Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
“RECUBRIMIENTO RADICULAR”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
GUSTAVO EMILIO MORI ARAMBULO
Asesora: Dra. Martha López
Lima – Perú 2010
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología Roberto Beltrán
RESUMEN
La recesión gingival es definida como el desplazamiento del margen gingival apical a la
unión cementoamélica con la exposición de la superficie radicular al ambiente oral
donde muchas veces son localizadas o generalizadas. Reportes recientes indican que
hay una prevalencia substancial en el aumento de las recesiones gingivales en la
población de los Estados Unidos, incrementándose significativamente después de la
quinta década de vida. Hay muchos factores que condicionan la aparición de la recesión
gingival, entre las principales destacan: la placa bacteriana y el cepillado traumático.
Desde el punto de vista clínico, la recesión gingival altera la estética, favorece la
iniciación de la sensibilidad dentaria y predispone a la caries radicular lo cual explica el
desarrollo de diversas técnicas quirúrgicas encaminadas a corregir esta clase de defectos
mucogingivales.
La terapia mucogingival es el procedimiento quirúrgico periodontal diseñados para
corregir los defectos en morfología, posición y/o cantidad de gingiva de los dientes. Se
discutirá esta sección partiendo de la base de que los pacientes estén en buenas
condiciones de salud ya que los pacientes comprometidos sistemáticamente requieren
estudios y cuidados especiales. Entre este factores de riesgo tenemos: mala higiene oral,
hábitos de fumar y un factor de riesgo que usualmente no puede ser modificado es la
pérdida de hueso interproximal en donde Miller en su clasificación de las recesiones
gingivales, toma esto en cuenta, determinando que la clase III y IV no pueden ser
cubiertas y su pronóstico es malo. Dentro de los variados procedimientos quirúrgicos
para el recubrimiento radicular, la técnica del injerto de tejido conectivo subepitelial es
la mejor elección de acuerdo a los resultados obtenidos en diferentes estudios de
investigación. Para el tratamiento de múltiples recesiones gingivales, la técnica del
“túnel” con el alargamiento del tejido conectivo subepitelial ha demostrado ser la mas
exitosa.
Palabras claves: Recubrimiento radicular, Recesión gingival, Terapia mucogingival,
Defectos mucogingivales, Miller.
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dra. Cristina Ikeda
SECRETARIO : Dr. Carlos Espinoza
ASESORA : Dra. Martha López
FECHA DE SUSTENTACION : 09 de Marzo del 2010
CALIFICATIVO : APROBADO
INDICE DE FIGURAS
Pág.
Figura 1: Pieza 11 con recesión gingival ………………………..……………………..4
Figura 2: Clase I de Miller ………………………………………..……………………9
Figura 3: Clase II de Miller ……………………………………....…………………...10
Figura 4: Clase III de Miller ……………………………..…………..………………..10
Figura 5: Clase IV de Miller ……………………………………..…..……...………...11
Figura 6: Colgajo posicionado lateralmente ………………….....…………..…………16
Fig. 7.A: Defecto de retracción superficial y estrecho …………...……..…….……….16
Fig. 7.B: Aumento de la dimensión de la encía ……………………….……….………16
Figura 8: Colgajo Doble Papila ………………………………………………………..18
Figura 9: Colgajo posicionado coronalmente ………………………….………………20
Figura 10: Colgajo Semilunar …………………………………………………………22
Figura 11: Injerto de encía libre ……………………………………………………….23
Figura 12: Técnica del Túnel …………………………………...….……….………….27
Figura 13: Técnica del Sobre …………………………………………….…………….28
Figura 14: Situación inicial del paciente. Observe la magnitud de las recesiones y el
escaso grosor del periodonto …………………………………………………………..43
Figura 15: Situación inicial de 1er Cuadrante …………………………………………44
Figura 16: Se despega un colgajo a espesor parcial con incisiones iniciales
intrasurculares y una liberadora en distal. También se despega en sobre
por debajo de la 12 sin despegar la papila de las piezas 13-12 ……………..………..44
Figura 17: Amplia incisión en la zona donante para adquirir
un injerto de dimensiones adecuada ……………………………………………..….....45
Figura 18: Despegamiento del paladar a dos espesores …………………………….…45
Figura 19: Obtención del injerto de mas de 20 x 8mm ………………………………..46
Figura 20: Cierre de la zona donante en nudo por vestibular ………………………….46
Figura 21: El injerto obtenido es suficiente para cubrir las múltiples recesiones ……..47
Figura 22: Injerto suturado en su posición …………………………………………….48
Figura 23: Imagen a las 8 semanas de la intervención ………………………………...48
Figura 24: Situación inicial previa a la intervención …………………………………..49
Figura 25: Despegamiento a espesor parcial …………………………………………..49
Figura 26: Obtención del injerto del paladar …………………………………………..50
Figura 27: Injerto en su posición ………………………………………………………50
Figura 28: Sutura ………………………………………………………………………51
Figura 29: Imagen a las 6 semanas de la intervención ………………………………...51
Figura 30: Situación previa a la intervención ………………………………………….52
Figura 31: Injerto en sobre colocado y fijado ………………………………………….52
Figura 32: Sutura a nivel de la zona donante ………………………………………….53
Figura 33: Situación final 8 semanas después de la intervención ………………………..53
Fig. 34 1A: Primera vista en el diente 23 ……………………………………………...54
Fig. 34 1B: Incisión oblicua en mesial y distal sin abarcar la papila…………………..54
Fig. 35 1C: Incisión intrasurcular y un colgajo de espesor total hasta la cresta
ósea ………………………………………………………………………………….....55
Fig. 35 1D: Posicionamiento del injerto en su lecho …………………………………..55
Fig. 36 1E: Colocación y fijación del tejido a través de puntos aislados con
nylon 5.0 ………………………………………………………………………………55
Fig. 36 1F: Resultado a las 12 meses ………………………………………………….55
Fig. 37 2A: Primera vista de pieza. 13 ……………………………………………...…56
Fig. 37 2B: Posicionamiento del injerto en su lecho y fijación del tejido………….…..56
Fig. 38 2C: Resultado a los 7 días ………………………………………………….….57
Fig. 38 2D: Resultado a los 12 meses …………………………………………………57
Fig. 39 3A: Primera vista del sector anterior …………………………………………..57
Fig. 39 3B: Incisión oblicua en distal de la pieza 22 y otra en distal de pieza 12 junto
con incisión intrasurcular y un colgajo de espesor total ……………………………….57
Fig. 40 3C: Reposición del tejido con nylon 5.0 …………………….……………………………58
Fig. 40 3D: Resultado del recubrimiento radicular a los 12 meses...…………………….58
INDICE DE CUADROS
Pág.
Cuadro Nº 01: Clasificación de Smith- Extensión horizontal de
la recesión gingival …………………………………………………..12
Cuadro Nº 02: Clasificación de Smith- Extensión vertical de
la recesión gingival …………………………………………………..12
Cuadro Nº 03: Clasificación de Norland y Tarnow- Clasificación de la
Altura Papilar ………………………………………………………..13
Cuadro Nº 04: Pronóstico de recubrimiento radicular con el uso de diversos
Procedimientos ……………………………………………………....34
INDICE DE ABREVIATURAS
1.- UCA: Unión cemento-adamantina
2.- ITCS: Injerto de tejido conectivo subepitelial
3.- RTG: Regeneración tisular guiada
4.- AMDA: Aloinjerto de Matriz Dérmica Acelular
5.- TB: Técnica Bilaminar
INDICE DE CONTENIDOS
Pág.
I- Introducción …………………………………………………………….. 1
II- Marco Teórico
II-1 Revisión Histórica
II.1.1 Origen de la Terapia Quirúrgica Mucogingival ………………….. 2
II.1.2 Objetivos del Tratamiento ………………………………………... 3
II.1.3 Decisiones estéticas en los recubrimientos radiculares ……………3
II- 2 Conceptos Teóricos
II- 2.1 Definición de Recesión Gingival…………………………………….. 3
II- 2.2 Epidemiología ……………………………………………………….. 4
II- 2.3 Etiología ……………………………………………………………... 5
II- 2.4 Fisiopatogénia ……………………………………………………….. 6
II- 2.5 Indicaciones …………………………………………………………. 7
II- 2.6 Contraindicaciones …………………………………………………. 7
II- 2.7 Clasificación de las Recesiones Gingivales
II. 2.7.1 Clasificación de Miller ………………………………………….. 9
II. 2.7.1 Clasificación de Smith …………………………………………...11
II. 2.7.1 Clasificación de la altura papilar ……………………………….. 13
II- 2.8 Factores que influyen sobre el grado de recubrimiento radicular
II.2.8.1 Factores relacionados con el paciente ………………………… 13
II.2.8.2 Factores relacionados con el sitio ……………………………...14
II.2.8.3 Factores relacionados con la técnica ………………………….. 14
II- 3 Tratamientos de Recubrimiento Radicular
II.3.1 Técnicas de cubrimiento radicular
II.3.1.1 Colgajos ……………………………………………………..… 15
1.- Colgajo rotacional
- Colgajo posicionado lateralmente …………………………………...15
- Colgajo doble papila ………………………………………………...18
2.- Colgajos desplazados
- Colgajo posicionado coronalmente …………………………...…….19
- Colgajo semilunar ………………………………………………….. 21
II.3.1.2 Injertos de tejidos blandos …..………………………………… 23
1.- Injertos no sumergidos
Injerto de encia libre…………… ………………………………… 23
2.- Injerto sumergidos
Injerto de tejido conectivo subepitelial………………………...….. 25
Otras técnicas ……………………………………………………... 26
II.3.1.3 Tratamientos aditivos
1.- Agentes modificadores de la superficie radicular ……………..… 30
2.- Proteínas de la matriz del esmalte ………………………………… 30
3.- Regeneración tisular guiada ………………………………………. 31
- Barreras de membrana no reabsorbibles ………………………… 32
- Barreras de membrana reabsorbibles ……………………………. 32
II.3.2 Resultado clínico de los procedimientos de recubrimiento radicular … 33
II.3.3 Factores de éxito ………………………………………………………..34
II.3.4 Factores de riesgo ……………………………………….……………... 35
II- 4 Consideraciones de Cicatrización
II.4.1 Cicatrización de tejidos blandos sobre la superficie radicular cubierta
II.4.1.1 Cicatrización de injertos pediculados de tejido blando ……...… 37
II.4.1.2 Cicatrización de injertos libres ………………………….......…. 39
II.4.3 Factores que afectan la cicatrización …………………………….. 40
- Histocompatibilidad
- Vascularización
- Estabilidad de la herida
- Contracción de la herida
- Asépsis de la herida
II-5 Farmacoterapia …………………………………………………………. 42
II-6 Reportes de casos ………………………………………………………. 43
III.- Conclusiones …………………………………………………………. 59
IV.- Referencias Bibliográficas …………………………………………… 60
1
I.- INTRODUCCION
Las recesiones gingivales constituyen una preocupación tanto estética como funcional
para el paciente odontológico. Ésta es definida como la ubicación del margen gingival
apical a la unión amelo-cementaria de uno o mas dientes.
Esta deformidad mucogingival ocasiona generalmente hipersensibilidad radicular,
pobre apariencia estética y lesiones cervicales cariosas, por lo que los pacientes
pueden preguntar por procedimientos de recubrimiento radicular.
A través de los años han aparecido numerosas técnicas para la corrección de las
retracciones gingivales, estos procedimientos quirúrgicos han sido sometidos a un
gran desarrollo a lo largo de estos últimos años, la toma de injertos pediculados e
injertos libres de tejidos blandos, han obtenido resultados efectivos en la cobertura
radicular y en la ganancia de inserción, con una profundidad residual menor y un
aumento de la inserción clínica y de la altura de la encia. Varios estudios clínicos han
demostrado un alto índice de éxito a través de la utilización del tejido conjuntivo para
el recubrimiento radicular, siendo este un método eficiente.
El éxito del recubrimiento radicular radica en la dependencia de la clasificación,
localización de la recesión gingival y en la técnica empleada.
La presente investigación tiene como objetivo describir la etiopatogénia de la recesión
gingival, los factores predisponentes, precipitantes o desencadenantes y mencionar los
procedimientos empleados para su tratamiento, así como su prevención.
2
II.- Marco Teórico
II.1. Revisión Histórica
II.1.1 Origen de la Terapia Quirúrgica Mucogingival
El origen de la cirugía mucogingival viene desde el siglo anterior y principios de este.
En los años ochenta, las nuevas técnicas quirúrgicas como, el injerto de mucosa libre
gruesa y el injerto de tejido conjuntivo subepitelial, mejoraron el recubrimiento
radicular(1).
Esta terapia es definida como procedimiento quirúrgico periodontal diseñado para
corregir defecto en la morfología, la posición y/o cantidad de gingiva de los
dientes(2).
En la primera Reunión Europea de Periodoncia (1993) se acordaron las siguientes
indicaciones de cirugía mucogingival(3):
- Motivos estéticos
- Adecuado control de placa en la zona de recesión y que se puede mejorar
modificando el contorno del margen gingival
- Previo al tratamiento ortodóntico, en dientes con una encia vestibular fina,
cuando se prevé que como consecuencia del movimiento del diente se pueda
provocar una dehiscencia ósea.
Maynard y Wilson (1979) sugirieron que se necesita por los menos 5mm(2mm de
encia libre y 3mm de encia insertada) de tejido queratinizado en una restauración
subgingival, para evitar la futura recesión. Estas dimensiones produciría una encia
inmóvil.
El objetivo de la terapia mucogingival incluye aumentar las dimensiones del tejido
gingival para detener o prevenir la recesión, mejorar la limpieza, la estética y reducir o
eliminar la sensibilidad de la raíz(4).
3
II.1.2 Objetivos del Tratamiento
La terapia mucogingival tiene como objetivos: poca profundidad residual en el sondeo
y aumentar la inserción clínica y la altura gingival para facilitar al paciente un buen
control de placa, mejorar la estética y reducir o eliminar la sensibilidad
radicular(18,5).
La encia insertada recientemente formada debe de tener suficiente volumen e
integridad para asegurar un adecuado sellado epitelial. Cuando se realice
recubrimiento radicular, en la superficie radicular denudada a nivel de la Unión
cemento-esmalte, también debe incluir una inserción biológica entre el tejido y la raíz,
lo que dará como resultado un surco poco profundo(5).
II.1.3 Decisiones estéticas en los recubrimientos radiculares.
A través de los años han aparecido numerosas técnicas para la corrección de las
retracciones gingivales a nivel vestibular, habitualmente realizadas por motivos
estéticos.
En los estudios(5) se puede observar que el promedio de recubrimiento radicular
obtenido en los diferentes grupos de paciente tratados varia entre el 50% y el 100% de
la profundidad del defecto original. La media de cobertura del 70-80% parece ser la
más habitual. Se han conseguido recubrimientos completos aproximadamente en el
50% de los casos.
Los resultados se valoran solamente en milímetros y porcentajes, y hay que tener en
cuenta que los resultados estéticos finales dependen también del aspecto final y de la
integración del tejido injertado, lo que no se somete a evaluación.
II.2. Conceptos Teóricos
II.2.1- Definición de Recesión Gingival
La recesión gingival es definida por la Academia Americana de Periodoncia como la
ubicación del margen gingival apical a la unión amelo-cementaria(1). Algunos la
llaman recesión periodontal por considerar que también existe una pérdida del hueso
alveolar y del cemento radicular(2).
4
Se trata de un hallazgo común tanto en pacientes con enfermedad periodontal
incipiente hasta avanzada, como en pacientes sin enfermedad periodontal y una buena
higiene oral(3).
Los profesionales corrigen quirúrgicamente las recesiones gingivales debido a causas
estéticas, sensibilidad, caries o abrasión cervical sin estar necesariamente tratando un
problema mucogingival y si consideramos que estamos ante un problema
mucogingival cuando existe inflamación y recesión gingival en áreas con poca o nula
encia adherida(4).
La aparición de recesiones gingivales es un motivo frecuente de consulta clínica
diaria, su incidencia es alta y la mayoría de autores, coinciden en que su frecuencia
aumenta con la edad; su incidencia varia desde el 8% en los niños hasta el 100% tras
los 50 años de edad.(18).
Ante cualquier tratamiento curativo de recesión gingival es de extrema importancia
identificar el factor etiológico de dicha recesión(11).
Fig. 1: Pieza 11 con recesión gingival
(Camargo Paulo. Periodontology 2000;27:72-96)
II.2.2- Epidemiología
Epidemiológicamente, se ha encontrado variación en la prevalencia de recesión
gingival en diferentes poblaciones. Se ha reportado que la recesión gingival se
encuentra presente en 78 a 100% de la población de EE.UU. y que afecta del 22 al
58% de los dientes. En Oslo, Noruega el 51% de los individuos mayores de 18 años
5
presentan recesión gingival. En Finlandia el 68% de los individuos muestran tales
alteraciones afectando al 11% de los dientes. En un estudio reciente realizado en
Brasil, se encontró que el 89% de individuos examinados presentó recesión gingival
con un promedio de 9 dientes afectados(12).
II.2.3- Etiología
Con respecto a las causas que producen recesión gingival localizada debemos
diferenciar entre factores predisponentes y factores desencadenantes.
Los factores predisponentes son condiciones anatómicas y fisiológicas del individuo
que podrían contribuir al desarrollo de una recesión gingival, pero por sí solos no
podrían ocasionarlo.
Dentro de estos factores tenemos:
1.- Edad
2.- Dehiscencias y fenestraciones óseas
3.- Corticales delgadas (Relacionado al biotipo gingival).
4.- Malposición dentaria (Especialmente las vestibularizaciones).
5.- Ubicación de los dientes en los puntos de curvatura del arco dentario(por ejemplo:
caninos o primeras premolares).
6.- Inserción aberrante de frenillos.
7.- Ausencia de encía queratinizada.
8.- Trauma oclusal (Dependiendo de su duración e intensidad).
9.- Movilidad dentaria.
Los factores desencadenantes son sucesos que iniciarán el desarrollo de una recesión
gingival, ayudados o no por los factores predisponentes.
Dentro de estos factores tenemos:
1.- Cepillado traumático.
2.- Enfermedad periodontal.
3.- Tratamiento periodontal.
4.- Laceraciones, traumatismos.
6
5.- Prótesis fijas y prótesis removibles mal diseñadas.
6.- Hábitos orales lesivos.
7.- Movimiento ortodóntico no controlado en términos de fuerza, dirección o
inclinación dental.
8.- Infecciones virales de la gingiva.
El tipo de encía influye en la aparición de la recesión gingival, una encía laxa y
edematosa es mas susceptible a la acumulación de placa teniendo una respuesta
inflamatoria mayor en comparación con una encía de consistencia fibrosa(3).
Existe evidencia científica para sugerir que la causa principal de las recesiones
localizadas en pacientes jóvenes es el cepillado traumático, mientras que en los
adultos la enfermedad periodontal puede ser la causa principal(5).
II.2.4- Fisiopatogénia
Para Santarelli et.al., la recesión gingival esta basada en la inflamación del tejido de la
encia libre y su consecuente destrucción(8). Según los autores, el epitelio oral migra a
los bordes del tejido conectivo destruido. La lamina basal del epitelio gingival y del
epitelio del surco reducen el espesor del tejido conectivo entre ellos, de esta manera
reducen el flujo sanguíneo influyendo negativamente en la reparación de la lesión
inicial. Como la lesión progresa, el tejido conectivo desaparece y ocurre una fusión
del epitelio oral con los epitelios sulcular y de unión, que pronto irá retrayéndose por
ausencia de flujo sanguíneo. Es importante mencionar que en la recesiones causadas
por placa y tártaro, la ulceración inicial aparece en el epitelio de unión de surco, y la
destrucción del tejido conectivo ocurre desde adentro hacia fuera mientras que en las
lesiones por cepillado traumático, la destrucción ocurre desde afuera hacia adentro(8).
7
II.2.5- Indicaciones(12,5)
Las indicaciones principales para realizar procedimientos de recubrimiento radicular
son:
- Recesiones de tejido blando generalizadas o localizadas que ocasionan
problemas estéticos.
- Hipersensibilidad radicular.
- Prevención de caries dental y abrasiones cervicales.
- Modificación de la topografía del tejido blando marginal con el propósito de
facilitar el control de la placa.
II.2.6- Contraindicaciones
1.- Pacientes con alteraciones sistémicas que modifiquen negativamente el sistema de
soporte periodontal. Por ejemplo: Diabetes mellitus no controlado, síndrome de
Papillon Lefevre, infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana, etc.(12)
2.- Uso del tabaco. El fumar es un factor de riesgo mayor que podría contribuir al
fracaso de todos los procedimientos quirúrgicos mucogingivales. No se conocen los
mecanismos precisos por los que el tabaco interfiere con la cicatrización, debido a que
se sabe que existen cientos de toxinas del tabaco que interfieren con la cicatrización,
muchos de los cuales no han sido identificados, mucho menos evaluadas en la
cicatrización periodontal. No existe duda con respecto a que el fumar contribuye a la
destrucción periodontal y dificulta la cicatrización después de la cirugía.(9)
Denise y col. en el 2008 realizaron un estudio comparativo para mostrar los efectos
producidos por el humo del cigarrillo en el éxito del tratamiento de recesiones
gingivales Miller clase I y II. Se estudiaron 22 casos de caninos y premolares Miller
clase I y II, de los cuales 11 fueron en pacientes fumadores o 11 en pacientes no
fumadores. El seguimiento clínico se efectuó al 1, 2, 3, 4, 6, 12, 18 y 24 meses
después de la cirugía, evaluándose los índices de placa, la extensión de la recesión
gingival, la profundidad de sondaje, el nivel de adherencia clínica y el espesor de
8
encia. Los individuos fumaban mas de 20 cigarrillos diarios. Los resultados mostraron
que ambos grupos presentaban índices similares de placa y gingivales, y un tejido
conectivo tisular que prometía un recubrimiento de raíz e incremento de espesor
gingival para ambos grupos. Sin embargo, a los 24 meses después del post-operatorio,
los análisis estadísticos mostraron un avance mas pobre en la profundidad de sondaje,
en la extensión gingival y en el nivel de adherencia clínico que los no fumadores. Los
fumadores pueden presentar un menor éxito de tratamiento para recubrimiento
radicular debido a que el humo del cigarrillo afecta la estabilidad del tejido gingival
en el tiempo(37).
3.- Higiene oral. Las medidas de higiene oral son factores de riesgo que deben de ser
modificados. O’Leary et al. demostraron que los pacientes que tenían la mayor
cantidad de recesiones gingivales eran los pacientes con menor cantidad de placa,
mucho de los cuales empleaban técnicas inapropiadas de cepillado dental(10).
4.- Pérdida de hueso interproximal. Miller en su clasificación de las recesiones
gingivales toma en cuenta, la cantidad de pérdida de hueso interproximal
determinando que la clase III y IV no pueden ser cubiertas y su pronóstico es malo.
Sin embargo, se han reportado casos en los cuales sitios con pérdida ósea
interproximal han sido tratados exitosamente, pero infortunadamente no hay estudios
controlados de estos procedimientos(38).
9
II.2.7- Clasificación de las Recesiones Gingivales.
II.2.7.1 Clasificación de Miller:
- Clase I: Recesión de tejido marginal no extendida hasta la unión mucogingival.
No hay perdida de hueso ni de tejido blando interdental(18). Se puede
anticipar un 100% del recubrimiento radicular(12).
Fig. 2: Clase I de Miller
(www.ocwus.us.es)
- Clase II: Recesión del tejido marginal extendida hasta la unión mucogingival o
que la excede. No hay pérdida de hueso o de tejido blando interdental(18). Se
puede anticipar un 100% del recubrimiento radicular(12).
10
Fig. 3: Clase II de Miller
(www.ocwus.us.es)
- Clase III: Recesión de tejido marginal extendida hasta la unión mucogingival o
que la excede. La pérdida de hueso o tejido blando interdental es apical
respecto de la conexión cemento-adamantina, pero coronaria respecto de la
extensión apical de la recesión de tejido marginal(18). Se puede anticipar un
tratamiento de recubrimiento radicular parcial(12).
Fig. 4: Clase III de Miller
(www.ocwus.us.es)
11
- Clase IV: Recesión de tejido marginal que se extiende mas allá de la unión
mucogingival. La pérdida de hueso interdental llega hasta un nivel apical en
relación con la extensión de la recesión del tejido marginal(18). No se puede
anticipar un tratamiento de recubrimiento radicular(12)
Fig.5: Clase IV de Miller
(www.ocwus.us.es)
II.2.7.2 Clasificación de Smith
Estos índices son usados en estudios epidemiológicos longitudinales y transversales
para describir la prevalencia, incidencia, severidad y etiología de las recesiones
gingivales(16).
Éstos pueden ser:
1.- Extensión Horizontal de la Recesión Gingival
2.- Extensión Vertical de la Recesión Gingival
12
1.- Extensión Horizontal de la Recesión Gingival
Cuadro Nº 01: Clasificación de Smith-Extensión horizontal de la recesión gingival.
Fuente: Smith (1997)
2.- Extensión Vertical de la Recesión Gingival
Cuadro Nº 02: Clasificación de Smith-Extensión vertical de la recesión gingival.
Fuente: Smith (1997)
PUNTUACIÓN C R I T E R I O0 Sin evidencia clínica de exposición radicular.
1
Se reporta como aquella sin evidencia clínica de la exposición radicular más una percepción subjetiva de hipersensibilidad dentinal en respuesta a una corriente de aire de 1 segundo y/o hay exposición clínicamente detectable de la UCA por más del 10% de la distancia estimada medio‐mesial a medio‐distal.
2 Exposición horizontal a la UCA más del 10% pero no mayor a 25% de la distancia estimada medio‐mesial a medio‐distal.
3 Exposición de la UCA más del 25% de la distancia medio‐mesial a medio‐distal pero no mayor del 50%.
4 Exposición de la UCA más del 50% de la distancia medio‐mesial a medio‐distal pero no mayor del 75%.
5 Exposición de la UCA más del 75% de la distancia medio‐mesial a medio‐distal hasta 100%.
C R I T E R I O
0 Sin evidencia clínica de exposición radicular.
1
Se reporta como aquella sin evidencia clínica de la exposición radicular más una percepción subjetiva de hipersensibilidad dentinal y/o hay exposición clínicamente detectable de la UCA no mayor de 1mm verticalmente al margen gingival.
2 a 8 Exposición radicular de 2 a 8 mm extendiéndose verticalmente de la UCA a la base del defecto del tejido blando.
9 Exposición radicular más de 8 mm desde la UCA a la base del defecto del tejido blando.
*
Se presenta un asterisco siguiente al segundo dígito siempre y cuando el componente vertical del defecto del tejido blando invade la unión mucogingival o se extiende detrás de esta en la mucosa alveolar. La ausencia de un asterisco implica cualquiera: ausencia de la implicación de la unión mucogingival en el sitio indexado o sin su participación activa en el defecto del tejido blando.
13
II.2.7.3 Clasificación de Nordland y Tarnow(16) : Clasificación de la Altura Papilar
Cuadro Nº 03: Clasificación de Nordland y Tarnow-Clasificación de la Altura Papilar.
Fuente: Norland y Tarrow(1998)
II.2.8 Factores que influyen sobre el grado de recubrimiento radicular.
II.2.8.1 Factores relacionados con el paciente(18).
La mala higiene oral después de la intervención, como ocurre con otros
tratamientos quirúrgicos periodontales, influye negativamente en el éxito de
los procedimientos para el recubrimiento radicular(Caffese y col.,1987).
Asimismo, el factor causal predominante en el desarrollo de recesiones
gingivales es el cepillado traumático y por esta razón, debe corregirse este
factor para asegurar un resultado optimo en todo procedimiento de
recubrimiento radicular. Un tema todavía polémico es el de la influencia
negativa del tabaquismo sobre el resultado de los procedimientos. Algunos
estudios informan que fumar produce resultado menos favorables en cuanto al
recubrimiento radicular después de los injertos libre y de la regeneración
tisular guiada (Miller, 1987; Trombelli y Sarabia, 1997; Muller y col., 1998;
Zucchelli y col., 2000), mientras otros no mostraron diferencias entre
fumadores y no fumadores (Tolmie y col., 1991; Harris, 1994).
PUNTUACIÓN C R I T E R I O
Normal La papila interdental rellena el espacio de la embrasadura en el grado apical del punto/área de contacto interdental.
Clase I El borde de la papila interdental está entre el punto de contacto interdental y el grado más coronal de la UCA interproximal (espacio presente pero no visible de la UCA interproximal)
Case II El borde de la papila interdental está en o apical a la CEJ interproximal pero coronal al grado apical de la UCA facial (UCA interproximal visible).
Clase III El borde de la papila interdental está al nivel con o apical a la UCA facial.
14
II.2.8.2 Factores relacionados con el sitio(18).
Entre los factores específicos del sitio, el nivel del sostén periodontal
interdental puede ser el de mayor importancia para el resultado de los
procedimientos de recubrimiento radicular. Desde el punto de vista biológico,
el recubrimiento radicular completo puede obtenerse en recesiones de clases I
y II, mientras que cuando la pérdida de inserción de tejido conectivo involucra
también sitios dentarios proximales (recesiones clase III-IV), solo se puede
lograr recubrimiento parcial en vestibular(Miller, 1985).
II.2.8.3 Factores relacionados con la técnica(18).
Varios factores relacionados con la técnica pueden influir sobre el resultado de
tratamiento con injerto pediculado. Baldi y col. (1999) comprobaron una
asociación positiva entre la reducción de la recesión y el espesor del colgajo.
En sitios con recesiones de las clases I-II de Miller, el recubrimiento radicular
completo solo se consiguió cuando el espesor del colgajo era de 0,8mm. Sin
embargo, se pudo observar que para el resultado del tratamiento era indistinto
el uso de un colgajo pediculado de espesor total o de uno de espesor parcial
(Espinel y Caffese, 1981).
Un factor importante para el resultado del colgajo avanzado coronariamente es
la tensión del colgajo. Los mejores resultados clínicos se obtienen cuando el
colgajo se adapta pasivamente sobre la superficie radicular (Allen y Miller,
1989; Pini Prato y col., 2000). En un estudio realizado por Pini Prato y
col.(2000) se midió la tensión en colgajos alcanzados coronariamente para
comparar la magnitud de reducción de la recesión en sitios con tensión residual
en el colgajo o sin este factor. En los sitios probados que tenían una tensión
residual promedio de 6,5 g, el recubrimiento radicular fue del 78% a los 3
meses de la operación y el 18% de los sitios tratados mostraban recubrimiento
radicular completo, mientras que en los sitios de control con tensión residual
mínima o nula tuvieron recubrimiento radicular medio del 87% y
15
recubrimiento radicular completo en el 45% de los casos. Además, en el grupo
de prueba se registró una asociación estadísticamente negativa entre la
magnitud de la tensión residual del colgajo y la cantidad de reducción de
recesiones.
Con respecto a los injertos, el espesor de estos es un factor que influye sobre el
éxito del tratamiento(Borghetti y Gardella, 1990). El espesor recomendado
para el injerto libre es de aproximadamente 2mm.
II- 3 Tratamientos de Recubrimiento Radicular
II.3.1 Técnicas de cubrimiento radicular
II.3.1.1 Colgajos
Los tejidos blandos adyacentes al defecto se colocan sobre la zona de retracción.
1.- Colgajos rotacionales
1.1 Colgajo posicionado lateralmente:
Esta técnica fue introducida por Grupe y Warren en el año 1956(18).
El desplazamiento consiste en un movimiento de rotación lateral. Inicialmente estos
colgajos se describieron como “colgajos de deslizamiento lateral”. Posteriormente se
mejoró el procedimiento, denominándose colgajo de posicionamiento lateral. Este
colgajo, debido a que tiene diferentes modificaciones de acuerdo con el tipo de
incisión, se le llama: colgajo de rotación oblicuo(Pennel y col., 1965), colgajo
rotado(Patur, 1977) y colgajo de trasposición(Bahat y col., 1990)(6).
16
Fig. 6: Colgajo posicionado lateralmente
(Lindhle. Periodontología clínica. 3era edición. Buenos Aires: Panamericana; 2005.)
Fig. 7.A: Defecto de retracción superficial y estrecho
Fig. 7.B: Aumento de la dimensión de la encía.
(Periodontology 2000 Vol.2, 2002, 97-120)
17
Técnica:(18)
- El procedimiento de colgajo rotacional se inicia con la preparación del sitio receptor.
Se hace una incisión con bisel invertido a lo largo de todo el margen de tejidos
blandos del defecto. Después de retirar el epitelio disecado de la bolsa se curetea bien
la superficie radicular expuesta.
- A una distancia aproximada de 3mm del borde de la herida que delimita el defecto
en el lado opuesto del área donante se realiza una incisión superficial que se extiende
desde el margen gingival hasta un nivel situado aproximadamente 3mm hacia apical
del defecto. Desde esta incisión se efectúa otra incisión horizontal y superficial, hasta
el borde opuesto de la herida. Con disección cortante se elimina el epitelio y la
porción externa del tejido conectivo dentro del área delineada por estas incisiones y
los bordes de la herida. De esta forma se crea un lecho receptor de 3mm a uno de los
lados del defecto y hacia apical de éste.
- Luego se diseca en el área donante adyacente un colgajo tisular para cubrir la
recesión. La preparación de este colgajo se inicia con una incisión superficial vertical,
paralela al borde de la herida de la recesión y a una distancia que exceda el ancho del
lecho receptor y la superficie radicular expuesta, de aproximadamente 3mm.
Esta incisión se extiende mas allá del nivel apical del lecho receptor y se termina
dentro de la mucosa de revestimiento con una incisión liberadora oblicua, dirigida
hacia el sitio de la recesión. A unos 3mm hacia apical del margen gingival del sitio
donante se hace una incisión que conecta la incisión vertical y la incisión realizada
previamente en torno de la recesión.
- Con disección cortante se prepara un colgajo de espesor parcial dentro del área
delineada por estas incisiones, de manera que quede una capa de tejido conectivo
recubriendo al hueso en el área donante, cuando el colgajo sea desplazado
lateralmente sobre la superficie radicular denudada. Es importante ejecutar la incisión
liberadora oblicua lo mas hacia apical posible para poder aplicar el colgajo tisular
sobre el lecho receptor sin someterlo a fuerzas desgarrantes cuando se muevan los
tejidos blandos adyacentes. Se rota unos 90º al colgajo preparado al suturarlo sobre el
lecho receptor.
18
La sutura del colgajo debe asegurar una adaptación estrecha del colgajo pediculado
sobre el lecho receptor. Durante 2 o 3 minutos se aplica presión sobre el colgajo para
mejorar la adaptación. Luego se aplica un apósito periodontal para proteger el área
quirúrgica durante la fase inicial de la curación.
- Después del retiro del apósito y de las suturas, por lo general a los 10-14 días, se
instruye al paciente para que evite la limpieza mecánica de los dientes durante 2
semanas mas, pero usando enjuagues con una solución de clorhexidina al 0.12% dos
veces por día como medio para controlar la placa.
1.2 Colgajo doble papila:
Cuando el movimiento lateral es hacia mesial y distal del defecto, el colgajo
rotacional se denomina “colgajo de doble papila”(18).
Las indicaciones de esta técnica son el recubrimiento de recesiones únicas(anchas-
superficiales o estrechas-profundas) con áreas adyacentes a la superficie a recubrir que
presente una encía queratinizada de grosor y ancho adecuado(sin recesiones) y una
cortical ósea gruesa, un vestíbulo profundo. El aspecto estético es adecuado. Hoy en
día estos colgajos apenas se usan en distintos estudios de cirugía(2).
Fig. 8: Colgajo Doble Papila
(Periodontology 2000 Vol.2, 2002, 97-120)
19
2.- Colgajos desplazados
El desplazamiento consiste en un movimiento vertical en dirección coronal. El colgajo
semilunar se diferencia de posicionado coronalmente en el tipo de incisión y en la
colocación de las suturas(6).
2.1 Colgajo posicionado coronalmente:
En 1973 Bernimoulin introdujo una nueva técnica combinando el injerto de encía
libre y colgajo posicionado coronalmente donde demostró que el colgajo
reposicionado coronalmente con injerto de encía libre son tratamientos para
recesiones gingivales localizadas o múltiples (17).
Como la mucosa de revestimiento es elástica, un colgajo levantado mas allá de la
conexión mucogingival puede posicionarse en dirección coronal para cubrir la
superficie radicular expuesta(18).
Mendes y cols. empleando esta técnica mostraron una cobertura media de 72,17%
en casos de retracciones periodontales extensas. Allen y Millar lograron un
recubrimiento radicular del 84% y Harris mostró 98% del éxito en el cubrimiento
radicular de recesiones clase I de Miller usando colgajos desplazados
coronalmente(39).
Silva y col (2006) realizaron un estudio para evaluar el éxito de un colgajo
posicionado coronalmente en pacientes con hábitos de fumar, se trato dientes con
recesiones clase I (Miller). La muestra consistía de 10 pacientes que fumaban mas
de 10 cigarros diarios y 10 pacientes que no fumaban; los parámetros fueron:
profundidad al sondeado, nivel de inserción clínica y aumento ápico-coronal de la
encia queratinizada. Los resultados indicaban que los pacientes que fumaban
presentaban mayor recesión a los 6 meses y menor porcentaje de recubrimiento
radicular. El porcentaje de recubrimiento radicular para los que no fumaban fue de
93.3% y para los pacientes fumadores fue del 69.3%(19)
20
Fig. 9: Colgajo posicionado coronalmente
(Lindhle. Periodontología clínica. 3era edición. Buenos Aires: Panamericana; 2005.)
Técnica(18):
- Esta técnica se inicia con la aplicación de dos incisiones liberadoras divergentes
hacia apical, que se extiende desde un punto coronario hasta la conexión cemento-
adamantina siguiendo la línea del eje dental por mesial y distal, hasta la mucosa de
revestimiento.
- Se prepara un colgajo de espesor parcial con disección cortante por mesial y distal de
la recesión y se conecta con una incisión intrasulcular. Por apical del margen retraído
de la cara vestibular del diente se levanta un colgajo de espesor total para mantener el
máximo espesor del colgajo que se utilizará para recubrir la raíz. A unos 3mm por
apical de la dehiscencia ósea se realiza una incisión a través del periostio y luego una
disección roma en la mucosa de revestimiento vestibular para liberar la tensión. La
disección roma se extiende por vestibular lateralmente hasta poder ubicar el injerto
mucoso fácilmente hacia coronal a nivel de la conexión cemento-adamantina.
- Se avanza el colgajo tisular en sentido coronario, se ajusta para su máxima
adaptación sobre el lecho receptor preparado y se fija a nivel de la conexión cemento-
adamantino suturando el colgajo al lecho de tejido conectivo en las regiones de la
papila. Se aplican suturas laterales adicionales para cerrar con cuidado.
21
2.2 Colgajo semilunar
Este procedimiento fue postulado por Tarnow en el año 1986, siendo un
procedimiento conservador y sencillo. Diferentes estudios muestran alta tasa de éxito
con este procedimiento, de todas maneras se deben hacer mas estudios a largo plazo
para poder valorar los resultados con respecto a la predictibilidad y el porcentaje en la
reducción de la recesión.(20).
Sandro y col. (2009) efectuaron una prueba clínica controlada para evaluar
comparativamente el éxito a largo plazo del procedimiento de injerto tisular conectivo
subepitelial versus el colgajo semilunar para el tratamiento de recesión gingival clase I
(Miller). Fueron seleccionados 17 pacientes con recesiones gingivales bilaterales clase
I de Miller. Se asignaron al azar 2 grupos, uno para recibir el procedimiento de injerto
de tejido conectivo subepitelial y el otro el de colgajo semilunar. Se evaluó la altura y
en el ancho de la recesión gingival, el ancho y el espesor del tejido queratinizado, la
profundidad al sondaje y el nivel clínico de adhesión en un periodo de 6 a 30 meses
posterior a la cirugía. También se evaluó la satisfacción del paciente con el grado de
estética y sensibilidad de la raíz. Los resultados obtenidos luego de los 6 meses se
mantuvieron invariables a lo largo del todo el estudio. Al final del mes 30 de control,
el porcentaje de cubrimiento de la raíz fue de 89.25% para el colgajo semilunar y de
96.83% para el injerto conectivo subepitelial. Los autores concluyen que ambos
procedimientos pueden ser usados para el tratamiento de recesión gingival clase I de
Miller(33).
Jesse y col. (2009) describieron un método para el reposicionamiento coronal de la
encía para la cobertura de la raíz de los incisivos centrales superiores realizando al
mismo tiempo el colgajo semilunar junto con una frenectomía al mismo tiempo. El
paciente fue una mujer de 43 años de edad que presentaba una apariencia anti-estética
con recesión gingival clase I de Miller que involucraba ambos incisivos centrales
superiores. El exámen clínico reveló la existencia de una gruesa encía queratinizada
con defectos mucogingivales Miller clase I y un frenillo que se extendía mas allá de la
unión mucogingival. La cobertura completa de la raíz fue exitosa sobre los incisivos
centrales superiores que inicialmente presentaban 2mm de recesión gingival; y el
frenillo residual se unió a un punto coronal sin sobrepasar el margen mucogingival. El
estudio demuestra la posibilidad de aplicar un procedimiento de colgajo semilunar
combinado con una frenectomía para el caso de incisivos centrales superiores(34).
22
Fig. 10: Colgajo Semilunar
(Lindhle. Periodontología clínica. 3era edición. Buenos Aires: Panamericana; 2005.)
Técnica(18,21):
- Se realiza una incisión semilunar por apical de la recesión a una distancia del margen
del tejido blando que debe ser unos 3mm mayor que la profundidad de la recesión. La
forma de la incisión se delínea de modo que sea paralela a la curvatura del margen
gingival. La incisión se extiende dentro de la región papilar a cada lado del diente,
pero cuidando de mantener una base de anclaje amplia para asegurar la irrigación
sanguínea colateral al injerto pediculado.
- Se efectúa una disección de espesor parcial en el tejido situado por vestibular a
través de una incisión intrasulcar que se extiende hacia apical hasta el nivel de la
incisión semilunar. El colgajo de tejido blando medio-vestibular se reubica
coronariamente hasta el nivel de la conexión cemento-adamantina y se lo estabiliza
aplicando una presión ligera durante 5 min.
- No es necesario suturar pero se puede aplicar un apósito de cemento fotocurado para
proteger la herida.
23
II.3.1.2 Injertos de tejido blando libre
Los tejidos blandos se transfieren desde una zona distante al área de retracción. El
injerto puede ser sumergido, cuando queda parcial o completamente cubierto por el
colgajo, o no sumergido, si se coloca sobre la superficie del lecho receptor(6).
El injerto de tejido blando libre es usado en uno o dos pasos para el recubrimiento
radicular en raíces denudadas, ésta es una modalidad de tratamiento y es usada en
varias situaciones clínicas, como en áreas que presentan carencia de tejido
queratinizado, con recesiones gingivales, las cuales serán tratadas efectivamente con
este tipo de injerto, para la creación de una zona adecuada de encia insertada y así
recubrir la raíz expuesta. Respecto a que esta técnica es mas predecible en cada caso,
esto va a depender de una correcta indicación, basada en: profundidad y ancho de la
recesión viabilidad de la zona donante, presencia de inserciones musculares y estética.
Aunque no hay muchos estudios comparativos, la literatura demuestra que los mejores
resultados se obtienen con injertos de tejido conectivo(5).
1.- Injertos no sumergidos
- Injerto de encía libre
Fig. 11: Injerto de encía libre
(Lindhle. Periodontología clínica. 3era edición. Buenos Aires: Panamericana; 2005.)
24
El injerto de tejido blando epitelizado se denomina comúnmente injerto gingival libre.
También se ha descrito un procedimiento en dos pasos. En primer lugar, se incrementa
la encía con un injerto gingival libre y una vez cicatrizado, en un segundo paso, se
prepara un colgajo posicionado coronalmente que recubre el defecto gingival. (6)
Las ventaja de este injerto es que es una técnica muy versátil y previsible para crear
encia adherida y se puede efectuar para un único diente o para varios; existe una
fuente relativamente grande para obtener tejido donante y puede preverse una
“inserción reptante” o “creeping attachment” durante el año siguiente a la cirugía, lo
que da como resultado una cobertura adicional post-operatoria(18).
La desventaja de esta técnica es de que la herida en el paladar puede ser dolorosa, el
color puede ser difícil de igualar en áreas de importancia estética y la cobertura
radicular no siempre es previsible.
Indicaciones:
• Detención de la progresión de una recesión gingival.
• Establecimiento de una zona adecuada de encia adherida( para facilitar los
procedimientos de higiene oral), la mejora estética y su asociación a técnicas
de frenectomía para prevenir la reaparición de las tensiones y la consiguiente
recidiva.
2.- Injerto sumergidos
El injerto de tejido conectivo subepitelial es una combinación de un injerto libre de
tejido conectivo con un injerto pediculado de tejidos blandos. Para la cobertura del
injerto se han propuesto colgajos de posicionado lateral o colgajos de doble papila. El
mas empleado es el colgajo posicionado coronalmente. Para evitar las incisiones
verticales de liberación, algunos autores practican incisiones horizontales. También se
emplea la técnica “en sobre”, con o sin incisiones verticales verticales. Para el
tratamiento combinado de las retracciones adyacentes se ha propuesto una
modificación de la técnica en sobre, que es la tunelización.
Al principio se utilizaba un injerto de tejido conectivo parcialmente epitelizado: el
margen epitelial del injerto no se separaba, sino que se dejaba coronalmente al margen
25
del colgajo. Para mejorar los resultados estéticos se ha propuesto eliminar el collar
epitelial y sumergir completamente el injerto por debajo del colgajo.
- Injerto de tejido conectivo subepitelial
Este tipo de injerto se fundamenta en los estudios de Karting y col (1972) y en los de
Stambaugh y Gorden (1974) que demostraron que el tejido epitelial viene determinado
genéticamente por el tejido conectivo subyacente(2). Esta técnica descrita por Edel en
1974 y popularizada por Langer y Langer en 1985,a pesar de las modificaciones es la
técnica de elección para el tratamiento de recesión gingival.
Ventajas:
- Pocas molestias post-operatorias
- Injerto de color rosado queratinizado (estética)
- Menor reducción del injerto por tener menos fibras elásticas.
Desventajas:
- Técnica difícil.
Bouchar y col (1994) realizaron un estudio para evaluar los efectos estéticos clínicos
del injerto de tejido conectivo subepitelial para el recubrimiento radicular, se usó el
procedimiento tradicional y se comparó este mismo injerto pero con una modificación
en la técnica. En el primero grupo, el collar epitelial del injerto fue preservado y luego
expuesto; en el segundo grupo, el collar epitelial del injerto fue removido y las áreas
con recesión fueron condicionadas con acido cítrico. Los resultados fueron que no
hubo diferencias significativas, es decir que usando ambas técnicas los resultados
observados son similares(22).
Bruno y col (2000) realizaron un reporte de caso para examinar el tipo de inserción
que puede ocurrir después del recubrimiento radicular de una recesión con un injerto
de tejido conectivo subepitelial. Se realizó en un hombre de 56 años, que presentaba
recesión generalizada, a los 12 meses se le hizo una biopsia donde se encontró
formación de hueso, cemento y ligamento periodontal. Las fibras de Sharpey fueron
observadas dentro de la nueva formación de hueso y cemento. El ligamento
26
periodontal fue organizado y se encontró paralelo al diente. La porción patológica de
la superficie radicular expuesta fue cubierta por tejido conectivo con un rango de 3 a
5mm de longitud. El tejido conectivo aparece en intimo contacto con la superficie
irregular de la dentina. El tejido conectivo es altamente vascularizado y tiene tejido
adiposo. No hay evidencia de reabsorción o anquilosis en cualquier área seccionada.
Se observó que el colocar un injerto de tejido conectivo subepitelial da lugar a un
marcado mejoramiento estético en las recesiones gingivales; sin embargo, la cobertura
radicular completa, no fue alcanzada en ninguno de los sitios pero hubo un aumento
marcado en la altura gingival y la estética(23).
- Otras técnicas:
1.- Técnica del túnel:
Debido a la necesidad de tratar múltiples recesiones gingivales adyacentes a nivel
anterior en una sola cirugía, creando un trauma mínimo después de la cirugía que
implique un compromiso estético y un retraso en su cicatrización, una de las técnicas a
elegir seria la técnica túnel(25).
Santarelli y col (2001) realizaron un estudio para demostrar la efectividad del injerto
de tejido conectivo empleando la técnica de túnel, realizaron un reporte de caso de
recubrimiento radicular completa en dientes anteriores del maxilar superior, donde
concluyen que esta técnica es beneficiosa en recesiones clase I y II (Miller).
Fernando y col. (2008) reportan un estudio clínico con un seguimiento de 3 años en el
cual se efectuó un injerto de tejido conectivo subepitelial empleando la técnica túnel
para tratar múltiples recesiones gingivales y describe una técnica empleada para
agrandar la extensión del injerto. El estudio se efectuó en una paciente mujer de 41
años que presentaba recesiones gingivales múltiples. Durante la terapia básica, el
índice de sarro fue del 23% y el índice gingival fue del 12% por lo que se propuso
efectuar el injerto de tejido conectivo subepitelial con la técnica de túnel a fin de
proporcionar el recubrimiento radicular de recesiones Miller clase I en los dientes 8 al
11 y una recesión Miller clase III en el diente 12. Durante de la cirugía se efectuó un
corte de sección transversal para alargar el injerto de tejido conectivo subepitelial. Dos
meses después del procedimiento quirúrgico, el tejido insertado era prácticamente
homogéneo y sin signos de las incisiones o marcas de las suturas. Luego de 3 años de
27
seguimiento, el recubrimiento medio de las recesiones gingivales fue de 2.2 a 2.9
mm(74.2%) el cual correspondió a la ganancia de tejido queratinizado en adición a la
ganancia de espesor. En una evaluación a largo plazo, la técnica del túnel más el
injerto de tejido conectivo subepitelial fue exitoso para el tratamiento de recesiones
gingivales múltiples(35).
Fig. 12: Técnica del Túnel
(Periodontology 2000 Vol.2, 2002, 97-120)
Técnica:
- Cuando deban tratarse múltiples recesiones adyacentes, los “sobres” se preparan
para cada diente. Sin embargo, las incisiones divisorias laterales se extienden de modo
que los múltiples sobres queden conectados por mesial y por distal, formando un túnel
en la mucosa. Hay que tener cuidado para evitar el desprendimiento de las papilas.
- El injerto se ubica delicadamente dentro del túnel y se fijan sus extremos por mesial
y distal con dos suturas interrumpidas. Pueden aplicarse suturas de tracción para
avanzar coronariamente el colgajo de mucosa sobre las porciones del injerto de tejido
conectivo. Luego se aplica presión durante 5 minutos para adaptar estrechamente el
injerto sobre la superficie radicular y el tejido blando que lo cubre.
28
2.- Técnica del “sobre”:
En la técnica del “sobre”, el sitio receptor se prepara eliminado primero
el epitelio del surco con una incisión a bisel interno.
Luego se prepara un “sobre” por apical y lateral de la recesión, mediante incisiones
divisorias. La profundidad de las preparaciones es de 3-5mm en todas las direcciones.
En dirección apical, la preparación del sitio debe extenderse mas allá de la conexión
mucogingival, para facilitar la aplicación del injerto de tejido conectivo y permitir el
avance coronario del colgajo mucoso en el momento de suturar.
Para obtener un injerto de tejido conectivo de dimensiones adecuadas puede usarse
una plantilla de lámina metálica. El injerto, que se obtiene con la técnica de “puerta
trampa” se inserta en el “sobre” preparado y se lo posiciona de manera que cubre la
superficie radicular expuesta.
Para asegurar el injerto en su posición se lo sutura. Para avanzar coronariamente el
colgajo mucoso puede aplicarse una sutura de tracción cruzada. A fin de adaptar el
injerto sobre la superficie radicular y el tejido blando que lo recibe, presionar el área
durante 5 minutos.
Fig. 13: Técnica del Sobre
(Lindhle. Periodontologia clínica. 3era edición. Buenos Aires: Panamericana; 2005.)
29
3.- Técnica “Puerta Trampa”:
Esta técnica sirve para la obtención propiamente dicha del injerto de tejido conectivo
subepitelial que proviene del paladar o de la almohadilla retromolar.
Técnica:
1.- A 3mm hacia apical del margen de tejido blando se hace una incisión horizontal
perpendicular a la superficie ósea subyacente.
2.- La extensión M-D será determinada por la extensión requerida del injerto de tejido
conectivo subepitelial. Para facilitar la cosecha del injerto puede hacerse una incisión
vertical liberadora a nivel de la terminación mesial de la incisión primaria.
3.- Luego se hace una incisión que va desde la línea de la primera incisión y se dirige
apicalmente, para efectuar una incisión divisora de la mucosa palatina
4.- Usar un periostótomo pequeño o bisturí para liberar el injerto de tejido conectivo
del hueso. Se puede suturar el injerto antes de sacarlo del área donante para facilitar su
aplicación en el lecho receptor.
II.3.1.3 Tratamientos aditivos
Para mejorar la unión biológica entre las superficies de la raíz y los tejidos blandos de
recubrimiento se han diseñado varios procedimientos adicionales.
II.3.1.3.1 Agentes modificadores de la superficie radicular
El ácido cítrico y clorhidrato de clorhexidina fue preconizado por Miller donde nos
dicen que este ácido elimina el barrillo dentario presente en el defecto gingival, luego
este crea una nueva inserción de tejido fibroso debido a las fibras colágenas presentes
en la dentina que luego este va a tomar contacto con las fibras del tejido conectivo del
30
injerto. Se han recomendado frotar las raíces con acido cítrico de pH 1 durante 3
minutos o con clorhidrato de tetraciclina (50-125 mg/ml durante 3-5 min).
Niveus y col (1983) demostraron en un estudio hecho en perros que no había ningún
efecto en la pulpa cuando se acondicionaba la superficie radicular con acido
cítrico(26).
II.3.1.3.2 Proteínas de la matriz de esmalte
Un gel de proteínas de la matriz del esmalte se aplica sobre la superficie de la raíz,
previamente acondicionada durante 2 min con gel de EDTA al 24 %.(6).
Los derivados de la matriz del esmalte son previsibles en la inducción de la formación
de las fibras de cemento acelulares extrínsecas, esto solo se ha documentado en
estudios histológicos. Además no solo provoca la nueva formación de tejido
mineralizado también estimula los depósitos de matriz en la capa pre-existente de
cemento, promoviendo la proliferación celular en inserción, diferenciación y
regulación en la producción de la matriz acelular(27).
Mc Guire y col (2003) realizaron estudios evaluando la efectividad del colgajo
posicionado coronalmente con derivados del esmalte versus injerto de tejido conectivo
subepitelial posicionado coronalmente. Evaluaron parámetros clínicos, encontrando
que no habían diferencias significativas en cuanto al recubrimiento radicular, los
porcentajes fueron 93.8% y 95% respectivamente. En cuanto al porcentaje de
recubrimiento radicular completo se obtuvo que el colgajo con derivados de la matriz
del esmalte tenia 89.5% mientras que la del tejido subepitelial fue de 79%(28).
Reza y col. (2009) compararon los procedimientos clínicos recientes como el
tratamiento de recubrimiento radicular usando colgajo avanzado coronal en
combinación con una matriz dérmica acelular con o sin derivados de la matriz del
esmalte. Un total de 36 pacientes con recesiones gingivales clase I y II fueron
escogidos 15 de ellos. Se seleccionaron al azar dos grupos: uno para el estudio del
colgajo con matriz acelular y derivados de la matriz del esmalte, y el otro únicamente
para el colgajo avanzado coronalmente y matriz acelular. Luego de 6 meses después
de tratamiento se controló la profundidad y el ancho de recesión gingival, el ancho del
tejido queratinizado y la posición de la unión mucogingival. Los resultados obtenidos
muestran 82.75% de eficiencia para el primer tratamiento y 88.89% para el segundo
tratamiento. El estudio concluye en que la aplicación de la matriz derivada del esmalte
31
junto al procedimiento de colgajo avanzado coronal mas la matriz acelular, no mejora
la eficacia clínica del tratamiento(29).
II.3.1.3.3 Regeneración tisular guiada
El uso de técnicas de regeneración tisular guiada ha sido sugerido para el tratamiento
de recesiones gingivales. Se han utilizado membranas reabsorbibles, no reabsorbibles,
no reabsorbibles con refuerzo de titanio, combinación de estas con tejidos conectivos,
derivados de la matriz del esmalte, colgajos posicionados coronalmente, demostrando
resultados controvertidos.
Trombelli y col (1997) analizaron los resultados de 22 pacientes presentando recesión
Miller clase I o II, 9 de los pacientes fumaban y 13 no fumadores, todos fueron
tratados con RTG. A los 6 meses, se encontró recubrimiento radicular en un 57% para
los fumadores y 78% para los no fumadores. Un recubrimiento radicular completo fue
observado en un paciente fumador(11%) y en 5 no fumadores(38%).(19).
II.3.1.3.3.1 Membranas no reabsorbibles
Al principio se emplearon membranas de politetrafluoroetileno. Para crear un espacio
entre la membrana y la raíz se sugirió el empleo de suturas de teflón que atravesaban
la membrana en dirección mesiodistal, la colocación de una lamina de oro curvada
bajo la membrana o el empleo de minitornillos. También se han utilizado membranas
de tetrafluoroetileno expandido reforzado con titanio.
Ito y col (1996) realizaron un estudio, en el cual trataron recesiones gingivales con
membranas de politetrafluoroetileno, ellos presentaron dos casos: en el primero la
superficie radicular se acondiciono con pasta de minociclina con torundas de algodón
por 3 minutos y el otro caso fue con tetraciclina al 10% con torundas de algodón
también por 3 minutos. El presente estudio demostró que en ambos casos no habían
diferencias significativas en cuanto al porcentaje de recubrimiento radicular,
encontrando en ambos grupos una mejor estética y reducción en la hipersensibilidad
dentinal(31).
32
II.3.1.3.3.2 Membranas reabsorbibles
Para comparar estas membranas utilizaban en la regeneración tisular guiada se han
utilizado varios materiales reabsorbibles. Se han efectuado pruebas clínicas con ácido
poliláctico y ésteres del ácido cítrico, copolímeros del acido poliláctico-poliglicólico,
poliglactina y colágeno.
Cetiner y col. (2003) realizaron un estudio para evaluar la efectividad de la RTG
usando dos membranas reabsorbibles versus injerto de tejido conectivo en recesiones
gingivales evaluadas en 12 meses. Se trató a 22 pacientes voluntarios de 22 a 58 años
de edad donde se excluyeron a los pacientes fumadores. En la RTG, se realizó un
colgajo reposicionado coronalmente, el injerto de tejido conectivo tuvo un
procedimiento similar. Los resultados en cuanto al recubrimiento radicular fue mayor
en el injerto de tejido conectivo en un 86.3% mientras que en la RTG con membrana
reabsorvible de ácido poliglicólico fue de 74.3% y la membrana de aloinjerto de
duramadre deshidratada fue de 69.6%; demostrándose así que el injerto de tejido
conectivo es superior a la RTG como se han demostrado en otros estudios como
Trombelli, Zucchelli a pesar que no se encontraron diferencias significantes en cuanto
a la técnica(32).
II- 3.2 Resultado clínico de los procedimientos de recubrimiento radicular(18).
Aunque la principal indicación para efectuar procedimientos de recubrimiento radicular es el
requerimiento estético por parte del paciente, casi no hay estudios que incluyan la estética
como meta indicadora de éxito. En su lugar, la variable mas usada para determinar el éxito es
la cantidad de recubrimiento radicular obtenida, expresada como porcentaje de la profundidad
inicial de la recesión. En algunos estudios también se analiza la proporción de sitios tratados
que muestran recubrimiento radicular completo.
Un resumen de estudios publicados con datos para calcular la magnitud inicial promedio de la
recesión inicial que ha sido cubierta con éxito tras el tratamiento muestra que puede esperarse
un promedio de 63-86% de recubrimiento radicular, según el tratamiento realizado.
33
En el siguiente cuadro se sintetizan los datos disponibles sobre pronóstico de recubrimiento
radicular completo con el uso de diversos procedimientos. El porcentaje promedio de
recubrimiento radicular completo después de procedimientos de injerto pediculado o libre
varía entre 28 y 61%, la cifra mas baja es para el injerto de tejido blando epitelizado y la mas
alta, para el injerto de tejido conectivo; demostrándose así en los siguientes estudios:
Cuadro Nº 4: Pronóstico de recubrimiento radicular con el uso de diversos procedimientos.
(Lindhle. Periodontologia clínica. 3era edicion. Argentina: Panamericana;2005)
Chambrone L y col. (2008) efectuaron un estudio comparativo para determinar el
tratamiento mas efectivo para los defectos de recesión gingival clase I y II (Miller).
Compararon dos procedimientos de injerto epitelial , el injerto de tejido conectivo
subepitelial(ITCS) versus la regeneración tisular guiada(RTG). De un total de 578
candidatos con recesiones gingivales clase I y II de Miller y que no habían sufrido
caries ni restauraciones se escogieron a 23 como los mas representativos. Los
resultados indicaron una reducción mayor reducción de la recesión gingival para los
pacientes con ITCS que para los RTG, aunque los cambios a nivel clínico no fueron
significativos, si lo fue la ganancia en el espesor del tejido queratinizado, lo cual
significó considerar al ITCS como el procedimiento estándar de preferencia en el
tratamiento de las recesiones gingivales(24).
34
Trombelli y cols. mostraron una diferencia significativa en el promedio de
cubrimiento radicular cuando compararon RTG mediante membranas bioabsorbible
(48% de cubrimiento) con injertos de tejido conectivo (81% de cubrimiento). En otro
estudio se comparó la RTG con una técnica bilaminar y los autores concluyeron que el
porcentaje de cubrimiento radicular utilizando RTG es del 50 % mientras que para la
técnica bilaminar es del 82% (46). Harris, soporta esta misma conclusión, reportando
que el 92% en promedio obtenido por RTG en los primeros seis meses, se reduce a un
58% después de una evaluación realizada a los 25 meses. Una revisión sistemática
divulgada en 2008, teniendo como referencia 568 publicaciones en donde se
comparan la regeneración tisular guiada, el AMDA y la TB concluye que esta última
debe ser considerada el estándar de oro cuando se desea cubrir recesiones gingivales.
Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a
los niveles de inserción clínica al comparar las tres técnicas. Estos resultados son
corroborados por otra revisión sistemática realizada por Oates y cols.
recientemente(30).
II-6 Factores de éxito
Miller ha descrito los factores que están asociados con el éxito del recubrimiento
radicular:
a) Adecuado suministro de sangre adecuado de los tejidos adyacentes al lecho del
injerto, parece ser el factor mas importante para la supervivencia de éste. También, la
papila interdental, proveerá al tejido injertado, abundante suplemento de sangre; en
casos donde haya una papila estrecha, se debería aumentar la preparación del lecho en
dirección apicoronal para aumentar vascularidad-avascularidad en el sitio receptor.
b) Características de la incisión en el sitio receptor es lo mas importante para tener
óptimo suplemento sanguíneo en el injerto:
- Incisiones horizontales y verticales deberían ser hechas en un ángulo de 90º,
en un punto de unión.
35
- Las incisiones biseladas pueden dar como resultado espacios muertos entre el
injerto, su lecho y los suplementos de sangre comprometidos.
- Las incisiones verticales en el sitio receptor deben estar cerca al ángulo de la
línea adyacente a los dientes, para que el ancho quirúrgico de la papila este
presente y consecutivamente facilite la sutura y así aumentar el suplemento
sanguíneo en el área de la papila.
c) Los bordes biselados deben evitarse en el sitio donador del tejido. Si el tamaño del
injerto es menor comparado con el sitio receptor, será riesgo alto de fracaso porque no
tendrá contacto directo con la periférie del sitio receptor y el flujo de sangre se dañará.
La presencia de tejido conectivo del paladar a lo largo de la superficie entera del
injerto, asegurara que los capilares entren en contacto directo con los vasos
sanguíneos en el periostio del sitio receptor y de esta manera establecer
inmediatamente la circulación sanguínea.
d) La falta de adaptación adecuada entre el injerto y la porción vascular-avascular del
sitio receptor, la falta de ésta hará que los bordes del tejido injertado resulten
necróticos.
II-7 Factores de riesgo
Miller también ha establecido una correlación directa entre el recubrimiento radicular
con injerto de encia libre y el fumar(mas de 10 cigarrillos al día). Los efectos
negativos de fumar en el recubrimiento radicular parece ser muy significante en las
primeras 2 semanas post-operatorias. Por consiguiente, los pacientes deben abstenerse
de fumar durante dos semanas después de la cirugía, los fumadores ligeros(menos de
5 cigarros/diía) han demostrado el mismo nivel de éxito en el recubrimiento radicular
que aquellos no fuman.
La relación entre fumar y el éxito del recubrimiento radicular, es aún contradictorio.
Ya que hay estudios que muestran que el fumar disminuye el éxito del recubrimiento
radicular. Como en un estudio donde se uso injerto de encía libre y la técnica de
36
regeneración tisular guiada donde los fumadores mostraron menor éxito en el
recubrimiento radicular.
Mientras que en dos estudios donde usaron injerto de encía libre los resultados no
parecían ser afectados por el consumo de tabaco, en vista del número crecimiento de
estudios que demuestren que el tabaco tiene un efecto negativo en la cicatrización de
la herida periodontal, es razonable considerarlo como un factor de riesgo.
II-4 Consideraciones de Cicatrización(18).
La cicatrización es un proceso natural que posee el cuerpo para regenerar los tejidos
de la dermis y epidermis que han sufrido una herida. Cuando una persona posee una
herida, en el proceso de recuperación se llevan acabo una serie de complejos
fenómenos bioquímicos que se suceden para reparar el daño. Estos fenómenos ocurren
con cierto solapamiento temporal y pueden ser divididos para su estudio en las
siguientes fases: inflamatoria, proliferativa y de remodelación.
- En la fase inflamatoria, se fagotizan y eliminan las bacterias y suciedad, y se liberan
factores que producen la migración y división de las células que toman parte en la fase
proliferativa.
- En la fase proliferativa se caracteriza por la angiogénesis, la deposición de colágeno,
la formación de tejido granular, la epitelialización y la contracción de la herida. En la
angiogénesis, crecen nuevos vasos sanguíneos a partir de células endoteliales. En la
fibroplasia y formación de tejido granular, los fibroblastos crecen y forman una nueva
matriz extracelular provisoria mediante la excreción de colágeno y fibronectina.
- En la epitelialización, las células epiteliales se desplazan sobre la herida cubriéndola.
En la contracción, los miofibroblastos ayudan a reducir el tamaño de la herida; ellos
se toman de los bordes de la herida y se contraen utilizando un mecanismo similar al
que poseen las células de los músculos lisos. Cuando las células han cumplido con su
cometido, las células no utilizadas sufren una apoptosis.
37
- En la fase de maduración y remodelado, el colágeno es remodelado y realineado a lo
largo de las líneas de tensión y las células que ya no se precisan son eliminadas
mediante una apoptosis(41).
II.4.1 Cicatrización de tejidos blandos sobre la superficie radicular cubierta
II.4.1.1 Cicatrización de injertos pediculados de tejido blando(18).
La cicatrización en el área donde el injerto pediculado esta en contacto con la
superficie radicular denudada fue estudiada por Wilderman y Wentz (1965) en perros.
Según estos autores, el proceso de cicatrización puede dividirse en cuatro estadios
diferentes:
1.- Estadio de adaptación( de 0 a 4 días)
El colgajo ubicado lateralmente esta separado de la superficie radicular expuesta por
una delgada capa de fibrina. El epitelio que cubre al colgajo de tejido transplantado
empieza a proliferar y toma contacto con la superficie dental a nivel del borde
coronario del colgajo después de algunos días.
2.- Estadio de proliferación(de 4 a 21 días)
En la fase inicial de este estadío, la capa delgada de fibrina situada entre la superficie
y el colgajo es invadido por tejido conectivo, que prolifera desde la cara interna del
colgajo. A diferencia de las áreas donde la cicatrización ocurre entre dos superficies
de tejido conectivo, el crecimiento de tejido conectivo dentro de la capa de fibrina
solo puede ocurrir desde una de las superficies. Después de 6 -10 días se observa la
aposición de una capa de fibroblastos sobre la superficie radicular. Se cree que estas
células se diferencian a cementoblastos en un estadio ulterior de la curación. Al
concluir la fase de proliferación se forman fibras colágenas delgadas en adyacencias
de la superficie radicular, aunque no se ha observado una unión fibrosa entre el tejido
conectivo y la raíz. Desde el borde coronario de la herida prolifera apicalmente el
epitelio a lo largo de la superficie radicular. Según Wilderman y Wentz (1965), la
proliferación de epitelio hacia apical puede cesar dentro de la mitad coronaria del
38
defecto, aunque a menudo se ha observado también un crecimiento apical adicional
del epitelio.
3.- Estadio de inserción (de 27 a 28 días)
Durante este estadío de la cicatrización se insertan fibras colágenas delgadas en una
capa de cemento nuevo formado sobre la superficie radicular en la porción apical de la
recesión.
4.- Estadio de maduración
El último estadío de la curación se caracteriza por la formación continua de fibras
colágenas. Después de 2-3 meses se insertan haces de fibras colágenas en la capa de
cemento que esta en la porción apical de la recesión.
Los resultados de estudios experimentales en monos y perros sobre características de
curación de la herida periodontal fueron interpretados como indicativos de que el
tejido conectivo gingival no posee la capacidad para formar una nueva inserción de
tejido conectivo, pero en cambio puede inducir reabsorción radicular. Este hallazgo es
de particular interés cuando se considera el fundamento específico para el tratamiento
de recesiones gingivales por medio de injertos de tejido blando libres o pediculados.
Como en estas intervenciones quirúrgicas el tejido conectivo gingival es puesto en
contacto con una superficie radicular denudada, es dable esperar que haya resorción
radicular. La razón por la cual ésta no es una complicación común después de este
tipo de tratamiento puede explicarse por dos acontecimientos posibles. Puede ocurrir
que las células del ligamento periodontal formen una inserción fibrosa en la superficie
radicular o bien que las células epiteliales proliferen apicalmente y formen una barrera
protectora (epitelio de unión largo) hacia el tejido conectivo gingival.
Los estudios histológicos para develar cual de los tipos de inserción se produce
después del tratamiento de recesiones con injertos pediculados indican que en parte
del defecto puede formarse una nueva inserción de tejido conectivo y neoformación
de cemento. En el trabajo de Wilderman y Wentz (1965) se halló que se había
formado una nueva inserción de tejido conectivo de aproximadamente 2mm y una
inserción epitelial de la misma altura, en la porción del defecto cubierta por tejido
39
blando, es decir que alrededor del 50% del defecto cubierto exitosamente mostraba
nueva inserción de tejido conectivo.
Gottow y col. (1986) examinaron los resultados de la curación después del
tratamiento, con colgajo avanzado coronariamente, de recesiones producidas en
experimentos con perros. El análisis histológicos después de 3 meses de curación
reveló que un promedio del 20% de la longitud apicoronaria del defecto original había
quedado expuesta debido a recesión durante la curación, 40% estaba cubierto por
epitelio y 40% demostraba nueva insersición de tejido conectivo. Lo factores
determinantes del tipo de resultado en la curación fueron el tamaño y la forma del
defecto. La posibilidad de lograr una nueva inserción de tejido conectivo en la
porción apical del defecto parece bastante mejor en las recesiones estrechas que en las
anchas, muy probablemente porque el ligamento periodontal en las partes laterales del
defecto servirán como fuente de tejido de granulación, desde el cual puede
desarrollarse una nueva conexión de tejido conectivo.
II.4.1.2 Cicatrización de injertos libres(18).
Oliver y col (1968) y Nobuto y col (1988) realizaron estudios en monos sobre la
cicatrización de injerto libres de tejidos blandos sobre el lecho receptor, donde la
cicatrización la dividieron en:
Fase Inicial( de 0 a 3 días):
Se puede observar una capa delgada de exudado entre el injerto y el lecho receptor.
Durante este periodo, el injerto sobrevive con una circulación plasmática “avascular”
proveniente del lecho receptor. Por consiguiente resulta esencial para la supervivencia
del injerto que se establezca un contacto estrecho con el lecho receptor subyacente en
oportunidad de la operación. Una capa gruesa de exudado o un coágulo de sangre
puede obstaculizar la “circulación plasmática” y ocasionar el rechazo del injerto. El
epitelio del injerto libre se degenera pronto en la fase de cicatrización inicial y mas
tarde se descama. Al aplicar un injerto sobre una recesión, parte del lecho receptor
será la superficie radicular avascular. Como el colgajo depende de la naturaleza de su
lecho para la difusión del plasma y la revascularización ulterior; el uso de injertos
libres para el tratamiento de las recesiones gingivales conlleva un alto riesgo de
40
fracaso. El área del injerto sobre la superficie radicular avascular debe recibir
nutrientes del lecho de tejido conectivo que rodea la recesión. Por ello la cantidad de
tejido que puede mantenerse sobre la superficie radicular esta limitada por el tamaño
del área avascular(18,5).
Fase de revascularización ( de 2 a 11 días ):
Después de 4 a 5 días de cicatrización se establecen anastomosis entre los vasos
sanguíneos del lecho receptor y los del tejido injertado. De esta manera, se restablece
la circulación de la sangre en los vasos sanguíneos preexistentes del injerto. El tiempo
siguiente se caracteriza por la proliferación de capilares, que gradualmente dan como
resultado una densa red de vasos sanguíneos en el injerto. Al mismo tiempo se
establece una unión fibrosa entre el injerto y el lecho de tejido conectivo
subyacente(18, 5).
Fase de maduración de tejido ( 11 a 42 días)
Durante este periodo, la cantidad de vasos sanguíneos en el transplante se reduce
gradualmente y después de unos 14 días, el sistema avascular del injerto aparece
normal. Asimismo, en este estadío de cicatrización el epitelio madura en forma
paulatina con formación de una capa queratinizada.
La aparición y el mantenimiento de una “circulación plasmática” entre el lecho
receptor y el injerto durante la fase inicial de cicatrización es crítica para el resultado
de este tipo de terapia. Por eso, a fin de asegurar las condiciones óptimas para la
cicatrización es preciso eliminar la sangre que queda entre el injerto y el lecho
receptor ejerciendo presión sobre el injerto después de suturarlo(18,5).
II.4.3 Factores que afectan la cicatrización(18, 3, 21)
Histocompatibilidad
El cemento de la superficie radicular es usualmente contaminado por su
exposición en el ambiente bucal siendo las raíces largas las más expuestas.
41
Ningún estudio clínico ha demostrado la influencia que tiene esta exposición
en los resultados del recubrimiento radicular.
La remoción del biofilm en la porción expuesta de la superficie radicular
parece ser de importancia para la cicatrización.
Recientemente, los resultados de un estudio comparativo sugieren que el
raspado de la raíz no es necesario en el tratamiento de recesiones poco
profundas con un colgajo posicionado coronalmente. Puliendo la superficie de
la raíz expuesta tiene un resultado clínico similar.
Vascularización
La cicatrización en la superficie avascular de los dientes es un reto para el
recubrimiento radicular. El suministro de sangre del colgajo bordeará los
defectos de la recesión. La curación del injerto primario no sumergido depende
de la circulación de tejido conectivo en el lecho que bordea el defecto.
La cantidad de tejido conectivo que cubre la recesión determinará la
supervivencia del injerto no sumergido.
En tejidos blandos delgados, es mas difícil el procedimiento y es mayor el
riesgo de necrosis postoperatoria. Cuando los tejidos son delgados, se debería
asegurar un lecho vascular largo. Los estudios clínicos también han
demostrado que el espesor del injerto juega el papel mas importante en la
supervivencia de éste.
Estabilidad de la herida
Se ha demostrado que la adherencia inicial del coágulo a la superficie radicular
es de importancia en el proceso cicatrización. El coágulo delgado promueve
fuerza en la tensión y estabilidad de la herida. La técnica quirúrgica y los
periodos tempranos post-operativos son la clave para lograr éxito en el
recubrimiento radicular. Refieren que los fracasos ocurren en la primera
semana después de la cirugía.
42
Contracción de la herida
La reducción de la herida es un evento que ocurre durante la formación de
tejido de la granulación. En heridas grandes la reducción puede observarse en
un 5-10%. La recesión post-operatoria puede evitarse suturando el colgajo a 1
a 2 mm de la unión cemento-esmalte.
Asépsia de la herida
El programa de cuidado post-operatorio debe ser basado en el control de la
infección usando agentes tópicos antimicrobiales como por ejemplo
enjuagatorios con Clorhexidina al 0.12% dos veces por día como medio para
controlar la placa bacteriana y luego instruir al paciente una buena técnica en
el cepillado dentario que es la técnica de Bass que es la más efectiva y consiste
en: colocamos el cepillo con una inclinación de 45º, luego se trata de realizar
unos movimientos vibratorios anteroposteriores, pero sin desplazar el cepillo
de su punto de apoyo. Deben ser movimientos muy cortos para que las cerdas
se flexionen sobre sus propios ejes pero que las puntas no se desplacen de los
puntos de apoyo. Así conseguimos desmenuzar la placa bacteriana, que
asciende por el penacho, por lo cual cada vez tenemos que lavar bien el cepillo
porque los penachos se cargan de placa bacteriana. Es una técnica muy
recomendada en adultos. Se deben ir cepillando de dos o tres piezas, siguiendo
la secuencia que hemos explicado antes. En la cara masticatoria de los dientes
hacer movimientos de fregado rápido para eliminar todos los restos de
alimentos.
II-5 Farmacoterapia (40).
El tratamiento farmacológico empleado para el post-operatorio después de las
tratamientos de recubrimiento radicular abarca Aines y Antibioticos; entre los cuales
tenemos las siguientes familias de cada uno de ellos:
43
- AINES:
Aspirina, Paracetamol, Ketorolaco, Ibuprofeno, Naproxeno, Ketoprofeno,
Flurbiprofeno, Fenoprofeno, Oxaprozina, Nimesulida, Sulfonanilida
- Antibióticos:
Metronidazol, Clindamicina, Doxiciclina o Minociclina, Ciprofloxacina,
Azitromicina.
II-6 Reportes de casos (39, 11).
1er caso: Tratamiento de recesiones gingivales múltiples localizadas.
Paciente mujer, de 29 años de edad, con un buen estado de salud general; acude al
Master de Periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid, debido a que
presentaba recesiones gingivales múltiples en los tres sextantes del maxilar superior.
Había recibido tratamiento ortodóntico hace unos años.
La paciente le preocupaba sobre todo la estética de sus encías, pero también refería
problemas de sensibilidad dentinaria. Las recesiones que presentaba eran clases II de
Miller.
Fig. 14: Situación inicial del paciente. Observe la magnitud de las recesiones
y el escaso grosor del periodonto.
(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)
44
Fig. 15: Situación inicial de 1er Cuadrante
(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)
En el primer sextante se decidió colocar un injerto de tejido conectivo. Una vez
administrado el anestésico local(lidocaína 2% 1:100.000), se realizó una incisión
horizontal a nivel del limite amelocementario respetando las papilas junto con una
incisión liberadora en distal, en la línea ángulo de la pieza 15. Se preparó un colgajo a
espesor parcial, hasta sobrepasar unos milímetros la línea mucogingival. A nivel de la
pieza 13 se evitó realizar incisión liberadora debido al compromiso estético, en su
lugar no se separó la papila y se creó un sobre de espesor parcial por la parte mesial.
Fig. 16: Se despega un colgajo a espesor parcial con incisiones iniciales
intrasurculares y una liberadora en distal. También se despega en sobre
por debajo de la 12 sin despegar la papila de las piezas 13-12.
(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)
45
Se tomó el injerto en el mismo lado para circunscribir el área cruenta al lado derecho,
y mejorar el confort del paciente durante el postoperatorio. Se realizó una incisión por
palatino a nivel de la pieza 16 a la 13 con una incisión liberadora en mesial para
acceder al injerto de tejido conectivo. Se obtuvo un injerto de 25mm de longitud y
entre 6 y 9 mm de ancho suficiente para cubrir las recesiones en las piezas 15, 14 y
13. Se suturó la zona donante con sutura Supramid 4 ceros.
Fig. 17: Amplia incisión en la zona donante para adquirir
un injerto de dimensiones adecuada.
(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)
Fig. 18: Despegamiento del paladar a dos espesores.
(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)
46
Fig. 19: Obtención del injerto de mas de 20 x 8mm.
(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)
Fig. 20: Cierre de la zona donante en nudo por vestibular
(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)
47
El injerto fue colocado en la zona receptora con suturas reabsorbibles, en las zonas
que iban a ser cubiertas por el colgajo, ancladas al periósteo y conectivo remanente no
desinsertado en la reflexión del colgajo. Para alcanzar un mayor recubrimiento del
injerto con el colgajo, se realizaron varias incisiones en el fondo del vestíbulo. Una
vez liberado, se suturó a nivel de las papilas.
Se prescribieron analgésicos y antiinflamatorios durante 4 días(Ibuprofeno 600 cada 8
horas y paracetamol 1g cada 12 h). Se recomendó no cepillar esa zona durante 2
semanas y aplicar clorhexidina 0.12% en Spray sobre la zona receptora del injerto 3
veces al día. No se utilizó ningún cemento quirúrgico. El paciente sufrió molestias
moderadas durante los tres primeros días, a pesar de la medicación, a nivel del
paladar. Las suturas a nivel del paladar se retiraron a la semana y las de la zona
receptora a las dos semanas.
Fig. 21: El injerto obtenido es suficiente para cubrir las múltiples recesiones.
(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)
48
Fig. 22: Injerto suturado en su posición.
(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)
Fig. 23: Imagen a las 8 semanas de la intervención.
(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)
49
El paciente acudió dos semanas después de la primera cirugía para tratar el tercer
sextante. En este sextante se decidió realizar en un principio una técnica de reposición
coronal; sin embargo, al apreciarse que la mucosa era demasiado fina se prefirió
adjuntar un injerto de tejido conectivo. Se administró el anestésico local, se realizaron
unas incisiones oblicuas submarginales en las zonas interdentales junto con una
incisión intrasulcular en la zona de la recesión. Las papilas se denudaron para dejar el
tejido conectivo subyacente expuesto para así suturar a ese nivel nuestro colgajo
desplazándolo coronalmente.
Fig. 24: Situación inicial previa a la intervención.
(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)
Fig. 25: Despegamiento a espesor parcial.
(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)
50
Se tomó un injerto de 15mm de tejido conectivo del paladar del mismo lado, en este
caso se hizo una sola incisión horizontal en la zona de premolares y primer molar para
acceder a la toma del injerto.
Fig. 26: Obtención del injerto del paladar.
(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)
Se suturó la zona donante con Supramid, el injerto se colocó con sutura reabsorbibles
SSA de seis ceros y el colgajo se reposicionó coronalmente con Supramid de seis
ceros y puntos dento-suspendidos. Se prescribieron analgésicos y antiinflamatorios
durante 4 días(ibuprofeno 600 cada 8h y paracetamol 1g cada 12 h). El paciente, esta
vez, no refirió molestias durante el postoperatorio.
Fig. 27: Injerto en su posición.
(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)
51
Fig. 28: Sutura.
(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)
Fig. 29: Imagen a las 6 semanas de la intervención.
(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)
52
Tras las dos intervenciones, el paciente presentaba una recesión remanente de 2mm a
nivel de la pieza 22. Se decidió realizar una técnica de sobre P. Raetzke. Se administró
anestésico local y se preparó el sobre con una incisión a espesor parcial en la zona de
la recesión sin incisiones liberadoras y sin reflejar el colgajo. Se utilizó un micro
bisturí dada la dimensión de la zona receptora y la técnica a realizar. El injerto de
tejido conectivo se tomó del paladar del lado izquierdo con una incisión horizontal de
la pieza 27 a la 26. Se suturó la zona donante y el injerto con sutura Supramid de seis
ceros.
Fig. 30: Situación previa a la intervención.
(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)
Fig. 31: Injerto en sobre colocado y fijado. (Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)
53
Fig. 32: Sutura a nivel de la zona donante.
(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)
Fig. 33: Situación final 8 semanas después de la intervención
(Avances en Periodoncia v.19 n.1 Madrid abr. 2007)
54
2do caso: Recubrimiento de las recesiones gingivales con la técnica de injerto
conectivo subepitelial asociado al desplazamiento coronario del colgajo.
Paciente masculino, 32 años de edad, sufría de sensibilidad dentaria y avergonzado
con su sonrisa por sus recesiones gingivales. Se realizó una anamnesis y examen
clínico minucioso, se observó recesiones gingivales Clase I. El paciente presentaba un
control de placa satisfactorio. Para los dientes 11, 21, 12 y 22 se planeó un
posicionamiento coronario asociado al injerto divido sin injerto conjuntivo
subepitelial. El paciente presentaba condiciones satisfactorias de salud sistémica, no
era fumador y ni presentaba contraindicación para el procedimiento quirúrgico.
La primera cirugía realizada fue en el diente 23. Posteriormente a la anestesia se
realiza una incisión oblicua en mesial y otra en distal, sin abarcar la papila. Las
incisiones fueron hechas hasta el tejido óseo con una lamina de bisturí numero 15; se
hizo una incisión intra-surcular y un colgajo de espesura total hasta la cresta ósea.
Próximo a la línea mucogingival se realizó un colgajo de espesor total hasta la cresta
ósea. Próximo a la línea mucogingival se realizó un colgajo de espesor parcial, para
permitir una mayor movilidad del colgajo y el posicionamiento coronario. El epitelio
de las papilas fue removido con el objetivo de permitir la adecuada unión al colgajo
que será suturado.
Fig. 34 1A: Prima vista en el diente 23 Fig. 34 1B: Incisión oblicua en
mesial y distal sin abarcar la papila
(Acta Odontológica Venezolana – Volúmen 46 Nº 3/2008)
55
Fig. 35 1C: Incisión intrasurcular y un Fig. 35 1D: Posicionamiento del injerto
colgajo de espesura total hasta la cresta en su lecho.
ósea.
(Acta Odontológica Venezolana – Volúmen 46 Nº 3/2008)
Fig. 36 1E: Colocación y fijación del Fig. 36 1F: Resultado a las 12 meses
tejido a través de puntos aislados con
nylon 5.0.
(Acta Odontológica Venezolana – Volúmen 46 Nº 3/2008)
56
Antes de posicionar el injerto se realizó un leve desgaste y alisado radicular con
curetas Gracey 5-6 y una piedra diamantada de granulación fina con el objetivo de
disminuir la concavidad de la lesión de la abrasión. Con el auxilio de una bolita de
algodón, cambiándola cada minuto, se procedió a la aplicación de EDTA al 24% por 3
minutos; luego se lavó con una solución salina al 0.9% por cerca de 30 segundos. Este
procedimiento promueve una superficie limpia, sin barro dentinario y exposición de
fibras colágenas de matriz dentinária.
El tejido conjuntivo subepitelial fue obtenido de la región de premolar. El sitio
donador se extendió desde distal del canino hasta mesial de la primera molar, el tejido
fue removido por la técnica de incisiones dobles. La incisión mas coronal fue
confeccionada cerca de 2mm de la encía marginal, el paladar fue suturado con puntos
aislados con un hilo nylon 5.0.
El injerto se colocó en su lecho y se fijó a través de puntos aislados con un hilo de
nylon 5.0. Se debe evitar que el injerto quede expuesto al medio bucal, permitiendo
una adecuada irrigación y evitando una necrosis del tejido. Se evaluó al paciente cada
7, 15, 30, 60, 120, 240, 300 y 360 días.
En la segunda sesión quirúrgica se realizó el procedimiento en el diente 13, de forma
idéntica a la pieza 23.
Fig. 37 2A: Primera vista de pieza. 13. Fig. 37 2B: Posicionamiento del
injerto en su lecho y fijación del
tejido.
(Acta Odontológica Venezolana – Volúmen 46 Nº 3/2008)
57
Fig. 38 2C: Resultado a los 7 días. Fig. 38 2D: Resultado a los 12 meses.
(Acta Odontológica Venezolana – Volúmen 46 Nº 3/2008)
Para los incisivos superiores, se realizó una incisión oblicua en distal de la pieza 22 y
otra en distal de la pieza 12 , sin abarcar la papila. Las incisiones fueron hechas hasta
el tejido óseo con una lámina de bisturí número 15. Se hizo una incisión intra-surcular
y un colgajo de espesor total hasta la cresta ósea. Próximo a la línea mucogingival se
realizó un colgajo de espesor total hasta la cresta ósea. Próximo a la línea
mucogingival se realizó un colgajo espesor parcial, permitiendo mayor movilidad del
colgajo para el posicionamiento coronal donde se renueve el tejido epitelial de las
papilas. El colgajo fue posicionado y suturado mas coronalmente a través de una
sutura interrumpida con hilo nylon 5.0. Se evaluó al paciente cada 7, 15, 30, 60, 120,
240, 300 y 360 días.
Fig. 39 3A: Primera vista de sector Fig. 39 3B: Incisión oblicua en
anterior. distal de la pieza 22 y otra en
distal de pieza 12 junto con
incisión intrasurcular y un colgajo
de espesor total.
(Acta Odontológica Venezolana – Volúmen 46 Nº 3/2008)
58
Fig. 40 3C: Reposición del tejido con Fig. 40 3D: Resultado a los 12 meses.
nylon 5.0
(Acta Odontológica Venezolana – Volúmen 46 Nº 3/2008)
En la secuencia se realiza el procedimiento quirúrgico de la pieza 14 y en la última
sesión quirúrgica 24 y 25 simultáneamente, ambos procedimientos de injerto
conjuntivo asociado al posicionamiento coronario fueron descritos para el diente 13.
Instrucciones verbales fueron dadas al paciente sobe los cuidados post-operatorios en
todas las intervenciones quirúgicas. En la medicación se le recetó un analgésico para
el dolor y gluconato de clorhexidina al 0.12% durante 15 días, dos veces al día para el
control de placa, debido a la imposibilidad de realizar un control mecánico en el área
sometida al procedimiento, Las suturas fueron removidas a los 7 días y a partir de los
15 días el paciente retomó al uso de su cepillo e hilo dental de una manera muy
cuidadosa.
59
III.- CONCLUSIONES
1.- El recubrimiento radicular constituye el método de elección mas conveniente para
eliminar los problemas que pueda provocar la alta sensibilidad dentinaria.
2.- El aspecto estético de la sonrisa, tan importante en nuestros días, influye en la
elección del tratamiento de recubrimiento radicular para las recesiones gingivales en
el sector anterior.
3.- El hábito de fumar representa una importante contraindicación para el éxito del
tratamiento del recubrimiento radicular en el largo plazo, debido a los componentes
que afectan seriamente la estabilidad del tejido gingival.
4.- Dentro de los variados procedimientos quirúrgicos para el recubrimiento radicular,
la técnica del injerto de tejido conectivo subepitelial es la mejor elección de acuerdo a
los resultados obtenidos en diferentes estudios de investigación.
5.- Para el tratamiento de múltiples recesiones gingivales, la técnica del “túnel”
combinada con el injerto de tejido conectivo subepitelial ha demostrado ser la mas
exitosa.
6.- Para recesiones gingivales clase I y II de Miller, la técnica del colgajo de tejido
conectivo subepitelial es considerado el procedimiento de elección estándar.
60
IV.- BIBLIOGRAFIA
1.- Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft for root coverage. J
Periodontol 1985: 56: 715-20.
2.- Carrión B. Tratamiento de las recesiones gingivales mediante injertos de tejido
conectivo (técnica del injerto de tejido conectivo subepitelial) resultado tras cinco
años de evolución. Avances en Periodoncia 2000; 12: 35-41.
3.- De Rossi. Atlas de odontología restauradora y periodoncia. 2da edición. Bogota:
Panamericana; 2003.
4.- Maynard JG, Wilson RD. Physiologic dimensions of the periodontium significant
to the restaurative dentista. J Periodontol. 1979; 50:170-74.
5.- Camargo P. The use of free gingival grap for aesthetic purposes. Periodontology
2001; 27: 72-96.
6.- Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Las decisiones estéticas en los recubrimientos
radiculares. Periodontology 2000; 2: 97-120.
7.- Glossary of Periodontology Terms. American Academy of Periodontology. 4th ed.
Chicago; 2001.
8.- Santarelli GA, Ciancaglini R, Campanari F, Dinoi C, Ferraris S. Connective tissue
grafting employing the túnel technique: a case report of complete root coverage in the
anterior maxilla. Int J Periodontics Restaurative Dent 2001; 21(1): 77-83.
9.- Cangini F, Corneli R, Andreana S. Simultaneus treatment of multiple, bilateral,
deep bucal recession defects with bioabsorbable barrier membranes: A case report.
Quintessence Int 2003; 34:15-8.
61
10.- Rodriguez P. Importancia clínica de la encía insertada en periodoncia, ortodoncia,
odontología restauradora e implantología. Avances en periodoncia 1998;10: 121-33.
11.- Cabral A, Barquero E, Sartori R, Pilatti G, Santos F. Recubrimiento de las
recesiones gingivales con la técnica de injerto conjuntivo subepitelial asociado al
deslizamiento coronario del colgajo-Relato de caso clínico. Acta Odontológica
Venezolana. 2008; 46(3): 1-8.
12.- Sixto G, Salas M, Maetara D, Flores S, Guzmán G, Tello j, Díaz j, Miranda A. Recubrimiento de la superficie radicular expuesta I. Disponible en www.clicursoscuba.com.pt.
13.- Lindhe J. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Buenos Aires:
Blackwell; 2003.
14.- Trombelli L, Scabbia A. Healing response of gingival recession defects following
guided tissue regeneration procederes in smokers and non-smokers. J Clin Periodontol
1997; 24: 529-33.
15.- Contreras A, Slots J. Active cytomegalovirus infection in human periodontitis.
Oral Microbiol Inmunol 1998; 13: 225-30.
16.- Moawia M. The etiology and prevalence of gingival recession. JADA 2003; 134:
200-24.
17.- Caffesse R. Treatment of localizad gingival recessions. J Periodontol. 1978; 49:
357-61.
18.- Lindhle. Periodontologia clínica. 3era edición. Buenos Aires: Panamericana;
2005.
19.- Silva. C. Coronally Positioned Flap for Root Coverage: Poorer Outcomes in
Smokers. J Periodontol 2006; 77: 81-7.
62
20.- Zaffalon M. Comparative 6 month clinical estudy of semilunar positioned flap
and subepithelial connective tissue graft for the treatment gingival recession. J
Periodontol. 2006; 77: 174-81
21.- Lindhe. Periodontología clínica. 2da edición. Buenos Aires: Panamericana; 1995.
22.- Bouchard P. Subepithelial connective tissue grafos in the treatment of gingival
recessions: a comparative study of 2 procedures. J Periodontol. 1994; 65: 929-36.
23.- Bruno J. Histology of a human biopsy section following the placement of a
subepithelial connective tissue graft. Int J Period Rest Dent 2000; 20: 225-31.
24.- Chambrone L, Chambrone D, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. Can
subepitelial connective tissue grafos be considered the gold estándard procedure in the
treatment of Miller Class I and II recession-type defects. J Dent. 2008; 36(9): 659-71.
25.- Escudero Castaño N,. Lorenzo Vignau, R,.Bascones Martínez A. Cirugía plástica
periodontal de múltiples recesiones con la técnica de túnel modificada. Un caso
clínico. The Journal of the American Dental Association 2007; 2 (2): 111-16.
26.- Miller P. Root coverage with the free gingival graft. J Periodontol. 1987; 58: 674-
81.
27.- Bosshardt D. Effects of enamel matriz proteins on tissue formation along the
roots of human teeth. J Periodontol Res. 2005; 40: 158-67.
28.- Mc Guire M. Evaluation of human recession defects treated with coronally
advanced flaps and either enamel matrix derivate or connective tissue. Part 1:
Comparision of clinical parameters. J Periodontol. 2003; 74: 110-25.
29.- Reza Pourabbas, Mohammed Taghi Chitsazi, Emad Kosarieh, Pooya Olyaee.
Coronally advanced flap in combination with acellular termal matrix with or without
enamel matrix derivatives for root coverage. Indian J Dent Res. 2009; 20(3): 320-25.
63
30.- Ardila Medina C.M. Gingival recession: a review of its aetiology, patogénesis
and treatment. Avances en Periodoncia. 2009; 4: 76-82.
31.- Ito K. Adjacent gingival recession treated with expanded polytetrafluoroethylene
membranas: a reporto f 2 cases. J Periodontol. 1996; 67: 443-50.
32.- Cetiner D. Comparative clinical study of connective tissue graft and two types of
2003; 74: 1196-205.
33.- Bittencourt S, Del Peloso E, Sallum E, Sallum A, Nociti F, Zaffalon M.
Semilunar Coronally Positioned Flap or Subepithelial Connective Tissue Graft for the
Treatment of Gingival Recession: A 30-Month Follow-Up Study. Journal of
Periodontology 2009; 80(7): 1076-82.
34.- Sorrentino J, Tarnow D. The Semilunar Coronally Repositioned Flap Combined
With a Frenectomy to Obtein Root Coverage Over the Maxillary Central Incisors.
Journal of Periodontology 2009; 80(6): 1013-17.
35.- Fernando S. Riberiro y col. Tunnel Technique With a Surgical Maneuver to
Increase the Graft Extension: Case Report With a 3-Year Follow-Up. Journal of
Periodontology 2008; 79(4): 735-58.
36.- Andia D, Martins A, Casati M, Sallum E, Nociti F. Root Coverage Outcome
May Be Affected by Heavy Smoking: A 2-Year Follow-Up Study. Journal of
Periodontology 2008; 79(4): 647-53.
37.- Miller PD. A clasification of marginal tissue recession. Int J Periodontics
Restorative Dent 1985; 5: 8-13.
38.- Ardila CM. Recesión gingival: una revisión de su etiología, patogénesis y
tratamiento. Av Periodon Implantol. 2009; 21(2): 35-43.
39.- Rocha A. , Ferrus J. Tratamiento de recesiones múltiples localizadas: a propósito
de un caso. Avances en Periodoncia e Implamtología Oral 2007; 19(1): 19-28.
64
40.- Vademecum. Año 2010. Disponible en: www.vademecum.es
41.- Chiappe A. Cicatrización. Año 2004. Disponible en:
www.susmedicos.com/art_cicatrices_Chiappe.htm