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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NAYARITUNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA
Otorrinolaringología
EQ: No. 2
Parálisis Facial
Embriología del Nervio Facial…
• Surge del primordio fascioacustico.
• Al medir de 8 a 10 mm se separa de la división acústica
Embriología del Nervio Facial…
• Conducto de Falopio: Su osificación inicia en la 20 va semana.
• Ganglio geniculado crece en primeras 15 sem.
• La distancia que lo separa del epitimpano es de 1 cm.
Embriología del Nervio Facial… semana a semana…
3°
Aparece primordio fascioacustico
5° 6° 7°4°
NF se separa de div. acústica
El nerv. De la cuerda timpánica y el lingual terminan cerca del ganglio submandibular
Aparece ganglio geniculado y nervio intermediario
Se identifica el nervio auricular posterior
Embriología del Nervio Facial… semana a semana…
8°
Se desarrolla hendidura alrededor del NF
10°
11° 14°9°
Aparecen musculos auricular anterior, ocipital y el platisma mandibular.
Surge el N. petroso ext.
Aparece ganglio geniculado y nervio intermediario
Termina el desarrollo del ganglio geniculado
Embriología del Nervio Facial… semana a semana…
16°
Aparece primordio fascioacustico
24°
26° 34°21°
Se establecen comunicaciones definitivas del NF
Cierre parcial de la hendidura, da lugar a canal de falopio.
Se inicia el proceso de osificación en sentido antero posterior
Termina el desarrollo de canal de falopio.De haber alteraciones se pueden apreciar.
Anatomía del Nervio Facial
FUNCIONES DEL NERVIO FACIAL
Función motora: Principalmente músculos de la expresión facial
Otros músculos: músculo del estribo, vientre posterior del digástrico y estilohioideo
Función sensitiva: Sensibilidad de una porción de la membrana timpánica, de la piel de la pared posterosuperior del conducto auditivoexterno y parte de la concha del pabellón auricular
Función sensorial: Sensación gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua
Función parasimpática: Estimulación secretomotora de las glándulas: lagrimal, sublingual, submaxilar, de la membrana mucosa nasal y del paladar duro y membranoso
LESIÓN DEL NERVIO FACIAL
Es el nervio que se paraliza con mayor frecuencia de
todos los nervios craneales.
Dependiendo de la porción del nervio que se afecte, la
lesión facial puede ocasionar:
Parálisis de los músculos faciales sin pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua, ni alteración
de la secreción de las glándulas lagrimal y salivares.
PARÁLISIS FACIAL CENTRAL
PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA
CAUSASLos ramos del nervio craneal VII son superficiales, asi que podrían sufrir un daño por:
Aneurismas
Virus del herpes
Infecciones meningeas
Parálisis Facial Central
Se conserva la función de la musculatura frontal y de los orbitales
Levantar las cejas y cerrar los ojos Comisura bucal se desvía hacia el
lado sano. Desviación de la mirada hacia el lado
de la lesión La cabeza también se desvía en
forma similar. *Perdida del control voluntario de los
músculos de la cara
Parálisis Facial Periférica
Habitualmente está precedida de un proceso catarral de tipo vírico. Horas - 1 día (7 días total). No es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes
del lado comprometido (la comisura bucal se desvía hacia el lado sano).
Se manifiesta por:
• Disminución o pérdida de movimiento en todos los músculos faciales ipsilaterales, tanto superiores como inferiores.
• La paresia inicial puede progresar hacia una parálisis completa en uno a 7 días.
• Otalgia y alteraciones sensitivas ipsilaterales (ocasionalmente).
Otros síntomas acompañantes
Epífora no real, relacionada con rebosamiento de las lágrimas por alteración de la motilidad palpebral, disgeusia e hiperacusia
Factores de mal pronostico: › Edad, HTA, diabetes mellitus, enfermedad sistémica.
Parálisis facial idiopática› recuperación completa de forma espontánea (sin tratamiento alguno)
en el 60-80%, en pocas semanas.
Habrá que descartar causas secundarias en los casos que se den los siguientes signos: › Presentación gradual de la parálisis (a lo largo de semanas o meses)› Presentación bilateral› Episodios recurrentes › No haya signos de recuperación en 2 ó 3 meses.
Parálisis de Bell
Forma mas frecuente de PFP Es una disfunción del nervio facial sin causa detectable, aguda y unilateral. Caracterizada por la perdida de función de los musculos del lado afectado.
Perdida de Sensibilidad en la cara No se puede cerrar el ojo afectado No se puede arrugar la frente Lagrimación y salivación excesiva Perdida del sentido del gusto (2/3
anteriores de la lengua) Hipersensibilidad en el oído afectado
PARÁLISIS FACIAL
PRUEBAS DEL REFLEJO ESTAPEDIAL
Se sabe que el músculo del estribo, inervado por la rama estapedial del nervio facial se contrae durante la aplicación de estímulos sonoros.
Cuando la lesión se encuentra arriba de esta rama hay ausencia del reflejo estapedial.
.
DIAPASONES
Se emplea uno de frecuencia grave para valorar la audición en ambos oídos
Si es normal, se utiliza de frecuencia aguda y si se escucha con mas intensidad en el sitio de la parálisis, indica lesión del nervio a nivel de la rama estapedial o proximal a esta.
Los pacientes con lesión a nivel de la rama estapedial presentan disminución a la tolerancia de ruidos, y a la discriminación de la palabra (logo audiometría)
La aparición del reflejo estapedial en la Impedanciometria predice una buena recuperación de la lesión muscular facial.
La audiometría verbal valora el umbral de inteligibilidad o comprensión verbal, especialmente en la hipoacusia perceptiva, mediante una lista 20 palabras que tengan dos sílabas igualmente acentuadas con una intensidad específica y anotando la intensidad con la que el paciente repite de modo exacto un 50% de las palabras dictadas.
PRUEBA DEL GUSTO
Esta prueba valora los umbrales a la sensación del sabor en diferentes lados de la lengua, mediante el empleo de estimulación galvánica.
Es una prueba subjetiva, por lo que existe gran variación. La mayoría de los pacientes presentan umbrales menores a 50 microamperios.
PRUEBA DE SALIVACION
Tanto las lesiones proximales a la cuerda del tímpano como las directas a esta, alteran la producción y características de la saliva de las glándulas submandibulares.
Existe una disminución de la secreción salival del lado lesionado, y la saliva no solo es mas escasa sino también mas espesa.
Algunos consideran que cuando la secreción submandibular es menor de 40% en relación con el lado contralateral, el pronostico es mas grave.
La función de la glándula submandibular también se valora mediante gammagrafía con Tecnecio 99.
Cuando en los primeros 10 días de haberse iniciado la parálisis facial los pacientes presentan valores similares en el radio de estimulación secretoria entre ambas glándulas, o mayor secreción en lado afectado, el pronostico es favorable y se recomienda un manejo conservador de la lesión.
De lo contrario se considerara la posibilidad de manejo quirurgico.
La especificidad de esta prueba es el 66%
ELECTRODIAGNOSTICO
En los pacientes con parálisis facial de reciente aparición el problema estriba en determinar si el nervio sufre Neuropraxia, que se recuperara espontáneamente a medida que disminuya el mecanismo que la produjo, o se trata de una Axonotmesis inicial y si no se alivia la presión que la origino, llevara a una Neurotmesis de todo el tronco nervioso.
La presencia de respuesta muscular galvánica con ausencia de respuesta en el nervio se denomina Reacción de Degeneración.
PRUEBA DE EXCITABILIDAD DEL NERVIO
En esta prueba se aplicaran electrodos en el sitio de salida del nervio facial a nivel del agujero estilomastoideo y se estimulan sus diferentes ramas, enviando estímulos intermitentes de 1mseg de duración y una intensidad que varia de unos 10 miliamperios.
Si la excitabilidad del nervio es igual en el lado normal y en el afectado, se considera que la parálisis se debe a Neuropraxia.
En caso de sección del nervio su excitabilidad persiste 2 0 3 días. Después desaparece en forma gradual.
La respuesta ante el estimulo que se aplica lo valora el examinador visual
Las diferencias de 3.5 mA o mayores entre el lado sano y el afectado durante las primeras tres semanas, indican un pronostico pobre en cuanto a la recuperación funcional del nervio.
Esta prueba tiene una alta frecuencia de positivas y
negativas falsas.
PRUEBA DE ESTIMULACION MAXIMA DEL NERVIO
En esta prueba se aplica un estimulo máximo con el estimulador de nervios tipo Hilger, de tal manera que se produzca una activación de todas las fibras musculares excitables, y la fuerza de esta respuesta se correlacionara con el numero de unidades motoras funcionales y el pronostico.
Esta prueba da 12% de falsas negativas y 27%
de falsas positivas.
Si la respuesta entre el lado afectado y el normal es similar a los 10 días, existirá 88% de retorno completo de la función facial y 12% de regresión parcial.
Si la respuesta esta disminuida, habrá 73% de casos con regreso incompleto de la función.
Si no hay respuesta, la regeneración será incompleta y tardía, o nula.
ELECTRONEUROGRAFIAEsta prueba permite obtener información cuantitativa sobre la cantidad de fibras degeneradas en forma distal al sitio de la lesión.Se emplean electrodos bipolares para estimulación y registro de la actividad. La estimulación se lleva a cabo fuera del agujero estilomastoideo y enfrente del trago.
El registro de los potenciales de suma de los músculos peribucales se hace a través de electrodos que se aplican en el surco nasogeniano, los cuales mandan la información a un osciloscopio, imprimiendo la actividad en un papel tipo fotográfico.
Realización de la prueba
Colocación de los electrodos
Potencial motor
AMPLITUDES
Para el pronostico de las lesiones deben tomarse en cuenta el porcentaje de degeneración de las fibras y el tiempo transcurrido entre el inicio de la parálisis y la prueba.
Cuando después de un traumatismo craneoencefálico se presenta mas de 90% de degeneración en los primeros 6 días, se recomienda una exploración quirúrgica del cuello. En el caso de parálisis faciales inmediatas que alcanzan un 90% de degeneración después del 6to día el pronostico es favorable.
En las parálisis faciales tipo Bell, mas del 95% de degeneración en los primeros 14 días
indica mal pronostico.
ELECTROMIOGRAFIAConsiste en el registro de potenciales de acción provenientes de las fibras musculares activadas en forma eléctrica mediante la colocación de electrodos intramusculares.
Tiene una utilidad limitada, y los potenciales de degeneración aparecen entre 14 y 21 días después de la lesión.
En los parálisis faciales tipo Bell, la presencia de potenciales de fibrilación, la ausencia de potenciales de acción o la presencia de un solo grupo muscular activo sugiere mal pronostico.
TIEMPO DE LATENCIA DISTALConsiste en medir el tiempo para que un estimulo aplicado detrás del ángulo de la mandibula produzca un potencial de acción en el musculo orbicular de los parpados.
Cuando la lesión es mas grave, la conducción es mas lenta y, por ende, el tiempo de latencia es mayor.
Cuando el tiempo de latencia es menor de 6mseg hay recuperación completa del nervio en 92% de los
casos. Si es mayor a 10mseg, ocurre recuperación incompleta en
77%.
Electromiografía evocada intraoperatoria
• Se utiliza en cirugía para localizar el sitio de lesión, una vez expuesto el nervio.
• Se usa cuando no hay degeneración completa de las fibras nerviosas motoras.
• Los potenciales se registran con el equipo de electroneuronografia.
• Cuando el electrodo estimulador llega al sitio de lesion, desaparecen los potenciales evocados.
Traumáticas Neoplasi
as Infeccios
as
Congénitas
Neurológicas
Metabólicas
Vasculares
Enfermedades de colágeno
Idiopáticas
ETIOLOGIA
Traumáticas
Presión del nervio
Heridas penetrantes
Fractura del hueso temporal y mandibulofaciale
s
Lesiones quirúrgicas
Traumatismos al nacer
Barotrauma
Bloqueo anestésico al
nacer
Neoplasicos De
orige
n
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ur
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ústic
o,
quistes arac
noi
de
os,
me
ni
ngi
omas, gli
omas, c
olesteat
omas, etc.)
Parotideo
Del nervio facial (neuromas, cilindromas)
Del conducto auditivo externo y oído medio
Tumores
Infecciosas
Bacterias
• Otitis media, aguda, cronica o maligna.
• Sifilis
• Lepra
• Meningitis
Agentes atipicos
• Mycoplasma neumonie
Virus
• Herpes zoster otico
• Citomegalovirus
• Varicela
• Mononucleosis infecciosa
• Herpes simple
• Rubeola
• Influenza
• Paperas
PARASITOS
Paludismo
Mordedura de garrapata
ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS
Tuberculosis Sarcoidosis
Congénitas • Ausencia de musculatura
facial o distrofia miotonica• Falta de unidades
neuromotoras• Osteopetrosis• Síndrome de mobius• Parálisis facial familiar
genética• Parálisis congénita unilateral
del labio inferior
Neurológicas
•Sindrome de Guillain Barre•Esclerosis multiple•Miastenia grave•Sindrome de operculo•Enfermedad de parkinson•Hipertension intracraneal•Hipercinesia facial
Metabólicas
Diabetes sacarina B
Hipertiroidismo o
hipotiroidismo
Vasculares •Accidentes cerebrovasculares•Fistulas del seno cavernoso de la carótida•Seno sigmoideo anómalo•Aneurismas de la arteria carótida interna
Enfermedades de colágeno• Vasculares, alergicas o
toxicas:– Policondritis recidivante– Enfermedad mixta del tejido
conjuntivo– Polimiositis– Reticulosis pleomorfa– Granulomatosis de Wegener– Amiloidosis– Difteria – Entre otras…
Idiopáticas
Parálisis tipo Bell
Síndrome de Melkersson-
Rosenthal
Síndrome mucocutaneo ganglionar
Clasificación de las parálisis facialesSpector (1985): • Intracraneal
• Intratemporal• Extracraneal
Localización anatómica
• Cualquiera de los 9 grupos antes mencionados.Etiología
• Aguda: 1 a 15 días• Subaguda: 2 a 4 semanas• Crónica: mas de 4 semanas
Duración de la parálisis
• Lesiones pareticas• HipercineticasFunción fisiológica
• Completa • Incompleta
Estado de la parálisis
• Derecha • Izquierda • BilateralSitio
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Podemos asegurar que la Parálisis facial es idiopática ante una historia típica:
A/ aguda: <48h de evolución
B/ precedida de pródromos: infección viral
C/ exploración física normal
. Si la parálisis ha sido progresiva a lo largo de varias semanas si se ha precedido de espasmos o si afecta selectivamente a una sola rama debemos sospechar desde el principio patología tumoral.
. Esta puede aparecer en casos de asimetría ósea facial o hemiatrofia de músculos, piel y tejido subcutáneo (Romberg).
ASIMETRÍA FACIAL ADQUIRIDA.
El problema se plantea en caso de displejia facial. La miastenia es la que más puede parecerse.
MIOPATÍAS.
FORMAS CLINICAS
PARÁLISIS FACIAL IDIOPÁTICA O PARÁLISIS DE BELL
• Epidemiología
Embarazadas
Diabéticos
Incidencia ↑ con edad
El déficit motor aparece como consecuencia de un edema del nervio que provoca la compresión de este dentro del CF.
•Cuadro clínico
- Paresia o parálisis de todos los músculos de un lado de la cara.
- Repentino
- Ausencia de signos de enfermedad SNC, oído medio o ángulo pontocerebeloso
Caracterizado por…
Paresia o parálisis unilateral de aparición brusca con tendencia a la resolución espontánea.
Otras posibles características…- Pródromos de infección viral, parestesias o dolor en el oído, cara o cuello, disgeusia e
hiperacusia.
• Tratamiento
Esteroides
Descompresión quirúrgica del CF
Perdida 90% fibras motoras
HERPES ZOSTER
Síntomas y signos:• Otalgia intensa• Erupciones vesiculares• Alteraciones
cocleovestibulares (hipoacusia neurosensorial irreversible, acúfenos, vértigo) Síndrome de Ramsay
Hunt
Herpes Varicela- Zoster
• Tratamiento
Corticosesteroides
Aciclovir
Dolor, vértigo, neuralgia postherpética
↓ replicación Virus
PARÁLISIS FACIAL TRAUMÁTICA
• Se distinguen:
Parálisis yatrogénicas: Procedimientos quirúrgicos en los que
el facial esta expuesto.
Cirugía de oído, base de cráneo, ángulo pontocerebeloso, glándulas salivales.
Por fracturas del temporal o heridas penetrantes
De origen obstétrico