FACET JOINT PAIN

13

Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen NeurologiRefrat “Facet Joint Pain”

Oleh Muhamad Paisal Bin Samsul Bahri (0507101010101)Pembimbing : Dr.Dessy R. Emril, Sp.S

FACET JOINT PAIN

PENDAHULUAN 6, 11

Nyeri pinggang dan nyeri leher merupakan keluhan umum yang pernah

dialami oleh hampir semua orang, namun jarang berakibat fatal. Meskipun

demikian, sejak seseorang belajar berdiri dan berjalan, sejak itu pulalah ia

dihadapkan pada risiko nyeri pada leher dan pinggang. Keluhan ini merupakan

salah satu penyebab utama mangkir kerja dan meningkatnya biaya pengobatan.

Nyeri yang berasal dari tulang belakang ini dapat disebabkan oleh berbagai etiologi.

Salah satu penyebab utamanya adalah karena terjadinya perubahan osteoartritik pada

sendi faset atau disebut juga sendi zygoapohysial; berasal dari kata dasar Yunani

zygos yang berarti jembatan dan physis yang berarti tonjolan. Perubahan hipertrofi

akibat osteoartritis pada sendi faset menimbulkan sensasi nyeri atau disebut juga

sebagai sindrom faset. Namun, kelainan pada sendi faset ini jarang sekali

melibatkan saraf spinal..

ANATOMI DAN PATOFISIOLOGI 3, 4, 6, 8, 10

Istilah sendi faset merupakan istilah yang kurang tepat dipakai karena

persendian terjadi antara kedua processus zygoapophysial atau disebut juga

processus articularis superior dan inferior tulang vertebrae yang kemudian

membentuk articulatio synovialis. Sedangkan faset merupakan kartilago sendi pada

sendi-sendi kecil yang terdapat di seluruh tubuh (misalnya sendi antar falang, sendi

costotransversus dan sendi costovertebrae).

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah

13



Gambar 1: Sendi Faset

Sendi faset merupakan sendi diartrosis yang membolehkan tulang belakang

bergerak. Oleh karena kelenturan dari kapsul sendi, tulang belakang mampu

bergerak dalam batas wajar dengan arah yang berbeda-beda. Lebar kartilago sendi

adalah antara 2,5 hingga 4 mm, dan kartilagonya semakin menebal ke arah titik

tengah sendi. Permukaan sendi faset agak melengkung, di mana bagian atas

berbentuk cekung sedangkan bagian bawah berbentuk cembung.

Unit fungsional dari kolumna vertebralis terdiri dari dua korpus vertebrae

yang berdekatan, sebuah diskus intervertebralis dan dua buah sendi faset. Unit

fungsional ini merupakan gabungan dari tiga sendi yang kemudian membentuk sendi

universal. Sendi ini membenarkan terjadinya enam macam gerakan, yaitu gerakan

rotasi dan dan translasi dalam tiga aksis koordinat (x,y,z). (Gambar 2)


13



Gambar 2: Arah gerakan sendi tulang belakang.

Sendi faset memiliki serat saraf nosiseptor dari ganglia simpatik dan

parasimpatik yang dapat dirangsang oleh tekanan lokal atau regangan pada kapsul.

Reseptor nosiseptif tipe IV ditemukan pada kapsul fibrosus. Reseptor ini merupakan

pleksus serabut saraf yang tidak bermielin dan mekanoreseptor korpuskular tipe I

dan II. Ujung serabut saraf tidak bermielin tipe I dan II bersifat mekanosensitif dan

berfungsi memberikan informasi propioseptif dan protektif ke sistem saraf pusat.

Sendi faset juga dapat menyebabkan perangsangan neuron akibat pelepasan

mediator inflamasi secara alami seperti substance P dan fosfolipase A2. Ujung saraf

perifer kemudiannya melepaskan mediator kimia seperti bradikinin, serotonin,

histamin dan prostaglandin yang bersifat racun dan menyebabkan timbulnya nyeri.

Substance P juga terlibat karena dapat bereaksi langsung dengan ujung serabut saraf

atau secara tidak langsung melalui vasodilatasi, ekstravasasi plasma dan pelepasan

histamin. Fosfolipase A2 menghidrolisis fosfolipid untuk menghasilkan asam


13



arakidonat yang menyebabkan reaksi inflamasi, edema dan eksitasi nosiseptif yang

berkepanjangan.

Nyeri pada sendi faset dihubungkan dengan proses degeneratif di mana sifat

elastisitas kolagen sendi semakin berkurang dengan bertambahnya usia. Selain

proses degenerasi, hal lain yang bisa menimbulkan nyeri sendi faset adalah:

1. Cedera tulang belakang

2. Fraktur

3. Robekan pada ligamentum

4. Gangguan diskus

Penyebab tersering nyeri sendi faset adalah karena proses mekanik.

Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping menyebabkan otot

tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thoracal dan lumbal, sehingga

pada saat sendi faset lepas dan disertai tarikan dari samping, terjadi gesekan pada

kedua permukaan faset. Gesekan pada sendi faset yang terjadi dalam jangka waktu

yang lama dapat menyebabkan terjadinya perubahan pada struktur sendi. Menurut

Eisenstein et al. (1987) perubahan yang paling sering terjadi adalah nekrosis fokal

pada seluruh ketebalan kartilago.

FREKUENSI 6, 7

Belum ada data yang menyebutkan angka prevalensi nyeri sendi faset di

dunia per tahun. Namun, nyeri sendi facet merupakan penyebab terjadinya 15

hingga 40 % kasus nyeri pinggang bawah kronik.

Menurut penelitian terhadap 500 penderita dengan nyeri tulang belakang

yang dilakukan oleh Manchikanti et al. (2004), prevalensi nyeri sendi faset dengan

nyeri servikal kronik adalah 55%, nyeri torakal 42%, dan pada lumbal 31%.


13



DIAGNOSA 2,5,6,9

1. Anamnesis

Untuk menegakkan diagnosa sindrom faset diperlukan pemeriksaan yang

sangat teliti dimulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosa yang lain hal yang pertama harus

ditanyakan dalam anamnesis adalah bagaimanakah sifat nyeri yang timbul. nyeri

tajam, menusuk dan berdenyut sering bersumber dari sendi, tulang dan ligamen;

sedangkan pegal, biasanya berasal dari otot. Kemudian harus ditanyakan juga lokasi

nyeri. Nyeri biasanya dirasakan pada leher atau pinggang. Nyeri sendi faset biasanya

bersifat pseudoradikuler atau kurang menjalar karena nyeri faset jarang melibatkan

penekanan pada radiks saraf spinal kecuali jika telah terjadi hipertrofi sendi faset.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosa nyeri sendi faset harus

dilakukan dengan benar. Seperti yang telah disebutkan di atas, nyeri belakang

terutama pada leher dan pinggang dapat disebabkan oleh berbagai penyebab. Pada

pasien dengan keluhan nyeri pada leher, untuk mengetahui apakah nyeri berasal dari

sendi faset atau tidak dapat dilakukan Tes Spurling. Pasien diminta duduk dengan

kepala sedikit diangkat sambil melihat ke satu sisi. Pemeriksa berdiri di belakang

pasien dengan satu tangan diletakkan di atas kepala pasien. Dengan tangan yang lain

pemeriksa mengetuk (memberi kompresi) dengan pelan pada tangan yang diletakkan

di atas kepala pasien. Jika pasien dapat menahan prosedur yang dilakukan tadi,

prosedur diulang dengan leher sedikit diangkat. Pemeriksaan ini memberikan bukti

klinis adanya sindrom faset atau kompresi radiks saraf spinalis. Jika terjadi iritasi

pada sendi faset, maka pasien akan merasakan nyeri.

Untuk mengetahui adanya iritasi pada bagian lumbal akibat proses

degenerasi dapat dilakukan tes ketuk prosesus spinosus (Spinosus Process Tap

Test). Tes ini dapat mengidentifikasi adanya sindrom lumbalis. Pasien diperiksa

dalam posisi duduk dengan tulang belakang sedikit fleksi. Pemeriksa kemudian

mengetuk prosesus spinosus tulang lumbal dan otot-otot disekitarnya dengan

menggunakan palu refleks. Nyeri lokal mengindikasikan adanya iritasi pada segmen


13



spinal akibat proses degeneratif sedangkan nyeri radikuler mengindikasikan adanya

perubahan patologis pada diskus vertebralis.

Menurut Wilde et al.(2007), terdapat dua belas indikator yang dapat

digunakan untuk menegakkan diagnosa nyeri sendi faset yaitu hasil positif pada tes

injeksi sendi faset, nyeri belakang unilateral terlokalisasi, positif tes blok cabang

medial, nyeri tekan pada sendi faset atau prosesus tranversus, nyeri dirasakan kurang

menjalar, nyeri berkurang dengan gerakan fleksi, dan jika ada nyeri alih terasa di

atas dari lutut.

Gambar 3: Tes Spurling


13



Gambar 4: Precessus Spinosus Tap Test

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium umumnya tidak diperlukan untuk membantu

menegakkan diagnosa sindrom faset. Pemeriksaan radiologi yang sering dilakukan

adalah foto polos servikal atau lumbosakral dengan posisi anteroposterior, lateral

dan oblik. Pemeriksaan radiologi lainnya seperti CT scan atau MRI tidak begitu

bermanfaat kecuali telah terjadi perubahan patologi pada struktur sendi atau untuk

mennyingkirkan diagnosa diferensial lain seperti tumor, fraktur, atau kelainan

metabolisme.

DIAGNOSA BANDING 6, 12

1. Kelainan perkembangan

Spondilolisis

Spondilolistesis


13



Skoliosis

Kifosis juvenilis

Penyakit Schuermann

2. Proses inflamasi

Diskitis

Osteomielitis vertebralis

Infeksi sendi sakroiliaka

Kelainan rheumatologi

Rheumatoid arthritis juvenilis

Sindrom Reiter

Arthritis psoriatik

Arthritis enteropatik

Arthritis reaktif

3. Tumor medula spinalis

Tumor intra medula

Astrositoma

Ependimoma

Tumor metastase

Tumor kongenital

Hemangioblastoma

Tumor ekstra medula

Granuloma eosinofilik

Osteoblastoma

Aneurysmal bone cyst

Hemangioma

Ewing sarkoma

Neuroblastoma

Ganglioneuroma

Osteogenik sarkoma

4. Trauma dan kelainan mekanik

Cedera jaringan lunak


13



Kompresi vertebra

Fraktur atau dislokasi faset

Fraktur prosesus transversus atau prosesus spinosus

Kelainan degeneratif mekanik kronik

Protrusi atau herniasi diskus

Postural imbalans

Sindrom overuse

TERAPI 1, 6, 11

Terapi untuk nyeri sendi faset terdiri dari terapi medikamentosa, operatif dan

rehabilitatif. Terapi medikamentosa bertujuan terutama menghilangkan rasa nyeri

akibat proses inflamasi. Golongan obat yang sering digunakan termasuk golongan

OAINS seperti ibuprofen, golongan muscle relaxan seperti siklobenzaprin, golongan

analgesik opioid seperti oksikodon, dan golongan antidepresan seperti amitriptilin.

Terapi operatif bukanlah terapi lini pertama untuk mengatasi nyeri sendi

faset atau nyeri pinggang bawah. Namun tindakan operasi bisa menjadi indikasi

sekiranya timbulnya tanda dan gejala keganasan. Tindakan radiofrequency medial

branch neurotomy dikatakan mampu mengurangkan nyeri sehingga 80% pada 60%

pasien dengan nyeri sendi faset.


13



Gambar 4: Radiografi anteroposterior menunjukkan jarum yang disuntikkan untuk

medial branch block L5 kiri

Terapi rehabilitatif bertujuan untuk mengurangi keterbatasan gerakan yang

menyebabkan gangguan aktivitas sehari-hari. Yang termasuk terapi rehabilitatif

adalah terapi edukatif dan fisioterapi. Terapi edukatif bertujuan untuk memberi

informasi kepada pasien tentang postur yang baik sehingga dapat mencegah proses

mekanik yang dapat menimbulkan nyeri pada sendi faset. Fisioterapi umumnya

untuk nyeri belakang terdiri dari:

a. High frequency current ( HFC CFM)

Arus kontinu elektromagnetik (CEM) berfrekuensi 27MHz dan panjang

gelombang 11,06 m, dapat memberikan efek lokal antara lain :

o Mempercepat resolusi inflamasi kronik

o Mengurangi nyeri

o Mengurangi spasme

o Meningkatkan ekstensibilitas jaringan fibrous

b. Traksi Mekanik

Traksi merupakan proses mekanik menarik tulang sehingga sendi saling menjauh.

Efek mekanis traksi pada tulang belakang adalah :


13



o Mengulur otot-otot paravertebralis, ligamen dan kapsul sendi

o Peregangan terhadap diskus intervertebralis

o Peregangan dan penambahan gerakan sendi apofisial pada prosesus

artikularis.

o Mengurangi nyeri sehingga efek relaksasi akan lebih mudah diperoleh

c. Bugnet Exercises

Bugnet exercises (terapi tahanan sikap) adalah metode pengobatan berdasarkan

kesanggupan dan kecenderungan manusia untuk mempertahankan sikap badan

melawan kekuatan dari luar. Kemampuan mempertahankan sikap tubuh

melibatkan aktivitas sensomotorik dan mekanisme refleks sikap. Aktivitas

motorik terapi ini bersifat umum yang diikuti oleh fungsi sensorik untuk bereaksi

mempertahankan sikap tubuh.

PROGNOSIS 6, 11

Pasien dengan nyeri sendi faset yang mengikutu program rehabilitatif secara

aktif – termasuk pengobatan dengan anti inflamasi, terapi fisik dan modifikasi

aktifitas – mampu untuk mengatasi perasaan nyeri yang timbul. Hampir 80% yang

menjalani blok saraf pada sendi faset mengalami perbaikan terhadap nyeri yang

dapat bertahan untuk beberapa bulan.

KESIMPULAN

Nyeri sendi faset merupakan salah satu penyebab utama dari nyeri daerah

leher dan pinggang bagian bawah. Sendi faset bersama diskus intervertebralis

berperan dalam pergerakan tulang belakang ke beberapa arah dalam batas yang

wajar. Namun, karena proses degeneratif, sendi faset sering mengalami kelainan


13



struktural sehingga pergerakan tulang belakang menjadi terbatas dan menimbulkan

sensasi nyeri yang juga disebut Sindrom Faset.

Sindrom faset atau nyeri sendi faset dapat ditegakkan diagnosanya melalui

anamnesa yang terperinci, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lainnya.

Nyeri sendi faset dapat dibedakan dengan nyeri akibat stenosis nervus spinalis

melalui sifat nyerinya yang pseudoradikuler. Melalui pemeriksaan radiologi, dapat

diketahui apakah nyeri yang dirasakan berasal dari proses patologis pada sendi faset

atau dari perubahan struktural tulang belakang yang lain misalnya spondilolisis atau

akibat proses autoimun seperti pada rheumatoid artritis.

Terapi nyeri sendi faset bertujuan terutama untuk menghilangkan rasa nyeri

dan memperbaiki kualitas hidup yang terganggu akibat proses yang terjadi pada

sendi faset. Terapi terdiri dari terapi medikamentosa, fisioterapi dan terapi operasi.

Terapi medikamentosa biasanya menggunakan obat-obat dari golongan NSAID dan

golongan barbiturat atau opioid. Fisioterapi pada nyeri sendi faset terdiri dari High

frequency current ( HFC CFM), traksi mekanik dan Bugnet excercises.

Nyeri sendi facet memiliki prognosis yang baik. Dengan terapi yang sesuai

diharapkan pasien dapat menjalani kehidupan yang lebih baik dan mampu bekerja

seperti sediakala.


13



DAFTAR PUSTAKA

1. Bogduk N. Management of chronic low back pain. Med J Aust. Jan 19 2004;180(2):79-83.

2. Buckup, Klause, 2004. Clinical Tests for the Musculoskeletal System: Examinations—Signs—Phenomena. Thieme: Stuggart.

3. Dunlop RB, Adams MA, Hutton WC. Disc space narrowing and the lumbar facet joints. J Bone Joint Surg Br. Nov 1984;66(5):706-10.

4. Eisenstein, S.M., 1987. The Lumbar Facet Arthrosis Syndrome: Clinical Presentation and Articular Surface Changes. British Editorial Society of Bone and Joint Surgery 0301-620X/87/lOl 1. Available at: http://www.jbjs.org.uk/cgi/reprint/69-B/1/3.pdf

5. Lilius G, Laasonen EM, Myllynen P, Harilainen A, Grönlund G. Lumbar facet joint syndrome. A randomised clinical trial. J Bone Joint Surg Br. Aug 1989;71(4):681-4.

6. Malanga, Gerard A. et al. 2008. Lumbosacral Facet Syndrome. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/94871-overview. Last Updated: Jul 15, 2008.

7. Manchikanti, Laxmaiah et. al. 2004. Prevalence of Facet Joint Pain in Chronic Spinal Pain of Cervical, Thoracic, and Lumbar Regions. BMC Musculoskeletal Disorders 2004, 5:15. Available at: http://www.biomedcentral.com/1471-2474/5/15.

8. Schellinger D, Wener L, Ragsdale BD, Patronas NJ. Facet joint disorders and their role in the production of back pain and sciatica. Radiographics. September 1987;7(5):923-44.

9. Wilde VE, Ford JJ, McMeeken JM. Indicators of lumbar zygapophyseal joint pain survey of an expert panel with the Delphi technique. Phys Ther. 2007;871348–1361.


http://www.biomedcentral.com/1471-2474/5/15

http://emedicine.medscape.com/article/94871-overview

13



10. Snell, Richard S., 1991. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran Bagian 3 Edisi 3. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.

11. Suharto, 2005. Penatalaksanaan Fisioterapi pada Nyeri Pinggang Bawah Aspesifik akibat Joint Block Thoracal dan Lumbal. Akademi Fisioterapi Departemen Kesehatan RI, Makassar Available at: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/146_12PenatalaksanaanFisioterapiPinggangBawah.pdf/146_12PenatalaksanaanFisioterapiPinggangBawah.html

12. Tsementzis, Sotirios A., 2000. Differential Diagnosis in Neurosurgery. Thieme: Stuggart.


http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/146_12PenatalaksanaanFisioterapiPinggangBawah.pdf/146_12PenatalaksanaanFisioterapiPinggangBawah.html

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/146_12PenatalaksanaanFisioterapiPinggangBawah.pdf/146_12PenatalaksanaanFisioterapiPinggangBawah.html

Documents

FACET JOINT PAIN