CARTAS AL EDITOR

8. Graudins A, Vossler C, Wang R. Fluoxetine-indu-ced cardiotoxicity with response to bicarbonatetherapy. Am J Emerg Med 1997; 15: 501-503.

9. Lemberger L, Bergstrom RF, Wolren RL. Fluoxe-tine: clinical pharmacology and physiologic dis-position. J Clin Psychiatr 1985; 46: 14-19.

10. Borys DJ, Setzer SC, Ling LJ, Reisdorf JJ, DayLC, Krenzelok EP. Acute fluoxetine overdose: areport of 234 cases. Am J Emerg Med 1992; 10:115-120.

ciendo al día siguiente un edema intenso en la zonaque posteriormente es motivo del estudio. Esta lesiónprecisó de nuevo tratamiento con antihistamínicos ycorticoides orales. Cuando remitió, y sólo desde en-tonces, refiere un cambio de color a rojo oscuro yedema semiduro en el antebrazo izquierdo que leconfiere una discreta diferencia de tamaño respectoal derecho. En noviembre de 1992, la enferma pre-sentó un nuevo episodio de pápulas pequeñas y pru-riginosas con la misma localización que obligó a tra-tamiento de varios meses con antihistamínicos. Enmarzo de 1994, como hallazgo casual en la revisiónpor el médico de empresa, se detectó una eosinofiliadel 15,9% (1.337 eosinófilos), en el contexto de unhemograma normal, a la que no se le dio significa-ción clínica. En diciembre de 1994 vuelve a notaredema, engrosamiento cutáneo y color rojo oscuro enel antebrazo izquierdo, desde el codo hasta la muñe-ca, y acude a la consulta de dermatología. En estemomento los exámenes complementarios presenta-ron las siguientes alteraciones: aumento del númerode leucocitos en el hemograma (7.810) con un16,2% de eosinófilos e IgE total de 1.245 UA/ml. Enuna biopsia cutánea se observó (mediante hematoxi-lina-eosina, PAS, GIEMSA, tricrómico) abundantesmicrofilarias e infiltración perivascular de linfocitos ypolimorfonucleares neutrófilos y eosinófilos en las ca-pas más superficiales de la dermis (fig. 1). No se ob-servaron filarias adultas en hipodermis. El resto deltegumento fue normal. El examen de la linfa del bra-zo afectado mediante tinción de GIEMSA demostró lapresencia de microfilarias de Onchocerca volvulus.No se practicaron otros estudios en la piel. El análisisde sangre nocturna y diurna no demostró la presen-cia de filarias. La exploración oftalmológica, el restode parámetros bioquímicos y otros exámenes com-plementarios fueron normales (pruebas reumáticas,IgG, IgA, IgM, VSG, complemento, ANA, proteinogra-ma, serología de hidatidosis, investigación de parási-tos en heces y orina y radiografía de tórax). La pa-ciente fue tratada en enero de 1995 con una dosisde ivermectina (9 mg) y sufrió una reacción de Maz-zotti (con aumento del prurito e inflamación cutánea,astenia y edema periorbital), precisando tratamientocon antihistamínicos y glucocorticoides orales. En oc-tubre de 1995 persistían las lesiones cutáneas y en elhemograma había leucocitosis (8.790) con 1.116 eo-sinófilos (12,7%), por lo que se le administró una se-gunda dosis de 9 mg de ivermectina, sufriendo unanueva reacción de Mazzotti que se controló de igualforma. En mayo de 1996 la mejoría clínica era nota-

viajaron a Guinea Ecuatorial1-3. Debido a loinusual que es esta parasitosis en nuestro me-dio el diagnóstico es aún más difícil, salvocuando se realiza una anamnesis adecuada.Debido a la periodicidad diurna de O. volvulus,para demostrar la existencia de microfilariasen sangre, ésta debe extraerse durante el día.El diagnóstico se hará, preferentemente, por lavisualización de microfilarias en la biopsia cu-tánea y/o en la nodulectomía. También pue-den buscarse macrofilarias hembras en los nódulos de eminencia óseas del tronco y ex-tremidades (siendo la biopsia de la región es-capular la que presenta mayor rendimiento), oincluso en la zona ocular, en la cámara ante-rior o la córnea, pero en nuestro caso no exis-tió afectación ocular. Características morfológi-cas como la ausencia de vaina y núcleosterminales, su longitud (250-300 µ), o su gro-sor (8 µ), permite diferenciarlo de otras espe-cies. La serología, usando un ELISA con antí-genos de excreción-secreción de Dirofilariaimmitis, que es prevalente en nuestro país4,podría ser útil aunque es discutible su efectivi-dad. Más recientemente, se ha empleado unaELISA que usa un pool de antígenos de O. vol-vulus que parece ser altamente específico ysensible para el diagnóstico.En cuanto al diagnóstico diferencial debendescartarse otras causas de prurito prolongadoy liquenificación, como la escabiosis5. Ade-más, el microbiólogo debe hacer el diagnósticodiferencial con otras especies de filarias, queal igual que O. volvulus son endémicas en Áfri-ca como Mansonella streptocerca, Mansonellapertans6 y Loa-loa, siendo este último caso deespecial interés, por el riesgo de encefalitisgrave que puede aparecer durante el trata-miento con ivermectina. En relación al tratamiento, la dosis estándar deivermectina es de 150 µg por kg de peso cor-poral. Se ha demostrado que 3 días despuésde su administración7 se incrementa el núme-ro de mastocitos en los nódulos que alberganhembras con embriones y microfilarias, proba-

Sr. Editor: En respuesta a la carta de réplicade Montero a nuestro artículo, queremos des-tacar lo siguiente:El caso clínico es el descrito. Si no se hacemención a una sobredosis de fluoxetina esporque no se constató en la historia clínica dela paciente. Como queda patente en el escrito,la paciente presentó una crisis comicial tras lasupresión aguda del fármaco.Por otra parte, el autor afirma que se objetiva-ron en el caso presentado concentracionesdos veces mayores al límite superior de lo nor-mal del fármaco, por lo que concluye que po-dría tratarse de una intoxicación por fluoxetina.Como ya se hace mención expresa en nuestroartículo, no existe consenso sobre cuál es elvalor terapéutico de la fluoxetina en plasma;por tanto, en ningún momento podemos ha-blar de concentraciones «normales» en plas-ma, como tampoco existe consenso sobre cuá-les son los valores tóxicos de este fármaco1.

Francisco Epeldea, Ramón Pláb yMiguel Aguilarc.

Servicios de aUrgencias, bFarmacia e cNeurología. Hospital Mútua de Terrassa.

Terrassa. Barcelona.

1. Levinson ML, Lipsky RJ, Fuller DK. Adverse ef-fects and drug interactions associated with fluoxe-tine therapy. Ann Pharmacother 1991; 25: 657-661.

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Lesión cutánea edematosa y pruriginosa en antebrazo izquierdo tras un viaje a Guinea EcuatorialSr. Editor: La filariasis es una parasitosis queafecta al hombre, siendo más frecuente enciertas áreas endémicas. Se transmite median-te la picadura de un vector, normalmente unartrópodo hematófago, especie-específico; enéste la microfilaria se transforma en larva rab-ditiforme (forma infectante), que una vez ino-culada tiene un ciclo característico: los adultosse localizan en un tejido determinado y lahembra produce millares de formas larvariasprimarias (microfilarias) que se localizan, se-gún la especie, en sangre periférica, piel o teji-do celular subcutáneo. La clínica depende dela especie infectante. Presentamos un caso de filariasis cutánea diagnosticada en nuestrohospital.

Mujer de 34 años, residente en España, que acude ala consulta de dermatología de nuestro centro enabril de 1992 por un brote de ronchas pequeñas ypruriginosas (pápulas) desde el cuello a la cintura enhemicuerpo izquierdo, incluida la extremidad supe-rior de ese lado. Como antecedente de interés refiereun viaje a Guinea Ecuatorial 2 años antes, donde re-sidió un mes en Malabo. Este brote cedió con antihis-tamínicos anti-H1, pero pocos días después viajó aMenorca donde refiere que sintió una picadura en elantebrazo izquierdo (de origen desconocido), apare-

ble, junto con una normalización del hemograma. Enuna nueva biopsia cutánea se observó edema e infil-trado inflamatorio mixto de disposición perivascularen la dermis y no se evidenciaron microfilarias. Losestudios microbiológicos en linfa fueron negativos. Ennoviembre de 1999, la enferma continúa asinto-mática.La oncocercosis es una parasitosis endémicade África Central, América Central y el nor-te de América del Sur. De toda la bibliografíaconsultada (MEDLINE desde 1966) sólo sehan publicado en castellano tres casos de estaparasitosis y los tres ocurrieron en sujetos que

blemente como parte de una reacción alérgicapor la destrucción de las mismas. Esto explicala acentuación brusca de los síntomas ennuestra paciente tras la primera dosis de iver-mectina (reacción de Mazzotti). Esta reacciónse ha utilizado con fin diagnóstico en poblacio-nes de bajo riesgo y cuando la investigacióncutánea es negativa. En los casos en los queexiste afectación ocular debe evitarse la des-trucción masiva de microfilarias, y se emplea-rán colirios de corticoides. Es necesario repetirla dosis cada 6 meses durante varios años,

Fig. 1. Visualización debiopsia cutánea medianteGIEMSA (×100)