1. Derivatii uzuale in tehnica electrocardiografica

Derivatiile folosite in ECG sunt:- Directe: electrozii de culegere se plaseaza direct pe pericard sau miocard, in timpul interventiilor pe cord sau experimental

- Semidirecte: electrozii de culegere sunt plasati la mica distanta de cord (ex: el intraesofagian) pentru inregistrarea, in special, a activitatii atriale.

- Indirecte: sunt folosite curent in practica medicala si, in cadrul lor, respectiv pe membre sau pe suprafata peretelui toracic, culegandu-se astfel variatii ale campului eletcric generat de activitatea cardiaca.

Derivatiile pot fi:- bipolare – standard- unipolare: ale memebrelor si precordiale

Derivatiile bipolare se formeaza astfel:- derivatia I: se plaseaza un electrod pe bratul stang, cuplat la polul

pozitiv si un electrod pe bratul drept cuplat la polul negativ- derivatia II: se plaseaza un electrod pe bratul drept cuplat la polul

negativ si unul pe piciorul stang la polul pozitiv- derivatia III: se plaseaza un electrod pe piciorul stang la polul pozitiv

si unul pe bratul stang la polul negativ.

Derivatiile unipolare:- sunt formate dintr-un electrod indiferent cuplat la polul negativ al

galvanometrului si un electrod activ, explorator care culege diferenta de potential, cuplat la polul pozitiv.

Derivatiile bipolare si unipolare ale membrelor, exploreaza activitatea electrica a cordului in plan frontal, inregistrand diferentele campului eletric generat de dipolul cardiac.Pentru planul orizontal se folosesc derivatiile unipolare precordiale

2. Depolarizarea atriala – formarea vectorilor, proiectia lor.- Stimulii din NSA, condusi prin miocardul atrial determina depolarizarea lui.- Apar dipoli momentani, reprezentati prin vectori instantanei. Insumati, dau un vector mediu rezultant al depolarizarii atriului drept si un vector mediul rezultant al atriului stang.- Atriul stang se depolarizeaza cu o intarziere de 0,02 secunde fata de atriul drept.- Vectorii medii rezultanti ai celor 2 atrii au acelasi punct de origine (NSA), dar au directii diferite.- Pentru obtinerea vectorului mediu rezultand al depolarizarii atriale se construieste paralelogramul fortelor, diagonala lor fiind vectorul mediu rezultant care se va proiecta pe liniile de derivatie, generand undele ECG ce reprezinta depolarizarea atriala (unda P).- Sensul undei inregistrata in derivatiile bipolare este dependent de sensul jumatatii liniei de derivatie pe care se proiecteaza.In derivatiile unipolare, sensul undei este dependent de sensul vectorului fata de electrodul explorator. (daca se indreapta sau se indeparteaza)- Amplitudinea undelor inregistrate depinde de pozitia vectorului fata de linia de derivatie: orientarea paralela a vectorului fata de linia de derivatie determina o proiectie maxima a acestuia pe linie, respectiv o amplitudine maxima a undei in acea derivatie.- Un vector perpendicular pe linia de derivatie determina o proiectie minima (un punct sau o unda), un complez echidifazic, in care suma algebrica a componentelor este 0.

3. Caracterele normale ale undei ECG, care reprezinta depolarizarea atriala.

Pe ECG, depolarizarea atriala este reprezentata de unda P.- Sensul undei P, normal in majoritatea derivatiilor e pozitiv, dar obligatoriu negativ in aVR.- In V1, V2, poate fi bifazica, cu o prima componenta pozitiva data de vectorul depolarizarii AD si o componenta negativa datorata AS. Cand decalajul dintre depolarizarile celor 2 atrii este pana la 0,02s, cele 2 componente ale undei P se suprapun, dand o singura unda. Cand acest decalaj depaseste 0,02 s, cele 2 componente ale undei P devin distincte si se obtine un P bifid, aspect intalnit in patologie.- Durata normala a undei P: 0,08 – 0,10s (max 0,11)- Amplitudinea undei P: 0,05 – 0,25mV- Axul electric al undei P reprezinta unghiul format de proiectia vectorului mediu rezultant al depolarizarii atriale cu linia derivatiei I sau axa 0-180 grade.Valorile normale ale axului electric al undei P sunt cuprinse intre: +30 - +60 grade (cu limite intre 0 - +70 grade).

4. Aspecte ECG ale hipertrofiei (supraincarcarii) atrialeHAD:

- creste amplitudinea undei P, dar durata ramane nemodificata (P pulmonar)

- AD hipertrofiat se depolarizeaza inaintea AS si termina depolarizarea inaintea acestuia,de aceea durata ramane nemodificata

- P simetric, ascutit in D2, D3, V1, V2- Poate avea aspect bifazic in V1 (prima componenta mai mare)- Apare in cordul pulmonar cronic, stenoza de artera pulmonara,

stenoza de tricuspida.

HAS:- creste durata undei P (deci creste durata depolarizarii AS), dar

amplitudinea ramane nemodificata (P mitral)- durata 0,12-0,16s in DI, aVL, V5, V6- bifazica in V1, V2 (cu componenta negativa mai mare) si bifida in V5,

V6 (cu a doua componenta mai mare)- axa deviata la stanga (-30 grade)- apare in stenoza mitrala, stenoza aortica, insuficienta aortica.

5. Modificari ale depolarizarii atriale in ritmurile patologice

Modificari ale depolarizarii atriale apar in tulburarile de ritma) In aritmia sinusala: toate undele P sunt identice, atat undele P cat si

complexul QRS si unda T sunt de obicei normale, cu forma si marimea identica, dar cronologia ciclurilor este neregulata

b) Fibrilatia atriala: se datoreaza descarcarii unor numeroase focare atriale, nu exista un impuls unic care sa depolarizeze in mod complet atriile si numai din intamplare influxul ajunge la NAV. Nu se pot vedea undele P.

c) Extrasistolele atriale: - o bataie prematura atriala ia nastere intr-un focar ectopic atrial si

apare mult mai curand decat ar afce-o unda P normala.- Deoarece acest impuls nu ia nastere in NSA, nu se aseamana cu

celelalte unde P din aceeasi derivatie.d) Extrasistolele nodale: se observa un complex de aspect normal care

survine foarte precoce si care de obicei nu este precedat de o unda P.- cateodata acest focar trimite un impuls care stimuleaza atriile de jos in

sus (conducere retrograda) si poate lua nastere o unda P inversata situata exact inaintea sau dupa complexul QRS, iar alteori ea se poate amesteca cu complexul QRS.

e) Blocul de iesire sinusal: la bolnavii care nu prezinta activitatea atriala din cauza unui blocaj sau a unei absente a NSA, traseul ECG arata absenta tuturor undelor P in toate derivatiile si bradicardie.

f) Tahicardia paroxistica atriala se datoreaza unei descarcari rapide si bruste a unui focar ectopic atrial: undele P nu se aseamana cu alte unde P dinaintea tahocardiei din aceeasi derivatie. Astfel, exista mai mult de o unda P, mici si ascutite, pentru fiecare QRS . (acestea arata adesea existenta unei intoxicatii digitalice).

g) Tahicardia paroxistica ventriculara: cu toate ca atriile se depolarizeaza inca in mod regulat, cu ritmul lor propriu, nu se vad de obicei unde P distincte

h) Flutterul atrial: undele P survin in succesiune rapida si fiecare este identica cu urmatoarea.

- focarul ectopic atrial descarca cu o frecventa de 250 -350 antrenand o succesiune rapida de depolarizari atriale.

- Nefiind vorba de unde P veritabile, deoarece ele iau nastere in mod ectopic, se mai numeste unde de flutter, comparate cu dintii de fierastrau (linia de baza este numita “in dinte de fierastrau” iar undele

se succed rapid si intre ele traseul nu se mai intoarce la linia de baza plata).

6. Caracterele normale ale undelor ECG care reprezinta depolarizarea ventriculara.

Depolarizarea ventriculara este reprezentata pe ECG de complexul QRS.- are sensul pozitiv in majoritatea derivatiilor, in V1 si V2 trebuie sa

aiba forma rS, in V3, V4 are forma RS sau rs, iar in V5, V6 apare de forma qRs sau qR

- durata: 0,06-0,10 (0,11) secunde- amplitudinea: avand in componenta mai multe unde, se calculeaza

indicii Sokolov-Lyon (pana la 20 de ani are val max de 45mm, si dupa 20 de ani pana la 35mm) si White-Book (valori cuprinse intre -14 si +18).

- Axul electric: intre (-30) – (+110) grade cu valori medii (+30) – (+75) grade

- Mentiune speciala: unde Q trebuie sa aiba o durata pana la 0,03 secunde si o amplitudine pana la 25% din amplitudinea complexului QRS.

7. Variante fiziologice ale componentelor ECG. In functie de varsta:- la copii mici: predominanta ventriculului drept- la nastere: in toate derivatiile planului orizontal, unda T este negativa

si se pozitiveaza de la V6 spre V1, odata cu inaintarea in varsta, iar in jurul varstei de 20 de ani, e pozitiva in toate derivatiile planului orizontal.

- La varstnici: reduceri ale complexelor ECG in Functie de sex:- la femei: amplitudine scazuta a complexelor EKG din cauza masei

cardiace reduse

In functie de tipul constitutional:- tipul astenic, longilin : poate prezenta un cord verticalizat, « in

picatura »- tipul picnic – cu diafragmul sus situat, poate avea un cord

orizontalizat

in Functie de antrenamentul fizic:- la cei care desfasoara o activitatea fizica sistematica, la care vom

intalni o reducere a frecventei cardiace, o crestere a amplitudinii unor componente, modificari ale axului electric al QRS, un bloc minor de ramura dreapta.

8. Aspecte EKG ale hipertrofiei ventriculare:- creste amplitudinea undei R in conducerile precordiale de partea

ventriculului hipertrofiat- se adanceste S de partea opusa- poate fi sistolica (concentrica) datorita unui obstacol in evacuarea

sangelui in cavitatea (stenoza aortica, de artera pulmonara, HTA) si rezulta denivelarea segmentului ST si unda T inversata (repolarizarea se face de la endocard spre epicard)

- poate fi diastolica (dilatativa) stanga, in insuficienta mitrala, persistenta canalului arterial, si se observa o usoara subdenivelare de ST si unde T aplatizate sau ascutite in V5, V6 si diastolica dreapta in cazul unei tulburari de conducere intraventriculare drepte.

HVS:- creste masa ventriculului stang si masa septala stanga- se observa o frecventa orizontalizare: potentialele electrice ale VS se

proiecteaza spre bratul stang iar cele din VD spre picior, rezulta unde R sau qR in DI si aVL si rS in DIII si aVF.

- QRS cu durata crescuta, dar fara sa depaseasca 0,12 secunde- VAT intarziata in V5, V6 peste 0,5 sec- Axa electrica deviata la stanta (0 - (-60))- Indicele Sokolov-Lyon mai mare de 35mm- Hipertrofie sistolica: ST denivelat, T asimetric, opus QRS, iar in V1,

V2 – ST e supradenivelat cu T ampla diferit fata de V5, V6 unde ST e izoelectric si T negativ.

- Hipertrofie diastolica: T pozitiv, ST izoelectric sau usor subdenivelat- Apare in: insuficienta aortica, HTA, scleroza aortica, insuficienta

mitrala

HVD:- deviatia axei spre dreapta (> 110grade), rezulta astfel rS in DI si qR in

DIII- durata QRS nu depaseste limita normala

- VAT crescut in V1, V2- Denivelarea ST in acelasi sens cu inversarea T, dar in sens opus QRS

(axa T opusa axei QRS)- Hipertrofie diastolica dreapta = aspect de bloc de ramura dreapta pe

EKG cu ST usor denivelat si T pozitiva sau difazica in V5, V6- Apare in cordul pulmonar cronic, stenoza mitrala, stenoza arterei

pulmonare, tetralogia Fallot

Hipetrofia biventriculara:- apare in stenoza mitrala cu HTA pulmonara, cord pulmonar cronic cu

HTA sistemica, persistenta de canal arterial si defect septal ventricular- devierea axului QRS spre dreapta, rotatie orara- aspect de HVS in V5V6 sio HVD in V1V2- intarzierea VAT la ambii ventriculi- devierea axului QRS spre stanga si HVD in V1V2

9+10. Aspecte EKG in tulburarile de ritm de scurta/lunga durata ale excitabilitatii:Tulburari tranzitorii: aritmia si tahicardia paroxisticaAritmii sistolice sistematizate: cand exista o ritmicitate intre ritmul de baza si aparitia extrasistolelor. Ex: extrasistolele ventriculare.

Tulburari de lunga durata: flutter si fibrilatie atriala si ventricularaFlutter-ul ventricular:

- e foarte grav- arata o inima preagonica

Fibrilatia ventriculara:- duce la deces- se utilizeaza defibrilatorul sau injectia intracardiaca

Fibrilatia atriala:- 400-600b/minFlutterul atrial: mai mult de 300-350 b/min

In hipopotasemie: apare unda u dupa complexul QRS, in special in derivatiile planului orizontalIn hiperpotasemie: unda T marita foarte mult (ca si la vagotonici)

In hipercalcemie: intervalul Q-T prelungit (cu segmentul ST mult marit)In infarctul acut (leziune, ischemie si necroza):

- T simetric si inversat (arata ischemia)- Denivelari ale punctului J

Complexul Pardi: ST supradenivelat si inversatIn pericardita acuta: ST supradenivelat, unda Q si T sunt de aspect normal

11. Depolarizarea septului ventricular: vectori, proiectia lor.Depolarizarea ventriculara incepe cu depolarizarea septului, de la endocard catre mijloc pentru septul stang (vectorul fiind orientat de la stanga la dreapta) si de la dreapta la stanga pentru septul drept.Fiind doi vectori de marimi si sensuri diferite, insumarea lor algebrica va avea drept rezultanta un vector de depolarizare septala orientat de la stanga la dreapta (septul stang are grosime mai mare decat septul drept)

12 si 13. Depolarizarea ventriculului drept si stang – vectori, proiectia lorDupa depolarizarea septului, urmeaza depolarizarea ventriculara, incepand cu varful, apoi marginile si peretii ventriculari si in final se depolarizeaza baza ventriculilor.Depolarizarea peretilor ventriculari se face de la endocard spre epicard:- de la stanga la dreapta si de sus in jos pentru VD- de la dreapta la stanga si de sus in jos pentru VSAcesti vectori, avand origine comuna rezultanta lor arata doar directia momentana a procesului de depolarizare in general, vectorul mediu rezultant fiind orientat de la dreapta la stanga si de sus in jos.

14. Rotatiile electrice ale cordului

a) In jurul axului longitudinal – planul orizontal (axul ce uneste apexul cu centrul bazei inimii)

- sens orar (deviatie spre stanga): aspecte S, QIII si complexe echidifazice in V5V6 prin mutarea zonei de tranzitie din V3V4

- sens anti-orar (deviatie spre stanga): aspecte QI – SIII si complexe echidifazice in V1V2 prin mutarea zonei de tranzitie din V3V4

b) In jurul axei antero-posterioare - planul frontal(axul e perpendicular pe planul frontal si trece prin centrul de gravitatie al inimii):

- orizontalizare: complexe QRS din V5V6 asemanatoare cu cele din aVL, iar cele din V1V2 cu aVF; axul QRS intre (-30) – (+30) grade

- verticalizare: complexe QRS din V5V6 asemanatoare cu cele din aVF si cele din V1V2 cu aVL; axul QRS intre (+60)-(+90) grade

c) In jurul axului transversal (axul uneste marginea stanga cu cea dreapta trecand prin centrul de gravitatie) – plan sagital- retropozitia varfului: in derivatiile standard intalnim unde S in DI, DII, DIII- anteropozitia varfului: in derivatiile standard apar unde Q in DI, DII, DIII.

15+16+17 Tulburarile dromotropismului prin accelerare, prin alungire sau sistare la nivelul NAV si la nivel ventricularTulburarile dromotropismului se numesc BLOCURI.Blocurile de ramura:

- se datoreaza unui blocaj al impulsului in ramurile dreapta sau stanga a fasciculului His.

- Ramura dreapta a fasc His transmite rapid stimulul de depolarizare la VD. Acelasi lucru se intampla si pentru ramura stanga si VS. Astfel stimulul este transmis in acelasi timp la cei doi ventriculi.

- Un bloc al unueia sau celeilalte ramuri determina o intarziere a impusului electric de partea respectiva.

- De obicei, ventriculii sunt depolarizati simultan, dar in blocul de ramura un ventricul se depolarizeaza cu putin mai tarziu decat celalalt, determinand doua QRS decalate.

- In blocul de ramura largimea QRS este de 0,12 sec sau mai mult si se observa doua unde R (R-R’)

- Daca exista un bloc de ramura trebuie privit in V1 si V2(derivatii precordiale drepte) si in V5 si V6 (derivatii precordiale stangi) in cautarea aspectului R-R’.

Blocul de ramura poate fi:* major: intai se activeaza ventriculul a carui ramura conduce impulsul normal- prezenta undei P si un interval PQ peste 0,12sec- alungirea duratei QRS + alterarea morfologiei- VAT mai mare de 0,08sec in derivatiile precordiale specifice ramurei blocate- ST si T de acelasi sens, dar opuse QRS* minor :- intreruperea partiala a uneia dintre ramuri- durata QRS = 0.10-0,12sec- VAT mai mic de 0,08sec

Blocul de ramura stanga :- QRS largite peste 0,13sec, crosetate, pozitve in D1, V5, V6- VAT peste 0,05 sec in V5V6- Axa QRS deviata la stanga, axa T deviata la dreapta- V5V6: ST subdnivelat, T negativ, asimetric, R crestat sau rsR’- V1V2: St supradenivelat, T pozitiv, rS cu crestaturi- Apare in cardiopatia ischemica, HTA, se asociata cu HVS

Blocul de ramura dreapta:- axa QRS deviata la dreapta- V1V2: QRS cu durata peste 0,12 sec, VAT peste 0,03 sec si R crestata

sau rsR’/RsR’- V5V6: QRS sau qrS cu unda S larga- QRS crestate in DI si aVL cu unda S larga si in aVR aspect rSR’- T in opozitie cu partea a doua, ingrosata a complexului; T negativ in

V1V2, pozitiv in V5V6 si DI- Apare in cardita reumatica, miocardita acuta infectioasa,

ateroscleroza.

Alungirea segmentului PQ:- fiziologic: vagotonici, sportivi, varstnici- patologici: blocuri atrio-ventriculare.

Blocul AV gradul I: alungirea constanta a intervalului PQ > 0,20 secBloc AV gradul II:

- tip Mobitz I cu perioade Luciani-Wenckebach – creste progresiv segmentul Pq de la un complex la altul pana la blocarea transmiterii prin NAV (P neurmat de un complex ventricular) dupa care se reia o noua perioada.

- Tip Mobitz II:a) segmentul Pq cu durata fixa, constanta, dar in mod izolat un stimul e

blocatb) cu relatie fixa – blocarea transmiterii prin NAV e sistematizata de tip

2/1 sau 3/1Bloc AV gradul III: (disociatia atrio-ventriculara)

- independenta totala intre activitatea electrica a atriilor si a ventriculilor.

Scurtarea segmentului PQ: Acestea se mai numesc si tracturi aberante de conducere

prin fasciculul Paladino-Kent: sindromul Wolf-Parkinson-White sau sindromul de preexcitatie

- ocoleste NAV, realizeaza legatura dintre AD si VD sau AS si VS- lipsa segmentului PQ- prezenta undei delta data de depolarizarea pe cai ephaptice, rezulta

deci o durata crescuta a QRS- T se opune undei delta

Prin fasciculul James (by-pass atrionodal): Boala Lown-Ganong-Levine

- face conexiunea dintre atrii si treimea inferioara a NAV sau fasciculului His.

- QRS normale ca durata, morfologie

Prin fasciculul Mahaim: (by-pass Hiss-Purkinje)- face legatura intre partea inferioara a NAV si septul interventicular

sau intre ramul stang si partea superioara a septului interventricular, scurtcircuitand portiunea initiala a fasciculului His.

- aparitia undei delta si cresterea duratei R- segmentul Pq normal- modificari ST si T secundare

18. Dromotropismul la nivel atrial: in conditii fiziologice si patologiceLa nivel atrial se pot evidentia cai specifice de conducere:

- Reteaua bachmann (Tractul internodal anterior): da o componenta pentru AS, o ramura face legatura intre NSA si partea anterioara a AS si alta descendenta care trece prin septul interatrial la NAV

- Tractul Wenckebach (Tractul internodal mijlociu): merge direct la NAV

- Tractul Thorell (Tracul internodal posterior): de la partea inferioara a NSA la peretele posterior al AD pana la partea laterala a NAV (calea principala internodala)

La nivel patologic: tracturile aberante.

19. Caracterele normale ale undelor EKG, care reprezinta repolarizarea ventricularaE reprezentata pe EKG de segmentul ST si unda T (faza terminala)Segmentul ST reprezinta faza de repolarizare lenta, pasiva, iar unda T este faza de repolarizare rapida, activa.Segmentul ST are ca parametru important caracteristic punctul de legatura cu unda S (punct de jonctiune-punctul J)Normal, punctul J e situat pe linia izoelectrica sau poate fi denivelat fiziologic in urmatoarele conditii:

- subdenivelare pana la 0,05 mV si traseul sa fie ascendent- supradenivelare pana la 0,3mV

aceste denivelari sunt considerate fiziologice doar daca unda T e de aspect normal, iar clinic nu sunt semne de afectare cardiaca.Durata segmentului ST: 0-0,15 sec.Unda T are drept caracter important sensul sau , pentru ca repolarizarea ventriculara are sens invers depolarizarii, unda T trebuie sa aiba acelasi sens cu sensul major al complexului QRS.Exceptii: - la copii, in derivatiile V5,V6- la adulti, in V1V2Normal, unda T este in majoritatea derivatiilor pozitiva deoarece sensul major al complexului e pozitiv.Unda T e obligatoriu negativa in aVR.Forma undei T e asimetrica: panta ascendenta mai lenta si panta descendenta mai rapida.Axul electric al undei T e cuprins intre (+30) – (+60).

E mai importanta relatia cu axul electric al QRS pt ca intre cele doua valori tebuie sa fie o diferenta mai mica de 60 grade.Durata undei T: 0,15- 0,30 secAmplitudinea:

- in plan frontal: 1/8-1/6 -1/4 din amplitudinea QRS- in plan orizontal: ¼-1/2 din QRS

La indivizii parasimpaticotonici (SNV simpatic e foarte activ), amplitudinea undelor T e mult mai mare.

20. Modificari patologice ale undelor EKG care reprezinta repolarizarea ventriculara.Infarctul de miocard:

- dpdv electrofiziologic: 3 zone concentrice: necroza(zona centrala): inactiva electric leziune – partial polarizata ischemie: normal depilarizata, dar repolarizata cu intarziere.

Ischemia:- modificari ale undei T- subepicardica (repolarizare inversata: de la endocard la epicard) si

rezulta un T negativ, simetric (datorita vectorilor patologici)- subendocardica (de la epicard la endocard) rezulta unda T pozitiva,

simetrica zona de ischemie - a peretelui anterior si lateral: modificari in DI, aVL

si V5V6- a peretelui posterior: modificari in DIII, aVF

Leziunea:- subepicardica explorata omolateral: ST supradenivelat si fuzionat cu

QRS si T intr-o singura unda- subendocardica explorata omolateral: unda negativa, ST subdenivelat

cu inglobarea undei T- leziunea subepicardica explorata contraletarl: leziunea subendocardica

explorata omolateral si invers.

Necroza: unde q patologice (>0,03 sec, amplitudine > 25% din QRS)

Evolutia electrica a infarctului:* primele 2-3 ore: - modificari ischemice: T ascutite, simetrice- scurtarea intervalului QT- usoara subdenivelare ST

intre 3-24 ore (stadiul acut):- predomina semnele de leiune: St supradenivelat cu inglibarea T (pctul

J mult supradenivelat) – unda monofazica “en dom”- T deasupra liniei izoelectrice

dupa 24 ore: supradenivelare ST si detasarea undei T care devine negativa, simetrica, ansamblul ST-T descrie aspectul denumit ‘unda coronariana Parde”

- se contureaza si q patologic.

in zilele urmatoare St coboara spre linia izoelectrica iar T (-) devine mai amplu, mai adanc.

Sapt a-2-a: coexista unda Q cu unda T negativa anormal de mare – T coronarian, iar ST devine izoelectric

Dupa 2-3 sapt: unda T incepe sa se micsoreze Dupa cateva sapt-luni: persista unda q anormala, cu T de mica

amplitudine, usor negativ, difazic sau pozitiv Unda q care apare in primele ore, persista toata viata!

Topografie:- infarcte anterioare: DI, DII, aVL, V2-V4- infarcte antero-laterale: DI, aVL, V5, V6- infarcte antero-septale: V2V4 – QS + semne ischio-lezionale- infarct lateral: - infarct posterior: imaginea in oglinda.