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EXPERIENCIAS DE TRABAJO EN LA UNIDAD DE SEGUROS PUBLICOS Y
PRIVADOSHOSPITAL DOS DE MAYO
DRA. SILVIA RODRIGUEZ L.
CONFORMACION DE LA UNIDAD
R.D. 0234-2003/SA/DS/D/OP/HNDM (17/03/2003)
FECHA DE CREACION: 17 MARZO 2003
REGLAMENTO DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO APROBADO CON R.M. 823-2003/SA/DM(11/07/2003) ART. 26º OFICINA DE SEGUROS
Ley 27657MINSA 29/01/2002 SIS ORGANISMO DESCENTRALIZADO
ROF SIS 17/08/2002-Directiva Nº 014 –MINSA-SIS Pago SIS 20 junio 2003.
OFICINA DE SEGUROS
UNIDAD ORGANICA DE APOYO ESPECIALIZADO EN SEGUROS PARA EL LOGRO DE LA MISION Y LOS OBJETIVOS ESTRATEGICOS Y FUNCIONALES ASIGNADOS AL HOSPITAL, EN EL MARCO DE LA POLITICA SECTORIAL Y NORMAS VIGENTES, DEPENDE DE LA DIRECCION GENERAL.
OBJETIVOS FUNCIONALES
* EJECUTAR LA AUDITORIA PREVENTIVA A LA DOCUMENTACION DEL REEMBOLSO POR ATENCION A PACIENTES ASEGURADOS.
* COORDINAR CON LA OFICINA DE ECONOMIA SOBRE LA EMISION DEL COMPROBANTE DE PAGO Y OBTENCION DE INFORMACION DE CUENTAS POR COBRAR .
* ACTUAR COMO INTERLOCUTOR OFICIAL FRENTE A LA CIA DE SEGUROS RESPECTO ALA RECEPCION DE LAS CARTAS DE GARANTIA Y SOLUCION DE DISCREPANCIAS.
OBJETIVOS FUNCIONALES
* DESARROLLAR ESTUDIOS TECNICOS EN SEGUROS
* EVALUAR Y COORDINAR LAS MEJORAS DE LA ATENCION REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE LOS PACIENTES ASEGURADOS.
* EVALUAR LOS TARIFARIOS DE SERVICIOS EN COORDINACION CON PLANEAMIENTO.
RECURSOS HUMANOSDIRECTOR: Jefe de Oficina de Seguros:Médico Cirugía Ortopédica y Traumatología
MEDICO COORDINADOR EQUIPO SIS: Médico Pediatra
TECNICO EN COSTOS: Bachiller en Contabilidad
ENFERMERA: (1)
TECNICO DE ENFERMERIA:(1)
DIGITADORES: (5)
ORIENTADORES EN EMERGENCIA: (4)
ASISTENTA SOCIAL:(1)
INFRAESTRUCTURA
* OFICINA : JEFATURA –EQUIPO SOAT :AREA DE 17 M2 CON TRES AMBIENTES(ATENCION AMBULATORIA- AREA REGISTRO DE ATENCIONES- JEFATURA
* ANEXO AREA SIS: 45 M2 CUATROAMBIENTES AREA DE COORDINACION –SECRETARIA,AREA DE DIGITACION, AREA DE SERVICIO SOCIAL Y HOSPITALIZACION, AREA DE ATENCION AMBULATORIA.
* MODULO DE ATENCION SOAT EN EMERGENCIA
EQUIPAMIENTONUMERO DE PCS:10
NUMERO DE ESCRITORIOS: 14
TELEFONO FAX: (2) CON LINEA ABIERTA CON RESTRICCION A CELULARES Y LARGA DISTANCIA
SERVICIO DE INTERNET: ( 5 PCS.)
IMPRESORAS DE TINTA: 2
IMPRESORAS LASER: 1
FOTOCOPIADORA (INOPERATIVA)
MUEBLES VARIOS: 22
TRABAJO CON SEGUROS* SEGURO INTEGRAL DE SALUD
* SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO-SOAT
* CONVENIOS CON UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERIA
* ATENCION DE PACIENTES DE EMERGENCIA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLAREAL.
* ATENCION DE PACIENTES CON POLIZAS DE ACCIDENTES PERSONALES Y AUTOMOVILES DE CIAS DE SEGUROS
LUGARESDOCUMENTOS GENERADOS
RESPONSABLES
Paciente SIS Ingresa a EMG TRIAJE
ASISTENCIA SOCIAL Ticket de Atención Asistenta Social
ADMISIONFormatos H.C.EMG y
Formato de Atención SISPersonal de Admisión
ATENCION INMEDIATA
Llena formato de atención SIS / Formatos de Ex. Auxiliares, Recetas,
interconsultas y procedimientos
Médico Jefe de Guardia Médico Asistente
OTROS SERVICIOS DE EMERGENCIA:
Laboratorio, Rayos X, Ecografía, Farnacia, etc
Resultados de Examenes Auxiliares/
Procedimientos/ Interconsultas/Boletas de
Medicamentos
Asistenta Social Enfermera de Guardia Técnico de Enfermeria
ATENCION INMEDIATAConcluir Formato de
Atención y se da destino al Paciente
Médico Jefe de Guardia Médico Asistente
Paciente SIS sale de EMG a destino: Alta,
Hospitalización, Referencia o Morgue
PROCESO ADMINISTRATIVO DE ATENCION EN EMERGENCIA
LUGARESDOCUMENTOS GENERADOS
RESPONSABLES
Paciente SIS Ingresa con Referencia para Consulta Externa
OFICINA DE SEGUROS
Ticket de Atención / File con Copia de Contrato,
referencia, FESE con SIU y copia del DNI
Personal de la Oficina de Seguros
ADMISIONHistoria Clínica del
pacientePersonal de Admisión
CONSULTA EXTERNA
Llena formato de atención SIS / Formatos de Ex. Auxiliares, Recetas,
interconsultas y procedimientos
Médico Asistente
OFICINA DE SEGUROS
Visado de formatos de Ex. Auxiliares, Recetas,
interconsultas y procedimientos
Personal de la Oficina de Seguros
OTROS SERVICIOS DEL HOSPITAL : Laboratorio,
Rayos X, Ecografía, Farnacia, etc
Resultados de Examenes Auxiliares/
Procedimientos/ Interconsultas/Boletas de
Medicamentos
Técnico de Laboratorio Técnico de Radiología Técnico de Farmacia
Médico responsable de interconsulta/procedimiento
Paciente y/o Familiar
Paciente SIS sale atendido con destino:
Hospitalización / Nueva Consulta / Referencia, Contrareferencia /Alta.
PROCESO ADMINISTRATIVO DE ATENCION EN CONSULTORIO EXTERNO
LUGARESDOCUMENTOS GENERADOS
RESPONSABLES
Paciente SIS con orden de
hospitalizaciónOFICINA DE SEGUROS
Ticket de Hospitalización / File con Copia de Contrato, referencia,
FESE con SIU y copia del
Personal de la Oficina de Seguros
ADMISIONHistoria Clínica del
pacientePersonal de Admisión
HOSPITALIZACION (Medicina, Cirugía,
Obstetricia, Pediatria)
Llena formato de atención SIS / Formatos de Ex. Auxiliares, Recetas,
interconsultas y procedimientos
Médico Asistente
OFICINA DE SEGUROS
Visado de formatos de Ex. Auxiliares, Recetas,
interconsultas y procedimientos
Personal de la Oficina de Seguros
Técnico de sala de hospitalización
OTROS SERVICIOS DEL HOSPITAL : Laboratorio,
Rayos X, Ecografía, Farnacia, etc
Resultados de Examenes Auxiliares/
Procedimientos/ Interconsultas/Boletas de
Medicamentos
Técnico de Laboratorio Técnico de Radiología Técnico de Farmacia
Médico responsable de interconsulta/procedimiento
Paciente SIS sale atendido con destino:
Consulta al Alta / Referencia, Transferencia
Contrareferencia.
PROCESO ADMINISTRATIVO DE ATENCION EN HOSPITALIZACION
Seguro Integral de Salud
Cifras de ATENCIONES Reportadas al SIS Central AÑO 2004 I Trim.2005EMG: 9416 1038HOSP: 6382 1554C.E: 9799 2763TOTAL: 25597 5355
Fuentes: Oficina SEGUROS
REMESAS A CUENTA SIS
* TOTAL REMESADO AÑO 2004 :
TARIFADAS: 2’761,473.97
NO TARIFADAS: 92,844.99
* TOTAL REMESADO AÑO 2005 ( HASTA MARZO )
TARIFADO: 401932.00
NO TARIFADO: 21507.00
ATENCION DE EMERGENCIASOAT
ATENCIONMODULO
SOATATENCION
MEDICAADMISION
EMERGENCIA
RAYOS X LABORATORIO FARMACIA
ALTA
SERVICIOSOCIAL
HOSPITALIZACION SOAT
SALADE
HOSPITALIZACION
RAYOS X LABORATORIO FARMACIA
BANCODE
SANGRE
OFICINADE
SEGUROS
CONSULTA EXTERNA
EMERGENCIA
PACIENTE
ADMISIONCONSULTORIO
OFICINADE
SEGUROS
*FARMACIA*RX*LABORATORIO
CONTINUADOR
NUEVO
*APERTURA DE H.C.
* TICKET CONSULTA
* VISADO DE RECETAS ,ORDENES RX.,
LABORATORIO Y PROCEDIMIENTOS
• PROXIMA CITA
• HOSPITALIZA
• ALTA
CONSULTA EXTERNA SOAT
OFICINA DE
SEGUROS
* FARMACIA* LABORATORIO* RX
- REPORTES CADA 10 DIAS
CIA DESEGUROS
OFICINA DE
ECONOMIA* ELABORACION DE FACTURAS
REEMBOLSO DE FACTURAS
*VERIFICACION DE REGISTROS
*REPORTE DE LIQUIDACIONES
*EXPEDIENTES PARA FACTURACON
*EXPEDIENTES DE REEMBOLSO*SOLICITUD DE
EXPEDIENTES
*TRASLADO DE EXPEDIENTES
*ELABORACION DE EXPEDIENTES PARA
FACTURAS
*AUDITORIA DE EXPEDIENTES PARA
REEMBOLSO
FACTURAS DEVUELTAS
TRAMITE DOCUMENTARIO
OFICINA DE
SEGUROS
OFICINADE
ECONOMIA
CIA DE SEGUROS
* NOTA DE
CREDITO*AUDITORIA
*LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES
*RECEPCION DE FACTURAS
*PROCEDE OBSERVACION
*TRASLADO
DE
FACTURAS
SOAT
Pacientes atendidos por SOAT:
AÑO 2004 hasta abril 2005
HOSP: 665 ........................2 576159.22C.E.: 2103 ..........................392161.68EME : 2636........................... 831653.09
TOTAL:..........................3 799973.80
Fuentes: Oficina SOAT
CONVENIOS
PACIENTES ATENDIDOS POR CONVENIOS (DESDE OCT2003)
UNI : 304 ATENCIONES ............................47907.83
UNFV: 2 ATENCIONES..............................3900.00
LIMITACIONES
* PERSONAL PARA COBERTURA 24 HORAS DE ORIENTACION SIS Y SOAT.
* PC EN EMERGENCIA PARA REGISTRO DE ATENCIONES
* MODULO DE ATENCION EN EMERGENCIA: (ESCRITORIO Y SILLAS)
* PERSONAL PROGRAMADOR INFORMATICO
* ENFERMERA (2)
* MEDICOS AUDITORES (2)
* JEFE DE AREA SOAT: (1)
LECCIONES APRENDIDAS EMERGENCIA:IDENTIFICACION DEL PACIENTE SOAT
LIMITACIONES CENTRAL TELEFONICA
FALTA DE COLABORACION DEL PERSONAL POLICIAL
INCUMPLIMIENTO ASEGURADOS EN AVISO A CIA
DISPOSICION DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS PARA INTERVENCIONES QUIRURGICAS DE EMERGENCIA.
POLIZAS FALSAS O ADULTERADAS O ADQUIRIDAS DESPUES DEL ACCIDENTE.
DECISION UNILATERAL DE LOS PROCURADORES TRASLADO A CLINICAS
DESCONOCIMIENTO DEL PERSONAL DEL HOSPITAL SOBRE SISTEMAS DE SEGURO
LECCIONES APRENDIDAS
ACCIONES TOMADAS:
COORDINACION ESTRECHA CON CIAS SE CONSIGUE PRESENCIA DE ENFERMERA DE POSITIVA EN EMERGENCIA ( TURNO DIURNO)
COORDINACIONES CON COMISARIA DE COTABAMBAS Y VII REGION DE POLICIA PARA CAPACITACION DE PNP SOBRE SISTEMA SOAT.
SE SOLICITA PERSONAL DE ORIENTACION DE EMERGENCIA
DIRECTIVA DE PROCESOS SOAT
LECCIONES APRENDIDASATENCION AMBULATORIA:
RENOVACION DE CARTAS DE GARANTIA: PRESUPUESTO DE ATENCION
TRANSFERENCIAS DE PACIENTES DE PROVINCIAS SIN INFORMACION SOBRE COBERTURA CONSUMIDA
ACCIONES TOMADAS:
SOLICITAR COORDINACION PREVIA PARA LAS TRANSFERENCIAS .
FORMATO DE PRESUPUESTO DE ATENCION
LECCIONES APRENDIDASATENCION EN HOSPITALIZACION:
TRAMITE DE CARTAS DE GARANTIA POR LOS FAMILIARES SALVO INTERSEGURO ( DIRECTIVA SOAT AMBIGUA )
DEPOSITOS DE SANGRE Y COBERTURA DE TAMIZAJES
PROBLEMAS DE ABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS COMERCIALES Y MATERIAL OST. EN FARMACIA DEL HOSPITAL.
ACCIONES TOMADAS:
DEFINIR USO DE CARTAS DE GARANTIA
PROYECTO DE ADQUISICION DE MEDICAM. COMERCIALES Y MATERIALES DE OSTEOSINTESIS.
LECCIONES APRENDIDASPROBLEMAS ACTUALES:
REFERENCIAS Y TRASLADOS DE PACIENTES:
TRASLADOS DE PACIENTES DE CLINICAS PARTICULARES CON COBERTURAS MINIMAS O AGOTADAS.
REFERENCIA DE PACIENTES COMPLICADOS DE PROVINCIAS O CLINICAS DE LIMA,: AGOTAMIENTO DE LA COBERTURA-SUBVENCION DE LA INSTITUCION.
EXISTENCIA DE JALADORES A CLINICAS POR RECIBIR COMPENSACIONES ECONOMICAS
LECCIONES APRENDIDAS
AREA LIQUIDACION Y FACTURACION
FALTA DE CODIGOS EN TARIFARIO ( CURACIONES) LAS QUE NO PUEDEN SER COBRADAS SEGÚN AUDITORES DE CIAS SI NO SON REALIZADAS CON ANESTESIA.
EXCESO DE DOCUMENTACION: EXIGENCIA DEL USO DE FORMATOS SEGÚN DIRECTIVA.
RETRASOS EN LOS PLAZOS DE PAGO
FALTA DE CRITERIO DE LOS MEDICOS AUDITORES
FALTA DE APOYO PARA CONTROVERSIAS EN MINSA.
LECCIONES APRENDIDAS
PROBLEMAS INTERNOS:
TIEMPOS PROLONGADOS DE HOSPITALIZACION ( CULTURA ORGANIZACIONAL )
RESISTENCIA A LA ATENCION PREFERENTE POR PARTE DEL PERSONAL ASISTENCIAL POR TRATARSE DE PACIENTES ASEGURADOS Y NO RECIBIR COMPENSACION ECONOMICA.
LIMITACIONES EN ADQUISICION DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS, NO REALIZANDOSE TRATAMIENTOS PRIMARIOS EN EMERGENCIA NI MAYORES INGRESOS POR ESTE RUBRO EN FARMACIA.
LECCIONES APRENDIDAS
MANEJO DE INGRESOS DE SOAT NO REFUERZA LOS SERVICIOS NI AL PERSONAL QUE ATIENDE LA PATOLOGIA TRAUMATICA POR LIMITACIONES EN LA POSIBILIDAD DE CONTRATAR PERSONAL NECESARIO PARA MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCION.
SUGERENCIAS
TARIFAR SERVICIOS ADMINISTRATIVO:
-COPIA DE H.C. POR FOLIO
-COPIA DE DOCUMENTOS INSTITUCIONALES POR FOLIO
INCLUIR CODIGOS DE CURACIONES
DEFINIR COBERTURA DE INTERCURRENCIAS MEDICAS
DEFINIR PERTINENCIA DE FORMATOS DIRECTIVA
NIVEL RESOLUTIVO EN CASO DE DISCREPANCIAS
(MINSA –SBS)
I
CONCLUSIONES
LA ATENCION DE PACIENTES ASEGURADOS EN LOS HOSPITALES MINSA PROPORCIONA UNA IMPORTANTE FUENTE DE INGRESOS DIRECTA ( RECURSOS PROPIOS), POR LO TANTO, INVERTIR EN MEJORAR LOS PROCESOS DE ATENCION Y LA CALIDAD DE LOS MISMOS REDUNDARA EN EL PROGRESO DE LAS INSTITUCIONES .