Guía e Información para el Paciente

Nuestra institución está acreditada por la Accreditation Association for Ambulatory Health Care. Contamos con todas las licencias del estado de Arizona y

estamos certificados por Medicare

Fecha de la Cirugía: _________________________________________

Hora de la Cirugía: __________________________________________

Hora de Llegada al Centro: ___________________________________

Cirujano: __________________________________________________

Instrucciones Especiales: _____________________________________

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El Surgery Center of Gilbert siempre se esfuerza por lograr la excelencia. Valoramos la opinión de cada paciente en relación con nuestros servicios. Si desea expresar comentarios o inquietudes, por favor contacte a nuestro

Administrador al 480-641-6500.Durante su estadía se le entregará una encuesta de satisfacción del cliente. Por favor, ayúdenos contándonos acerca de su experiencia quirúrgica en el

centro. Su opinión es valiosa para la excelencia de nuestros servicios futuros a nuestros pacientes.

SU SEGUROComo cortesía a nuestros pacientes, facturaremos a su compañía de seguros cuando nos brinden la información necesaria. Por favor, tenga en cuenta que su póliza es un contrato entre Usted y su compañía de seguros. No somos parte de ese contrato. Todos los co-pagos, deducible o servicios no cubiertos se encuentran fuera de nuestro control, y son su responsabilidad. El Surgery Center of Gilbert acepta pagos de todas las compañías de seguro. Su compañía de seguros podrá o no pagar todos los cargos. Contacte a su empleador o a su compañía de seguros si tiene preguntas acerca de su cobertura. Puede contactarse con nuestra oficina comercial con preguntas en relación con nuestras tarifas, el nivel de beneficios provistos de su seguro y su responsabilidad subsiguiente.DECLARACIONES DEL PACIENTETodos los cargos son su responsabilidad desde la fecha en que se brindan los servicios. Después de que el seguro nos haya enviado el pago, Usted será responsable por todo saldo que su compañía de seguros deje impago. Para su conveniencia, aceptamos efectivo, cheques personales, tarjetas de crédito y débito a través de MasterCard y Visa.Lo alentamos a contactarnos para tratar sobre sus beneficios médicos y las responsabilidades económicas que pueda tener antes de su procedimiento, para que pueda concentrarse en su recuperación.

TIPOS DE FACTURASA continuación, una breve descripción de los posibles cargos que podrá recibir tras su cirugía:Centro QuirúrgicoEsta tarifa es por el Centro, personal y equipo que proveemos para su experiencia segura y exitosa. Las preguntas relacionadas con la facturación de su centro quirúrgico deberán ser dirigidas a nuestra oficina comercial.MédicoSu procedimiento será realizado por un cirujano. Dado que este médico no es un empleado de nuestro Centro, le facturará separadamente de nuestro procedimiento. Todas las preguntas relacionadas con su factura deberán ser dirigidas a su consultorio.AnestesistaSi un anestesista le administra anestesia durante su procedimiento, recibirá una factura separada por estos servicios. Estos médicos no son empleados del Centro. Debe dirigir todas las preguntas y enviar todos los pagos al grupo de facturación o médico correspondiente.Otros CargosDependiendo de diversos factores relacionados con su procedimiento en particular, podrá recibir otros cargos. Éstos pueden incluir honorarios u otros Servicios no realizados en el Surgery Center of Gilbert. Deberá dirigir las preguntas relacionadas con estos cargos a la compañía o al proveedor respectivo.

Surgery Center of Gilbert esta ubicado en la parte sur de Baseline este de Recker Road.

SURGERY CENTER OF GILBERT6003 E. Baseline Rd. Mesa, Arizona 85206

P 480-641-6500 F 480-641-6550

Abierto de lunes a viernes de 6:00 a.m. a 5:00 p.m.

Campus libre de tabaco

Por favor, visite nuestro sitio web, donde podrá descargar formularios y recibir información adicional.

www.gilbert-sc.com

Como parte de las Condiciones de Cobertura para Centros Quirúrgicos Ambulatorios, el Centro para Servicios Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) nos exige informarle que los siguientes médicos poseen un interés de propiedad minoritario en elSurgery Center of Gilbert:

Por favor tenga en cuenta que puede elegir cualquier otra organización para obtener los Servicios solicitados u ordenados.

FACTURACIÓN

EXPLICACIÓN DE SUS CARGOS VALORAMOS SU OPINIÓN

AVISO DE PROPIEDAD

E. Guadalupe

E. Baseline Road 6003 E. Baseline Rd.

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Charles Connell, DPM Stuart Eason, MDMichael Fucci, MDGavin Gonzalez, MDBarry Gordon, MDDavid Grossklaus, MDGrant Heinz, MD

Todd Hobgood, MDLisa Mansueto, MDBertram Matsumoto, MDNathan Page, MDJeff Pawlowski, DPMRaquel Redtfeldt, MDJames Reidy, DO

Scott Salmon, DO Namir Shaba, DOFrank Simoncini, DOJoseph Worischeck, MDLeopold Yin, MD

Usted tiene Derecho a:Tener acceso a igualdad en tratamiento médico e instalaciones independientemente de la raza, credo, sexo, origen nacional, religión o fuentes de pago de la atención.Estar completamente informado y a contar con toda la información, en la medida en que la conozca el médico, en relación con el diagnóstico, tratamiento, procedimiento y prognosis, así como los riesgos y efectos secundarios relacionados con el tratamiento y el procedimiento antes del mismo.Ejercer sus derechos sin ser sujeto de discriminación o represalias.Dar a conocer quejas relacionadas con el tratamiento o la atención que se brinda (o no se brinda).Privacidad Personal.Recibir la atención en un entorno seguro.Estar libre de todas las formas de abuso o acoso.Recibir la atención necesaria para recobrar o mantener su estado máximo de salud y de ser necesario, hacer frente a la muerte.Esperar que el personal que lo atiende sea amigable, considerado, respetuoso y esté calificado a través de educación y experiencia, así como que realice los servicios por los que es responsable con la más elevada calidad de servicio.Estar completamente informado de los servicios disponibles en el Centro, las disposiciones para la atención fuera de horario y las tarifas relacionadas por servicios prestados.Participar en las decisiones relacionadas con la intensidad y el alcance del tratamiento. Si Usted no es capaz de participar de esas decisiones, los derechos del paciente serán ejercidos por el representante designado u otra persona legalmente designada.Tomar decisiones informadas acerca de su atención.Rechazar tratamiento en la medida permitida por ley y a ser informado de las consecuencias médicas de tal rechazo. El paciente asume la responsabilidad de sus acciones incluyendo el rechazo al tratamiento o no seguir las instrucciones del médico o Centro.Aprobar o rechazar la divulgación de registros médicos a todo individuo fuera del Centro, o según requiera la ley o el contrato del pago de terceros.Expresar quejas/reclamos y sugerencias en cualquier momento.Acceder a y/o realizar copias de sus registros médicos.Ser informado de la política del Centro en relación con las directivas avanzadas/testamento vital.Estar completamente informado antes de cualquier traslado a otro Centro u organización y asegurarse de que el Centro que recibe ha aceptado el traslado.Expresar creencias espirituales y prácticas culturales que no dañen ni interfieran con el programa de terapias médicas planificadas para el paciente.Esperar que el Centro acepte cumplir con Leyes de Derechos Civiles Federales que garantizan que se proveerá interpretación para los individuos que no son diestros en Inglés.Tener una evaluación y evaluación regular del dolor.Educación suya y de su familia, cuando corresponda, en relación con sus funciones para manejar su dolor.A cambiar de proveedor si hay otros proveedores calificados disponibles.Si un paciente es declarado incompetente conforme con las leyes aplicables estatales de salud y seguridad por un tribunal de jurisdicción apropiada, los derechos del paciente serán ejercidos por la persona designada por ley para actuar en su nombre.Si un tribunal estatal no ha declarado al paciente incompetente, cualquier representante legal designado por el paciente conforme con las leyes estatales pude ejercer los derechos del paciente en la medida permitida por la legislación estatal.

Para que pueda contribuir de manera eficiente al cuidado de su salud, Usted tiene, como paciente, las siguientes responsabilidades:Asegúrese de traer documentación de Tutoría o Poder Notarial (POA, por sus siglas en inglés) si corresponde.Sea considerado hacia los derechos de otros pacientes y personal y ayude en el control de ruidos, cantidad de visitas, comidas y otras distracciones.Respete la propiedad de otros en el CentroInforme si entiende o no claramente el programa de tratamiento planificado y lo que se espera de Usted.Mantenga las citas, y cuando no puede asistir por algún motivo, notifique al Centro.Brinde a los que estén a cargo de su atención la información más precisa y completa en relación con dolencias actuales, internaciones, medicaciones y enfermedades pasadas.Informe cambios inesperados en su condición u otros problemas de salud.Observe las reglas prescriptas del Centro durante su estadía y tratamiento y, si no se siguen las instrucciones, perderá el derecho a la atención en el Centro.Cumpla rápidamente sus obligaciones económicas hacia el Centro.Identifique toda inquietud respecto de la seguridad del paciente.

En el estado de Arizona, todos los pacientes tienen derecho a participar de sus propias decisiones de cuidado de la salud y a formular Directivas Avanzadas o a celebrar un Poder Notarial que autorice a otros a tomar decisiones en sus nombres sobre la base de los deseos expresados del paciente cuando éste no es capaz de tomar decisiones o de comunicarlas. Surgery Center of Gilbert respeta y mantiene esos derechos.Sin embargo, a diferencia de lo que sucede en el entorno de un hospital para cuidados intensivos, Surgery Center of Gilbert no realiza como rutina procedimientos de “alto riesgo”. Aunque ninguna cirugía carece de riegos, la mayoría de los procedimientos realizados en este Centro son considerados de riesgo mínimo. Usted tratará las características específicas de su procedimiento con su médico quien puede responder sus preguntas en cuanto a los riesgos, su recuperación esperada, y el cuidado después de su cirugía.Por lo tanto, es nuestra política, independientemente de los contenidos de las Directivas Avanzadas o instrucciones de un sucedáneo o representante para atención médica, que si ocurre algún evento negativo durante su tratamiento en este Centro, iniciaremos medidas de resucitación u otras medidas de estabilización y lo trasladaremos a un hospital de cuidados intensivos para mayor evaluación. En el hospital de cuidados intensivos, se ordenarán más medidas de tratamientos o de retiro de tratamiento ya iniciado conforme con sus deseos, Directiva Avanzada o Poder Notarial para Atención Médica. Su aceptación de la política de este Centro no revocará ni invalidará ninguna directiva avanzada o Poder Notarial para Atención Médica actual.Si desea completar una Directiva Avanzada, hay disponibles copias de los formularios oficiales del estado en nuestro Centro.Si Usted no está de acuerdo con la política de este Centro, nos complacerá ayudarlo a reprogramar su procedimiento.

Arizona Department of Health Services Division of Assurance & Licensure Services

150 N. 18th Avenue, Suite 450, Phoenix, AZ 85007-3245, 602-364-3030OR

State of Arizona, CMS Regional Office DHHS/CMS/DSC/CLIA

90 7th Street, Suite 5-300 (5W), San Francisco, CA 94103-6707, 415-744-3696 OR

Accreditation Association for Ambulatory Health Care, Inc. 5250 Old Orchard Road, Suite 200, Skokie, IL 60077, 847-853-6060

Gracias por elegir Surgery Center of Gilbert.

Nuestro personal de profesionales de la salud tiene la calidad y la comodidad de los pacientes como su objetivo principal en el Centro. El Centro ofrece al paciente y a su familia todas las comodidades para garantizar el estándar más elevado de servicio disponible para satisfacer sus necesidades quirúrgicas.

Nuestra misión es brindar servicios quirúrgicos de primera clase para la comunidad local en un entorno seguro, cómodo y amable; en el cual estaríamos felices de tratar a nuestra propia familia.

A medida que lea el folleto, llámenos si tiene preguntas dudas.

Nuevamente, bienvenido a nuestro Centro. Esperamos atenderlo.

Surgery Center of Gilbert

BIENVENIDO

ANTES DE SU CIRUGÍA

SUS DERECHOS SUS RESPONSABILIDADES

DIRECTIVAS AVANZADASPOR FAVOR, RECUERDE TRAER:• Tarjeta del Seguro Medico • Forma de Pago (si corresponde)• Identificacion con Foto • Poder Notarial/Custodia (si corresponde)• Un listado de los medicamentos que toma actualmente

VISITA DEL MEDICO Su medico le hara saber a que hora debe llegar al Centro el dia de su cirugia.

LLAMADA PREVIA A LA OPERACION Podra recibir una llamada telefonica de un enfermero del Centro 1 o 2 dias previos a su procedimiento para tratar sus antecedentes medicos.

CAMBIO EN LA CONDICION Si experimenta cualquier tipo de cambio, como un resfrio, fiebre o erupcion cutanea por favor contacte a su medico antes de la cirugia.

RETIRO DEL CENTRO Debera estar acompanado por un adulto responsable para que lo traslade a su casa desde el centro cuando le den el alta y para que permanezca con Usted durante las primeras 24 horas tras el procedimiento. Este individuo debera esperarlo en el area de recepcion durante el procedimiento. Los ninos menores de 18 deberan contar con la presencia de un progenitor o tutor en el Centro en todo momento.

MEDIANOCHE PREVIA A LA OPERACION ALIMENTOS No esta permitido comer ni beber. Se incluye agua, cafe, te, goma de mascar, mascar tabaco, mentas y golosinas.

MANANA DE LA CIRUGIAALIMENTOS No coma ni beba nada a menos que le indiquen lo contrario.MEDICAMENTOS Tome los medicamentos para la presion y/o el corazon (si se los prescribieron) con un pequeno sorbo de agua. Su medico o un enfermero de pre-operacion le informaran acerca de otros medicamentos.VESTIMENTA Lleve ropas comodas, sueltas que se quiten facilmente.LENTES DE CONTACTO Traiga sus anteojos con un estuche. No use lentes de contacto.OBJETOS DE VALOR Deje todas las joyerías, objetos de valor y perforacíones en su casa.

Es importante que lea y comprenda la informacion contenida en este folleto. Le pediran que recibo de esta informacion cuando le realicen el procedimiento. Si no lo hace, su cirugia podra demorarse o cancelarse.

También puede presentar quejas y reclamos en:

Los beneficiarios de Medicare recibirán información en relación con sus opciones conforme con Medicare y sus derechos y protecciones visitando el sitio web de la Oficina del

Ombudsman para Beneficiarios de Medicare: http://www.medicare.gov/claims-and-appeals/medicare-rights/get-help/

ombudsman.html