Experiencias Cooperativas en Salud “La cumbre mundial del desarrollo social que tuvo lugar en Copenhague en 1995 resaltó la importancia de las Cooperativas

Experiencias Cooperativas en Salud

““La cumbre mundial del desarrollo social que La cumbre mundial del desarrollo social que tuvo lugar en Copenhague en 1995 resaltó la tuvo lugar en Copenhague en 1995 resaltó la importancia de las Cooperativas en una importancia de las Cooperativas en una visión del desarrollo centrada en la gente”. visión del desarrollo centrada en la gente”.

José A. Campo – ACI Cartagena 2005José A. Campo – ACI Cartagena 2005

““Las cooperativas de salud están en 50 países y más deLas cooperativas de salud están en 50 países y más de100 millones de hogares en el mundo”.100 millones de hogares en el mundo”.

ONU 1997ONU 1997

Temario

I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva

II. Grupo Salud - Coomeva

III. Modelos de Gestión Cooperativa en Salud

IV. Modelos de atención en Salud

Coomeva es

Una organización cooperativa de profesionales y sus familias que se asocian para satisfacer necesidades comunes, mediante la producción y obtención de bienes y servicios y la generación de oportunidades para su desarrollo.

Miembro de la Alianza Cooperativa Internacional, ACI, que reúne a más de 230 organizaciones en 100 países, las cuales cuentan con alrededor de 730 millones de cooperados.

Existe: ONU IHCO (International Health Cooperative Organization)

Miembro de la Confederación Colombiana de Cooperativas, máximo organismo del cooperativismo colombiano.


Creación de valor para el asociado

Nuestra Gran Estrategia


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(Valor Económico)(Servicio)S

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(Necesidades )N

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A= Asociado

(Necesidades potenciales comunidad)

E= EmpresasO= Outsoursing

Coomeva

Empresas del Grupo

- Financieros- Salud- Recreación - Previsión, Asistencia y Solidaridad

Servicios:

Outsourcing

Servicios:- Seguros- Salud- Convenios- Vivienda- Recreación

¡Coomeva, nos facilita la vida!

Nuestra Propuesta de Valor


184.087 Asociados

Un grupo empresarial destacado en Colombia.EPS: Puesto 29 en Colombia* 18% del mercado POS en Colombia.Coomeva: Puesto 242 en Colombia* 25 % del mercado de MP en Colombia.

Ingresos 2007 1.9 billones y activos por 2.1 billones.

18 empresas: Solidaridad y Seguros, Financiera, Salud y Recreación.

6.000 empleos directos – 30.000 indirectos.

1ª Cooperativa en Colombia y 3ª en Latinoamérica (DRGV).

Generación de caja por $3.5 billones y liquidez por $350.000 millones. Cartera por $1. 1 billones.

Salud: Atención por EPS al 6.2% de la población colombiana. 25% de la población de medicina prepagada en el país.

* (Revista Cambio, mayo de 2006)

Cifras Relevantes


Coomeva y sus Empresas


Asociados

Ed

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Re

cre

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Unidades de Servicios


Organización Empresarial

GEC: Grupo Empresarial Coomeva

Datos Basados en el presupuesto 2007

Participación en Ingresos de las Empresas del Salud en el GEC



Estructura de Inversiones en Salud

CoomevaEPS

CoomevaMedicina

Prepagada

Hospital En casa

ClínicaFarallones

Coomeva

94.88% 90.59% 4.13% 25%

$ 24.605 MM $ 12.404 MM $ 828 MM $ 14.139 MMCapital Social

Datos Contables a Abril de 2007 – no se incluyen provisiones empresariales

Cifras en millones de $

Las inversiones en Ahorro y Crédito / Solidaridad y Seguros se incluyen en cartera y portafolio.

COOMEVACOOMEVA

Activos: $1.592.310Activos: $1.592.310

EMPRESASEMPRESAS

$63.548$63.548

PORTAFOLIOPORTAFOLIO

$351.130$351.130

CARTERACARTERA

$1.045.229$1.045.229

Fijos, CxC, Fijos, CxC, ValorizacionesValorizaciones

$108.295$108.295

Salud Salud $57.664$57.664

RecreaciónRecreación $16.913$16.913

OtrosOtros $13.079$13.079

26% del mercado de MP, 17% del mercado de EPS, Sexto lugar en Servicios Exequiales por ingresos.

Financiero Salud Recreación

6 Unidadesde Negocio

12 Empresas

• Coomeva Cooperativa• Los Olivos Sercofun • Coomeva Servicios Administrativos• Fundación Coomeva

• Ahorro y Crédito• Solidaridad y Seguros• Educación• Gestión de Asociados• Tecnología Informática

• Coomeva EPS• Coomeva Medicina Prepagada• Clínica Farallones• Hospital en Casa• Atención Hospitalaria Domiciliaria

• CEM, Coomeva Emergencia Médica

• Coomeva Recreación y Cultura• Club Campestre Los Andes• Turismo Coomeva

Corporativo

Previsión


Conformación de Nuestra Organización empresarial

Asociados

Asamblea de Delegados Junta de Vigilancia

Consejo de Administración

Gerencia General Corporativa

Empresa I Empresa II

Coomeva

Revisoria Fiscal

Esquema de Gobierno


MisiónContribuir al desarrollo integral del asociado y su familia, al fortalecimiento del Sector Solidario y a la construcción de capital social en Colombia.

Visión 2010

“ Las cooperativas buscan en esencia hacer que cada individuo sea dueño de su propio destino ”

Dr. Jose María Larrañaga Miembro del Complejo Cooperativo Mondragón

Coomeva, modelo empresarial exitoso, reconocido como fuente de solución a las necesidades y expectativas del profesional colombiano y su familia y por el ejercicio pleno de la solidaridad y los principios cooperativos.


afiliados, clientes y

afiliado;por la

Valores


(Evolución de la base social 2004 acumulado Abril de 2007)

Cifras Corporativas


Coomeva

Coomeva EPS

Coomeva Medicina Prepagada*

Turismo Coomeva

Los Olivos Sercofun

Coomeva Recreación y Cultura

No. asociados

No. afiliados

No. usuarios

No. pasajeros movilizados

No. afiliados

No. participantes en eventos

173.619

2.065.023

201.106

34.205

60.485

501.222

179.044

2.624.075

260.780

32.336

79.215

743.467

*Incluye Medicina Integral, Salud Oral y Cem.

169.377

2.390.143

257.348

34.485

60.068

607.217

Unidad 2004 2005 2006 Abril 2007

183.848

2.685.144

268.693

10.496

80.169

220.246

Regresar


Reseña Histórica de Salud27 médicos fundan el 4 de marzo la Cooperativa Médica del Valle, Coomeva.

Se crea Medicina Prepagada , primera experiencia en Colombia

Se crea el Servicio de Salud Oral

Con la entrada en vigencia de la nueva Ley 100 de 1993 de Seguridad Social, Coomeva crea su Entidad Promotora de Salud, Coomeva EPS.

Coomeva se vincula al esfuerzo de 150 asociados, profesionales de la salud y se construye e inaugura la Clínica Farallones en Cali.

Hospital en Casa

Se crea Coomeva Emergencias Médicas, CEM (Servicio de Ambulancia).

1964:

1973:

1986:

1995:

1997:

1997:

1998:


Cifras Corporativas(Diciembre 2006)


UCI Adultos 12,1%

UCI Pediátrica 12.1%

100 160 1726.333 4.011

Indirecto

195 20 17774 763DirectoEmpleo

15.997 410.547299.0581.139.937Ingresos Año

2007 (cifras en millones)

Valle del Cauca Cali, Medellín, Palmira

Cali, Medellín, Bogotá

30 Ciudades 1.036

MunicipiosCobertura

4.505 Atendidos 360 pacientes/mes54.767205.4932.612.276No. Usuarios

UCI Neonatal 8.6%

N.A. 13,2% 27%17,89%Participación

Sector

CLINICA FARALLONES *

HOSPITAL EN CASA

CEMMEDICINA

PREPAGADAEPS

* Cali Regresar

III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud

Objetivo fundamental del Modelo: Ley 100/93 “Garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten”.

Ley 100, Art. 2o. Principios. “El servicio público esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación”.


Ley 100 de 1993:Se ha dicho que es una de las mas avanzadas del mundo porque involucra los conceptos de Mutualidad y Solidaridad MutualidadEl concepto de seguro es esencialmente mutual: Se asumen los riesgos individuales de forma conjunta, y se hacen contribuciones de forma equitativa

SolidaridadUnirnos para crecer juntosInterés por los demásLos aportes son según la capacidad 12,5% más 1% de solidaridad destinado al Régimen Subsidiado. Con un reconocimiento unificado por la UPC.


“El Cooperativismo se centra en las personas y su bienestar como objetivo superior eso lo hace una gran alternativa para desarrollar modelos de atención en salud”

A. Gonzalez

El Cooperativismo una gran alternativa para la Salud


La cobertura en salud llega a más del 80% de los colombianos. Rev. Dinero No. 278 – Mayo 25 de 2007

5.959.771

20.323.000

16.033.708

1.000.000

-

10.000.000

20.000.000

30.000.000

40.000.000

Pobl

ació

n

Cobertura Antes Cobertura Actual

1.993 2.007

Subsidiado Contributivo Regímenes Especiales

Cobertura antes y después de la Ley 100


Salud en Cifras

Datos. Rev. Dinero No. 278 – Mayo 25 de 2007

$ 6.2 Billones

$ 7.2 Billones

6,20%7,70%

0,0%

5,0%

10,0%

1993 2006

Producto Interno Bruto

U.S $ 122U.S $ 236


Representación del Sector Cooperativo en Salud

En Colombia el sector cooperativo es el principal actor del SGSSS, al atender el 19% de la población colombiana a través del Régimen Contributivo y cubre el 43 % de la población POS.

Fuente: Informe Fosyga

9.305.79157%

4.403.87227%

2.637.82416%Saludcoop

Cruz BlancaCafesalud

Coomeva Otras


Modelo de las Empresas de Salud

Usuarios

PrestadoresAsegurador

Estado

Alternativas infinitas:Usuario – PrestadorUsuario – AseguradorPrestador – AseguradorUsuario – Prestador – AseguradorCombinaciones con el Estado

Ej.:Group Health Cooperative Seattle (GHCS:HMO)

HIP - New York

Ej.:Coomeva - ColombiaSaludcoop - Colombia

Ej.:Unimed BrasilCoopesalud – Costa RicaFundación Espriu - España


Papel del Estado (Ley 100. Art. 154)

1. Garantizar la observancia de los principios consagrados en la Constitución y en los Artículos 2 y 153 de esta Ley.

2. Asegurar el carácter obligatorio de la Seguridad Social en Salud.

3. Dirección, coordinación, vigilancia y control de la Seguridad Social en Salud.

4. Ampliación progresiva de la cobertura de la Seguridad Social en Salud .

El Estado intervendrá en el Servicio Público de Seguridad Social en Salud, buscando el logro de los siguientes fines:

ARTÍCULO 2o. PRINCIPIOS. El servicio público esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación.

http://www.secretariasenado.gov.co/leyes/L0100_93.HTM#Slide%202

http://www.secretariasenado.gov.co/leyes/L0100_93.HTM#Slide%20153


Papel del Asegurador

Afiliación. Registro de los afiliados. Recaudo y giro. Organizar y garantizar el Modelo de Atención.

Prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente.Calidad y eficiencia

Papel del Prestador


Dilema de la Integración

Integración Vertical:La evolución de los aseguradores y sus relaciones verticales con la prestación, permitieron que estas dos funciones, que en un principio eran integradas, se separaran.

Integración Horizontal:La evolución y las características de aseguramiento (mutualidad) hace que se requiera de grandes volúmenes

Ramón Abel Castaño


Dilema de la Ganancia Económica en la Salud

“La cooperativas son empresas y no tiene sentido negar el concepto de utilidades”.“El NO ánimo de lucro es una gran limitación al desarrollo de las cooperativas”.

Estado(Cobertura)

Inversionistas( $ )

Usuarios

Empleados(Trabajo)

Proveedores (Trabajo / $ )

Financiamiento


Propósito Cooperativo

“… en la empresa cooperativa, donde el objeto directamente perseguido es el SERVICIO (sic) que esperan de ella los usuarios que, habiéndola creado con sus propios esfuerzos y riesgos, le han asignado el objeto particular que corresponde a sus necesidades”.

(Fauquet, 1942)


Modelos Cooperativo de SaludConceptos Básicos de la Gestión Modelos Puros Modelos Mixtos (Asegurador)

VariablesUsuario

(Cooperativa)Prestador

Cooperativa 2º. Grado

Inversión de la

Cooperativa

Prestadores y Usuarios

Inversionistas y Prestadores

Inversionista / Prestador /

Usuario

Coomeva

Objetivo principal

Servicio Trabajo Rentabilidad Rentabilidad Trabajo / Servicio

Rentabilidad / Trabajo

Servicio / Trabajo /

Rentabilidad

Control costo Alta Alta Alta Alta Media Media Baja

Calidad y eficiencia Alta Media Alta Alta Media Baja Media

Complejidad Gobierno Corporativo

Bajo Bajo Bajo Bajo Alto Alto Alto

Regresar

IV. Modelos de Atención en Salud

EPS MEDICINA PREPAGADA

CEMCUIDADO EN

CASACLINICA

FARALLONES

IV Nivel

UPREC

P y P

Evento Evento Evento

Evento

Evento

Paquetes integrales

III Nivel Evento

II Nivel

Capitación

Evento

I NivelUBA Propias y

Contratistas UPP Urgencia

Bibliografía

Ramón Abel Castaño YepesAnálisis de las Relaciones Verticales

Armando González Materón“Cooperativismo en Salud”

Revista Coomeva No. 69, Marzo de 2007

James Peter Warbasse un Apóstol de la Cooperación

La Salud de las Personas

Cooperative Enterprise in the Health and Social Care SectorONU, 1997

Alfredo Arana VelascoGerente General [email protected]

“Los valores cooperativos: Un activo competitivo en una economía globalizada”.

Lema Asamblea ACI – Cartagena 2005


Programa y Modelo de Atención en SaludCoomeva EPS, adelanta la implementación de un nuevo Modelo de Atención en Salud, cuyo objetivo es optimizar los recursos disponibles (eficiencia) para producir el máximo nivel posible de salud y de satisfacción del afiliado. El Modelo parte de la definición de los grupos de riesgo:

Grupos de RiesgoAfiliados con

riesgos específicos de base (gestantes,

hipertensos, diabéticos)

Afiliados con patologías de alto costo no crónicas

Afiliados sin riesgos de base – consulta eventual

por eventos discretos

Población que no consulta

Unidad de Prevención Clínica: para los no controlados o con lesión de órgano blanco

Médicos Generales: Para atención de eventos discretos

Unidad de Atención Básica (UBA): para los de bajo riesgo

Ger

enci

amie

nto

de la

Enf

erm

edad

Gerenciamiento del Caso:Manejo del caso durante la fase aguda y post-aguda temprana, luego remite a nivel básico para seguimiento a largo plazo.

Eventos Discretos Puros: Modelo reactivo, no proactivo.Soluciones integrales en el mínimo posible de contactos

Eventos Discretos – Integración Clínica:Integración desde el nivel básico

Acciones de PyP de Ley y otras costo-efectivas


Modelo de Atención Coomeva Medicina PrepagadaSISTEMA DE GARANTIA DE LA CALIDAD

COOMEVA MEDICINA

PREPAGADA

PROVEEDOR

(Medicamentos, Insumos y Equipos

Médicos)

Acu

erdo

s

Aseguramiento Proveedores

Aud

itoria

de

l Ser

vici

o

Acuerdos

Auditoria del Servicio

Ase

gura

mie

nto

Pro

veed

ores

PRESTADOR NIVEL I

AL IV

UPPProgramas para REB y

412 .

Gerenciamiento de la

Enfermedad y Caso (ACNC)

Vacunación

Pautas de manejo de la Enfermedad y el

RiesgoPrestación de Eventos No Crónicos

USUARIO

Ince

ntiv

os

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itoria

del

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COMITES D

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GESTION

COMPARTIDA

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Satis

facc

ión

PQR

Libre Elección


Tipo de Atención

Emergencias (máximo 12 minutos)

Es toda situación de riesgo inminente que pone en peligro la vida o una extremidad del cuerpo y requiere una atención inmediata.

Urgencias (máximo 30 minutos)Es toda situación de riesgo la cual se debe atender de manera oportuna porque eventualmente podría convertirse en una emergencia.

Consulta Médica Domiciliaria (máximo 80 minutos)Situación que altera el estado de salud, pero no pone en riesgo la vida.


Tipo de AtenciónÁrea ProtegidaServicio de Atención Médica Prehospitalaria, que se presta a las empresas o instituciones, donde se atiende cualquier tipo de urgencia y emergencia que se le presente a una persona que se encuentre dentro del área delimitada. Es un servicio complementario a la ARP o EPS.

Auto ProtegidoServicio de Atención Médica Prehospitalaria, que se presta a los vehículos de usuarios afiliados a CEM, donde se atiende cualquier tipo de urgencia y emergencia que se presente a los tripulantes en caso de accidente de tránsito, cumpliendo con los tiempos de respuesta. Es un servicio complementario al SOAT.


Portafolio de ServiciosActividades de Enfermería

Cuidados Básicos de EnfermeríaFototerapiaSeguimiento Post QuirúrgicoColocación de EnemasCuidado y Retiro de Catéter PeriduralGlucometría Paso o Cambio de Sonda Nasogástrica y/o Vesical y/o Soporte VentilatorioAdministración de MedicamentosCuracionesSeguimiento Post QuirúrgicosManejo de Pacientes Crónicos y/o Terminales


Portafolio de ServiciosActividades de Terapias Domiciliarias

Terapia físicaTerapia ocupacionalTerapia respiratoriaTerapia de psicologíaNebulización Terapia de nutriciónTerapia de lenguaje y/o deglución


Portafolio de ServiciosActividades de Medicina General

Consulta Medica DomiciliariaSuministro de Oxigeno MedicinalAlquiler de Equipos HospitalariosSuministro de Medicamentos e Insumos Hospitalarios

Documents

Experiencias Cooperativas en Salud “La cumbre mundial del desarrollo social que tuvo lugar en Copenhague en 1995 resaltó la importancia de las Cooperativas