Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины

Чурюканов Максим Валерьевич

Доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,

официальный представитель РФ в Европейской Федерации боли (EFIC)

г. Барнаул 28.05.2015 г.

“Эффективность” лечения

У 66% пациентов отмечается нерациональное использование анальгетиков, у 60% - проведены необоснованные исследования, 70% обратившихся получали от врачей неверное объяснение происхождению своей боли *Павленко С.С., 2002]

• Жалобы на боль в нижней части поясницы справа и иррадиацией по задней поверхности бедра до колена, в паховую область справа

• Длительность: 4 месяца с периодами частичного ослабления на фоне приема НПВС

• Характер: ноющие, тянущие, жгучие

• В неврологическом статусе без особенностей

• Диагноз: корешковый синдром ?

Пациентка К., 52 г., бухгалтер

• Боль острая или хроническая ?

• Боль ноцицептивная или

невропатическая ?

• Чем обусловлен феномен

иррадиации боли ?

• Есть ли радикулопатия?

острая

хроническая

ноцицептивная

невропатическая

психогенная

Б

О

Л

Ь

Классификация боли

Острая Хроническая

3 месяца!

?

Психогенная

Компрессионная радикулопатия

FBSS (послеоперационная люмбоишиалгия)

Поясничный стеноз

Ноцицептивная

Миофасциальный болевой синдром

Невропатическая

Соматоформное болевое расстройство

Депрессия Ипохондрия

Артропатический синдром

Фибромиалгия

Боль в спине

Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. // Боль в спине, 2010.

• Неспецифические (“доброкачественные”, скелетно-мышечные) боли в спине – 90 %

• Компрессионная радикулопатия (повреждение спинномозгового корешка) – 6%

• Специфические (опухолевое, инфекционное, травматическое, воспалительное поражение позвоночника, спинного мозга, его оболочек и корешков, заболевания внутренних органов) боли в спине – 4%

Основные типы боли в спине

• Впервые возникшие и нарастающие боли

• Высокая интенсивность боли

• Независимость интенсивности боли от положения тела и движений

• Усиление боли ночью

• Лихорадка и/или резкое похудание

• Недавняя травма

• Очаговые неврологические нарушения, выходящие за рамки типичной радикулопатии

• Злокачественное новообразование

Симптомы “опасности” при болях в спине

• Ограничение движений в определенном отделе позвоночника, болезненность при движении

• Мышца напряжена и болезненна при пальпации, без иррадиации боли

• Боль провоцируется движением с участием соответствующей мышцы

Мышечно-тонический синдром

Миофасциальный болевой синдром

• Пальпируемый болезненный тяж в мышце

• При давлении на участок локальной болезненности воспроизводится типичная (“узнаваемая”) для пациента боль

• Выявляются триггерные точки и зоны отраженных болей

• При локальном лечебном воздействии на триггерную точку (введение анестетиков, пункция, локальный массаж) боль значительно уменьшается

Спондилоартропатический “фасеточный” синдром

• Провоцируется разгибательно- вращательными движениями

• Боль обычно локализуется паравертебрально

• Провоцируется глубокой пальпацией в области измененного сустава

• Может иррадиировать не по корешковому типу

• Патогномоничный признак – положительный эффект от введения в сустав местного анестетика под КТ или рентгеновским контролем (регресс боли > 90%)

Радикулопатия

• Интенсивная боль, парестезии, иррадиирующие в дистальные отделы конечностей

• Симптомы “выпадения” в зоне иннервации пораженного корешка (чувствительные, двигательные, рефлекторные)

• Симптомы натяжения

Причины: •грыжа межпозвоночного диска •узкий позвоночный канал •новообразования •воспалительные заболевания

С5 С6

С7 С8

S1 L5 L4 L3

Распространение боли при болевых синдромах без вовлечения корешков спинного мозга

Распространение боли при вовлечении крестцово-подвздошного сочленения

Распространение боли при вовлечении фасеточного сустава

Классификация источников боли

Частота Вид боли Предполагаемый механизм

Скелетно-мышечная

МФБС

Фасеточный синдром

Дисфункция КПС

70%

до 40%

до 40%

Локальная

Отраженная

Ноцицептивная Неврогенная?

Корешковая

Дискогенная радикулопатия

Поясничный стеноз

4%

3%

Локальная

Иррадиирующая

Ноцицептивная + Невропатическая

Дискогенная?

Дискогенная ? 10-40%

Локальная Отраженная

Ноцицептивная Неврогенная ?

Хроническая боль в спине

По доц. Подчуфарова Е.В

При боли в спине могут иметь место ноцицептивный и невропатический компоненты

Невропатический компонент Ноцицептивный компонент

Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3):185-90.

Ноцицептивная и невропатическая боль

Невропатическая

боль

Ноцицептивная

боль

«Комплексная боль»

Ноцицептивная

+

Невропатическая

1. Боль, которая возникает путем активации болевых рецепторов в тканях

2. Локализована в зоне повреждения (воспаления, травмы и т.п.)

3. Хорошо купируется НПВП

1. Боль, которая возникает вследствие поражения структур соматосенсорной системы

2. Локализована не всегда в месте повреждения, чаще в зоне иннервации поврежденного нерва

3. Нет/плохо купируется НПВП

Описание боли зависит от размера доли

ноцицептивного или невропатического

компонентов в структуре заболевания

Распространенность невропатической боли в Российской Федерации

Общее кол-во пациентов – 85 923 (40,2%-М; 59,8-Ж) С жалобами на боль – 33 664 (39%) Невропатическая боль – 15 301 (17,8%)

ДПН – диабетическая полиневропатия ПГН – постгерпетическая невралгия КРБС – комплексный регионарный болевой синдром

Н.Н. Яхно и соавт. // Боль, 2008.

Результаты российского и международных исследований показывают, что у 34-

37% пациентов с хронической болью в спине наблюдается невропатическая боль

или ее компонент.

Freynhagen R, et al. , 2006, Яхно и соавст., 2008

Ноцицептивная боль Периферическая

сенситизация Центральная сенситизация

Хроническая боль в спине смешанного

типа ~37% случаев

Невропатический компонент при хронической боли

Установлено что хроническая боль в спине имеет несколько потенциальных механизмов. Это называется «смешанной

болью»

Ноцицептивная боль Большинство пациентов с острой неспецифической

болью в спине 85 %)

Невропатическая боль Радикулопатия (7 %)

Центральная сенситизация Может развиваться с течением времени у

некоторых пациентов с хронической болью в спине

Патофизиология боли в спине

Manusov EG. Prim Care 2012; 39(3):471-9; Neblett R et al. Pain 2013; 14(5):438-45; Vellucci R. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):3-10; Woolf CJ, Salter MW. Science 2000; 288(5472):1765-9.

Левин. О.С. Палитра радикулопатии: от сенсорного дефицита до выраженного болевого синдрома. Эффективная фармакотерапия, Неврология и психиатрия. №2, 2012

1. Грыжа межпозвонкового диска

2. Стеноз межпозвоночного отверстия или канала

1. Атипичные проявления радикулопатии

2. Компрессия или

растяжение задних ветвей спинномозговых нервов

Ноцицептивная боль в спине (воспаление/травма)

Сенситизация центральных нейронов - повышение уровня ответа центральных структур на болевую импульсацию

Невропатический компонент при боли в спине и/или ногах

Радикулопатии

Скрытые невропатии

Причины возникновения невропатического компонента боли в спине

• Жалобы на боль в нижней части поясницы справа и иррадиацией по задней поверхности бедра до колена, в паховую область справа

• Длительность: 4 месяца с периодами частичного ослабления на фоне приема НПВС

• Характер: ноющие, тянущие, жгучие

• В неврологическом статусе без особенностей

• Диагноз: корешковый синдром ?

Пациентка К., 52 г., бухгалтер

При нейроортопедическом обследовании выявляется болезненность при пальпации КПС справа с паттеном характерной иррадиации боли

Примеры формулировки диагноза

• Острая вертеброгенная люмбалгия скелетно-

мышечного генеза. Фасеточный синдром L4-L5

слева, миофасциальный болевой синдром. М54.5

• Хроническая вертеброгенная цервикалгия.

Радикулопатия С5 слева. Грыжа диска С4-С5.

Хронический невропатический болевой синдром

М54.2

• Хроническая вертеброгенная торакалгия скелетно-

мышечного генеза. М54.6

1. Подавление синтеза и выделения альгогенов в поврежденных тканях (НПВС)

2. Устранение болезненного мышечного напряжения (миорелаксанты)

3. Ограничения поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС (местные анестетики)

4. Активация структур антиноцицептивной системы (опиоиды, агонисты α2-АР, антидепрессанты, бензодиазепины)

5. Устранение генерации эктопических импульсов в периферических нервах и торможение возбудимости центральных ноцицептивных нейронов (антиконвульсанты)

6. Нормализация психологического состояния пациента

Принципы терапии боли в спине

Клиника нервных болезней им. А.Я Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Доцент Чурюканов Максим Валерьевич mchurukanov@gmail.com 8 (903) 686 18 15

Отделение боли и заболеваний периферической нервной системы WWW.PAINDEPT.RU Москва, ул. Россолимо, 11 Запись на прием по телефону 8-917-568-24-08

WWW.PAINRUSSIA.RU