Miocardio

• Dr. Ricardo Marín Fernández

Sección 02

Miocardio• Aurículas

• Ventrículos

Las dos musculaturas están reunidas por un tejido muscular muy particular el sistema de conducción, que les asegura la armonía de sus contracciones.

Miocardio de los ventrículos Es grueso, por lo regular

en el ventrículo izquierdo. En su espesor se distinguen, según Winslow:

• Fibras comunes (capa superficial).

• Fibras propias (que forman dos capas profundas).

Fibras propias • Superficiales: Unidas al T.C de los orificios,

se dirigen hacia la punta del corazón, alrededor de la cual se reflejan (vórtice del corazón). Se esparcen en abanico para ir, sea al tabique, sea en profundidad, a los músculos papilares o hacia el anillo fibroso.

Fibras propias • Fibras propias: Unidas también a los anillos

fibrosos, son más cortas, oblicuas a la derecha, casi circulares a la izquierda. Constituyen dos planos:

Medio: De disposición circular. Profundo: Que corresponden a los músculos

papilares y a las trabéculas carnosas subendocárdicas.

Plano funcional de las fibras

• Las fibras superficiales comunes aseguran los movimientos de torsión del corazón.

• Las fibras profundas, cuyo funcionamiento es casi esfinteriano, se encargan de expulsar la sangre fuera de las cámaras arteriales.

Anillos fibrosos del corazón

En ellos se unen las fibras.

• En el plano funcional, se estima que las fibras superficiales comunes aseguran los movimientos de torsión del corazón, mientras que las fibras profundas, cuyo funcionamiento es casi esfinteriano, se encargan de expulsar la sangre fuera de las cámaras arteriales.

Miocardio de las aurículas Es mucho más delgado. Se distinguen, sin embargo

fibras propias y fibras comunes. Las propias son anulares, dispuestas alrededor de los orificios venosos. Las comunes, ansiformes se extienden de un punto a otro del anillo orificial. Cierto numero de espesamientos musculares se han identificado en la pared de las aurículas, sobre todo en la derecha.

Estos espesamientos no tienen valor funcional evidente; sin embargo, deberán recordarse los siguientes:

Músculos pectíneos: Que refuerzan las orejuelas y la parte adyacente de la aurícula.

Fascículo de la cresta terminal: Que es un punto de referencia del nodo sinoauricular en la pared de la aurícula derecha.

Tendón de la válvula de la vena cava inferior: Estructura fibrosa en el piso de la aurícula derecha, punto de referencia del nodo auriculoventricular.

Limbo de la fosa oval: Que limita la fosa oval de la aurícula derecha, en el fondo de la cual el miocardio es a menudo dehiscente.

Sistema de conducción del corazón

El miocardio posee una capacidad de contracción automática. El corazón aislado de toda conexión nerviosa extrínseca continúa latiendo. Más aun, las aurículas y los ventrículos se contraen siguiendo un ritmo propio. En realidad, esas contracciones se producen en un orden bien definido.

El origen de las contracciones y su transmisión armoniosa a todas partes del corazón corresponde al sistema de conducción del corazón (cardionector). Este sistema de despolarización y conducción está constituido por células miocárdicas especializadas, que se ubican subendocárdicamente y se diferencian de las células miocárdicas generales “de trabajo”.

Sistema de conducción del corazón

• Nodo sinoauricular: situado en la pared de la aurícula derecha.

• Conjunto auriculoventricular: se distinguen el nodo auriculoventricular, el fascículo auriculoventricular y sus ramas derecha e izquierda, y los ramos subendocárdicos.

Nodo sinoauricular (sinusal o de Keith y Flack)

Lo describieron el mismo año Keith y Flack y Koch. Es una formación delgada, aplastada y alargada, en forma de huso. Su extremidad superior se halla adelante y a la derecha del orificio de la vena cava superior, en la aurícula derecha. Desciende verticalmente, por dentro de la cresta terminal y desaparece en el tercio inferior de la pared auricular.

Superficial arriba, se acerca por debajo al endocardio. Pertenece así a la porción sinusal de la aurícula: El seno de las venas cavas. Aquí aparecen las primeras contracciones del tubo cardiaco embrionario. Aquí terminan las ultimas contracciones del corazón que muere.

Sistema de conducción del corazón. Vista lateral derecha

Nodo sinoauricular.

Conjunto auriculoventricularNodo auriculoventricular (de Aschoff-Tawara)

Situado en la pared de la aurícula derecha, en una zona triangular limitada por atrás por el orificio del seno coronario, abajo y a la izquierda por la inserción de la valva septal de la válvula tricúspide y medialmente, por el tendón de la válvula de la vena cava inferior.

Nodo auriculoventricular

Se encuentra el tabique auriculoventricular. Comprende una porción de fibras dispuestas en un abanico (nodo de Zahn), situadas a la derecha, que se condensan en un conjunto de izquierdo más denso. Desde la extremidad izquierda parten:

• Fascículo auriculoventricular (fascículo de His)

• Ramos subendocárdicos (red de Purkinje)

Fascículo auriculoventricular (fascículo de His)

Su tronco de 3 mm de ancho y aproximadamente de 10 a 12 mm de largo, se dirige hacia adelante, arriba y a la izquierda. Sigue sobre el flanco derecho del tabique del corazón, la inserción de la valva septal de la válvula tricúspide; llega así a la parte anterior e inferior de la porción membranosa del tabique interventricular, donde se divide en dos ramas:

• Rama derecha: Sigue el trayecto de la trabéculas septomarginal, bajo el endocardio, lo que la conduce hasta la base de los músculos papilares en contacto de los cuales se ramifica.

• Rama izquierda: Atraviesa el tabique interventricular y aparece cubierta por el endocardio de su cara izquierda, en la vertical al eje del espacio entre las valvas semilunares aórticas derecha y posterior. Difícil de aislar, esta rama parece ramificarse en un fascículo anterior y uno posterior, destinados a cada uno de los músculos papilares del ventrículo izquierdo.

Rama izquierda del fascículo auriculoventricular. Vista lateral izquierda.

VascularizaciónCada uno de los elementos constitutivos del sistema

de comando del corazón dispone de una vascularización propia.

• Nodo sinoauricular: ramas de la arteria coronaria derecha y en ocasiones de la arteria coronaria izquierda.

• Nodo auriculoventricular y fascículo auriculoventricular: ramas interventriculares septales, provenientes de la rama interventricular posterior, rama de la arteria coronaria derecha.

Vascularización del corazónLas arterias y las venas del corazón se

disponen en circulo alrededor del órgano: se las denomina vasos coronarios. Los linfáticos adoptan otra disposición.

Vascularización del corazón• Arterias coronarias:

Izquierda

Derecha

Arteria coronaria izquierda• Origen: Aorta, a la altura del borde libre de la valva

semilunar izquierda y en el seno aórtico (de Valsalva).

• Calibre: de 3 a 4 mm, término medio en el adulto.• Trayecto: detrás del tronco pulmonar, a su izquierda,

abajo y adelante.• Oculta por la orejuela izquierda.• Cubierta por el pericardio seroso, formaciones

adiposas y un plexo nervioso, en contacto con sus paredes.

• Luego de su trayecto se bifurca en una rama interventricular anterior y una rama circunflleja.

Arterias coronarias. Vista anterior.

Arterias del corazón. Vista anterolateral izquierda.

A. Coronaria izquierda.

A. Coronaria derecha.

Ramas colateralesCortas y finas, con destinos: • Vascular: Paredes de la aorta y del tronco

pulmonar.• Auricular: Aurícula izquierda.• Adiposa: Arteria adiposa izquierda de

Vieussens.

Ramas terminalesA. Rama interventricular anterior: se le puede dividir

en:• Arterias del ventrículo izquierdo: Rama lateral.• Arterias del ventrículo derecho: Rama del cono arterioso. Rama anastomótica para la marginal derecha.• Ramas interventriculares septales: Irrigan los 2/3 anteriores del tabique

interventricular.

B. Rama circunfleja: Ramas colaterales, se clasifican en:

• Ramas auriculares: Ramas auriculares anteriores. Rama del nodo sinoauricular. Rama auricular intermedia. Rama auricular anastomótica. • Ramas ventriculares: Rama marginal izquierda. Rama posterior del ventriculo izquierdo. Ramas ventriculares anteriores izquierdas.

Ramas terminales de las a. coronarias

Vista anterior. Vista anterolateral izquierda.

Arteria coronaria derecha• Origen: aorta• Calibre: 3 a 4 mm, termino medio, igual al de la

coronaria izquierda.• Trayecto: la conduce hacia abajo, adelante y

derecha y comprende 3 segmentos: • Preauricular• Infraauricular• Interventricular posterior

Arteria coronaria derecha

Vista inferior.Vista anterior.

Ramas colateralesA. Ramas vasculares

B. Ramas auriculares• Anteriores• Auriculares• Auricular intermedia

C. Ramas ventriculares:• Arterias ventriculares anteriores.• Rama marginal derecha.• Ramas auriculoventriculares.

D. Ramas interventriculares septales

Ramas terminales• Ramas para la pared inferior del ventrículo

derecho • Ramas interventriculares septales posteriores,

cuyo territorio se extiende al tercio posterior del tabique interventricular.

• Ramas para la cara inferior del ventrículo izquierdo.

Variaciones y anomalías• Se refieren a: • Origen• Calibre • Distribución de las arterias coronarias

Origen Por un tronco único: más o menos alto por

arriba de las valvas semilunares. A veces, con muy escasa frecuencia, de una arteria pulmonar.

CalibreExiste siempre un equilibrio de las dos arterias.

Cuando su calibre no es igual, la hipertrofia de una compensa la disminución de calibre de la otra.

Distribución Las variaciones son numerosas, interesan: o Longitud del tronco inicialo Tipo de terminación (trifurcación de la a. coronaria

izquierda)o Punto de terminación en la cara anterior o en la

inferior del corazóno Cuando la a. circunfleja izquierda es corta y no

llega a al cruz del surco coronario con los surcos interauricular e interventricular, la coronaria derecha envía ramas más largas hacia el sector izquierdo y viceversa.

o La importancia de las ramas auriculares izquierdas, destinadas a la aurícula derecha.

El desarrollo de la cirugía del corazón ha permitido documentar el número de las variaciones o anomalías arteriales comprobadas o descritas. Acompañan a menudo a las malformaciones cardiacas congénitas.

Distribución intramiocárdica. Territorios coronarios.

La red arterial del músculo cardíaco es extremadamente rica en la medida de las necesidades energéticas de este músculo. La de los ventrículos con paredes más gruesas es más densa que la de las aurículas.

Dos problemas anatómicos tienes particular importancia por su interés fisiológico y fisiopatológico:

• Territorio respectivo de cada una de las dos arterias coronarias

• Anastomosis entre las dos fuentes de sangre arterial.

La importancia de estos problemas está materializada en numerosos trabajos anatómicos. Las técnicas que se han puesto a punto para resolverlos son:

• Disección• Examen de piezas diafanizadas por método de

Spalteholtz• Inyección de productos radiopacos (Mouchet)• Inyección de sustancias plásticas que permiten la

corrosión del corazón (Latarjet, Ruiz Liard, Niveiro)• Coronariografías en el ser vivo

Territorio de las a. coronarias• Cada arteria coronaria irriga el lado del

corazón correspondiente, pero cada lado del corazón toma una parte de su vascularización de la arteria opuesta. El tabique del corazón depende de las dos coronarias:

Coronaria derecha • Irriga la aurícula derecha.• Los ¾ derechos e inferiores del ventrículo derecho

(incluido el musculo papilar posterior).• La mitad derecha de la cara inferior ventrículo

izquierdo (comprendida la mitad del musculo papilar posterior izquierdo).

• Tercio posterior del tabique interventricular.

La a. coronaria derecha irriga con mayor frecuencia a ambos nodos del sistema de conducción cardiaca y al fascículo auriculoventricular.

Coronaria izquierda • Irriga la aurícula izquierda y una parte de la

aurícula derecha (variable).• Tercio izquierdo de la pared anterior del ventrículo

derecho (incluyendo el musculo papilar anterior).• Ventrículo izquierdo, salvo la parte

correspondiente a la coronaria derecha.• 2/3 anteriores del tabique interventricular.

Territorios ventriculares de las a. coronarias.

En azul: territorio de la a. coronaria derecha.En rojo: territorio de la a. coronaria izquierda.En violeta: territorios comunes a las dos arterias.

AnastomosisSu existencia anatómica es indudable. Tiene un valor

fisiológico discutible, dado que no pueden contrarrestar una obstrucción súbita de la otra coronaria. Se pueden dividir en:

A.Anastomosis de las ramas de una misma coronaria entre sí.

B.Anastomosis intercoronarias entre la derecha y la izquierda: son las mas importantes. Se las encuentra, por orden de frecuencia decreciente:

• En el tabique, en la pared de los ventrículos.• En el vértice del corazón. • En la porción posterior del surco coronario.• En el cono arterioso.• En la pared anterior de la aorta.

C.Anastomosis microscópicas intramiocárdicas, profundas.

D.Anastomosis extramiocárdicas: con los vasos del mediastino y los vasa vasorum de los grandes vasos (Lascano, Ruiz Liard).

Venas del corazón • Conjunto principal: vana cardiaca magna y

seno coronario• Grupo de venas independientes: pequeñas

venas del corazón y venas cardíacas mínimas.

Venas del corazón

Vena cardiaca magna.Seno coronario.