EXPEDIENTE INDIVIDUAL DEL USUARIO

Expediente individual

•Incluye todos los documentos relacionados con el usuario.

•Se abre al llegar el residente a la institución.•Será confidencial y se protegerá según LOPD•Consta de dos partes:

•Expediente administrativo•Expediente sanitario

Expediente administrativo• En el despacho del trabajador social o de la dirección.• Bajo llave o con claves de acceso (soporte informático)• Documentos:

• DNI• Tarjeta Seguridad Social u otros seguros• Fotocopias de pólizas de seguros y último recibo ( de

defunción, accidente, etc.)• Datos bancarios para domiciliación de recibos y

facturas• Sentencia de incapacitación y datos del tutor o

representante legal• Resolución de reconocimiento de la situación de

dependencia, grado y nivel

Expediente administrativo 2• Documentos:

• Contrato de admisión del ingresado: condiciones de la estancia y servicios que se le prestan

• Historia social del usuario:• Datos (edad, nivel de estudios, domicilio.)• Familiares (datos personales, datos de contacto y

parentesco..)• Asignación del familiar para establecer contacto y

proporcionar información.• Otra documentación social y administrativa que se

vaya generando durante el ingreso

Expediente sanitario•En el despacho del médico.•Bajo llave o con claves de acceso (soporte informático)

•Documentos:•Informes médicos del estado físico y psíquico del usuario previos al ingreso

•Historia médica con valoración inicial y pautas de actuación

Expediente sanitario•Documentos:•Hoja de seguimiento con las actuaciones que se llevan a cabo con el residente, cambios en medición y tratamientos

•Plan de cuidados individual•Documentación sanitaria que se vaya generando durante el ingreso: pruebas médicas, analíticas, etc.

•Valoraciones e historias de enfermería, fisioterapia y terapia ocupacional

IMPORTANTE

•Toda la información relacionada con los usuarios será CONFIDENCIAL

•Se protegerán los datos para evitar su destrucción, pérdida o acceso a personas no autorizadas.

•Si está en soporte informático el personal acreditado usará claves de acceso, que serán modificadas periódicamente.

PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN

Definición•Documentos en los que se describen:• las técnicas y actuaciones concretas que se realizarán cuando se lleven a cabo actividades.

•El profesional que las realizará y su responsabilidad.

•Los diseña el equipo interdisciplinar

•Los conoce todos los profesionales implicados

•Todas las actuaciones incluidas en el Plan de Cuidados Individualizado seguirán las pautas marcadas en cada uno de los protocolos

Información que incluye

•Objetivos que se intentan conseguir: Qué•A qué usuario va dirigido el protocolo: A quién•Profesionales responsables: Quién•Acciones que se llevarán a cabo: Cómo•El lugar donde se realizará: Dónde•El momento en que se hará: Cuándo •Recursos materiales necesarios: Con qué

Incluidos en el PAI. Varias clases GRUPO PROTOCOLOS

SanitariosRelacionados con la salud del residenteEn los siguientes participa el profesional de atención directa

De UPPDe nutrición e hidrataciónDe incontinencia

De control de constantesDe oxigenoterapiaDe diuresis

De atención directaRelacionados con ABVD

Alimentación (encamados, sonda)Aseo e higiene (encamados,boca, uñas)Vestido

MovilidadControl de esfínteres

PsicosocialesRelacionados con la participación y bienestar psicosocial del usuario

De ingresoAcompañamiento de actividades

Control de conductas problemáticasDe fuga

OrganizativosRelacionados con la vida diaria del usuario, pero no ABVD

Control de ropaControl de entradas y salidasOrganización de excursiones

Limpieza de productos de apoyoPeluquería, podología, etc

HOJAS DE INCIDENCIASHerramienta fundamental de trabajo

Posibilitan una comunicación eficaz entre los diferentes profesionales

Clases•Todos los profesionales tendrán un cuaderno de trabajo

•El personal de atención directa trabaja con:•LIBRO DE INCIDENCIAS (cuaderno de trabajo o cuaderno de turnos)

•HOJA DE SEGUIMIENTO DEL USUARIO•LIBRO DE INCIDENCIAS CONDUCTUALES Destinatario: psicólogo

1 Libro de Incidencias (cuaderno de trabajo o cuaderno de turnos)•Registro con las hojas numeradas y sello del centro

•Se anota todo lo relacionado con el turno de trabajo (Incidencias sanitarias, avisos, traslados, ingresos, etc.)

1 Libro de Incidencias (cuaderno de trabajo o cuaderno de turnos)

• Avisos al personal de enfermería, al centro de salud o a los servicios de emergencias.

• Las indicaciones que nos han dado estos profesionales.

• Anotar los seguimientos indicados por enfermería• Incidencias sanitarias en:

AlimentaciónHigieneSueñoMedicaciónCaídasOtros accidentes

1 Libro de Incidencias (cuaderno de trabajo o cuaderno de turnos)

•Instrucciones del servicio de enfermería al personal de atención directa:•Resumen del Plan de Cuidados cuando haya un ingreso.

•Cambios de medicación.•Dietas especiales.•Otras indicaciones concretas.

2 Hoja de seguimiento del usuario

•Se registra toda la información individual de cada usuario por turno de trabajo (alimentación, higiene cambio de absorbentes, etc.).

•Con múltiples casillas donde se marcan cruces o números

3 Libro de incidencias conductuales (en algunos centros)•Destinatario: psicólogo•Incidencias de tipo conductual:

• Conductas agresivas• Estado de agitación o ansiedad• Estado depresivo• Desorientación• Cualquier conducta que parezca extraña

o inusual

Instrucciones de cumplimentación•Se hará al finalizar cada turno•Al inicio del día se pone la fecha•Se señala el turno de trabajo en que ha ocurrido•El nombre del residente y lo que ha ocurrido•Al final firma legible•Se cumplimentará de forma correcta y exhaustiva para garantizar que la información es fidedigna y veraz

•Debe ser útil para la consecución de los objetivos en Plan de Cuidados Individualizado

Uso de las hojas de incidencias•La información se leerá por los compañeros del turno siguiente y por el personal de enfermería y dejará pautas y órdenes de trabajo

•El personal que se incorpora tras descansos leerá el libro desde su último turno para estar informado de la situación del usuario

•Puede realizarse mediante programas informáticos

UTILIZACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN SOCIOSANITARIAEn el manejo de documentación que contenga datos de los usuarios se observará y cumplirá estrictamente la LOPD (ley de protección de datos) para garantizar la confidencialidad de la informaciónSe archivará durante cinco años desde que se cierra el expediente del ingresado

Documentación sanitaria•Se respetará la ley 41/2002 reguladora de autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica

•La información sanitaria es confidencial y es responsabilidad de la dirección del centro garantizar dicha confidencialidad

Documentación sanitaria•Se informará al personal de cómo manejarla

•Los profesionales se comprometen por escrito a un manejo responsable de la misma

•Se encontrará en el despacho de dirección y médico

•El profesional de atención directa no tiene acceso, pero sí maneja otra documentación que contiene información

Carpeta de atenciones individuales 1•Una por unidad o planta•Contiene subcarpetas con:

•Información sobre los usuarios(PAI, Plan nutricional, etc.)

•Hojas de registro que rellena el profesional de atención directa (hoja de higiene y seguimiento, control nutricional, control de diuresis, etc.)

Carpeta de atenciones individuales 2•El auxiliar obtendrá información sobre el usuario y sus necesidades y trasmitirá información sobre sus actuaciones

•Enfermería actualizará la información para que el auxiliar siempre esté al tanto de las novedades en el cuidado

•No deben salir de su lugar •Se cuidará la confidencialidad de la documentación

Hojas de información individual(En algunos centros)

•En la propia habitación del usuario para facilitar actuaciones diuresis, temperatura, etc.)

•Enfermería da información al auxiliar: qué se ha de realizar

•El auxiliar indica el resultado de la actuación para información de enfermería

•Solo estará al alcance del personal autorizado. Colocar en lugar seguro

Cuadernos de trabajo e incidencias•Se colocarán en lugares destinados para ellos

•Si se rellenan en otro lugar se guardarán de nuevo en el lugar destinado.

RECOPILACIÓN Y TRANSMISIÓN DE INFORMACIÓN

AL EQUIPO DE TRABAJO Y AL EQUIPO INTERDISCIPLINAR

En el protocolo de comunicación interna se definirá cómo se transmite la información,

los profesionales implicados y su responsabilidad

Recopilación y transmisión•La información se recoge por los profesionales en sus intervenciones y se anota en los cuadernos de trabajo y hojas de registro

•Esta información puede:•Ser leída por el resto de profesionales•Transmitida a través de reuniones:

• Reuniones del equipo directivo• Reuniones del consejo o junta de gobierno de

usuarios• Reuniones departamentales• Reuniones interdisciplinares

Reuniones del equipo directivo•Reuniones mensuales para tratar el tema de la calidad de la atención

•Se elaborarán actas y se estudiará el cumplimiento de las recomendaciones de calidad

•Examen y valoración de las encuestas de satisfacción realizadas periódicamente a usuarios, familiares y trabajadores.•Se plantearán mejoras

Reuniones del consejo o junta de gobierno de usuarios

•Se aconsejarán mejoras en el funcionamiento del centro y actuaciones profesionales

•Sistema de participación de usuarios

•Reuniones al menos dos veces al año con la dirección del centro

Reuniones departamentales•Supervisora con el personal de atención directa

• Para dar pautas de actuación y recoger sugerencias e información•Reuniones informales•Reuniones formales

Reuniones departamentales Informales•En los cambios de turno se intercambia información verbalmente el personal saliente y entrante•Lo que ha ocurrido durante el turno anterior•Si hay indicaciones nuevas de enfermería•La supervisora puede recoger información que transmitirá al profesional indicado o equipo interdisciplinar

Reuniones departamentales Formales

•Convocadas por escrito con antelación indicando fecha, hora y puntos a tratar• La supervisora trasmite información y decisiones

generales tomadas por el equipo interdisciplinar a los profesionales de atención directa

• Trasmisión de información a la supervisora sobre usuarios o actividades, sugerencias o incidencias

• La supervisara trasladará la información a la dirección del centro o al equipo interdisciplinar

Reuniones interdisciplinares•Objetivo: valorar los planes de cuidados

•Cada semana se analizará la evolución del residente y nuevas necesidades. Si fuese necesario se tomarán las medidas oportunas

•Representación de todos los departamentos y de auxiliares

•Convocadas con antelación suficiente para estudio de los temas a tratar

•También habrá reuniones periódicas para que los profesionales presenten sugerencias sobre su trabajo

Otras informaciones•Comunicación con recursos socioasistencialesen relación con la institución. Para garantizar la continuidad asistencial

•Cuando el residente pase a otra institución se facilitarán los informes respetando la LOPD

•Dos reuniones anuales con usuario y familiares para informar sobre la atención individualizada y planes de cuidados

Quejas, reclamaciones y sugerencias•Sistema de Recepción y resolución de quejas de usuarios y profesionales (anónimas o personalizadas)• Quedará constancia por escrito del motivo de la queja y

las soluciones a la misma• Permitirá identificar las tareas, profesionales y

actuaciones que con más frecuencia son motivo de queja

•El centro dispondrá de un registro de reclamaciones

•Buzón de sugerencias: para dependientes y profesionales