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i
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
PERFIL DE TESIS
TEMA:
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN EL PUERPERIO INMEDIATO EN
MUJERES ATENDIDAS EN EL CENTRO OBSTÉTRICO DEL HOSPITAL
ENRIQUE GARCÉS, 2010
AUTORES: Lic. Ana Elizabeth Loya Ñacata
Lic. Luis Orlando Muso Cantuña
TUTOR: Ing. María de los Ángeles Mayorga
Dr. Nelson Laica
Ambato-Ecuador
2013
ii
CERIFICADO DE LOS ASESORES
Certificamos que la Licenciada Ana Elizabeth Loya Ñacata y Licenciado Luis
Orlando Muso Cantuña, han realizado la tesis previa a la obtención del título de
Magister en Enfermería Quirúrgica, cuyo tema es: “HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA EN EL PUERPERIO INMEDIATO EN MUJERES
ATENDIDAS EN EL CENTRO OBSTÉTRICO DEL HOSPITAL ENRIQUE
GARCÉS, 2010” ha sido realizado bajo los lineamientos de la Universidad Regional de los
Andes, por lo que se faculta su presentación, sustentación y defensa por parte de las autoras.
Dr. Nelson laica Ing. María de los Ángeles Mayorga
iii
DECLARACIÓN DE AUDITORÍA
Nociones, definiciones, proposiciones y conceptos, utilizados en la propuesta en la
presente tesis a partir de fuentes bibliográficas
La Universidad Regional Autónoma de los Andes, puede hacer uso de los derechos
correspondientes, los mismos que son establecidos por la ley de propiedad intelectual,
su reglamento y normatividad institucional vigente.
f)…………………………… f)…………………................
Lic. Ana Elizabeth Loya Ñacata Lic. Luis Orlando Muso Cantuña
CI: 171474180-6 CI: 171374936-2
iv
DEDICATORIA
A mi esposo Diego, mis hijos Emily y Julian, por el apoyo incondicional brindado, el
sacrificio que ellos hicieron por mi superación.
Anita
A mis padres Alfonso y Mercedes por ser parte fundamental en el apoyo diario con sus
palabras y sus consejos quienes hicieron que supere una meta más.
Luis
v
AGRADECIMIENTO
Expresamos nuestros sinceros e imperecederos, agradecimientos al personal docente
y administrativo de la Universidad Regional Autónoma de los Andes y especialmente
al Dr. Nelson Laica y a la Ing. María de los Ángeles Mayorga, que han ido forjando
mi diario caminar con sus sabios consejos, por la oportunidad brindada para el
mejoramiento y capacitación profesional.
Al Director, Médicos, Enfermeras, Auxiliares de Enfermería y a todos quienes
laboran en el “Hospital Enrique Garcés” por su valiosa colaboración, en la realización
de este trabajo. Espero que esta tesis no solo refleje esfuerzo, dedicación e
investigación realizada sino que de una manera u otra se convierta en un instrumento
útil para futuras generaciones.
Gracias a todos por darnos un significado especial a nuestras mi vidas.
LOS AUTORES
vi
ÍNDICE GENERAL
TÍTULO
RESUMEN
INTRODUCCIÓN 1
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA 3
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3
1.1.1. FORMULACIÓN OPERACIONAL DEL PROBLEMA 7
1.1.2. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA 7
1.1.2.1. OBJETO DE ESTUDIO 7
1.1.2.1. CAMPO DE ACCIÓN 7
1.2. OBJETIVOS 8
1.3.1. OBJETIVO GENERAL 8
1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 8
1.3. JUSTIFICACIÓN 8
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO 12
2.1. ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS 12
2.2. FUNDAMENTACIÓN TEORICA 15
2.2.1. ENFERMERÍA 15
2.2.1.1. DEFINICIÓN 15
2.2.1.1.1. HISTORIA DE LA ENFERMERÍA 15
2.2.1.1.1.1. EVOLUCIÓN HISTORICA DE LA ENFERMERÍA 15
vii
2.2.1.1.2. DESARROLLO DE LA ENFERMERÍA MODERNO 18
2.2.1.1.3. INFLUENCIA DE LA GUERRA EN LA EVOLUCIÓN DE LA
ENFERMERÍA 19
2.2.1.2. FUNCIONES DE LA ENFERMERA/O 23
2.2.1.3. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 24
2.2.2. ENFERMERÍA QUIRÚRGICA 31
2.2.2.1.DEFINICIÓN 31
2.2.2.2.IMPORTANCIA 32
2.2.2.3.MODELO DE ENFERMERÍA 32
2.2.2.4. PROCESO QUIRÚRGICO 36
2.2.3. CENTRO QUIRÚRGICO 44
2.2.4 PUERPERIO NORMAL 53
2.2.4.1. DEFINICIÓN 53
2.2.4.2. DURACIÓN DEL PUERPERIO 53
2.2.4.3 PUERPERIO INMEDIATO 54
2.2.4.4. PATOLOGÍAS PUERPERALES 55
2.2.5. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA 56
2.2.5.1. EPIDEMIOLOGÍA 56
2.2.5.2. CLASIFICACIÓN 57
2.2.5.3. HEMORRAGIA PUERPERAL 58
2.2.5.3.1. DEFINICIÓN 58
2.2.5.3.2. CLASIFICACIÓN 58
2.2.5.4. COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA CHOQUE
HIPOVOLÉMICO 78
viii
2.3. HIPOTESIS 84
2.3.1. VARIABLES 84
2.3.1.2. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 85
CAPITULO III.
MARCO METODOLOGICO
3.1. MODALIDAD DE INVESTIGACIÓN 95
3.2. TIPOS DE INVESTIGACIÓN 95
3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA 95
3.4. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTO 97
3.5. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS 99
3.6. VALIDACIÓN DE LA HIPOTESIS 123
3.7. CONCLUSIONES 125
3.8. RECOMENDACIONES 127
CAPITULO IV
MARCO PROPOSITIVO
4.1. TÍTULO 129
4.2. DESARROLLO DE LA PROPUESTA 133
BIBLIOGRAFÍA 152
ANEXOS 155
ix
ÍNDICE DE TABLAS
Pág
Tabla No 1: Estado civil de las pacientes que presentaron Hemorragia Obstétrica,
Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011. 99
Tabla No 2: Edad de las pacientes que presentaron Hemorragia Obstétrica, Hospital
Enrique Garcés, Quito 2010-2011 100
Tabla No 3: Número de gestas de las pacientes que presentaron Hemorragia
Obstétrica Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 101
Tabla No 4: Número de controles prenatales de las pacientes que presentaron
Hemorragia Obstétrica Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 102
Tabla No 5: Personal Médico que atendió a las mujeres con Hemorragia Obstétrica,
Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 103
Tabla No 6: Causas que originaron la Hemorragia Obstétrica en las pacientes,
Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 104
Tabla No 7: Pacientes que presentaron choque hipovolémico como complicación de
la Hemorragia Obstétrica, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 105
Tabla No 8: Pacientes con Hemorragia Obstétrica que fueron sometidas a resolución
quirúrgica histerectomía, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010 106
Tabla No 9: Pacientes con Hemorragia Obstétrica que presentaron como
consecuencia anemia, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 107
Tabla No 10 Pacientes con Hemorragia Obstétrica, que fueron sometidos a revisión,
Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 108
Tabla No 11: Pacientes con Hemorragia Obstétrica, que fueron monitorizadas luego
de una revisión, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 109
Tabla No 12: Conocimiento por parte de las enfermeras sobre el proceso de atención
de enfermería, área de centro Obstétrico 110
Taba No 13: Valoración que aplican las enfermeras a las pacientes, Área de Centro
Obstétrico 111
x
Tabla No 14: Diagnóstico que aplican las enfermeras a las pacientes Área de Centro
Obstétrico 112
Tabla No 15: Planificación de los cuidados que las enfermeras realizan a las
pacientes, Área de Centro Obstétrico. 113
Tabla No 16: Ejecución de los cuidados que las enfermeras realizan a las pacientes,
Área de Centro Obstétrico. 114
Tabla No 17: Evaluación de los cuidados que las enfermeras realizan a las pacientes,
Área de Centro Obstétrico. 115
Tabla No.18: Identificación de los factores de riesgo por parte de las enfermeras para
prevenir la Hemorragia Obstétrica en las pacientes postparto, Hospital Enrique
Garcés, Quito 2010-2011 116
Tabla No 19: Manejo activo del alumbramiento por parte de las enfermeras para
prevenir la Hemorragia Obstétrica en las pacientes postparto, Hospital Enrique
Garcés, Quito 2010-2011 117
Tabla No 20: Estadía de la enfermera durante la primera hora por parte de las
enfermeras para prevenir la Hemorragia Obstétrica en las pacientes postparto,
Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011. 118
Tabla No 21:Control de los signos vitales cada 15 minutos la primera hora por parte de las enfermeras para prevenir la Hemorragia Obstétrica en las pacientes postparto,
Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 119
Tabla No 22: Realiza masaje uterino por parte de las enfermeras para prevenir la
Hemorragia Obstétrica en las pacientes postparto, Hospital Enrique Garcés, Quito
2010-2011 120
Tabla No 23: Educación para que orine con frecuencia las pacientes de postparto por
parte de las enfermeras para prevenir la Hemorragia Obstétrica en las pacientes
postparto, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 121
xi
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Pág
Gráfico No 1: Estado civil de las pacientes que presentaron Hemorragia Obstétrica,
Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011. 99
Gráfico No 2: Edad de las pacientes que presentaron Hemorragia Obstétrica, Hospital
Enrique Garcés, Quito 2010-2011 100
Gráfico No 3: Número de gestas de las pacientes que presentaron Hemorragia
Obstétrica Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 101
Gráfico No 4: Número de controles prenatales de las pacientes que presentaron
Hemorragia Obstétrica Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 102
Gráfico No 5: Personal Médico que atendió a las mujeres con Hemorragia
Obstétrica, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 103
Gráfico No 6: Causas que originaron la Hemorragia Obstétrica en las pacientes,
Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 104
Gráfico No 7: Pacientes que presentaron choque hipovolémico como complicación de
la Hemorragia Obstétrica, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 105
Gráfico No 8: Pacientes con Hemorragia Obstétrica que fueron sometidas a
resolución quirúrgica histerectomía, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010 106
Gráfico No 9: Pacientes con Hemorragia Obstétrica que presentaron como
consecuencia anemia, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 107
Gráfico No 10 Pacientes con Hemorragia Obstétrica, que fueron sometidos a revisión,
Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 108
Gráfico No 11: Pacientes con Hemorragia Obstétrica, que fueron monitorizadas luego
de una revisión, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 109
Gráfico No 12: Conocimiento por parte de las enfermeras sobre el proceso de
atención de enfermería, área de centro Obstétrico 110
Gráfico No 13: Valoración que aplican las enfermeras a las pacientes, Área de
Centro Obstétrico 111
xii
Gráfico No 14: Diagnóstico que aplican las enfermeras a las pacientes Área de Centro
Obstétrico 112
Gráfico No 15: Planificación de los cuidados que las enfermeras realizan a las
pacientes, Área de Centro Obstétrico. 113
Gráfico No 16: Ejecución de los cuidados que las enfermeras realizan a las pacientes,
Área de Centro Obstétrico. 114
Gráfico No 17: Evaluación de los cuidados que las enfermeras realizan a las
pacientes, Área de Centro Obstétrico. 115
Gráfico No.18: Identificación de los factores de riesgo por parte de las enfermeras
para prevenir la Hemorragia Obstétrica en las pacientes postparto, Hospital Enrique
Garcés, Quito 2010-2011 116
Gráfico No 19: Manejo activo del alumbramiento por parte de las enfermeras para
prevenir la Hemorragia Obstétrica en las pacientes postparto, Hospital Enrique
Garcés, Quito 2010-2011 117
Gráfico No 20: Estadía de la enfermera durante la primera hora por parte de las
enfermeras para prevenir la Hemorragia Obstétrica en las pacientes postparto,
Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011. 118
Gráfico No 21: Control de los signos vitales cada 15 minutos la primera hora por parte de las enfermeras para prevenir la Hemorragia Obstétrica en las pacientes
postparto, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 119
Gráfico No 22: Realiza masaje uterino por parte de las enfermeras para prevenir la
Hemorragia Obstétrica en las pacientes postparto, Hospital Enrique Garcés, Quito
2010-2011 120
Gráfico No 23: Educación para que orine con frecuencia las pacientes de postparto
por parte de las enfermeras para prevenir la Hemorragia Obstétrica en las pacientes
postparto, Hospital Enrique Garcés, Quito 2010-2011 121
xiii
RESUMEN
La Hemorragia Obstétrica en el puerperio inmediato en mujeres atendidas en el
Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés, 2010, fue un estudio que permitió
demostrar la importancia de la atención de enfermería para la prevención de
hemorragia Obstétrica Postparto en el puerperio inmediato.
Para la ejecución del presente estudio se pidió la autorización respectiva de las
autoridades de la institución, luego mediante la observación directa se realizó el
reconocimiento del servicio de Centro Obstétrico. Posteriormente se realizó la
identificación y delimitación del grupo de estudio, revisión de los diferentes datos
estadísticos del hospital y del servicio a estudiar. Las técnicas que se utilizaron para la
investigación son: La encuesta al personal de Enfermería y la recolección de datos de
la Historia Clínica.
La población del presente estudio estuvo constituido por todas mujeres postparto
atendidas en el centro obstétrico del Hospital Enrique Garcés, en el periodo de enero
a junio del 2010, es decir 1300 pacientes. Es así que la muestra estuvo constituida de
150 pacientes.
El estudio demuestra que de 150 pacientes que presentaron Hemorragia Obstétrica, 2
pacientes fueron sometidas a Histerectomía. El 15% de las pacientes que
presentaron Hemorragia Obstétrica presentaron shock hipovolémico.
Se puede concluir que la atención de enfermería en la Hemorragia Obstétrica
significa que la enfermera pondrá en práctica sus conocimientos, habilidades,
destrezas y principios bioéticos para poder actuar y brindar atención de enfermería
con calidad y calidez y así garantizar la vida de la paciente.
La prevalencia de la Hemorragia Obstétrica está relacionada con los factores de
riesgo es así que según el estudio realizado demuestra claramente que la falta de
controles prenatales, madres primíparas, falta de recurso humano ya que en mayoría
xiv
solo atienden los señores internos de medicina, han hecho que la prevalencia de
Hemorragia Obstétrica sea mayor.
PALABRAS CLAVES, puerperio inmediato, hemorragia obstétrica, atención de
enfermería.
xv
ABSTRACT
Obstetric Hemorrhage in the immediate postpartum women attending the Obstetric
Center Hospital Enrique Garcés, 2010, was a study that allowed us to demonstrate the
importance of nursing care to prevent obstetric hemorrhage in the immediate
postpartum Postpartum.
To implement this study called proper authorization from the authorities of the
institution, then by direct observation survey was done Obstetric Center service. Later
the identification and delimitation of the study group, review of different statistical
service hospital and to study. The techniques used for the research are: Nursing staff
survey and data collection from the medical history.
The study population consisted of all postpartum women treated at the Obstetric
Center Enrique Garcés Hospital, in the period January to June 2010, ie 1,300 patients.
Thus, the sample consisted of 150 patients.
The study shows that of 150 patients who had Obstetric Hemorrhage, 2 patients
underwent hysterectomy. The 15% of patients who had Obstetric Hemorrhage
hypovolemic shock.
We conclude that nursing care in Obstetric Hemorrhage means that the nurse will
implement their knowledge, skills, abilities and bioethical principles to act and
provide quality nursing care and warmth and so ensure the life of the patient.
The prevalence of Obstetric Hemorrhage is related to the risk factors so that
according to the study clearly shows that the lack of prenatal care, first-time mothers,
lack of human resources and that most only see internal medicine lords have made
that the prevalence of Obstetric Hemorrhage is greater.
KEYWORDS, immediate postpartum, postpartum hemorrhage nursing care.
1
INTRODUCCIÓN
La presente investigación se dirige prioritariamente a las embarazadas que han tenido
su parto en el servicio de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés. Un
porcentaje importante de ellas no ha tenido ningún control prenatal y dentro de las
que han concurrido a la consulta, solo un 15 al 20 % ha hecho en el primer trimestre.
Muchas de estas mujeres una vez ocurrido el nacimiento, no acceden, por diversas
razones a los controles del puerperio, siendo víctimas de complicaciones diversas que
podrían haberse evitado con un control adecuado, llevando a muchas de ellas
inexorablemente a la muerte o a la aparición de secuelas como infecciones
puerperales ocasionadas por diversos factores, que en mayor o menor grado resultan
invalidantes tanto laboralmente como para una adecuada vida familiar.
Solamente acciones de educación en nivel primario de atención, para la salud
dirigidas a la comunidad, con el objeto de revalorizar la importancia del control
médico durante el embarazo y el puerperio y la modificación de la actitud del equipo
de salud de los establecimientos de segundo nivel podrán hacer posible el
diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las complicaciones que sufre la madre
después del parto.
La propuesta intenta actualizar y fomentar las pautas de atención a esta población
vulnerable; contar con normas actualizadas, adecuadas y viables para los servicios
de atención del parto que permitan una evaluación sencilla de resultados, lo cual
permitirá disminuir los indicadores de morbilidad por estas complicaciones.
Se entiende que contar con una propuesta para la atención puerperal deberá inducir en
el servicio a estudio, así como en los niveles de atención locales independientemente
de la realidad de cada uno así ponemos a disposición de los equipos de salud el
presente documento, que está dirigido a los profesionales que van a poner en práctica
2
el enfoque de mejora de la atención. En él se describen las principales lecciones
aprendidas para el manejo de una de las complicaciones importantes en el puerperio
inmediato como la Hemorragia Obstétrica postparto. Además de las intervenciones
más exitosas que se pueden poner en práctica, así como las herramientas que
incentiven un nuevo criterio para brindar una atención de calidad. Todas estas
herramientas están disponibles en la presente investigación para las nuevas
generaciones de personal de salud que van a poner en práctica la mejora continua de
la calidad.
De esta manera la línea de investigación se enmarca en el Género de Enfermería y
Equipos de salud. (CID 2010)
La estructura del presente trabajo responde a la línea de investigación de UNIANDES
y su estructura consta de: capítulo 1 planteamiento del problema, formulación
operacional del problema, delimitación del problema, objeto de estudio, campo de
acción, ,objetivo general, objetivos específicos, justificación. Capítulo 2
antecedentes investigativos, fundamentación teórica , enfermería definición, historia
de la enfermería, evolución histórica de la enfermería, desarrollo de la enfermería
moderno, influencia de la guerra en la evolución de la enfermería, funciones de la
enfermera/o, proceso de atención de enfermería , enfermería quirúrgico, definición,
importancia, modelo de enfermería, proceso quirúrgico, centro quirúrgico , puerperio
normal, definición, duración del puerperio, puerperio inmediato, patologías
puerperales hemorragia obstétrica, epidemiología, clasificación, hemorragia
puerperal, definición, clasificación, complicaciones de la hemorragia obstétrica,
choque hipovolémico, hipótesis, variables , paralización de variables. Capítulo 3
marco metodológico, modalidad de investigación, tipos de investigación, población y
muestra, métodos, técnicas e instrumentos, interpretación de resultados, verificación
de hipótesis, conclusiones y recomendaciones. Capítulo 4 marco propositivo, título,
desarrollo de la propuesta, conclusiones, recomendaciones, bibliografía, anexos.
3
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del Problema
Las complicaciones en el puerperio inmediato es una de las principales cinco causas
de mortalidad materna, tanto en los países desarrollados, como en vías de desarrollo.
La muerte por hemorragia postparto es fundamentalmente prevenible. Es sumamente
importante que el personal sanitario que atiende la urgencia obstétrica esté capacitado
para prevenir, hacer un diagnóstico precoz y llevar a cabo un rápido manejo de las
complicaciones puerperales.
El parto es un momento de trascendental importancia para la mujer y el RN, que se
relaciona con su supervivencia inmediata y con la posibilidad de mejorar la salud y
nutrición a largo plazo, pero al mismo tiempo, con el riesgo de morbilidad y
mortalidad para ambos. En Ecuador para el 2006, un 29% del total de defunciones
maternas y un 16 % de muertes infantiles estuvieron relacionadas con el parto. Por
este motivo, la atención calificada del parto que incluye el cumplimiento de normas y
protocolos establecidos se hace indispensable y obligatoria, ya que la tasa de
mortalidad materna no ha bajado de 73 x 100.000 n.v según el INEC en el 2006 y de
107 x 100.000 n.v. ENDEMAIN, 2006. (MSP, 2008)
Entre 2000 a 2006 un 75 % de los partos en el país fueron atendidos por un
profesional (médico u obstetriz) y un 9.9 % en el domicilio por una partera
capacitada. Sin embargo, la sola atención institucional o profesional del parto no
garantiza la posibilidad de sobre-vida o ausencia de complicaciones graves. Según
datos no oficiales recolectados de los sistemas provinciales de vigilancia de la
mortalidad materna del MSP en el 2006, el 81% de muertes maternas ocurrieron en el
hospital. Esta cifra podría reflejar deficiencias de la calidad de atención, como
también el hecho de que muchas mujeres llegan en malas condiciones a los servicios
4
de salud ya sea por dificultades de acceso geográfico, desconfianza en los servicios,
relaciones de género intrafamiliares o diferentes concepciones culturales de la
atención del parto. (MSP, 2008)
En el caso del Ecuador, la aplicación de estrategias de promoción, prevención y
tratamiento de las emergencias obstétricas con personal calificado y la mejora de la
calidad en la atención con enfoque intercultural y aplicación de la ley de maternidad
gratuita han implementado nuevos mecanismos de asignación y gestión local de
recursos económicos, así como importantes procesos de participación y veedurías
ciudadanas que han permitido disminuir la morbi- mortalidad materna. (MSP, 2008)
No obstante algunas complicaciones suelen persistir durante el puerperio inmediato
y aún agravarse en el transcurso del mismo o constituir secuelas crónicas, debido a la
atención inoportuna. Por otro lado el profesional perteneciente al segundo nivel de
atención que debe realizar el control puerperal no cuenta con la información adecuada
sobre las acciones a tomarse durante el puerperio; debían haber sido proporcionadas
por el establecimiento al dar la orientación inicial.
En los servicios de Emergencia de muchos hospitales del Ecuador no existe un área
exclusiva para atender a las pacientes Gineco-obstétricas, generalmente son atendidas
en el mismo ambiente físico que otros pacientes que adolecen de otras patologías.
Las transferencias de pacientes no están dirigidas hacia las unidades que tienen
capacidad resolutiva y en muchas ocasiones se realizan únicamente con criterio
geográfico, sin tomar en cuenta el nivel de complejidad de la unidad y/o de la
patología que tiene la paciente y los requisitos mínimos para su tratamiento. Se
utilizan hojas de papel o recetas y no con los formularios que se dispone para este
efecto en el sistema de documentación hospitalaria.
5
Cuando la paciente referida con complicación obstétrica llega a la unidad operativa,
generalmente en el hospital provincial, no se le da una atención priorizada, sino que
es tratada igual que el resto de pacientes e inclusive hace la antesala o espera que se
atienda a otros pacientes que acuden a emergencia con cuadros no graves.
No existe o es muy débil el monitoreo o supervisión del cumplimiento de las normas
de manejo de las complicaciones obstétricas por parte del médico líder o jefe, hacia
los médicos tratantes, y desde éstos hacia los médicos residentes e internos rotativos,
tanto en los servicios de emergencia, centro quirúrgico y hospitalización.
Ausencia o escasez periódica de medicinas o insumos que son responsabilidad del
Programa de Maternidad Gratuita. Por ejemplo, falta de frascos para muestras de
orina, reactivos en laboratorio para ciertos exámenes, etc. En algunos casos los
hospitales han tenido que recurrir a comprar insumos o medicinas en farmacias
externas, o en ocasiones con préstamos a otras unidades.
La mayoría de hospitales carecen de un proceso de capacitación permanente para el
personal profesional, lo cual repercute en un conocimiento débil de las normas del
MSP y de la medicina basada en la evidencia para la atención de la complicación
obstétrica. Se añade a esto la alta rotación de médicos residentes e internos rotativos
que dificulta el conocimiento y aplicación de la norma. Algunos hospitales carecen
del recurso humano suficiente para la atención de pacientes con complicación
obstétrica, desde médicos residentes hasta médicos tratantes, enfermeras y personal
auxiliar de servicios, lo cual produce una sobrecarga en el personal que atiende las
emergencias que llegan a la unidad.
Los horarios de turnos de veinte y cuatro horas de los médicos residentes en algunos
hospitales impiden que éstos participen de la discusión de casos o capacitación
permanente cuando ésta existe.
6
La actitud del personal en muchos casos no es proactiva al cambio, especialmente de
médicos tratantes, que se manifiesta con su escasa participación o resistencia a
propuestas innovadoras.
En el área de centro obstétrico del Hospital Enrique Garcés al parecer este tema es de
poca relevancia entre las actividades programadas ya que las normas y protocolos
establecidos tanto para el personal de enfermería y médicos tratantes-residentes e
internos de medicina de turno por diversas razones no pueden ser puestos en función
en su totalidad, así la mala valoración durante la última etapa del parto como la
inexperiencia del personal que no cuenta con tutoría para la atención oportuna,
controles prenatales inadecuados, como también la falta de recursos humanos y a
veces materiales, permiten que se produzca complicaciones en el puerperio
inmediato.
Las complicaciones puerperales son la consecuencia de las patologías existentes o
desencadenadas en las etapas anteriores del embarazo así como también los factores
de riesgo como los procedimientos efectuados durante el parto y el alumbramiento,
entre ellos la aplicación de fórceps, terminación cesárea, desgarros, episiotomía y
alumbramiento manual, etc.
El puerperio inmediato dependen en su gran mayoría del manejo y experiencia del
personal que atendió el parto, maniobras que debilitan las paredes uterinas realizadas
en el alumbramiento como legrados debidos a retención de restos placentarios pueden
repercutir desfavorablemente en el puerperio; actúan también como factores
predisponentes o desencadenantes aquellos que producen sobre distensión uterina
como el embarazo múltiple o el polhidramnios.
Es así que a la enfermera desde su origen se le ha atribuido el cuidado y la atención
de niños, mujeres embarazadas y ancianos, por lo que conforme la profesión ha
7
avanzado en los niveles educativos ha logrado que el cuidado que otorga sea
especializado de acuerdo con cada etapa de la vida.
Las enfermeras/os que labora en las aéreas gineco-obstétricas deben contar con una
formación profesional que le permite comprender los factores que condicionan la
calidad de vida, analizar la realidad nacional y los problemas de salud reproductiva
para definir su participación en el desarrollo de estrategias y acciones que requieren
estos problemas de salud. Así mismo, está preparada para diseñar o implementar los
métodos para lograr una comunicación efectiva, con los usuarios de sus servicios y
con los grupos de trabajo multiprofesionales e interprofesionales. En la atención
obstétrica se ha hecho necesario un sistema de clasificación que permita distinguir a
las mujeres con mayor o menor riesgo de presentar complicaciones que ocasionan
tanto muertes maternas como fetales. Las enfermeras como parte del equipo del
servicio de salud, conocen y aplican el sistema de evaluación de riesgo de un modo
efectivo. Con los resultados que se obtienen de esta valoración, se establece un plan
de cuidados ya sea para la vigilancia del estado de la salud y prevención de
complicaciones o para la referencia a servicios especializados.
1.1.1. Formulación del Problema
¿De qué manera la actuación de enfermería previene la hemorragia Obstétrica en el
puerperio inmediato en mujeres atendidas en el Centro Obstétrico del Hospital
Enrique Garcés, 2010?
1.1.2. Delimitación del Problema
1.1.2.1. Objeto de Estudio:
Enfermería Quirúrgica
1.1.2.2. Campo de acción:
Hemorragia Obstétrica en el Puerperio Inmediato.
8
La investigación se la realizó en el Hospital Enrique Garcés específicamente en área
de Centro Obstétrico, en periodo de Enero a Julio del 2010. Esta es una unidad que
brinda sus servicios en la atención del parto y cesárea. En el año 2009 se han atendido
3986 partos.
1.2. Objetivos
1.2.1. Objetivo General:
Demostrar la importancia de la atención de enfermería para la prevención de
hemorragia Obstétrica Postparto en el puerperio inmediato en mujeres
atendidas en el Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés, 2010.
1.2.2. Objetivos Específicos:
Fundamentar teórica y científicamente la enfermería, puerperio, hemorragia
obstétrica y cuidados de enfermería.
Determinar la prevalencia de hemorragia obstétrica en el puerperio inmediato
en mujeres atendidas en el centro obstétrico del Hospital Enrique Garcés
2010.
Identificar las complicaciones de la hemorragia obstétrica y su relación con
los cuidados de enfermería.
Diseñar un proceso de atención de enfermería para reducir la presencia de
hemorragia obstétrica en el puerperio inmediato en el Centro Obstétrico del
Hospital Enrique Garcés.
1.3. Justificación
Cada año, en Ecuador, aproximadamente unas 390.000 mujeres se embarazan, pero
no todas ellas recibirán una atención de calidad como les corresponde de acuerdo a
sus derechos ciudadanos. Por ejemplo, en el período 2000– 2006 apenas un 60 % de
mujeres cumplieron con la norma del MSP de realizarse al menos cinco controles
9
prenatales. El cuidado al desarrollo del embarazo en forma temprana, periódica e
integral, disminuye sustancialmente el riesgo de muerte tanto materna como perinatal
y propicia una adecuada atención del parto y por otro lado, asegura condiciones
favorables de salud para las madres y sus hijos en los periodos inmediatamente
posteriores al nacimiento, así como disminuye la incidencia de discapacidad de causa
congénita. (Salas B, 2008)
El puerperio inmediato (24 primeras horas desde que ocurre el alumbramiento) se
constituye en un período crítico e importante, con un alto riesgo de complicaciones
que pueden tener consecuencias fatales para la mujer puérpera y su hijo o hija. De
hecho, el 11,9 % de las muertes maternas en el Ecuador en el 2006 tuvieron como
causa directa la Hemorragia posparto. El puerperio inmediato es un esfuerzo orgánico
para lograr la hemostasia uterina a través de la retractilidad que es un acortamiento
definitivo de la fibra muscular uterina y la contractilidad, que es un fenómeno
intermitente y activo, que consiste en el acortamiento temporáneo de la fibra
muscular uterina con lo que se provoca la oclusión y compresión vascular propia de
esta fase. Clínicamente palpamos un útero de consistencia dura elástica, de límites
bien definidos que se denomina "Globo de Seguridad de Pinard", que periódicamente
adquiere una consistencia dura leñosa que provoca dolor, denominados "entuertos".
El fondo uterino se ubica aproximadamente a nivel umbilical. La hemostasia lograda
no es total, se pierden pequeñas cantidades de sangre rojo rutilante, acompañada de
restos de decidua esponjosa, llamadas "loquios", en las primeras 24 hrs. éstos son
hemáticos. (Rivera, B 2006)
Las enfermeras/os que labora en las aéreas gineco-obstétricas son profesionales que
tienen como misión atender y cuidar el bienestar físico, emocional y social de la
mujer en estado grávido, detectar oportunamente cualquier alteración en el estado
fisiológico del embarazo y ofrecer las mejores prácticas desde el punto de vista
técnico, de relación interpersonal y de respeto a la interculturalidad de tal forma que
10
se asegure el nacimiento del nuevo integrante de la familia en las mejores condiciones
posibles.
Para cumplir efectivamente con su misión la enfermera obstetra cuenta con
conocimientos y aptitudes que se traducen en competencias y acciones derivadas de
ellas. Estas competencias se dividen en específicas y generales; las primeras están
dirigidas a la atención prenatal, del trabajo de parto y parto, del puerperio y del recién
nacido; así mismo, se incluyen las competencias para la atención de urgencias
obstétricas y neonatales. Dentro de las competencias generales se encuentran las de
comunicación, interculturalidad y administrativa, esto conllevara a brindar cuidados
personalizados e integrales a través de instrumentar las etapas del “Proceso de
Atención de Enfermería” (valoración, planeación, ejecución, y evaluación), en la
prevención de la hemorragia obstétrica.
El propósito de mejorar la salud integral de la mujer en el parto así como en el
puerperio inmediato, está orientado a fortalecer la participación del equipo de salud,
priorizando la utilización de sus recursos para preservar o mejorar la calidad de
atención en la madre.
El desarrollo de actividades normatizadas para la atención de las madres en el
puerperio inmediato se deberá efectuar a través de la capacitación del personal de los
servicios de salud en el diagnostico precoz de las complicaciones mas prevalentes en
el parto así como a la pesquisa de las patologías invalidantes del puerperio.
La disponibilidad de contar con material educativo-participativo para apoyar las
actividades de promoción y protección de la salud a nivel comunitario, así como la
disponibilidad de contar con tecnologías apropiadas por su alto impacto y bajo costo
y sistemas de registro confiables, facilitara el fortalecimiento de estas actividades.
11
La capacidad de resolución de los servicios debe asegurar disponibilidad de recursos
en función de los objetivos, estrategias, metas y procedimientos así como los
sistemas de registro a través de los sistemas informáticos permitirá un accionar eficaz
También se considera necesaria la participación del personal que labora en centro
obstétrico con sujetos activos identificados mediante la supervisión y monitoreo para
brindar seguimiento adecuado y sistemático en el desarrollo de las diferentes
actividades para disminuir las complicaciones en el puerperio.
12
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Antecedentes Investigativos
TEMA: ANÁLISIS DE LAS MUERTES MATERNAS POR HEMORRAGIA EN
EL DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA.
AUTOR: Gladis Adriana Vélez-Alvarez, M.D.*, Joaquín Guillermo Gómez-Dávila,
M.D., MSc**, John Jairo Zuleta-Tobón, M.D., MSc**
AÑO: 2004 y 2005
LUGAR: Colombia
CONCLUSIONES:
En la presente investigación se encontró que la mayoría de las mujeres que
murieron como consecuencia de una hemorragia obstétrica eran jóvenes, con
gestaciones de término y frecuentemente ya habían estado en embarazo, pero
no eran grandes multíparas, característica que igualmente en la literatura
reciente se ha cuestionado como factor de riesgo.
A pesar de que el departamento de Antioquia presenta cifras de atención de
parto hospitalario superiores al 90%, 12 pacientes (29%) de las que murieron
a causa de una hemorragia posparto tu-vieron su parto en casa y ocho
fallecieron allí mismo o durante el traslado al servicio de salud. Solamente
cuatro de ellas llegaron con vida a una institución de salud.
En el 73% de las muertes la causa básica fue una hemorragia posparto (HPP),
40% de las cuales fueron por atonía uterina; esto coincide con lo informado en
el mundo y enfatiza la necesidad de insistir en la implementación, en nuestro
13
medio, del manejo activo del alumbramiento, intervención que ha demostrado
ampliamente su efectividad en la prevención de la HPP y que a pesar de que
un estudio reciente informó su utilización en el 80% de los partos atendidos
en tres hospitales de Medellín, en las pacientes que fallecieron por hemorragia
en Antioquia después de un parto vaginal, solamente se utilizó en el 16% de
los casos.
Está demostrado que la mortalidad por hemorragia obstétrica está asociada
con la severidad y duración del shock y por lo tanto la primera prioridad es la
restauración adecuada del volumen y el mantenimiento del mismo.
No se utilizó oxitocina en el 50% de los casos en los cuales estuvo indicada y
no se utilizaron otras técnicas para el control de la hemorragia diferentes
como el taponamiento uterino, la inyección intramiometrial de oxitocina o
incluso la compresión de la aorta a través de la pared abdominal, medida
particularmente útil cuando no se dispone en forma inmediata de la atención
defi nitiva o cuando han fallado otras medidas.
Si se quiere reducir la mortalidad materna por hemorragia es fundamental
instaurar medidas para lograr que todos los partos sean atendidos en los
hospitales, que estos centros cuenten con la infraestructura y los recursos
acordes con la gravedad de la situación y que dispongan del personal
calificado.
TEMA: Prevención de las hemorragias posparto con el manejo activo del
alumbramiento.
AUTOR: Juan Miguel Martínez-Galiano.
AÑO: 2009.
LUGAR: Matrón. Servicio de Paritorio. Complejo Hospitalario de Jaén
14
CONCLUSIONES:
La HPP primaria es una de las cinco causas principales de mortalidad
materna, tanto en los países en vías de desarrollo como en los países
desarrollados.
Se estima que la mortalidad materna durante el parto varía entre 500.000 y
600.000 al año en todo el mundo. La mayoría de estas muertes son el
resultado de complicaciones propias del alumbramiento, en particular de la
HPP.
La reducción de las probabilidades de HPP mediante el manejo sistemático
del alumbramiento podría desempeñar un papel importante en la reducción de
la morbilidad y la mortalidad maternas. La revisión recientemente publicada
sobre el manejo activo frente al expectante en el alumbramiento revela que el
manejo activo se asocia con una reducción de dos veces el riesgo de HPP. El
efecto protector del manejo activo es válido en mujeres de bajo riesgo, así
como en la población general.
Se han realizado intentos para identificar a las mujeres con factores de riesgo
de HPP por atonía uterina, basados en los antecedentes o en factores clínicos,
y se han planificado acciones para este presumible grupo de mujeres de alto
riesgo. Desafortunadamente, la HPP por atonía incluso puede producirse en
mujeres sin factores de riesgo. Presentan más casos de atonía uterina las
mujeres sin factores de riesgo que las que sí los tienen.
El manejo activo de este periodo es muy importante, ya que ayudará a
prevenir determinadas complicaciones, como la HPP, que es una de las
principales causas de mortalidad materna tanto en los países desarrollados
como en los países en vías de desarrollo.
15
2.2. Fundamentación Teórica
2.2.1. Enfermería
2.2.1.1. Definición
Es la ciencia o disciplina que se encarga del estudio de las respuestas reales o
potenciales de la persona, familia o comunidad tanto sana como enferma en los
aspectos biológico, psicológico, social y espiritual. (Almeida, E 2005)
2.2.1.1.1. Historia de la Enfermería
2.2.1.1. 1.1. Evolución Histórica de la Enfermería
Primeros Inicios: El hombre primitivo creía en lo sobrenatural, todo tenía vida para
él; en consecuencia, la respuesta a sus males la tenía la naturaleza. Su observación no
fue suficiente e inicia la búsqueda de respuestas a sus necesidades de sanar sus
enfermedades que son consideradas sobrenaturales; allí nace la combinación de
prácticas ocultas y empíricas puesto que el hombre habitaba dos mundos, el visible y
el invisible. El mundo sobrenatural o invisible afecto al hombre primitivo.
La erudición mágica se iba incrementando en pocas personas, es así como nacen los
curanderos, hechiceros y brujos; al disponer de poderes se convertían en personajes
con prestigio; “comienza entonces la especialización en el arte de la curación”
(Shryock, 1959). No importaba darle nombre a la enfermedad, lo importante era dar
el remedio. (Villalba, M 2010)
Se inicia así la magia negra y la magia blanca; la negra destructiva con malos
espíritus, la blanca constructiva con buenos espíritus.
16
Las ancianas mujeres de las tribus aprendieron a tratar heridas y fiebres con pociones
elaboradas con hierbas que conseguían en la búsqueda diaria. Se divide el trabajo: los
hombres defendían la tribu y cazaban para obtener el alimento diario, las mujeres
cumplían con las labores del hogar y además cuidaban, a niños, ancianos y enfermos,
desempeñando un papel importante en este campo. (Almeida, E 2005)
Las sociedades primitivas pusieron las bases de lo que hoy es higiene, salud pública,
saneamiento, obstetricia, cirugía, psiquiatría y enfermería; esta última con:
El papel de la enfermera como madre.
Como ocupación femenina.
Parte vital de la sociedad.
La interrelación y diferenciación médico – enfermera.
En sus inicios, medicina y enfermería estaban estrechamente ligadas. A enfermería se
le conoce como la más antigua de las artes y la más moderna de las profesiones. Ha
sido una profesión de lucha permanente, de trabajo abnegado humanitario y con falta
de reconocimiento social, ya que una profesión se la reconoce cuando la sociedad la
identifica como tal (Elliot, 1975).
En algunos documentos históricos, enfermería aborda episodios de la mujer, ya que
sumió el carácter de arte doméstico. “La enfermera es el espejo en el que se refleja la
situación de la mujer a través de los tiempos” (Robinson, 1946).
La palabra inglesa “nursey” deriva del vocablo latino “nutrice: nutrir”. Término
inglés “nurse” con raíces latinas en el nombre “nutrix” significa “madre que cría”, no
necesariamente a un niño que lo había engendrado sino al que era hijo de otra
persona. En el siglo XVI se definía “Enfermera: mujer que atiende a enfermos, se
17
ocupa de ellos”. Para el siglo XVIII se define “atender a un enfermo y ocuparse de
ellos” (no se especificaba si era hombre o mujer).
Para el siglo XIX se incluye “preparación de aquellos que cuidan a los enfermos y
realizan dichas funciones bajo supervisión del médico (Danohue, 1985).
Estos antecedentes perpetúan la idea de que la enfermería debería ser ejercida por
mujeres, ya que el instinto maternal motivaba al cuidado del sufrimiento,
desamparo….; por tanto, una mujer era considerada “enfermera nata”.
Un componente vital de la enfermería fue el “cuidado”; éste le daba identidad propia,
abarcaba el afecto, la solidaridad, responsabilidad hacia los necesitados y desvalidos.
La suma de otros elementos como el humanismo, el altruismo, las formas nobles del
amor y la bondad, hicieron que la enfermera dedicara su vida al servicio, por amor a
los demás. Para fomentar la salud o vencer la enfermedad, enfermería se recrea y
nacen dos elementos importantes: (Brunner, 2000)
Experiencia y habilidad
Conocimientos.
La experiencia y habilidad desarrolla procedimientos específicos. Los conocimientos
se incrementan conforme se disponía de mayor información de las enfermedades. “El
conocimiento de hechos y principios proporcionaría el impulso de que la enfermería
se convirtiese tanto en un arte como una ciencia” (Dock y Stewart, 1925).
A inicios del siglo XX se establecen tres elementos fundamentales: cabeza, corazón y
manos, que representan el conocimiento, el valor afectivo y el hacer,
respectivamente; estos se incorporan en el trabajo de calidad que deben brindar las
enfermeras a las personas que requieran la atención.
18
Estos atributos ponían poderosos cimientos a la profesión; la negligencia o
preponderancia de cualquiera de estos elementos daría como resultado el
desequilibrio en los cuidados.
2.2.1.1.2. Desarrollo de la Enfermería Moderna
Theodor Fliedner en 1836 restituye la orden de diaconisas y se organiza la escuela de
formación de Kaiserwerth en Alemania, allí ingresa Florence Nightingale (1820-
1910), quien nació en Florencia el 12 de Mayo de 1820. Mujer de clase social alta,
adinerada e intelectual, su formación incluía el dominio de varios idiomas antiguos,
literatura, filosofía, historia, ciencias, matemáticas, religión, arte y música.
Florence Nightingale por su condición de mujer adinerada tuvo oportunidad de viajar
por todo el continente europeo donde observó y estudió el desarrollo de varias
instituciones.
Le costó mucho esfuerzo convencer a su familia del deseo de convertirse en
enfermera hasta que logró su autorización. Entonces en Alemania ingresa a la escuela
de Kaiserswerth completando el programa de enfermería en tres meses. Luego en el
año de 1853 viaja a Paris para estudiar enfermería en la Maison de la Providence con
las hermanas de la caridad y regresa a Londres (Inglaterra) como administradora de
un hospital de caridad, ejerciendo sus funciones durante un año.
En octubre de 1854 las tropas británicas y francesas invaden Crimea, es así que el
primer corresponsal de guerra, William Howard, envía crónicas desgarradoras a
través de la prensa sobre las condiciones en que se encuentran los soldados:
infecciones, cólera, lesiones y falta de cuidados que desencadena muerte de los
británicos y franceses en guerra. (Brunner, 2000)
Sir Sidney Herbert escribe a Florence Nightingale en la que manifiesta entre otras
referencias: “Usted es la única persona capaz de organizar y supervisar el proyecto de
19
reclutamiento de enfermeras con poder y autoridad absolutas para el éxito de la
misión de Crimea (Woodham Smith, 1951).
Florence Nightingale luego de reclutar enfermeras, partió a Crimea el 21 de Octubre
de 1854. Al llegar encontraron un sitio de horror, desorganización, aglomeración de
pacientes, falta de equipo y material de trabajo, sin responsabilidades de los
profesionales y no profesionales y lo que era más grave, al levantar datos
estadísticos, el 42,7 % de pacientes morían.
Se inició el proceso de transformación, organizando al personal en el cumplimiento
de sus actividades, reestructurando las habitaciones, cocinas, lavanderías, menaje para
los pacientes y personal, salas de café que ofrecían música y recreo, salas de lectura,
se impartían clases de higiene y cuidado personal tanto a los trabajadores como a los
pacientes; en la noche hacía rondas con su famosa lámpara. El éxito más grande fue
la disminución de la mortalidad al 22% a los seis meses de iniciado el trabajo.
2.2.1.1.3. Influencia de la Guerra en la Evolución de la Enfermería
La guerra ha sido una de las causas que ha influido en el desarrollo de la enfermería.
Muchos sacerdotes y monjas que llegaron con los colonizadores brindaban los
cuidados de enfermería a las comunidades, las hermanas de la caridad eran religiosas
que atendían en hospitales y hogares de los Estados Unidos. Dorohea Dix es
considerada la primera enfermera y superintendente del ejercito de los Estados
Unidos. (Perry, S 2003)
Un grupo de profesionales bajo la dirección de Adelaide Nutting, Annie Goodrich y
Lilian Wald organizan un programa de formación alternativo que combina la
formación universitaria y hospitalaria bajo las siguientes reglas:
20
Cada hospital debía:
Tener escuela de enfermería para abastecer sus propias necesidades y las de
las familias de los pacientes.
Establecer hogares de enfermeras bajo la supervisión de diaconisas o
superintendentes.
Someter a las escuelas al amparo de las sociedades médicas con el
compromiso de impartir la instrucción del arte y la ciencia de enfermería.
La secretaría de guerra autorizó la organización de la escuela de enfermería del
ejército bajo la dirección de Annie Goodrich como su primera decana. En 1918 se
crea la escuela de enfermería militar con fondos del estado pero con independencia en
su funcionamiento; la prioridad, atención de emergencia, cuidado de heridos en
hospitales y en la casa, formación en Psicología ya que debían enfrentar el dolor y la
muerte. (Almeida, E 2005)
Durante la Segunda Guerra Mundial la enfermería toma fuerza, ya que se da impulso
a la formación académica y las enfermeras son reconocidas por los militares como
oficiales con el mismo status que los varones, esto se debió al nivel de preparación y
cumplimiento de su trabajo. Nace la unidad (MASH) de cuidados rápidos a víctimas
de guerra y consistía en dar atención post-anestesia o de recuperación.
Esto despertó la conciencia de que las enfermeras deben estar preparadas para casos
de emergencia, por lo tanto había que organizar nuevos programas para lograr su
capacitación e incentivar la formación de nuevas aspirantes.
El cambio que generó la capacitación de la profesional desde la guerra de Crimea en
tiempos de Florence Nightingale constituía un aporte importante a la carrera, ya que
la enfermera pasó a formar parte de la estructura militar; las enfermeras estaban
21
trabajando en más de cincuenta países con unos sesenta y nueve miembros. Se inició
el programa de vuelo para trabajar durante la evacuación de los heridos.
En la guerra de 1950 se creó la necesidad de enviar auxiliares de enfermería para
ayudar a los profesionales. Se estableció un sistema regular para todo herido que
llegaba al hospital: toma de signos vitales, los que se registraban en las etiquetas de
cada litera, transfusión de sangre, cortar ropa y exponer heridas, administración de
penicilina a todo aquel que tenía herida abierta, eso disminuyó la mortalidad en la
Segunda Guerra Mundial en 1953. (Nordmark, R 2000)
Un factor moral muy importante fue la presencia de la mujer como enfermera, tanto
en hospitales, como en campos de refugiados; pero además es un logro posterior la
incorporación de enfermeros varones a las fuerzas regulares. (Lowdermilk, 2003)
Algunos movimientos reivindicatorios y ciertos acontecimientos en la vida de los
pueblos han orientado la autoorganización de las enfermeras, así por ejemplo:
La igualdad de los derechos de la mujer
Los cambios en los modelos de trabajo
El apoyo de las disciplinas de la salud.
El mejoramiento en la salud comunitaria.
Los cuidados para una salud de calidad.
El cambio y mejoramiento en los modelos curriculares.
La implementación de nuevas técnicas.
22
El incremento de nuevas tecnología.
El descubrimiento de nuevos fármacos.
La prolongación de las expectativas de vida como consecuencia del
mejoramiento de la calidad de vida.
En 1940, la enfermera ya podía ejecutar procedimientos que le permitían conocer lo
que sucedía con cada uno de los pacientes a los que cuidaba. Ejecutaba acciones
como la toma de signos vitales, ayuda en transfusiones, administración de
medicamentos, administración de oxígeno, toma de muestras. Trabajaba en
quirófanos, sala de partos, además de otras salas de hospitalización.
Para los años 1950 se experimentó el “cuidado progresivo del paciente” y se introdujo
el trabajo de “enfermería de equipo” lo que orientó a una mayor formación de
auxiliares y menos profesionales. La profesional supervisaba a los miembros del
equipo y a los pacientes; lamentablemente la calidad de los cuidados de enfermería y
la satisfacción del paciente decrecieron ya que el “trabajo que estaba siendo
coordinado por el cuidado de enfermería se había fragmentado” (LAMBERTSEN,
1953). En los años sesenta se retoma la atención de enfermería con el cuidado directo
profesional continuo y de calidad para evitar recaídas, favorecer la curación, prevenir
complicaciones, promover la salud, lograr la recuperación total del paciente.
En los años setenta se inicia un enfoque holístico con la aparición de la enfermera
primaria. Se orientan los esfuerzos hacia la promoción de la salud, prevención de
enfermedades, pero no se descuida la atención en hospitalización; al contrario, la
enfermera asume sus funciones como responsable del paciente durante las
veinticuatro hora del día. Paralelamente a esto hay grandes avances tecnológicos,
farmacológicos, útiles para diagnóstico y curación de patologías. Los profesionales de
la salud requieren, por lo tanto, preparación continua y participación dinámica en un
23
trabajo conjunto. El éxito de la enfermería entonces depende del nivel de compromiso
en la gestión y de asumir con responsabilidad los retos que se presentan como
producto del desarrollo global. La enfermera/o, en este contexto, se posesiona una vez
más de su práctica, sin perder de vista la concepción de integralidad asociada a la
calidez humana en la atención al usuario y comunidad. (Rivera, B 2001)
2.2.1.2. Funciones de la Enfermera/o
Las funciones de la enfermera se basan en prestar cuidados al individuo, familia y
comunidad. Así mismo, las enfermeras desempeñan actividades que forman parte de
sus muchas funciones: (Almeida, E 2005)
2.2.1.2.1. Asistenciales: Van encaminadas a apoyar al individuo en la conservación
de su salud y se encarga de apoyarle en la recuperación de los procesos patológicos.
Las actividades asistenciales se realizan en:
Medio hospitalario: Se concreta en las actividades que van a mantener y
recuperar las necesidades del individuo, deterioradas por un proceso
patológico.
Medio Extra hospitalario/comunitario:La enfermería desarrolla una función
asistencial en este medio desde una interpretación como miembro de un
equipo de salud comunitaria compartiendo actividades y objetivos.
2.2.1.2.2. Docentes: La enfermería como ciencia tiene un cuerpo de conocimientos
que le es propia y específica y que le crea la necesidad de trasmitirla.
Actividades necesarias para la función docente:
Educación sanitaria a personas, familias, núcleos sociales y comunidad.
24
Educación del equipo sanitario, capacitado como todos los integrantes para
cumplir las actividades de su competencia.
Formación continuada, favoreciendo un alto nivel de conocimientos de todo el
personal sanitario mediante cursos, charlas, conferencias, etc.
Educación permanente.
2.2.1.2.3. Administrativa: Es una actividad vinculadora que permite aprovechar la
capacidad y esfuerzos de todos los integrantes de una organización dirigiéndolos
hacia el logro de unos objetivos comunes, las actividades administrativas que realiza
enfermería desde los cargos directivos hasta la enfermera asistencial, desde las
enfermeras docentes (en las Universidades) a aquellas que desempeñan su labor en
centros de Salud Pública o Comunitaria. (Almeida, E 2005)
2.2.1.2.4. Investigadora: se realiza función investigadora mediante todas aquellas
actividades que van a fomentar el que la enfermería avance mediante investigaciones,
estableciendo los campos en que se considera que enfermería desee trabajar.
2.2.1.3. Proceso de Atención de Enfermería
a) Definición
Es el método que permite la aplicación de la base teórica en el ejercicio de la
profesión de enfermería. Es un planteamiento para resolver problemas de salud,
percibidos a través de la observación y contacto con el paciente, se utiliza la
reflexión, las capacidades cognoscitivas y técnicas de relaciones interpersonales para
satisfacer las necesidades del individuo, la familia y la comunidad. El PAE es la
esencia de los cuidados que presta la enfermería. Características del PAE:
sistemático, dinámico, interactivo, flexible. Posee una base teórica de ciencias
biológicas y psicosociales. (Kim, M 2000)
25
b) Etapas del Proceso de Atención de Enfermería.
1.- Valoración
La valoración requiere revisar la condición humana, basada en datos que sirvan para
diagnosticar problemas reales y potenciales o afirmar un estado de salud. La
recolección de datos es la base de la valoración y da una visión amplia sobre la
condición del paciente. La toma exacta de datos lleva a la identificación de
problemas: (Villalba, M 2010)
Fuentes de datos: primarias y secundarias (paciente, familiares).
Recolección de datos: objetivos y subjetivos de antecedentes y actuales.
Observación
Entrevista
Examen físico
Historia clínica: datos de laboratorio.
2.- Diagnóstico de enfermería.
Diagnóstico de enfermería o diagnóstico clínico dado por profesionales de
enfermería, describe problemas reales y potenciales de salud que las enfermeras en
virtud de su formación, preparación y experiencia son capaces de tratarlos. Además
están autorizadas para ello. (Kim, M 2000)
26
El diagnóstico pueden hacerlo a través de:
Métodos de información útil.
Análisis e interpretación de datos.
Relación de los datos con necesidades, problemas, preocupaciones y
respuestas humanas del paciente.
Elaborar los diagnósticos utilizando los siguientes términos: alteración,
deterioro, falta de, inadecuado, disminución, insuficiente, incapacidad para,
fallo en, interrupción de, reducción de, molestias en, sin resolver, dificultad
para, en desacuerdo con, sin participar en, no apropiado para, reducción.
Diagnósticos de Enfermería de Sharon:
Necesidades Fisiológicas
Nutrición, alteraciones de: por exceso o déficit.
Evacuación intestinal, alteraciones de estreñimiento, riesgo de:
Sueño, alteración del patrón del, no resuelto.
Necesidades de seguridad
Intolerancia a la actividad, no resuelta.
Ansiedad, riesgo de.
Bienestar, alteraciones del: dolor crónico.
27
Movilidad física, trastorno de la.
Necesidad de amor y pertenencia
Comunicación, verbal, trastorno de la, riesgo de.
Disfunción sexual, riesgo de.
Aislamiento social, riesgo de.
Necesidad de estima
Autoconcepto, trastorno de la imagen corporal, no resuelto.
Violencia, riesgo de: dirigida a otros.
Afrontamiento familiar inefectivo: comprometido.
Afrontamiento individual ineficaz.
Desesperanza.
Desempeño del rol.
3.- Planificación
Una vez identificado el diagnóstico de enfermería, la enfermera procede a desarrollar
el plan de cuidados. Planificar una línea de acción es esencial para ayudar al paciente
a lograr la salud total. La planificación se centra en establecer prioridades.
28
Priorización de problemas
Elaborar objetivos junto con el paciente (objetivos cognitivos, afectivos y
psicomotrices).
Estrategias para prevenir o corregir los problemas identificados en el
diagnóstico de enfermería.
Redactar protocolos.
4.- Ejecución
Este pone en práctica el plan de cuidados, ejecutando las intervenciones dependientes,
interdependientes e independientes de enfermería. Estas intervenciones son las
actividades efectuadas por la enfermera para ayudar a solucionar los problemas del
paciente; es necesario que estas acciones, se fundamenten en conocimientos
científicos muy amplios (teorías, modelos de enfermería, principios bioéticos,
ciencias naturales, ciencias del comportamiento y humanidades). (Brunner, 2000)
Iniciación y ejecución de acciones de enfermería para alcanzar los objetivos.
Plan de cuidados es una directriz.
Plan de cuidados de enfermería puede ser ejecutado por la enfermera,
profesionales de la salud o familiares.
Instrumento de evaluación de la efectividad de la atención de enfermería.
29
5.- Evaluación
Es el momento en el que la enfermera compara el estado de salud inicial con el que ha
alcanzado después de las intervenciones de acuerdo con los objetivos definidos
previamente y los resultados obtenidos.
Es un proceso continuo.
Determina en qué medida se alcanzan los objetivos.
Valora los progresos del paciente.
Toma oportunamente medidas correctivas.
Se utiliza para realizar el informa de enfermería.
c. Requisitos de la enfermera para realizar el PAE
La enfermera debe cumplir los siguientes requisitos:
Convicciones sobre la filosofía de ayuda.
Conocimientos de salud, comportamiento, cultura y calidad de vida.
Poseer habilidades, destrezas y técnicas.
Cualidades interpersonales.
Capacidad creadora.
30
d. Beneficios del PAE para el enfermo
Participa el enfermo y la familia
Proporciona datos, acepta el diagnóstico de enfermería.
Comprueba los objetivos del plan de cuidados.
Crea un ambiente seguro y terapéutico.
e. Beneficios del PAE para la enfermera
Aumenta la satisfacción en el trabajo.
Relación enfermera-paciente es fructífera.
Estimula la creatividad.
Plantea estrategias innovadoras para la solución de los problemas.
Evita la rutina.
Desarrolla habilidades interpersonales, cognoscitivas y técnicas verbales y no
verbales.
Aumenta la capacidad de observación y sensopercepciones.
f. Beneficios del PAE para la profesión
Es un método concreto de la profesión de enfermería y define su papel en el
equipo de salud.
31
Facilita la auditoría en enfermería y garantiza una atención de calidad.
Apoya al proceso enseñanza-aprendizaje del estudiante de enfermería.
Promueve la calidad de vida.
2.2.2. Enfermería Quirúrgica
2.2.2.1. Definición
Es el conjunto de características o aspectos de la personalidad tanto física como
psíquica y afectiva que deben identificar a las personas que laboran en los diferentes
puestos de una unidad quirúrgica. (Lomdermilk, 2003)
El personal del departamento quirúrgico puede ser cubierto por enfermeras
especialistas en enfermería quirúrgica e instrumentista, enfermeras generales o
auxiliares de enfermería debidamente capacitados en atención y continuidad del
tratamiento médico quirúrgico integral que se brinda a los pacientes tanto en
evaluación y planificación preoperatoria como la intervención trans-operatoria y su
evaluación post-operatoria en el área de recuperación. (Brunner, 2000)
Además, del aspecto cognoscitivo, el personal de enfermería, debe reunir
conocimientos psicomotores que se manifiestan mediante una serie de habilidades y
destrezas manuales e intelectuales, esto nos permite actuar con prontitud y decisión
durante las diferentes situaciones que se presenten en el área de trabajo.
Estas destrezas deben estar enmarcadas por una serie de experiencias en la práctica
clínica que les permita incrementarlas de igual manera su conocimiento afectivo debe
crear la necesidad de apegarse siempre a los principios que rigen el desempeño
quirúrgico. (Galobe, S 2004)
32
No debe faltar la buena salud física y mental ya que la serie de actividades que realiza
el personal de quirófano son extenuantes por estar participando en un momento
crítico de la vida de los pacientes, situación que crea un ambiente laboral de alto
estrés.
En definitiva, la Enfermera quirúrgica profesional, se define como “la que identifica
las necesidades fisiológicas, psicológicas y sociológicas del enfermo y pone en
práctica un programa individualizado que coordine las acciones de enfermería basado
en el conocimiento de las ciencias naturales y de la conducta a fin de establecer o
conservar la salud y el bienestar del individuo antes de la intervención durante ésta y
después de la misma”. (Brunner, 2000)
2.2.2.2. Importancia
La capacidad de la enfermera para convertirse en una vigilante de los aspectos
microbiológicos, dedicándose al cuidado constante de los usuarios a ser intervenidos,
sin que nadie los obligue, simple y llanamente porque entiende el papel fundamental
que juega en la protección microbiológica del enfermo, las enfermera consciente
utiliza efectivamente las técnicas y procedimientos evitando la contaminación de los
enfermos quirúrgicos. Este acto le llamamos conciencia quirúrgica, forjarla es un
proceso de concientización que toda enfermera debe estar dispuesta a crear y que esté
íntimamente relacionado con el carisma y la ética. La demostración y aplicación de
estas cualidades nos dice lo que es la bioética. (Almeida, 2005)
2.2.2.3. Modelo de Enfermería Quirúrgica Patricia Benner
Patricia Benner nace en 1944 en Hampton (Virginia, Estados unidos).
Dra. Patricia Benner introdujo el concepto de que las enfermeras de expertos
desarrollar las habilidades y la comprensión de la atención al paciente con el tiempo a
través de una base educativa sólida, así como una multitud de experiencias.
33
• Propuso que se podía adquirir conocimientos y habilidades ("saber") sin tener que
aprender la teoría ("saber que").
• Ella explica, además, que el desarrollo del conocimiento en disciplinas aplicadas
como la medicina y de enfermería está compuesto por la extensión de los
conocimientos prácticos (knowhow) a través de la investigación y la caracterización y
comprensión de los "knowhow" de la experiencia clínica. (Benrubi, G 2003)
• Ella conceptualizó en sus escritos acerca de las habilidades de enfermería ya que la
experiencia es un requisito previo para convertirse en un experto.
Ella se describe 5 niveles de experiencia en enfermería como:
1. Principiante
2. Principiante avanzado
3. Competentes
4. Competente
5. Expertos
Principiante
• Principiante sin experiencia
• Lugar de las normas generales para ayudar a realizar tareas
• Las reglas son: libre de contexto, independiente de casos concretos y de aplicación
universal. (Brunner, 2000)
34
• Conducta gobernada por reglas es limitado y poco flexible
•"Dime lo que tengo que hacer y lo haré."
Principiante Avanzado
• Muestra de rendimiento aceptables
• Ha adquirido una experiencia previa en situaciones reales de reconocer recurrente
componentes significativos
• Principios, sobre la base de experiencias, comienzan a ser formulado para orientar
las acciones
Competentes
• Normalmente, una enfermera con 2-3 años de experiencia en el trabajo en la misma
área o en similares situaciones del día a día
• Más conscientes de los objetivos a largo plazo
• Perspectiva de ganancias derivadas de la planificación de acciones propias basadas
en el pensamiento consciente, abstracto y analítico y ayuda a lograr una mayor
eficiencia y organización. (kidd, P 1998)
Competente
• Percibe y comprende las situaciones en partes enteras
• Comprensión más integral mejora la toma de decisiones
35
• Aprende de las experiencias de lo que cabe esperar en ciertas situaciones y cómo
modificar los planes de Expertos.
• Ya no se basa en los principios, reglas o directrices para conectar las situaciones y
determinar las acciones.
• Mucho más de fondo de la experiencia
• Tiene comprensión intuitiva de las situaciones clínicas
• El rendimiento es ahora fluido, flexible y altamente competente,
Los diferentes niveles de habilidades de reflejar los cambios en tres aspectos del
desempeño calificado:
1. Movimiento de basarse en principios abstractos de utilizar las experiencias pasadas
concretas para orientar las acciones
2. Cambio en la percepción del alumno de situaciones como las partes toda vez que
en piezas separadas.
3. El pasó de un observador individual a un ejecutante de participar, ya no fuera la
situación, pero ahora participa activamente en la participación. (Perry, S 2003)
b) Importancia de la Teoría
• Estos niveles reflejan el movimiento de la dependencia sobre el pasado de los
principios abstractos concretos como paradigmas y el cambio en la percepción de la
situación en su conjunto completo en el que algunas partes son relevantes.
36
• Cada paso se basa en la anterior como principios abstractos son refinados y
ampliado por la experiencia y el aprendizaje clínico experiencia ganancias.
• Esta teoría ha cambiado la comprensión de la profesión de lo que significa ser un
experto, no colocar esta designación de la enfermera con el mejor pagado o más
posición de prestigio, pero la enfermera que siempre "los cuidados de enfermería más
exquisitos.
• Reconoció que la enfermería era insuficientemente atendidas por el paradigma de
que pidió a todos los de la teoría de enfermería a ser desarrollado por los
investigadores y estudiosos, sino que introdujo la noción revolucionaria de que la
práctica en sí misma puede y debe informar a la teoría. (Reeder, S 2001)
2.2.2.4. Proceso Quirúrgico
2.2.2.4.1. Preoperatorio
a) Definición
Es un término que se utiliza para describir las funciones de la enfermería. La fase pre-
operatoria inició desde el momento de tomar la decisión para la intervención
quirúrgica hasta el traslado del paciente al quirófano. (Almeida, E 2005)
b) Clasificación
Pre-operatorio mediato.- Esta etapa consiste en los cuidados que se proporcionan al
paciente desde el momento en que ingresa a una institución hospitalaria hasta 45
minutos antes de que sea trasladado al quirófano.
37
Pre-operatorio inmediato.- Consiste en los cuidados que se le proporcionan a los
pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente desde que llegan de pre-
anestesia hasta que son llevados a quirófanos. (Almeida, E 2005)
c) Actividades de Enfermería
Presentación con el paciente en su habitación para contestar algunas
preguntas que le hará el personal.
Verificar el expediente clínico del paciente es importante, saber y conocer las
dudas que tenga el enfermo sobre la cirugía y la anestesia, dependiendo del
grado de conciencia que tenga el paciente.
Verificar pruebas de laboratorio.
Reducir la ansiedad del paciente y facilitar su recuperación.
Anotar en el expediente las indicaciones pertinentes.
Ayuno
Pre-medicación
Medicamentos necesarios
Catéter
Sangre y sus derivados.
Verificar la higiene general del paciente.
Colocar bata.
38
Se tomarán signos vitales y se anotará en la hoja correspondiente.
Verificar que el enfermo no haya ingerido algún alimento.
Comprobar que el paciente vaya sin joyas y que no lleve ningún tipo de
prótesis, así mismo que las uñas no contengan esmalte y estén recortadas.
Si al paciente se le realizó preparación intestinal, verificar que estos análisis
salgan limpios.
Existen procedimientos que necesitan preparación especial de la piel como el
rasurado de cráneo.
Se pedirá al paciente que orine y evacue antes de pasarlo a la camilla parea el
traslado al quirófano.
Se comprobará que haya todo el material y medicamentos necesarios para la
intervención quirúrgica.
Se trasladará en camilla al paciente. (Brunner, 2000)
2.2.2.4.2. Transquirúrgico
a) Definición
Periodo quirúrgico propiamente dicho.
b) Actividades de la enfermera circulante
Saludar e identificarse con el paciente
Revisar la historia clínica
39
Verificar los datos en la hoja de enfermería.
Verificar hoja de autorización.
Comunicar al médico y al anestesiólogo cualquier novedad que se presente en
el estado emocional y hemodinámica del paciente.
Verificar que el paciente cuente con los productos hemoderivados así como
una cama en la unidad asignada, cuando el caso lo requiera.
Trasladar al paciente del área de pre-anestesia al quirófano donde va a ser
intervenido quirúrgicamente, manteniendo su seguridad y comodidad.
Mantener al paciente cubierto con sábana.
Brindar apoyo emocional al paciente antes, durante y después de la inducción
de la anestesia y permanecer cerca de él.
Asistir al anestesiólogo en la monitorización y en la preparación del paciente
para su inducción.
Colocar la placa para electrobisturí.
Asistir al cirujano, a la enfermera instrumentista y a los ayudantes en el
vestido quirúrgico, anudando las cintas de la bata. (Neeson, J 2000)
Dar a uno de los médicos el equipo de asepsia para realizar la limpieza de la
región quirúrgica, así como la colocación de sondas, catéteres.
Dirigir la lámpara cielítica del techo hacia el sitio de incisión.
40
Proporcionar el material e instrumental necesario a la enfermera
instrumentista.
Dirigir y participar con la enfermera instrumentista en el conteo inicial y los
recuentos posteriores de gasa, compresas, instrumental y material necesario.
Sacar de la sala de operaciones toda la basura de las cubetas previamente
clasificada, así como la ropa innecesaria.
Restringir la entrada y salida del personal ajeno al procedimiento quirúrgico
de Sala de Operaciones.
Tener listo hemoderivados verificando los datos de compatibilidad del
donador con el receptor.
Preparar y rotular los especímenes patológicos.
Identificar tipo y ubicación de todo material fluido, cuerpos extraños o
protéticos.
Preservar las muestras para enviar al estudio histopatológico.
Solicitar el apoyo del equipo inter-disciplinario, como técnico radiólogo,
personal de patología, electrocardiografista y cualquier otro que se requiera en
Sala de Operaciones. (Nordmark, R 2000)
Comunicar cualquier irregularidad o incidente que ocurra durante la cirugía.
Realizar cuenta de gasas, compresas e instrumental, incluyendo agujas y
material, cuántas veces sean necesarias, notificando si el conteo es correcto o
no y procediendo a actuar de acuerdo con las normas ya establecidas.
41
Registrar cada uno de los eventos que se hayan presentado en la intervención
quirúrgica, así como las notas de enfermería y consumo de material.
c) Actividades de la enfermera Instrumentista
Participa en el recuento de material blanco, antes, durante y después del
procedimiento para asegurarse que no se dejen olvidados en el campo
quirúrgico.
Anticipa los requerimientos del cirujano.
Entrega instrumental y otros materiales de acuerdo a lo solicitado por el
cirujano.
Ayuda al cirujano a la aspiración de secreciones y secar tejidos cuando sea
necesario.
Retira el material pesado y filoso del campo quirúrgico, evitando causar daños
al paciente o a cualquier miembro del equipo quirúrgico.
Atención en cualquier accidente transoperatorio que pueda afectar al paciente.
Es la responsable de mantener el orden del campo quirúrgico.
Mantener la mesa quirúrgica en orden de manera que se pueda entregar el
material en forma rápida y eficiente.
Recibe, protege, cuida y preserva la muestra de tejidos o piezas
anatomopatológicos. (Rivera, 2006)
42
Realiza recuento del material, gasas, compresas e instrumentos, cuantas veces
sean necesarias con la enfermera circulante y el primer ayudante, indicando al
cirujano si está correcto o no el material.
Reúne los materiales e instrumental que se usaron para el procedimiento
quirúrgico y se realiza el recuento exacto para evitar que se dejen olvidados
en el quirófano.
Prepara apósitos para cubrir heridas y drenes.
Retira la mesa mayo, cables, mesa riñón y tubos adicionales.
Prepara el instrumental para su lavado y esterilización y lleva a cabo la
envoltura correcta del mismo.
2.2.2.4.3. Postquirúrgico
a) Definición
Tiempo que transcurre desde que el paciente sale a la sala de recuperación hasta
cuando va a piso u hogar.
Inmediato.- Es aquel período en el que el paciente permanece en la unidad de
recuperación hasta salir de los efectos de la anestesia con estabilidad hemodinámica,
presión sanguínea, permeabilidad de vías respiratorias y adecuado nivel de
conciencia. Tiene un periodo de duración de 3 horas. (Brunner, 2000)
Mediato.- Comprende desde las tres horas siguientes que egresa de la recuperación.
43
b) Actividades de enfermería
Control de signos vitales, las primeras dos horas cada 15 minutos y reportar
novedades.
Comprobar el estado de las vías aéreas y observar signos de dificultad
respiratoria.
Succionar secreciones P:R:N. (por razones necesarias)
Administrar medicación analgesia y medida no farmacológica para alivio del
dolor.
Realizar cambios de posición y soporte o de acuerdo a las diferentes partes del
cuerpo.
Administración de L.I.V (líquidos intravenosos) y productos sanguíneos, si el
paciente lo requiere.
Medir y registrar diuresis y líquidos eliminados por sondas, tubos y drenajes.
Observar sangrados, reacciones alérgicas, enrojecimiento, edema y calor local
en la piel.
Evitar que el paciente lleve sus manos a la herida.
Estar atenta al despertar del paciente y valorar nivel de conciencia.
Orientar al paciente llamándole por su nombre.
Proporcionar un ambiente adecuado. (Perry, S 2003)
44
Evitar hacer comentarios innecesarios junto al paciente.
Brindar oportunidad, según las normas del hospital para que el familiar más
cercano esté junto al paciente.
Aplicar con seguridad la escala de Stewar y Aldrete, según el tipo de anestesia
recibida.
2.2.3. Centro Quirúrgico
2.2.3.1. Quirófano
2.2.3.2. 1. Definición
Es una estructura independiente en la cual se practican intervenciones quirúrgicas y
actuaciones de anestesia-reanimación necesarias para el buen desarrollo de una
intervención y de sus consecuencias, que tienen lugar en general en el exterior del
quirófano. El quirófano es un espacio cerrado que debe ser completamente
independiente del resto del hospital; debe pues quedar aislado frente al resto del
hospital por una serie de separaciones con las estructuras exteriores. El quirófano
permite la atención global e individualizada de los pacientes por un equipo
interdisciplinario (anestesistas, cirujanos y también radiólogos, gastroenterólogos,
neumólogos, enfermeras de quirófano, auxiliar de enfermería, camillero...) para todos
los actos que se hacen bajo anestesia (general o local según el estado de salud del
paciente). (Brunner, 2005).
Sin embargo, su implantación en el hospital deberá tener en cuenta las relaciones del
quirófano con el servicio de las urgencias, el departamento de anestesia-reanimación,
la reanimación, los laboratorios, el banco de sangre, la esterilización, la farmacia y los
servicios hospitalarios.
45
El quirófano debe ocupar un lugar central debido a una evidente necesidad de estar
cerca de algunas estructuras de acogida o de hospitalización así como los servicios
médico-técnicos y esto debe guiar su construcción en un nuevo hospital. En el caso de
reestructuración o creación de un nuevo quirófano en una estructura arquitectónica
antigua, será necesario entonces referirse a dificultades arquitectónicas vinculadas a
la existencia de estos edificios, en particular para el tratamiento del aire y la
circulación del material y las personas. (Almeida, E 2005)
El ecosistema del quirófano debe mantenerse a un nivel de contaminación mínimo
por medio de una limpieza cuyos ritmos establecidos deberán observarse
escrupulosamente. El preliminar es la evacuación de todos los residuos e
instrumentos manchados en sistemas cerrados (contenedores estancos y bolsas
herméticamente cerrados). La limpieza de la sala de operaciones se hace varias veces
al día, entre cada paciente. Para ello, se desinfectan todas las salas de operaciones
utilizadas después del final de cada programa operatorio con protocolos de higiene,
sin olvidar el resto de las partes del quirófano: oficinas, despachos, vestuarios, etc.
2.2.3.1.1.2. Rol de la Enfermera Quirúrgica Supervisora en el Quirófano:
Debe tener conocimientos generales de técnicas de quirófano y de gestión
tanto en el aspecto teórico como practico.
La Supervisora debe poseer capacidad de liderazgo para supervisar y dirigir
los cuidados de enfermería de los pacientes que proporciona el personal a su
cargo, según los principios y estándares de la enfermería.
Abarca funciones de dirección como la planificación organización,
contratación, dirección y control, junto con los procesos de resolución de
problemas, toma de decisiones, coordinación y comunicación.(Villalba, 2010)
Los deberes de la Supervisora de enfermería incluirán, pero en ningún caso se
limitaran a:
46
1. Provisión de personal competente y de servicios de auxiliares, preparado de forma
adecuada para lograr los objetivos de calidad en los cuidados del paciente.
2. Delegación de responsabilidades en los profesionales de enfermería y asignación
de obligaciones al personal sanitario auxiliar.
3. Planificación y supervisión de las actividades de enfermería dentro del quirófano o
puesto al que haya sido asignado.
4. Coordinación de las actividades de enfermería con las de los cirujanos y
anestesiólogos.
5. Gestión de recursos humanos para asegurar la atención de enfermería.
6. Provisión, control y mantenimiento de los materiales, suministros y equipamientos,
realizando recomendaciones de uso adecuado.
7. Actuación de nexo de comunicación del personal de enfermería con la dirección.
8. Coordinación del Área Quirúrgica con otros servicios.
9. Provisión de oportunidades formativas para aumentar los conocimientos y las
habilidades de todo el personal.
10. Elaboración y difusión de normas y procedimientos adoptados por el Servicio y el
Hospital.
11. Identificación de las necesidades y los problemas que surjan en el Servicio y
resolución de los mismos, siempre que estén en su campo jerárquico de actuación.
12. Ayuda en la orientación del personal de nuevo ingreso.
47
13. En algunos hospitales, la Supervisora es la tutora de las prácticas de los alumnos
de enfermería, teniendo a su cargo establecer el programa de formación teórica y
organizativa de las prácticas.
14. Debe favorecer la creación de un ambiente que fomente el trabajo en equipo y
comunicación interpersonal. (Salas, B 2008)
2.2.3.1.1.3. Áreas de Quirófano
Se divide en 2 zonas principales de restricción progresiva para eliminar fuentes de
contaminación.
a) Zona negra:
La primera zona de restricción que es una verdadera zona amortiguadora de
protección.
Es el área de acceso, en ella se revisan las condiciones de operación y presentación
de los pacientes; se hace todo el trabajo administrativo relacionado y el personal.
Cambiar el vestido por la ropa especial de uso de quirófano. (Brunner, 2000)
b) Zona gris.
La segunda zona es la llamada también zona limpia, todo personal que entra a la zona
gris, debe vestir pijama quirúrgico. La cabeza se cubre con gorro de tela y oculta todo
el pelo para impedir la caída de los cabellos en zonas estériles; la nariz y la boca se
cubren con una mascarilla.
48
c) Zona blanca.
El área de mayor restricción es el área estéril o zona blanca en la que se encuentra la
sala de operaciones propiamente dicha.
Circulación:
Con amplitud suficiente y en una misma dirección, evitando el paso de
materiales limpios por áreas sucias.
El ingreso del personal del quirófano es por vestuario, colocándose en un área
de uso exclusivo.
El ingreso del paciente se hará en camilla especial.
Las puertas del quirófano se mantendrán cerradas mientras dure la cirugía.
Al terminar la cirugía, la ropa sucia y los residuos contaminados deben salir
del quirófano en bolsas de acuerdo con las normas.
2.2.3.1. Sala de Recuperación
2.2.3.1.1. Definición
Es un área en que se brinda el cuidado postoperatorio, en el tiempo necesario y con
los medios suficientes para que se recupere el paciente de la anestesia y la agresión
quirúrgica y pueda ir a la sala de hospitalización, o a su domicilio en condiciones de
seguridad suficientes, o en su defecto a una unidad de cuidados críticos más
prolongados.
Las salas de Recuperación con los años se han convertido en un elemento necesario
de los bloques quirúrgicos en los cuales se pueden encontrar una variedad de
pacientes:
Pacientes que despiertan de una Anestesia General (AG)
49
Pacientes que se recuperan de una Anestesia Regional (AR),
Pacientes críticos postoperados
Pacientes pediátricos
Pacientes de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA)
Pacientes ambulatorios
Pacientes Urgentes
Otros pacientes
Deben ser, por lo tanto, unas unidades muy flexibles y de capacidad suficiente,
personal entrenado y bajo la responsabilidad de un médico con capacidad y
conocimientos amplios.
Los cuidados postoperatorios forman parte de los estándares de la ASA y en ellos se
obliga desde el año 1988:
Todo paciente anestesiado debe pasar por una Unidad de Recuperación
Debe ser transferido por un Anestesiólogo.
Entregado a la enfermera de recuperación.
Controlada y documentada su estancia.
Supervisada por un médico responsable que conozca y trate las
complicaciones postanestésicas.
50
El alta es responsabilidad de un médico.
Los protocolos de alta deben ser realizados por el Departamento de
Anestesiología.
a) Diseño de la unidad de Recuperación
La ubicación debe hacerse lo más cerca del área quirúrgica posible
Se le debe dotar de acceso a Banco de Sangre, Laboratorios y radiología.
Es deseable que se halle cerca de una unidad de Reanimación o de cuidados
Críticos
Se recomienda que existan 1,5 camas o camillas por cada quirófano del área
quirúrgica que deba atender.
Si la duración del programa quirúrgico es continuada (caso de Urgencias), se
recomienda que halla 2 camas por cada 4 intervenciones en 24 horas.
Debe haber una cama con aislamiento para pacientes inmunosuprimidos o
contaminados.
Es conveniente que haya un lugar específico para pacientes pediátricos.
b) Monitorización
En general la monitorización para el período postoperatorio inmediato debe de ser la
misma que durante la intervención quirúrgica. En la sala de Recuperación debe haber:
Oxígeno, aspirador, tomas eléctricas
Aparato de toma de presión arterial automático
E.C.G. en monitor y un aparato de electrocardiograma en papel por cada
unidad
Pulsioxímetro
Laringoscópio, ambú, tubos endotraqueales, de mayo, máscaras de oxígeno
etc.
51
Dependiendo del tipo de cirugía o de la gravedad de los pacientes, puede ser
necesaria la presencia de algún respirador, así como monitorización invasiva y
todos los elementos precisos para la seguridad de los pacientes.
c) Recursos humanos
Normalmente se considera suficiente la presencia de una enfermera por cada 3
camillas de recuperación, en una Unidad de Reanimación general. En Unidades
específicas con pacientes de mayor gravedad, la proporción sería de 2 enfermeras por
paciente e incluso de una enfermera por paciente. (Almeida, E 2005)
Lo ideal es que haya un Anestesiólogo responsable de toda la Unidad, pero en otros
Hospitales "cada" Anestesiólogo, se ocupa de "sus" pacientes, vigilados por las
enfermeras.
La responsabilidad del Alta será en el primer caso del anestesiólogo responsable de la
Unidad y en segundo caso responsabilidad de "cada" anestesiólogo.
d) Tiempo de Recuperación
El tiempo de estancia en Recuperación debe establecerlo el Anestesiólogo y depende
del tipo de anestesia, cirugía realizada, estado previo, etc. Dado que es tan variado
debe ser el responsable de la Unidad el que haga la valoración de todo ello para dar el
alta en condiciones de seguridad. Según sea el alta a sala al domicilio o a otra unidad
de cuidados críticos.
e) Criterios de alta de Recuperación
El alta debe ser dada por el médico responsable de la sala de Recuperación. En
general los pacientes deberían cumplir una serie de criterios, que como norma pueden
resumirse en los siguientes:
52
Consciente y orientado.
Con los signos vitales estables la última hora.
Razonablemente confortable y con el dolor controlado.
No antes de 30 minutos de recibir la última dosis de opiode.
La saturación de oxígeno medida por pulsioximetría en los límites
normales con o sin oxígeno suplementario.
En caso de anestesia regional.
o Recuperación de la movilidad de las extremidades inferiores.
o Protección para la zona anestesiada, para evitar daños
involuntarios.
Las complicaciones e incidentes en el postoperatorio son la razón que justifican la
presencia de las salas de Recuperación y resumen toda la patología pre y
postoperatoria. La patología previa del paciente así como la intervención, la anestesia
y el estado actual serán los que guíen la indicación de los cuidados necesarios así
como la duración de los mismos en la Recuperación o bien aconsejarán el traslado a
Reanimación u otras unidades de Cuidados Críticos a más largo plazo.
Las unidades de Recuperación son una parte muy importante en la anestesia y Cirugía
moderna y lo serán cada vez más en el futuro constituyendo el eje básico en el que
girará toda la actividad quirúrgica de los Hospitales. Debe dotarse de la superficie y
camas suficientes y de personal apropiado y con experiencia así como de los medios
adecuados y debe ser dirigido por los anestesiólogos que son los especialistas con
mejor preparación en este terreno.
53
Control del dolor (importante para poder pasar con menos analgesia. Hay que hablar
al paciente del tipo de dolor, intensidad, duración, localización...). El dolor no debe
aparecer, pero en el caso q apareciese debe evitarse con la ayuda de fármacos.
2.2.4. Puerperio Normal
2.2.4.1. Definición
Es un período de trasformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que
hacen regresar paulatinamente todas las modificaciones gravídicas y que se opera por
un proceso de involución uterina hasta casi restituirlas a su estado primitivo. Sólo la
glándula mamaria hace excepción a lo expresado, puesto que alcanza gran desarrollo
y actividad. (Benrubi G, 2006).
2.2.4.2. Duración del Puerperio
Se lo ha fijado clásicamente en seis semanas o sea 42 días después del parto, aunque
en la práctica se lo haya ampliado progresivamente ante la evidencia de problemas
severos y aún la muerte materna, vinculados a la gestación pero acaecidos más allá de
este período. (Benrubi G, 2006)
Se lo divide en:
• Puerperio inmediato, que abarca las primeras 24 horas.
• Puerperio mediato, que abarca los primeros 10 días
• Puerperio alejado, que se extiende hasta los 42 días y finaliza muchas veces con el
retorno de las reglas.
• Puerperio tardío, desde los 42 hasta los 60 días.
54
2.2.4.3. Puerperio Inmediato
Comprende las primeras 24 horas posteriores al parto y transcurre habitualmente
durante la internación de la grávida. Deberá ejercerse una estrecha vigilancia, sobre
todo durante las primeras dos horas del puerperio inmediato: se pondrá énfasis en el
control de la pérdida sanguínea, la frecuencia del pulso, la tensión arterial y la
formación y persistencia del globo de seguridad de Pinard. Luego de la evacuación
del útero, la mujer experimenta una sensación de alivio y bienestar. La facies, aun
después de una noche de molestias e insomnio, es tranquila y se halla normalmente
coloreada. La respiración es normal y calma. El pulso, lleno, regular y amplio, oscila
entre 60 y 70 por minuto. La tensión arterial suele ser normal y otras veces algo baja.
(Williams, 2006)
En ocasiones pueden sobrevenir algunas molestias como sensación de quemadura a
nivel de la vulva, aun en ausencia de toda lesión. En otros casos puede acusarse dolor
en la cara anterior e interna de los muslos, debido a la fatiga muscular, cuando el
período expulsivo ha sido largo. Pero el fenómeno molesto más llamativo que puede
producirse es el escalofrío. En este caso la puérpera se pone pálida y es atacada
bruscamente por un temblor generalizado con castañeteo de dientes. Tal contingencia
es de carácter benigno. Durante este primer día existe un derrame sanguíneo líquido
mezclado con coágulos que alcanza una cantidad de 100 a 400 ml, ya que varía según
las mujeres. Ante una pérdida mayor deberá investigarse la causa. Para que no pase
inadvertida la sangre, es necesario observar con frecuencia el apósito y la zalea. El
globo de seguridad de Pinard es un índice de buena hemostasia de la brecha
placentaria por las “ligaduras vivientes’’ que determina. Su formación y permanencia
se comprueban por medio de la palpación, al percibir al útero a nivel o un poco por
debajo del ombligo, con límites bien definidos y una consistencia firme y elástica
(que corresponde a la retracción unida a la tonicidad muscular), que cambia
periódicamente hasta ponerse leñosa cuando sobrevienen las contracciones. En
determinados casos (trabajo de parto prolongado, inercia uterina, hidramnios,
55
embarazo gemelar, etc.) deberá extremarse el control, ya que por falta de retractilidad
y contractilidad puede llegar a palparse un útero blando que aumenta de volumen y
que no se puede delimitar bien. Si esto ocurriera, es útil colocar una bolsa de hielo en
el hipogastrio de la paciente luego de haber hecho salir del útero la sangre y los
coágulos que contenía mediante maniobras de excitación por simple expresión. Se
debe estimular la contractilidad uterina mediante el masaje por palpación y la
administración de oxitócicos (oxitocina y/o derivados del cornezuelo de centeno). Se
ha de evitar masajear continuamente al útero, ya que es inútil y hasta nocivo.
(Benrubi G, 2006)
2.2.4.4. Patologías Puerperales
En el puerperio inmediato las hemorragias son las complicaciones más frecuentes. No
obstante ello deberá prestarse atención a otros síndromes como son: los estadios
hipertensivos, las infecciones, las cardiópatas, varices, entre otros que arrastran en su
génesis patologías del embarazo cuya persistencia durante el periodo puerperal deben
ser evaluadas y tratadas consecuentemente. (Villaba M, 2010).
La enfermedad hipertensiva que se presenta en el estado grávido puerperal y que
incluye todos aquellos estados en los cuales la hipertensión arterial, la proteinuria o
ambas ocurren durante el embarazo, sea por primera vez o bien como elementos
presentes antes del inicio del mismo, debe ser tenida en cuenta en el control
puerperal.
Se define como Infección de causa obstétrica, a aquella que cursa con fiebre
(temperatura de 38º C o más) antes del parto, durante el parto o en el postparto.
2.2.5. Hemorragia Obstétrica
Es la pérdida sanguínea en cantidad variable que puede presentarse durante el estado
grávido o puerperal, proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia
56
puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior (a través de los genitales
externos).
2.2.5.1. Epidemiología
Datos de la Organización Mundial de la Salud muestran que la hemorragia obstétrica
es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo.
Aproximadamente el 80% de las muertes maternas por hemorragia son por causas
obstétricas directas; es decir, por complicaciones del embarazo, trabajo de parto,
puerperio, así como por diagnósticos y tratamientos erróneos de enfermedades que se
presentan durante la gestación. (Brunner, 2000)
Dentro del contexto de la hemorragia obstétrica, la hemorragia posparto es la
complicación más frecuente, presentándose en un 75% de los casos del puerperio
patológico. Este período es de gran riesgo, debido a la cantidad y rapidez con la que
se presenta la hemorragia, siendo en ocasiones insuficientes los recursos para
contrarrestar este evento urgente, como son: soluciones parenterales, sangre y sus
derivados. (Nordmark, R 2000)
La incidencia de la hemorragia posparto es de un 2 a 6%; sin embargo, se puede
considerar que este porcentaje es mayor debido a tres principales causas: la primera
es por la subestimación en la cantidad de sangre perdida que de acuerdo a algunas
investigaciones es hasta de un 50%; la segunda es por la falta de métodos o
estrategias para la cuantificación exacta del sangrado y la tercera por el incremento en
el número de cesáreas.
En Ecuador, para el 2006, un 29% del total de defunciones maternas y un 16 % de
muertes infantiles estuvieron relacionadas con el parto. Por este motivo, la atención
calificada del parto que incluye el cumplimiento de normas y protocolos establecidos
se hace indispensable y obligatoria, ya que la tasa de mortalidad materna no ha bajado
57
de 73 x 100.000 n.v según el INEC en el 2006 y de 107 x 100.000 n.v según
ENDEMAIN período 2000– 2006. Sin embargo, la sola atención institucional o
profesional del parto no garantiza la posibilidad de sobre-vida o ausencia de
complicaciones graves. Según datos no oficiales recolectados de los sistemas
provinciales de vigilancia de la mortalidad materna del MSP en el 2006, el 81% de
muertes maternas ocurrieron en el hospital. (MSP, 2008).
2.2.5.2. Clasificación
2.2.5.2.1. Hemorragia en el estado grávido
Síndrome de aborto
Embarazo ectópico
Enfermedad trofoblástica gestacional
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Ruptura uterina
2.2.5.2.2. Hemorragia puerperal
2.2.5.2.2.1. Causa uterina:
Atonía uterina
Inversión uterina
Retención placentaria y de restos placentarios
Acretismo placentario
2.2.5.2.2.2. Causa extrauterina:
Desgarros o laceraciones del tacto genital
Trastornos de la coagulación
58
2.2.5.3. Hemorragia Puerperal
2.2.5.3.1. Definición
Es la pérdida sanguínea posparto mayor de 500 ml o poscesárea mayor de 1 000 ml, o
bien que produzca alteraciones hemodinámicas como: hipotensión, taquicardia,
palidez de piel y mucosas. (Almeida E, 2005).
2.2.5.3.2. Clasificación
A. Causa uterina:
a) Atonía uterina
b) Inversión uterina
c) Retención placentaria y de restos placentarios
d) Acretismo placentario
B. Causa extrauterina:
a) Desgarros o laceraciones del tracto vaginal
b) Trastornos de la coagulación
A. Causa Uterina
Atonía uterina
Es cuando el miometrio no se contrae después del alumbramiento, lo que origina la
pérdida sanguínea anormal en el nivel del lecho placentario.
59
Entre los factores de riesgo se encuentran:
Trabajo de parto prolongado
Miomatosis uterina
Macrosomía fetal
Polihidramnios
Embarazo múltiple
Amnioitis
Multiparidad
Uso de oxitocina
Antecedente de hemorragia posparto
Uso de sulfato de magnesio
Trabajo de parto precipitado
Anestesia general
Embolia de líquido amniótico
Prevención de la hemorragia postparto
Manejo activo del alumbramiento
Estudios multicéntricos realizados en los últimos años y con los criterios de la
medicina basada en la evidencia, recomienda el manejo activo del alumbramiento que
consiste en la administración de medicamentos uterotónicos y la realización de
maniobras para prevenir la hemorragia posparto. Se recomienda este método en
pacientes con y sin riesgo de hemorragia posparto. (Lowdermilk L, 2003).
Medicamentos:
Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades diluidas en solución
fisiológica o Hartman de 500 cc al 5% posterior al nacimiento del hombro anterior
60
Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IM ó IV dosis
única posterior al nacimiento del hombro anterior
Prostaglandinas: se recomienda administrar por vía oral el misoprostol (Análogo de
prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas). En caso de no disponer de oxitocina o
ergonovina.
Maniobras en el primer nivel de atención:
Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del producto
Pinzamiento precoz del cordón umbilical
Tracción controlada del cordón umbilical
Lactancia inmediata
Diagnóstico en los tres niveles de atención:
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y se basa en la presencia de hemorragia
genital y la falta de contracción uterina. Se deberá descartar la presencia de desgarros
del cérvix, vagina, ruptura uterina, entre las más frecuentes.
Tratamiento en el primer nivel de atención:
Técnicas mecánicas
Existen dos técnicas la manual y el taponamiento. La técnica manual consiste en la
presión bimanual del útero una vez terminado el tercer período del parto previa
verificación de que no existe retención de restos placentarios, acretismo, desgarros o
laceraciones del cérvix, vagina y de vulva.
El taponamiento de la cavidad uterina es una técnica efectiva con una baja
morbilidad. Se reduce la hemorragia hasta en un 50% de los casos y en muchas
61
ocasiones es un método de gran ayuda, ya que ofrece tiempo (1 a 2 horas) para poder
estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirúrgico definitivo o para su traslado a
otra unidad médica.
Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o gasas estériles y
colocarlas manualmente en la cavidad uterina. El desplazamiento de la gasa o
compresa en el interior de la cavidad uterina debe ser uniforme y suave sin provocar
desgarros o perforaciones. El tiempo de remoción de las gasas es de 24 a 36 horas y
generalmente se aconseja la administración profiláctica de antibióticos.
Tratamiento Médico:
La oxitocina puede utilizarse a dosis de 10 a 80 UI diluidas en 1 000 ml de solución
Hartman o solución salina para pasar en goteo rápido, sin exceder de 100
miliunidades por minuto. En algunas situaciones se pueden utilizar dosis mayores de
oxitocina o utilizarse intramiometrio; sin embargo no se debe olvidar que altas
concentraciones desencadenan una intoxicación hídrica.
La metilergonovina se utiliza a dosis de 0.2 mg por vía intramuscular o por vía
intravenosa, su efecto es inmediato y se pueden utilizar dosis subsecuentes.
En caso de no contar con oxitocina y persista la hemorragia se podrá administrar la
metilergonovina en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo.
Como ya se mencionó, se puede administrar misopostol a dosis de 600 mcg. (3
tabletas) en caso de continuar con hemorragia.
62
Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:
Quirúrgico
Ligadura de vasos, cesárea histerectomía, histerectomía obstétrica y la histerectomía
en bloque. Cuando los diferentes métodos antes mencionados no han logrado cohibir
la hemorragia, se toma la decisión de realizar una cirugía para ligar vasos sanguíneos
(arterias o venas) o para la realización de una histerectomía obstétrica.
Las arterias que comúnmente se ligan son:
Arterias uterinas
Arterias útero-ováricas
Vasos del infundibulopélvico
Arterias hipogástricas (como se señala en las imágenes)
En casos de histerectomía obstétrica, ésta puede ser total (incluye el cérvix) o subtotal
(sin cérvix).
La ligadura por vía abdominal de las arterias uterinas reduce el flujo sanguíneo del
útero hasta un 80% y la ligadura de las arterias hipogástricas lo reduce hasta un 50%.
La recanalización esponatánea puede ocurrir en la subsiguiente menstruación y sin
efectos en el próximo embarazo.
B) Inversión uterina
Es una complicación del puerperio inmediato, que consiste en la aproximación del
fondo de la cavidad uterina a través de la vagina provocando hemorragia posparto de
magnitud variable, por lo que su tratamiento debe ser inmediato. Se mencionan que
debe haber dos condiciones para que se presente la inversión uterina, como son la
dilatación cervical y la relajación uterina. (Villaba M, 2010)
63
La incidencia de la inversión uterina es de 1:2 000 nacimientos.
Existen los siguientes factores de riesgo que se asocian con la inversión uterina:
Exceso de tracción del cordón umbilical
Acretismo placentario
Brevedad real de cordón
Primigestas con implantación fúndica de la placenta
Alteraciones de la contractilidad uterina
Debilidad congénita del útero
Inserción baja de placenta
Uso anteparto de sulfato de magnesio u oxitocina
Sobredistención uterina (productos macrosómicos, polihidramnios)
Clasificación:
Se puede clasificar a la inversión uterina de acuerdo al tiempo en que se realiza el
diagnóstico, por lo puede ser aguda si se presenta dentro de las primeras 24 horas
posparto y subaguda cuando se presenta después de las 24 horas posparto a las 4
semanas.
También se clasifica de acuerdo a la extensión de la inversión de la pared uterina con
respecto al cérvix. En la inversión incompleta: el fondo uterino se ha invertido pero
sin llegar al cérvix y en la inversión completa: el fondo del útero rebasa a la vulva.
Diagnóstico en los tres niveles de atención:
El signo principal inicial es la hemorragia, calculándose la pérdida sanguínea
de 800 a 1 800 ml, y el 40% de las pacientes presentan choque hipovolémico
Palpación de masa ocupativa en toda la cavidad vaginal
Ausencia de cuerpo uterino en mitad inferior del abdomen
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Presencia de choque neurogénico
No existen estudios específicos para la confirmación diagnóstica; sin
embargo, el ultrasonido pélvico puede ayudar a diferenciar de una inversión
uterina subaguda a una miomatosis uterina o pólipo
Son necesarias determinaciones de hemoglobina, hematocrito y pruebas de
coagulación.
Tratamiento en el primer nivel de atención:
El tratamiento consiste en tres puntos importantes, como son el mantenimiento
hemodinámico, reposición uterina y manejo postreposición uterina.
Mantenimiento
Administración de líquidos y analgésicos.
La administración de líquidos dependerá de la pérdida sanguínea calculada de
acuerdo a los apéndices 1, 2 de ATLS y con el empleo de analgésicos no esteroideos
por vía intramuscular.
Reposición uterina
Consiste en la restitución manual del útero y empleo de úteroinhibidores.
Se deberá hacer la restitución manual del útero si se identifica inmediatamente
después del 2º período del parto y antes de que se forme un anillo de contracción
supracervical, de acuerdo a la ilustración de las imágenes siguientes.
Una vez lograda la reinversión, se sostendrá el fondo uterino manualmente en su sitio,
efectuando al mismo tiempo un masaje suave y sostenido durante 5 a 10 minutos
hasta lograr una contracción firme y permanente; al mismo tiempo se administrarán
65
40 unidades de oxitocina en 1000 ml. de solución Hartman o fisiológica a goteo
rápido hasta que se presente una contracción uterina normal.
En caso que la placenta se encuentre unida al útero ya revertido, se valorará el
desprendimiento manual en forma suave. De no lograr el desprendimiento, se debe
ligar el cordón umbilical y hacer el taponamiento con compresas o gasas.
Se podrá administrar úteroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la soxuprina,
en caso de haberse presentado el anillo de contracción supracervical y que no se haya
logrado la reposición manual del útero, además que el traslado no se pueda realizar en
ese momento. Es importante que se conozcan los efectos secundarios de los
úteroinhibidores por los cambios que producen en el aparato cardiovascular.
Manejo postreposición uterina
Masaje uterino y empleo de oxitocina o ergonovina. Se mantendrá la administración
continua por 8 horas de solución Hartman o fisiológica 1000 cc con 20 a 40 unidades
de oxitocina para 8 horas. Eldiagnóstico oportuno, el manejo adecuado de la
hipovolemia y la reposición rápida del útero, ayudan a disminuir en forma importante
la morbilidad y mortalidad asociada a esta complicación. (Almeida, E 2005)
Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:
El tratamiento inicial es el mismo que en el primer nivel de atención, solo la
restitución quirúrgica se debe realizar en el segundo y tercer niveles de atención.
Mantenimiento
Administración de líquidos, sangre o derivados y analgésicos. La transfusión
sanguínea y sus derivados dependerá de las condiciones hemodinámicas de la
66
paciente, en el momento de la inversión uterina y posterior a esta y deacuerdo a los
apéndices 1 y 2 de ATLS.
Reposición uterina
Si la reposición manual del útero no se logra, se debe intentar la reposición
quirúrgica, siendo la técnica más empleada la de Huntington, que consiste en realizar
una laparotomía, tomar con pinzas de Allis los ligamentos redondos y hacer tracción
sucesiva hacia arriba, avanzando cada 2 cm hacia el fondo uterino hasta lograr su
reposición total.
La técnica de Haultain se indica cuando se requiere de otro método y consiste en
realizar una incisión longitudinal en la porción posterior de la pared uterina sobre el
anillo de inversión de aproximadamente 4 a 5 cm, lo que facilita la reposición uterina
con la técnica de Huntington ya descrita. La reparación se realiza igual que la de una
cesárea corporal. La utilización simultánea de úteroinhibidores como el fenoterol,
orciprenalina y la isoxuprina, pueden ayudar a que la reposición del útero sea más
rápida. (Yépez, E 2008)
Sólo en aquellos casos en que se presente necrosis uterina por isquemia, se debe
proceder a realizar la cesárea histerectomía o histerectomía obstétrica y
preferentemente total extrafascial ya que la subtotal implica riesgos posteriores.
Manejo postreposición uterina
Masaje uterino, empleo de oxitocina o ergonovina. El manejo, una vez realizada la
reposición quirúrgica, es igual que con técnica manual, como son soluciones con
oxitocina, y vigilancia estrecha del sangrado transvaginal y la involución uterina.
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C) Retención placentaria y de restos placentarios
Existen dos entidades con un principio común, pero diferentes en cuando a tiempo de
aparición y a magnitud de la hemorragia.
Retención placentaria:
Es cuando no se ha separado la placenta después de transcurridos 10-15 minutos de la
salida del feto y a pesar del uso de oxitócicos y maniobras adecuadas de placenta no
expulsada.
Constituye una urgencia, ya que el sangrado es abundante y de que existe la
posibilidad de un acretismo placentario.
Diagnóstico y tratamiento en el primer nivel de atención:
Se establece el diagnóstico de retención placentaria, si después de 10-15 minutos del
parto y habiendo efectuado una tracción moderada del cordón umbilical, no se logra
el alumbramiento.
Si al revisar la placenta después del alumbramiento se nota que falta uno o varios
cotiledones, fragmentos de las membranas, se pueden hacer el diagnóstico de
alumbramiento incompleto.
Para la extracción manual de la placenta, (preferentemente con analgesia) se necesita
de la ayuda de la enfermera para que traccione firmemente el cordón umbilical,
mientras el médico introduzca una mano dentro del útero previa asepsia, insinuando
la punta de los dedos en el plano de despegamiento, y con la otra mano encima del
abdomen, en el nivel del fondo uterino se realice presión y masaje para facilitar
simultáneamente la expulsión y contracción (ver ilustración figura A y B).
68
Si se aprecia la retención de algunos fragmentos o membranas, efectuar un legrado
manual suave con gasa hasta constatar que no se dejan restos placentarios.
En caso de no lograr el despegamiento de la placenta, se deberá referir a la
paciente al segundo o tercer niveles para su manejo bajo las siguientes
condiciones:
Disponibilidad de 2 venas permeables (preferentemente con catéter del #18)
Administrar solución Hartman 1 000 ml. con 40 unidades de oxitocina a goteo
rápido y Sol fisiológica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre perdida (ver
apéndices 1,2 de ATLS)
Ligar el cordón umbilical y realizar taponamiento vaginal
Vendaje abdominal compresivo
Mantener vías aéreas permeables
Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales
Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo
Signos vitales cada 15 minutos
Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:
El tratamiento se basa en realizar el diagnóstico clínico mediante la revisión
cuidadosa de la cavidad uterina en forma manual y efectuar simultáneamente la
revisión del canal del parto para descartar la coexistencia de algún desgarro o
laceración.
En caso de dificultarse el despegamiento de la placenta se deberá realizar
preferentemente la histerectomía total abdominal por la alta probabilidad de que se
trate de un acretismo placentario.
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Retención de restos placentarios:
Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse después de un parto y con
menor frecuencia posterior a la cesárea. Su frecuencia es variable y está relacionada
con las habilidades y experiencia del personal que realiza la atención obstétrica.
En la actualidad, esta complicación continúa siendo causa importante de morbi-
mortalidad materna por sepsis y hemorragia en nuestro país, por loque la única forma
preventiva es que siempre se debe realizar la revisión cuidadosa de la placenta y de
las membranas amnióticas. Cuando se sospeche de la existencia de retención de restos
deberá efectuarse la revisión manual de la cavidad uterina. (Almeida, E 2005)
En caso de que la paciente presente sangrado transvaginal fresco con coágulos
acompañado de olor fétido y fiebre en las primeras 48 horas posterior al parto, se
podrá sospechar en la retención de restos placentarios.
Las pacientes que acudan con la sospecha de este diagnóstico, deberán ser referidas al
segundo y tercer niveles de atención para su manejo.
En el segundo y tercer niveles de atención se deberá confirmar el diagnóstico y
realizar la limpieza de la cavidad uterina mediante el legrado uterino instrumental.
Se sugiere la administración de 40 unidades de oxitocina en 1000 ml de solución
Hartman para un período de 8 horas y la administración de antibióticos.
D) Acretismo placentario
Es la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de
la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetración de las
vellosidades coriales a la pared uterina. (Brunner, 2000)
70
Su incidencia es aproximadamente de un caso en 1 500 y probablemente sea mayor
en algunas instituciones por el mayor número de cesáreas.
Existen tres tipos de variedades de adherencia anormal de la placenta:
Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta
a la pared uterina sin llegar al miometrio (80%)
Placenta increta: es una variedad de acretismo en el cual las vellosidades
alcanzan el miometrio (15%)
Placenta percreta: es la penetración anormal de los elementos coriales hasta
la serosa del útero (5%)
Por su extensión se reconoce los siguientes tipos:
Focal: sólo en pequeñas áreas
Parcial: uno ó más cotiledones se involucran en el proceso
Total: toda la superficie está anormalmente adherida
Factores riesgo:
Antecedente de legrado uterino
Cirugía uterina previa
Antecedente de placenta previa en embarazo anterior
Multiparidad
Infección uterina
Diagnóstico en los tres niveles de atención:
Alumbramiento incompleto
Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el útero y la placenta.
71
Aumento en la pérdida de sangre en tercer período de trabajo de parto.
El diagnóstico definitivo de la variedad de inserción anómala sólo será por estudio de
anatomía patológica.
Tratamiento en el primer nivel de atención:
El tratamiento conservador constituye una opción válida, sin embargo, éste conlleva
riesgos; la única excepción es cuando se trata de acretismo focal, en ausencia de
hemorragia importante y con buena respuesta a oxitócicos.
El tapón uterino está justificado como medida temporal y previa al acto quirúrgico en
el segundo o tercer niveles de atención.
Cuando el alumbramiento es imposible y la placenta está anormalmente adherida, no
deben intentarse procedimientos para desprenderla, tales como legrados digitales o
instrumentales, ya que éstos pueden ocasionar mayor pérdida sanguínea, laceraciones
o rupturas del miometrio conduciendo a la placenta a un estado crítico de
hipovolemia. (Yépez, E 2008)
El traslado de la paciente deberá ser inmediatamente con las medidas generales de
traslado y con la reposición de pérdidas hemáticas.
Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:
La histerectomía total abdominal es el procedimiento de elección, tan pronto como
sea establecido el diagnóstico.
En caso de que la inserción esté al nivel del cuerpo, y la paciente se encuentre en
malas condiciones o el médico no tenga los recursos para efectuar la histerectomía
total, está justificado realizarla subtotal.
72
CAUSA EXTRAUTERINA
A) Desgarros o laceraciones del tracto genital
Definición:
Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto.
La severidad de estas lesiones varía de acuerdo con su extensión y pueden ser desde
una pequeña solución de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con
extensión a parametrio. (Villalba, M 2010)
Clasificación de los desgarros perineales:
Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la
piel del periné
Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el músculo
transverso del periné y exponiendo el esfínter
Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesión al esfínter rectal y los
músculos perineales profundos. Si sólo lesionan el esfínter se les llama
incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos.
Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras, y cuando éstos
son extensos su trayectoria puede llegar hasta los fondos de saco, aumentando la
cantidad de sangrado y la posibilidad de formación de hematomas e infección.
Factores de Riesgo
Macrosomía fetal
Atención de parto en presentación pélvica
Aplicación de fórceps
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Parto precipitado
Prevención
Descartar antecedentes obstétricos de riesgo (macrosomía)
Valoración del incremento en el peso durante la gestación
Ingreso de la paciente a sala de labor con condiciones cervicales favorables de
acuerdo a sus antecedentes obstétricos
Diagnóstico:
El diagnóstico se hace por inspección directa de la zona afectada.
Debe pensarse en esta posibilidad siempre que se haya presentado un parto difícil o
una aplicación de fórceps, o bien cuando después del parto se observe pérdida
continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa.
Se requiere de una amplia exposición de la región vagino-perineal, mediante el
empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar el
cérvix, así como también para la toma anal de las fibras del esfínter y su aponeurosis
en caso necesario. (Benrubi, G 2003)
Tratamiento en el primer nivel de atención:
El médico del primer nivel de atención deberá diagnosticar y reparar los desgarros
vagino perineales de primer grado.
Los desgarros de primer grado se suturan por medio de puntos separados con catgut
crómico atraumático 00 ó 000.
74
Los desgarros de segundo grado se suturan aproximando los músculos perineales
profundos, por medio de puntos separados de catgut crómico atraumático 00.
Se deberán trasladar a las pacientes con presencia de desgarros de tercer grado y con
desgarros de la pared lateral de vagina, previo taponamiento en vagina y medidas
generales de traslado.
Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención:
Los desgarros de tercer grado deben ser reparados previa revisión cuidadosa, para
determinar con toda precisión su extensión y trayectoria.
En los desgarros completos la reconstrucción se inicia por la sutura del recto,
empleando puntos separados no penetrantes de catgut atraumático crómico. En
algunos casos, es conveniente colocar un segundo plano de puntos para unir la fascia
perirectal y la fascia del tabique rectovaginal. A continuación se identifica el esfínter
y su aponeurosis y se unen con puntos en U para el músculo y puntos separados para
la aponeurosis, empleando catgut atraumático crómico del 0 ó 00. La reconstrucción
perineal se termina de la misma manera que una episiotomía o un desgarro de
segundo grado. (Brunner, 2000)
En los desgarros del cérvix, se debe tomar el cérvix con pinzas de anillos, colocando
una a cada lado del desgarro y ejerciendo una tracción moderada para obtener mayor
visibilidad de la lesión; a continuación se colocan puntos separados con catgut
atraumático crómico 0, empezando por el vértice del desgarro. Se anudan con la
fuerza suficiente para aproximar bordes y para controlar el sangrado. Si el o los
desgarros se extienden a los fondos de saco laterales, debe tenerse especial cuidado
para no incluir en las suturas el útero que se encuentra a unos dos cm de distancia del
cuello y del fondo de saco lateral de la vagina. (Yépez, E 2008)
75
Los desgarros de la cara lateral de la vagina generalmente son profundos, y requieren
ser suturados por personal capacitado en el segundo y tercer niveles de atención.
El médico tratante deberá realizar un taponamiento vaginal con gasas o compresas y
trasladar a la paciente para reparar los desgarros en vagina.
B) Trastornos de la coagulación
Definición y factores de riesgo:
La hemorragia obstétrica puede ocasionar o exacerbar un trastorno de la coagulación
en la mujer embarazada.
La mujer embarazada tiene un sistema hemostático particular, que forma parte de las
condiciones propias de la gestación.
Estos cambios ayudan a tolerar la pérdida sanguínea que se presenta por la separación
de la placenta durante el parto, pero su papel es secundario, ya que la contracción
mecánica del miometrio reduce el flujo sanguíneo en el sitio de desprendimiento
placentario, efectuando la hemostasia mecánica de mayor importancia.
Todos los probables trastornos de la coagulación deberán ser referidos al segundo y
tercer niveles de atención para su diagnóstico, manejo y tratamiento. Algunos de los
factores de la coagulación se hallan en concentraciones más altas durante la
gestación, como son el factor VII, VIII, X, XII, así como el fibrinógeno y el
fibrinopéptido A. (Villalba, M 2010)
Los factores de coagulación que se encuentran disminuidos durante la gestación son
el XI, XIII, proteína S y en ocasiones las plaquetas se pueden encontrar con valores
ligeramente aumentados.
76
El descubrimiento de nuevas sustancias como las proteínas C y su cofactor S,
protrombinasa, factor plaquetario de superficie, fibrinopéptido A, han colaborado a
aumentar el conocimiento del sistema de la coagulación.
La hemorragia en la mujer embarazada puede deberse a la deficiencia de factores de
coagulación (congénita y adquirida), al consumo anormal de estos factores y con
menos frecuencia a la disfunción de algunos de los factores de los sistemas de
coagulación. La deficiencia de factores de causa adquirida es la más frecuente, tal es
el caso de la pre-eclampsia y de las enfermedades autoinmunes.
La enfermedad de la coagulación de causa congénita que generalmente se presenta es
la enfermedad de Von Willebrand's, hemofilia A y B. (Neeson, J 2000)
Estas enfermedades deben ser tratadas por el hematólogo en la consulta antenatal y
previa valoración se podrá aprobar que la paciente se embarace.
Este grupo de pacientes tiene una alta incidencia de presentar pre-eclampsia, por lo
que algunos autores recomiendan medidas profilácticas durante la gestación, como es
el uso de ácido acetilsalicílico a dosis de 60 mg. al día.
Diagnóstico:
Clínico
Trastorno plaquetario
Presencia de petequias
Sangrado en capa, sitios de punción cutánea
Trastorno de proteínas de la coagulación
Equimosis
Hematomas
Sangrado en capa y sitios de punción
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Laboratorio
Tiempo de protrombina
Tiempo de trombina
Tiempo parcial de tromboplastina
Cuenta plaquetaria
Frotis de sangre periférica
Con una cuenta baja de plaquetas y tiempos normales de coagulación, se considerará
a la paciente como portadora de púrpura trombocitopénica.
Con una cuenta plaquetaria normal con tiempos de coagulación normales en
presencia de púrpura, se considerará a la paciente como portadora de disfunción
plaquetaria o trombocitopatía.
Con una cuenta plaquetaria menor de 100 000 x mm3 y cuando menos dos tiempos
de coagulación alargados 10 segundos con respecto testigo, se deberá sospechar en
una coagulación intravascular diseminada.
Existen otras pruebas como son la de tendencia hemorrágica, determinación de
monómeros de fibrina.
Tratamiento:
Hemorragia aguda
Tratamiento de la hemorragia aguda (hemostasia mecánica)
Manejo de la hipovolemia: soluciones cristaloides (Hartman o fisiológica) y
coloides (Haemaccel)
Corrección de valores del hematocrito y hemoglobina mediante paquetes
globulares.
78
Hemorragia activa
Plasma fresco congelado 10-15 ml/kg. cada 8-12 horas
Crioprecipitado 1 a 2 bolsas por cada 10 kg. de peso
Síndrome purpúrico
Concentrados plaquetarios 4 U/m2 de SC cada 8-12 horas
Plasma fresco congelado 10 ml/kg
Criterios de mejoría
Limitación de la actividad hemorrágica y/o extensión del área de trombosis
Corrección de plasmas en dilución 1:2
Niveles de fibrinógeno mayores de 100 mg
Cuenta plaquetaria mayor de 100 000 x mm3
2.2.5.4. Complicaciones de la Hemorragia Obstétrica Choque Hipovolémico
A) Definición
Es la insuficiencia circulatoria y datos de hipoperfusión tisular acompañados de
hipoxia, utilización de vías del metabolismo anaerobio y acidosis.
B) Prevención
Identificar en el período prenatal y durante la gestación a pacientes con riesgo de
presentar hemorragia obstétrica, mediante la elaboración de una historia clínica
completa, exámenes de laboratorio y la administración de hierro y ácido fólico
durante la gestación.
79
Anticiparse a la hemorragia en este grupo de pacientes, mediante la referencia a un
segundo o tercer nivel de atención en forma oportuna.
Capacitar en forma constante y actualizada a gineco-obstetras, anestesiólogos,
cirujanos generales, médicos familiares, médicos generales, así como enfermeras, en
el manejo médico y quirúrgico de la hemorragia obstétrica y sus complicaciones.
Incrementar la cantidad y disponibilidad de soluciones parenterales, sangre y
derivados, así como medicamentos específicos en caso de presentarse una hemorragia
obstétrica.
Estructurar lineamientos técnicos actualizados y completos para un mejor tratamiento
en este grupo de pacientes con hemorragia obstétrica, enfocado a un tratamiento
ordenado, como es la reanimación, evaluación, alto a la hemorragia, interconsulta con
especialistas y tratamiento de las complicaciones. (Brunner, 2000)
C) Diagnóstico
De acuerdo a la cantidad de hemorragia se manifiestan tres etapas con sus respectivos
signos clínicos y que su tratamiento y pronóstico son diferentes para cada uno de
ellos.
D) Tratamiento
La evaluación y manejo de una paciente que está sangrando y que puede desarrollar
choque hipovolémico, es en forma simultánea, desde luego siempre con la finalidad
de hacer una hemostasia adecuada para impedir mayor pérdida sanguínea.
Se recomiendan cinco puntos muy importantes para el tratamiento del choque
hipovolémico, que forman parte de un esquema ordenado (REACT), estos puntos
80
son: Reanimación, Evaluación, Alto a la hemorragia, Consulta a especialistas y
Tratamiento de las complicaciones.
Reanimación:
Se debe realizar una valoración rápida del estado mental, presión arterial, pulso,
temperatura
El paso inicial es el aporte de oxígeno, con paciente consciente y respiración espontánea:
se administrará oxígeno de 6-8 L/minuto al 100% mediante una mascarilla
o puntas nasales
Se tomará la decisión de intubar a la paciente de acuerdo al grado de insuficiencia
respiratoria, para realizar ventilación mecánica, con cuantificación de gases
sanguíneos arteriales
Se elevarán las piernas 30 grados.
Dos o más vías permeables con punzocat de amplio calibre
Sí la pérdida sanguínea es menor de 1 000 ml administrar soluciones cristaloides
(Hartman o Fisiológica al 0.9%); éstas se equilibran rápidamente entre los
compartimientos intravascular e intersticial. La cantidad de estos líquidos es de 1 000
a 3 000 ml dentro de las primeras 24 horas de la hemorragia
Soluciones coloidales (albúmina al 5%, hidroxietilalmidon al 6%, soluciones
dextran). Se administrarán de acuerdo a las necesidades del paciente y disponibilidad
de sangre y derivados
Si la pérdida sanguínea es mayor de 1 000 ml, se deberá transfundir sangre entera o
paquete globular; el número de unidades a transfundir dependerá del grado de
81
hemorragia, hemostasia, así como de la cantidad de soluciones administradas,
soluciones coloidales y cristaloides o ambas
La administración de líquidos debe guiarse mediante PVC Presión Venosa Central de
3-4 cm H2O o presión arterial pulmonar en cuña menor o igual a 18 mm Hg.
También se pude guiar mediante la presión arterial, estado respiratorio, diuresis y la
velocidad a la que continúa la pérdida sanguínea. Una buena regla es la de conservar
el gasto urinario de 30 a 60 ml/hora y un hematocrito de al menos de 25% (27-33%),
así como el conservar la presión sistólica mayor o igual a 90 mm Hg.
Evaluación:
Revaloración constante de signos vitales, cuantificación de hematocrito,
hemoglobina y pruebas de coagulación, a intervalos regulares de 4-6 horas
Perfil bioquímico para descartar desequilibrio electrolítico
Cuantificación de diuresis mediante el uso de sonda Foley (mantener 30-60
ml/hora)
Monitorización fetal cuando hay hemorragias en anteparto o intraparto
No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la presión venosa
central o presión arterial pulmonar en cuña, ya que el uso deestos catéteres no
carece de peligros y las decisiones en cuanto su uso deberán hacerse junto con
el anestesiólogo o médico especialista en urgencias
El tratamiento farmacológico generalmente no se necesita, y sólo en casos de
hemorragia severa y sin feto viable en útero se podrá administrar dopamina a
dosis inicial de 5-10 mcg/kg/min. con incrementos hasta 20 mcg/kg./min.
provocando efecto inotrópico positivo sobre el corazón y aumentando el riego
sanguíneo renal con poco efecto sobre la resistencia periférica. La vida media
de la dopamina es de 2 minutos.
82
Hemostasia:
Traslado a quirófano de la paciente en tanto se continúa la reanimación.
(embarazo ectópico roto, ruptura uterina, DPPNI, placenta previa con
sangrado activo)
En la hemorragia postparto palpar el útero; si se encuentra con atonía o
hipotonía, dar masaje uterino firme o compresión bimanual para expulsar el
coagulo retenido y promover la contracción
Administrar 40 unidades de oxitocina diluidas en 1 000 ml de solución
glucosada al 5% o en 1 000 ml de solución Hartmann. (No administrar la
oxitocina por vía intravenosa rápida sin dilución porque puede agravar la
hipotensión. Se pueden administrar estas soluciones a una velocidad de
infusión de 125 ml/hora, o más de acuerdo a la situación)
En casos en los que no exista contraindicación, administrar metilergonovina a
dosis de 0.2 mg por vía intramuscular o intravenosa
Se puede administrar gluconato de calcio 1gr/IM lento, dosis única
Sí se dispone de prostaglandina F2 (administrar en el miometrio a dosis de 1
mg, ó 0.25 mg de su análogo la 15 metil prostaglandina F2 (por vía
intramuscular profunda o intramiometrio cada 15 a 90 minutos (vigilar efectos
secundarios de vasodilatación como hipotensión, hipertermia y efectos
gastrointestinales)
En caso de no reaccionar con tratamiento mecánico y farmacológico, pasar a
la paciente a quirófano para la realización de ligadura de vasos como medida
conservadora del útero en pacientes sin hijos vivos
En caso de controlarse la hemorragia proceder a realizar preferentemente la
histerectomía total
La ligadura de las arterias hipogástricas, en ocasiones es necesaria a pesar de
la histerectomía obstétrica, por lo que es una alternativa importante y se debe
conocer la técnica quirúrgica
83
Se logra el tratamiento óptimo con la interconsulta con otros especialistas, por
lo que se debe aprovechar al máximo la experiencia del grupo de medicos
Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos, reposición de sangre,
analgesia y anestesia y de tratamiento después de la fase aguda, se toman de
acuerdo con la opinión de los especialistas. (Brunner, 2000)
Tratamiento de las complicaciones:
Se atenderá a la paciente en la unidad de cuidados intensivos hasta que los
funcionamientos hemodinámico, respiratorio y renal sean satisfactorios
El tratamiento de la insuficiencia renal implica control adecuado de líquidos y
el gasto urinario, equilibrio hídrico, tratamiento de la uremia, hiperpotasemia
y el desequilibrio hidroelectrolítico
Seguimiento en las pacientes tratadas con anticoagulantes y en aquellas que
presentaron coagulación intravascular diseminada
En pacientes que presentaron algún tipo de hemorragia es prudente
administrar antibióticos profilácticos durante 24 a 48 horas después de la
reanimación exitosa. (Yépez, E 2008)
84
2.3. Hipótesis
2.3.1. Hipótesis
El inadecuado Proceso de Atención de Enfermería incide en la presencia de la
Hemorragia Obstétrica en el Puerperio Inmediato y en el aparecimiento de
complicaciones en las mujeres del área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique
Garcés de la ciudad de Quito.
2.3.2. Variables
VARIABLE INDEPENDIENTE VARIABLE DEPENDIENTE
CAUSA EFECTO
PROCESO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA
HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA EN EL
PUERPERIO INMEDIATO Y
COMPLICACIONES
85
2.3.2.1. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE
DEFINICIÓN
INDICADOR
ESCALA
DIMENSIÓN
TÉCNICA/INSTRUMENTO
Proceso de
Atención de
Enfermería.
Es el sistema de la práctica de
enfermería. Proporciona el
mecanismo por el que la
enfermera utiliza sus
opiniones, conocimientos,
habilidades y principios
bioéticos para diagnosticar y
tratar las respuestas a los
problemas reales o potenciales
del individuo, familia y
comunidad.
Valoración
Diagnóstico
Planificación
Ejecución
Evaluación
SI-NO
Cualitativa
Observación
Guía de Observación
86
Hemorragia
Obstétrica en el
Puerperio
Inmediato
Es la pérdida sanguínea
postparto mayor de 500 ml o
postcesárea mayor de 1000 ml,
o bien que produzca
alteraciones hemodinámicas
como: hipotensión, taquicardia,
palidez de piel y mucosas.
(MSP, 2006).
Posparto ml.
Postcesárea
ml.
500ml
1000ml
Cuantitativa
Observación
Guía de Observación
Hoja de Registro
87
Morbi-mortalidad
Materna
Adolescente. - Se denomina
adolescente a los individuos
que se encuentran entre los 11
y 19 años de edad, la edad es
aproximada, ya que a
diferencia de las otras etapas
por las cuales también pasa una
persona, la de la adolescencia
puede variar de un individuo a
otro, incluso las culturas y
hasta el sexo, a veces, también
intervienen en dicha
determinación. (CONASA,
2008)
De 11-19 años SI-NO Cualitativa Fichaje Estadístico
Madre añosa.- Se denomina
madre añosa a las mujeres
mayores de 35 años en
adelante, en edad reproductiva.
(CONASA, 2008).
Mayor de 35
años.
SI-NO
Cualitativa
Fichaje Estadístico
88
Parto pretermino.-
Nacimiento de un producto de
28 semanas a 36 semanas
cumplidas de gestación.
(Yépez E, 2008).
Edad
gestacional de
28 a de 36
semanas
SI-NO
Cualitativa
Fichaje Estadístico
Parto postermino.-
Nacimiento de un producto de
42 semanas o más de
gestación. (Yépez E, 2008).
Edad
gestacional
mayor de 42 o
mas
SI-NO
Cualitativa
Fichaje Estadístico
Nulípara.- Mujer que no ha
dado a luz a ningún hijo.
(Yépez E, 2008)
Solo un parto
SI-NO
Cualitativa
Fichaje Estadístico
Multípara.- Mujer que ha
tenido más de un parto. (Yépez
E, 2008)
De dos o más
partos
SI-NO Cualitativa
Fichaje Estadístico
89
Hipertensión crónica.-
Es un enfermedad que se
presenta en el embarazo meor
de 20 semanas o previa al
embarazo y que se presenta
luego de las 12 semanas
postparto. (Yépez E, 2008).
TA
Proteinuria
Mayor o
igual
140/90
mmHg
Tirilla
reactiva
NEGATI
VA
Cuantitativa Fichaje Estadístico
Hipertensión Gestacional.-
Es una enfermedad que se
presenta en el embarazo mayor
de 20 semanas en mujeres
previamente normotensa.
(Yépez E, 2008)
TA
Proteinuria en
24 h
Sistólica
mayor o
igual 140
mmHg o
diastólica
mayor o
igual 90
mmHg
Menor a
300 mg
Tirilla
reactiva
Cuantitativa Fichaje Estadístico
90
NEGATI
VA
Episiotomía.- Es un
procedimiento quirúrgico que
comprende el corte del perineo
(piel entre la vagina y el ano) y
que se practica ocasionalmente
con el fin de agrandar la
abertura vaginal. (Yépez E,
2008)
Con desgarros
o sin desgarros
SI-NO Cualitativa Fichaje Estadístico
Atonía uterina.- Es cuando el
miometrio no se contrae
después del alumbramiento, lo
que origina la pérdida
sanguínea anormal en el nivel
del lecho placentario.
Uso de
oxitotócicos.
SI-NO Cualitativa Fichaje Estadístico
91
Retención placentaria.- Es
cuando no se ha separado la
placenta después de
transcurridos 10-15 minutos de
la salida del feto y a pesar del
uso de oxitócicos y maniobras
adecuadas de placenta no
expulsada.
10-15 minutos SI-NO Cualitativa Fichaje Estadístico
Alumbramiento incompleto.-
Puede presentarse después de
un parto y con menor
frecuencia posterior a la
cesárea. Su frecuencia es
variable y está relacionada con
las habilidades y experiencia
del personal que realiza la
atención obstétrica.
Con
membranas y
sin membranas
(cotiledones).
SI-NO Cualitativa Fichaje Estadístico
92
Laceraciones y desgarros
cervicales, vaginales y
perineales.- La severidad de
estas lesiones varía de acuerdo
con su extensión y pueden ser
desde una pequeña solución de
continuidad en la mucosa hasta
un desgarro cervical con
extensión a parametrio. Los
desgarros cervicales
generalmente se presentan en
las comisuras, y cuando éstos
son extensos su
Grado I
Grado II
Grado III
SI-NO Cualitativa Fichaje Estadístico
93
trayectoria puede llegar hasta
los fondos de saco,
aumentando la cantidad de
sangrado y la posibilidad de
formación de hematomas e
infección.
Inversión Uterina. Consiste
en la aproximación del fondo
de la cavidad uterina a través
de la vagina provocando
hemorragia posparto de
magnitud variable, por lo que
su tratamiento debe ser
inmediato.
Quirúrgico
No Quirúrgico
SI-NO Cualitativa Fichaje Estadístico
Cesárea.- Extracción del
producto a través de una
incisión quirúrgica en la pared
anterior del abdomen y útero
cuando el parto vaginal plantea
Primera
cesárea o más
de dos cesáreas
SI-NO Cualitativa Fichaje Estadístico
94
riesgos para la madre y o el
producto que exceden a las de
esta intervención. (Yépez E,
2008)
95
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1. Modalidad de la Investigación
El presente trabajo fue de carácter cuantitativo y cualitativo, ya que debido a las
variables y sus respectivos componentes permitió conocer la profundidad del
problema identificando, los principales factores que condicionan al estudio, esto
establecerá posibles soluciones que ayudarán a reducir la prevalencia y la mortalidad
en el grupo de pacientes de la presente investigación.
3.2. Tipos de Investigación
Fue un tipo de estudio epidemiológico, descriptivo porque describe los factores de
riesgo que predisponen la presencia complicaciones por hemorragia Obstétrica,
además establecen la relación entre las causas de morbilidad materna, es una
investigación documental y de campo porque está apoyada en documentos que se
encuentran en archivos e información que proviene de la historia clínica y es de
prevalencia porque nos permite conocer la magnitud y el impacto que ocasiona el
problema, analítico transversal de período porque se analizan las variables que
condicionan el problema en un determinado tiempo.
3.3. Población y Muestra
El universo o población del presente estudio estuvo constituido por todas mujeres
postparto atendidas en el centro obstétrico del hospital Enrique Garcés, en el periodo
de enero a junio del 2010, es decir 1300 partos.
96
Es así que la muestra es el grupo de pacientes que en determinado tiempo
presentaron complicaciones en su post parto inmediato de las cuales fueron sometidas
a revisión y por sus factores de riesgo fueron diagnosticadas como pacientes con
hemorragia obstétrica. Es decir que la muestra estuvo constituida de 150 pacientes.
MUESTRA TOTAL
PACIENTES 150
ENFERMERAS 14
TOTAL MUESTRA 164
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés
Elaborado por: Investigadores.
4.3.3. Criterios de Inclusión:
Para el presente estudio se incluye al grupo de pacientes que en determinado tiempo
presentaron complicaciones en su post parto inmediato de las cuales fueron sometidas
a revisión y por sus factores de riesgo fueron diagnosticadas como pacientes con
hemorragia obstétrica y al equipo de salud que labora en este servicio.
4.3.5 Criterios de Exclusión
Pacientes que se encuentran en el Puerperio alejado, que se extiende hasta los 42
días y finaliza muchas veces con el retorno de las reglas; debida a que la Hemorragia
Obstétrica se manifiesta en el Puerperio inmediato, que abarca las primeras 24
horas.
97
4.3 Métodos y Técnicas
4.3.1. Métodos
Para la realización de la investigación se tomo a consideración el método hipotético-
deductivo, ya que se planteo una hipótesis que se pudo analizar deductiva o
inductivamente y posteriormente comprobarla experimentalmente, es decir que se
busco una parte teórica que se relaciono posteriormente a la realidad.
Para la ejecución del presente estudio primero se pidió la autorización respectiva de
las autoridades de la institución, luego mediante la observación directa se realizó el
reconocimiento de las instalaciones de toda la Institución, del servicio de Centro
Obstétrico y las respectivas Salas de Recuperación y se obtuvo el consentimiento
informado del líder de enfermería.
Posteriormente se realizó la identificación y delimitación del grupo de estudio,
revisión de los diferentes datos estadísticos del hospital y del servicio a estudiar.
4.3.2. Técnicas
La técnica fue indispensable en el proceso de la investigación, ya que integro la
estructura por medio de la cual se organizó la investigación que permitió ordenar las
etapas de la investigación, aporto instrumentos para el manejo de la información,
llevo a un control de datos y oriento a la obtención de conocimientos. Así dentro de
las técnicas que se emplearon en el presente estudio tenemos:
La observación directa
Los instrumentos que se utilizarán para esta investigación son:
Recolección de datos de la Historia Clínica
98
Encuesta al personal de Enfermería en área de Centro Obstétrico.
4.3.3. Recolección de la Información Estadística
El procedimiento a seguir será el siguiente:
Aplicación de los instrumentos.
Codificación de datos.
Elaboración de tablas de salida.
Tabulación de la información en el programa Excel.
4.4.5. Normas Éticas
Para la ejecución del presente trabajo se obtuvo la autorización de la Jefe líder
enfermería del servicio de Centro Obstétrico y del Jefe de Estadística.
99
3.5. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
ANÁLISIS DE LA GUÍA DE RECOLECCIÓN DE DATOS A PACIENTES
TABLA No1
ESTADO CIVIL DE LAS PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA, QUITO 2010-2011
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ANÁLISIS: Se puede concluir que el 46% de las pacientes que presentaron
Hemorragia Obstétrica tienen un estado civil de unión libre. Y el 35% están casadas
y en menos porcentaje las madres son solteras la cual corresponde al 19%. Esto se
debe a la edad y la cultura, por ende la responsabilidad de realizarse los controles
prenatales será menor teniendo como riesgo tener complicaciones postparto.
ESTADO CIVIL f %
UNIÓN LIBRE 69 46
CASADA 52 35
SOLTERA 29 19
TOTAL 150 100
100
TABLA No2
EDAD DE LAS PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO 2010.
EDAD F %
14-18 21 14
19-23 45 30
24-28 34 23
29-33 21 14
34-38 20 13
39-43 9 6
TOTAL 150 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ANÁLISIS: Se puede concluir diciendo que las madres que presentaron Hemorragia
Obstétrica está una edad comprendida de 19 a 23 años lo que corresponde a un 30%. Y en
menos porcentaje madres mayores de 40 años. Es así que a través de fuentes bibliográficas y
la investigación realizada, las madres adolescentes y madres añosas tienen más riesgo de
presentar Hemorragia Obstétrica, y por ende son propensas de presentar complicaciones.
101
TABLA No 3
NÚMERO DE GESTAS DE LAS PACIENTES QUE PRESENTARON
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA, HOSPITAL ENRIQUE GÁRCES, QUITO
2010.
GESTAS F %
1era
55 37
2da
35 23
3era
26 17
4ta
16 11
5ta
12 8
6ta
2 1
7ma
1 1
8va
3 2
TOTAL 150 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ANÁLISIS: Se puede concluir diciendo que el 37% son madres primigestas que
presentaron Hemorragia Obstétrica. Es así que se tomo importancia el número de
gestas ya que según la teoría, las madres primigestas y multíparas tienen mayor
riesgo de presentar Hemorragia Obstétrica posparto.
102
TABLA No 4
NÚMERO DE CONTROLES PRENATALES DE LAS PACIENTES QUE PRESENTARON
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO 2010
NO CONTROLES PRENATALES f %
0 12 8
1 34 23
2 22 15
3 30 20
4 15 10
5 6 4
6 8 5
7 8 5
8 11 7
9 3 2
10 1 1
TOTAL 150 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ANÁLISIS: La investigación demuestra que las madres que presentaron Hemorragia Obstétrica solo
se realizaron 3 controles prenatales lo que corresponde un 20% y las madres que realizaron más de tres
controles corresponden al 1% , el 7% que tienen más conocimientos sobre el parto ya que se realizaron
8 controles. Al no realizarse los controles prenatales mes a mes no se podrá detectar factores de riesgo
que comprometan la salud maternoinfantil por ende aumentará la morbilidad maternoinfantil. Los
controles prenatales ayudan en el fortalecimiento de la madre y el feto.
103
TABLA No 5
PERSONAL MÉDICO QUE ATIENDIÓ EL PARTO A LAS MUJERES CON
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO
2010
PROFESIONAL f %
INTERNOS DE MEDICINA 88 59
GINECOLOGOS 57 38
OBSTETRA 5 3
TOTAL 150 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ANÁLISIS: El personal médico que atendió el parto a las mujeres que presentaron
Hemorragia Obstétrica postparto fueron los internos de medicina en un 59%, y en
38% los ginecólogos. Según datos bibliográficos quienes deben atender los patos son
los ginecólogos, pero en la investigación realizada demuestra lo contrario los internos
son quienes atienden los partos esto se debe a la demanda de pacientes y a los
horarios, por hecho pueden ser que este personal no tenga la suficiente experiencia y
produzca que la mayoría de madres presenten Hemorragia Obstétrica por ende se
aumenta el riesgo de mortalidad materna.
104
TABLA No 6
CAUSAS QUE ORIGINARON LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN LAS
PACIENTES, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO 2010.
CAUSAS f %
RETENCIÓN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS 62 41
RETENCIÓN DE PLACENTA 35 23
DESGARROS CUELLO UTERINO, VAGINA, PERINEO 30 20
ATONIA UTERINA 21 14
INVERSIÓN UTERINA 1 1
ACRETISMO 1 1
TOTAL 150 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ANALISIS: Se puede concluir diciendo la retención de fragmentos placentarios son causa
para que se produzca la Hemorragia Obstétrica lo que corresponde a un 41% según datos
bibliográficos las mujeres que tiene un feto grande, fetos múltiples, o hidramnios, mujeres
cuyo trabajo de parto se caracteriza por actividad de útero notoriamente vigorosa o eficaz, el
trabajo de parto iniciado o aumentado con oxitocina, las mujeres con paridad alta; son
propensas en presentar Hemorragia Obstétrica postparto en el puerperio inmediato es así que
las madres en un número reducido o por patología presentan acretismo o inversión uterina
que puede terminar en histetctomía obstétrica .
105
TABLA No 7
PACIENTES QUE PRESENTARON CHOQUE HIPOVOLÉMICO COMO
COMPLICACIÓN DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA, HOSPITAL
ENRIQUE GARCÉS, QUITO 2010.
CHOQUE
HIPOVOLÉMICO
f %
NO 128 85
SI 22 15
TOTAL 150 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ANÁLISIS: Se puede concluir diciendo de las madres que presentaron Hemorragia
Obstétrica tuvieron como complicación el 15% choque hipovolémico, es por eso que
el identificar en el periodo prenatal y durante la gestación a pacientes con riesgo de
presentar hemorragia obstétrica, mediante la elaboración de una historia clínica
completa, exámenes de laboratorio y la administración de hierro y ácido fólico
durante la gestación y capacitar en forma constante y actualizada a gineco-obstetras,
anestesiólogos, cirujanos generales, médicos familiares, médicos generales, así como
enfermeras, en el manejo médico y quirúrgico de la hemorragia obstétrica evitaremos
que las complicaciones como es choque hipovolémico ponga en peligro la vida de
madre.
106
TABLA No 8
PACIENTES CON HEMORRAGIA OBSTÉTRICA QUE FUERON
SOMETIDAS RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA HISTERECTOMÍA,
HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO 2010.
HISTERECTOMIA f %
NO 148 99
SI 2 1
TOTAL 150 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ANÁLISIS: El 99% de las pacientes que presentaron Hemorragia Obstétrica no
tuvieron que ser sometidas a resolución quirúrgica, por el hecho de que el personal
médico pudo actuar a tiempo y en un menor porcentaje el 1% tubo una solución
quirúrgica por alguna complicación o por más factores de riesgo que comprometen la
vida de la paciente.
107
TABLA No 9
PACIENTES CON HEMORRAGIA OBSTÉTRICA QUE PRESENTARON
COMO CONSECUENCIA ANEMIA, HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS,
QUITO 2010.
ANEMIA F %
NO 135 90
SI 15 10
TOTAL 150 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ANÁLISIS: El hecho de presentar las pacientes Hemorragia Obstétrica la
consecuencia de ellas es estar propensas a presentar una consecuencia como es la
Anemia, es así que 10% presentaron de las mujeres que presentaron Hemorragia
tuvieron anemia. Y el 90% no presentaron anemia puede ser porque se actuó a tiempo
o por una buena educación y alimentación de la madre.
108
TABLA No 10
PACIENTES CON HEMORRAGIA OBSTÉTRICA, QUE FUERON
SOMETIDOS A REVISIÓN. HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO
2010.
REVISION F %
SI 150 100
NO 0 0
TOTAL 150 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ANÁLISIS: Toda paciente que presenta hemorragia obstétrica debe ser sometida a
revisión, este procedimiento lo realizará el ginecólogo con la ayuda del
anestesiólogo, el ginecólogo determinará la causa y actuará de manera oportuna para
garantizar la vida de la paciente, es así que el 100% de las pacientes que presentaron
hemorragia obstétrica fueron sometidas a revisión y según la investigación la mayor
causa para la Hemorragia Obstétrica fue la retención de fragmentos placentarios.
109
TABLA No 11
PACIENTES CON HEMORRAGIA OBSTÉTRICA, QUE FUERON
MONITORIZADAS LUEGO DE UNA REVISIÓN.HOSPITAL ENRIQUE
GARCÉS, QUITO 2010.
PACIENTES
MONITORIZADOS
F %
SI 110 73
NO 40 27
TOTAL 150 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ANÁLISIS: Luego de todo procedimiento quirúrgico las pacientes son trasladas a la sala de
recuperación es el momento en la cual la enfermera controlará la hemodinamia de las
pacientes, es así que el 73% de las pacientes sometidas a revisión fueron tomadas los signos
vitales con monitor, mientras el 27% de las pacientes fueron tomadas los signos vitales
manualmente por el personal de Enfermería, esto se debe a la demanda de pacientes y a que
solo cuenta el área de Centro de Obstétrico con 10 monitores pero hay capacidad de camas
para 20 pacientes.
110
ANÁLISIS DE LA ENCUESTA AL PERSONAL DE ENFERMERÍA
TABLA No 12
CONOCIMIENTO POR PARTE DE LAS ENFERMERAS SOBRE EL
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CON LA TAXONOMÍA
NANDA, ÁREA DE CENTRO OBSTÉTRICO
CONOCIMIENTO DEL PROCESO
DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA
CON LA TAXONOMIA NANDA
f %
SI 2 14
NO 8 57
PARCIALMENTE 4 29
TOTAL 14 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ÁNALISIS: Al analizar los resultados sobre el conocimiento sobre el Proceso de
Atención de Enfermería Área de Centro Obstétrico, se observa que el 86%, de las consultadas, más de las dos terceras partes), no conocen o solo conocen parcialmente
dicho proceso mientras que tan solo el 14% conocen del mismo. Como resultado de
la observación directa, se pueden señalar las siguientes causas: Por falta de interés de
las enfermeras, exceso de trabajo, rutinas del servicio, enfermeras de edad avanzada,
falta de actualización de conocimiento. Es importante resaltar que la aplicación de
este proceso. Permite a las enfermeras brindar cuidados de una forma racional, lógica
y sistemática.
111
TABLA No 13
VALORACIÓN QUE APLICAN LAS ENFERMERAS A LAS PACIENTES,
ÁREA DE CENTRO OBSTÉTRICO
VALORACIÓN QUE APLICA LAS
ENFERMERAS A LAS PACIENTES
f %
SI 5 36
NO 6 43
PARCIALMENTE 3 21
TOTAL 14 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ÁNALISIS: Al analizar los resultados sobre la aplicación de la primera etapa del
Proceso de Atención de Enfermería de las 14 enfermeras consultadas, el 64 % de las
mismas reflejó que no valoran al paciente o simplemente lo valoran de una manera
parcial, mientras que el 36% de las mismas respondió que si hacen una valoración a la paciente. Como resultado de la observación directa efectuada en este caso, se
pueden señalar las siguientes causas: Por la alta demanda de pacientes, falta de
tiempo, rutinas del área.
Para realizar una valoración adecuada, se requiere conocer sobre la condición humana
del paciente, basado en datos que puedan ayudar a diagnosticar problemas reales y
potenciales en el mismo o afirmar un determinado estado de salud. La recolección de
datos es La base de la valoración y da una visión amplia de la condición del paciente
por lo que la toma exacta de datos solicitados, lleva a la identificación de problemas
que se tienen que solucionar.
112
TABLA No 14
DIAGNÓSTICO QUE APLICAN LAS ENFERMERAS A LAS PACIENTES,
ÁREA DE CENTRO OBSTÉTRICO
DIAGNÓSTICO QUE APLICA LAS
ENFERMERAS A LAS PACIENTES
f %
SI 4 29
RARA VEZ 8 57
NUNCA 2 14
TOTAL 14 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ÁNALISIS: Al analizar los resultados sobre el diagnóstico, se conoce que el 71% de
las enfermeras o sea las dos terceras partes de las mismas no lo realizan, mientras que
el 29% de las enfermeras si lo realizan. Como efecto de la observación directa en este
caso, se pueden mencionar las siguientes causas: Porque no conocen el proceso de
atención de enfermería, porque si lo hacen, no lo aplican. Es importante señalar que
cuando se realizan dichos diagnósticos, se describen los problemas reales y
potenciales de salud que presentan los pacientes. Las enfermeras en virtud de su formación, preparación, y experiencia si son capaces de tratarlos, además de que
oficialmente, las mismas se encuentran autorizadas para hacerlo.
113
TABLA No 15
PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS QUE LAS ENFERMERAS
REALIZAN A LAS PACIENTES, ÁREA DE CENTRO OBSTÉTRICO
PLANIFICACIÓN DE LOS
CUIDADOS QUE LAS
ENFERMERAS REALIZAN A LAS
PACIENTES
f %
SIEMPRE 2 14
RARA VEZ 5 36
NUNCA 7 50
TOTAL 14 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ÁNALISIS: Del 100% de muestra que corresponde a las 14 enfermeras observadas
en el área de Centro Obstétrico, se conoce que 86% de ellas, rara vez o nunca
planifican los cuidados de enfermería para la atención de las pacientes y solo el 14%
restante, si elaboran objetivos, estrategias para prevenir o corregir los problemas
identificados en el diagnóstico de enfermería. De acuerdo a estas cifras, se puede
deducir que el inadecuado manejo de pacientes hace que manera directa aumenten los
factores de riesgo para la aparición de Hemorragia Obstétrica.
114
TABLA No 16
EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS QUE LAS ENFERMERAS
REALIZAN A LAS PACIENTES, ÁREA DE CENTRO OBSTÉTRICO
EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS
QUE LAS ENFERMERAS
REALIZAN A LAS PACIENTES
f %
SIEMPRE 1 7
RARA VEZ 5 36
NUNCA 8 57
TOTAL 14 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ÁNALISIS: De acuerdo a los resultados obtenidos en este cuestionamiento, se puede
deducir que el 93% de la enfermeras rara vez o nunca realizan la ejecución de los
cuidados en el área, mientras que tan solo el 7% de ellas, si lo ejecutan. De este
resultado se deduce que el área de Centro Obstétrico no se aplica, un plan de
cuidados estandarizados para ayudar a la solución de los problemas de las pacientes
con Hemorragia Obstétrica.
115
TABLA No 17
EVALUACIÓN DE LOS CUIDADOS QUE LAS ENFERMERAS
REALIZAN A LAS PACIENTES, ÁREA DE CENTRO OBSTÉTRICO
EVALUACIÓN DE LOS CUIDADOS
QUE LAS ENFERMERAS
REALIZAN A LAS PACIENTES
f %
SIEMPRE 1 7
RARA VEZ 2 14
NUNCA 11 79
TOTAL 14 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ÁNALISIS: De acuerdo a los resultados obtenidos en este cuestionamiento, se puede deducir que el 93% de la enfermeras rara vez o nunca realizan la ejecución de los
cuidados en el área, mientras que tan solo el 7% de ellas, si lo ejecutan. Por lo tanto
se puede concluir que las enfermeras del área de Centro Obstétrico no están
realizando el proceso de atención de enfermería, el cual consta de 5 etapas:
Valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
Es importante señalar que la enfermera no compara el estado de salud inicial con el
que se alcanzado después de las intervenciones de acuerdo a los objetivos definidos
previamente.
116
TABLA No 18
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO POR PARTE DE LAS
ENFERMERAS PARA PREVENIR LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
EN LAS PACIENTES POSTPARTO.HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS,
QUITO 2010.
FACTORES DE
RIESGO
f %
SI 2 14
NO 12 86
TOTAL 14 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ANÁLISIS: Al analizar la encuesta realizada a las 14 enfermeras, se concluye que el 86% de ellas
no identifican los factores de riesgo en Hemorragia Obstétrica, y tan solo el 14% de las mismas si
identifican. Como resultado de la encuesta en este caso se puede señalar las siguientes causas: Por la
demanda de pacientes, falta de personal, rutinas del área. La enfermera debe conocer que los factores
de riesgo como: Uso de oxitocina, uso de sulfato de magnesio, trabajo de parto prolongado,
multiparidad, etc. Son factores que conllevan a que las pacientes presenten atonía uterina por ende
presentaran hemorragia Obstétrica. Por eso es importante que la enfermera tenga un conocimiento
claro sobre los factores de riesgo para poder actuar de manera oportuna y disminuir la mortalidad
materna.
117
TABLA No 19
MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO POR PARTE DE LAS
ENFERMERAS PARA LA PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA EN LAS PACIENTES POSTPARTO.HOSPITAL
ENRIQUE GARCÉS, QUITO 2010.
MANEJO ACTIVO
DEL
ALUMBRAMIENTO
f %
SI 5 36
NO 9 64
TOTAL 14 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ÁNÁLISIS: Al analizar los resultados de la encuesta realizada a las 14 enfermeras, se
concluye que el 64% de las mismas realiza el manejo activo del alumbramiento, cabe recalcar en este cuidado de enfermería intervienen las internas de enfermería debido a la
demanda de pacientes solamente las enfermeras que se encuentran asignadas en área de labor
realizan este cuidado, por eso la razón del porcentaje del 36% que no realizan el manejo activo y también es este porcentaje se excluye a la enfermera que solo instrumenta. . La
enfermera debe administrar Oxitocina10 UI IM luego del alumbramiento para mantener la
tonicidad del útero y por ende se evita la Hemorragia postparto.
118
TABLA No 20
PERMANENCIA DE LA ENFERMERA DURANTE LA PRIMERA HORA
PARA LA PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN LAS
PACIENTES POSTPARTO.HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO
2010.
ESTADIA DE LA
ENFERMERA
f %
SI 10 71
NO 4 29
TOTAL 14 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ÁNÁLISIS: Al analizar los resultados de la encuesta realizada a las 14 enfermeras, se concluye que el
71% de ellas mantienen estrecho contacto con la paciente durante la primera hora y tan solo el 29% de
las mismas no realizan este cuidado. Como resultado de la encuesta en este caso se puede señalar las
siguientes causas: Porque la una enfermera solo se dedica a instrumentar y las 3 restantes refieren por
la demanda de pacientes y por falta de personal. Es importante que la enfermera permanezca junto a la
paciente postparto durante la primera hora porque en ese momento se puede valorar y detectar los
signos y síntomas de la Hemorragia Obstétrica, y de esta manera poder actuar con rapidez
garantizando la vida de la paciente.
119
TABLA No 21
CONTROL DE LOS SIGNOS VITALES CADA 15 MINUTOS LA PRIMERA
HORA POR PARTE DE LAS ENFERMERAS PARA LA PREVENCIÓN
DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN LAS PACIENTES
POSTPARTO.HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO 2010.
CONTROL DE
SIGNOS VITALES
f %
SI 13 93
NO 1 7
TOTAL 14 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ÁNÁLISIS: Al analizar los resultados de la encuesta realizada a las 14 enfermeras, se concluye que el
93% de ellas controlan los signos vitales cada 15 minutos y tan solo el 7% de la misma no lo realiza.
Como resultado de la encuesta en este caso se puede señalar la siguiente causa: Porque en el área de
Centro Obstétrico hay una enfermera que solo se dedica a instrumentar. Por lo tanto se puede concluir
que las enfermeras si cumplen con este cuidado de enfermería, pero cabe recalcar que por la demanda
de pacientes solo el 50% de pacientes son tomadas signos vitales con monitor y lo restante
manualmente, ellas refieren que por la demanda de pacientes las internas de enfermería también
realizan esta actividad. La toma de signos vitales permite la evaluación del grado de hemorragia, shock
u otras complicaciones.
120
TABLA No 22
REALIZA MASAJE UTERINO POR PARTE DE LAS ENFERMERAS PARA
LA PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN LAS
PACIENTES POSTPARTO.HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, QUITO
2010.
MASAJE
UTERINO
f %
SI 13 93
NO 1 7
TOTAL 14 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ÁNÁLISIS: Al analizar los resultados de la encuesta realizada a las 14 enfermeras, se concluye que el
93% de ellas realizan masaje uterino y tan solo el 7% de la misma no lo realiza. Como resultado de
la encuesta en este caso se puede señalar la siguiente causa: Porque en el área de Centro Obstétrico hay
una enfermera que solo se dedica a instrumentar. Por lo tanto se puede concluir que las enfermeras si
cumplen con este cuidado, ellas refieren que por la demanda de pacientes las internas de enfermería
también realizan esta actividad. La enfermera debe realizar la compresión bimanual del útero y el
masaje del útero con la mano que está sobre el abdomen para controlar con eficacia la Hemorragia por
atonía uterina.
121
TABLA No 23
EDUCACIÓN PARA QUE ORINE CON FRECUENCIA LAS PACIENTES DE
POSTPARTO POR PARTE DE LAS ENFERMERAS PARA LA
PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA.HOSPITAL ENRIQUE
GARCÉS, QUITO 2010.
EDUCACIÓN
PARA QUE ORINE
LA PACIENTE
F %
SI 10 71
NO 4 29
TOTAL 14 100
Fuente: Área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ÁNÁLISIS: Al analizar los resultados de la encuesta realizada a las 14 enfermeras, se concluye que el
71% de las mismas educan a la paciente para que orine con frecuencia y tan solo el 29% de las
mismas no lo realizan. Como resultado de la encuesta en este caso se puede señalar la siguiente causa:
Porque en el área de Centro Obstétrico hay una enfermera que solo se dedica a instrumentar, la
demanda de pacientes, rutinas del área. Por lo tanto se puede concluir que 3 enfermeras no cumplen
con este cuidado de enfermería por las causas anteriormente mencionadas. La enfermera debe animar a
la paciente para que orine con frecuencia, puesto que la vejiga llena empuja el útero hacia el abdomen,
dificulta el masaje y exacerba la Hemorragia, por lo tanto es importante que la enfermera eduque a la
paciente para prevenir complicaciones.
122
TABLA No 24
CONTROL DEL SANGRADO VAGINAL LAS PACIENTES DE
POSTPARTO POR PARTE DE LAS ENFERMERAS PARA LA
PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA.HOSPITAL ENRIQUE
GARCÉS, QUITO 2010.
CONTROL DE
SANGRADO
VAGINAL
f %
SI 13 93
NO 1 7
TOTAL 14 100
Fuente: Área deÉCentro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Elaborado por: Investigadores
ÁNÁLISIS: Al analizar los resultados de la encuesta realizada a las 14 enfermeras, se concluye que el
93% de las mismas controlan el sangrado vaginal y tan solo el 7% de la misma no lo realiza. Como
resultado de la encuesta en este caso se puede señalar la siguiente causa: Porque en el área de Centro
Obstétrico hay una enfermera que solo se dedica a instrumentar. Por lo tanto se puede concluir que las
enfermeras si cumplen con este cuidado de enfermería, pero cabe recalcar que por la demanda de
pacientes las internas de enfermería intervienen en este cuidado. El control de sagrado se realizara con
el conteo de las toallas maternales. Es importe que la enfermera controle y comunique el sangrado a
través del conteo de toallas puestas y si el sangrado es mayor a 500ml estaríamos hablando de
Hemorragia Obstétrica, de esta manera se podrá actuar de forma oportuna garantizando la vida de la
paciente.
123
3.6. VALIDACIÓN DE LA HIPÓTESIS
1.- La variable independiente de la hipótesis, la cual señala que el inadecuado
Proceso de Atención de Enfermería con la taxonomía NANDA, en las mujeres
atendidas en el área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés de la ciudad
de Quito, aplicadas en las encuestas a las enfermeras. Se validan con las tablas No
18. No 19. No 21, y No 23.
De acuerdo al análisis realizado por los investigadores de este trabajo en la
comparación de las tablas se ha demostrar que existe un inadecuado Proceso de
Atención de Enfermería con la taxonomía NANDA Se puede señalar las siguientes
causas: Por la demanda de pacientes, falta de personal, rutinas del área. La enfermera
debe conocer que los factores de riesgo como: Uso de oxitocina, uso de sulfato de
magnesio, trabajo de parto prolongado, multiparidad, inadecuada educación para el
vaciamiento de vejiga etc. Son factores que conllevan a que las pacientes presenten
atonía uterina por ende presentaran hemorragia Obstétrica. Por eso es importante que
la enfermera tenga un conocimiento claro sobre los factores de riesgo y sus cuidados
para poder actuar de manera oportuna y disminuir complicaciones en el puerperio
inmediato.
2.- La variable dependiente de la hipótesis que indica la hemorragia obstétrica en el
puerperio inmediato y las complicaciones en el puerperio inmediato, se valida con
las tablas No 7. No 8. No 9. No 10, y N11. Aplicadas a los pacientes, donde se señala
que se pueden presentar complicaciones como choque hipovolémico, histerectomía
obstétrica, anemia, entre otras, que fueron causa de revisión del canal de parto y
conllevan a una monitorización exhaustiva de los signos vitales donde se necesita
mas personal de enfermería, insumos, materiales y equipos que son indispensables
para brindar cuidados generales y oportunos que ayudan a una pronta recuperación de
las pacientes con hemorragia obstétrica.
124
En consecuencia
Se comprueba la necesidad que existe de diseñar un proceso de atención de
enfermería para reducir la presencia de hemorragia Obstétrica en el puerperio
inmediato en el Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
En esta investigación, los autoras pudieron corroborar que los motivos de la falta de
personal de enfermería, la falta de conocimiento de cómo realizar un proceso de
atención de enfermería con la taxonomía NANDA en Hemorragia, la falta de trabajo
en equipo, la demanda de pacientes en esta área, rutinas del servicio, que en su
mayoría los partos son atendidos por los internos de medicina, hacen que sea mayor
la prevalencia de Hemorragia Obstétrica en el puerperio inmediato en mujeres
atendidas en el Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés y por ende las
complicaciones de ahí la importancia de diseñar un proceso de atención de enfermería
para reducir la presencia de hemorragia Obstétrica en el puerperio inmediato en el
Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
Por lo tanto la misión de la enfermera en el centro obstétrico será contar con
conocimientos y aptitudes que se traducen en competencias y acciones derivadas de
ellas. Así tenemos que la actuación de la enfermera está dirigida en la atención
prenatal, del trabajo de parto y parto, del puerperio y del recién nacido, fortaleciendo
la participación del equipo de salud, priorizando la utilización de sus recursos para
preservar y mejorar la calidad de atención en la madre.
125
3.7. CONCLUSIONES
El periodo prenatal y postparto en puerperio inmediato son etapas críticas e
importantes, con un alto riesgo de complicaciones que pueden tener
consecuencias fatales para la mujer puérpera y su hijo o hija por esta razón la
actuación de enfermería debe ser con eficacia y eficiencia para disminuir la
mortalidad materna.
La prevalencia de la Hemorragia Obstétrica está relacionada con los factores
de riesgo es así que según el estudio realizado demuestra claramente que la
falta de controles prenatales, madres primíparas, falta de recurso humano ya
que en mayoría solo atienden los señores internos de medicina, han hecho que
la prevalencia de Hemorragia Obstétrica sea mayor.
Se confirma la hipótesis de la investigación que declara el inadecuado Proceso
de Atención de Enfermería incide en la presencia de la Hemorragia Obstétrica
en el Puerperio inmediato y es causa de morbi-mortalidad en las mujeres
atendidas en el área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés de la
ciudad de Quito, el no aplicar cuidaos de enfermería específicos en
Hemorragia Obstétrica provocaría que las pacientes presentes complicaciones
que comprometan la vida de la paciente.
El Choque Hipovolémico es una complicación de la Hemorragia Obstétrica
que puede llevar a la muerte a la mujer puérpera, es así que contar con
personal médico capacitado, y la disponibilidad de soluciones parenterales,
sangre y derivados, así como medicamentos específicos harán que la
actuación de enfermería sea de calidad en la Hemorragia Obstétrica.
Se encontraron casos de choque hipovolémico debido al mal manejo de la
Hemorragia Obstétrica.
El personal de enfermería en el Centro Obstétrico del Hospital Enrique
Garcés, no tienen un Proceso de Atención de Enfermería para reducir la
presencia de Hemorragia Obstétrica en el puerperio inmediato.
126
El éxito en el manejo de la hemorragia obstétrica no radica en el manejo
exclusivo e independiente de la cirugía, ni de la radiología intervencionista, ni
en el manejo anestesiológico, o la estabilización hemodinámica, sino en todo
ese conjunto, sumado a la identificación de los factores de riesgo, que
permiten alertar en forma precoz, para aplicar los recursos en forma
coordinada, oportuna y suficiente.
127
3.8. RECOMENDACIONES
A la Enfermera:
Educar sobre los factores d riesgo que predisponen a la Hemorragia
Obstétrica, los cuales incluyen la edad, número de gestas, uso de oxitocina,
uso de sulfato de magnesio, etc.
Deben tener una comunicación directa y abierta con la paciente para que
pueda conocer de manera fidedigna los signos y síntomas de la patología y
realizar una valoración oportuna con el fin de prevenir posibles
complicaciones como el Choque Hipovolémico.
Se realizara el manejo activo en el alumbramiento a todas las pacientes
postparto.
Cuando tengamos casos de Hemorragia Obstétrica movilizar urgentemente a
todo el personal disponible (enfermeras, anestesistas, personal de laboratorio,
hemoterapia). Para que las medidas se implementen simultáneamente y sin
pérdida de tiempo, el personal deberá actuar en equipo sabiendo qué debe
hacer cada uno en la emergencia. Para lograr coordinación es recomendable la
práctica periódica de simulacros.
A la Líder del servicio:
Realizar capacitaciones mensuales al personal de enfermería sobre cómo
realizar un proceso de Atención de Enfermería en otras patologías.
Re-elaborar un plan de cuidados estandarizados con el objetivo de unificar
criterios en los cuidados orientados a las necesidades de cada paciente ya que
es un individuo único e independiente.
Capacitar en forma constante y actualizada a gineco-obstetras, anestesiólogos,
cirujanos generales, médicos familiares, médicos generales, así como
128
enfermeras, en el manejo médico y quirúrgico de la hemorragia obstétrica y
sus complicaciones.
Estructurar lineamientos técnicos actualizados y completos para un mejor
tratamiento en este grupo de pacientes con hemorragia obstétrica, enfocado a
un tratamiento ordenado, como es la reanimación, evaluación, alto a la
hemorragia, interconsulta con especialistas y tratamiento de las
complicaciones.
129
CAPÍTULO IV
4. MARCO PROPOSITIVO
4.1. Título
Proceso de Atención de Enfermería en Hemorragia Obstétrica
4.2. Desarrollo de la Propuesta
Caracterización de la propuesta
Hasta el momento, no parece haberse tomado medidas suficientes en este sentido, por lo
que la OMS predice que ya no será posible alcanzar el objetivo propuesto en el periodo
referido.
Las hemorragias obstétricas graves representan en Argentina la segunda causa de muerte
materna. La magnitud de este flagelo nos compromete a involucrarnos con la propuesta
internacional, para lo cual es fundamental la comprensión de la magnitud del problema y
establecer una metodología que establezca una conducta estándar.
La hemorragia obstétrica es una entidad multifacético y por lo tanto comprende aspectos
vinculados con la obstetricia, la anatomía, la hemodinamia, la hematología, la
anestesiología, la urología, entre otros. Por este motivo el abordaje exitoso solo se logrará a
través de un enfoque multidisciplinario.
El concepto de abordaje multidisciplinario no solo se refiere a la participación de diversas
especialidades, sino también a la asimilación por parte del obstetra del conocimiento básico
130
sobre otras disciplinas que toman parte de la atención de las hemorrágicas obstétricas
graves. Así, el obstetra deberá:
• Estimar la magnitud de la pérdida hemática y confirmar su origen.
• Asegurar el soporte hemodinámico mediante vías de acceso venoso e infusión de líquidos.
• Mejorar aporte de O2
• Cateterizar la vejiga
• Enviar al laboratorio las muestras para los estudios que se consideren necesarios
• Convocar al equipo multidisciplinario mientras se realiza el traslado al área quirúrgica, (si
es que la paciente no estuviera allí)
En el presente proceso de atención proponemos un orden de actuaciones frente a una
hemorragia obstétrica potencial o en curso, haciendo mención detallada de los tratamientos
a aplicar en forma general y particular frente a cada patología condicionante de una
hemorragia obstétrica. El éxito en el manejo de la hemorragia obstétrica no radica en el
manejo exclusivo e independiente de la cirugía, ni de la radiología intervencionista, ni en el
manejo anestesiológico, o la estabilización hemodinámica, sino en todo ese conjunto,
sumado a la identificación de los factores de riesgo, que permiten alertar en forma precoz,
para aplicar los recursos en forma coordinada, oportuna y suficiente.
La intención final es disponer de un manual reflexivo que destaque la importancia de
anticipar las consecuencias de las hemorragias obstétricas mediante actuaciones
consensuadas previamente con otros especialistas. Más allá de las disponibilidades
existentes en cada institución pública o privada, se intentará ofrecer la mejor opción posible
para el diagnóstico precoz, prevención y tratamiento adecuado de una hemorragia
obstétrica. Con esto último queremos concientizar a los colegas sobre la necesidad de
131
entrenamiento en aspectos no obstétricos para el abordaje de la hemorragia. En
consecuencia, resultará importante entrenar a los obstetras en forma integral, ya que, aun
contando con habilidades quirúrgicas adecuadas, se estará en desventaja frente a la
hemorragia si no se aplican conceptos teóricos y prácticos para la reposición de la volemia,
el tratamiento de las coagulopatías y el apoyo de las funciones vitales.
Incidencia de la propuesta en la solución del problema
La mortalidad materna global alcanza 530.000 casos anuales, y una cuarta parte es
consecuencia de hemorragias obstétricas. Se estima que en el mundo mueren unas 140.000
mujeres por año, una cada cuatro minutos, a causa de hemorragia obstétrica.
La incidencia de la hemorragia obstétrica grave post-parto es 5% a 15% aproximadamente,
con una mortalidad de 1/1.000 en países en vías de desarrollo.
El 75-90 % de los casos corresponden a atonías uterinas 1-6.
Estableciendo una comparación práctica con situaciones catastróficas, podemos decir que
por cada día, mueren en el mundo por causas obstétricas, un número de mujeres equivalente
al número de pasajeros que alojan cuatro aeronaves 747 – Jumbo-, una de ellas con mujeres
que padecen hemorragias obstétricas graves. Los mayores contribuyentes con estas cifras
son los países en vías de desarrollo. Las causas de mortalidad materna en dichos países son:
Hemorragias graves 28.7%
La hemorragia obstétrica grave plantea una problemática que comprende tres aspectos
diferentes, que necesariamente influirán sobre la morbimortalidad, y deben abordarse
simultáneamente con la finalidad de lograr su resolución:
1. Científico: se refiere al conocimiento de la patología y de los recursos terapéuticos
disponibles.
132
2. Recursos: está referido a la disponibilidad de infraestructura y materiales apropiados,
(instrumental, suturas, medicamentos, equipamiento, catéteres, entre otros), y de la cantidad
de personal médico y paramédico entrenado.
3. Cultural: Es un concepto amplio, responsable en alguna medida del elevado número de
decesos. Se refiere a las decisiones políticas a la hora de organizar y disponer los recursos
terapéuticos y la logística necesaria. Esto no solo abarca a las autoridades gubernamentales,
sino también a los responsables de tomar decisiones en los distintos centros de salud
estatales o privados, y también al médico afectado a la atención de cada caso, quien en
definitiva tendrá que tomar decisiones acertadas y en el tiempo oportuno.
Teniendo en cuenta que 2/3 de los casos no tienen factores de riesgo identificables,
podemos afirmar que la hemorragia obstétrica podrá afectar a cualquier mujer en cualquier
parto. Pero la misma patología proporciona desigualdad de oportunidades en cuanto a la
posibilidad de sobrevivir se refiere.
Esto último se debe, por un lado a factores propios de cada paciente: su estado nutricional,
la condición médica previa, el acceso a determinados niveles de atención médica, estrato
social y casta religiosa a la que pertenece, región que habita, entre otros factores; los cuales
al menos en países subdesarrollados, podríamos considerarlos inevitables o inmodificables
en la mayoría de los casos.
Por otra parte, factores circunstanciales conforman el denominado triple retraso: retraso
diagnóstico, retraso en la búsqueda de asistencia apropiada y retraso en la aplicación del
tratamiento adecuado.
133
Presentación detallada de la propuesta
Diagnóstico de
enfermería
Objetivo Acciones de
enfermería
Fundamentación
Científica
Indicadores de
Evaluación
Hemorragia vaginal
excesiva relacionado
con atonía uterina
manifestado por
pérdida sanguínea de
un 10 o 15%,
palpitaciones y
taquicardia.
- La paciente recibe
un diagnóstico y
tratamiento temprano.
-La paciente y su
familia expresan que
comprenden la
enfermedad.
- Revisar la Historia
Clínica en busca de
factores de riesgo.
- Controlar el estado del
útero y la vejiga cada 15
minutos.
- Masajear el fondo
uterino.
- Los factores de riesgo:
distensión excesiva del
útero (RN grande,
gemelos, hidramnios);
contracciones uterinas
anormales; multiparidad
elevada; hemorragia previa; etc, determinan
la atonía uterina.
- Se evalúan: firmeza,
tamaño, altura del fondo
uterino para comprobar
grado de retracción.
- La compresión
bimanual del útero y el
masaje del útero con la
mano que está sobre el
- Se revisara la Historia
Clínica oportunamente
en busca de factores de
riesgo.
- En condiciones
normales luego del
parto el útero debe
conservar un buen tono.
- Pte recibirá masajee el
fondo del útero a través
del abdomen hasta una
nueva contracción
134
- Controlar los loquios,
observando la cantidad
de pérdidas de
sangrado.
- Aviso al Obstetra de
guardia
- Colocar venoclisis (de
no encontrarse
colocada).
abdomen por lo general
controlan con eficacia la
hemorragia por atonía
uterina. Favorece la
retracción.
- Control de apósitos,
coágulos y sangrado
activo permiten
establecer medidas
preventivas.
- Informo código
amarillo. Favorece el diagnóstico y
tratamiento temprano.
- Permite reposición
rápida de
volumen y
hemoderivados,
uteroretractores u otras
drogas.
uterina, se repetirá las
veces que sea necesario
para mantener dicha
contracción.
-Se controlara los
loquios mediante el
número de toallas
higiénicas se pesara.
- El trabajo en equipo
permitirá optimizar el tiempo y por ende la
vida de la paciente.
-Permite compensar la
pérdida
hidroelectrolítica.
135
- Controlo signos
vitales; FR-FC-TA.
- Administrar Ocitocina
10 UI IM, luego del
alumbramiento.
- Explico a la paciente y el familiar los
procedimientos a
- Evaluación del grado
de hemorragia,
shock, u otras
complicaciones.
- La ocitocina es la
droga con la que mayor
experiencia se tiene y de
elección, debido a su
rápida acción y por
carecer de efecto
hipertensor, así como
por la baja incidencia de
contracciones tetánicas que podrían provocar
retención
placentaria con la
consiguiente necesidad
de alumbramiento
manual, como ocurre
con la ergotamina
- Permite disminuir la ansiedad ante
una situación
-Signos vitales
normales:
PA: 120(80
P: 60-80x,
R: 16-20x,
T: 37
- Pte recibira Ocitocina
10 UI IM, luego del
alumbramiento.
- Pte lograra expresar sus necesidades.
136
Diagnostico de
enfermería
Objetivo
realizarse.
Acciones de
enfermería
desconocida.
Fundamentación
Científica
Indicadores de
Evaluación
Déficit del volumen de
líquidos en relación
con pérdida excesiva
de sangre
manifestado por
sangrado entre 1.500 y
3.000 ml, marcado
descenso de la
presión sistólica y
oliguria.
Código: (00027)
Definición: Estado en
que se presenta una
disminución liquido
intravascular,
intersticial o
intracelular, con
deshidratación o pérdida de agua y sin
cambio en el nivel de
sodio.
Características
definitorias:
Disminución del
llenado venoso.
Aumento del
- Minimizar el riesgo
de morbilidad y
mortalidad.
- Colocar vías
periféricas venosas y
asistir en la colocación
de vía arterial periférica
y central (si no fueron
colocadas previamente)
para comenzar aporte de
cristaloides y coloides.
- Comunicar al equipo de radiología
intervencionista.
- En situaciones de
hemorragia es
conveniente contar con:
2 accesos venosos y 1
arterial periféricos y un
acceso central (ésta
última en ausencia de
coagulopatía). En los accesos venosos
de debe iniciar la
inmediata infusión de
cristaloides y coloides.
La vía arterial permita
un monitoreo directo de
la TA y obtener
muestras para pO2 y
estado ácido-base.
- Se estima en 1 hora el tiempo adecuado entre
el aviso al equipo y la
realización de la
arteriografía previo a la
embolización.
-Si la paciente tiene
vías de acceso
permitirá controlar el
desequilibrio
hidroelectrolñitico.
- El trabajo en equipo permitirá optimizar el
tiempo y dar una
atención oportuna.
137
hematocrito.
Disminución de la
diuresis.
Factores relacionados:
Pérdida activa de
volumen de liquidos.
Deterioro y fallo de los
mecanismos reguladores.
- Aviso a laboratorio la
necesidad de análisis
urgentes durante el
tiempo que dure la
resolución de la
hemorragia.
Hemograma Coagulograma
Ionograma y calcemia
Estado ácido-base y po2
Lactacidemia
- Aviso al equipo multidisciplinario
participante en eventual
intervención quirúrgica.
- Preparar quirófano
para eventual
laparotomía (en
hemorragia de postparto)
Equipo para intubación
- Es fundamental
agilizar el envio de
muestras al laboratorio,
asi como el
retorno de los
resultados, pues si no se
actúa a la velocidad que se ocurren los cambios
hemodinamicos,
se tendrá siempre una
estimación
tardía del estado la
paciente
- Tener en cuenta que puede durar hasta 1 hora
tener el equipo
disponible aun en los
mejores centros.
- Ante la persistencia
del sangrado
post-parto y deterioro
rápido de las condiciones de la
paciente se recurrirá a la
- El trabajo en equipo
permitirá optimizar el
tiempo y dar una
atención oportuna.
- El trabajo en equipo permitirá optimizar el
tiempo y dar una
atención oportuna.
- La atención oportuna
garantizará la vida de la
paciente.
138
Sensores (TA, oxímetro,
capnógrafo,
registro
electrocardiográfico,
temperatura, presión
invasiva)
Aspiración central y de
anestesia Electro cauterio
(plancha aislante)
Caja de instrumental
Termostatizador
Caloventor
Materiales descartables
Gasas, compresas y
ropa estéril
- Colocar sonda vesical.
- Estimar pérdidas
sanguíneas en:
gasas
compresas
campos derrame
aspiración de campo en
laparotomía
exploradora. Del mismo
modo,
resulta razonable en una
cesárea
realizar procedimientos
intra
operatorios para detener la
hemorragia, pudiendo
realizarse la
embolización uterina
selectiva
intraoperatoria o luego
de la cirugía
- Balance de ingreso y
egresos.
Parámetro de la función
renal.
- Se estima que una gasa
empapada
en sangre tiene 60 ml,
una compresa
140 ml y una sábana embebida
alrededor de 1000 ml, el
- Se deberá llevar un
control de ingresos y
egresos.
- Se deberá llevar un
control estricto
mediante el peso de
gasas, compresas,
campos que están empapadas de sangre.
139
cesárea
- Colaborar en la
reposición
hemoderivados
Controlar datos y
compatibilidad
Calentar en
termostatizador GR,
PFC, CrPr
Registrar ingresos
derrame en
el suelo con 1 m de
diámetro
aproximadamente 1500
ml
- El objetivo de la
transfusión de GR
es restaurar la capacidad
de transporte de oxígeno
para cumplir con las
demandas tisulares.
Con pérdidas
equivalentes a una
volemia los factores de
coagulación disminuyen a un nivel
crítico y
favorece la aparición de
coagulopatía.
- Pte recibirá
hemoderivados según
la necesidad.
140
Diagnóstico de
Enfermería
Objetivo Acciones de
Enfermería
Fundamentación
Cientñifica
Evaluación
Patrón
cardiorespiratorio
ineficaz relacionada
con insuficiente
aportación de oxigeno
y nutrientes a nivel
celular.
Código: 00032
Definición: Alterción
de la inspiración o de la
espiración que
imposibita una
ventilación adecuada.
Caracteristicas definitorios:
Disminución de la
relación presión
inspiratoria y
espiratorio.
Disminución de la
capacidad vital.
Prolongación de las
fases espiratorias.
Factores relacionadas: Hiperventilación
Disfunción
neuromuscular.
Trastornos de
- Mantener la
hemodinamia del
paciente y por ende evitar complicaciones.
- Controlar de FR y FC
cada 15 minutos durante
la primera hora.
- La disminución de la
capacidad residual
funcional respiratoria por elevación del
diafragma, induce
menor tolerancia a la
hipoventilación, en el
momento que el
consumo de oxígeno, en
condiciones basales, se
eleva 10 a 20%.
Se define shock ante la
existencia de
hipotensión arterial sostenida, asociada a
taquicardia, deterioro
del estado de conciencia
(obnubilación, estupor),
alteraciones del relleno
capilar (acrocianosis o
palidez,
recuperación capilar
enlentecida, frialdad de
extremidades, sudoración) y
oligoanuria (diuresis
menos de 20
mililitros/hora).
- Pte deberá mantener
Valores normales de:
P: 60-80x,
R: 16-20x,
141
percepción o
cognitivas.
- Monitorizar la
saturación de oxigeno
con un oximetro.
- Realizar gasometría.
- Administrar oxigeno por catéter nasal o
mascarilla.
- La existencia de
síndrome de dificultad
respiratoria aguda
del adulto (SDRA) se
estableció tomando
como base criterios ya
definidos: disnea, hipoxemia, rales
pulmonares e infiltrados
alveolares bilaterales en
la radiografía, con
ecocardiografía sin
evidencia de disfunción
ventricular izquierda.
- Es importante para medir el aporte de
oxigeno a la sangre
arterial.
- La deprivación de oxígeno es la primera en
generar profundos
- Pte deberá mantener
Sat O2 sobre el 90%.
- La paciente debe mantenerse entre los
siguientes valores
normales:
PH: 7.35-7.45
PaO2: 80-100mmHg
PaCO2: 35-45mmHg
SatO2: 95-100%
HCO3: 22-26mEq litro
- Pte al recibir oxigeno por catéter nasal o
mascarilla deberá
142
- Administrar Paquete
Globular y Plasma
Fresco Congelado.
cambios metabólicos,
capaces de conducir a la
muerte celular de no
mediar una corrección
oportuna. Con pérdidas
agudas de más de 30%
de la volemia la
disponibilidad de oxígeno celular se ve
severamente afectada.
El índice de extracción
tisular de oxígeno
llega a 50% utilizando
el organismo su último
recurso para mantener la
vitalidad celular.
-La disponibilidad de
oxígeno tisular, se
relaciona con el
volumen minuto
cardíaco y la
concentración de
hemoglobina;
intentando obtener el
valor más alto como
fuera posible mediante el aporte de soluciones
parenterales, glóbulos
mantener Sat O2 sobre
el 90%.
- Pte recibir Paquete
Globular y plasma
fresco congelado con la
verificación deberá
mantenerse con
Hematocrito sobre 35%
y un Hemoglobina 16.
143
rojos y drogas
inotrópicas. Estudios
posteriores demostraron
que este accionar no
mejoró el pronóstico e
incremento el
desarrollo de algunas
complicaciones como el distrés respiratorio del
adulto o el síndrome
compartimental. Esta
situación resultaría
agravada en el
embarazo y el
puerperio inmediato si
tenemos en cuenta la
caída fisiológica de la
presión oncótica al final de la
gestación, y la
disminución de la
viscosidad sanguínea
que se provoca con el
aporte de grandes
cantidades de solución
salina normal.
144
Dolor de leve
intensidad en región
perineal relacionado
con los desgarros o
hematoma. DOLOR AGUDO
Definición: Experiencia sensitiva y emocional
desagradable
ocasionada por una
lesión tisular real o
potencial o descrita en
tales términos, de inicio
súbito o lento, de
cualquier intensidad de
leve a grave, con un
final previsible y una duración menor de 6
meses.
Código: 00132
Autora: NANDA
Características
definitorias: Expresión
verbal y gesticular del
dolor, observación de
evidencias, facies de
dolor (aspecto abatico,
ojos sin brillo, muecas del dolor), etc.
Factores relacionados:
- Disminuir los niveles
del dolor mediante la
aplicación de medidas
farmacológicas y no
farmacológicas.
- Valorar el dolor
mediante la escala de
Kelle del 0 al 5.
- Controlar los signos
vitales c/6h.
-Administrar analgésico como el
Metamizol 1amp IV
- El dolor se manifiesta
con cambios constantes
de los signos vitales, es
decir que cuando
aumenta la presión
arterial, el pulso y la
respiración se presenta una sudoración
profunda. Los signos
vitales son indicadores
del funcionamiento de
los órganos del cuerpo.
- Esta posición permite
a la pte estar más
cómoda, disminuye la distensión abdominal y
alivia el dolor.
- El analgésico mitiga el dolor ya que bloquea la
conducción de impulsos
- Pte refiere dolor de
leve que equivale a 2,
sobre la intensidad del
dolor.
- Los signos vitales
normales:
PA: 120/80 10 P: 60-80x
’
R: 16-20x’
Tº: 37ºC
Pte presenta:
PA: 100/70
P: 90x’
R: 14x’
Tº: 38ºC
- Pte recibe Metamizol 1 amp IV c/8h, diluido
y se administra
145
Agentes lesivos:
Biológicos, químicos,
físicos, psicológicos.
c/8h.
- Colocar hielo local en
región perineal.
nerviosos, puede inducir
al sueño y al descanso,
estos son más eficaces
cuando se administra en
los comienzos del ciclo
del dolor, el Metamizol
es un analgésico,
antipirético indicado en dolores postoperatorios,
cefalea, cuadros febriles
y espasmos, actua sobre
las vías corticotalámicas
y son las perceptivas del
cerebro causando una
reducción de las zonas
dolorosas al
administrarse, debe
estar diluido en 100 ml de solución salina 0.9%
y su administración
debe ser lenta y por vía
intravenosa.
- El aplicación de frio es
una medida no
farmacológica para el
alivio del dolor, el frio
provoca vasoconstricción por
ende disminuirá el
lentamente en el inicio
del dolor y sede el
dolor.
- Al colocar el hielo en
la región perineal la
paciente referirá alivio
del dolor.
146
Hipotermia
relacionada con la
disminución tisular.
Código: 00006
Definición: Estado en
la que la temperatura corporal desciende por
debajo de los límites
normales.
Caracteristicas
definitorias:
Escalofrios leves.
Palidez moderada
Taquicardia
Cianosis del lecho
ungueal.
Hipertensión.
Factores relacionados:
Exposición a un
- Mantener la
temperatura sobre
los 360C mediante
métodos de
recalentamiento.
-Proporcionar medios
de distracción a la pte
como: la lectura,
escuchar música suave,
ver la televisión, etc.
- Controlar temperatura
c/4h. y registrar.
- Aumentar la cantidad
de cobijas y colocar
sueros calientes
previamente envueltos con tela debajo de
brazos y pies.
hematoma.
- La distracción
mediante estrategias
auditivas ayuda a
disminuir el dolor al
liberar las endorfinas.
- La hipotermia es la
disminución de la
temperatura sobre los
valores considerados
normales (35.5ºC), La
temperatura está
controlado por el hipotálamo y las
neuronas sensitivas al
calor, sin alteración nos
ayudan a mantener un
adecuado metabolismo
celular.
- Esto permitirá a la
paciente mantener
hemodinamicamente
estable.
- Pte utiliza como
medio de distracción la
lectura de los folletos
bíblicos.
- La paciente deberá
mantenerse con un
valor de la Tº normal
de 37-37.5ºC.
- La paciente deberá
mantenerse con un
valor de la Tº normal
de 37-37.5ºC.
147
ambiente frio.
Enfermedades o
traumatismos.
Ausencia o disminución
de la capacidad de
producción de
escalofríos.
Medicamentos vasodilatadores.
Ansiedad de la
paciente relacionado
por su situación de
salud y por no estar
junto a su esposo e
hijos.
ANSIEDAD
Definición: Estado en
el que el individuo tiene
una sensación vaga de
malestar o amenaza
acompañada de una
respuesta de tipo
vegetativo; existe un
sentimiento de
aprensión causado por la anticipación de un
peligro.
- Incentivar a la
paciente para que
exprese sus
sentimientos mediante
la escucha activa.
- Escuchar a la paciente
e incentivarle para que
exprese sus
sentimientos.
- Conversar con la pte y
preguntarle en forma
continua que necesita.
- Explicar sobre la
importancia de seguir
con su tratamiento.
- Escucha activa
(relación enfermera-
paciente).
- La paciente es un ser
social que necesita la
compañía de otras
personas para sentirse
bien.
- El estado anímico es
muy importante para la
recuperación en un pte hospitalizado.
- Pte logra expresar sus
sentimientos,
pensamientos y
emociones.
- Pte logra expresar sus
necesidades.
- Pte tranquila y
calmada.
148
Código: 00146.
Autora: NANDA
Características
definitorias: Afectivas,
cognitivas,
conductuales,
fisiológicas.
Factores relacionados: Cambios o sensación
del peligro del
desempeño del rol,
exposición a toxinas,
conflicto inconsciente
sobre valores y metas
de vida.
- Permitir la visita de los
familiares.
- La presencia de una
persona que le resulte
familiar y le ofresca
apoyo puede ayudarle a
minimizar la ansiedad.
- Hay presencia de los
familiares todos los
días y esto hace que la
pte se encuentre mejor.
149
EVALUACIÓN PRE PARTO
Sin Factor de Riesgo Con Factor/es de Riesgo
BAJO ALTO
Aviso Preventivo Aviso Activo
Pte. Anticoagulada/agregada
Presencia –Laboratorio Eco doppler y RMN
-Hemoterapia Laboratorio
-2º obstetra Acciones Hemoterapia
-2º anestesiólogo Cuidados Anestesia
-UTI Catéter central
-Rx Intervencionista Catéter ureteral
Interrupción embarazo
Cesárea
150
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Manejo Activo Hemorragia Obstétrica Diagnosticada
Reanimación inicial
Avisar Laboratorio
Diagnóstico ATONIA…………………...Masaje
y RESTOS/COAGULOS……Evacuar Hemostasia
Tratamiento DESGARRO……………….Sutura
HEMORRAGIA OBSTETRICA GRAVE
ABORDAJE INICIAL Y PEDIDO DE AYUDA Rapido
Preciso
Permanente
Fracaso = Hemorragia Obstétrica Grave
1º RDAJE INICIAL Y PEDIDO DE AYUDA
SANGRADO MENOR SANGRADO MAYOR
LLAMADO LLAMADO
PREVENTIVO ACTIVO
Revaluar Reconsiderar
2º REEVALUAR Y RECONSIDERAR
Diagnóstico y Tratamiento Parto – cesárea
Reanimación Disponibilidad tratamientos
Laboratorio Traslado de la paciente
151
SELECCIONAR ENTRE TRATAMIENTOS DISPONIBLES
3º SELECCIONAR ENTRE LOS TRATAMIENTOS DI
Coagulopatia
Shock
Lesión quirúrgica
Control de hemodinamia
CIRUGIA
UTI
152
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http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/ntroMedQuir.pdf
155
156
ANEXOS
LUGAR: FECHA:
HORA: OBSERVADOR:
EDAD: HCL:
Anexo No 1.- GUÍA DE RECOLECCIÓN DE DATOS DE PACIENTES CENTRO OBSTÉTRICO
EDAD ESTADO
CIVIL
Manifestaciones
Iniciales
SI NO Signos y Síntomas
ocasionales
SI NO Diagnóstico
probable
SI NO Observaciones
Hemorragia
postparto inmediata
Hipotensión o shock
Atonía uterina.
Útero blando y no
contraído
Hemorragia
Postparto inmediata
(grandes coágulos
pueden estar en
vagina
Alumbramiento
completo
Desgarro de
cuello uterino,
vagina o
perineo.
Útero contraído
No se expulsa la
placenta dentro de
los 30 minutos
después del parto.
Hemorragia
Postparto
inmediata.
Retención de
placenta.
Útero grande.
Placenta incompleta.
Hemorragia
Postparto
inmediata.
Retención de
fragmentos
placentarios.
Útero no
contraído.
Dolor leve o intenso.
No se palpa fondo
uterino en la
palpación
Inversión
uterina
157
abdominal.
Hemorragia
Postparto inmediata.
Inversión uterina
visible o no en la
vulva o en vagina.
Shock neurogénico.
Se produce sangrado
más de 24 horas
después del parto
Subinvolución
uterina.
Sangrado variable
(leve o profuso,
continuo o
irregular) y de mal
olor, con fiebre o
no.
Hemorragia
Postparto
tardía.
Descartar
retención de
restos y
endometritis.
Anemia, palidez y
mareos.
Hemorragia
Postparto inmediata
(el sangrado es
intraabdominal y/o
vaginal).
Pulso materno
rápido.
Rotura uterina.
Abdomen
sensible.
Dolor abdominal
severo (puede
disminuir después de
la rotura.
Palidez y shock
158
ANEXOS No. 2 Encuesta sobre el proceso de atención de Enfermería con la taxonomía
NANDA en el área de Centro Obstétrico del Hospital Enrique Garcés.
HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS
ÁREA DE CENTRO OBSTÉTRICO
Proceso de Atención de Enfermería SI NO PARCIALMENTE
Conoce
Aplica
Etapas del Proceso de Atención de Enfermería PAE)
Siempre Rara Vez Nunca
Valoración que realiza las enfermeras a los pacientes
Siempre Rara Vez Nunca
Diagnóstico que realiza las enfermeras a los pacientes
Siempre Rara
Vez
Nunca
Planificación que realiza las enfermeras a los pacientes
Siempre Rara Vez Nunca
Ejecución que realiza las enfermeras a los pacientes
Si No
Evaluación que realiza las enfermeras a los pacientes
159
ANEXO No. 3: Encuesta sobre los cuidados de enfermería aplicada a las enfermeras del
Área de Centro Obstétrico del Hospital General Dr. Enrique Garcés.
UNIVERSIDAD REGION DE LOS ANDES
MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
Objetivo.- Medir la atención de Enfermería en la prevención de la hemorragia obstétrica
en el puerperio inmediato en mujeres en el Centro Obstétrico del Hospital General Dr.
Enrique Garcés.
Instructivo.- La presente encuesta tiene como objetivo recopilar datos acerca de los
cuidados de enfermería que se aplicaron a las pacientes en estudio.
Por favor marque con una X el cuadro que usted crea conveniente.
1. Revisa la historia clínica para identificar factores de riesgo.
SI
NO
2. Realiza manejo activo del alumbramiento.
SI
NO
3. Mantiene un estrecho contacto con la paciente durante la primera hora.
SI
NO
4. Verifica los signos vitales cada 15 minutos la primera hora.
SI
NO
5. Realiza masaje uterino.
SI
NO
6. Educa a la paciente para que orine con frecuencia.
SI
NO
160
Anexo No 4. CRONOGRAMA
Nº
Actividades Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Planificación de la investigación. - Planteamiento del problema x - Objetivos x - Marco teórico x x x - Hipótesis, variables y operacionalización x - Diseño metodológico x - Presupuesto x - Cronograma x - Bibliografía x - Anexos x
2. Entrega de protocolo para revisión x
3. Ajustes del protocolo utilizando
recomendaciones x
4. Evaluación del protocolo
5. Ejecución de la investigación
- Recolección de datos x - Presentación y análisis de datos x - Plan de intervención - Conclusiones, recomendaciones x - Resumen - Bibliografía x
- Anexos x
6. - Sistematización y socialización del
informe final x
7. - Presentación del informe final para
evaluación x
161
Anexo No. 5. Presupuesto financiero
ARTICULO CANTIDAD VALOR
UNITARIO
VALOR TOTAL
Alquiler horas de
internet
750 0.90 675.80
Resmas de papel bond 5 3.00 15.00
Impresiones 400 0.30 120.00
Carpetas 10 1.80 18.00
Sobre manila 10 0.30 3.00
Esferográficos 6 0.30 1.80
Copias 900 0.06 54.00
Folletos, revistas 20 2.00 40.00
Bibliografía 10 40.00 400.00
Anillado 8 8 2 16.00
Informes 1 20.00 20.00
Transportación x 100.00 100.00
Imprevistos x 100.00 100.00
TOTAL 1562.80
.
162