Lean Healthcare och verksamhetsstyrning

En fallstudie p sex svenska sjukhus

Frfattare: Persson, Moa

Civilekonomprogrammet r 4

Sundqvist, Alexander

Civilekonomprogrammet r 4

Handledare:

Alpenberg, Jan

Examinator:

Karlsson, Fredrik

mne:

Fretagsekonomi

Niv och termin: Avancerad niv, VT 14

Frord

Denna studie r ett resultat av vrt examensarbete inom Controllerfrdjupningen p Civile-

konomprogrammet vid Ekonomihgskolan p Linnuniversitetet Vxj. Det hade varit

omjligt fr oss att genomfra studien om det inte vore fr ett flertal personer. Det r dessa

personer vi vill tacka med detta frord.

Ett stort tack vill vi rikta till samtliga av vra respondenter som varit givmilda och tillm-

tesgende under vra intervjuer. Vi har alltid knt oss vlkomna och uppskattar att de tagit

sig tid att sitta ner och samtala med oss. Under studiens gng har vi blivit infrstdda med

den tidspress som freligger inom svenska sjukvrden varp vi r extra tacksamma fr den

tid som respondenterna avsatt.

Vi vill ocks tacka vr examinator Fredrik Karlsson samt vra opponenter som hjlpt oss

lpande under arbetets gng med konstruktiv feedback. Ett tack vill vi ocks rikta till Jan

Alpenberg som vi haft frmnen att ha som handledare under denna studie. Jan har bidragit

bde med kunskap och engagemang vilket varit till stor hjlp.

Slutligen vill vi rikta det strsta av tack till vra nra och kra fr det tlamod de visat oss

och fr stdet vi ftt under resans gng.

Vxj 2014-05-26

Moa Persson Alexander Sundqvist

Sammanfattning Titel: Verksamhetsstyrning och Lean Healthcare En fallstudie p sex svenska sjukhus

Kurs: 4FE12E Examensarbete i Controller fr Civilekonomprogrammet 30hp

Lroste: Ekonomihgskolan vid Linnuniversitetet i Vxj

Frfattare: Persson, Moa; Sundqvist, Alexander

Handledare: Alpenberg, Jan

Examinator: Karlsson, Fredrik

Datum: 2014-05-26

Nyckelord: Lean, Lean Healthcare, Verksamhetsstyrning, Svensk sjukvrd

Bakgrund: Under de senaste decennierna har den offentliga svenska sjukvrden genomgtt

stora frndringar. Ett av de begrepp som implementeras r Lean Healthcare. Begreppet

br ses som en filosofi och strategi. Verksamhetsstyrningen br anpassas efter vald stra-

tegi, som exempelvis Lean Healthcare. Det finns dock inte en universell metod fr hur

styrningen br anpassas efter Lean Healthcare, utan styrningen br vara individuellt anpas-

sad.

Syfte: Syftet med denna studie r att genom att studera sex sjukhus utreda hur sjukhusens

verksamhetsstyrning stdjer strategin Lean Healthcare.

Metod: Vi uppfyllde vrt syfte genom att gra en multipel fallstudie p sex sjukhus tillh-

rande tv landsting, Skne och Jnkping Vi har intervjuat personer med olika befattningar

p sjukhusen fr att skapa oss en uppfattning om hur Lean Healthcare stds i sjukhusens

verksamhetsstyrning. Datainsamlingen skedde med hjlp av semistrukturerade intervjuer.

Resultat/Slutsats: Vi har med utgngspunkt i den teori som sammanstllts och den empiri

som insamlats kommit fram till att olika delar av verksamhetsstyrning i olika stor utstrck-

ning stdjer Lean Healthcare. I analysen av de fem kategorierna framgr det att de olika

delarna p olika stt stdjer Lean Healthcare.

Abstract Title: Management control and Lean Healthcare A multiple case study of six swedish

hospitals

Course: 4FE12E - Master Thesis, Business Administration, Controller, 30ECTS

Institution: School of Business and Economics at Linnaeus University, Vxj

Authors: Persson, Moa; Sundqvist, Alexander

Supervisor: Alpenberg, Jan

Examiner: Karlsson, Fredrik

Date: 2014-05-26

Keywords: Lean, Lean Healthcare, Management control systems, Swedish Healthcare

Background: During the last decade the Swedish Healthcare sector has undergone signifi-

cant changes. One of the concepts that have been implemented is Lean Healthcare. The

concept should be seen as a philosophy as well as a strategy. Management control should

be adapted to the chosen strategy, such as Lean Healthcare. There is however not any uni-

versal method for how this should be conducted.

Purpose: The purpose of this study is to investigate how hospitals' operational manage-

ment supports the strategy of Lean Healthcare by studying six hospitals.

Method: We met our purpose by making a multiple case study of six hospitals belonging

to two counties, Skne and Jnkping. We conducted interviews with people belonging to

different positions at our chosen hospitals to get a view of how Lean Healthcare is integrat-

ed into hospitals' operational control. Data collection was done using semi-structured inter-

views.

Conclusion: When analyzing the five categories, it appears that the different parts of the

management control systems are for different reasons more or less suitable for Lean

Healthcare.

Innehllsfrteckning 1. Inledning ......................................................................................................................................... 1

1.1 Bakgrund ................................................................................................................................... 1

1.2 Problemdiskussion .................................................................................................................... 4

1.3 Frgeformulering ...................................................................................................................... 7

1.4 Syfte .......................................................................................................................................... 7

1.5 Avgrnsningar ........................................................................................................................... 7

1.6 Studiens disposition .................................................................................................................. 8

2. Metod .............................................................................................................................................. 9

2.1 Underskningsdesign ................................................................................................................ 9

2.1.1 Urval av landsting .............................................................................................................. 9

2.1.2 Urval av sjukhus ............................................................................................................... 10

2.2 Metod fr datainsamling ......................................................................................................... 11

2.2.1 Intervju ............................................................................................................................. 11

2.2.2 Semistrukturerad intervju ................................................................................................. 12

2.2.3 Urval av intervjupersoner ................................................................................................. 12

2.2.4 Intervjuguide .................................................................................................................... 13

2.3 Uppbyggnad referensram ........................................................................................................ 13

2.4 Analysmetod ........................................................................................................................... 14

2.5 Forskningsetiska vervganden .............................................................................................. 15

2.6 Kvalitetsmtt ........................................................................................................................... 16

2.7 Sammanfattning metod ........................................................................................................... 17

3. Referensram .................................................................................................................................. 18

3.1 Svensk sjukvrd ...................................................................................................................... 18

3.1.1 Svrstyrd verksamhet ....................................................................................................... 19

3.2 Verksamhetsstyrning ............................................................................................................... 20

3.2.1 Control package ............................................................................................................... 21

3.3 Lean Healthcare ...................................................................................................................... 28

3.3.1 Bakgrund Lean ................................................................................................................. 28

3.3.2 4-P .................................................................................................................................... 28

3.3.3 Varfr Lean Healthcare i sjukvrden? ............................................................................. 32

3.4 Relationen mellan Lean och styrning ...................................................................................... 36

3.5 Operationalisering ................................................................................................................... 38

3.6 Analysmodell .......................................................................................................................... 39

4. Empiri............................................................................................................................................ 40

4.1 Landstinget Jnkping ............................................................................................................ 40

4.1.1 Vrnamo sjukhus .............................................................................................................. 40

4.1.2 Hglandssjukhuset Eksj ................................................................................................. 50

4.1.3 Lnssjukhuset Ryhov ....................................................................................................... 59

4.2 Landstinget Skne ................................................................................................................... 65

4.2.1 Universitetssjukhuset Lund .............................................................................................. 65

4.2.2 Hssleholms sjukhusorganisation/ Centralssjukhuset Kristianstad .................................. 74

4.2.3Ystad lasarett ..................................................................................................................... 78

4.3 Sammanfattning empiri ........................................................................................................... 83

5. Analys ........................................................................................................................................... 85

5.1 Kulturell styrning .................................................................................................................... 85

5.2 Planering ................................................................................................................................. 89

5.3 Cybernetisk styrning ............................................................................................................... 92

5.4 Belning och bonus ................................................................................................................. 98

5.5 Administrativ styrning .......................................................................................................... 100

5.6 Lst och stark kopplade system ............................................................................................ 108

6. Slutsats ........................................................................................................................................ 111

6.1 Hur stdjer sjukhusens verksamhetsstyrning strategin Lean Healthcare? ............................ 111

6.2 Egna reflektioner ................................................................................................................... 114

6.3Frslag till vidare forskning ................................................................................................... 115

Kllfrteckning ............................................................................................................................... 116

Bilagor ............................................................................................................................................. 124

Figurfrteckning

Figur 1 Control package Malmi & Brown (2008)............................................................................. 21

Figur 2 4-P (Liker, 2009) .................................................................................................................. 29

Figur 3 Operationalisering ................................................................................................................ 38

Figur 4 Analysmodell ........................................................................................................................ 39

Tabellfrteckning

Tabell 1 Studiens disposition .............................................................................................................. 8

Tabell 2 Intervjutillflle .................................................................................................................... 13

Tabell 3Positiva effekter av Lean(Egen utformning) ........................................................................ 34

Tabell 4 Lean Healthcare p Vrnamo sjukhus ................................................................................ 41

Tabell 5 Sammanfattning Franzn .................................................................................................... 45

Tabell 6 Sammanfattning Johansson ................................................................................................. 47

Tabell 7 Sammanfattning Karlsson ................................................................................................... 49

Tabell 8 Lean Healthcare p Hglandssjukhuset .............................................................................. 51

Tabell 9 Sammanfattning Jonsson .................................................................................................... 54

Tabell 10 Sammanfattning Rasmusen ............................................................................................... 56

Tabell 11 Sammanfattning Radonich ................................................................................................ 59

Tabell 12 Lean Healthcare p Lnssjukhuset Ryhov ....................................................................... 60

Tabell 13 Sammanfattning Petersson ................................................................................................ 63

Tabell 14 Sammanfattning Ljungkvist .............................................................................................. 65

Tabell 15 Lean Healthcare p SUS ................................................................................................... 66

Tabell 16 Sammanfattning Andersson .............................................................................................. 71

Tabell 17 Sammanfattning Johnsson ................................................................................................ 74

Tabell 18 Lean Healthcare p CSK/HLM ......................................................................................... 75

Tabell 19 Sammanfattning Ridderstedt ............................................................................................. 78

Tabell 20 Lean Healthcare p Ystads lasarett ................................................................................... 79

Tabell 21 Sammanfattning Malmquist .............................................................................................. 83

Tabell 22 Sammanfattning Lean Healthcare samtliga sjukhus ......................................................... 84

Tabell 23 Sammanstllning kulturell styrning .................................................................................. 85

Tabell 24 Sammanstllning Planering .............................................................................................. 89

Tabell 25 Sammanstllning Cybernetisk styrning ............................................................................ 92

Tabell 26 Sammanfattning belning och bonus ................................................................................ 98

Tabell 27 Sammanstllning Administrativ styrning........................................................................ 100

Inledning

1

. Inledning I vrt inledande kapitel vill vi ge lsaren en bakgrund till vrt valda mne och

vidare ocks vr frgeformulering. I vr bakgrund definierar vi begreppen:

verksamhetsstyrning, NPM samt Lean Healthcare. I problemdiskussionen fr vi

en diskussion om varfr styrningen inom den svenska vrden br anpassas efter Lean He-

althcare, varfr den r svr att anpassa samt varfr det r intressant att studera relationen

mellan verksamhetsstyrning och Lean Healthcare. Med std i denna diskussion mynnar

sedan texten ut i vr frgeformulering och slutligen ocks i studiens syfte. Kapitlet avslutas

med en disposition av studien.

1.1 Bakgrund En majoritet av den svenska vrden r offentlig verksamhet och finansernas frmst av of-

fentliga medel (Hallin & Siverbo, 2003). Blomquist och Packendorff (1998) beskriver att

den svenska offentliga sjukvrden de senaste decennierna har genomgtt stora frndring-

ar. Under 1960-talet expanderade den sjukvrden kraftigt vilket medfrde att organisation-

erna blev allt mer komplexa vilket i sin tur medfrde att styrningen av verksamheterna fr-

svrades. Verksamheterna kom att uppfattas som allt fr regelstyrda och byrkratiska.

Detta var problematiskt d upprtthllandet av regler blev viktigare n utvecklingen av

verksamheterna. Fr att motverka detta decentraliserades styrningen av den svenska vrden

under 1980-talet. Samtidigt stagnerade ekonomin och besparingar fick en central roll i

styrningen fr att svara p den resursknapphet som rdde. Expansionen tillsammans med

resursknappheten kom tillsammans att innebra krav p att finna nya styrformer fr den

svenska sjukvrden. (Blomquist & Packendorff, 1998)

De frndringar som den offentliga sektorn upplevde under dessa decennier inkluderar

ven nya management och frbttringsverktyg som importerades och versattes frn indu-

strin. Dessa har samlats under paraplybegreppet New Public Management, hdanefter NPM

(Almqvist, 2006; Sederblad, 2013). Tankesttet NPM togs i bruk redan under 1980-talet

men begreppet myntades frst i brjan av 1990-talet av Christopher Hood vid London

School of Economics (Sederblad, 2013).

1

Inledning

2

Under samma tidsperiod upplevde ven den privata sektorn att styrningen inte lngre fun-

gerade lika bra. Frfattare brjade fresprka en ny horisontell styrning av organisationer

(Kaplan & Norton 1999; Olve et al., 1999). r 1987 publicerar de amerikanska frfattarna

Johnson och Kaplan sin syn p behovet av en frndrad ekonomistyrning i boken "The Re-

levance lost - Rise and Fall of Management Accounting. I boken kritiserar frfattarna den

traditionella ekonomistyrningen och menar att de vsterlndska fretagen lgger allt fr

stor vikt vid de finansiella nyckeltalen i samband med sin interna styrning. De hvdar att de

styrinstrument som utvecklades under 1920-talet inte r tnkta fr dagens organisationer.

Till fljd av kritiken vcktes ider att utforma nya verktyg och modeller. (Johnson & Ka-

plan, 1991)

Den dligt fungerande ekonomistyrningen har resulterat i att begreppet verksamhetsstyr-

ning vunnit mark (Lindvall, 2011). Malmi och Brown (2008) delar upp verksamhetsstyr-

ning i fem olika kategorier: planering, cybernetisk styrning, belning och bonus, administ-

rativ styrning och kulturell styrning och tillsammans bildar dessa organisationens control

package. Dessa fem kategorier innefattar enligt frfattarna de strukturer, regler, metoder,

vrderingar samt vriga tgrder som nyttjas fr att pverka inriktningen och beteenden i

organisationen. Detta r den modell som vi vidare kommer att utg ifrn nr vi anvnder

begreppet verksamhetsstyrning.

Verksamhetsstyrningen fokuserar p att anpassa olika styrtekniker efter varje organisations

individuella behov och strategier samt att anvnda olika verktyg till olika situationer fr att

p s stt skapa en mer dynamisk och proaktiv styrning (Lindvall, 2011). Verksamhetsstyr-

ning tar enligt frfattaren sin utgngspunkt i processorienterad klassificering av organisat-

ioner, med ett stort fokus p kundorientering, mjlighet att pverka sin arbetssituation samt

stndiga frbttringar.

Detta synstt p verksamhetsstyrning terfinns enligt Berlin och Kastberg (2011) ven

inom den svenska sjukvrden. Vidare berttar frfattarna att i brjan p 1990-talet brjade

delar av sjukvrden anvnda marknaden som en modell fr styrning och det privata freta-

get brjade ses som en frebild. Dessutom introducerades begrepp som konkurrens, pre-

stationsfinansiering, effektivisering, kostnadsreducering och kundorientering och vilka fick

Inledning

3

en central roll i sjukvrden (Berlin & Kastberg, 2011). Enligt Kollberg et al. (2007) har

ven NPM ftt stor pverkan p den svenska sjukvrden.

Lean Healthcare r en filosofi som hmtats frn den privata sektorn (Rognes & Svarts,

2012). Lean hrstammar frn industrin och nrmare bestmt frn Toyota Production Sy-

stem. Filosofin bygger p principer som att: eliminera slseri, kartlgga processer, kontinu-

erliga frbttringar samt identifiera vrdeskapande aktiviteter (Drohomeretski et al., 2014).

Sederblad (2013) liknar framvxten av Lean vid tv vgor. Den frsta vgen skljde ver

marknaden i brjan av 1990-talet och r starkt associerad med boken The machine that

changed the world av Womack et al. (2007) som introducerade begreppet Lean Product-

ion fr den breda publiken. Ledord var enligt Sederblad (2013) i denna frsta vg: flde,

effektivitet, kundorderstyrning och flexibilitet. Begreppet var i detta skede endast utvecklat

fr den tillverkande industrin. Under senare delen av 1990-talet utvecklades sedermera

uttrycket vilket ocks innebar att den andra vgen skljde ver marknaden. Vidare menar

Sederblad (2013) att utvecklingen innebar att nya anvndningsomrden vxte fram och

resulterade i nya anpassningar av begreppet s som exempelvis Lean Management, Lean

Supply och nr begreppet verstts till sjukvrden anvnds begreppet Lean Healthcare.

Dessa nya inriktningar samlades under paraplybegreppet Lean thinking vilket med tiden

kom att benmnas Lean (Sederblad, 2013). Nr vi vidare i uppsatsen kommer att anvnda

begreppet Lean Healthcare r det fljande definition som vi utgr ifrn:

Lean health care is a management philosophy to develop a hospital culture

characterised by increased patient and other stakeholder satisfaction through

continuous improvements, in which all employees (managers, physicians, nurses,

laboratory people, technicians, office people etc.) actively participate in identify-

ing and reducing non-value-adding activities (waste) (Dahlgaard et al., 2011,

s.677)

Frsta gngen som Lean Healthcare implementerades var r 2001 i Storbritannien (Radnor

et al., 2012). Sjukvrden hade d svrt att matcha sin kapacitet mot den efterfrgan p vrd

som frelg, vilket medfrde lnga ker och vntetider. Dlig matchning mellan kapacitet

och efterfrga anses vara den bakomliggande orsaken till implementeringen av Lean inom

Inledning

4

sjukvrden (Silvester, 2004). Intresset fr Lean Healthcare har sedan den frsta implemen-

teringen 2001 vxt markant (Souza, 2009) och idag r Lean Healthcare en vanligt fre-

kommande filosofi ven inom den svenska sjukvrden (SKL, 2012). Sveriges kommuner

och landsting, hdanefter SKL, (2012) genomfrde r 2011 en underskning dr 85 % av

alla kommuner och landsting deltog. Underskningen visade att 80 % av studiens delta-

gande i ngon form har brjat anvnda Lean i sina verksamheter. Studien visar ocks att en

majoritet av implementeringsinitiativen skedde mellan ren 2007 och 2009. Dessutom visar

underskningen att Hlso-och Sjukvrden r det omrde inom den offentliga sektorn dr

Lean vunnit mest mark. Anledningen r enligt Krrsten (2012) att svara p den resurseffek-

tivitet som det demografiska lget krver. Sverige nrmar sig en av de strsta demografiska

utmaningar ngonsin d en mindre grupp mnniskor ska frsrja en strre. Hrmed kom-

mer frsrjningsbrdan vxa exponentiellt och trycket p sjukvrden kommer att bli strre

(Krrsten, 2012). Enligt Petersson (2007) r just bristande effektivitet en av den offentliga

sektorns strsta problem vilket gr i linje med Arvidsson (2007) som menar att den svenska

sjukvrden har en hg internationell standard till en lg kostnad men att patienter ofta upp-

lever lnga vntetider. Enligt frfattaren kan Lean Healthcare vara en lsning p problemet.

Fr att Lean ska bli en framgngsrik lsning menar Dahlgaard et al. (2011) att de verktyg

som en organisation vljer att anvnda ska vara kopplade till organisationens vergripande

strategi vilket gr i linje med Brandt (2013) som menar att Lean Healthcare ska ses som en

bestende filosofi. Vilket i sin tur ligger nra det resonemang som Rognes och Svarts

(2012) fr om att Lean Healthcare kan ses som en sjukhusvergripande strategi.

1.2 Problemdiskussion Dahlgaard et al. (2011) menar att det r vanligt frekommande att sjukvrden, precis som

mnga andra organisationer, implementerar Lean utan att frst vilka kulturella och struk-

turella frutsttningar som krvs. Drfr menar frfattarna att mnga har implementerat

Lean utan att det resulterat ngon strre framgng. Nr organisationer vljer att anamma

Lean som filosofi uppstr allts ocks ett behov av att frndra de styrsystem som anvnds

fr att uppn en stabil och hllbar utveckling av sitt Lean-arbete (Stenzel, 2007). Abdel och

McLellan (2013) menar att en anpassning mellan strategi och styrning har en positiv inver-

Inledning

5

kan p en organisations prestation. Vidare menar de ven att olika strategiska inriktningar

krver olika operationella och organisatoriska sammanstllningar. Baines & Langfield-

Smith (2003) diskuterar organisationers frmga att kunna synkronisera organisationen,

teknologin och ekonomistyrningen och beskriver denna frmga som ndvndig fr att

maximera en organisations prestation.

Frndringar r dock inte alltid helt enkla att genomfra och Beer & Noriha (2000) hvdar

att cirka 70 % av alla frndringsinitiativ misslyckas. Dessutom anser flera frfattare att

sjukvrdsverksamheter r svrstyrda (Berlin & Kastberg, 2011; Hallin & Siverbo, 2003;

Rognes & Svarts 2012). Att sjukvrden r svrstyrd menar Rognes och Svarts (2012) fr-

svrar ndvndiga organisatoriska frndringar samt bromsar upp effekterna av den ge-

nomfrda frndringen. Enligt Lindvall (2001) r det ocks vanligt frekommande att or-

ganisationer inte hinner stlla om verksamheten till de nya frhllandena. Ngot som fr-

fattaren menar medfr att organisationer anvnder sig av styrmetoder som inte r anpassade

till den nya verkligheten. Enligt Poister (2010) r det ledningens uppgift att bryta ner stra-

tegin och konkretisera denna i tgrdsplaner. Ledningen mste ocks revidera budgets,

kontrollsystem och standardiseringar om de nskar uppn vald strategi (Poister, 2010).

Flera frfattare r dock eniga om att det inte enbart finns en vg att g nr det kommer till

hur styrningen ska anpassas efter Lean (Brandt, 2013; Nilsson et al., 2010; Pettersen, 2009;

Rognes & Svarts 2012). Enligt Nilsson et al. (2010) ska emellertid styrningens olika delar

vara inriktad p organisationen som helhet, vara kompatibla med varandra samt msesidigt

strka varandras effekter. Styrningen ska sledes vara inriktat p helheten snarare n de

individuella styrverktygen om organisationerna vill f ut maximal effekt av sin styrning.

Hur vl Lean Healthcare lyckas inom den svenska sjukvrden kommer enligt Joosten et al.

(2009) bero p i vilken grad sjukvrden lyckas anpassa begreppet till sin egen verklighet.

Brandt (2013) menar att mlet med Lean Healthcare alltid kommer att vara det samma,

nmligen att skapa den kontinuerligt fldesfrbttrande organisationen, men att vgen till

att n stadiet beror p hur det ser ut i organisationen.

Dessutom menar Lukka (2007) att styrsystemet inte alltid fljer den frvntade frndring-

en. Vidare menar frfattaren att styrsystem kan innehlla bde stabila och instabila delar

Inledning

6

samtidigt. Dessa system benmns som lst sammankopplade system. Det innebr allts att

en organisations olika delar av styrsystemet pverkas olika vid frndringar. Alpenberg och

Scarborough (2014) har i sin studie av kanadensiska sjukhus faststllt att inget av ekonomi-

systemen r kopplade till frndringar i organisationen, sledes r systemen lst samman-

kopplade. Sjukvrden som verksamhet beskrivs ofta som lst kopplad gentemot styrningen.

(Blomquist & Packendorff, 1998).

Sjukhusens verksamhetsstyrning har debatterats de senaste ren och sikterna r delade

kring anvndningen av verktyg som r hmtade frn den privata sektorn inom den offent-

liga sektorn. I en debattartikel i DN (2013) kritiserar ordfranden frn lrarnas, polisernas

samt lkarnas fackfrbund dagens styrning av sina respektive organisationer. Enligt dem

har styrningen vertagits av ekonomer och administratrer utan frankring hos de profess-

ioner som verkar i organisationerna. De pongterar att styrning och utveckling i sig inte r

negativt men menar att kvaliteten inom exempelvis vrden minskar nr den mnskliga in-

volveringen erstts med styrsystem (DN, 2013). I Lkartidningen (2014) kan vi ocks lsa

att flera experter anser att NPM som tankestt frn brjan var en ndvndighet men att det

idag har resulterat i en allt fr hrd styrning. Vidare kan vi lsa att detta kan kollidera med

professionernas vrderingar och etiska utgngspunkter. NPM r enligt Berlin och Kastberg

(2011) dock ett begrepp som frmst anvnts inom forskarvrlden. Det r sedermera inget

nytt begrepp fr akademiker men i vrdkretsar har NPM inte varit i rampljuset frrn de

senaste ren dr debatten och kritiken mot det sttet att arbeta har intensifierats. (Lkartid-

ningen, 2014)

Att frbttra och effektivisera sjukvrden r en stor utmaning dr Lean Healthcare kan vara

en potentiell lsning. Fr att lyckas med detta mste ocks frmgan att styra verksamhet-

erna mot denna filosofi anpassas (Arvidsson, 2007). Mnga frfattare menar att styrning

och strategi mste sammankopplas fr att arbetet ska bli lyckosamt (Abdel & McLellan,

2013; Baines & Langfield-Smith, 2003; Dahlgaard et al., 2011). Sammankopplingen sker

dock inte helt oproblematiskt, liknande satsningar fr att styra sjukvrdsverksamheterna i

linje med NPM har ftt ta emot kritik fr att vara allt fr rigid och motverkande mot den

mnskliga involvering som sjukvrden krver (DN, 2013). Dessutom klassificerar mnga

Inledning

7

frfattare sjukvrden som svrstyrd (Berlin & Kastberg, 2011; Hallin & Siverbo, 2003;

Rognes & Svarts 2012). Litteraturen berttar ocks att det inte finns ett givet stt att gra

en anpassning mellan styrning och Lean Healthcare (Brandt, 2013; Pettersen, 2009; Rognes

& Svarts 2012). Mazzocatto et al. (2012) menar dock att det endast r ett ftal artiklar som

visar p lsningar dr Lean anvnds p ett stt som integrerar filosofin i hela organisation-

en. Dessutom menar Brandt (2013) att det finns en avsaknad av forskning som berr Lean

Healthcare inom den svenska sjukvrden d det som r skrivit frmst r skrivit ur ett ame-

rikanskt perspektiv. Vi kommer drfr att med utgngspunkt i control package av

Malmi & Brown (2008) studera hur verksamhetsstyrningen stdjer arbetet med Lean He-

althcare.

1.3 Frgeformulering Med utgngspunkt i diskussionen ovan mnar denna uppsats att besvara fljande frga:

Hur stdjer de studerade sjukhusens verksamhetsstyrning strategin Lean Healthcare?

1.4 Syfte Syftet med denna studie r att genom att studera sex sjukhus utreda hur sjukhusens verk-

samhetsstyrning stdjer strategin Lean Healthcare.

1.5 Avgrnsningar Denna studie r avgrnsad till att enbart utreda hur personer med koppling till den opera-

tiva verksamheten upplever att verksamhetsstyrningen stdjer Lean Healthcare. Drav ex-

kluderas ekonomers och politikers upplevelser av verksamhetsstyrning och Lean Health-

care.

Inledning

8

1.6 Studiens disposition

Ka

pit

el 1

In

led

nin

g I vrt inledande kapitel vill vi ge lsaren en bakgrund till vrt valda mne och vidareocks vr frgeformulering. I vr bakgrund definierar vi begreppen:

verksamhetsstyrning, NPM samt Lean Healthcare. I problemdiskussionen fr vi en

diskussion om varfr styrningen inom den svenska vrden br anpassas efter Lean

Healthcare, varfr den r svr att an-passa samt varfr det r intressant att studera

relationen mellan verksamhetsstyrning och Lean Healthcare. Med std i denna

diskussion mynnar sedan texten ut i vr frgeformule-ring och slutligen ocks i

studiens syfte. Kapitlet avslutas med en disposition av studien.

Ka

pit

el 2

- M

eto

d

I detta kapitel presenteras det arbetstt som anvnts fr att besvara den problemfrga

och det syfte som denna studie tar sin utgngspunk i. Hr presenteras och motiveras

det val av underskningsdesign, urval av landsting samt sjukhus som gjorts. Vidare

presentas den metod som anvndes fr att samla in vrt empiriska material samt hur

detta material behandlades i analysen. Kapitlet innehller ocks ett stycke som berr

etiska vervganden.

Ka

pit

el 3

-

Ref

eren

sra

m I vr referensram vill vi beskriva hur styrningen av den svenska sjukvrden harfrndrats samt frklara varfr sjukvrdsorganisationer anses vara svrstyrda. Det

fljer sedan ett avsnitt som presenterar hur verksamhetsstyrningen inom den svenska

sjukvrden ser ut med utgngspunkt i control package. Vidare beskriver vi

bakgrunden och innebrden av Lean Healthcare. Kapitlet avslutas med hur en

organisations verksamhetsstyrning frhller sig till Lean.

Ka

pit

el 4

- E

mp

iri

I detta kapitel presenteras den empiriska data som samlats in p de tv landstingen.

Under varje landsting delas informationen upp ytterligare efter vilket sjukhus som

vederbrande respondent tillhr. De sjukhus som tillhr Jnkpings landsting inleder

detta kapitel och drefter kommer sjukhusen som tillhr Sknes landsting att avsluta

kapitlet.

Ka

pit

el 5

-

An

aly

s

I detta kapitel analyseras informationen frn de sjukhus som studerats. De stlls dels

mot varandra, dels mot vr referensram. Avsnittet r uppdelat efter Malmi och

Browns (2008) control package fr att tydligt se om ngon kategori pverkats mer

eller mindre av Lean Healthcare. Varje kategori inleds med en tergivelse av hur

vederbrande del av styrningen ser ut p de sex sjukhusen.

Ka

pit

el 6

-

Slu

tsa

ts

I detta kapitel presenterar studiens slutsatser. Vra slutsatser mnar besvara de

problemformuleringar och det syfte som denna studie tar sin utgngspunkt i. Vi

kommer att fra en kritisk diskussion kring utfrandet av denna studie och vidare

kommer vra frslag till vidare forskning att presenteras. Fr att lyfta fram vra

argument kring hur de olika delarna stdjer Lean Healthcare presenteras dessa i

punktform med en frklarande text under.

Tabell 1 Studiens disposition

Metod

9

. Metod I detta kapitel presenteras det arbetstt som anvnts fr att besvara den pro-

blemfrga och det syfte som denna studie tar sin utgngspunkt i. Hr presente-

ras och motiveras det val av underskningsdesign, urval av landsting samt sjuk-

hus som gjorts. Vidare presentas den metod som anvndes fr att samla in vrt empiriska

material samt hur detta material behandlades i analysen. Kapitlet innehller ocks ett

stycke som berr etiska vervganden.

2.1 Underskningsdesign D vi i vr studie mnade studera hur sjukhusens verksamhetsstyrning stdjer strategin

Lean Healthcare valde vi att anvnda oss av fallstudien som underskningsdesign. Fallstu-

dien passar vr studie vl d den fokuserar p ett eller ett ftal frekomster av ett srskilt

fenomen (Denscombe, 2009). Underskningsdesignens syfte r enligt frfattaren att er-

bjuda en djupgende redogrelse fr hndelser, frhllanden, erfarenheter eller processer

som frekommer i de utvalda fallen. D vrt syfte inkluderar att studera flera sjukhus

kommer vi att genomfra en multipel fallstudie. En multipel fallstudie innebr enligt Yin

och Nilsson (2007) att mer n ett fall studeras. Vr studie presenteras i form av ord, me-

ningar och uttryck vilket utgr grunden fr en studie av kvalitativ karaktr. Vidare har

denna studie en intention att skapa en djupare frstelse kring mnet vilket vidare gr att

den kan karaktriseras som en studie med kvalitativa egenskaper. (Jacobsen et al., 2012)

2.1.1 Urval av landsting

Vi inledde studien med en urvalsprocess fr att komma fram till de sex sjukhus som deltog

i studien. Urvalsprocessens syfte r att vlja ut de fall som ska ing i underskningen innan

datainsamlingen pbrjas (Yin & Nilsson, 2007). Dessutom valdes fallen ut med utgngs-

punkt i dess frmga att besvara studiens frgestllning och drigenom ocks studiens syfte

(Dencombe, 2009). Scapens (1990) berr ocks vikten av att vlja fall som r representa-

tiva fr den sanning som mnas studera. Frfattaren menar att det r viktigt med ett ppet

sinne i urvalsprocessen. Vidare menar frfattaren att fallstudien ska frklara hur sociala

sammanhang har skapat fallets individuella verklighet snarare n att bekrfta ngot som vi

2

Metod

10

redan vet. Fr att uppfylla vrt syfte var det frsta steget i vr urvalsprocess att utesluta

landsting som inte tillmpar Lean Healthcare.

Enligt Yin (2012) kan en ansats fr att initiera ett frsta urval av kandidater vara att konsul-

tera experter eller studera rapporter angende de kriterier som du som forskare valt ut. Fr

att identifiera de landsting som tillmpar Lean Healthcare valde vi att lsa rapporter som

berr mnet Lean Healthcare i den svenska sjukvrden. Den rapport som vi sedan utgick

frn i vrt urval r Lean i vrden skriven av Rognes och Svarts (2012). Enligt Denscombe

(2009) r det motiverat att vlja de fall som fr oss innebr minst restid och kostnader.

Detta frutstter dock att de r lika ndamlsenliga som vriga alternativ. Samtliga sjukhus

som arbetar med Lean Healthcare ansg vi vara ndamlsenliga. Vi valde drfr ta kontakt

med de landsting som ligger geografiskt nra vr studieort. De tv landsting som vi kom i

kontakt med direkt var Skne samt Jnkping. Inledande kontakt skedde via tv kontakt-

personer: sa Hgglin Verksamhetsutvecklare p Sknes universitetssjukhus samt Caroline

Fruberg Utvecklingsledare p Landstinget i Jnkpings ln. Vi anvnde sedan dessa kon-

takter fr att komma i kontakt med lmpliga studieobjekt.

2.1.2 Urval av sjukhus

Efter inledande kontakt med Caroline Fruberg kom vi direkt i kontakt och bokade in inter-

vjuer med samtliga av landstinget Jnkpings tre sjukhus: Hglandssjukhuset, Vrnamo

sjukhus samt Lnssjukhuset Ryhov. Fr att skapa en balans i antalet sjukhus tillhrande

respektive landsting valde vi drfr att kontakta tre sjukhus ven i Skne. Urvalet av dessa

tre sjukhus gjordes likt urvalet av landsting, nmligen med hjlp av Rognes och Svarts

(2012) rapport Lean i vrden. Rapporten presenterar tre sjukhus som r belgna i Skne

och som arbetar med Lean Healthcare. De tre sjukhusen r: Universitetssjukhuset i Skne,

Ystad lasarett samt Hssleholms sjukhusorganisation, vi valde drfr att med hjlp av sa

Hgglin kontakta dessa tre sjukhus.

Metod

11

2.2 Metod fr datainsamling

2.2.1 Intervju

Enligt Scapens (1990) finns det flera datainsamlingsmetoder som kan bli aktuella att an-

vnda vid genomfrandet av en fallstudie, dessa r; intervjuer, dokumentanalyser, direkta

observationer och deltagande observationer. Den datainsamlingsmetod som har anvnt oss

av i denna studie r intervjuer. Valet stds av Yin och Nilsson (2007) som menar att inter-

vjuer r en bra informationsklla vid genomfrandet av en fallstudie. D vr studie dessu-

tom r av kvalitativ natur menar Jacobsen et al. (2002) att intervjun r den datainsamlings-

metod som r vanligast att anvnda. Intervjuer lmpar sig ocks vl d vi vill skapa en upp-

fattning av respondentens erfarenheter (Denscombe, 2009).

Vi valde att genomfra majoriteten av vra intervjuer i respondentens hemmilj, det vill

sga p det sjukhus dr vederbrande respondent arbetar. Undantaget var verksamhetsche-

fen p Ystads lasarett dr tid och geografiskt avstnd gjorde att vi valde att genomfra

denna intervju per telefon. Vi delar Jacobsen et al. (2002) uppfattning att det r lttare att

bygga upp ett frtroende, som i sin tur mjliggr att vi lttare fr den information vi beh-

ver genom personlig kontakt. Vid genomfrandet av intervjuerna valde vi att anvnda oss

av mobiltelefoner fr att spela in samtalet. Att spela in intervjuerna r en form av sker-

hetstgrd fr att inte riskera att information ska falla mellan stolarna p grund av att vi

missade att anteckna denna (Jacobsen et al., 2002). Dessutom menar frfattaren att en dia-

log ger ett mer frtroendeingivande intryck om intervjuarna kan hlla gonkontakt med

respondenten under intervjun vilket bidrar till en naturlig samtalskontakt under intervjun.

Alla dessa frdelar kan tnkas att vi fick med oss vid alla intervjuer frutom vid den sista

intervjun vilken utfrdes per telefon. ven om de personliga aspekterna av denna intervjun

sjlvklart hade gjort det till en trevligare process upplevde vi nd att informationsrikedo-

men inte blev ventyrad.

Vid genomfrandet av vra intervjuer fick vi samtliga respondenters godknnande att spela

in samtalen. Vi upplevde inte att det frekom ngon tveksamhet kring inspelningen frn

respondenternas sida vilket medfrde att vi inte upplevde ngon anledning att tro att svaren

frn intervjuerna pverkats av inspelningen vilket Jacobsen et al. (2002) beskriver kan f-

Metod

12

rekomma. Vi var dock alltid frberedda med anteckningsblock utifall det av ngon anled-

ning skulle bli aktuellt.

2.2.2 Semistrukturerad intervju

Vid genomfrandet av vra intervjuer valde vi att anvnda oss av en intervjuguide, se bi-

laga 1. Intervjuer som genomfrs i samband med en fallstudie menar Yin och Nilsson

(2007) pminner mer om ett styrt samtal snarare n ett strikt och strukturerat. Vr intervju-

guide anvnde vi som ett riktmrke snarare n en rigid fljd fr att vara flexibla och an-

passa ordningsfljden efter respondentens svar och drmed inte begrnsa intervjun (Jacob-

sen et al., 2002). Denna intervjuform definierar Denscombe (2009) som semistrukturerad

intervju.

2.2.3 Urval av intervjupersoner

Vrt urval av respondenter skedde med hjlp av ett snbollsurval (Jacobsen et al., 2002)

dr vra kontaktpersoner p respektive landsting hnvisade oss mot lmpliga enheter och

personer. I de fall dr vi sedan knde att perspektiv/information har saknats eller svar har

krvt vidareutveckling har vi frgat de personer som vi blivit rekommenderade till att ytter-

ligare ge oss rekommendationer angende lmpliga intervjupersoner.

Vr inledande tanke var att genomfra fler n en intervju p varje sjukhus med personer

frn olika niver. Vr plan var att detta skulle ge oss en bredare och mer informationsrik

bild av de verksamheter som vi studerade. Drfr inleddes studien med att boka in flera

intervjuer p de sjukhus som vi initialt fick kontakt med. Dock upplevde vi under studiens

gng, varefter vi blev mer erfarna, en empirisk mttnad. Denna empiriska mttnad blir

frmst ptaglig i de fall dr tre intervjuer p samma sjukhus genomfrts. Informationen

frn varje respondent har nmligen visat sig vara snarlik, som framgr i vrt empiriska ka-

pitel s kunde vi p alla vra studerade sjukhus hmta information till alla vra kategorier i

analysmodellen. Som framgr i tabell 2 har detta resulterat i att antalet intervjuer r aning-

en ojmnt frdelat mellan de olika landstingen och sjukhusen.

Metod

13

Landsting Organisation Namn Position Datum Tid

Jnkping Lnssjukhuset Ryhov Petersson Bitrdande Sjukhusdirektr 21-mar 60 min

Jnkping Lnssjukhuset Ryhov Ljungkvist Utvecklingssamordnare 21-mar 60 min

Jnkping Vrnamo Sjukhus Franzn Utvecklingschef 19-mar 45 min

Jnkping Vrnamo Sjukhus Johansson Verksamhetsutvecklare 19-mar 45 min

Jnkping Vrnamo Sjukhus Karlsson Enhetschef 02-apr 32 min

Jnkping Hglandssjukhuset Jonsson Verksamhetsutvecklare 19-mar 60 min

Jnkping Hglandssjukhuset Radonich Kurator/Lean-instruktr 01-apr 53 min

Jnkping Hglandssjukhuset Rasmussen Chefslkare 08-apr 43 min

Skne Sknes Universitetssjukhus Johnsson Divisionschef 24-mar 42 min

Skne Sknes Universitetssjukhus Andersson Enhetschef avd. 11 Ortopeden 18-mar 40 min

Skne Ystad Lasarett Malmquist Verksamhetschef 07-maj 35 min

Skne CSK/Hssleholm Ridderstedt Enhetschef 05-maj 35 min

Tabell 2 Intervjutillflle

2.2.4 Intervjuguide

D vi valde semistrukturerade intervjuer som datainsamlingsmetod utformade vi en inter-

vjuguide. Med intervjuguideen skerstllde vi att vi inte missade att frga ngot under vra

intervjuer. Den intervjuguide som vi anvnde oss av presenteras i bilaga 1. Ejvegrd (2009)

menar att ett frgeformulr kan fungera som ett mtinstrument dr frgorna blir ett mtt p

den insamlade teorin, detta kallas fr operationalisering. Operationaliseringen r till fr att

skerstlla att de frgor som stlls r relevanta och att informationen som framkommer

under intervjuerna kommer vara anvndbar fr studien. Efter vr teoretiska referensram

kommer vi att redovisa det stt som anvnds vid operationaliseringen samt vilket teoriav-

snitt som respektive frga tar sitt ursprung i, se stycke 3.5.

2.3 Uppbyggnad referensram Innan vi kunde brja vr datainsamling behvde vi bygga en referensram. Enligt Yin och

Nilsson (2007) r det ett viktigt steg innan datainsamlingen sker och Scapens (1990) menar

att forskaren br studera p alla tillgngliga teorier som anses relevanta fr fallstudien. Vi

har i vr litteraturskning frskt att anvnda vetenskapligt erknda kllor i form av tryckt

litteratur och forskningspublikationer. Dessa har vi funnit genom att anvnda oss av uni-

versitetsbibliotekets skportal Onesearch. De skord vi anvnt oss av r Lean, Lean Healt-

Metod

14

hcare, Management control systems och Lean accounting, NPM samt svenska motsvarig-

heter ssom Sjukvrd och verksamhetsstyrning. Vi har ocks valt att anvnda oss av m-

nesspecifika publikationer fr att skaffa oss en bild av hur verksamheten styrs mer specifikt

inom den svenska sjukvrden exempel p omrden som baseras p rapporter frn SKL r

DRG-metoden samt statistik p anvndningen av Lean Healthcare. Vr litteraturskning

resulterade i att vi byggde upp en referensram som bestr av tre teoretiska block: Lean He-

althcare, svensk sjukvrd samt verksamhetsstyrning.

2.4 Analysmetod Sammanstllning av vrt empiriska material skedde i flera steg. Vi inledde med att ren-

skriva vrt insamlade material, detta skedde lpande varefter intervjuerna genomfrdes.

Efter vr renskrivning valde vi att strukturera materialet efter Malmi och Browns (2008)

control package och dess fem kategorier d detta ocks r vr utgngspunkt vidare i

analysen, se avsnitt 3.6. Den data som samlades in fr att ge en verskdlig fallfrstelse

sammanstlldes i de tabeller som inleder presentationen av varje sjukhus. Tabellen utfor-

mades utifrn avsnitt 3.3.2 4-P. Detta r den process som benmns kategorisering enligt

Jacobsen (2002) och genomfrs fr att underltta fr lsarens frstelse av informationen

som presenteras.

Drefter jmfrde vi vr referensram med den insamlade empirin. Vi anvnde oss allts av

samma kategorier som i empirin nr vi strukturerade vr analys, det vill sga control

package och tillhrande fem kategorier. Inom dessa kategorier s valde vi ven att an-

vnda oss av underrubriker fr att underltta lsarens frstelse fr de resonemang som

frs. Varje avsnitt inleds med en tabell som redovisar de olika kategoriernas egenskaper p

respektive sjukhus. Detta fr att lsaren ska ha med sig en frsk och vergripande bild in i

varje analyskapitel. Vr slutsats bygger sedan p pstenden som framkommit under ana-

lysen, vilka baseras p huruvida de olika delarna av verksamhetsstyrningen stdjer eller

inte stdjer Lean Healthcare.

Metod

15

2.5 Forskningsetiska vervganden D vr underskning involverar andra mnniskor har vi tagit hnsyn till tre etiska verv-

ganden som Jacobsen et al. (2012) menar att en forskare br ta hnsyn till. Dessa r: infor-

merat samtycke, kvar p skydd av privatlivet samt krav p korrekt tergivning av informat-

ion. Anledningen till att vi valde att ta hnsyn till dessa vervganden var fr att skerstlla

att de individer som deltar i vr underskning inte ska komma till skada och att informat-

ionen som framkom inte presenterats eller behandlas p ett felaktigt stt (Bryman & Bell,

2013).

Informerat samtycke innebr att den individ som undersks mste ha den kompetens som

krvs fr att bedma fr- och nackdelar med att stlla upp p en underskning samt frivil-

ligt vilja delta i studien (Jacobsen et al., 2012). Vi har varit noga med pongtera att delta-

gandet i vr studie r frivilligt nr vi bokade in vra mten. Vi har ocks varit noga att in-

formera vra respondenter om studiens syfte, vilka vi r, var och vad vi studerar samt p

vilket stt som den insamlade informationen kommer att anvndas. Vidare mste ocks

respondenten frst den information som presenteras kring studien (Jakobsen et al., 2012).

Fr att uppfylla vrt syfte krvdes att de personer som vi intervjuade hade kunskaper inom

bde styrning och Lean Healthcare. Drfr tror vi inte att respondenterna hade ngot pro-

blem att frst den beskrivning som vi angav innan genomfrandet av vra intervjuer.

Fr att skydda privatlivet ska informationen som samlas in betraktas utifrn hur knslig den

r fr respondenten i frga (Jakobsen et al., 2012). Uppgifter om en person som deltar i en

underskning ska behandlas med strsta mjliga sekretess (Bryman & Bell, 2013). Drfr

br respondenten erbjudas anonymitet eller konfidentialitet. Anonymitet innebr att det r

omjligt fr den som lser en rapport att identifiera personliga identiteter. Konfidentialitet

innebr att forskaren inte kan garantera total anonymitet men att tgrder har tagits fr att

frsvra identifieringen av specifika individer eller organisationer (Jacobsen et al., 2012).

Vi erbjd samtliga av vra respondenter att vara anonyma men upplevde aldrig under stu-

diens gng att respondenterna upplevde att deras integritet hotades.

Metod

16

Det tredje och sista vervgandet r krav p korrekt tergivning av information. Jacobsen

et al. (2012) menar att efter datainsamlingen ska den insamlade informationen behandlas p

ett korrekt stt och i sitt rtta sammanhang. Respondenterna ska ocks ha rtt att krva en

fullstndig tergivelse av den information som framkommit (Jacobsen et al., 2012). Vi har

ocks ltit samtliga av vra respondenter lsa vr studie fr att frskra oss om att vi inte

missuppfattat ngot. Genom att spela in vra intervjuer samt att vi bda nrvarade under

intervjuerna bidrog ytterligare till att vi inte missuppfattade informationen. Vidare bygger

vr fallstudie p kvalitativ data, ord och meningar. Kan vi inte d korrekt terge vr data

blir det problematiskt att argumentera fr att denna uppsats fyller ngon nytta verhuvud-

taget.

2.6 Kvalitetsmtt Enligt Yin och Nilsson (2007) br informationen i en fallstudie bedmmas efter fyra krite-

rier: Begreppsvaliditet, intern validitet, extern validitet och reliabilitet. Begreppsvaliditet

innebr att korrekt terge de begrepp som anvnds i uppsatsen fr att minimera risken fr

att det uppstr begreppsfrvirring nr data skall redovisas. Vi har under uppsatsens gng

bekrftat de begrepp vi anvnder oss av genom olika kllor men ocks genom att lta op-

ponenter och handledare kritiskt granska det vi har skrivit. Detta r det arbetsstt som Yin

(2007) rekommenderar fr att strka begreppsvaliditeten.

Det andra kriteriet som Yin och Nilsson (2007) presenterar r intern validitet. Den interna

validiteten innebr att det finns ett tydligt kausalt samband redovisat i slutsatserna. Hr

handlar det enligt Yin och Nilsson (2007) om att anvnda en logisk och teoretiskt under-

byggd analysmodell samt att dra korrekta slutsatser dr alla motstridiga frklaringar har

beaktats. Fr att strka den interna validiteten har vi valt att gra en operationalisering dr

frgorna vi stllde till vra respondenter gr direkt att hrleda till vr teoretiska referens-

ram. Vi har ocks valt att bygga vr empiri och analys p samma rubriker och enligt

samma ordningsfljd fr att frenkla fr lsaren och skapa en mjlighet att hrleda vad

vra slutsatser bygger p.

Metod

17

Studiens generaliserbarhet r det som berrs i den tredje kategorin, extern validitet (Yin &

Nilsson, 2007). Genom att studera sex sjukhus styrker vi sledes den externa validiteten.

Dock menar Scapens (1990) att d en fallstudie endast beskriver en begrnsad del av en

population r det svrt att dra statistiskt hllbara generaliseringar. Det betyder sedermera

inte att slutsatserna i sig inte kan vara generella men att fallstudien i sig inte r tillrcklig

fr att bekrfta dess allmngiltighet. Fr att undvika att vra slutsatser beror p styrningen

p landstingsniv har vi valt att studera sjukhus som tillhr tv olika landsting

Sista kriteriet, reliabilitet, berr huruvida det r mjligt att replikera vr studie. Drfr att

vi varit noga med att dokumentera samt att vara transparanta i vrt tillvgagngstt. Vi har

presenterat samtliga vra intervjuer med intervjupersoner, befattning, datum samt bifogat

den intervjuguide som vi anvnt oss av (Yin & Nilsson, 2007).

2.7 Sammanfattning metod Vi uppfyllde vrt syfte genom att genomfra en multipel fallstudie p sex sjukhus tillh-

rande tv landsting, Skne och Jnkping Vi intervjuade individer som arbetar p operativ

niv i sjukhusen fr att skapa oss en uppfattning om hur Lean Healthcare stds i sjukhusens

verksamhetsstyrning. Datainsamlingen skedde med hjlp av semistrukturerade intervjuer.

Intervjuguiden r uppbyggd genom pstenden som gr direkt att hrleda till vr insamlade

teori och finns presentera i bilaga 1. Samtliga av vra intervjuer r genomfrda p sjukhu-

sen, frutom ett undantag vilken vi genomfrde per telefon. Vra intervjuer har varit mel-

lan 30-60 minuter lnga.

Referensram

18

. Referensram I vr referensram vill vi beskriva hur styrningen av den svenska sjukvrden har

frndrats samt frklara varfr sjukvrdsorganisationer anses vara svrstyrda.

Det fljer sedan ett avsnitt som presenterar hur verksamhetsstyrningen inom den

svenska sjukvrden ser ut med utgngspunkt i control package. Vidare beskriver vi bak-

grunden och innebrden av Lean Healthcare. Kapitlet avslutas med hur en organisations

verksamhetsstyrning frhller sig till Lean.

3.1 Svensk sjukvrd Den svenska sjukvrden har under de senaste decennierna genomgtt stora frndringar

(Hallin & Siverbo, 2003). Frn efterkrigstiden, det vill sga 1945, till i brjan p 1980-talet

expanderade den svenska sjukvrden kraftigt. I de flesta strre ttorter byggdes sjukhus

vilket medfrde att antalet anstllda inom vrden kade. Det var tack vare en hjning av

den landstingskommunala skatten som dessa utbyggnader och rekryteringar blev mjliga.

Under dessa r hamnade dock faktorer som kostnadsmedvetenhet och effektivitet i

skymundan. Den offensiva expanderingen avtog under 1980-talet d sjukvrden tvingades

till besparingar. Anledningen var bland annat en kad arbetslshet som medfrde att intk-

terna i den svenska vrden minskade samtidigt som kostnaderna var ofrndrade. Sjukvr-

dens effektivitet ifrgasattes under denna period och kraven p att finna nya styrformer

kade. Samtidigt hade expansionen av sjukvrden resulterat i en komplexitet vad gller

styrningen av organisationerna, vilket i sin tur resulterade i att allt mer resurser lades p att

administrera och styra verksamheterna. (Blomquist & Packendorff, 1998)

I brjan av 1980-talet frdes en diskussion som ifrgasatte styrningen av den svenska vr-

den. Kritikerna menade att vrden inte levererade i proportion till de resurser som den fr-

fogade (Berlin & Kastberg, 2011). Den ekonomiska kris som infll i brjan p 1990-talet

innebar sedan enligt Krrsten (2012) att principer och metoder fr att effektivisera verk-

samheten utvecklades. Mnga av de verktyg och modeller som kom att anvndas var hm-

tade frn den privata sektorn (Almqvist, 2006). Styrningen av den svenska sjukvrden samt

drivkraften att finna ett optimalt stt att styra den p menar Berlin och Kastberg (2011) r

3

Referensram

19

av central betydelse fr vlfrdssamhllet. Att finna en styrmix som passar en sjukvrdsor-

ganisation r enligt Hallin och Siverbo (2003) inte enkelt och frfattarna klassificerar orga-

nisationerna som svrstyrda.

3.1.1 Svrstyrd verksamhet

Berlin och Kastberg (2011) presenterar fem faktorer till varfr sjukvrdsorganisationer r

svrstyrda:

De personer som arbetar inom organisationen arbetar efter en professionell roll vil-

ket innebr att de i frsta hand agerar efter den egna yrkesprofessionens beteende-

mnster och inte efter den styrmodell som tillmpas.

Sjukvrdsorganisationer r komplexa p grund av att de ofta r stora organisationer

dr mnga olika aktiviteter pgr samtidigt vilket medfr beroendefrhllanden. Ju-

steringar i styrningen kan d spilla ver p andra delar av organisationen.

Sjukvrden pverkas ocks i stor utstrckning av oskerhet d stora delar av verk-

samheten behver agera p akuta hndelser vilket ofta resulterar i att personalen

faller in i gamla beteendemnster. Vilket medfr att det blir svrt att skapa nya ar-

betsstt.

Samtidigt pgr ocks en maktkamp mellan politikerna som frfogar ver den for-

mella makten och professionen som besitter yrkeskunskap och som arbetar i verk-

samheten.

Det r dessutom svrt att bedma vilken pverkan externa effekter s som smitt-

spridningar eller subventioner har p verksamheten.

Att sjukvrden r svrstyrd menar Rognes och Svarts (2012) frsvrar ndvndiga organi-

satoriska frndringar samt bromsar upp effekterna av den genomfrda frndringen. Ut-

ver detta kommer inte heller alltid initiativ till frndringar i styrningen frn den operativa

ledningen utan kan ocks komma frn landsting och lagstiftningar (Blomquist & Packen-

dorff, 1998). Trots att vrden r svrstyrd finns det en vilja att finna den optimala styrning-

en och drfr har mnga olika styrmodeller testats genom ren (Berlin & Kastberg, 2011).

Referensram

20

Nr en verksamhet genomgr organisatoriska frndringar ssom sjukvrden historiskt stt

gjort r chansen enligt Marriot et al. (2011) stor att ledningen antar lst kopplade styrmedel

fr att underltta vergngar. Detta resulterar i att det finns olika styrmedel som underlttar

separata ledningsfunktioner. I lst kopplade system kan ibland mlsttningar och styrverk-

tyg vara separerade frn varandra. Verksamheten och styrformerna kan bda fungera effek-

tivt i form av vilket syfte som de bda har trots att de verkar oberoende av varandra (Mar-

riot et al., 2011). De mer formella styrformerna ssom budgeten bestms enligt Nyland och

Pettersen (2004) ofta centralt inom sjukvrden dr mtbara styrformer anses viktiga men att

personalen p operativ niv istllet anser att mer kulturella styrformer istllet r viktigare

fr att styra sjukhusen och att den medicinska personalen i strre grad knner ansvar mot

deras professionella vrderingar snarare n mot budgeten. Detta resulterar i att verksam-

hetschefer p sjukhus niv fr en sorts medlande roll dr de dels mste ta hnsyn till de

centrala besluten frn landstinget dels de beslut som tas i den operativa verksamheten (Ny-

land och Pettersen, 2004).

3.2 Verksamhetsstyrning Verksamhetsstyrning bidrar med ett bredare perspektiv av en organisations styrning n den

traditionella ekonomistyrningen (Lindvall, 2001). Enligt frfattaren bygger verksamhets-

styrning p en organisations strategi, struktur och styrsystem. Tanken r att anpassa olika

styrtekniker efter varje organisations individuella behov och strategier samt att anvnda

olika verktyg till olika situationer fr att p s stt skapa en mer dynamisk och proaktiv

styrning (Lindvall, 2011). Verksamhetsstyrning tar enligt Lindvall (2011) sin utgngspunkt

i processorienterad klassificering av organisationer, med ett stort fokus p kundorientering,

mjlighet att pverka sin arbetssituation och stndiga frbttringar. Den som ansvarar fr

utformningen av styrningen av verksamheten br tnka p att de olika styrformerna r

kompatibla med varandra samt msesidigt strker varandras effekter. Styrningen ska sle-

des vara inriktat p helheten snarare n de individuella styrverktygen om organisationerna

vill f ut maximal effekt av sin styrning. (Nilsson et al., 2010)

Referensram

21

Den modell som vi har valt att utg ifrn r Malmi och Browns (2008) control package

vilken visas i figur 1. Modellen bestr av fem kategorier; planering, cybernetisk styrning,

Belningar och bonusar, administrativ styrning och kulturstyrning. Dessa fem kategorier

innefattar enligt frfattarna de strukturer, regler, metoder, vrderingar samt vriga tgrder

som nyttjas fr att pverka inriktningen och beteenden i organisationen.

Figur 1 Control package Malmi & Brown (2008) I figuren terfinns ven kategoriernas bestndsdelar fr att ge en vergripande uppfattning

av de olika delarnas. Fr att frtydliga figur 1 kommer nedan en beskrivning ver de fem

kategoriernas innehll samt hur dessa tar sig uttryck inom sjukvrden. Fr optimal styrning

menar Malmi och Brown (2008) att de fem kategorierna br stdja varandra.

3.2.1 Control package

3.2.1.1 Kulturell styrning

Kulturell styrning berr enligt Malmi och Brown (2008) de vrderingar och sociala normer

som organisationer etablerar fr att skerstlla nskvrt beteende. Dessa bidrar till att orga-

nisationer kan institutionalisera ett viss tankestt hos sina anstllda och ven ge vgledning

till ledningen angende vilken attityd som nyanstllda ska inneha (Malmi & Brown, 2008).

Brorstrm et al. (2005) menar att organisationer likt landstinget prglas av ppenhet, till-

tande och accepterande vad gller avvikande sikter, dock r organisationen inte lika till-

tande och ppen nr det kommer till frndringar. Vilket gr i linje med Alharbi et al.

Referensram

22

(2012) som sger att den svenska sjukvrden ofta frknippas med egenskaper som svrfr-

nderlighet och konservatism. Enligt Brorstrm et al. (2005) har frndringar i offentliga

organisationers styrsystem ofta en liten betydelse, detta d gamla rutiner motarbetar frnd-

ringen. Drfr menar Alharbi et al. (2012) att det viktigaste nr det kommer till frndring-

ar inom sjukvrd r attityden och kulturen i organisationen. En avgrande faktor fr ett

lyckosamt frndringsarbete r personalens uppfattning om en ny modells nytta kontra en

gammal. Sledes r det viktigt att en verksamhetsutvecklare inom sjukvrden skapar sig en

uppfattning om den nuvarande kulturen i organisationen innan ett nytt verktyg eller modell

tillmpas. (Alharbi et al., 2012)

En anledning till att sjukvrdsorganisationer r svrstyrda menar Hallin och Sliverbo

(2003) r att organisationerna r professionella organisationer och att det r svrt fr andra

aktrer att styra de professionella yrkesutvarna. ven Mintzberg (1993) klassificerar

sjukvrdsorganisationer som professionella organisationer. Dessa organisationer prglas

ofta av att medarbetarna fredrar att vara sjlvstyrande samt att det finns en tro p att koor-

dination av arbetsuppgifter uppns genom standardisering av erfarenheter och professional-

ism. Professionella organisationer r ofta starkt decentraliserade, vidare menar frfattaren

att det finns en vilja hos medarbetarna att gemensamt kontrollera de administrativa beslut

som pverkar dem. (Mintzberg, 1993)

Inom en sjukvrdsorganisation verkar ocks flera yrkesgrupper med olika bakgrunder, syn-

stt och kompetenser. Mellan dessa yrkesgrupper freligger en tydlig hierarkisk ordning,

framfr allt mellan lkare och sjukskterskor. Det r viktigt att det finns bde frstelse

och verktyg fr att hantera dessa olikheter annars minskar chanserna att frndringen inte-

greras i organisationen. Om de olika aktrernas synstt och perspektiv kan brytas ner p en

gemensam arena kan de bli en tillgng istllet fr ett hinder. (Kllberg, 2013)

3.2.1.2 Planering

Planeringsfasen r enligt Malmi och Brown (2008) den del vari mlsttningar och tgrder

faststlls fr organisationen. Denna kategori innehller dels ett strategiskt, dels ett taktiskt

fokus. Den taktiska tgrdsplaneringen fokuserar p ml och handlingar fr det nstkom-

mande kalenderret. Den strategiska lngsiktiga planeringen koncentrerar sig istllet p

Referensram

23

den mlbilden som ligger lngre n ett r framt i tiden, allts p medel till lng sikt

(Malmi & Brown, 2008). Organisationer br enligt Nilsson et al. (2010) planera sin verk-

samhet och vilka tgrder som avses att genomfras. Dock menar frfattarna att det r vik-

tigt att planering grs med en viss flexibilitet och att det finns en mjlighet fr exempelvis

personer i organisationen att komma med feedback fr att p s stt n en effektivare t-

grdsplan.

Brorstrm et al. (2005) instmmer med att planering r en del av verksamhetsstyrningen

och tillgger att planeringen r av stor betydelse i kommuner och landsting. Inom sjukvr-

den finns enligt Alharbi et al. (2012) en stor utmaning att lsa vad gller planering nmli-

gen att vidta tgrder och frndringar samtidigt som verksamheten ska vara stabil ver tid.

Fr att uppn en stabil sjukvrd ver tid menar frfattarna att frmgan att kunna planera

tgrder och utarbeta mlbilder r viktig. Essn och Lindblad (2013) skriver att mnga ar-

tiklar berr vikten av att etablera en tydlig ordningsfljd fr att skerstlla en lyckad t-

grdsplan. Planering och mlbilder inom br omfatta en kombination av olika tgrder,

innefatta alla pverkade yrkeskategorier samt ta avstamp i ett patientorienterat fokus (Ols-

son et al., 2007).

Offentliga organisationer ssom sjukvrden r till stor del politiskt styrda vilket kar vikten

av att kommunicera den strategi som fr nrvarande anvnds till externa intressenter. Hr-

med kan det fastsls att nyckeln fr att lyckas med strategiska tgrdsplaner r tydlig plane-

ring och noggrannhet i fullfljningen. Strategiskt ledarskap handlar om att koordinera och

maximera prestationerna med organisationens resurser. Ledningen mste verstta sin

breda vision i mer operationella termer, de mste bryta ned strategin och konkretisera

denna i tgrdsplaner om de vill uppn ett nskvrt resultat. (Poister, 2010)

3.2.1.3 Cybernetisk styrning

Cybernetisk styrning har en tredelad arbetsprocess: utformning, mtning och uppfljning

(Lindvall, 2011). Det r verktygen i den cybernetiska styrningen som ska skicka ut signaler

huruvida varianser i organisationens prestationer freligger. Fr att detta ska vara anvnd-

bart i ett styrningsperspektiv ligger tyngden i den cybernetiska styrningen p att analysera

variansen samt hrleda denna till den del i organisationen som orsakat variansen. Motivet

Referensram

24

r att organisationer p ett effektivt stt ska kunna alternera beteenden och processer. De

verktyg som anvnds r bland annat budget, finansiella mtetal, icke-finansiella mtetal

samt hybrida former (exempelvis balanserade styrkort). (Malmi & Brown, 2008)

Nedan kommer vi att presentera verktyg som faller under den cybernetiska styrningen och

som spelar en betydande roll i styrningen av sjukvrden.

DRG

DRG (Diagnosis Related Group) r ett system som stora delar av den svenska sjukvrden

tillmpar. Systemet anvnds fr att kategorisera patienter. De patienter med liknande dia-

gnoser och resursfrbrukning grupperas i samma grupp. Med DRG berknas sedan en ge-

nomsnittskostnad per vrdtillflle (SKL, 2013). Det blir d mjligt att anvnda DRG som

ett benchmarking-verktyg. DRG kan bidra med verskdligblick av patientsammanstt-

ningen p olika sjukhus och landsting. Dessutom tar DRG hnsyn till resursfrbrukningen

vilket medfr att det gr att jmfra kostnadseffektivitet (Socialstyrelsen.se). Anvndandet

av DRG har emellertid kritiseras i bland annat Lkartidningen (2014). I ett frsk att styra

p distans har mnga landsting kopplat ersttningar till DRG- pongen vilket har resulterat

i att DRG systemet blivit ett styrverktyg (Lkartidningen, 2014).

Budget

Dessutom kan DRG anvndas som ett budgetinstrument. Nr systemet anvnds som budge-

tinstrument kan det fungera som underlag vid bde anslagsbudgetar och ersttningsbudge-

tar d DRG kan anvndas som ett debiteringsunderlag fr den utfrda vr-

den(Socialstyrelsen.se). Andersson (2013) menar att budgeten ofta r det viktigaste styr-

verktyget inom den offentliga verksamheten. Hur budgetprocessen ska g till r lagstadgat i

kommunallagen Kapitel 8, 4 -11 och sker enligt Brorstrm et al. (2005) alltid med in-

blandning frn politiker. I lagen str det att kommuner och landsting varje r ska upprtta

en budget fr nstkommande kalenderr samt mste innehlla en plan fr ekonomin de

kommande tre ren. Ml och riktlinjer som r av betydelse fr en god ekonomisk hushll-

ning ska enligt Andersson (2013) ocks anges. Budget r allts en del av sjukvrdens styr-

system och spelar sledes en stor roll nr det kommer till styrning av organisationerna (An-

Referensram

25

dersson, 2013). Vidare menar frfattaren att budgeten ska fungera som en brygga mellan

den uppsatta strategin och de aktiviteter som genomfrs fr att n den uppsatta strategin.

Poister (2010) styrker detta med att sjukhusledningen mste revidera sin budget efter r-

dande strategi fr att uppn nskvrt resultat.

Mtning och uppfljning

Enligt Edstrm et al. (2008) vet de flesta som arbetar inom sjukvrdsorganisationer att upp-

fljningar r ngot som behver gras. Mtningarna kan dock upplevas som krngliga,

svra och skrmmande. Ett vanligt frekommande argument frn medarbetarnas sida r att

mtningar tar fr mycket tid och resurser frn det direkta patientarbetet. Fr att veta om

frndringar leder till frbttringar mste sedermera organisationer mta. Att hitta det op-

timala sttet att mta p menar frfattarna kan vara svrt och presenterar drfr ett antal rd

fr att mta frbttringsarbete: brja mta direkt, anvndbara och enkla mtt, kvantitativa

och kvalitativa mtt, koppla mtningar till ml och syfte samt utse ngon som ansvarar fr

mtten. Dligt utformade mtt kan nmligen bli problematiskt vid verksamhetsstyrning d

de faktorer som r mtbara ofta tenderar att bli styrande. Frfattarna menar att dliga mtt

drfr kan innebra felaktiga prioriteringar Det r sledes viktigt att definiera vad som r

syftet och mlet med frbttringsarbetet. Frfattarna menar att genom regelbunden mtning

skapas ett driv att frbttra verksamheten och mtning kan ses som hjlpmedel fr de per-

soner som arbetar med att frbttra organisationen. Ett arbetsstt kan vara att arbeta med s

kallade datavggar dr resultat presenteras och visualiseras fr de som arbetar i organi-

sationen. (Edstrm et al., 2008)

Det balanserade styrkortet

Det balanserade styrkoret r en mlstyrningsmodell som vunnit mycket mark inom den

svenska sjukvrden (Funck, 2009). Mlstyrningsmodellen grundar sig i organisationens

strategi och formulerar sedan utifrn den mtt som grupperas in i olika kategorier, bde

finansiella och icke-finansiella mtt frekommer (Kaplan & Norton, 1999). D styrmo-

dellen inte enbart bestr av finansiella mtt menar Olve et al. (1999) att modellen lmpar

sig vl fr icke vinstdrivande organisationer. Enligt Kaplan och Norton (1999) r syftet

Referensram

26

med det balanserade styrkortet att integrera organisationens strategi i verksamheten och

dess styrning.

3.2.1.4 Belning och Bonus

Genom att implementera mlsystem vill organisationer enligt Malmi och Brown (2008)

skapa mlkongruens d bonus blir ett incitament fr de anstllda att prestera i enlighet med

nskvrt beteende. nskvrt beteende kan ha tre olika inriktningar: uppgiftsfokus, mngd

tid som spenderas p en viss uppgift och vilken energi som lggs (Malmi & Brown, 2008).

I offentliga organisationer r monetra belningar av mindre vikt d mnniskor som arbetar

inom offentliga organisationer ofta motiveras av den vergripande mlsttningen inom det

segment de r verksamma. Exempelvis strvar lrare efter att se unga mnniskor utvecklas

och har redan en inneboende drivkraft fr utbildningens syfte. Vidare s pverkas anstllda

inom offentliga organisationer av politiska regulatorer vilket limiterar det utrymme i vilket

det r mjligt fr den anstllde att vidta tgrder fr att hja sina prestationer. (Heinrich &

Marschke, 2010)

Det har dock frekommit belningar i monetr form inom den svenska vrden. r 2010

valde ngelholms sjukhus att dela ut nrmare 2 miljoner kronor till sina anstllda, detta

trots att bonusar inom vrden d var ett nytt och oprvat grepp (SVD, 2010). Vidare har

mlbaserad ersttning mellan landsting och sjukhus blivit allt vanligare (Anell et al., 2012).

r 2012 anvnde sig alla landsting utom ett sig av ngon form av mlbaserad ersttning.

Mlbaserad ersttning r ekonomiska incitament som ska ge vrdenheter extra ersttning

om ml uppfylls. (Krohwinkel & Winberg, 2012)

3.2.1.5 Administrativ styrning

I den administrativa styrningen ingr enligt Malmi och Brown (2008) organisationsdesign,

ledningsstrukturer, policys och procedurer. Det handlar sledes om att bestmma vem som

ska gra vad genom att faststlla organisationsstrukturen, vem som ska hllas ansvarig fr

organisationens beteende genom ledningsstrukturer och specificera hur individuella arbets-

uppgifter skall utfras genom policys (Malmi & Brown, 2008). Den organisatoriska struk-

turen r viktig fr verksamhetsstyrningen d den bestmmer ansvars- och kommunikat-

ionsmnster (Lindvall, 2011). Fr att f en organisations olika delar att samspela med

Referensram

27

varandra menar Olve och Samuelson (2008) att det krvs samordning. Denna samordning

kan ske genom exempelvis vecko- och avstmningsmten. Fr att frskra sig om att ar-

betsuppgifter och processer utfrs p ett korrekt stt skapas standards och rutiner, vilka ofta

dokumenteras enligt Berling och Kastberg (2011). Vidare menar frfattarna att standards

och rutiner tillsammans med utbildad personal minskar behovet av att vervaka verksam-

heten. Frfattarna menar ocks att en processorienterad sjukvrd stller hgre krav p stan-

dardiseringar av arbetsstten.

Organisationen

Enligt Brorstrm et al. (2005) gr svenska kommuner och landsting mot en kad grad av

decentralisering. Landstingen, som br huvudansvaret fr den svenska sjukvrden, har

sjlva befogenhet att avgra hur de vill att organisationsstrukturen fr verksamheten ska se

ut s lnge den tillgodoser hg patientskerhet, god kvalit och kostnadseffektivitet (Hallin

& Siverbo, 2003).

De problem och slserier som uppstr p ett sjukhus sker enligt Graban (2012) ofta i inter-

aktionen eller koordinationen mellan avdelningar. Vidare menar frfattaren att ett flde p

ett sjukhus kan inkludera att en patient anlnder till akuten till det att denne plockar ut sina

mediciner p apoteket. Fr att ett sjukhus ska kunna fungera optimalt menar Graban

(2012) att de mste bli bttre p att samarbeta i patientfldet, hrmed rcker det inte med

att vara bra p egen hand. Fr att minska funktionsindelningen hvdar Berlin och Kastberg

(2011) att sjukvrden br utveckla styrningen s den uppmrksammar patientflden eller

vrdkedjorna i verksamheterna. Vidare menar frfattarna att det krver att patientens resa

fljs genom organisationen och fldet blir d en frutsgbar process dr fokus br ligga p

hur den resan kan gras s effektiv som mjligt fr patienten.

Hallin och Siverbo (2003) skriver att det finns tre aktrer som spelar en stor roll vad gller

styrningen av den svenska sjukvrden: politiker, administrativ ledning och den medicinska

professionen. Dessa tre grupper styr i huvudsak vars en process; den politiska processen

(lagar, ml, prioriteringar och strukturella frndringar), den administrativa processen (in-

tern kontroll, budget, uppfljning och redovisning) samt vrdprocessen (nr, hur och av

vem som patienterna ska underskas). r dessa grupper inte lnkade till varandra menar

Referensram

28

frfattarna att det kan vara svrt att f kontroll och utveckla verksamheten. (Hallin & Si-

verbo, 2003)

3.3 Lean Healthcare Lean var frn brjan inte tnkt till sjukvrden men dess lmplighet att lsa effektivise-

ringsproblemen har ftt begreppet att anpassas ocks till sjukvrdsverksamheter (Seder-

blad, 2013). Det frsta initiativ som togs att implementera Lean Healthcare inom sjukvr-

den var i Storbritannien r 2001, och redan ret drp kunde man se liknande initiativ i

USA (Radnor et al., 2012). Omkring r 2005 hade filosofin ven spridit sig till Sverige och

vrdbolaget Capio var en av de frsta organisationerna att implementera Lean Healthcare

(Rognes & Svarts, 2012).

3.3.1 Bakgrund Lean

Det var i efterdyningarna frn andra vrldskriget som fretagsledarna p Toyota mttes av

en framtid med stor ovisshet dr stora frndringar behvde gras fr att rda bot p de

finansiella och materiella brister som rdde. Efter en studieresa i Detroit och de ameri-

kanska bilproducenterna kom Toyotas produktionschef, Taiichi Ohno, tillbaks till Japan

med mnga nya ider. Tillsammans med Toyotas VD Eiji Toyoda insg Ohno att de ameri-

kanska mass-produktionsprinciperna inte passade den japanska marknaden. Drfr behv-

de en ny strategi som var anpassad efter deras behov utvecklas. Den japanska marknaden

karaktriserades av mindre efterfrgan vilket inte kunde motivera att anvnda sig av en

produktionslina till varje bil. Hr behvdes sledes en flexibel produktionsapparat dock

med det kontinuerliga materialflde som de amerikanska biltillverkande fretagen anvnde

sig av. Det som utvecklades var ett dragande system dr efterfrgan skulle styra produkt-

ionen fr att undvika stora lagerbildningar inom fldet vilket fretaget inte hade rd med.

(Liker, 2009;Womack et al., 2007)

3.3.2 4-P

Lean filosofin sammanfattas av Liker (2009) i 14 principer. Dessa r indelade i fyra kate-

gorier och vilka tillsammans bildar modellen 4-P. 4-P kommer av att de olika kategorierna

som p engelska brjar p just bokstaven P. De fyra kategorierna r filosofi (philiosophy),

Referensram

29

processer (process), anstllda och partners (people/partners) samt problem lsning (pro-

blem solving). Figur 2 visar modellen av Liker (2009).

Figur 2 4-P (Liker, 2009)

Under den frsta kategorin filosofi, som ocks utgr basen p pyramiden, terfinns proces-

sen lngsiktigt tnkande. Hr utgr modellen frn att lta de kortsiktiga vinsterna st t

sidan fr att n ett lngsiktigt och strategiskt utarbetat ml. Utgngspunkten fr verksam-

heten br vara att generera ett vrde fr de intressenter som organisationen har och att p

ett ansvarsfullt stt driva sin verksamhet framt. (Liker, 2009)

Andra kategorin r processer. Processkategorin utgr frn att rtt process ger rtt resultat.

Hr terfinns de verktyg som anvnds dels fr att frbttra tillverkningsprocesser, dels fr

att standardisera arbetssttet. Som figur 2 visar innehller denna kategori sju av de fjorton

principerna. Fr att skapa en milj dr problem kommer upp till ytan r det viktigt att fl-

det framgr genom hela organisationen och att kunna koppla mnniskor till processerna.

Vidare r det viktigt att standardisera arbetssttet fr att gra det lttare att identifiera fr-

bttringsmjligheter och att anvnda sig av visuell styrning fr att inga problem ska frbli

dolda och att mnniskor i organisationen enkelt kan se huruvida de fljer ml och standards

eller ej. Kunden skall alltid vara av frsta prioritet och processer br kunna stoppas direkt

Referensram

30

fr att undvika brister frn brjan. Teknik skall anvndas som std snarare n ersttning av

mnniskor. (Liker, 2009)

Det mest effektiva sttet att n frbttringar r att repetera och standardisera. Nr processer

repeteras och standardiseras blir det lttare att identifiera problem eftersom avvikelser d

framkommer tydligare. Vid effektivisering av processer br organisationerna arbeta i sta-

diga och stegvisa faser. Det finns dock ingen handbok fr hur en bra process br utformas

utan detta mste varje individuell organisation identifiera och utarbeta sjlva. (Ball &

Handlinger, 2012)

Vid effektivisering av processer inom Lean gr stora delar av arbetet ut p att eliminera

slseri (Muda) enligt Meland et al. (2006). Frfattaren berttar att Muda r ett japanskt ord

fr icke-vrdeskapande aktiviteter, vilket innebr aktiviteter i en process som inte tillfr

ngot vrde fr den slutgiltiga kunden, allts slseri med resurser. Taiichi Ohno, en av de

drivande krafterna bakom Toyota Production Systems (TPS) har identifierat sju vanligt

frekommande typer av slseri: verproduktion, vntan, ondiga transporter eller frflytt-

ning, ondiga processer, ondiga arbetsmoment och defekter. En modell som syftar till att

eliminera slseri r 5S som str fr: sortera, strukturera, stda, standardisera och skapa en

vana. (Liker, 2009)

Enligt Ball och Rgnier (2007) r 5S ofta ett effektivt verktyg inom vrden d det ofta

rder en brist p lagringsutrymme p avdelningarna och mnga av dem r utformade utan

ngon strre tanke p frvaringsutrymme fr material och utrustning. Ett annat verktyg

som enligt Pettersson och Ahlsn (2009) anvnds fr att identifiera slserier i form av on-

diga rrelsemnster och transporter r spagettidiagrammet. Vidare menar frfattarna att

diagrammet utgr ifrn en karta ver verksamheten varp en vara eller patients frflytt-

ningar kartlggs genom att dra streck. Detta mjliggr en analys ver rrelsemnstret som

sedan kan anvndas fr att identifiera ondiga frflyttningar(Petersson & Ahlsn, 2009).

Enligt Liker (2009) och Womack et al. (2007) r det efterfrgan som styr produktionen och

arbetsbelastningen br utjmnas. Drav utvecklades J-I-T (Just in time) principen vilken

innebr att produktionen skall ske nr kunden vill ha det, med korta ledtider och rtt kvanti-

teter. (Liker, 2009; Womack et al., 2007)

Referensram

31

Tredje kategorin r anstllda och partners. Enligt Lean r det mnniskor i organisationen

som r de som driver frndring och prestationer (Ball & Handlinger, 2012). Hr ingr det

utveckla ledare inom organisationen s att dessa blir en frebild med kunskap ver freta-

gets filosofier och arbetsmetoder. En bra Lean-ledare br drmed frst verksamheten de-

taljerat fr att p s stt kunna vara den som bst lr ut filosofier och arbetsmetoder. Hr

ingr ocks att arbeta mycket fr att strka kulturen inom organisationen fr att f de an-

stllda att jobba efter organisationens filosofier och fr att jobba efter en utarbetad vrde-

grund. Det gller ocks att sammanstta team med olika kompetenser fr att lsa de pro-

blem som freligger i organisationen p ett effektivt stt. Leverantrer och andra sammar-

betspartners br ses som en frlngd arm i organisationen dr de, liksom enheterna inom

organisationen, utmanas att vxa och utvecklas. (Liker, 2009)

Den fjrde kategorin och toppen av isberget r problemlsning. Alla problem ska enligt

Liker (2009) analyseras och de lsningar som presenteras br gras s med personligt veri-

fierade erfarenheter som underbyggnad. Det som frfattarna menar r att det handlar om att

individer br g till kllan och skapa sig en uppfattning om dess innebrd. Problemlsning

br aldrig initieras frrn du vet roten till problemet (Ball & Handlinger, 2012). Beslut br

vervgas noggrant och fattas lngsamt men br sedan verkstllas snabbt. Det