Factores Nutricionales en el paciente con insuficiencia

cardiaca

Factores Nutricionales en el paciente con insuficiencia cardiaca

Relación: estrecha y precisaEtiológica: alteración nutricional (macro y micro) - etiología de la miocardiopatía dilatada carencial: Vit D, Fe, Ca….. obesidad isquémica diabetes: indice glucémico dislipemia el corazón como causa de desnutrición

Fisiopatológica: el paciente con insuficiencia cardiaca se nutre peor : caquexia cardiaca en el mantenimiento estructural y de la función miocárdica, juegan un importante papel los

nutrientes

Terapéutica: 1.- Determinar el estado nutricional de los pacientes, lo que no siempre es sencillo, y su control 2.-Alimentación: Tipo de dieta Reducir sal (si existe retención líquida) grasa (individualizar la indicación)

Aporte de micronutrientes. 3.- Género de vida: Control de peso y del índice glucémico 4.- Medicación: Valorar la repercusión de “otros” tratamientos y su ajuste

Factores Nutricionales en el paciente con insuficiencia cardiaca

Síndrome en el que una mala la función sistólica o diastólica del corazón, conduce a su fracaso.

EtiologíaSi hay alteración nutricional, se alteran todos los componentes

celulares así como su función

Estructural: Proteínas, la mayoría de las proteínas alteradas están relacionadas con procesos de inflamación, de la señalización mediada por calcio, las vías de crecimiento y muerte celular y el citoesqueleto o la matriz extracelular

Bioquímica: Fe Molecular: remodelado macronutrientes: Calcio y magnesio micronutrientes: Zn, selenio y Vit D

Factores Nutricionales en el paciente con insuficiencia cardiaca

Diagnóstico:Es imprescindible la valoración nutricional del individuo de la situación de cada factor nutricional Tanto en el proceso del diagnóstico diferencial de sobre todo en las miocardiopatías dilatadas.

como en el del

Pronóstico:Empeora en todas las situaciones carenciales malnutrición: obesidad, dislipemia, diabetes

Tratamiento

Factores Nutricionales en el paciente con insuficiencia cardiaca

Fisiopatología:Como los factores nutricionales condicionan el fallo funcional

Deterioran el metabolismo celular Fe: su falta provoca alteraciones ultraestructurales en los miocitos El disbalance de diferentes macro y micronutrientes, responsables de

la función de enzimas y coenzimas lleva a un incremento en el stres oxidativo.

Dificultan el remodelado: Proceso complejo y dinámico en el que

intervienen factores mecánicos (aumento de la presión intraventricular, neurohormonales y cambios en la expresión de genes).

Inducen la apoptosis: Por aumento del calcio intracelular

Factores Nutricionales en el paciente con insuficiencia cardiaca

FisiopatologíaLos ácidos grasos representan la principal fuente de energía, pero

desacoplan la fosforilación oxidativa y aumentan las demandas miocárdicas de O2.

Los inhibidores de la oxidación parcial de los ácidos grasos libres (pFOX) aumentan la oxidación de la glucosa y

podrían incrementar la eficiencia cardíaca

El incremento de la oxidación de la glucosa puede obtenerse utilizando diversos inhibidores enzimáticos

Algunos factores nutricionales y su influencia en el desarrollo y manejo de la Insuficiencia Cardiaca

Factores Nutricionales en el paciente con insuficiencia cardiaca

• Aguda• Crónica

La Insuficiencia Cardiaca es un estado catabólico más

Se encuentran elevados los niveles plasmáticos de TNF-α , IL-1β , IL-6 e IL-8, MCP-1 y de diversas moléculas de adhesión, con independencia de la etiología

Factores Nutricionales en el paciente con insuficiencia cardiaca

Caquexia cardiaca = Malnutrición Es un “buen” predictor de mal pronósticoCaracterísticas clínicas:Bajo índice de masa corporal (puede coexistir con obesidad)Mala función muscular estructural miocárdica esqueléticaMala función proteica no siempre hipoalbuminemia estructural defecto inmunológicoPor:Mala ingesta: Insuficiente y de poca calidad proteica importancia de la disnea como factor etiológicoMala “digestión” sobre todo absortiva

Anemia

Existe asociación demostrada entre anemia y peor pronóstico clínico en Insuficiencia Cardiaca Crónica.

Concepto: No están totalmente aclarados los niveles de hemoglobina que la definen debe ser >11 g.

La etiología es multifactorial: insuficiencia renal, respuesta medular ósea insuficiente, tratamiento (diurético, IECA), hemodilución, actividad inflamatoria aumentada y malnutrición que junto a la malabsorción condiciona descenso de hierro

AnemiaSu papel patógeno no es del todo conocido: si influye en la fisiopatología

o se trata de un marcador de mal pronósticoLos niveles bajos de hemoglobina condicionan: Sobrecarga funcional:• en su forma aguda un incremento de la frecuencia cardiaca por efecto catecolamínico por la hipoxia tisular• a largo plazo un incremento de la masa miocárdicaEmpeoramiento clínico: DISNEA diagnostico diferencial con el edema

pulmonarCambios hemodinámicos• Precarga aumentada• Disminución de las resistencias periférica: por disminución de la

viscosidad e incremento de NO• Aumento del gastoHierro• Esencial para la eritropoyesis • Para muchos procesos que necesitan energía,

AnemiaRecomendaciones terapéuticas actuales

1.-¿Cuando tratarla? Está sin definir Niveles bajos de HB ¿Previenen de hipertensión y trombosis? Influye mucho la presencia de comorbilidades

2.- Para qué: mejorar la disnea

3.- ¿Con qué? a) Tratamiento de las causas reversibles

b) Hierro: importante papel en la función mitocondrialintravenoso, de forma prolongada, no solo mejora la clinica, sobre todo la

respuesta al esfuerzo, sino que parece mejorar la insuficiencia renal (FAIR-HF) trial

c).-Eritropoyetina no está demostrada su eficacia en pacientes sin insuficiencia renal

4 ¿A quién? Importante la selección de los que van a beneficiarse

Factores nutricionales en el paciente con insuficiencia cardiaca

Hipoalbuminenia No parece existir clara relación con la mortalidad

Etiología:

Hemodilución, desnutrición, inflamación crónica, infecciones, proteinuria, y otros.

Fisiopatología:

La disminución de la presión oncótica empeora:

Edema pulmonar

Los edemas en general

Factores Nutricionales en el paciente con insuficiencia cardiaca

Macronutrientes: Calcio y magnesioElementos químicos esenciales: en miligramos .

Micronutrientes: Zn, selenio y Vit DElementos químicos esenciales: en microgramosSon componentes esenciales de los sistemas enzimáticos y coenzimáticosSon nutrientes esenciales, su mecanismo de acción es conjuntoSu deficiencia contribuye al fallo del remodelado miocárdico y a la clínica de

Insuficiencia cardiacaLas causas de la deficiencia son:• Insuficiente ingreso por la alimentación• Poca exposición al sol• Excesiva eliminación: diuréticos• Traslocación de sus diferentes compartimentos por: isquemia,

medicamentos, hipoalbuminemia, deficiencia de sal

Vitamina D

• Es nutriente y hormona, necesaria tanto para el desarrollo del hueso como de algunos sistemas enzimáticos.

La principal fuente de Vit D es el sol, 5-10m/dia “sunshine deficit” La fuente alimenticia principal es el pescadoNiveles: normales: 30 a 60 ng/mL, <20 ng/mL, grave deficit , entre 20 y 29 ng/mL, >150 ng/mL exceso

• Se transforma en su forma activa calcitriol, (1,25-dihydroxyvitamin D) en el hígado y en el riñón, por la 25-hydroxy vitamin D 1-hydroxylase enzyme (CYP27B1).

• Actúa a nivel de receptores (VDR) múltiples, cardiovascular, autoinmune y epitelial.

La mala activación o recepción de señales conlleva disfunción celular en algunos órganos y sistemas, como el miocardio.

HipoVitaminanosis DEn el corazón: Provoca aceleración de la ateroesclerosis , hipertensión, hipertrofia

ventricular e insuficiencia renal Importante implicación en la homeostasis del Ca Regula la función de la musculatura lisa vascular, el sistema renina-

angiotensina- aldosterona y las vias de la inflamación, la fibrosis y la respuesta inmune.

Asociada con incremento del riesgo de patología cardiaca. multiplica por 2 el riesgo de padecer Insuficiencia cardiaca por 3 la mortalidad a 8 años. Third National Health and Nutrition

Examination Survey (NHANES 3)

No se sabe si es la causa, o es un efecto y debe considerarse como marcador de mal pronóstico

Pacientes de mayor riesgo : de piel negra , ¿ fuera de Africa?, que viven en zonas de gran altitud, ancianos, obesos, institucionalizados.. que toman poco sol.

Vitamina D

Contribuye a la contracción miocárdica a través de la modulación del movimiento del calcio intracelular

• Existencia de receptores de alta afinidad en las células endoteliales • Aumenta el calcio intracelular • Aumenta el calcio libre en el citosol • Induce la expresión de las proteínas contráctiles • Acelera la formación de prostaciclinas• Reduce la respuesta mitogénica de trombina• Aumenta la expresión de las proteinas del hueso• Controla la producción de PTH• Aumenta la expresión de Ca-ATPasa• Inhibe la proliferación de los miocitos• Activa“On site” 25(OH)D to 1,25(OH)2D

HipoVitaminanosis D

Tratamiento:Aunque la evidencia a favor de la vitamina D es más fuerte

que para otras vitaminas, no la hay de mejoria clínica con el uso con suplementos

Prevención

Tomar el sol 10 minutos/dia

Alimentación variada incluyendo pescado

Los diuréticos inducen pérdidas de calcio y fosforo.

Vit B1- Tiamina

Se adquiere en la alimentación No se acumula sus depósitos duran un mes

Etiologia de hipovitaminosis: Carencial: Cirugía bariátrica Malnutrición Alcoholismo crónico: impide su almacenamientoFormas clínicas: Beriberi: Neuropatía periférica “ Shoshin beriberi” o beriberi fulminante

Insuficiencia cardiaca aguda, fulminante y reversible con inyección de B1

Otras vitaminas

• vitamin B12

• Vit C

Trastornos metabólicos e insuficiencia cardiaca

Obesidad

• Considerada como factor de riesgo: independiente de aterosclerosis y eventos

coronarios uno de los más importantes de hipertensión

arterial, insuficiencia cardíaca

Kenchaiah y col., durante un seguimiento de 14  años de los participantes del Framingham Heart Study comprobaron que por cada 1 kg/m2 de incremento del IMC, el riesgo de padecer Insuficiencia Cardiaca aumentó 5% en los hombres y 7% en las mujeres.

Obesidad

Fisiopatología

Funcional: aumenta el volumen de sangre total y el gasto cardíaco,

Estructural:Provoca: dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo agrandamiento de la aurícula izquierda (fibrilación)

Efecto protectorEl tejido adiposo produce receptores del factor de necrosis tumoral soluble y podría

tener un papel protector en los obesos con IC aguda o crónica mediante la neutralización de los efectos biológicos adversos de dicho factor.

Los pacientes con sobrepeso y obesos con IC aguda y crónica tienen niveles más bajos del péptido natriurético auricular circulante con atenuación de la actividad del sistema nervioso simpático y de la respuesta renina-angiotensina.

Otros Trastornos metabólicos

• Diabetes

• Hiperuricemia

• Dislipemias

• Síndrome metabólico

tratamiento

GUIAS 2009

Initial examination of patients presenting with HF should include assessment of the patient’s volume status, orthostatic blood pressure changes, measurement of weight and height, and calculation of body mass index. (Clase I Level of Evidence: C)

Al alta todos los pacientes deben recibir 6 instruccionesClase IC: dieta medicación actividad física cita de nueva consulta monitorización de peso empeoramiento de los síntomas

Factores nutricionales en el paciente con insuficiencia cardiaca

dieta

Comer una dieta equilibrada. La dieta mediterranea es preventiva no curativaNo aumentar peso No estan indicados los suplementos. (Clase III nivel C guias 2009)La utilización de cápsulas de aceite de pescado puede mejorar el

remodelado y mejorar parámetros ecocardiográficos y la clínica de la insuficiencia cardiaca no isquémica. GISSI-HF trial

Mejoran sobre todo parámetros de inflamaciónTNF- and interleukin-1 and -6 en pacientes estables

Debe valorarse el efecto que, algunos tratamientos de la insuficiencia cardiaca (diuréticos, IECAS) tienen en la deficiencia de factores nutricionales,vitaminas, micronutrientes, algunos coenzimas Q10, carnitina, taurina y antioxidantes, para evitar su abuso.

Dieta Mediterránea

• Abundante uso de aceite de oliva para cocinar y aderezar. • Consumo aumentado de fruta, verdura, legumbres y

pescado. • Reducción del consumo total de carne, recomendando

más la carne blanca. • Preparación de la salsa de tomate en casa con ajo, cebolla

y especies con aceite de oliva, para acompañar verdura, pasta, arroz y otros.

• Evitar mantequilla, nata, dulces pastas y bebidas azucaradas.

• Si se bebe alcohol, hacerlo con moderación y vino tinto. Salas-Salvadó PREDIMED Diabetes Care 2010