalisation des patients inclus
43
2. Les données recueillies concernant les patients inclus
A. Dosage de vitamine D à l’admission
a. Répartition des patients selon le dosage à l’admission
Nous avons pu relever une valeur du taux sérique de la 25-(OH)-vitamine D chez 92 patients
sur 127. Chez les autres patients, le dosage n’a pas été effectué par oubli dans le bilan d’entrée.
Chez une patiente la valeur apparaît statistiquement aberrante, elle n’a donc pas été introduite
dans les répartitions suivantes.
Taux sérique
25(OH)vitD
Hypovitaminose D Taux recommandé Total
< 30 ng/mL ≥ 30 ng/mL
Femme 52 (71,2%) 21 (28,8%) 73 (100%)
Homme 15 (83,3%) 3 (16,7%) 18 (100%)
Total 67 (73,6%) 24 (26,4%) 91 (100%)
Hypovitaminose D Carence Insuffisance
Total < 10 ng/mL Entre 10 et < 30 ng/mL
Femme 13 39 52
Homme 5 10 15
Total 18 (26,9%) 49 (73,1%) 67 (100%)
Tableau 2 : Dosages vitaminique D des patients à l’inclusion
Le dosage vitaminique D a été réalisé chez 80,2% de femmes et 19,8% d’hommes.
44
En proportion les hommes sont plus en carence que les femmes.
b. Taux sérique moyen de 25-(OH)-vitamine D
Le taux sérique moyen de vitamine D est de 21,6 ng/mL tous sexes confondus (minimum =
3,4 ng/mL, maximum = 66,8 ng/mL). Elle de 22,5 ng/mL chez les femmes et de 18,2 ng/mL
chez les hommes. La médiane est de 17,9 ng/mL.
Médiane
3,4 11,5 17,9 30,4 66,8
0% 25% 50% 75% 100%
Répartition des dosages vitaminique D (ng/mL)
5,5 11,6 18 30,6 66,8
0% 25% 50% 75% 100%
Chez les femmes
3,4 10,4 15,2 24,8 36,1
0% 25% 50% 75% 100%
Chez les hommes
Diagramme 4
Graphique 3 : Répartition des dosages vitaminiques D chez les femmes et
les hommes
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Femmes Hommes
Taux recommandé
Insuffisance
Carence
45
B. Autres paramètres biologiques
a. PTH
L’hormone parathyroïdienne a été dosée chez 89 patients.
PTH < 10 ng/L 10-65 ng/L > 65 ng/L Total
Femme 0 68 5 73
Homme 0 14 2 16
Total 0 82 7 89
Tableau 5 : Dosage de la PTH chez les femmes et les hommes inclus
Aucun patient n’est en hypoparathyroïdie et 7 patients soit 7,8% sont en hyperparathyroïdie.
b. Clairance de la créatinine
La clairance de la créatinine reflétant la fonction rénale a été calculée par la formule de
Cockcroft chez 112 patients sur les 126 étudiés.
Fonction
rénale < 30 mL/min 30 à 60 mL/min 60 à 90 mL/min > 90 mL/min Total
Femme 7 48 28 8 91
Homme 3 10 4 4 21
Total 10 58 32 12 112
Tableau 6 : Dosage de la clairance de la créatinine chez les femmes et les hommes inclus
Seuls 12 patients soit 10,7% ont une clairance de la créatinine supérieure à 90 mL/min dans
ces conditions.
c. Calcémie corrigée
La calcémie a été dosée chez 112 patients puis corrigée par l’albuminémie de façon
automatique par le laboratoire.
46
Calcémie < 2,1 mmol/L 2,1-2,6 mmol/L > 2,6 mmol/L Total
Femme 0 71 20 91
Homme 0 18 3 21
Total 0 89 23 112
Tableau 7 : Dosage de la calcémie corrigée chez les femmes et les hommes inclus
23 patients sur 112 soit 20,5% sont en hypercalcémie.
d. Phosphorémie
La phosphorémie a été dosée chez 111 patients.
Phosphorémie < 0,8 mmol/L 0,8-1,45 mmol/L > 1,45 mmol/L Total
Femme 5 85 1 91
Homme 0 20 0 20
Total 5 105 1 111
Tableau 8 : Dosage de la phosphorémie chez les femmes et les hommes inclus
e. Calciurie et phosphaturie
Le bilan phosphocalcique urinaire sur 24 heures a pu être réalisé chez seulement 29 patients
dont 5 hommes et 24 femmes. Selon les normes de laboratoire, 5 patients sont en
hypocalciurie et 1 seul en hypercalciurie. De même 12 patients sont en hypophosphaturie et
aucun en hyperphosphaturie.
Compte tenu du peu de résultats recueillis il semble difficile de les étendre au reste de
l’échantillon.
47
C. Mode de vie
Le questionnaire destiné aux patients a été complété par 126 patients sur 127, soit 23 hommes
et 103 femmes. Sachant que nous n’avons pas tenu compte des réponses de la patiente dont
nous avons considéré aberrante la valeur du taux sérique de vitamine D, nous avons étudié les
réponses des parties « mode de vie » et « antécédents » de 125 patients.
a. Lieu de vie
Lieu de vie Long séjour Maison de retraite Domicile personnel Total
Femme 0 5 97 102
Homme 0 0 23 23
Total 0 5 120 125
Tableau 9 : Lieu de vie des patients interrogés
Les patients interrogés vivent très majoritairement en domicile personnel (96 %). Aucun des
patients interrogés n’est hospitalisé en service de long séjour.
b. Sorties extérieures
Une patiente n’a pas évalué la fréquence de ses sorties.
Sorties Tous les jours 1 fois par semaine 1 fois par mois jamais Total
Femme 53 30 7 11 101
Homme 15 5 1 2 23
Total 68 35 8 13 124
Tableau 10 : Evaluation des sorties extérieures chez les femmes et les hommes interrogés
Majoritairement les patients déclarent sortir à l’extérieur régulièrement.
48
c. Exposition solaire estivale
Nous avons dénombré les patients qui se sont exposés au soleil l’été précédent de façon
volontaire dans une tenue adéquate laissant au moins les jambes et les bras sans protection
vestimentaire.
Exposition solaire l’été précédent OUI NON Total
Femme 43 59 102
Homme 13 10 23
Total 56 69 125
Tableau 11 : Evaluation de l’exposition solaire estivale de l’année précédente chez les
femmes et les hommes interrogés
Il s’avère que 56 patients sur 125 soit 44,8% déclarent s’être exposés au soleil l’été précédent
dont 43 femmes et 13 hommes.
d. La prise autonome de compléments vitaminiques
Nous avons recensé les patients prenant des vitamines en automédication.
Prise autonome de vitamines OUI NON Total
Femme 18 84 102
Homme 0 23 23
Total 18 107 125
Tableau 12 : Evaluation de la prise autonome de compléments vitaminiques chez les
femmes et les hommes interrogés
18 patients sur 125 (soit 14,4%) déclarent prendre un complément vitaminique sans avis
médical, et ce ne sont que des femmes. Parmi ces 18 patientes, nous en avons recensé 8 qui
ont une prescription médicale de vitamine D.
49
e. La prise vitaminique D prescrite sous contrôle médical
Sur les questionnaires patients:
Parmi les 126 patients interrogés 11 patients ne le savaient pas.
Prise médicale d’une
supplémentation vitaminique D OUI NON Total
Femme 42 50 92
Homme 4 18 22
Total 46 68 114
Tableau 13 : Evaluation des patients en cours de supplémentation lors de leur inclusion
Seuls 4 hommes ont une prescription médicale de vitamine D.
Nous avons distingué les patients supplémentés depuis moins de 3 mois de ceux supplémentés
depuis plus de 3 mois :
Temps supplémentation
vitamine D < 3 mois > 3 mois Total
Femme 5 37 42
Homme 0 4 4
Total 5 41 46
Tableau 14 : Evaluation de l’ancienneté de la supplémentation chez ces patients
Il apparaît une nette majorité de femmes supplémentées depuis plus de 3 mois.
50
Parmi les patients non traités actuellement, nous avons recensé ceux qui ont été supplémentés
auparavant.
Supplémentation ancienne OUI NON Total
Femme 15 35 50
Homme 2 16 18
Total 17 51 68
Tableau 15 : Evaluation d’une supplémentation ancienne arrêtée chez les patients non
supplémentés actuellement
17 personnes sur 68 non supplées actuellement, ont déjà été traitées, soit 25%.
Le questionnaire comporte un tableau regroupant les principales spécialités pharmaceutiques,
nous avons demandé aux 46 patients supplémentés de nous indiquer le type de leur traitement
(ampoules, forme journalière en gouttes, associations vitaminiques ou vitamino-calcique,
combinaison entre des ampoules et des formes associées). 44 patients y ont répondu.
Présentation
pharmaceutique Ampoules
Forme
journalières Associations
Combinaison
entre des
ampoules et des
associations
Total
Femmes 16 0 22 2 40
Homme 2 1 1 0 4
Total 18 (40,9%) 1 (2,3%) 23 (52,3%) 2 (4,5%) 44
Tableau 16 : Forme pharmaceutique des supplémentations
51
De façon majoritaire les patients sont supplémentés par des formes associant de la vitamine D
avec du calcium ou d’autres vitamines (52,3%). Les supplémentations par ampoules arrivent
en seconde position.
Sur les questionnaires médecins
Les médecins interrogés ont répondu pour 55 patients, dont la patiente qui présente une valeur
aberrante statistiquement et qui n’a donc pas été prise en compte. Ils ne connaissaient pas la
supplémentation vitaminique D pour deux d’entre eux.
Prescription médicale d’une
supplémentation vitaminique D OUI NON Total
Femme 19 24 43
Homme 3 6 9
Total 22 30 52
Temps supplémentation
vitamine D < 3 mois > 3 mois Total
Femme 1 18 19
Homme 0 3 3
Total 1 21 22
Supplémentation ancienne OUI NON Total
Femme 3 21 24
Homme 0 6 6
Total 3 27 30
Tableau 17
52
En comparant les questionnaires patients et médecins, nous avons noté que 6 patients
déclarent être traités alors que leur médecin traitant déclare le contraire ; 8 patients ne
signalent pas de supplémentation alors qu’ils sont traités par leur médecin traitant.
f. Les habitudes alimentaires
Par une question à choix multiples, nous avons pu évaluer la fréquence de consommation des
aliments riches en vitamine D (poisson gras, œufs, cacao) par les patients interrogés.
Evaluation de la fréquence de consommation d’un des trois aliments riches en
vitamine D
Fréquence de consommation hebdomadaire mensuelle Rarement/jamais
Nombre de patients 114 (91%) 78 (62%) 56 (45%)
Tableau 18
Evaluation de la fréquence de consommation d’un aliment riche en vitamine D chez
les femmes et les hommes
Fréquence de consommation hebdomadaire mensuelle Rarement/jamais
Femmes 93 62 49
Hommes 21 16 7
Nombre de patients 114 78 56
Tableau 19
En proportion, les hommes consomment moins souvent ce type d’aliment.
53
Evaluation de la fréquence de consommation de chaque type d’aliment
Fréquence de consommation hebdomadaire mensuelle Rarement/jamais
Poisson 28 58 39
Œufs 96 23 6
Cacao 70 27 28
Tableau 20
L’apport en vitamine D est réalisé majoritairement par la consommation d’œufs.
Evaluation de la consommation de poisson, œuf et cacao des femmes et des hommes
interrogés
Fréquence hebdomadaire mensuelle Rarement/jamais
femme homme femme homme femme homme
Poisson 24 4 45 13 34 5
Œufs 77 19 20 3 5 1
Cacao 58 12 20 7 24 4
Tableau 21
D. Antécédents médicaux
De même que précédemment nous avons tenu compte de 125 réponses.
a. Antécédents de fractures
Sur les questionnaires patients
Sur les 125 patients étudiés, 46 ont déclaré avoir déjà présenté une fracture depuis l’âge de 50
ans (40 femmes et 6 hommes), soit 36,8% dont 12 patients avec fractures multiples, nous
avons recensé :
54
- 15 fractures de l’extrémité supérieure fémorale
- 22 fractures de poignet
- 3 fractures vertébrales
- 20 d’autres localisations
Sur les questionnaires médecins
Sur les 54 patients, ont été omis 3 fractures de la hanche, 1 du poignet, 2 vertébrales et 3
fractures d’autres localisations. 8 patients ont déclaré avoir eu des fractures sans que ce soit
confirmé par leur médecin traitant.
b. Ostéodensitométrie
Sur les questionnaires patients
19 patients n’ont pas su répondre à la question. 60 patients sur 106 soit 56.6%, ont déclaré
avoir déjà été explorés par ostéodensitométrie.
Résultat
osteodensitométrie Ostéoporose Ostéopénie Normale Non connue Total
Femme 18 8 27 6 59 (98.3%)
Homme 0 0 1 0 1 (1.7%)
Total 18 (31%) 8 (13%) 28 (46%) 6 (10%) 60 (100%)
Tableau 22 : Résultats des ostéodensitométries chez les femmes et les hommes
Ce ne sont pratiquement que des femmes qui sont explorées par ostéodensitométrie.
Sur les questionnaires médecins
Tous les patients explorés par ostéodensitométrie l’ont mentionné et pour 4 d’entre eux il n’y
pas de confirmation de leur médecin traitant. Les résultats demeurent quant à eux inchangés.
31% des patients ont déjà été diagnostiqués ostéoporotiques par leur médecin traitant.
55
3. Les médecins répondeurs
A. Profil des médecins répondeurs
Nous avons interrogé 123 médecins traitants, dont 4 s’occupent de 2 patients chacun. 54
médecins ont répondu au questionnaire soit 43,9% des médecins interrogés. 53 d’entre eux
sont des médecins généralistes, et un est médecin diabétologue. Un médecin répondeur
s’occupe de 2 patients inclus dans l’étude. Nous avons donc eu 54 retours sur la pratique des
médecins et 55 retours sur les patients concernés.
25
3
17
1
44
94
93
75
77
92
province
Graphique 23 : Lieu d’exercice des médecins répondeurs
B. Leur pratique quotidienne
a. Les valeurs seuils de vitamine D utilisées
Dans une question ouverte nous avons demandé aux médecins traitants à partir de quelle
valeur seuil ils introduisaient une supplémentation en vitamine D chez leur patient.
Un médecin a donné une réponse sans rapport avec la question, 4 médecins ont répondu
« selon les normes de laboratoires inscrites » et 8 médecins n’ont pas répondu à la question.
56
Ainsi les réponses des 41 médecins restant se répartissent selon le graphique suivant :
Valeur seuil utilisée (ng/mL)
15 20 25 30 35 40 50 60 90
1 5 24 1 2 4 1 12
12% 4,90% 58,50% 12,20%2,40% 2,40%
4,80%
2,40%
2,40%
Graphique 24
58,5 % des médecins supplémentent leur patient dès que la concentration en vitamine D est
inférieure à 30 ng/mL.
b. Facteurs décisionnels de prescription du dosage vitaminique D
Les médecins ont été interrogés sur leur prescription de dosage de 25-(OH)-vitamine D par
une question à choix multiples, dont ils pouvaient choisir une ou plusieurs réponses.
Dosage systématique Devant
fracture
Devant
ostéoporose
Sous
exposition
solaire
Carences
alimentaires
Juger la
supplémentation jamais
Nb
médecins
24
(44,5%)
26 (48,1%) 4
(7,4%) 15
(57,7%)
25
(96,1%)
14
(53,8%)
17
(65,4%)
18
(69,2%)
Tableau 25 : Mode de prescription du dosage vitaminique D des médecins interrogés
57
Près de la moitié des médecins interrogés (44,5%) prescrivent systématiquement le dosage du
taux sérique de vitamine D.
Cette pratique est quasiment généralisée (96,1%) devant une ostéoporose confirmée
radiologiquement. Le second motif derrière l’ostéoporose est l’appréciation de l’efficacité
d’une supplémentation mise en place ultérieurement. Enfin, elle n’intervient que dans 65,4%
lorsqu’il existe des carences alimentaires manifestes.
c. Facteurs décisionnels de la mise en place de la supplémentation
De la même façon nous avons recueilli auprès de ces médecins les critères de prescription
d’une supplémentation vitaminique D.
Un médecin n’a pas répondu à ce QCM.
Supplémentation systématique
Suivant
le
dosage
Devant
fracture
Devant
ostéoporose
Sous
exposition
solaire
Carences
alimentaires jamais
Nb médecins 10
(18,9%)
42 (79,2%) 1
(1,9%) 40
(95,2%)
15
(35,7%)
32
(76,2%)
22
(52,4%)
21
(50%)
Tableau 26 : Critères de prescription de la supplémentation vitaminique D des médecins
interrogés
18,9% des médecins interrogés mettent en place une supplémentation systématique chez les
patients de plus de 65 ans.
Ils s’aident en grande proportion du dosage pour la prescription. Elle est très répandue (76,2%)
devant une ostéoporose confirmée.
58
d. Mode de supplémentation
Nous avons interrogés les médecins sur leurs modalités de prescription de la supplémentation
vitaminique D, en 3 étapes.
Fréquence des prises médicamenteuses
Il est possible de délivrer la supplémentation des patients déficitaires ou susceptibles de l’être
de différentes façons : quotidiennement, mensuellement, trimestriellement ou annuellement.
Elle peut être exclusive sous une seule forme pharmaceutique ou multiple en associant
différentes fréquences de prise. Dans ce dernier cas les médecins ont donné plusieurs réponses.
Tous les médecins ont répondu.
Supplémentation Quotidienne Mensuelle Trimestrielle Annuelle
Nb
médecins
Multiple
24 (44,4%)
26 27 32 5
exclusive
30 (55,6%)
6 12 11 1
Tableau 27 : Formes pharmaceutiques utilisées par les médecins interrogés
Il apparaît que deux praticiens utilisent les 4 formes de prescription. Les médecins se
répartissent de façon à peu près équivalente quant à la fréquence de prescription avec une
petite préférence pour la prescription d’une seule forme.
59
Prescription initiale du traitement
Sans recommandations clairement établies au moment de l’étude, nous avons demandé aux
médecins jugeant nécessaire une supplémentation, par une question ouverte, leur modalité de
prescription initiale. Ceci afin de déterminer s’ils utilisent un protocole personnel.
Les 54 médecins interrogés ont répondu à cette question.
Utilisation d’un protocole initial OUI NON
Nombre de médecins 25 (46,3 %) 29 (53,7%)
Tableau 28: Mode de prescription initiale d’une supplémentation en vitamine D
53,7% des médecins interrogés n’ont pas de règles initiales de prescription.
Evolution de la prescription
En supposant que les patients soient sous traitement, surveillés par dosage sanguin et que
l’hypovitaminose persiste malgré le traitement, nous avons demandé aux médecins s’ils
modifieraient leur prise en charge thérapeutique et comment ils le feraient.
Deux médecins n’ont pas répondu à la question.
Modification de la prise en charge Nombre de médecins
NON 2 (3,8%)
OUI
Augmentation des apports quotidiens 4 (7,7%)
50
(96,2%)
Rapprochement des prises trimestrielles 17 (32,7%)
Combinaison des formes quotidiennes et trimestrielles 8 (15,4%)
Autre façon sans précisions 4 (7,7%)
Combinaison de formes trimestrielle et quotidienne +
rapprochement des prises trimestrielles 9 (17,3%)
Combinaison 2 autres ou l’ensemble des mesures
précédentes 8 (15,4%)
Tableau 29 : Evolution des prescriptions en cas de persistance de l’hypovitaminose D
60
Seuls deux médecins sur 52 ne modifieraient pas leur prise en charge (3,8%). Pour ceux qui
l’adaptent, ils choisissent de façon prédominante de rapprocher les prises trimestrielles.
e. Prescription d’ostéodensitométrie
Nous avons interrogé les médecins sur une éventuelle prescription systématique
d’ostéodensitométrie chez leurs patients et sur quels critères :
- De sexe :
Prescription
systématique
d’ostéodensitométrie
OUI
NON Exclusivement chez
les femmes
Exclusivement
chez les hommes
Chez tous les
patients
Nombre de médecins 24 (44,4%) 0 3 (5,6%)
27
(50%)
27 (50%)
Tableau 30 : Critères de prescription systématique d’ostéodensitométrie
La moitié des médecins participant à l’étude pratiquent systématiquement une
ostéodensitométrie chez leurs patients et de façon majoritaire chez les femmes.
61
- D’âge :
Deux types de réponses sont apparus : la première relative à l’âge réelle des patients et la
seconde selon l’âge de la ménopause dans le cas de patientes :
33,3% 16,7% 12,5% 4,2% 4,2%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
50 55 60 65 70
no
mb
re d
e m
éd
eci
n
20,8% 8,3%
Graphique 31 : Age à partir duquel les médecins prescrivent une
ostéodensitométrie systématiquement
0
1
2
3
4
5
6
ménopause ménopause + 3 ans
no
mb
re d
e m
éd
eci
n
Les médecins prescrivent préférentiellement une ostéodensitométrie systématique chez leurs
patients qui atteignent l’âge de 50 ans. Pour 20% d’entre eux le critère principal ne tient pas à
l’âge mais à un évènement de vie des patientes, la ménopause.
62
4. Analyse biostatistique
Cette partie a pour objectif de relier les différents éléments statistiques issus des
questionnaires afin de restituer une analyse portant sur la carence en vitamine D.
Dans ce but nous avons utilisé des tests de comparaison de moyenne et d’indépendance afin
de dégager si certains résultats avaient une portée significative au sens statistique.
A. Caractéristiques des femmes et des hommes dosés à l’admission
Caractéristiques des patients à
l’admission Femmes Hommes p
Age moyen (années)
(Ecart type ; médiane)
82,0
(±7,6 ;
Médiane=82)
82,3
(±5,6 ;
Médiane=81.5)
0,829
Tableau 32
Les deux groupes femmes et hommes apparaissent comparables concernant l’âge.
Caractéristiques des patients à
l’admission Femmes Hommes p
Clairance rénale moyenne (ml/min)
(Ecart type ; médiane)
55,93
(±21,65 ;
Médiane=52,24)
51,82
(±27,92 ;
Médiane=45,35)
0,525
Tableau 33
Les deux groupes apparaissent comparables concernant la fonction rénale.
63
Caractéristiques des patients à
l’admission Femmes Hommes p
Poids moyen (kg)
(Ecart type ; médiane)
64,3
(±14,18 ;
Médiane=62,5)
81,6
(±11,54 ;
Médiane=80)
3.10-7
Tableau 34
Les hommes ont significativement un poids plus élevé (1,3 fois) que les femmes.
Caractéristiques des patients à
l’admission Femmes Hommes p
IMC moyen (kg/m2)
(Ecart type ; médiane)
25,06
(±5,16 ;
Médiane=25,39)
27,32
(±3,96 ;
Médiane=27,68)
0,025
Tableau 35
Les hommes ont significativement un poids rapporté à leur taille, plus important que les
femmes.
Caractéristiques des patients à
l’admission Femmes Hommes p
Dosage moyen de la PTH (ng/l)
(Ecart type ; médiane)
36,7
(±18 ;
Médiane=33)
46,4
(±20.5 ;
Médiane=43)
0,106
Tableau 36
Les deux groupes apparaissent comparables concernant le dosage de la PTH malgré une
différence de 10 points d’écart entre les femmes et les hommes.
64
Caractéristiques des patients à
l’admission Femmes Hommes p
Dosage moyen de la vitamine D (ng/ml)
(Ecart type ; médiane)
22,5
(±13,8 ;
Médiane=18)
18,2
(±10,4 ;
Médiane=15,2)
0,155
Tableau 37
Nous ne notons pas de différence significative entre les deux groupes au sens statistique
concernant la moyenne de dosage de la vitamine D, malgré cela les résultats montrent une
différence de 4 points d’écart entre les femmes et les hommes.
Caractéristiques des patients à
l’admission Femmes Hommes p
Nombre
total de
patients
(cf Tb 1)
Hospitalisation pour fracture
(nb patients)
oui 37 12
0,148
49
non 66 11 77
Tableau 38
Les deux groupes apparaissent comparables quant au motif d’hospitalisation.
En conclusion, il apparaît que le sexe n’est pas discrimant sur les caractéristiques des patients
à l’inclusion sauf sur le poids.
65
B. Influence des caractéristiques des patients à l’admission sur l’insuffisance
en vitamine D
Le statut vitaminique D a été évalué et comparé à d’autres paramètres chez 91 patients, dont
67 patients sont en hypovitaminose et 24 ont un taux recommandé.
Statut vitaminique D Hypovitaminose Taux recommandé p
Sexe femme 52
15
21
3 0,381
homme
Tableau 39
Nous ne notons aucune différence significative entre les deux groupes hypovitaminose/taux
recommandé concernant leur sexe.
Statut vitaminique D Hypovitaminose Taux recommandé p
Age moyen (années)
(Ecart type ; médiane)
81,8
(±7,05 ;
Médiane=82)
82,7
(±7,8 ;
Médiane=82,5)
0,627
Tableau 40
Nous ne notons aucune différence significative entre les deux groupes hypovitaminose/taux
recommandé concernant leur moyenne d’âge.
66
Statut vitaminique D Hypovitaminose Taux recommandé p
Tranche
d’âge
>=70 ans 64 23 1
< 70 ans 3 1
>= 75 ans 58 21 1
< 75 ans 9 3
>= 80 ans 39 17 0,275
< 80 ans 28 7
>= 85 ans 21 9 0,582
< 85 ans 46 15
>= 90 ans 10 3 1
< 90 ans 57 21
Tableau 41
Nous ne notons aucune différence significative entre les deux groupes hypovitaminose/taux
recommandé concernant leur tranche d’âge.
Statut vitaminique D Hypovitaminose Taux recommandé p
Poids moyen (kg)
(Ecart type ; médiane)
66,25
(±14,07 ;
Médiane=67)
67,87
(±15,36 ;
Médiane=67)
0,659
Tableau 42
Nous ne notons aucune différence significative entre les deux groupes hypovitaminose/taux
recommandé concernant leur poids.
Statut vitaminique D Hypovitaminose Taux recommandé p
IMC moyen (kg/m2)
(Ecart type ; médiane)
25,08
(±4,65 ;
Médiane=25,26)
26,12
(±4,90 ;
Médiane=24,59)
0,389
Tableau 43
Nous ne notons aucune différence significative entre les deux groupes hypovitaminose/taux
recommandé concernant leur IMC.
67
Parmi les 91 patients dosés, 42 ont été hospitalisés en post fracture et 49 pour un autre motif.
Statut vitaminique D Hypovitaminose Taux recommandé p
Hospitalisation
pour fracture
(nb patients)
oui 30 12
0,660
non 37 12
Tableau 44
Nous ne notons aucune différence significative entre les deux groupes hypovitaminose/taux
recommandé concernant leur motif d’hospitalisation.
Statut vitaminique D Hypovitaminose Taux recommandé p
Fonction rénale moyenne
(mL/min)
(Ecart type ; médiane)
54,01
(±21,47 ;
Médiane=50,21)
58,14
(±23,82 ;
Médiane=52,20)
0,470
Tableau 45
Nous ne notons aucune différence significative entre les deux groupes hypovitaminose/taux
recommandé concernant leur fonction rénale.
Statut vitaminique D Hypovitaminose Taux recommandé p
Dosage moyen PTH
(ng/l)
(Ecart type ; médiane)
42,22
(±20,07 ;
Médiane=37,50)
28,96
(±9,59 ;
Médiane=28,50)
0,0001
Tableau 46
La seule différence apparaît sur le dosage de PTH, qui est significativement plus élevé dans le
groupe en hypovitaminose.
Dans cette étude, les caractéristiques des patients à leur admission ne sont pas prédictifs de
leur statut vitaminique D, hormis le dosage de la parathormone, dont nous savons qu’il est
couplé au taux de vitamine D.
68
C. Influence du mode de vie sur l’insuffisance en vitamine D
La partie « mode de vie » du questionnaire n’a pas été complétée par un des 91 patients dosés.
Le statut vitaminique D a été évalué chez 3 patients sur 5 vivant en maison de retraite et chez
87 sur 120 vivant à domicile.
Statut vitaminique D Hypovitaminose Taux
recommandé p
Nombre
total de
patients
(cf Tb 9)
Résidence
en maison de
retraite 2 1
1
5
en domicile
personnel 64 23 120
Tableau 47
Nous ne notons aucune différence significative entre les deux groupes hypovitaminose/taux
recommandé concernant leur lieu de résidence.
Une patiente n’a pas évalué la fréquence de ses sorties.
Statut vitaminique D Hypovitaminose Taux
recommandé p
Nombre
total de
patients
(cf Tb 10)
Sorties
quotidiennes
oui 40 10 0,093
68
non 25 14 56
Tableau 48
Nous ne notons aucune différence significative entre les deux groupes hypovitaminose/taux
recommandé concernant leur autonomie à sortir quotidiennement.
69
Statut vitaminique D Hypovitaminose Taux
recommandé p
Nombre
total de
patients
(cf Tb 11)
Exposition solaire
estivale
oui 30 9 0,637
56
non 37 14 69
Tableau 49
Nous ne notons aucune différence significative entre les deux groupes hypovitaminose/taux
recommandé concernant leur exposition solaire estivale de l’année précédente.
Statut vitaminique D Hypovitaminose Taux
recommandé p
Nombre
total de
patients
(cf Tb 12)
Prise autonome de
vitamines
oui 7 2 1
18
non 59 22 107
Tableau 50
Nous ne notons aucune différence significative entre les deux groupes hypovitaminose/taux
recommandé concernant une automédication en vitamines.
Statut vitaminique D Hypovitaminose Taux
recommandé p
Nombre
total de
patients
(cf Tb 21)
Alimentation poisson
hebdomadaire
oui 13 3 0,544
28
non 53 21 97
Tableau 51
Nous ne notons aucune différence significative entre les deux groupes hypovitaminose/taux
recommandé concernant une consommation hebdomadaire de poisson gras.
70
Parmi les 90 patients dosés, seuls 83 patients ont indiqué s’ils prenaient ou non une
supplémentation prescrite médicalement.
Statut vitaminique D Hypovitaminose Taux
recommandé p
Nombre
total de
patients
(cf Tb 13)
Prise médicale de
vitamine D
oui 18 16 0,0002
46
non 44 5 68
Tableau 52
La seule significativité qui apparaît est celle entre l’hypovitaminose D et la prescription
médicale de vitamine D. Ainsi, les patients qui prennent une supplémentation prescrite
médicalement présentent le taux recommandé de vitamine D.
D. Relation entre les antécédents des patients et l’insuffisance en vitamine D
La partie « antécédents » du questionnaire n’a pas été complétée par un des 91 patients dosés.
Statut vitaminique D Hypovitaminose Taux recommandé p
Antécédents de fractures
ostéoporotiques
oui 23 12 0,192
non 43 12
Tableau 53
Nous ne notons aucune différence significative entre les deux groupes hypovitaminose/taux
recommandé concernant des antécédents fracturaires de localisation ostéoporotique.
71
Statut vitaminique D Hypovitaminose Taux
recommandé p
Nombre
total de
patients
(cf p 54)
Ostéodensitométrie oui 27 14
0,250 60
non 25 7 65
Tableau 54
Nous ne notons aucune différence significative entre les deux groupes hypovitaminose/taux
recommandé concernant la réalisation ancienne d’une ostéodensitométrie.
Statut vitaminique D Hypovitaminose Taux
recommandé p
Nombre
total de
patients
(cf Tb 22)
Ostéoporose/
Ostéopénie déclarée
oui 11 8 0,302
26
non 13 4 28
Tableau 55
Il n’apparait pas de lien significatif entre l’hypovitaminose D et les résultats déclarés de
l’ostéodensitométrie.
Il n’existe pas de lien entre les antécédents des patients inclus et leur statut vitaminique D.
72
E. Relation entre la supplémentation et le risque fracturaire ou les
antécédents de fracture
Nous avons étudié la réponse des 126 patients inclus et analysables, sachant que un patient
n’a pas répondu à cette partie du questionnaire et que 11 patients ne connaissaient pas leur
traitement médical.
Traitement vitaminique D Patients
supplémentés
Patients non
supplémentés p
Nombre
total de
patients
(cf Tb 1)
Hospitalisation pour
fracture
oui 16 25 0,829
49
non 30 43 77
Tableau 56
Il n’y a pas de lien entre la supplémentation en vitamine D et le motif d’hospitalisation.
Traitement vitaminique D Patients
supplémentés
Patients non
supplémentés p
Nombre
total de
patients
(cf p 53)
Antécédent de fractures oui 25 14
0,0002 46
non 21 54 79
Tableau 57
Néanmoins il apparaît une significativité entre la supplémentation actuelle et les antécédents
fracturaires des patients. Ceci montre que les médecins prescrivent plus la supplémentation
vitaminique D chez les patients qui ont des antécédents de fracture quelle que soit la
localisation et donc en prévention secondaire.
73
Traitement vitaminique D Patients
supplémentés
Patients non
supplémentés p
Nombre
total de
patients
(cf Tb 13)
Sexe femme 42 50
0,028 92
homme 4 18 22
Tableau 58
Par ailleurs les femmes sont significativement plus supplémentées (45,6%) par leur médecin
que les hommes (18,2%). Les femmes sont donc 2,5 fois plus supplémentées que les hommes.
F. Différences entre médecins répondeurs et médecins non répondeurs
Médecins
répondeurs
Médecins non
répondeurs p
Age moyen des patients (années)
(Ecart type ; médiane)
81,1
(±8,5 ;
Médiane=79)
81,7
(±6,5 ;
Médiane=82)
0,673
Tableau 59
Nous ne notons aucune différence significative entre les deux groupes médecins
répondeurs/médecins non répondeurs concernant l’âge moyen des patients inclus.
Médecins
répondeurs
Médecins non
répondeurs p
Dosage moyen de la vitamine D (ng/ml)
(Ecart type ; médiane)
21,25
(±12,15 ;
Médiane=18)
21,95
(±14,25 ;
Médiane=17.3)
0,801
Tableau 60
Nous ne notons aucune différence significative entre les deux groupes médecins
répondeurs/médecins non répondeurs concernant le dosage moyen de la vitamine D des
patients inclus.
74
Médecins
répondeurs
Médecins non
répondeurs p
Nombre
total de
patients
Statut
vitaminique
Hypovitaminose 31 36
0,697
67
Taux
recommandé 10 14 24
Tableau 61
Nous ne notons aucune différence significative entre les deux groupes médecins
répondeurs/médecins non répondeurs concernant le statut vitaminique des patients inclus.
Médecins
répondeurs
Médecins non
répondeurs p
Nombre
total de
patients
(cf Tb 1)
Hospitalisation pour
fracture
oui 21 28
1
49
non 33 44 77
Tableau 62
Nous ne notons aucune différence significative entre les deux groupes médecins
répondeurs/médecins non répondeurs concernant le motif d’hospitalisation.
Il n’existe aucune différence significative entre les patients dont les médecins ont répondu au
questionnaire et ceux dont les praticiens n’y ont pas répondu.
75
DISCUSSION
76
1. Les patients recrutés
Cette étude prospective observationnelle a été réalisée sur un échantillon de population ciblée
en Ile-de-France comprenant uniquement des patients âgés de plus de 65 ans. Le nombre de
patients recrutés est de 127, ce qui constitue un échantillon de petite taille. Il nous a malgré
tout permis d’effectuer une analyse statistique grâce à différents tests. A l’instar de la
répartition des sexes de cette tranche d’âge dans la société française, la population est
majoritairement composée de femmes à hauteur de 81,1%.
La cohorte de patients à partir de laquelle nous avons réalisé cette étude, est composée de
personnes hospitalisées au sein d’un seul hôpital. Il existe donc manifestement un biais de
recrutement. Nous l’avons minimisé en ne sélectionnant pas le motif d’hospitalisation, ainsi
seuls 38,9% des patients ont été hospitalisés à la suite d’une fracture (dont il n’est pas précisé
si elle est ostéoporotique ou non).
Les patients (61,1%) sont majoritairement admis dans le cadre d’un programme de
rééducation, pour beaucoup d’entre eux en post-chirurgie d’un membre inférieur avec mise en
place de prothèse essentiellement de genou ou de hanche. La principale pathologie que nous
retrouvons dans ces services de rééducation est l’arthrose. Or, il s’avère que les auteurs sont
partagés sur le rôle de l’hypovitaminose D dans son évolution. McAlindon et al. (18) dans la
cohorte de Framingham ont montré qu’un taux bas de vitamine D était associé à un risque
accru de gonarthrose. Ces résultats n’ont cependant pas été retrouvés par l’équipe de Felson
(19). L’interaction entre l’hypovitaminose D et l’arthrose n’est toujours pas démontrée mais
nous pouvons supposer qu’elle ait pu intervenir dans les résultats de notre étude.
Le recrutement s’est réalisé sur une période d’une année du 1er
février 2010 au 31 janvier
2011 afin d’éliminer un biais de saisonnalité. La vitamine D étant une vitamine
principalement synthétisée sous l’effet de l’exposition solaire, son taux sérique est dépendant
de la saison à laquelle est fait le dosage.
77
Les deux groupes femmes et les hommes sont comparables à l’admission concernant l’âge
(p=0.829 ; Tableau 32). Les hommes apparaissent en surpoids et de façon significativement
plus importante (p=3.10-7
; Tableau 34) soit 1,3 fois plus que les femmes, ceci est confirmé
quand nous utilisons également l’indice de masse corporelle comme critère (p=0,025 ;
Tableau 35).
2. Les données recueillies concernant les patients inclus
A. L’hypovitaminose D dans la population âgée de plus de 65 ans
La notion et le degré de déficit vitaminique D sont établis par rapport à plusieurs seuils. Le
seuil d’hypovitaminose ne fait pas encore l’objet de consensus mais plusieurs études prennent
en considération des paramètres cliniques et biologiques : l’élévation de l’hormone
parathyroïdienne jusqu’à une hyperparathyroïdie secondaire (20) ; le remodelage osseux avec
hyper résorption (21, 22) ; l’incidence des chutes et fractures chez le sujet âgé (23, 24), sur
lesquelles l’influence de l’hypovitaminose D est établie (25) ; la qualité de l’équilibre statique
et dynamique et l’atteinte musculaire (23, 26), et ce sujet a également fait l’objet de plusieurs
méta analyses (1, 27, 28). Selon l’étude de Heaney (29) l’absorption du calcium est optimale
pour une concentration plasmatique de vitamine D au moins égale à 32 ng/mL. Par ailleurs,
les études récentes menées sur l’interaction entre la vitamine D et la survenue de cancer sont
en faveur de taux plus élevés que ceux actuellement recommandés. Ainsi, l’incidence du
cancer du sein est diminuée de 50% dans l’étude de Garland (12) lorsque le taux atteint 52
ng/mL. Il est évident que les taux communément admis suffisent à rétablir une absorption
phosphocalcique intestinale correcte. Mais ces seuils sont probablement insuffisants à rétablir
le rôle optimal de la vitamine D dans ses autres fonctions.
78
Pour notre étude nous avons retenu les seuils admis par la majorité des auteurs et publiés par
le GRIO en 2011 (5) : taux recommandé entre 30 et 70 ng/mL, insuffisance entre 10 ng/mL
inclus et 30 ng/mL et carence inférieure à 10 ng/mL. Nous avons réparti les patients
insuffisants selon leur degré de déficit. Ainsi l’insuffisance concerne trois quarts des patients
en hypovitaminose (soit 53,8% de la population dosée) et seul un quart (soit 19,7% de la
population dosée) présente des chiffres de carence.
Nous remarquons dans cette étude que 7,8% des patients (Tableau 5) sont en
hyperparathyroïdie secondaire alors que 19,7% des patients sont en carence vitaminique D. Il
est donc probable que l’hyperparathyroïdie secondaire apparaisse pour des dosages encore
inférieurs aux seuils définis.
Cette étude rappelle l’importance de l’hypovitaminose D chez ces patients, apparaissant ici à
73,6% tous sexes confondus (Tableau 2). Le dosage moyen de 21,6 ng/mL est inférieur aux
recommandations actuelles. La majorité des études concernant des populations comparables
retrouvent des pourcentages similaires (30). Par contre, de part leur haut risque d’ostéoporose
post ménopausiques, la plupart des études sont réalisées chez des femmes. Peu d’auteurs se
sont intéressés au statut vitaminique D des hommes. Nous avons montré que les hommes
sont également exposés à l’hypovitaminose D dans cette tranche d’âge puisque leur
dosage moyen est 18,2 ng/mL (médiane = 15,2ng/mL) contre 22,5 ng/mL chez les femmes
(médiane = 18 ng/mL ; Diagramme 3). Cette donnée avait déjà été évoquée par Boüüaert et al.
(31), leur cohorte plus importante avait révélé une insuffisance chez 79% des patients
masculins en institution et chez 57 % des patients ambulatoires. De plus, ils sont
proportionnellement plus déficitaires que les femmes (83,3% versus 71,2% ; Tableau 2,
Graphique 3 et Diagramme 4) sans toutefois que cette différence soit significative au sens
statistique (p=0,155 ; Tableau 37). Ces résultats peuvent laisser présager une hypovitaminose
79
plus importante chez les hommes sur des échantillons plus grands. Dans un article paru en
2009 Karine Briot (7) rappelle que le poids, à travers l’indice de masse corporelle, affecte la
biodisponibilité de la vitamine D par effet de séquestration dans les masses grasses. Cette
constatation avait déjà été faite par Gerdhem chez des femmes âgées suisses (23). Etant
liposoluble, pour un apport endogène ou exogène identique, les taux plasmatiques de vitamine
D augmentent moins chez une personne en surcharge pondérale que chez un sujet dont
l’indice de masse corporelle est normal ou bas. Ce phénomène pourrait expliquer du moins en
partie l’hypovitaminose proportionnellement plus sévère chez les hommes que chez les
femmes.
Les femmes et les hommes sont également comparables pour d’autres marqueurs biologiques
tels que la fonction rénale (p=0,525 ; Tableau 33), le dosage moyen de la PTH (p=0,106 ;
Tableau 36) malgré un écart de 10 points entre les moyennes et également entre les médianes.
Aucun facteur prédictif d’hypovitaminose D ne ressort de cette étude au regard des
caractéristiques des patients à l’admission. Afin de définir une éventuelle influence nous
avons étudié comme caractéristiques : le sexe (p=0.381 ; Tableau 39), l’âge moyen (p=0.627 ;
Tableau 40), les différentes tranches d’âge (Tableau 41), le poids moyen (p=0.659 ; Tableau
42), l’IMC moyen (p=0.389 ; Tableau 43), le motif d’hospitalisation (p=0.66 ; Tableau 44).
Ce dernier notamment en cas de fracture n’a pas de lien avec un éventuel traitement
vitaminique D des patients inclus (p=0.829 ; Tableau 56).
Nous avons également noté des paramètres biologiques tels que la fonction rénale moyenne
(p=0.47 ; Tableau 45) et le taux moyen de PTH (p=0.0001 ; Tableau 46). Ce dernier facteur
est le seul apparaissant significativement corrélé au taux de vitamine D. Ceci s’explique de
part son couplage physiologique au taux sanguin de vitamine D.
80
Ces résultats proviennent, d’une part, de données biologiques objectives dosées à l’admission
et de caractéristiques physiques qui permettent une analyse fiable dans cette première partie
mais, d’autre part, de questionnaires remplis par les patients et leur médecin traitant dont les
données sont subjectives sans vérifications possibles dans le reste de l’étude. Par ailleurs, les
patients et les médecins ont répondu aux questionnaires en laissant parfois des questions sans
réponses, ce qui explique que les résultats soient disparates quant aux nombres de réponses.
B. L’interférence entre le mode de vie des patients et l’hypovitaminose D
a. Influence de l’exposition solaire
Selon Mickael F. Holick (32) l’hypovitaminose D peut être évitée en s’exposant bras et
jambes 5 à 30 minutes par jour selon les latitudes, la saison et la pigmentation cutanée. Ce
constat apparaît également dans l’étude menée par Nair-Shalliker (33) sur une population sud
australienne et publiée récemment. Nous avons alors dénombré les patients s’exposant
régulièrement au soleil, essentiellement en été. Dans notre étude pratiquement la moitié des
patients interrogés déclarent s’exposer au soleil en période estivale (Tableau 11). Néanmoins
statistiquement il n’est apparu aucun lien entre l’hypovitaminose D et ce comportement
(p=0.637 ; Tableau 49).
Chapuy et son équipe (20) ont montré dans une étude observationnelle publiée en 1997 des
différences régionales importantes du taux moyen sérique de vitamine D avec un gradient
nord-sud significatif. Il retrouve les valeurs les plus basses au nord et les plus hautes dans le
sud. En Ile-de-France le temps d’ensoleillement moyen est estimé entre 1600 et 1800 heures
par an selon l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques, ce qui est faible.
Les patients de plus de 65 ans vivant au sein de cette région s’exposent peu et lorsqu’ils le
font leur peau synthétise 4 fois moins de vitamine D qu’une personne plus jeune. Ainsi les
81
constats de Holick et de Nair-Shalliker n’ont pu être vérifiés en raison des particularités de
notre région et de la population étudiée.
Ces mêmes patients semblent majoritairement autonomes, ils vivent pour une grande majorité
en domicile personnel (96%, Tableau 9) et sortent régulièrement à l’extérieur, 54,8%
quotidiennement et 28,2% hebdomadairement (Tableau 10). Nous pouvons noter
paradoxalement que les patients en hypovitaminose sortent plus fréquemment (Tableau 48)
sans que ce résultat soit significatif (p=0.093). Ceci est probablement secondaire à une
recommandation médicale à la suite du dosage de leur taux sanguin. Toutefois ces modes de
vie ne semblent pas avoir d’impact sur le taux de vitamine D (Tableaux 47 et 48).
b. Influence de la supplémentation vitaminique
A l’inclusion seuls 45,6% des femmes et 18,2% des hommes sont supplémentés en vitamine
D. Cette différence de prise en charge entre les deux sexes apparaît significative (p=0.028 ;
Tableau 58), les femmes reçoivent 2,5 fois plus le traitement que les hommes. Malgré ce
constat les dosages biologiques à l’inclusion sont comparables dans les deux sexes, avec
cependant un déficit vitaminique proportionnellement moins important chez les patientes.
Afin de rééquilibrer cette prise en charge entre les deux sexes, Watts et son équipe (34) ont
publié au mois de juin 2012 un guide pratique de la prise en charge clinique de l’ostéoporose
masculine y réaffirmant l’importance d’une supplémentation vitamino-calcique dans ce
groupe de patients âgé de plus de 70 ans ou de plus de 50 ans avec des facteurs de risque. Par
ailleurs, 88% des femmes supplémentées soit une grande majorité, le sont au long cours,
depuis au moins 3 mois. Pour cette population, la supplémentation est bénéfique puisqu’il
apparaît statistiquement que ces patients ne sont pas en hypovitaminose (p=0,0002 ;
Tableau 52). Lors de la mise en place des questionnaires, nous nous sommes intéressées à la
supplémentation de plus de 3 mois. En effet, nous avons alors émis l’hypothèse que les
82
médecins utilisaient en grande partie les prises trimestrielles de 100000UI correspondant à
l’apport quotidien de 1000UI en moyenne de vitamine D.
Seuls 14,4% des patients ont déclaré prendre des vitamines en automédication et ce ne sont
que des femmes. Parmi ces patientes, 44% prennent également un traitement vitaminique D
prescrit médicalement. Il est donc probable qu’elles prennent ces compléments pour les autres
vitamines qu’ils contiennent. Quant aux autres patientes ne prenant aucun traitement
vitaminique médical, nous pouvons espérer qu’elles s’automédiquent pour renforcer leurs
apports en vitamine D. Cette conduite ne semble pas intervenir sur le statut vitaminique D
(Tableau 50).
Or la plupart des spécialités pharmaceutiques vendues en pharmacie sans prescription
médicale contiennent en faible proportion de la vitamine D (maximum 5µg de vitamine D par
comprimé). Dans ce cas, il est probable soit que les patients ne sont pas compliants quant à
une propre automédication, soit que le traitement est suivi sur un trop court laps de temps, soit
que les posologies en vitamine D de ces compléments multi-vitaminiques sont trop faibles.
Nous avons observé que la moitié des patients supplémentés prennent des spécialités
combinant un apport de vitamine D et de calcium (Tableau 16). En effet, ainsi que
l’hypovitaminose D, les apports calciques sont souvent faibles chez les personnes de plus de
65 ans, s’intégrant dans une dénutrition générale ou par restriction volontaire secondaire à un
régime ou à une intolérance digestive. Ceci entraine une hypocalcémie elle-même à l’origine
d’une élévation de la sécrétion de la parathormone. Ensrud KE et al. (35) ont montré dans une
étude observationnelle publiée en 2000 que les femmes âgées présentant un apport calcique
faible, étaient à haut risque de fracture du col fémoral. D’autres études prospectives ont
prouvé que des apports vitamino calciques réduisaient de façon significative le risque de
fracture périphérique chez les personnes âgées (36, 37). Or le gain de densité minérale
83
osseuse sous supplémentation est réelle (38) mais modeste et l’effet métabolique d’un tel
traitement est probablement long à se mettre en place (39). Ainsi, plus récemment les auteurs
se sont intéressés à l’effet des apports vitaminiques D associés à du calcium sur l’équilibre et
la marche chez des personnes âgées. En 2006, Heike.A. Bischoff-Ferrari et son équipe (26)
ont montré que l’apport quotidien combiné de vitamine D (800UI) et de calcium (1200mg)
réduisait de 60% le risque de chute comparativement à l’apport quotidien seul de calcium
(1200mg). Toutefois ces bénéfices ne perdurent que si le traitement est entretenu à vie chez
les femmes de plus de 68 ans selon Dawson-Hughes (40).
En 2003 l’équipe de Trivedi (41) a prouvé dans une étude randomisée en double aveugle que
l’administration de 100000 UI de vitamine D3 seule tous les 4 mois dans une population âgée
de 75 ans en moyenne avait la même efficacité que l’association calcium-vitamine D.
Dans notre étude, nous nous sommes intéressées uniquement à l’efficacité de la
supplémentation vitaminique D seule sans étudier l’efficacité d’une supplémentation
combinée avec du calcium.
c. Influence des habitudes alimentaires
Au cours de ce travail nous avons interrogé les patients sur leurs habitudes alimentaires et
particulièrement sur la fréquence de consommation d’aliments contenant naturellement de la
vitamine D : les poissons gras (teneur de 15 à 26µg par portion de 100g), les œufs (teneur de 3
à 5µg par portion de 100g) et le cacao (teneur de 1 à 2µg par portion de 100g). 91% des
patients en consomment au moins un aliment hebdomadairement (Tableau 18), et pour la
majorité sous forme d’œufs (Tableau 20). Proportionnellement ce sont les femmes qui
consomment le plus fréquemment ces aliments (Tableau 19) mais elles sont aussi plus
nombreuses que les hommes à ne jamais consommer de poisson (Tableau 21).
84
Les apports nutritionnels conseillés en vitamine D publiés en 2001 par l’Agence Française de
Sécurité Sanitaire des Aliments (42) sont de 10 µg/jour en considérant que la part endogène
couvre 50 à 70% des besoins quotidiens. Or pour éviter le risque de survenue de
complications, les auteurs ont estimé l’apport nécessaire chez les personnes âgées à 20 à
25µg/jour soit 800 à 1000 UI par jour (1, 3, 24, 43). Il est évident que les apports relevés lors
de l’interrogatoire ne peuvent subvenir seuls aux besoins de l’organisme, essentiellement par
la prise d’œufs (qui nécessiterait la consommation de 15 œufs minimum par jour). La teneur
en vitamine D étant la plus importante dans les poissons gras, nous avons étudié la relation
entre cette consommation et le statut vitaminique D : aucun lien n’est apparu statistiquement
(p=0.544 ; Tableau 51). Dans ce contexte, il ne nous a pas semblé intéressant d’étudier le lien
avec la consommation des autres types d’aliments. Holick, dans son étude publiée en 2007
(32), n’a également pas retrouvé d’effet bénéfique d’une alimentation riche en vitamine D sur
le statut sérique des patients américains. De façon générale, une alimentation quotidienne
correcte est insuffisante quant aux apports nécessaires en vitamine D selon la revue de
littérature publiée par Kettaneh (44) en 2004. Il est actuellement répandu de négliger ces
apports dans le calcul de la posologie des traitements.
C. La relation entre l’hypovitaminose D et les antécédents médicaux
Chez ces patients certains antécédents médicaux nous semblaient importants à relever : les
fractures anciennes depuis l’âge de 50 ans, la réalisation antérieure d’une ostéodensitométrie
et son résultat.
36,8 % des patients interrogés ont déjà présenté une fracture depuis l’âge de 50 ans dont 87%
de femmes. Parmi ces fractures nous avons noté 66% de fractures de localisation
ostéoporotique. Ces pourcentages se rapprochent de ceux fournis par l’INSERM qui estime
aujourd’hui que 39% des femmes de 65 ans souffrent d’ostéoporose (2, 45) et de l’étude de
85
Dargent-Molina et son équipe (46) qui ont montré chez la femme ménopausée une prévalence
de l’ostéoporose allant de 31% entre 70 et 80 ans à 51 % chez les plus de 80 ans. Aucun lien
significatif n’apparaît entre ce type d’antécédent et le statut vitaminique D (p=0.192 ; Tableau
53). Malgré ce constat nous avons montré que leurs praticiens prennent en charge en
prévention secondaire le déficit vitaminique D des patients fracturés (p=0,001 ; Tableau
57) quelque soit la localisation de la fracture. Ils ont donc connaissance en majorité du rôle de
cette vitamine dans l’homéostasie phosphocalcique et des bénéfices de la supplémentation.
56,6% des patients nous ont déclaré avoir déjà été explorés par ostéodensitométrie, dont 1
seul homme (Tableau 22). Nous avons relevé que 36% des femmes hospitalisées le sont pour
fracture contre 50% des hommes hospitalisés (Tableau1). Il est évident que les hommes sont
sous diagnostiqués en ce qui concerne l’ostéoporose de même que pour l’hypovitaminose D
tel que nous l’avons montré. Les médecins sous évaluent alors leur risque de fracture et
concentrent leurs efforts chez les femmes. Nous n’avons retrouvé aucun lien entre la
réalisation antérieure d’ostéodensitométrie et le statut vitaminique D (p=0.25 ; tableau 54).
Les résultats des ostéodensitométries retrouvent 31% de patients diagnostiqués
ostéoporotiques. Ces résultats restent approximatifs car basés sur du déclaratif de la part des
patients. Nos résultats sont néanmoins concordants avec l’étude de Dargent-Molina (46).
L’existence prouvée à l’imagerie d’une ostéoporose ou ostéopénie n’est pas prédictif dans
notre étude d’une hypovitaminose D (p=0.302 ; Tableau 55).
86
3. La pratique des Médecins traitants dans cette étude
La deuxième partie de cette étude porte sur la pratique des médecins de notre région autour du
statut vitaminique D. Dans cet objectif, nous avons soumis aux médecins traitants des patients
inclus un questionnaire comportant deux parties : d’une part sur leur pratique générale chez
leurs patients âgés de 65 ans et plus concernant le dosage, la supplémentation vitaminique D
et la réalisation d’ostéodensitométrie ; d’autre part sur leur patient inclus dans l’étude.
A. Profil des médecins répondeurs
43,9% des médecins interrogés ont répondu à l’étude. Les médecins répondeurs exercent
principalement en Ile-de-France à proximité du centre hospitalier de Saint-Maurice dont la
moitié dans le département du Val-de-Marne. Seuls 7,4% de ces praticiens sont installés en
province (Graphique 23). L’analyse de leur pratique peut donc être rapprochée de l’exercice
des médecins de la région. Tous les médecins traitants répondeurs sont généralistes, sauf l’un
d’entre eux qui est diabétologue.
Ce pourcentage de réponses ne nous paraît pas satisfaisant malgré un contact personnalisé
pour chacun et de nombreuses relances de notre part. Il existe une réelle difficulté à mobiliser
les médecins traitants dans le cadre d’une étude et ce probablement par surcharge de travail au
cabinet, lourdeur des tâches administratives, sollicitation importante pour les thèses de
médecine générale qui s’appuient souvent sur des questionnaires.
De façon opposée, nous pouvons imaginer que parmi eux un certain nombre travaille avec les
facultés et ont l’habitude de répondre à ce genre de questionnaires. Afin d’éliminer un biais de
sélection des médecins qui ont retourné le questionnaire nous avons comparé leur groupe à
celui des médecins qui n’y ont pas répondu. Statistiquement il n’est apparu aucune différence
significative entre eux concernant plusieurs paramètres : l’âge moyen des patients (p=0.673 ;
Tableau 59), le dosage moyen de la vitamine D (p=0.801 ; Tableau 60), leur statut
87
vitaminique D (p=0.697 ; Tableau 61) et leur motif d’hospitalisation (p=0.95 ; Tableau 62).
Dans ce contexte leurs réponses sont exploitables.
B. Leur approche quotidienne du déficit vitaminique D
Au moment de l’étude, seule la recommandation publiée en 2006 par l’Agence Française de
Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (4) sur les traitements médicamenteux de
l’ostéoporose post-ménopausique spécifiait la nécessité d’une supplémentation vitaminique D
avant la prescription d’une thérapeutique anti ostéoporotique. Les médecins n’avaient alors
aucun repère officiel quant au dosage vitaminique D, les seuils recommandés et les modalités
de supplémentation en cas d’hypovitaminose.
a. Les seuils d’hypovitaminose utilisés
Nous avons en premier lieu voulu savoir à quelle valeur seuil les médecins se référaient pour
définir une hypovitaminose D. 77,4% ont donné une réponse numérique cohérente, 7,5% se
réfèrent aux normes affichées par le laboratoire, les autres n’ont pas répondu ou ont répondu
de façon incohérente. Les médecins utilisent pour 58,5% d’entre eux (Graphique 24) la valeur
de 30 ng/ml telle que le recommandait Souberbielle (47) et de façon plus récente le GRIO (5).
A noter que 19% sont moins tolérants et admettent des valeurs plus faibles pour débuter un
traitement ; et que près de 25% supplémentent à des seuils plus élevés. Les laboratoires
indiquent, en même temps que les résultats biologiques demandés, les valeurs seuils qu’ils
utilisent. La plupart utilisent également la valeur seuil de 30 ng/ml pour définir l’insuffisance.
Mais il n’existe pour le moment pas de méthode de référence de dosage de la 25-(OH)-
vitamine D. Il est nécessaire que le laboratoire dose les deux formes de la vitamine D2 et D3
puisqu’en France les pharmacies délivrent l’une ou l’autre de façon équivalente. Le risque du
88
dosage d’une seule forme est la sous-évaluation du taux sérique et donc un traitement
inadapté.
b. La prescription du dosage biologique
Dans un deuxième temps, nous nous sommes intéressées aux critères amenant les praticiens à
prescrire le dosage vitaminique D. Nous avons tout d’abord constaté que seuls 7,4% des
médecins ne prescrivent jamais le dosage biologique (Tableau 25). Ainsi les autres évaluent le
statut vitaminique D pour la moitié systématiquement dans des bilans de contrôle, et pour
l’autre moitié selon des critères définis. Une très grande majorité demande le dosage une fois
que le diagnostic d’ostéoporose a été confirmé radiologiquement. Ce comportement est
logique au regard des recommandations de l’AFSSAPS en 2006 qui préconisait alors de
supplémenter avant de débuter un traitement anti ostéoporotique (4). En effet, des études
précédentes suggéraient qu’une hypovitaminose D pouvait amoindrir les effets thérapeutiques
de ces traitements. Le second critère du dosage sérique est le jugement de l’efficacité de leur
thérapeutique afin d’orienter leur prise en charge. Les médecins, dans une très grande
proportion, font évoluer leur prescription si le seuil de 30 ng/ml n’est pas atteint (Tableau 29).
Enfin les autres critères que nous avions proposés (post fracture, sous exposition solaire et
carences alimentaires manifestes) sont pris en compte pour doser la vitamine D par la moitié
des médecins.
Ferrari (48) en 2007 et plus récemment le GRIO (5) recommandent d’effectuer un dosage
lorsqu’il est nécessaire de connaître la valeur initiale pour adapter les schémas d’attaque et
d’entretien de la supplémentation. Ces experts préconisent même de supplémenter
systématiquement les patients de plus de 65 ans sans dosage préalable. Comme pour les
médecins de cette étude, ils peuvent s’aider du suivi biologique du dosage sérique pour
adapter leur stratégie thérapeutique.
89
c. Modalités de prescription de la supplémentation
Le dernier point abordé avec les médecins interrogés est la supplémentation et les modalités
de sa prescription. De façon similaire au dosage sérique, les facteurs décisionnels de la mise
en place de la supplémentation ont été détaillés (Tableau 26). De façon anecdotique seul un
médecin ne prescrit jamais de supplémentation vitaminique D et nous n’en connaissons pas
les raisons. Chez les patients de plus de 65 ans, seuls 18,9% des médecins prescrivent
systématiquement une supplémentation. Devant l’hypovitaminose D très répandue et parfois
sévère au sein de la population de cet âge (10, 31, 49), le bénéfice apporté par une
supplémentation de 800 UI à 1200 UI par jour (1, 5, 37), et le risque exceptionnel
d’intoxication vitaminique D avec hypercalcémie, le GRIO recommande clairement la
prescription d’un traitement systématique (5). Les posologies toxiques sont très éloignées des
posologies prescrites d’après plusieurs revues de la littérature (27, 32). Les praticiens mettent
en place une supplémentation d’après différents critères proposés. Le principal (95,2%) est la
valeur sérique basse dosée de vitamine D. La prescription est également très répandue devant
une ostéoporose confirmée radiologiquement (76,2%). De même que pour le dosage, près de
50% des médecins considèrent une sous exposition solaire et l’existence de carences
alimentaires comme des critères de mise en place d’un traitement. Par contre, nous avons
constaté que seuls 35,7% des médecins traitants affirment supplémenter en prévention
secondaire. Ce chiffre est discordant avec les résultats des questionnaires patients qui révèlent
que leurs médecins traitants introduisent concrètement une supplémentation en prévention
secondaire (p=0.0002 ; Tableau 57). Nous pouvons penser que les autres médecins
considéraient ces patients déjà sous traitement.
Nous avons pu noter que la moitié des médecins n’ont pas de règles de traitement d’attaque
(Tableau 28). Quelques équipes ont établi en dehors des recommandations officielles, des
règles de prescription basées sur les différentes études publiées sur le sujet. En 2008, Jean
90
Claude Souberbielle (47) propose un protocole de correction selon l’importance de
l’hypovitaminose D :
- dosage inférieur à 10 ng/ml : 1 ampoule de 100000 UI de vitamine D3 tous les
15 jours pendant 2 mois
- dosage entre 10 et 20 ng/ml : 1 ampoule de 100000 UI de vitamine D3 tous les
15 jours pendant 1,5 mois
- dosage entre 20 et 30 ng/ml : 1 ampoule de 100000 UI de vitamine D3 tous les
15 jours pendant 1 mois
La substitution, c'est-à-dire le traitement d’entretien, consiste en une ampoule de 100000 UI
de vitamine D3 tous les 2 ou 3 mois, ou d’un apport de 800 à 1200UI sous forme de doses
journalières.
Chimiquement la 25-(OH)-vitamine D2 (ergocalciférol) a un effet similaire à la 25-(OH)-
vitamine D3 (cholécalciférol) mais on l’estime inférieure de deux tiers dans l’organisme (6).
C’est pourquoi les auteurs conseillent plutôt l’utilisation de substitutifs pharmaceutiques
contenant de la vitamine D3 (6, 24). La vitamine D est disponible en France sous différentes
formes pharmaceutiques :
- ampoules d’ergocalciférol (600000UI), de cholecalciférol (80000 UI, 100000 UI,
200000 UI)
- gouttes en prise journalière d’ergocalciférol (StérolgylR, uvesterol
R, uvesterol
R ADEC)
ou de cholécalciférol (dedrogylR, zymad
R, fluosterol
R, un-alfa
R)
- associations vitamino-calciques fixes à prise journalière apportant de 800 à 1000 UI de
vitamine D par prise.
Dans notre étude les médecins déclarent utiliser de façon préférentielle les ampoules aux
prises quotidiennes et de façon exclusive (Tableau 27). Aucune forme n’a prouvé sa
supériorité dans une étude. Comme toute thérapeutique, les prises quotidiennes sont à risque
91
d’une moindre observance de la part des patients que les prises mensuelles ou trimestrielles.
Mais les prises ponctuelles sont elles à risque de non renouvellement de la part des médecins.
Une partie non négligeable (44,4%) des prescripteurs associent des prises quotidiennes à des
prises ponctuelles mensuelles ou trimestrielles, ce qui optimise probablement la prise en
charge. Finalement peu de médecin utilisent des prises annuelles à posologies fortes. L’étude
de Sanders (50) publiée en 2010 privilégiant un apport de 500000 UI par an chez des femmes
âgées, a révélé un effet paradoxal avec un excès de chute et de fractures.
Lors de la supplémentation, il faut inclure les particularités individuelles telles que l’indice de
masse corporelle qui s’il est notable, nécessite d’augmenter les posologies afin d’obtenir une
supplémentation équivalente. Ceci est notamment vrai chez les hommes.
Ainsi que nous montre le Tableau 25, 69,2% des médecins n’utilisent pas seulement le dosage
biologique pour initier le traitement mais également pour en surveiller l’efficacité. Dans ce
contexte et en supposant que les patients n’atteignent pas le seuil de suffisance, il s’avère que
pratiquement tous leurs praticiens (96,2%) modifieraient leur modalité de prescription
(Tableau 29). Un tiers d’entre eux rapprocheraient les prises ponctuelles sous forme
d’ampoule. A proportion égale autour de 15%, certains combineraient soit des formes
quotidiennes et des ampoules, soit des formes quotidiennes et des ampoules prises de façon
plus rapprochée, soit enfin pourraient également augmenter les posologies quotidiennes.
Finalement peu d’entre eux augmenteraient simplement les posologies quotidiennes malgré ce
que certaines études suggèrent (5). Isolément deux médecins ont répondu ne pas modifier leur
prise en charge. Dans ce cas, on peut émettre l’hypothèse que les contrôles ont été trop
précoces pour juger correctement d’une supplémentation, qu’ils pensent ne pas effectuer de
contrôle biologique ultérieur ou qu’ils suspectent un défaut d’observance de traitement de la
part des patients.
92
C. Leur approche de l’ostéodensitométrie
A partir de la relation de la vitamine D avec l’homéostasie phosphocalcique, nous nous
sommes intéressés à la part de médecins prescripteurs d’ostéodensitométrie chez les patients
de cette tranche d’âge à la recherche d’une ostéoporose confirmée ou d’une DMO
intermédiaire révélatrice d’une ostéopénie. Ainsi, 50% des médecins ayant répondu à notre
étude prescrivent de façon systématique cet examen, essentiellement exclusivement chez les
femmes (Tableau 30) à partir de 50 ans ou lors de la ménopause (Graphique 31). Quelques-
uns le font quel que soit le sexe du patient. Seule la Société canadienne d'ostéoporose
proposait en 2002 de faire une ostéodensitométrie chez les hommes de plus de 65 ans, mais
cette recommandation semble être peu suivie en pratique. En France, les recommandations de
2006 (4 ; 51) préconisent une ostéodensitométrie chez les hommes en prévention secondaire
ou en cas de pathologie ou de traitement potentiellement inducteurs d’ostéoporose.
L’Assurance Maladie rembourse cet examen à 70% de la base tarifaire sur prescription
médicale et suivant les mêmes recommandations que la Haute Autorité de Santé pour les
patients à risque (52). Or selon les chiffres de l’Assurance Maladie, en 2006 seules 5% des
femmes de plus de 50 ans bénéficiaient d’une ostéodensitométrie. Ce taux a régressé entre
2006 et 2009 passant à 3,93% selon une étude basée sur les données de l’Assurance Maladie
Rhône-Alpes (53). Ce constat est totalement discordant avec les déclarations des médecins de
notre étude.
Le travail prospectif réalisé sur 3 ans en 1997 de Dawson-Hughes et al. (38) est un des
premiers à démontrer un effet bénéfique d’une supplémentation vitamino-calcique au long
cours sur la densité minérale osseuse chez les patients de plus de 65 ans. De façon
complémentaire au dosage sérique du taux de vitamine D, il est donc intéressant pour les
médecins d’évaluer l’efficacité d’un traitement correctif par la mesure de l’évolution de la
93
densité minérale osseuse par ostéodensitométrie bien que ce ne soit pas recommandé par
l’AFSSAPS en 2006 (4).
D. La prise en charge des patients inclus dans l’étude
La seconde partie du questionnaire destinée aux médecins traitants porte sur leur patient
hospitalisé. Cette partie nous a essentiellement permis de corréler les réponses des 2
questionnaires mais cela sur 55 patients.
Concernant la prise en charge du déficit vitaminique D (Tableau 17) et les antécédents
orthopédiques des patients, il apparaît des discordances de réponse entre patients et médecins
traitants, elles proviennent probablement soit d’une prise en charge spécialisée soit d’un oubli
de la part des patients. Nous avons considéré les réponses émanant des médecins comme
correctes car les dossiers médicaux sont actuellement majoritairement informatisés. Il en est
de même quant à la réalisation et le résultat des ostéodensitométrie (Tableau 22) pour lesquels
les patients ont donné des réponses concordantes avec celles de leur médecin traitant, hormis
quatre personnes pour qui cette prise en charge est probablement gérée par les gynécologues
et les rhumatologues.
94
CONCLUSION
95
L’ampleur du déficit en vitamine D dans la population des personnes de plus de 65 ans est
confirmée dans cette étude, ainsi qu’au cours des études réalisées précédemment sur le sujet.
Aucun facteur lié à l’alimentation ou à l’exposition solaire n’est apparu prédictif d’une
hypovitaminose D.
Sa prise en charge relève désormais des médecins généralistes ainsi que des rhumatologues et
des gynécologues. Nous sommes conscients des limites de cette étude observationnelle au
cours de laquelle nous avons relaté principalement l’exercice de médecins de notre région.
Malgré l’absence jusqu’au début de cette année de recommandations claires sur le sujet, les
praticiens semblent avoir mis en place une conduite clinique basée sur leur expérience
personnelle, se révélant hétérogène tant sur le dépistage que sur le traitement d’un déficit. La
détection est réalisée par le dosage sérique du taux de 25-(OH)-vitamine D, majoritairement
de façon systématique dans cette population ou devant une ostéoporose confirmée, qui leur
permet également un suivi ultérieur de la thérapeutique. La prise en charge médicamenteuse
n’obéit dans la plupart des cas à aucune règle de prescription tant pour le traitement d’attaque
que pour le traitement d’entretien et est instaurée principalement devant un taux sérique bas,
une ostéoporose confirmée et systématiquement en prévention secondaire de fracture. Selon
les recommandations du GRIO, ils sont trop peu à prescrire une supplémentation systématique
chez les patients âgés de 65 ans et plus, dont les risques de surdosage sont rares. Malgré cette
hétérogénéité de prise en charge, nous avons montré qu’elle est efficace chez ces patients.
Cette étude a mis en avant le problème de la prise en charge masculine. Même non
significative, l’hypovitaminose paraît plus sévère que chez les femmes. Les médecins sous
estiment clairement leur dépistage vitaminique et ostéoporotique. Nous avons établi qu’ils
négligent leur prise en charge médicamenteuse par rapport aux femmes.
96
Ainsi que le recommande le GRIO, la supplémentation systématique des hommes et des
femmes de plus de 65 ans doit devenir la règle au sein des cabinets médicaux de ville en
traitement préventif et surtout avant tout traitement curatif d’une ostéoporose.
97
BIBLIOGRAPHIE
98
1. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC,Wong JB, Giovannucci E, Dietrich WC, Dawson-
Hughes B. Fracture prevention with vitamin D supplementation : a metaanalysis of
randomized controlled trials. JAMA 2005;293:2257-64.
2. Retornaz F, Duque G. Ostéoporose chez le sujet âgé. Presse Med. 2006 ; 35:1547-56.
3. Fond national suisse de la recherche scientifique, Communiqué de presse du 07 dec.
2007 : Sévère carence en vitamine D chez les victimes d’une fracture de la hanche.
4. Traitement médicamenteux de l’ostéoporose post ménopausique : Recommandations
(2006) AFSSAPS.
5. Benhamou CL, Souberbielle JC, Cortet B, Fardellone P, Gauvain JB, Thomas T. La
vitamine D chez l’adulte : recommandations du GRIO. Presse Med. 2011;40:673-682.
6. Mistretta VI, Delanaye P, Chapelle JP, Souberbielle JC, Cavalier E. Vitamine D2 ou
vitamine D3 ? La revue de médecine interne 29 2008;815-820.
7. Briot K, Audran M, Cortet B, Fardellone P, Marcelli C, Orcel P, Vellas B, Thomas T,
Roux C. Vitamine D : effet osseux et extra osseux ; recommandations de bon usage.
Presse Med. 2009;38:43-54.
8. Kim MK, Baek KH, Song KH, Kang MI, Park CY, Lee WY, Oh KW. Vitamin D
Deficiency Is Associated with Sarcopenia in Older Koreans, Regardless of Obesity: The
Fourth Korea National Health and Nutrition Examination Surveys (KNHANES IV)
2009. Clin Endocrinol Metab. 2011 Oct;96(10):3250-6.
9. Verschueren S, Gielen E, O'Neill TW, Pye SR, Adams JE, Ward KA, Wu FC, Szulc P,
Laurent M, Claessens F, Vanderschueren D, Boonen S. Sarcopenia and its relationship
with bone mineral density in middle-aged and elderly European men. Osteoporos Int.
2012.
10. Visser M., Deeg D.J.H., Puts Mte, Seidell J.C., Lips P. Low serum concentrations of 25-
hydroxyvitamin D in older persons and the risk of nursing home admission. Am J Clin
Nutr 2006 ; 84:616-622.
11. Feskanich D, Ma J, Fuchs CS, Kirkner GJ, Hankinson SE, Hollis BW et al. Plasma
vitamin D metabolites and risk of colorectal cancer in women. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 2004;13:1502-8.
12. Garland CF, Gorham ED, Mohr SB, Grant WB, Giovannucci EL, Lipkin M, Newmark
H, holick MF, Garland FC. Vitamin D and prevention of breast cancer: pooled analysis.
J Steroid Biochem Mol Biol 2007;103:708-11.
13. Brenner DR, Arora P, Garcia-Bailo B, Wolever TM, El-Sohemy A, Karmali M, Badawi
A. Plasma vitamin D levels and risk of metabolic syndrome in canadians. Clin Invest
Med. 2011 Dec 1;34(6):E377.
14. Wang TJ, Pencina MJ, Booth SL, Jacques PF, Ingelsson E, Lanier K, et al. Vitamin D
deficiency and risk of cardiovascular disease. Circulation 2008;117:503-511.
99
15. Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality. A meta-analysis of
randomized controlled trials. Arch Intern Med 2007;167(16):1730-1737.
16. Brouwer-Brolsma EM, Feskens EJ, Steegenga WT, de Groot LC. Associations of 25-
hydroxyvitamin D with fasting glucose, fasting insulin, dementia and depression in
European elderly: the SENECA study. Eur J Nutr. 2012.
17. Weiss ST, Litonjua AA. Vitamin D in asthma and allergy: what next? European
respiratory journal 2011; 38: 1255-1257.
18. McAlindon TE, Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, Aliabadi P, Weissman B, Rush D,
Wilson PWF, Jacques P. Relation of dietary intake and serum levels of vitamin D to
progression of osteoarthritis of the knee among participants in the Framingham Study
Ann Intern Med 1996;125:353-359.
19. Felson DT, Niu J, Clancy M, Aliabadi P, Sack B, Guermazi A, Hunter DJ, Amin S,
Rogers G, Booth SL. Low levels of vitamin D and worsening of knee osteoarthritis.
Results of two longitudinal studies. Arthritis and Rheumatism 2007;56:129-136.
20. Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, Arnaud S, Galan P, Hercberg S et al. Prevalence of
vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int 1997;7:439-43.
21. Jesudason D, Need AG, Horowitz M, O’Loughlin PD, Morris HA, Nordin BE.
Relationship between serum 25-hydroxyvitamin D and bone resorption markers in
vitamin D insufficiency. Bone 2002;31:626-30.
22. Sai AJ, Walters RW, Fang X, Gallagher JC. Relationship between Vitamin D,
Parathyroid Hormone, and Bone Health. J Clin Endocrinol Metab March
2011;96(3):E436–E446.
23. Gerdhem P, Ringsberg KAM, Obrant KJ. Association between 25-hydroxy vitamin D
levels, physical activity, muscle strength and fractures in the prospectice population-
based OPRA Study of Elderly Women. Osteoporos Int 2005;16:1425-1431.
24. Dawson-Hugues B, Mithal A, Bonjour JP, Boonen S, Burckhard P, Fuleihan GEH et al.
IOF position statement: vitamin D recommandations for older adults. Osteoporosis Int.
2010;21 :1151-4.
25. Berrut G. Effet de la vitamine D sur la survenue de chutes chez la personne âgée : une
revue de la littérature. Ann Gerontol 2008 ;1:27-37.
26. Bischoff-Ferrari HA, Conzelmann M, Stähelin HB, Dick W, Carpenter MG, Adkin AL,
Theiler R, Pfeifer M, Allum JHJ. Is fall prevention by vitamin D mediated by a change
in postural or dynamic balance? Osteoporosis Int. 2006;17:656-663.
27. Bischoff-ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Stuck AE, Staehelin HB, Orav EJ et al.
Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency : a meta-
analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2009;169:551-61.
100
28. Bischoff-Ferrari HA, Shao A, Dawson-Hughes B, Haltcock J, Giovannucci E, Willett
WC. Benefit risk assessment of vitamin D supplementation. Osteoporosos Int
2010;21:1121-32.
29. Heaney R et al. Calcium absorption varies within the reference range for 25-hydroxy
vitamin D. J Am Coll Nutr 2003;22:142-146.
30. Vernay M et al. Statut en vitamine D de la population adulte en France : l’Etude
nationale nutrition santé. Bulletin épidémiologique hebdomadaire 24/04/2012 ;16-17.
31. C. Boüüaert, M. Vanmeerbeek, P. Burette et al. Déficit en vitamine D chez l’homme à
domicile ou en institution en milieu urbain. Presse Med. 2008; 37 :191-200.
32. Holick MF. Vitamin D Deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-281.
33. Nair-Shalliker V, Clements M, Fenech M, Armstrong BK. Personal Sun Exposure and
Serum 25-hydroxy Vitamin D Concentrations. Photochem Photobiol. 2012 Jul 10. doi:
10.1111/j.1751-1097.
34. Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP, Drake MT, Eastell R, Orwoll ES, Finkelstein JS.
Osteoporosis in men: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol
Metab. 2012;97(6):1802-22.
35. Ensrud KE, Duong T, Cauley JA, Heaney RP, Wolf RL, Harris E, Cummings SR. Low
fractional calcium absorption increases the risk for hip fracture in women with low
calcium intake. Am Intern med 2000;132:345-53.
36. Szulc P, Meunier JP. Synergistic effect of vitamin D and calcium in preventing
proximal femoral fractures in older patients. Joint Bone Spine 2003;70(3):157-160.
37. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Orav EJ, Lips P, Meunier PJ, Lyons RA, Flicker L,
Wark J, Jackson RD, Cauley JA, Meyer HE, Pfeifer M, Sanders KM, Stähelin HB,
Theiler R, Dawson-Hughes B. A Pooled Analysis of Vitamin D Dose Requirements for
Fracture Prevention. N Engl J Med 2012; 367:40-49.
38. Dawson-Hughes B, Harris S, Krall E, Dallal G. Effect of calcium and vitamin D
supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J
Med 1997;337:670-6.
39. Souberbielle JC, Friedlander G, Kahan A, Cormier C. Evaluating vitamin D status.
Implications for preventing and managing osteoporosis and other chronic diseases. Joint
Bone Spine 2006;73(3):249-53.
40. Dawson-Hughes B, Harris S, krall E, Dallal G. Effect of withdrawal of calcium and
vitamin D supplements on bone mass in elderly men and women. AM J Clin Nutr
2000;72:745-50.
41. Trivedi D, Doll R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol)
supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community:
randomized double blind controlled trial. BMJ 2003;326:469-75.
101
42. ANSES, Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’alimentation, de l’environnement
et du travail, Alimentation humaine. Vitamine D et Apport Nutritionnels Conseillés.
Disponible sur : http://www.anses.fr/PNU901.htm
43. Garabédian M, Inserm U 561, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul. Les besoins en vitamine
D. Les mises au point de l’IFN, Etat de la science n°1, Janvier 2008.
44. Kettaneh A, Stirnemann J, Fain O, Letellier E, Thomas M. Micronutrients status of ile-
de-France inhabitants. A literature review. Rev Med Interne 2004;25(7):507-13.
45. Berenbaum F, Rousière M : service de rhumatologie, hôpital Saint Antoine, AP-HP,
Paris. Ostéoporose. Dossier thématique d’information INSERM. Disponible sur
http://www.inserm.fr/thematiques/circulation-metabolisme-nutrition/dossiers-d-
information/osteoporose
46. Dargent-Molina P, Piault S, Breart G. Identification of women at increased risk of
osteoporosis : No need to use different screening tools at different ages. Maturitas
2006;54(1):55-64.
47. Souberbielle J-C, Prié D, Courbebaisse M, et al. Actualités sur les effets de la vitamine
D et l’évaluation du statut vitaminique D. Annales d’endocrinologie (2008),doi:10.1016.
48. Ferrari S. Vitamine D dans la prise en charge des patients avec ostéoporose : suffisante
ou nécessaire ? Revue Médicale Suisse 2007 ; 3115.
49. De Cock C, Bruyere O, Collette J, Reginster JY. Vitamin D inadequacy in French
osteoporotic and osteopenic women. Joint Bone Spine 2008 Oct;75(5):567-72.
50. Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, Simpson JA, Kotowicz MA, Young D et al.
Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized
controlled trial. JAMA 2010;303:1815-22.
51. Ostéodensitométrie [absorptiométrie osseuse] sur 2 sites, par méthode biphotonique.
Service évaluation 2006. HAS.
52. AMELI, l’assurance maladie en ligne. Prévention et prise en charge :
l’ostéodensitométrie. Mise à jour le 04/10/2010. Disponible sur :
http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/vous-former-et-vous-
informer/prevention-prise-en-charge-par-l-assurance-maladie/l-osteodensitometrie.php
53. Canoui-Poitrine F, Jaglal S, Chapurlat R, Tainturier V, Colin C, Schott AM. Has
reimbursement of bone mineral density testing and anti-osteoporotic treatments
improved management of osteoporosis in France? Bone. 2010 Oct;47(4):790-4.
102
ANNEXES
103
ANNEXE 1: Questionnaire patient
Madame, Monsieur,
Afin de valider mon cursus et d’obtenir le titre de docteur en médecine générale, je dois
rédiger une thèse dans cette spécialité.
J’ai choisi d’étudier vos besoins en vitamine D et la façon dont votre médecin traitant vous
prend en charge dans ce domaine.
La vitamine D permet de renforcer vos os en fixant le calcium. Elle est produite dans la peau
sous l’influence du soleil, elle est également présente dans certains aliments. Nous pensons
que les personnes de plus de 65 ans sont majoritairement carencées dans notre région. De plus
les façons de traiter cette carence sont multiples et propres à chaque médecin.
Je vous remercie par avance de répondre à ce questionnaire qui ne vous prendra pas plus de
quelques minutes. (Blandine Patrelle)
Date de remplissage du questionnaire : ……………….
1) Quelle est votre année de naissance ? …………………..
2) Etes-vous une femme [ ] ou un homme [ ]
3) Quel est votre poids ? ……………………… votre taille ? …………………………..
4) Etes-vous hospitalisé(e) à Saint Maurice pour une fracture ? oui [ ] non [ ]
5) Prenez-vous des vitamines ou cocktail multivitaminé ?
Non [ ] Oui [ ] Nsp [ ]
nom……………………………… depuis moins de 3 mois [ ] ou plus de 3mois [ ]
6) En ce moment, prenez-vous un traitement par vitamine D prescrit par votre médecin ?
Non [ ] Oui [ ] : depuis moins de 3 mois [ ] ou plus de 3 mois [ ] Nsp [ ]
a. Si oui, vous prenez : (cochez la ou les bonnes cases)
AMPOULES GOUTTES FORMES JOURNALIERES
ASSOCIATIONS
Zyma-D 200000 ou 80000 Zyma D 300 Zymaduo 150 ou 300
Uvedose Dedrogyl Cacit vitamine D
Vitamine D3 bon Sterogyl gouttes Eptavit
Stérogyl 15 (600000UI) Rocaltrol Ostram vitamine D
Un-Alfa gouttes Calcidose vitamine D Densical Vitamine D
Fixical vitamine D3 Ideos Orocal vitamine D
Autre :……………………… Autre : ………………………... Autre : ………………………...
b. Si non, en avez-vous déjà pris ?
Non [ ] Oui [ ]
Vous l’avez arrêté il y a moins de 3 mois [ ] ou plus de 3 mois [ ]
Vous l’avez pris moins de 3 mois [ ] ou plus de 3 mois [ ]
104
7) Avez-vous déjà fait une ostéodensitométrie ?
Non [ ] Nsp [ ] Oui [ ], en quelle année ? ………………….
Résultats : ostéoporose [ ] ostéopénie [ ] normale [ ]
8) Avez-vous déjà eu une ou des fractures depuis l’âge de 50 ans ?
Non [ ] Oui [ ] localisée au niveau de la hanche [ ]
du poignet [ ]
des vertèbres [ ]
autre localisation ………………………. [ ]
9) Prenez-vous un traitement par corticoïdes ?
Non [ ] Oui [ ]
10) Vivez-vous :
>> dans un domicile personnel ou d’un de vos proches [ ]
>> en maison de retraite [ ]
>> dans un service long séjour ou autre institution [ ]
11) Faites-vous une promenade ou une activité à l’extérieur (jardinage) plus de 30 minutes :
>> Tous les jours [ ]
>> Au moins une fois par semaine [ ]
>> Au moins une fois par mois [ ]
>> Jamais [ ]
12) L’été dernier vous êtes-vous exposé au soleil ? Non [ ] Oui [ ]
13) Mangez-vous : (cochez les bonnes cases)
1 fois par semaine 2 fois par mois Moins d’1 fois par mois Jamais
morue, huile de foie de morue
sardine, saumon, hareng
thon
maquereau
œufs
cacao
14) Avez-vous des remarques par rapport à ce questionnaire ?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(Nsp = ne sait pas)
ENCORE MERCI POUR VOTRE PARTICIPATION !!!
105
ANNEXE 2 : Questionnaire médecin traitant
Docteur,
Votre patient(e) M(e)…………………………………. né(e) le …………… est actuellement
hospitalisé(e) à l’HNSM.
Nous réalisons une étude du statut vitaminique D des patients âgés et de leur prise en charge
en ville dans le cadre de la rédaction d’une thèse de médecine générale.
Je vous remercie d’avance de répondre à ce questionnaire qui ne vous prendra pas plus de
quelques minutes.
(Blandine Patrelle, faculté de Saint-Antoine
Ma directrice de thèse : Dr Maillet-Gouret, PH dans le service de Médecine du Dr Loeper-
Jeny de l’Hôpital National de Saint-Maurice)
Date de remplissage du questionnaire : ……………….
Dans votre pratique quotidienne chez vos patients de plus de 65 ans :
1) Dosez-vous la vitamine D ? Cochez la ou les cases correspondantes
Systématiquement [ ]
Devant une fracture récente ou ancienne [ ]
Devant une ostéoporose [ ]
Devant une faible exposition solaire, institutionnalisation [ ]
Devant des carences alimentaires manifestes [ ]
Pour juger de l’efficacité de la supplémentation [ ]
Jamais [ ]
2) Supplémentez-vous en vitamine D :
Systématiquement [ ]
En fonction des résultats biologiques du dosage [ ]
Devant une fracture récente ou ancienne [ ]
Devant une ostéoporose [ ]
Devant une faible exposition solaire, institutionnalisation [ ]
Devant des carences alimentaires manifestes [ ]
Jamais [ ]
3) En dessous de quel dosage de vitamine D les supplémentez-vous ?
……………………………………………………ng/mL
4) Généralement, lorsque vous les supplémentez, vous le faites :
Par une spécialité Quotidienne [ ]
Mensuelle [ ]
Trimestrielle [ ]
Annuelle [ ]
5) Initialement comment délivrez-vous le traitement ? Avez-vous un protocole ?
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
106
6) Si la déficience persiste malgré un traitement, modifiez-vous votre prise en charge ?
Non [ ] Oui [ ] En augmentant les apports quotidiens [ ]
En rapprochant les prises d’ampoule trimestrielle [ ]
En combinant des formes quotidiennes et trimestrielles [ ]
Autres : ………………………………………………… [ ]
7) Pratiquez-vous systématiquement une ostéodensitométrie chez vos patients ?
Non [ ] Oui [ ] à partir de quel âge : …………………………………
Chez les femmes [ ] les hommes [ ] ou les deux [ ]
Chez votre patient(e) :
1) A-t-il (elle) un des antécédents particuliers suivants ? Non [ ] Oui [ ] :
Hyperparathyroïdie primaire [ ](adénome solitaire hyperparathyroïdien, néoplasie
endocrinienne multiple)
Néoplasie ostéolytique [ ] Hypercalcémie primaire [ ]
Lymphomes [ ] Myélome [ ]
Sarcoïdose [ ] Autre ……………………….……… [ ]
2) Prend-il (elle) un traitement par corticoïdes au long cours ?
Non [ ] Oui [ ] Pour quelle pathologie ?..................................................
3) Avez-vous déjà dosé la vitamine D pour ce patient(e) ?
Non [ ] Oui [ ] Date …………………Résultat…………………………
4) A-t-il (elle) une supplémentation en vitamine D en cours ?
Non [ ] Oui [ ] depuis moins de 3 mois [ ] ou plus de 3 mois [ ]
Par quelle spécialité ? (cochez votre réponse dans les choix proposés)
AMPOULES GOUTTES FORMES JOURNALIERES
ASSOCIATIONS
Zyma-D 200000 ou 80000 Zyma D 300 Zymaduo 150 ou 300
Uvedose Dedrogyl Cacit vitamine D
Vitamine D3 bon Sterogyl gouttes Eptavit
Stérogyl 15 (600000UI) Rocaltrol Ostram vitamine D
Un-Alfa gouttes Calcidose vitamine D Densical Vitamine D
Fixical vitamine D3 Ideos Orocal vitamine D
Autre : ……………………… Autre : ………………………... Autre : …………………….
5) Si non, a-t-il (elle) déjà été supplémenté(e) ?
Non [ ] Nsp [ ] Oui [ ] Traitement arrêté il y a moins de 3 mois [ ]
ou plus de 3 mois [ ]
Traitement pris moins de 3 mois [ ]
ou plus de 3 mois [ ]
107
6) A-t-il (elle) déjà réalisé(e) une ostéodensitométrie ?
Non [ ] Nsp [ ] Oui [ ], en quelle année ? ……………..
Résultats : ostéoporose [ ] ostéopénie [ ] normale [ ]
7) A-t-il (elle) déjà eu une ou des fractures depuis l’âge de 50 ans ?
Non [ ] Nsp [ ] Oui [ ] localisée au niveau de la hanche [ ]
du poignet [ ]
des vertèbres [ ]
autre localisation [ ]
laquelle : …………………………………
8) Avez-vous des remarques par rapport à ce questionnaire ?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
( Nsp = ne sait pas)
Merci de me retourner ce questionnaire soit
- par fax au 01.43.96.64.14
- par courrier à : Dr MAILLET GOURET Service Médecine
Hôpital National de Saint-Maurice
14 rue du Val D’Osne 94410 Saint-Maurice
- par mail à [email protected]
- me joindre par téléphone au 06.61.33.21.57
ENCORE MERCI POUR VOTRE PARTICIPATION !!!
108
RÉSUMÉ
Objectifs : L’importance de la vitamine D dans le métabolisme osseux est décrite depuis
longtemps ainsi que la prévalence de son déficit chez les personnes âgées. Ce travail apprécie
le taux d’hypovitaminose D chez les patients de plus de 65 ans de notre région, un éventuel
facteur comportemental prédictif de déficit et compare la pratique des médecins aux
recommandations récentes du GRIO.
Matériels et méthode : Cette étude observationnelle prospective analytique descriptive est
réalisée sur un an auprès de 127 patients recrutés dans 2 services des hôpitaux de Saint-
Maurice en Ile-de-France. Nous avons recueilli les données cliniques et biologiques à
l’admission, établi des questionnaires à destination des patients concernant leurs habitudes de
vie et de leur médecin traitant.
Résultats : 73,6% des patients sont déficitaires en vitamine D dont 26,9% en carence.
Proportionnellement les hommes sont plus insuffisants que les femmes (médiane=15,2 versus
18ng/mL) mais 2,5 fois moins traités. Statistiquement, d’une part lorsque les médecins
prescrivent une supplémentation elle s’avère efficace, d’autre part ils supplémentent les
patients en prévention secondaire de fracture. 50% des patients ont déjà été explorés par
ostéodensitométrie et ce ne sont que des femmes.
Conclusion : Ni l’alimentation ni l’exposition solaire ne sont prédictifs d’une hypovitaminose
D. Les praticiens négligent la prise en charge des hommes. Bien qu’efficace lors d’une prise
en charge médicamenteuse, la conduite clinique des médecins de ville est hétérogène et
différente des recommandations actuelles du GRIO qui constituent maintenant une référence.
MOTS-CLÉS
Personnes âgées teneur en vitamines D, vitamines D, ostéoporose, compléments alimentaires,
Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses, peau et effets des rayonnements,
médecins généralistes.