Experiencia de la SUNASA - PERU

Dra. Flor de María Philipps

Superintendenta

Noviembre 2013

1997SEPS

2009LMAUS /

PEAS / SUNASA

2010REGLAMENTO

DEL AUS

2011ROF SUNASA

2013REGLAMENTO

DE SUPERVISION

2013APROBACION DL – FORTALECIMIENTO

SUNASA

2013APROBACION

DEL RIS

Tiene por Finalidad, resguardar y garantizar el derecho al acceso pleno y progresivo de toda persona al aseguramiento en salud, bajo los

principios de : universalidad, solidaridad, unidad, integralidad, equidad, irreversibilidad y

de participación

Sector Privado (EPS)

5 EPS y 16 Prepagas

Fondos: S/. 1,000 MM

(490 mil regulares ; 510 mil SCTR; 400 mil Prepagas; Al 04/10)

485 EEVV

95 IAFAS

Fondos: S/. 20,000 MM

30 MMResidentes en Perú

14,763 IPRESS, EESS y SMA a nivel nacional

Proceso de AUS

1.4 MM

Transición de EPS a SUNASA

• La SEPS se crea en el año 1997 con la ley 26790 ley de modernización de la seguridad social en salud y solamente para el sistema EPS.

• La SUNASA se crea sobre la base de la SEPS, en el año 2009 con la LMAUS 29344 y con ámbito nacional sobre IAFAS e IPRESS públicas, privadas y mixtas

Relaciones y funciones de la SUNASA

SUNASA

IPRESSIAFAS

Contratos – Contraprestación Redes Funcionales

Plan de SaludProtección financiera

Prestación de SaludAcceso / Calidad / Oportunidad GES

Satisfacción del asegurado.

ASEGURADOS

Autoriza, registra, regula, Supervisa y sanciona

Registra Supervisa y sanciona

Lecciones aprendidas

En relación a la Regulación de IAFAS:

• La existencia de una amplia gama de actores diversos en el sistema requiere una intensa fase de consulta y participación.

• Necesidad de identificar los procesos comunes a todas las IAFAS.

• Diferentes formas de prestación de la cobertura del riesgo salud (pago de prestaciones, indemnización, reembolso).

• Procesos de registro RENAES y categorización de IPRESS tienen gran variabilidad en requisitos y plazos, ocasionando problemas con la suscripción de convenios y contratos con las IAFAS, así como con el registro RIPRESS en la SUNASA.

• Escasa información sobre el sistema de autoseguros y prepagas, dificulta desarrollar la normatividad

Lecciones aprendidas

En relación a la Supervisión de IAFAS:

• Supervisión a IAFAS públicas y privadas denotan necesidad de mejorar la normativa respecto a requerimientos de información financiera, identificación contable de administración de fondos y respaldo de reservas técnicas.

• Para el desarrollo de convenios en el intercambio de prestaciones en el sector público, se requiere comprometer en mayor grado la participación de los actores en la evaluación de ejecución y cumplimiento de indicadores.

Lecciones aprendidas

En relación a la Supervisión de IPRESS:

• Es necesario sensibilizar a los actores del sistema respecto a la importancia de la supervisión.

• Existe interés de las IPRESS por involucrarse en la mejora de la calidad, sin embargo existe débil cultura de Autoevaluación de Calidad.

• Es necesario acompañar a las IPRESS en sus planes de mejora continua a fin de garantizar la calidad en la prestación y la seguridad del paciente.

• La mayoría de IPRESS supervisadas, presentan riesgo operacional, lo que implica que se deben desarrollar acciones inmediatas para minimizar estos riesgos

• Se requiere desarrollar en las IPRESS el análisis causal como metodología para la elaboración del Plan de Mitigación de Riesgos.

Lecciones aprendidas

En relación a la Supervisión de IPRESS:

• Existe baja adherencia a las normas en los distintos subsectores.

• Existe la necesidad de elaboración o actualización normativa para las IPRESS.

• Producción de servicios de salud con múltiples oportunidades de mejora en Estructura, Procesos y Resultados que impactan en la calidad de atención.

• IPRESS con desconocimiento de la normatividad sobre los derechos de los usuarios los procedimientos sobre la atención de consultas, quejas, reclamos y técnicas de gestión de la vigilancia ciudadana.

Agenda pendiente: Fortalecimiento de la SUNASA

1. Llegar a todos los peruanos en su condición de usuarios de servicios de salud y proteger sus derechos para acceder a servicios de salud con oportunidad, calidad, disponibilidad y aceptabilidad, con independencia de quien los financie.

2. Contribuir al fortalecimiento de la Rectoría del MINSA, complementando el marco legal de la Superintendencia para consolidarla, dándole transparencia y viabilidad a su gestión.

3. Definir los limites de las competencias entre la Superintendencia Nacional de Salud y otras entidades relacionadas con el Sector, atendiendo al principio de especialidad.

4. Garantizar la transparencia e idoneidad de los procesos de registro, categorización y acreditación de los servicios de salud.

5. Consolidar el modelo de supervisión con una clara definición de IAFAS e IPRESS.

6. Garantizar vías alternativas de solución de controversias especializadas en salud y autorizadas por el CECONAR, en coordinación con MINJUS.

Agenda pendiente: Fortalecimiento de la SUNASA

• Establecer metodologías para medir el impacto de la regulación en el mediano plazo.

• Contar con una base de datos regional que permita realizar comparaciones con la regulación en otros países de la región.

• Desarrollar sistemas de información que permitan monitorear la implementación normativa e identificar oportunidades de mejora.

• Establecer un sistema de incentivos y certificación a las buenas prácticas de las IAFAS públicas, privadas y mixtas (Gobierno Corporativo, Gestión de Riesgos, Solvencia II)

Agenda pendiente: Para la gestión de las operaciones

• Desarrollar normatividad para la regulación de las IAFAS entre otras:• Reglamento de Supervisión Basada en Riesgos.• Normas sobre Requerimientos Patrimoniales.• Normas sobre vinculación económica• Normas sobre Reservas IBNR y adecuación a normas NIIFs.• Adecuación Manual de Contabilidad EPS a otros supervisados.

• Promover una cultura de servicio centrado en el usuario, difundiendo los deberes y derechos de los usuarios de servicios de salud.

• Fortalecer en las IPRESS el ejercicio de la Gestión Basada en Riesgo.

• Posicionar el proceso de Autoevaluación y Acreditación de Calidad en IPRESS

públicas y privadas. Desarrollar incentivos.

Agenda pendiente: Para la gestión de las operaciones