F.1 - 25

PROVINSI:35*)JAWA TIMUR

KABUPATEN

:02*)PONOROGO

KECAMATAN: 0 2 *)BABADAN

DESA/KELURAHAN: 2 0 0 2*)CEKOK

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG: Krajan

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Desa / Kelurahan Dalam Satu Kecamatan

No. 470/ /405.30.3.04/2012DATA DAERAH ASAL

1Nomor Kartu Keluarga3502162208010219

2Nama Kepala KeluargaTuminah

3AlamatRT004RW002

Dusun/Dukuh/KampungKrajan

a. Desa/KelurahanCekok c. Kab/KotaPonorogo

b. KecamatanBabadan d. ProvinsiJawa Timur

Kode Pos63491 Telepon

4NIK Pemohon3502167006650412

5Nama LengkapTuminah

DATA KEPINDAHAN

1Alasan Pindah6 1. Pekerjaan

2. Pendidikan 3. Keamanan

4. Kesehatan5. Perumahan

6. Keluarga7. Lainnya (sebutkan)

..

2Alamat Tujuan PindahJl RT002RW002

Dusun/Dukuh/KampungKrajan

a. Desa/KelurahanTajug c. Kab/KotaPonorogo

b. KecamatanSiman d. ProvinsiJawa timur

Kode Pos Telepon

3Jenis Kepindahan31. Kep. Keluarga

2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga

4. Angg. Keluarga

4Status KK

Bagi Yang Tidak Pindah 1. Numpang KK2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

5Status KK

Bagi Yang Pindah2 1. Numpang KK2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

7Keluarga Yang Datang

No.NIKNAMAMASA BERLAKU

KTP S.DSHDK

13502167006650412Tuminah30 Juni 2016kk

Cekok,4 10 - 2012 Petugas Registrasi Pemohon

Imam M Tuminah

Keterangan :

*) Diisi oleh petugas F.1 - 25

PROVINSI:35*)JAWA TIMUR

KABUPATEN

:02*)PONOROGO

KECAMATAN:02*)BABADAN

DESA/KELURAHAN:2002*)CEKOK

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG:

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Desa / Kelurahan Dalam Satu Kecamatan

No. 470/ /405.30.3.04/2012.DATA DAERAH ASAL

1Nomor Kartu Keluarga

2Nama Kepala Keluarga

3AlamatRTRW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4NIK Pemohon

5Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN

1Alasan Pindah 1. Pekerjaan

2. Pendidikan 3. Keamanan

4. Kesehatan5. Perumahan

6. Keluarga7. Lainnya (sebutkan)

..

2Alamat Tujuan PindahRTRW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

3Jenis Kepindahan5. Kep. Keluarga

6. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga7. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga

8. Angg. Keluarga

4Status KK

Bagi Yang Tidak Pindah 1. Numpang KK2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

5Status KK

Bagi Yang Pindah 1. Numpang KK2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

7Keluarga Yang Datang

No.NIKNAMAMASA BERLAKU

KTP S.DSHDK

.............., Petugas Registrasi Pemohon

( ) ( )

Keterangan :

*) Diisi oleh petugas

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN BABADAN

DESA CEKOK

Jl. Sunan Kalijaga No. 109 Telp. (0352) 485361 Kode Pos 63491

F.1 - 26

PROVINSI:35*)JAWA TIMUR

KABUPATEN

:02*)PONOROGO

KECAMATAN:02*)BABADAN

DESA/KELURAHAN:2002*)CEKOK

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG:Krajan

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Desa / Kelurahan Dalam Satu KecamatanNo. 470/ /405.30.3.04/2012DATA DAERAH ASAL

1Nomor Kartu Keluarga3502162706120001

2Nama Kepala KeluargaEriek Kristiono A,Md,M.Mar

3AlamatRT00RW00

Dusun/Dukuh/KampungKrajan

a. Desa/KelurahanCekok c. Kab/KotaPonorogo

b. KecamatanBabadan d. ProvinsiJawa Timur

Kode Pos63491 Telepon

4NIK Pemohon3619022810001

5Nama LengkapEriek Kristiono A.Md.M.Mar

DATA KEPINDAHAN

1Alasan Pindah6 1. Pekerjaan

2. Pendidikan 3. Keamanan

4. Kesehatan5. Perumahan

6. Keluarga7. Lainnya (sebutkan)

..

2Alamat Tujuan PindahJl Edelwris 16 PesonaRT004RW03

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/KelurahanKertosari c. Kab/KotaPonorogo

b. KecamatanBabadan d. ProvinsiJawa Timur

Kode Pos63491 Telepon

3Jenis Kepindahan109. Kep. Keluarga

10. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga11. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga

12. Angg. Keluarga

4Status KK

Bagi Yang Tidak Pindah2 1. Numpang KK2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

5Status KK

Bagi Yang Pindah2 1. Numpang KK2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

7Keluarga Yang Datang-

No.NIKNAMAMASA BERLAKU

KTP S.DSHDK

1.3502162512840004Didik CahyonoKK

23502164405810004MaryatiIstri

33502162312110002Arkana Ahnaf NayalaAnak

Cekok,1-10- 2012Dikeluarkan oleh :

a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil Kabupaten Ponorogo

Kepala Desa / Kelurahan

DIANA SUKAWATI

F.1 - 29

PROVINSI:35*)JAWA TIMUR

KABUPATEN

:02*)PONOROGO

KECAMATAN: 0 2*)BABADAN

DESA/KELURAHAN: 2 0 0 2*)CEKOK

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG:Sidomulyo

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/KotaNo. 470/ /405.30.3.04/2012.DATA DAERAH ASAL

1Nomor Kartu Keluarga3502162808090001

2Nama Kepala KeluargaEdi Nuryanto

3AlamatJl Teuku UmarRT004RW001

Dusun/Dukuh/KampungSidomulyo

a. Desa/KelurahanCekok c. Kab/KotaPonorogo

b. KecamatanBabadan d. ProvinsiJawa Timur

Kode Pos63491 Telepon

4NIK Pemohon3502160302820005

63

5Nama LengkapEdi Nuryanto

DATA KEPINDAHAN

1Alasan Pindah6 1. Pekerjaan

2. Pendidikan 3. Keamanan

4. Kesehatan5. Perumahan

6. Keluarga7. Lainnya (sebutkan)

..

2Alamat Tujuan PindahJl Mt Haryono42

Dusun/Dukuh

a. Desa/KelurahanJingglongPonorogo

b. KecamatanKotaJawa Timur

Kode Pos Telepon

3Jenis Kepindahan1613. Kep. Keluarga

14. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga15. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga

16. Angg. Keluarga

4Status KK

Bagi Yang Tidak Pindah3 1. Numpang KK2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

5Status KK

Bagi Yang Pindah2 1. Numpang KK2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

7Keluarga Yang Datang

No.NIKNAMAMASA BERLAKU

KTP S.DSHDK

13502165505830001Radhiya rasyada

23502160810100001Amar Rafiif nabil aldira

Ponorogo , 11 - 12 - 2012 Petugas Registrasi Pemohon

( Imam M ) Edi NuryantoKeterangan :

*) Diisi oleh petugas F.1 - 34

PROVINSI:35*)JAWA TIMUR

KABUPATEN

:02*)PONOROGO

KECAMATAN: 0 2*)BABADAN

DESA/KELURAHAN: 2 0 0 2*)CEKOK

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG: Krajan

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota Atau Antar ProvinsiNo.470/ /405.30.3/04/2012DATA DAERAH ASAL

1Nomor Kartu Keluarga3502166207880005

2Nama Kepala KeluargaSuharto

3AlamatJl.Sunan BonangRT002RW002

Dusun/Dukuh/KampungKrajan

a. Desa/KelurahanCekok c. Kab/KotaPonorogo

b. KecamatanBabadan d. ProvinsiJAWA TIMUR

Kode Pos63491 Telepon

4NIK Pemohon3502166207880005

0

5Nama LengkapDewi Aminatul Maesyaroh

DATA KEPINDAHAN

1Alasan Pindah6 1. Pekerjaan

2. Pendidikan 3. Keamanan

4. Kesehatan5. Perumahan

6. Keluarga7. Lainnya (sebutkan)

..

2Alamat Tujuan PindahJl RT002RW002

Dusun/Dukuh/KampungSukopuro Wetan

a. Desa/KelurahanSukonatar c. Kab/KotaBanyuwangi

b. KecamatanSrono d. ProvinsiJawa Timur

Kode Pos68471 Telepon

3Jenis Kepindahan2017. Kep. Keluarga

18. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga19. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga

20. Angg. Keluarga

4Status KK

Bagi Yang Tidak Pindah3 1. Numpang KK2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

5Status KK

Bagi Yang Pindah2 1. Numpang KK2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

7Keluarga Yang Datang

No.NIKNAMAMASA BERLAKU

KTP S.DSHDK

13502166207880005Dewi Aminatul MaesyarohAnak

Cekok, 27 12 - - 2012 Petugas Registrasi Pemohon

Imam M Dewi Aminatul Maesyaroh

Keterangan :

*) Diisi oleh petugas-Formulir ini diisi di Desa/Kelurahan

-Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan

-Lembar 2 untuk pemohon

-Lembar 3 diarsipkan di Desa/KelurahanF.1 - 36

PROVINSI:35*)JAWA TIMUR

KABUPATEN

:02*)PONOROGO

KECAMATAN: 0 2*)BABADAN

DESA/KELURAHAN: 2 0 0 2*)CEKOK

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG: Krajan

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten /Kota atau Antar ProvinsiNo.470/ /405.30.3/04/2012DATA DAERAH ASAL

1Nomor Kartu Keluarga3502160907120003

2Nama Kepala KeluargaSuparno

3AlamatJl Sunan GiriRT001RW002

Dusun/Dukuh/KampungKrajan

a. Desa/KelurahanCekok c. Kab/KotaPonorogo

b. KecamatanBabadan d. ProvinsiJawa Timur

Kode Pos63491 Telepon

4NIK Pemohon3502165911860002

5Nama LengkapNiken Asmoro

DATA KEPINDAHAN

1Alasan Pindah6 1. Pekerjaan

2. Pendidikan 3. Keamanan

4. Kesehatan5. Perumahan

6. Keluarga7. Lainnya (sebutkan)

..

2Alamat Tujuan PindahJl RT009RW003

Dusun/Dukuh/KampungK.Lanai

a. Desa/KelurahanBeloyang c. Kab/KotaMelawi

b. KecamatanBelimbing Hulu d. ProvinsiKalimantan Barat

Kode Pos Telepon

3Jenis Kepindahan2421. Kep. Keluarga

22. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga23. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga

24. Angg. Keluarga

4Status KK

Bagi Yang Tidak Pindah3 1. Numpang KK2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

5Status KK

Bagi Yang Pindah2 1. Numpang KK2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

7Keluarga Yang Datang

No.NIKNAMAMASA BERLAKU

KTP S.DSHDK

13502160801820002Niken Asmoro19-11- 2016Anak

..Cekok., 3 10 - - 2012 Petugas Registrasi Pemohon

Imam M Niken Asmoro Keterangan :

*) Diisi oleh petugas

_1324779554.doc