DIABETES Y EMBARAZO

MANEJO DE LA DIABETES Y EMBARAZODR. IRVIN JACOB VLEZ MACHORRODIABETES Y EMBARAZODefinicinDiabetes Mellitus: Es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia. Secundaria a un defecto en:La secrecin de insulina.La accin de la insulina.Diabetes Care, vol. 30, S-1, jan 2007DIABETES Y EMBARAZOHay 2 formas predominantes: Tipo 1. Deficiencia absoluta de insulina.Destruccin autoinmune de las clulas de los islotes pancreaticos.Tipo 2.Resistencia a la insulinaDeficiencia relativa de insulina.Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 907 933 Diabetes Care, vol. 30, S-1, jan 2007 DIABETES Y EMBARAZODiabetes Gestacional

Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se identifica por primera vez durante el embarazo

4MANEJOObjetivo Disminuir la morbimortalidad fetal y materna

Mantener niveles normales de glucosa durante las 24 hrs. del da.Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 907 933MANEJOPreconcepcinNormalizar los niveles sanguneos de glucosa antes y durante el comienzo del embarazo.

Reducir los defectos graves del nacimiento.Anomalias cong. (1.25% vs10.914%)Reduccin de la muerte fetal y neonatal (6.5% vs 21.1%)Preconception care: a systematic review.Matern Child Health J 2002;6(2):7588.MANEJOPreconcepcintil la determinacin de HbA1c (promedio de glucosa circulante 2/3 meses) intensidad del ejercicio. Diabetes Care 2001EJERCICIOEfectos evidentes despus de 4 semanasEjercicio recomendado:

Sentada en silla, 5 elevaciones con brazo izq, 5 con derecho, 5 con ambos. Por 20 minutos. 1 kg de peso.

Rema, rema, rema tu bote suavemente hacia la corrienteObstet Gynecol Clin N Am (1996) 45 81EJERCICIOOtros tipos:

Caminata ligera postprandial 2.5 km.

3 sesiones por semana Mnimo 15 minutos/mnimo 3 semanas Diabetes Care 200139EJERCICIOOtros tiposEjercicio en bicicleta, contracciones en 50% de sesiones.Trotar, contracciones en 40% de sesiones.Bicicleta fija, no contracciones.Ergmetro para brazos, 0 contracciones en 95 sesiones de 20 minutos. Obstet Gynecol Clin N Am (1996) 45 81INSULINAY FARMACOTERAPIA

INSULINAAumenta el transporte de glucosa en el Tej. adiposo y Muscular.Regulada por nutrientes, hormonas y neurotransmisores.Accin mediada por unin insulina/receptor.Inhibe produccin heptica de glucosa.Inhibe procesos catablicos.INSULINAMECANISMO DE ACCIN

Insulina/Receptor (subunidad lfa)Libera SU Inicia actividad T-CFosforila residuos de tirosinaActiva fosfatidil inositol, 3 cinasaGenera PIP3Activa cinasa ArtGLUT 4 se desplaza a MC.

INSULINALa insulinadebe ser utilizada en:

Diabetes Pregestacional insulinodependiente / No insulinodependiente.

Diabetes Gestacional.Cuando con dieta y ejercicio no se consiga control metablico.INSULINADiabetes GestacionalIniciar insulina cuando:2 o mas glicemias capilares alteradas en 1 semana.

Glicemia en ayuno > 95La glicemia postprandial sea superior 140 mg/dl 1 hr despus de la comida. 120 mg/dl a las 2 hr. (120)Glicemia preprandial > 105 mg/dl.

Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 907 933INSULINAObjetivo:

Simular la secrecin plasmtica ante la ingesta de alimentos.Corresponderse con plan de alimentacin.Anticiparse 30-60 min. a la ingesta de alimentos. La dosis inicial queda sujeta al criterio mdico.

No existe norma universal para iniciar con alguna dosis.

De menos a ms. (hipoglucemia)

INSULINAINSULINA1er Tri: 0.7 U/Kg P.I2do Tri: 0.8 U/Kg P.I3er Tri: 0.9 U/Kg P.IPac. delgadas de 0.1 a 0.3 UI/kg de peso real.

Pac. obesas de 0.4 a 0.6 UI/kg de peso real.Obstet Gynecol Clin N Am (1996) 45 81INSULINAInsulina DMG0.25 u/kg idealInsulina DM 1Se continua dosisInsulina DM 20.5 u/kg ideal

Gabbe: Obstetricia, 4ta ed. 2004Ahued, R. (2003). Ginecologa y Obstetricia aplicadas. INSULINARgimen 2 aplicaciones2/3 maana (2 NPH:1 regular)1/3 tarde (1 NPH: 1 regular)Lambrou, et al: Johns Hopkins Ginecologa y obstetricia. Ed. Marban. 2001.AYUNOALMUERZOCOMIDACENANPH VSPIAR MATNPH MATIAR VSP

INSULINAPaciente HospitalizadaPara observacin y ajuste de esquema se monitoriza por lo menos 48 hrs., observando glucometrias:

GLUCOMETRIAUNIDADES121-1502151-2004201-2506>2508INSULINASumar dosis de IAR requerida en 24 hrs.De acuerdo a esquema de IAR

DOSIS A USAR: mitad de la sumaDXTUI/IARAYUNO 6:00 HRALMUERZOPOSTCOMIDAPREPOSTCENAPRE POST2:00 HRSUMAA rational approach to starting insulin therapy. Ann Intern. Med. 2006; 145: 125-344INSULINAGlucometrias:AyunoPreprandialesPostprandiales02:00 hrs.06:00 hrs.Anlogos de insulina: Pptidos en los que se modifica algn aminocido de la cadena. Altera solo su farmacocintica.Insulina lispro, Insulina Aspart, Insulina GlulisinaAccin rpida y de menor duracin. Insulina lispro/protamina (NPL) = NPHAnL: Insulina glargina: Absorcin lenta y prolongada/NO APROBADA

TRATAMIENTOEl estricto control PUEDE LLEVAR hipoglucemia.Debe evitarse, LA CETOSIS, relacionada con problemas fetales.Aplicacin varias veces al da, si hay difcil control.

HIPOGLUCEMIANTESLos hipoglucemiantes orales sulfonilureas y biguanidas, contraindicados por riesgo de:

Teratogenicidad NOHiperinsulinemia fetal prolongada /MacrosomiaHipoglucemia neonatal

Obstet Gynecol Clin N Am (1996) 45 81HIPOGLUCEMIANTESAcarbosaOligosacarido que enlentece la digestin de los CHs.Inhibe Alfa-glucosidasa (Chs en monosacaridos)50 mg va oral antes de alimentosMenor incremento de la glucosa postprandial2% es absorbido, eliminado en la orinaControl sobre los niveles de glucosa postprandial

Perinatal outcomes and the use of oral hypoglycemic agents, J. Perinat. Med. 33 (2005) 519523HIPOGLUCEMIANTESGliburida/Glibenclamida

Sulfonilurea de 2da generacin.Bloquea los canales de potasio dependientes de ATPNo cruza la placenta, no altera la insulina fetal. Langer, N. Engl J Med 343 (2000)5 mg vo c/24, c/12, c/8 (dosis max.)Usualmente requiere dosis mximas.Se ha asociado a:MacrosomiaHipogliemia neonatal

Perinatal outcomes and the use of oral hypoglycemic agents, J. Perinat. Med. 33 (2005) 51952361HIPOGLUCEMIANTESMetformina

Biguanida de 2da. generacinDisminuye la produccin hepatica de glucosa y la absorcin intestinal.Sensibiliza los tejidos perifricos a la accin de la insulina.Cruza la placentaDsis 850 - 2,550 mg. (Max 3 gr)Efectos:Nacimiento pretermino 12 vs 6%Disminucin del peso fetalPasa a la leche materna.Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. The New Eng J Med, 1533-4406, 2008 May 8, Vol. 358.HIPOGLUCEMIANTESMetforminaLactancia La concentracin en la leche materna es bajo10-15 % de la concentracin srica materna.menos del 0,5% de la dosis materna ajustada al peso.No se han detectado anomalas en los RN y lactantes alimentados con leche materna.Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. The New Eng J Med, 1533-4406, 2008 May 8, Vol. 358.HIPOGLUCEMIANTESTolbutamidaSulfonilurea de 1ra. GeneracinAprobado solo para la lactancia.Se excreta en leche materna 0.09-0.40 % de la concentracin plasmatica.Existe riesgo de hipoglucemia e ictericia neonatalDsis:500 mg vo cada 12 hrs.

Perinatal outcomes and the use of oral hypoglycemic agents, J. Perinat. Med. 33 (2005) 519523VIGILANCIAPRENATAL

VIGILANCIAPRENATALObjetivo:

Deteccin de patologas asociadas.Consejera y promocin de salud.Preparacin para el parto.Capacidad de respuesta adecuada y oportuna ante complicaciones. Ahued, R. (2003). Ginecologa y Obstetricia aplicadas. VIGILANCIAPRENATALEvaluar:Cetonuria:Pesquisa de un mal control metablico o una cetosis de ayunoBacteriuria asintomtica

Estudio ecogrfico peridico Crecimiento y anatoma fetalDoppler maternoEvaluacin de unidad feto placentaria

Ahued, R. (2003). Ginecologa y Obstetricia aplicadas. VIGILANCIAPRENATALDiabetes pregestacional:Diagnosticado el embarazo/extremar el control metablico 1er Trimestre.

Realizar: Examen de orina y urocultivoProteinuria de 24 hrs.Creatinina y nitrgeno ureico plasmticoElectrocardiogramaFondo de ojo (luego control trimestral).

Ahued, R. (2003). Ginecologa y Obstetricia aplicadas. .VIGILANCIAPRENATALConsulta c/2 semanasVigilarPeso, Fondo uterino.LaboratoriosSolicitar Hb A1c Cada 6 semanasGlucemias en ayuno y postprandialVIGILANCIAPRENATALPreconcepcional: Control Glucemia 8-10 SDG USG- HbA116-20 SDG Amniocentesis, AFP20-22 SDG ECO, USG Estructural28-34 SDG USG, PBF, PSS, Doppler37-40 SDG USG, AMNIO, INTERRUPCINVIGILANCIAPRENATALHospitalizacin en caso de:

Mal control metablicoPatologa asociadaDeterioro de la funcin renalAlteracin del test de evaluacin fetalRCIURESOLUCINDiabetes Gestacional:

Parto vs Cesarea

Indicacin ObsttricaCorroborar MPF.Interrupcin cerca del trmino. Complicaciones medicas durante el embarazo. Burrow.RESOLUCINDiabetes Pregestacional:

La va vaginal es la indicada y debe ser definida con criterios obsttricosSe recomienda la operacin cesrea frente a:Peso fetal 3,800 gRetinopata proliferativaCardiopata coronaria Insuficiencia renal grave.

Complicaciones medicas durante el embarazo. Burrow.RESOLUCINDPG sin patologa asociada

Clase B - D de White a las 36 38 semanas con madurez fetal comprobadaClase F - H de White entre las 34 36 semanas con madurez fetal espontnea inducida con corticoides

Complicaciones medicas durante el embarazo. Burrow.RESOLUCINDPG con patologa asociada

La interrupcin del embarazo se indicar segn la patologa, su severidad yel compromiso materno y fetal.

Complicaciones medicas durante el embarazo. Burrow.