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FICHA PARA AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA DERMATO FUNCIONAL
IDENTIFICAÇÃO
Nome: Idade:
Profissão:
Endereço: Fone:
Cidade:
FICHA CLÍNICA
Cor e Tipo de Pele: ( ) branca, ( ) parda, ( ) negra, ( ) amarela.( ) oleosa, ( ) seca, ( ) mista, ( ) normal.
Faz uso de medicamentos a base de: ( ) corticóides, ( ) antihistamínico,( ) anti-inflamatório, ( ) esteróides,( ) outros
Faz uso de filtro solar:
Faz uso de produtos cosmecêuticos:
Apresenta algum tipo de disfunção hormonal:( ) diabetes, ( ) hemofilia
Menopausa: ( ) sim, ( ) não
Transtorno circulatório e/ou de cicatrização:
Propensão a quelóides:
Patologias dérmicas: ( ) lesão, ( ) manchas, ( ) acne, ( ) tumor
Tratamentos anteriores: tipo
Resultados dos tratamentos:
Tipo de alimentação: ( ) vegetariana, ( ) normal
CARACTERIZAÇÃO DO QUADRO
Período do aparecimento: ( ) 20 aos 30, ( ) 30 aos 40, ( ) 40 aos 50,( ) medicamentos, ( ) outros
Inspeção inicial: ( ) rugas dinâmicas, ( ) rugas estáticas, ( ) flacidez facial,( ) flacidez corporal, ( ) celulite grau I, ( ) celulite grau II,( ) celulite grau III, ( ) estrias, ( ) gordura localizada, ( ) outro
Local a ser tratado: ( ) zona T, ( ) flancos, ( ) abdômen, ( ) glúteos,( ) região posterior da coxa, ( ) outro
Escala de satisfação pessoal (antes e após o tratamento)
0 10
0 = plena insatisfação10 = plena satisfação
Escala analógica da dor da 1ª a última sessão
ESCALA VISUAL ANALÓGICA – EVA
1ª - ( / )10ª - ( / )
OBS:
PERIMETRIA: