of 136 /136
Lean Healthcare och verksamhetsstyrning En fallstudie på sex svenska sjukhus Författare: Persson, Moa Civilekonomprogrammet år 4 Sundqvist, Alexander Civilekonomprogrammet år 4 Handledare: Alpenberg, Jan Examinator: Karlsson, Fredrik Ämne: Företagsekonomi Nivå och termin: Avancerad nivå, VT 14

Examensarbete-Lean Healthcare

Embed Size (px)

Text of Examensarbete-Lean Healthcare

  • Lean Healthcare och verksamhetsstyrning

    En fallstudie p sex svenska sjukhus

    Frfattare: Persson, Moa

    Civilekonomprogrammet r 4

    Sundqvist, Alexander

    Civilekonomprogrammet r 4

    Handledare:

    Alpenberg, Jan

    Examinator:

    Karlsson, Fredrik

    mne:

    Fretagsekonomi

    Niv och termin: Avancerad niv, VT 14

  • Frord

    Denna studie r ett resultat av vrt examensarbete inom Controllerfrdjupningen p Civile-

    konomprogrammet vid Ekonomihgskolan p Linnuniversitetet Vxj. Det hade varit

    omjligt fr oss att genomfra studien om det inte vore fr ett flertal personer. Det r dessa

    personer vi vill tacka med detta frord.

    Ett stort tack vill vi rikta till samtliga av vra respondenter som varit givmilda och tillm-

    tesgende under vra intervjuer. Vi har alltid knt oss vlkomna och uppskattar att de tagit

    sig tid att sitta ner och samtala med oss. Under studiens gng har vi blivit infrstdda med

    den tidspress som freligger inom svenska sjukvrden varp vi r extra tacksamma fr den

    tid som respondenterna avsatt.

    Vi vill ocks tacka vr examinator Fredrik Karlsson samt vra opponenter som hjlpt oss

    lpande under arbetets gng med konstruktiv feedback. Ett tack vill vi ocks rikta till Jan

    Alpenberg som vi haft frmnen att ha som handledare under denna studie. Jan har bidragit

    bde med kunskap och engagemang vilket varit till stor hjlp.

    Slutligen vill vi rikta det strsta av tack till vra nra och kra fr det tlamod de visat oss

    och fr stdet vi ftt under resans gng.

    Vxj 2014-05-26

    Moa Persson Alexander Sundqvist

  • Sammanfattning Titel: Verksamhetsstyrning och Lean Healthcare En fallstudie p sex svenska sjukhus

    Kurs: 4FE12E Examensarbete i Controller fr Civilekonomprogrammet 30hp

    Lroste: Ekonomihgskolan vid Linnuniversitetet i Vxj

    Frfattare: Persson, Moa; Sundqvist, Alexander

    Handledare: Alpenberg, Jan

    Examinator: Karlsson, Fredrik

    Datum: 2014-05-26

    Nyckelord: Lean, Lean Healthcare, Verksamhetsstyrning, Svensk sjukvrd

    Bakgrund: Under de senaste decennierna har den offentliga svenska sjukvrden genomgtt

    stora frndringar. Ett av de begrepp som implementeras r Lean Healthcare. Begreppet

    br ses som en filosofi och strategi. Verksamhetsstyrningen br anpassas efter vald stra-

    tegi, som exempelvis Lean Healthcare. Det finns dock inte en universell metod fr hur

    styrningen br anpassas efter Lean Healthcare, utan styrningen br vara individuellt anpas-

    sad.

    Syfte: Syftet med denna studie r att genom att studera sex sjukhus utreda hur sjukhusens

    verksamhetsstyrning stdjer strategin Lean Healthcare.

    Metod: Vi uppfyllde vrt syfte genom att gra en multipel fallstudie p sex sjukhus tillh-

    rande tv landsting, Skne och Jnkping Vi har intervjuat personer med olika befattningar

    p sjukhusen fr att skapa oss en uppfattning om hur Lean Healthcare stds i sjukhusens

    verksamhetsstyrning. Datainsamlingen skedde med hjlp av semistrukturerade intervjuer.

    Resultat/Slutsats: Vi har med utgngspunkt i den teori som sammanstllts och den empiri

    som insamlats kommit fram till att olika delar av verksamhetsstyrning i olika stor utstrck-

    ning stdjer Lean Healthcare. I analysen av de fem kategorierna framgr det att de olika

    delarna p olika stt stdjer Lean Healthcare.

  • Abstract Title: Management control and Lean Healthcare A multiple case study of six swedish

    hospitals

    Course: 4FE12E - Master Thesis, Business Administration, Controller, 30ECTS

    Institution: School of Business and Economics at Linnaeus University, Vxj

    Authors: Persson, Moa; Sundqvist, Alexander

    Supervisor: Alpenberg, Jan

    Examiner: Karlsson, Fredrik

    Date: 2014-05-26

    Keywords: Lean, Lean Healthcare, Management control systems, Swedish Healthcare

    Background: During the last decade the Swedish Healthcare sector has undergone signifi-

    cant changes. One of the concepts that have been implemented is Lean Healthcare. The

    concept should be seen as a philosophy as well as a strategy. Management control should

    be adapted to the chosen strategy, such as Lean Healthcare. There is however not any uni-

    versal method for how this should be conducted.

    Purpose: The purpose of this study is to investigate how hospitals' operational manage-

    ment supports the strategy of Lean Healthcare by studying six hospitals.

    Method: We met our purpose by making a multiple case study of six hospitals belonging

    to two counties, Skne and Jnkping. We conducted interviews with people belonging to

    different positions at our chosen hospitals to get a view of how Lean Healthcare is integrat-

    ed into hospitals' operational control. Data collection was done using semi-structured inter-

    views.

    Conclusion: When analyzing the five categories, it appears that the different parts of the

    management control systems are for different reasons more or less suitable for Lean

    Healthcare.

  • Innehllsfrteckning 1. Inledning ......................................................................................................................................... 1

    1.1 Bakgrund ................................................................................................................................... 1

    1.2 Problemdiskussion .................................................................................................................... 4

    1.3 Frgeformulering ...................................................................................................................... 7

    1.4 Syfte .......................................................................................................................................... 7

    1.5 Avgrnsningar ........................................................................................................................... 7

    1.6 Studiens disposition .................................................................................................................. 8

    2. Metod .............................................................................................................................................. 9

    2.1 Underskningsdesign ................................................................................................................ 9

    2.1.1 Urval av landsting .............................................................................................................. 9

    2.1.2 Urval av sjukhus ............................................................................................................... 10

    2.2 Metod fr datainsamling ......................................................................................................... 11

    2.2.1 Intervju ............................................................................................................................. 11

    2.2.2 Semistrukturerad intervju ................................................................................................. 12

    2.2.3 Urval av intervjupersoner ................................................................................................. 12

    2.2.4 Intervjuguide .................................................................................................................... 13

    2.3 Uppbyggnad referensram ........................................................................................................ 13

    2.4 Analysmetod ........................................................................................................................... 14

    2.5 Forskningsetiska vervganden .............................................................................................. 15

    2.6 Kvalitetsmtt ........................................................................................................................... 16

    2.7 Sammanfattning metod ........................................................................................................... 17

    3. Referensram .................................................................................................................................. 18

    3.1 Svensk sjukvrd ...................................................................................................................... 18

    3.1.1 Svrstyrd verksamhet ....................................................................................................... 19

    3.2 Verksamhetsstyrning ............................................................................................................... 20

    3.2.1 Control package ............................................................................................................... 21

    3.3 Lean Healthcare ...................................................................................................................... 28

    3.3.1 Bakgrund Lean ................................................................................................................. 28

    3.3.2 4-P .................................................................................................................................... 28

    3.3.3 Varfr Lean Healthcare i sjukvrden? ............................................................................. 32

    3.4 Relationen mellan Lean och styrning ...................................................................................... 36

  • 3.5 Operationalisering ................................................................................................................... 38

    3.6 Analysmodell .......................................................................................................................... 39

    4. Empiri............................................................................................................................................ 40

    4.1 Landstinget Jnkping ............................................................................................................ 40

    4.1.1 Vrnamo sjukhus .............................................................................................................. 40

    4.1.2 Hglandssjukhuset Eksj ................................................................................................. 50

    4.1.3 Lnssjukhuset Ryhov ....................................................................................................... 59

    4.2 Landstinget Skne ................................................................................................................... 65

    4.2.1 Universitetssjukhuset Lund .............................................................................................. 65

    4.2.2 Hssleholms sjukhusorganisation/ Centralssjukhuset Kristianstad .................................. 74

    4.2.3Ystad lasarett ..................................................................................................................... 78

    4.3 Sammanfattning empiri ........................................................................................................... 83

    5. Analys ........................................................................................................................................... 85

    5.1 Kulturell styrning .................................................................................................................... 85

    5.2 Planering ................................................................................................................................. 89

    5.3 Cybernetisk styrning ............................................................................................................... 92

    5.4 Belning och bonus ................................................................................................................. 98

    5.5 Administrativ styrning .......................................................................................................... 100

    5.6 Lst och stark kopplade system ............................................................................................ 108

    6. Slutsats ........................................................................................................................................ 111

    6.1 Hur stdjer sjukhusens verksamhetsstyrning strategin Lean Healthcare? ............................ 111

    6.2 Egna reflektioner ................................................................................................................... 114

    6.3Frslag till vidare forskning ................................................................................................... 115

    Kllfrteckning ............................................................................................................................... 116

    Bilagor ............................................................................................................................................. 124

  • Figurfrteckning

    Figur 1 Control package Malmi & Brown (2008)............................................................................. 21

    Figur 2 4-P (Liker, 2009) .................................................................................................................. 29

    Figur 3 Operationalisering ................................................................................................................ 38

    Figur 4 Analysmodell ........................................................................................................................ 39

    Tabellfrteckning

    Tabell 1 Studiens disposition .............................................................................................................. 8

    Tabell 2 Intervjutillflle .................................................................................................................... 13

    Tabell 3Positiva effekter av Lean(Egen utformning) ........................................................................ 34

    Tabell 4 Lean Healthcare p Vrnamo sjukhus ................................................................................ 41

    Tabell 5 Sammanfattning Franzn .................................................................................................... 45

    Tabell 6 Sammanfattning Johansson ................................................................................................. 47

    Tabell 7 Sammanfattning Karlsson ................................................................................................... 49

    Tabell 8 Lean Healthcare p Hglandssjukhuset .............................................................................. 51

    Tabell 9 Sammanfattning Jonsson .................................................................................................... 54

    Tabell 10 Sammanfattning Rasmusen ............................................................................................... 56

    Tabell 11 Sammanfattning Radonich ................................................................................................ 59

    Tabell 12 Lean Healthcare p Lnssjukhuset Ryhov ....................................................................... 60

    Tabell 13 Sammanfattning Petersson ................................................................................................ 63

    Tabell 14 Sammanfattning Ljungkvist .............................................................................................. 65

    Tabell 15 Lean Healthcare p SUS ................................................................................................... 66

    Tabell 16 Sammanfattning Andersson .............................................................................................. 71

    Tabell 17 Sammanfattning Johnsson ................................................................................................ 74

    Tabell 18 Lean Healthcare p CSK/HLM ......................................................................................... 75

    Tabell 19 Sammanfattning Ridderstedt ............................................................................................. 78

    Tabell 20 Lean Healthcare p Ystads lasarett ................................................................................... 79

    Tabell 21 Sammanfattning Malmquist .............................................................................................. 83

    Tabell 22 Sammanfattning Lean Healthcare samtliga sjukhus ......................................................... 84

    Tabell 23 Sammanstllning kulturell styrning .................................................................................. 85

    Tabell 24 Sammanstllning Planering .............................................................................................. 89

    Tabell 25 Sammanstllning Cybernetisk styrning ............................................................................ 92

    Tabell 26 Sammanfattning belning och bonus ................................................................................ 98

    Tabell 27 Sammanstllning Administrativ styrning........................................................................ 100

  • Inledning

    1

    . Inledning I vrt inledande kapitel vill vi ge lsaren en bakgrund till vrt valda mne och

    vidare ocks vr frgeformulering. I vr bakgrund definierar vi begreppen:

    verksamhetsstyrning, NPM samt Lean Healthcare. I problemdiskussionen fr vi

    en diskussion om varfr styrningen inom den svenska vrden br anpassas efter Lean He-

    althcare, varfr den r svr att anpassa samt varfr det r intressant att studera relationen

    mellan verksamhetsstyrning och Lean Healthcare. Med std i denna diskussion mynnar

    sedan texten ut i vr frgeformulering och slutligen ocks i studiens syfte. Kapitlet avslutas

    med en disposition av studien.

    1.1 Bakgrund En majoritet av den svenska vrden r offentlig verksamhet och finansernas frmst av of-

    fentliga medel (Hallin & Siverbo, 2003). Blomquist och Packendorff (1998) beskriver att

    den svenska offentliga sjukvrden de senaste decennierna har genomgtt stora frndring-

    ar. Under 1960-talet expanderade den sjukvrden kraftigt vilket medfrde att organisation-

    erna blev allt mer komplexa vilket i sin tur medfrde att styrningen av verksamheterna fr-

    svrades. Verksamheterna kom att uppfattas som allt fr regelstyrda och byrkratiska.

    Detta var problematiskt d upprtthllandet av regler blev viktigare n utvecklingen av

    verksamheterna. Fr att motverka detta decentraliserades styrningen av den svenska vrden

    under 1980-talet. Samtidigt stagnerade ekonomin och besparingar fick en central roll i

    styrningen fr att svara p den resursknapphet som rdde. Expansionen tillsammans med

    resursknappheten kom tillsammans att innebra krav p att finna nya styrformer fr den

    svenska sjukvrden. (Blomquist & Packendorff, 1998)

    De frndringar som den offentliga sektorn upplevde under dessa decennier inkluderar

    ven nya management och frbttringsverktyg som importerades och versattes frn indu-

    strin. Dessa har samlats under paraplybegreppet New Public Management, hdanefter NPM

    (Almqvist, 2006; Sederblad, 2013). Tankesttet NPM togs i bruk redan under 1980-talet

    men begreppet myntades frst i brjan av 1990-talet av Christopher Hood vid London

    School of Economics (Sederblad, 2013).

    1

  • Inledning

    2

    Under samma tidsperiod upplevde ven den privata sektorn att styrningen inte lngre fun-

    gerade lika bra. Frfattare brjade fresprka en ny horisontell styrning av organisationer

    (Kaplan & Norton 1999; Olve et al., 1999). r 1987 publicerar de amerikanska frfattarna

    Johnson och Kaplan sin syn p behovet av en frndrad ekonomistyrning i boken "The Re-

    levance lost - Rise and Fall of Management Accounting. I boken kritiserar frfattarna den

    traditionella ekonomistyrningen och menar att de vsterlndska fretagen lgger allt fr

    stor vikt vid de finansiella nyckeltalen i samband med sin interna styrning. De hvdar att de

    styrinstrument som utvecklades under 1920-talet inte r tnkta fr dagens organisationer.

    Till fljd av kritiken vcktes ider att utforma nya verktyg och modeller. (Johnson & Ka-

    plan, 1991)

    Den dligt fungerande ekonomistyrningen har resulterat i att begreppet verksamhetsstyr-

    ning vunnit mark (Lindvall, 2011). Malmi och Brown (2008) delar upp verksamhetsstyr-

    ning i fem olika kategorier: planering, cybernetisk styrning, belning och bonus, administ-

    rativ styrning och kulturell styrning och tillsammans bildar dessa organisationens control

    package. Dessa fem kategorier innefattar enligt frfattarna de strukturer, regler, metoder,

    vrderingar samt vriga tgrder som nyttjas fr att pverka inriktningen och beteenden i

    organisationen. Detta r den modell som vi vidare kommer att utg ifrn nr vi anvnder

    begreppet verksamhetsstyrning.

    Verksamhetsstyrningen fokuserar p att anpassa olika styrtekniker efter varje organisations

    individuella behov och strategier samt att anvnda olika verktyg till olika situationer fr att

    p s stt skapa en mer dynamisk och proaktiv styrning (Lindvall, 2011). Verksamhetsstyr-

    ning tar enligt frfattaren sin utgngspunkt i processorienterad klassificering av organisat-

    ioner, med ett stort fokus p kundorientering, mjlighet att pverka sin arbetssituation samt

    stndiga frbttringar.

    Detta synstt p verksamhetsstyrning terfinns enligt Berlin och Kastberg (2011) ven

    inom den svenska sjukvrden. Vidare berttar frfattarna att i brjan p 1990-talet brjade

    delar av sjukvrden anvnda marknaden som en modell fr styrning och det privata freta-

    get brjade ses som en frebild. Dessutom introducerades begrepp som konkurrens, pre-

    stationsfinansiering, effektivisering, kostnadsreducering och kundorientering och vilka fick

  • Inledning

    3

    en central roll i sjukvrden (Berlin & Kastberg, 2011). Enligt Kollberg et al. (2007) har

    ven NPM ftt stor pverkan p den svenska sjukvrden.

    Lean Healthcare r en filosofi som hmtats frn den privata sektorn (Rognes & Svarts,

    2012). Lean hrstammar frn industrin och nrmare bestmt frn Toyota Production Sy-

    stem. Filosofin bygger p principer som att: eliminera slseri, kartlgga processer, kontinu-

    erliga frbttringar samt identifiera vrdeskapande aktiviteter (Drohomeretski et al., 2014).

    Sederblad (2013) liknar framvxten av Lean vid tv vgor. Den frsta vgen skljde ver

    marknaden i brjan av 1990-talet och r starkt associerad med boken The machine that

    changed the world av Womack et al. (2007) som introducerade begreppet Lean Product-

    ion fr den breda publiken. Ledord var enligt Sederblad (2013) i denna frsta vg: flde,

    effektivitet, kundorderstyrning och flexibilitet. Begreppet var i detta skede endast utvecklat

    fr den tillverkande industrin. Under senare delen av 1990-talet utvecklades sedermera

    uttrycket vilket ocks innebar att den andra vgen skljde ver marknaden. Vidare menar

    Sederblad (2013) att utvecklingen innebar att nya anvndningsomrden vxte fram och

    resulterade i nya anpassningar av begreppet s som exempelvis Lean Management, Lean

    Supply och nr begreppet verstts till sjukvrden anvnds begreppet Lean Healthcare.

    Dessa nya inriktningar samlades under paraplybegreppet Lean thinking vilket med tiden

    kom att benmnas Lean (Sederblad, 2013). Nr vi vidare i uppsatsen kommer att anvnda

    begreppet Lean Healthcare r det fljande definition som vi utgr ifrn:

    Lean health care is a management philosophy to develop a hospital culture

    characterised by increased patient and other stakeholder satisfaction through

    continuous improvements, in which all employees (managers, physicians, nurses,

    laboratory people, technicians, office people etc.) actively participate in identify-

    ing and reducing non-value-adding activities (waste) (Dahlgaard et al., 2011,

    s.677)

    Frsta gngen som Lean Healthcare implementerades var r 2001 i Storbritannien (Radnor

    et al., 2012). Sjukvrden hade d svrt att matcha sin kapacitet mot den efterfrgan p vrd

    som frelg, vilket medfrde lnga ker och vntetider. Dlig matchning mellan kapacitet

    och efterfrga anses vara den bakomliggande orsaken till implementeringen av Lean inom

  • Inledning

    4

    sjukvrden (Silvester, 2004). Intresset fr Lean Healthcare har sedan den frsta implemen-

    teringen 2001 vxt markant (Souza, 2009) och idag r Lean Healthcare en vanligt fre-

    kommande filosofi ven inom den svenska sjukvrden (SKL, 2012). Sveriges kommuner

    och landsting, hdanefter SKL, (2012) genomfrde r 2011 en underskning dr 85 % av

    alla kommuner och landsting deltog. Underskningen visade att 80 % av studiens delta-

    gande i ngon form har brjat anvnda Lean i sina verksamheter. Studien visar ocks att en

    majoritet av implementeringsinitiativen skedde mellan ren 2007 och 2009. Dessutom visar

    underskningen att Hlso-och Sjukvrden r det omrde inom den offentliga sektorn dr

    Lean vunnit mest mark. Anledningen r enligt Krrsten (2012) att svara p den resurseffek-

    tivitet som det demografiska lget krver. Sverige nrmar sig en av de strsta demografiska

    utmaningar ngonsin d en mindre grupp mnniskor ska frsrja en strre. Hrmed kom-

    mer frsrjningsbrdan vxa exponentiellt och trycket p sjukvrden kommer att bli strre

    (Krrsten, 2012). Enligt Petersson (2007) r just bristande effektivitet en av den offentliga

    sektorns strsta problem vilket gr i linje med Arvidsson (2007) som menar att den svenska

    sjukvrden har en hg internationell standard till en lg kostnad men att patienter ofta upp-

    lever lnga vntetider. Enligt frfattaren kan Lean Healthcare vara en lsning p problemet.

    Fr att Lean ska bli en framgngsrik lsning menar Dahlgaard et al. (2011) att de verktyg

    som en organisation vljer att anvnda ska vara kopplade till organisationens vergripande

    strategi vilket gr i linje med Brandt (2013) som menar att Lean Healthcare ska ses som en

    bestende filosofi. Vilket i sin tur ligger nra det resonemang som Rognes och Svarts

    (2012) fr om att Lean Healthcare kan ses som en sjukhusvergripande strategi.

    1.2 Problemdiskussion Dahlgaard et al. (2011) menar att det r vanligt frekommande att sjukvrden, precis som

    mnga andra organisationer, implementerar Lean utan att frst vilka kulturella och struk-

    turella frutsttningar som krvs. Drfr menar frfattarna att mnga har implementerat

    Lean utan att det resulterat ngon strre framgng. Nr organisationer vljer att anamma

    Lean som filosofi uppstr allts ocks ett behov av att frndra de styrsystem som anvnds

    fr att uppn en stabil och hllbar utveckling av sitt Lean-arbete (Stenzel, 2007). Abdel och

    McLellan (2013) menar att en anpassning mellan strategi och styrning har en positiv inver-

  • Inledning

    5

    kan p en organisations prestation. Vidare menar de ven att olika strategiska inriktningar

    krver olika operationella och organisatoriska sammanstllningar. Baines & Langfield-

    Smith (2003) diskuterar organisationers frmga att kunna synkronisera organisationen,

    teknologin och ekonomistyrningen och beskriver denna frmga som ndvndig fr att

    maximera en organisations prestation.

    Frndringar r dock inte alltid helt enkla att genomfra och Beer & Noriha (2000) hvdar

    att cirka 70 % av alla frndringsinitiativ misslyckas. Dessutom anser flera frfattare att

    sjukvrdsverksamheter r svrstyrda (Berlin & Kastberg, 2011; Hallin & Siverbo, 2003;

    Rognes & Svarts 2012). Att sjukvrden r svrstyrd menar Rognes och Svarts (2012) fr-

    svrar ndvndiga organisatoriska frndringar samt bromsar upp effekterna av den ge-

    nomfrda frndringen. Enligt Lindvall (2001) r det ocks vanligt frekommande att or-

    ganisationer inte hinner stlla om verksamheten till de nya frhllandena. Ngot som fr-

    fattaren menar medfr att organisationer anvnder sig av styrmetoder som inte r anpassade

    till den nya verkligheten. Enligt Poister (2010) r det ledningens uppgift att bryta ner stra-

    tegin och konkretisera denna i tgrdsplaner. Ledningen mste ocks revidera budgets,

    kontrollsystem och standardiseringar om de nskar uppn vald strategi (Poister, 2010).

    Flera frfattare r dock eniga om att det inte enbart finns en vg att g nr det kommer till

    hur styrningen ska anpassas efter Lean (Brandt, 2013; Nilsson et al., 2010; Pettersen, 2009;

    Rognes & Svarts 2012). Enligt Nilsson et al. (2010) ska emellertid styrningens olika delar

    vara inriktad p organisationen som helhet, vara kompatibla med varandra samt msesidigt

    strka varandras effekter. Styrningen ska sledes vara inriktat p helheten snarare n de

    individuella styrverktygen om organisationerna vill f ut maximal effekt av sin styrning.

    Hur vl Lean Healthcare lyckas inom den svenska sjukvrden kommer enligt Joosten et al.

    (2009) bero p i vilken grad sjukvrden lyckas anpassa begreppet till sin egen verklighet.

    Brandt (2013) menar att mlet med Lean Healthcare alltid kommer att vara det samma,

    nmligen att skapa den kontinuerligt fldesfrbttrande organisationen, men att vgen till

    att n stadiet beror p hur det ser ut i organisationen.

    Dessutom menar Lukka (2007) att styrsystemet inte alltid fljer den frvntade frndring-

    en. Vidare menar frfattaren att styrsystem kan innehlla bde stabila och instabila delar

  • Inledning

    6

    samtidigt. Dessa system benmns som lst sammankopplade system. Det innebr allts att

    en organisations olika delar av styrsystemet pverkas olika vid frndringar. Alpenberg och

    Scarborough (2014) har i sin studie av kanadensiska sjukhus faststllt att inget av ekonomi-

    systemen r kopplade till frndringar i organisationen, sledes r systemen lst samman-

    kopplade. Sjukvrden som verksamhet beskrivs ofta som lst kopplad gentemot styrningen.

    (Blomquist & Packendorff, 1998).

    Sjukhusens verksamhetsstyrning har debatterats de senaste ren och sikterna r delade

    kring anvndningen av verktyg som r hmtade frn den privata sektorn inom den offent-

    liga sektorn. I en debattartikel i DN (2013) kritiserar ordfranden frn lrarnas, polisernas

    samt lkarnas fackfrbund dagens styrning av sina respektive organisationer. Enligt dem

    har styrningen vertagits av ekonomer och administratrer utan frankring hos de profess-

    ioner som verkar i organisationerna. De pongterar att styrning och utveckling i sig inte r

    negativt men menar att kvaliteten inom exempelvis vrden minskar nr den mnskliga in-

    volveringen erstts med styrsystem (DN, 2013). I Lkartidningen (2014) kan vi ocks lsa

    att flera experter anser att NPM som tankestt frn brjan var en ndvndighet men att det

    idag har resulterat i en allt fr hrd styrning. Vidare kan vi lsa att detta kan kollidera med

    professionernas vrderingar och etiska utgngspunkter. NPM r enligt Berlin och Kastberg

    (2011) dock ett begrepp som frmst anvnts inom forskarvrlden. Det r sedermera inget

    nytt begrepp fr akademiker men i vrdkretsar har NPM inte varit i rampljuset frrn de

    senaste ren dr debatten och kritiken mot det sttet att arbeta har intensifierats. (Lkartid-

    ningen, 2014)

    Att frbttra och effektivisera sjukvrden r en stor utmaning dr Lean Healthcare kan vara

    en potentiell lsning. Fr att lyckas med detta mste ocks frmgan att styra verksamhet-

    erna mot denna filosofi anpassas (Arvidsson, 2007). Mnga frfattare menar att styrning

    och strategi mste sammankopplas fr att arbetet ska bli lyckosamt (Abdel & McLellan,

    2013; Baines & Langfield-Smith, 2003; Dahlgaard et al., 2011). Sammankopplingen sker

    dock inte helt oproblematiskt, liknande satsningar fr att styra sjukvrdsverksamheterna i

    linje med NPM har ftt ta emot kritik fr att vara allt fr rigid och motverkande mot den

    mnskliga involvering som sjukvrden krver (DN, 2013). Dessutom klassificerar mnga

  • Inledning

    7

    frfattare sjukvrden som svrstyrd (Berlin & Kastberg, 2011; Hallin & Siverbo, 2003;

    Rognes & Svarts 2012). Litteraturen berttar ocks att det inte finns ett givet stt att gra

    en anpassning mellan styrning och Lean Healthcare (Brandt, 2013; Pettersen, 2009; Rognes

    & Svarts 2012). Mazzocatto et al. (2012) menar dock att det endast r ett ftal artiklar som

    visar p lsningar dr Lean anvnds p ett stt som integrerar filosofin i hela organisation-

    en. Dessutom menar Brandt (2013) att det finns en avsaknad av forskning som berr Lean

    Healthcare inom den svenska sjukvrden d det som r skrivit frmst r skrivit ur ett ame-

    rikanskt perspektiv. Vi kommer drfr att med utgngspunkt i control package av

    Malmi & Brown (2008) studera hur verksamhetsstyrningen stdjer arbetet med Lean He-

    althcare.

    1.3 Frgeformulering Med utgngspunkt i diskussionen ovan mnar denna uppsats att besvara fljande frga:

    Hur stdjer de studerade sjukhusens verksamhetsstyrning strategin Lean Healthcare?

    1.4 Syfte Syftet med denna studie r att genom att studera sex sjukhus utreda hur sjukhusens verk-

    samhetsstyrning stdjer strategin Lean Healthcare.

    1.5 Avgrnsningar Denna studie r avgrnsad till att enbart utreda hur personer med koppling till den opera-

    tiva verksamheten upplever att verksamhetsstyrningen stdjer Lean Healthcare. Drav ex-

    kluderas ekonomers och politikers upplevelser av verksamhetsstyrning och Lean Health-

    care.

  • Inledning

    8

    1.6 Studiens disposition

    Ka

    pit

    el 1

    In

    led

    nin

    g I vrt inledande kapitel vill vi ge lsaren en bakgrund till vrt valda mne och vidareocks vr frgeformulering. I vr bakgrund definierar vi begreppen:

    verksamhetsstyrning, NPM samt Lean Healthcare. I problemdiskussionen fr vi en

    diskussion om varfr styrningen inom den svenska vrden br anpassas efter Lean

    Healthcare, varfr den r svr att an-passa samt varfr det r intressant att studera

    relationen mellan verksamhetsstyrning och Lean Healthcare. Med std i denna

    diskussion mynnar sedan texten ut i vr frgeformule-ring och slutligen ocks i

    studiens syfte. Kapitlet avslutas med en disposition av studien.

    Ka

    pit

    el 2

    - M

    eto

    d

    I detta kapitel presenteras det arbetstt som anvnts fr att besvara den problemfrga

    och det syfte som denna studie tar sin utgngspunk i. Hr presenteras och motiveras

    det val av underskningsdesign, urval av landsting samt sjukhus som gjorts. Vidare

    presentas den metod som anvndes fr att samla in vrt empiriska material samt hur

    detta material behandlades i analysen. Kapitlet innehller ocks ett stycke som berr

    etiska vervganden.

    Ka

    pit

    el 3

    -

    Ref

    eren

    sra

    m I vr referensram vill vi beskriva hur styrningen av den svenska sjukvrden harfrndrats samt frklara varfr sjukvrdsorganisationer anses vara svrstyrda. Det

    fljer sedan ett avsnitt som presenterar hur verksamhetsstyrningen inom den svenska

    sjukvrden ser ut med utgngspunkt i control package. Vidare beskriver vi

    bakgrunden och innebrden av Lean Healthcare. Kapitlet avslutas med hur en

    organisations verksamhetsstyrning frhller sig till Lean.

    Ka

    pit

    el 4

    - E

    mp

    iri

    I detta kapitel presenteras den empiriska data som samlats in p de tv landstingen.

    Under varje landsting delas informationen upp ytterligare efter vilket sjukhus som

    vederbrande respondent tillhr. De sjukhus som tillhr Jnkpings landsting inleder

    detta kapitel och drefter kommer sjukhusen som tillhr Sknes landsting att avsluta

    kapitlet.

    Ka

    pit

    el 5

    -

    An

    aly

    s

    I detta kapitel analyseras informationen frn de sjukhus som studerats. De stlls dels

    mot varandra, dels mot vr referensram. Avsnittet r uppdelat efter Malmi och

    Browns (2008) control package fr att tydligt se om ngon kategori pverkats mer

    eller mindre av Lean Healthcare. Varje kategori inleds med en tergivelse av hur

    vederbrande del av styrningen ser ut p de sex sjukhusen.

    Ka

    pit

    el 6

    -

    Slu

    tsa

    ts

    I detta kapitel presenterar studiens slutsatser. Vra slutsatser mnar besvara de

    problemformuleringar och det syfte som denna studie tar sin utgngspunkt i. Vi

    kommer att fra en kritisk diskussion kring utfrandet av denna studie och vidare

    kommer vra frslag till vidare forskning att presenteras. Fr att lyfta fram vra

    argument kring hur de olika delarna stdjer Lean Healthcare presenteras dessa i

    punktform med en frklarande text under.

    Tabell 1 Studiens disposition

  • Metod

    9

    . Metod I detta kapitel presenteras det arbetstt som anvnts fr att besvara den pro-

    blemfrga och det syfte som denna studie tar sin utgngspunkt i. Hr presente-

    ras och motiveras det val av underskningsdesign, urval av landsting samt sjuk-

    hus som gjorts. Vidare presentas den metod som anvndes fr att samla in vrt empiriska

    material samt hur detta material behandlades i analysen. Kapitlet innehller ocks ett

    stycke som berr etiska vervganden.

    2.1 Underskningsdesign D vi i vr studie mnade studera hur sjukhusens verksamhetsstyrning stdjer strategin

    Lean Healthcare valde vi att anvnda oss av fallstudien som underskningsdesign. Fallstu-

    dien passar vr studie vl d den fokuserar p ett eller ett ftal frekomster av ett srskilt

    fenomen (Denscombe, 2009). Underskningsdesignens syfte r enligt frfattaren att er-

    bjuda en djupgende redogrelse fr hndelser, frhllanden, erfarenheter eller processer

    som frekommer i de utvalda fallen. D vrt syfte inkluderar att studera flera sjukhus

    kommer vi att genomfra en multipel fallstudie. En multipel fallstudie innebr enligt Yin

    och Nilsson (2007) att mer n ett fall studeras. Vr studie presenteras i form av ord, me-

    ningar och uttryck vilket utgr grunden fr en studie av kvalitativ karaktr. Vidare har

    denna studie en intention att skapa en djupare frstelse kring mnet vilket vidare gr att

    den kan karaktriseras som en studie med kvalitativa egenskaper. (Jacobsen et al., 2012)

    2.1.1 Urval av landsting

    Vi inledde studien med en urvalsprocess fr att komma fram till de sex sjukhus som deltog

    i studien. Urvalsprocessens syfte r att vlja ut de fall som ska ing i underskningen innan

    datainsamlingen pbrjas (Yin & Nilsson, 2007). Dessutom valdes fallen ut med utgngs-

    punkt i dess frmga att besvara studiens frgestllning och drigenom ocks studiens syfte

    (Dencombe, 2009). Scapens (1990) berr ocks vikten av att vlja fall som r representa-

    tiva fr den sanning som mnas studera. Frfattaren menar att det r viktigt med ett ppet

    sinne i urvalsprocessen. Vidare menar frfattaren att fallstudien ska frklara hur sociala

    sammanhang har skapat fallets individuella verklighet snarare n att bekrfta ngot som vi

    2

  • Metod

    10

    redan vet. Fr att uppfylla vrt syfte var det frsta steget i vr urvalsprocess att utesluta

    landsting som inte tillmpar Lean Healthcare.

    Enligt Yin (2012) kan en ansats fr att initiera ett frsta urval av kandidater vara att konsul-

    tera experter eller studera rapporter angende de kriterier som du som forskare valt ut. Fr

    att identifiera de landsting som tillmpar Lean Healthcare valde vi att lsa rapporter som

    berr mnet Lean Healthcare i den svenska sjukvrden. Den rapport som vi sedan utgick

    frn i vrt urval r Lean i vrden skriven av Rognes och Svarts (2012). Enligt Denscombe

    (2009) r det motiverat att vlja de fall som fr oss innebr minst restid och kostnader.

    Detta frutstter dock att de r lika ndamlsenliga som vriga alternativ. Samtliga sjukhus

    som arbetar med Lean Healthcare ansg vi vara ndamlsenliga. Vi valde drfr ta kontakt

    med de landsting som ligger geografiskt nra vr studieort. De tv landsting som vi kom i

    kontakt med direkt var Skne samt Jnkping. Inledande kontakt skedde via tv kontakt-

    personer: sa Hgglin Verksamhetsutvecklare p Sknes universitetssjukhus samt Caroline

    Fruberg Utvecklingsledare p Landstinget i Jnkpings ln. Vi anvnde sedan dessa kon-

    takter fr att komma i kontakt med lmpliga studieobjekt.

    2.1.2 Urval av sjukhus

    Efter inledande kontakt med Caroline Fruberg kom vi direkt i kontakt och bokade in inter-

    vjuer med samtliga av landstinget Jnkpings tre sjukhus: Hglandssjukhuset, Vrnamo

    sjukhus samt Lnssjukhuset Ryhov. Fr att skapa en balans i antalet sjukhus tillhrande

    respektive landsting valde vi drfr att kontakta tre sjukhus ven i Skne. Urvalet av dessa

    tre sjukhus gjordes likt urvalet av landsting, nmligen med hjlp av Rognes och Svarts

    (2012) rapport Lean i vrden. Rapporten presenterar tre sjukhus som r belgna i Skne

    och som arbetar med Lean Healthcare. De tre sjukhusen r: Universitetssjukhuset i Skne,

    Ystad lasarett samt Hssleholms sjukhusorganisation, vi valde drfr att med hjlp av sa

    Hgglin kontakta dessa tre sjukhus.

  • Metod

    11

    2.2 Metod fr datainsamling

    2.2.1 Intervju

    Enligt Scapens (1990) finns det flera datainsamlingsmetoder som kan bli aktuella att an-

    vnda vid genomfrandet av en fallstudie, dessa r; intervjuer, dokumentanalyser, direkta

    observationer och deltagande observationer. Den datainsamlingsmetod som har anvnt oss

    av i denna studie r intervjuer. Valet stds av Yin och Nilsson (2007) som menar att inter-

    vjuer r en bra informationsklla vid genomfrandet av en fallstudie. D vr studie dessu-

    tom r av kvalitativ natur menar Jacobsen et al. (2002) att intervjun r den datainsamlings-

    metod som r vanligast att anvnda. Intervjuer lmpar sig ocks vl d vi vill skapa en upp-

    fattning av respondentens erfarenheter (Denscombe, 2009).

    Vi valde att genomfra majoriteten av vra intervjuer i respondentens hemmilj, det vill

    sga p det sjukhus dr vederbrande respondent arbetar. Undantaget var verksamhetsche-

    fen p Ystads lasarett dr tid och geografiskt avstnd gjorde att vi valde att genomfra

    denna intervju per telefon. Vi delar Jacobsen et al. (2002) uppfattning att det r lttare att

    bygga upp ett frtroende, som i sin tur mjliggr att vi lttare fr den information vi beh-

    ver genom personlig kontakt. Vid genomfrandet av intervjuerna valde vi att anvnda oss

    av mobiltelefoner fr att spela in samtalet. Att spela in intervjuerna r en form av sker-

    hetstgrd fr att inte riskera att information ska falla mellan stolarna p grund av att vi

    missade att anteckna denna (Jacobsen et al., 2002). Dessutom menar frfattaren att en dia-

    log ger ett mer frtroendeingivande intryck om intervjuarna kan hlla gonkontakt med

    respondenten under intervjun vilket bidrar till en naturlig samtalskontakt under intervjun.

    Alla dessa frdelar kan tnkas att vi fick med oss vid alla intervjuer frutom vid den sista

    intervjun vilken utfrdes per telefon. ven om de personliga aspekterna av denna intervjun

    sjlvklart hade gjort det till en trevligare process upplevde vi nd att informationsrikedo-

    men inte blev ventyrad.

    Vid genomfrandet av vra intervjuer fick vi samtliga respondenters godknnande att spela

    in samtalen. Vi upplevde inte att det frekom ngon tveksamhet kring inspelningen frn

    respondenternas sida vilket medfrde att vi inte upplevde ngon anledning att tro att svaren

    frn intervjuerna pverkats av inspelningen vilket Jacobsen et al. (2002) beskriver kan f-

  • Metod

    12

    rekomma. Vi var dock alltid frberedda med anteckningsblock utifall det av ngon anled-

    ning skulle bli aktuellt.

    2.2.2 Semistrukturerad intervju

    Vid genomfrandet av vra intervjuer valde vi att anvnda oss av en intervjuguide, se bi-

    laga 1. Intervjuer som genomfrs i samband med en fallstudie menar Yin och Nilsson

    (2007) pminner mer om ett styrt samtal snarare n ett strikt och strukturerat. Vr intervju-

    guide anvnde vi som ett riktmrke snarare n en rigid fljd fr att vara flexibla och an-

    passa ordningsfljden efter respondentens svar och drmed inte begrnsa intervjun (Jacob-

    sen et al., 2002). Denna intervjuform definierar Denscombe (2009) som semistrukturerad

    intervju.

    2.2.3 Urval av intervjupersoner

    Vrt urval av respondenter skedde med hjlp av ett snbollsurval (Jacobsen et al., 2002)

    dr vra kontaktpersoner p respektive landsting hnvisade oss mot lmpliga enheter och

    personer. I de fall dr vi sedan knde att perspektiv/information har saknats eller svar har

    krvt vidareutveckling har vi frgat de personer som vi blivit rekommenderade till att ytter-

    ligare ge oss rekommendationer angende lmpliga intervjupersoner.

    Vr inledande tanke var att genomfra fler n en intervju p varje sjukhus med personer

    frn olika niver. Vr plan var att detta skulle ge oss en bredare och mer informationsrik

    bild av de verksamheter som vi studerade. Drfr inleddes studien med att boka in flera

    intervjuer p de sjukhus som vi initialt fick kontakt med. Dock upplevde vi under studiens

    gng, varefter vi blev mer erfarna, en empirisk mttnad. Denna empiriska mttnad blir

    frmst ptaglig i de fall dr tre intervjuer p samma sjukhus genomfrts. Informationen

    frn varje respondent har nmligen visat sig vara snarlik, som framgr i vrt empiriska ka-

    pitel s kunde vi p alla vra studerade sjukhus hmta information till alla vra kategorier i

    analysmodellen. Som framgr i tabell 2 har detta resulterat i att antalet intervjuer r aning-

    en ojmnt frdelat mellan de olika landstingen och sjukhusen.

  • Metod

    13

    Landsting Organisation Namn Position Datum Tid

    Jnkping Lnssjukhuset Ryhov Petersson Bitrdande Sjukhusdirektr 21-mar 60 min

    Jnkping Lnssjukhuset Ryhov Ljungkvist Utvecklingssamordnare 21-mar 60 min

    Jnkping Vrnamo Sjukhus Franzn Utvecklingschef 19-mar 45 min

    Jnkping Vrnamo Sjukhus Johansson Verksamhetsutvecklare 19-mar 45 min

    Jnkping Vrnamo Sjukhus Karlsson Enhetschef 02-apr 32 min

    Jnkping Hglandssjukhuset Jonsson Verksamhetsutvecklare 19-mar 60 min

    Jnkping Hglandssjukhuset Radonich Kurator/Lean-instruktr 01-apr 53 min

    Jnkping Hglandssjukhuset Rasmussen Chefslkare 08-apr 43 min

    Skne Sknes Universitetssjukhus Johnsson Divisionschef 24-mar 42 min

    Skne Sknes Universitetssjukhus Andersson Enhetschef avd. 11 Ortopeden 18-mar 40 min

    Skne Ystad Lasarett Malmquist Verksamhetschef 07-maj 35 min

    Skne CSK/Hssleholm Ridderstedt Enhetschef 05-maj 35 min

    Tabell 2 Intervjutillflle

    2.2.4 Intervjuguide

    D vi valde semistrukturerade intervjuer som datainsamlingsmetod utformade vi en inter-

    vjuguide. Med intervjuguideen skerstllde vi att vi inte missade att frga ngot under vra

    intervjuer. Den intervjuguide som vi anvnde oss av presenteras i bilaga 1. Ejvegrd (2009)

    menar att ett frgeformulr kan fungera som ett mtinstrument dr frgorna blir ett mtt p

    den insamlade teorin, detta kallas fr operationalisering. Operationaliseringen r till fr att

    skerstlla att de frgor som stlls r relevanta och att informationen som framkommer

    under intervjuerna kommer vara anvndbar fr studien. Efter vr teoretiska referensram

    kommer vi att redovisa det stt som anvnds vid operationaliseringen samt vilket teoriav-

    snitt som respektive frga tar sitt ursprung i, se stycke 3.5.

    2.3 Uppbyggnad referensram Innan vi kunde brja vr datainsamling behvde vi bygga en referensram. Enligt Yin och

    Nilsson (2007) r det ett viktigt steg innan datainsamlingen sker och Scapens (1990) menar

    att forskaren br studera p alla tillgngliga teorier som anses relevanta fr fallstudien. Vi

    har i vr litteraturskning frskt att anvnda vetenskapligt erknda kllor i form av tryckt

    litteratur och forskningspublikationer. Dessa har vi funnit genom att anvnda oss av uni-

    versitetsbibliotekets skportal Onesearch. De skord vi anvnt oss av r Lean, Lean Healt-

  • Metod

    14

    hcare, Management control systems och Lean accounting, NPM samt svenska motsvarig-

    heter ssom Sjukvrd och verksamhetsstyrning. Vi har ocks valt att anvnda oss av m-

    nesspecifika publikationer fr att skaffa oss en bild av hur verksamheten styrs mer specifikt

    inom den svenska sjukvrden exempel p omrden som baseras p rapporter frn SKL r

    DRG-metoden samt statistik p anvndningen av Lean Healthcare. Vr litteraturskning

    resulterade i att vi byggde upp en referensram som bestr av tre teoretiska block: Lean He-

    althcare, svensk sjukvrd samt verksamhetsstyrning.

    2.4 Analysmetod Sammanstllning av vrt empiriska material skedde i flera steg. Vi inledde med att ren-

    skriva vrt insamlade material, detta skedde lpande varefter intervjuerna genomfrdes.

    Efter vr renskrivning valde vi att strukturera materialet efter Malmi och Browns (2008)

    control package och dess fem kategorier d detta ocks r vr utgngspunkt vidare i

    analysen, se avsnitt 3.6. Den data som samlades in fr att ge en verskdlig fallfrstelse

    sammanstlldes i de tabeller som inleder presentationen av varje sjukhus. Tabellen utfor-

    mades utifrn avsnitt 3.3.2 4-P. Detta r den process som benmns kategorisering enligt

    Jacobsen (2002) och genomfrs fr att underltta fr lsarens frstelse av informationen

    som presenteras.

    Drefter jmfrde vi vr referensram med den insamlade empirin. Vi anvnde oss allts av

    samma kategorier som i empirin nr vi strukturerade vr analys, det vill sga control

    package och tillhrande fem kategorier. Inom dessa kategorier s valde vi ven att an-

    vnda oss av underrubriker fr att underltta lsarens frstelse fr de resonemang som

    frs. Varje avsnitt inleds med en tabell som redovisar de olika kategoriernas egenskaper p

    respektive sjukhus. Detta fr att lsaren ska ha med sig en frsk och vergripande bild in i

    varje analyskapitel. Vr slutsats bygger sedan p pstenden som framkommit under ana-

    lysen, vilka baseras p huruvida de olika delarna av verksamhetsstyrningen stdjer eller

    inte stdjer Lean Healthcare.

  • Metod

    15

    2.5 Forskningsetiska vervganden D vr underskning involverar andra mnniskor har vi tagit hnsyn till tre etiska verv-

    ganden som Jacobsen et al. (2012) menar att en forskare br ta hnsyn till. Dessa r: infor-

    merat samtycke, kvar p skydd av privatlivet samt krav p korrekt tergivning av informat-

    ion. Anledningen till att vi valde att ta hnsyn till dessa vervganden var fr att skerstlla

    att de individer som deltar i vr underskning inte ska komma till skada och att informat-

    ionen som framkom inte presenterats eller behandlas p ett felaktigt stt (Bryman & Bell,

    2013).

    Informerat samtycke innebr att den individ som undersks mste ha den kompetens som

    krvs fr att bedma fr- och nackdelar med att stlla upp p en underskning samt frivil-

    ligt vilja delta i studien (Jacobsen et al., 2012). Vi har varit noga med pongtera att delta-

    gandet i vr studie r frivilligt nr vi bokade in vra mten. Vi har ocks varit noga att in-

    formera vra respondenter om studiens syfte, vilka vi r, var och vad vi studerar samt p

    vilket stt som den insamlade informationen kommer att anvndas. Vidare mste ocks

    respondenten frst den information som presenteras kring studien (Jakobsen et al., 2012).

    Fr att uppfylla vrt syfte krvdes att de personer som vi intervjuade hade kunskaper inom

    bde styrning och Lean Healthcare. Drfr tror vi inte att respondenterna hade ngot pro-

    blem att frst den beskrivning som vi angav innan genomfrandet av vra intervjuer.

    Fr att skydda privatlivet ska informationen som samlas in betraktas utifrn hur knslig den

    r fr respondenten i frga (Jakobsen et al., 2012). Uppgifter om en person som deltar i en

    underskning ska behandlas med strsta mjliga sekretess (Bryman & Bell, 2013). Drfr

    br respondenten erbjudas anonymitet eller konfidentialitet. Anonymitet innebr att det r

    omjligt fr den som lser en rapport att identifiera personliga identiteter. Konfidentialitet

    innebr att forskaren inte kan garantera total anonymitet men att tgrder har tagits fr att

    frsvra identifieringen av specifika individer eller organisationer (Jacobsen et al., 2012).

    Vi erbjd samtliga av vra respondenter att vara anonyma men upplevde aldrig under stu-

    diens gng att respondenterna upplevde att deras integritet hotades.

  • Metod

    16

    Det tredje och sista vervgandet r krav p korrekt tergivning av information. Jacobsen

    et al. (2012) menar att efter datainsamlingen ska den insamlade informationen behandlas p

    ett korrekt stt och i sitt rtta sammanhang. Respondenterna ska ocks ha rtt att krva en

    fullstndig tergivelse av den information som framkommit (Jacobsen et al., 2012). Vi har

    ocks ltit samtliga av vra respondenter lsa vr studie fr att frskra oss om att vi inte

    missuppfattat ngot. Genom att spela in vra intervjuer samt att vi bda nrvarade under

    intervjuerna bidrog ytterligare till att vi inte missuppfattade informationen. Vidare bygger

    vr fallstudie p kvalitativ data, ord och meningar. Kan vi inte d korrekt terge vr data

    blir det problematiskt att argumentera fr att denna uppsats fyller ngon nytta verhuvud-

    taget.

    2.6 Kvalitetsmtt Enligt Yin och Nilsson (2007) br informationen i en fallstudie bedmmas efter fyra krite-

    rier: Begreppsvaliditet, intern validitet, extern validitet och reliabilitet. Begreppsvaliditet

    innebr att korrekt terge de begrepp som anvnds i uppsatsen fr att minimera risken fr

    att det uppstr begreppsfrvirring nr data skall redovisas. Vi har under uppsatsens gng

    bekrftat de begrepp vi anvnder oss av genom olika kllor men ocks genom att lta op-

    ponenter och handledare kritiskt granska det vi har skrivit. Detta r det arbetsstt som Yin

    (2007) rekommenderar fr att strka begreppsvaliditeten.

    Det andra kriteriet som Yin och Nilsson (2007) presenterar r intern validitet. Den interna

    validiteten innebr att det finns ett tydligt kausalt samband redovisat i slutsatserna. Hr

    handlar det enligt Yin och Nilsson (2007) om att anvnda en logisk och teoretiskt under-

    byggd analysmodell samt att dra korrekta slutsatser dr alla motstridiga frklaringar har

    beaktats. Fr att strka den interna validiteten har vi valt att gra en operationalisering dr

    frgorna vi stllde till vra respondenter gr direkt att hrleda till vr teoretiska referens-

    ram. Vi har ocks valt att bygga vr empiri och analys p samma rubriker och enligt

    samma ordningsfljd fr att frenkla fr lsaren och skapa en mjlighet att hrleda vad

    vra slutsatser bygger p.

  • Metod

    17

    Studiens generaliserbarhet r det som berrs i den tredje kategorin, extern validitet (Yin &

    Nilsson, 2007). Genom att studera sex sjukhus styrker vi sledes den externa validiteten.

    Dock menar Scapens (1990) att d en fallstudie endast beskriver en begrnsad del av en

    population r det svrt att dra statistiskt hllbara generaliseringar. Det betyder sedermera

    inte att slutsatserna i sig inte kan vara generella men att fallstudien i sig inte r tillrcklig

    fr att bekrfta dess allmngiltighet. Fr att undvika att vra slutsatser beror p styrningen

    p landstingsniv har vi valt att studera sjukhus som tillhr tv olika landsting

    Sista kriteriet, reliabilitet, berr huruvida det r mjligt att replikera vr studie. Drfr att

    vi varit noga med att dokumentera samt att vara transparanta i vrt tillvgagngstt. Vi har

    presenterat samtliga vra intervjuer med intervjupersoner, befattning, datum samt bifogat

    den intervjuguide som vi anvnt oss av (Yin & Nilsson, 2007).

    2.7 Sammanfattning metod Vi uppfyllde vrt syfte genom att genomfra en multipel fallstudie p sex sjukhus tillh-

    rande tv landsting, Skne och Jnkping Vi intervjuade individer som arbetar p operativ

    niv i sjukhusen fr att skapa oss en uppfattning om hur Lean Healthcare stds i sjukhusens

    verksamhetsstyrning. Datainsamlingen skedde med hjlp av semistrukturerade intervjuer.

    Intervjuguiden r uppbyggd genom pstenden som gr direkt att hrleda till vr insamlade

    teori och finns presentera i bilaga 1. Samtliga av vra intervjuer r genomfrda p sjukhu-

    sen, frutom ett undantag vilken vi genomfrde per telefon. Vra intervjuer har varit mel-

    lan 30-60 minuter lnga.

  • Referensram

    18

    . Referensram I vr referensram vill vi beskriva hur styrningen av den svenska sjukvrden har

    frndrats samt frklara varfr sjukvrdsorganisationer anses vara svrstyrda.

    Det fljer sedan ett avsnitt som presenterar hur verksamhetsstyrningen inom den

    svenska sjukvrden ser ut med utgngspunkt i control package. Vidare beskriver vi bak-

    grunden och innebrden av Lean Healthcare. Kapitlet avslutas med hur en organisations

    verksamhetsstyrning frhller sig till Lean.

    3.1 Svensk sjukvrd Den svenska sjukvrden har under de senaste decennierna genomgtt stora frndringar

    (Hallin & Siverbo, 2003). Frn efterkrigstiden, det vill sga 1945, till i brjan p 1980-talet

    expanderade den svenska sjukvrden kraftigt. I de flesta strre ttorter byggdes sjukhus

    vilket medfrde att antalet anstllda inom vrden kade. Det var tack vare en hjning av

    den landstingskommunala skatten som dessa utbyggnader och rekryteringar blev mjliga.

    Under dessa r hamnade dock faktorer som kostnadsmedvetenhet och effektivitet i

    skymundan. Den offensiva expanderingen avtog under 1980-talet d sjukvrden tvingades

    till besparingar. Anledningen var bland annat en kad arbetslshet som medfrde att intk-

    terna i den svenska vrden minskade samtidigt som kostnaderna var ofrndrade. Sjukvr-

    dens effektivitet ifrgasattes under denna period och kraven p att finna nya styrformer

    kade. Samtidigt hade expansionen av sjukvrden resulterat i en komplexitet vad gller

    styrningen av organisationerna, vilket i sin tur resulterade i att allt mer resurser lades p att

    administrera och styra verksamheterna. (Blomquist & Packendorff, 1998)

    I brjan av 1980-talet frdes en diskussion som ifrgasatte styrningen av den svenska vr-

    den. Kritikerna menade att vrden inte levererade i proportion till de resurser som den fr-

    fogade (Berlin & Kastberg, 2011). Den ekonomiska kris som infll i brjan p 1990-talet

    innebar sedan enligt Krrsten (2012) att principer och metoder fr att effektivisera verk-

    samheten utvecklades. Mnga av de verktyg och modeller som kom att anvndas var hm-

    tade frn den privata sektorn (Almqvist, 2006). Styrningen av den svenska sjukvrden samt

    drivkraften att finna ett optimalt stt att styra den p menar Berlin och Kastberg (2011) r

    3

  • Referensram

    19

    av central betydelse fr vlfrdssamhllet. Att finna en styrmix som passar en sjukvrdsor-

    ganisation r enligt Hallin och Siverbo (2003) inte enkelt och frfattarna klassificerar orga-

    nisationerna som svrstyrda.

    3.1.1 Svrstyrd verksamhet

    Berlin och Kastberg (2011) presenterar fem faktorer till varfr sjukvrdsorganisationer r

    svrstyrda:

    De personer som arbetar inom organisationen arbetar efter en professionell roll vil-

    ket innebr att de i frsta hand agerar efter den egna yrkesprofessionens beteende-

    mnster och inte efter den styrmodell som tillmpas.

    Sjukvrdsorganisationer r komplexa p grund av att de ofta r stora organisationer

    dr mnga olika aktiviteter pgr samtidigt vilket medfr beroendefrhllanden. Ju-

    steringar i styrningen kan d spilla ver p andra delar av organisationen.

    Sjukvrden pverkas ocks i stor utstrckning av oskerhet d stora delar av verk-

    samheten behver agera p akuta hndelser vilket ofta resulterar i att personalen

    faller in i gamla beteendemnster. Vilket medfr att det blir svrt att skapa nya ar-

    betsstt.

    Samtidigt pgr ocks en maktkamp mellan politikerna som frfogar ver den for-

    mella makten och professionen som besitter yrkeskunskap och som arbetar i verk-

    samheten.

    Det r dessutom svrt att bedma vilken pverkan externa effekter s som smitt-

    spridningar eller subventioner har p verksamheten.

    Att sjukvrden r svrstyrd menar Rognes och Svarts (2012) frsvrar ndvndiga organi-

    satoriska frndringar samt bromsar upp effekterna av den genomfrda frndringen. Ut-

    ver detta kommer inte heller alltid initiativ till frndringar i styrningen frn den operativa

    ledningen utan kan ocks komma frn landsting och lagstiftningar (Blomquist & Packen-

    dorff, 1998). Trots att vrden r svrstyrd finns det en vilja att finna den optimala styrning-

    en och drfr har mnga olika styrmodeller testats genom ren (Berlin & Kastberg, 2011).

  • Referensram

    20

    Nr en verksamhet genomgr organisatoriska frndringar ssom sjukvrden historiskt stt

    gjort r chansen enligt Marriot et al. (2011) stor att ledningen antar lst kopplade styrmedel

    fr att underltta vergngar. Detta resulterar i att det finns olika styrmedel som underlttar

    separata ledningsfunktioner. I lst kopplade system kan ibland mlsttningar och styrverk-

    tyg vara separerade frn varandra. Verksamheten och styrformerna kan bda fungera effek-

    tivt i form av vilket syfte som de bda har trots att de verkar oberoende av varandra (Mar-

    riot et al., 2011). De mer formella styrformerna ssom budgeten bestms enligt Nyland och

    Pettersen (2004) ofta centralt inom sjukvrden dr mtbara styrformer anses viktiga men att

    personalen p operativ niv istllet anser att mer kulturella styrformer istllet r viktigare

    fr att styra sjukhusen och att den medicinska personalen i strre grad knner ansvar mot

    deras professionella vrderingar snarare n mot budgeten. Detta resulterar i att verksam-

    hetschefer p sjukhus niv fr en sorts medlande roll dr de dels mste ta hnsyn till de

    centrala besluten frn landstinget dels de beslut som tas i den operativa verksamheten (Ny-

    land och Pettersen, 2004).

    3.2 Verksamhetsstyrning Verksamhetsstyrning bidrar med ett bredare perspektiv av en organisations styrning n den

    traditionella ekonomistyrningen (Lindvall, 2001). Enligt frfattaren bygger verksamhets-

    styrning p en organisations strategi, struktur och styrsystem. Tanken r att anpassa olika

    styrtekniker efter varje organisations individuella behov och strategier samt att anvnda

    olika verktyg till olika situationer fr att p s stt skapa en mer dynamisk och proaktiv

    styrning (Lindvall, 2011). Verksamhetsstyrning tar enligt Lindvall (2011) sin utgngspunkt

    i processorienterad klassificering av organisationer, med ett stort fokus p kundorientering,

    mjlighet att pverka sin arbetssituation och stndiga frbttringar. Den som ansvarar fr

    utformningen av styrningen av verksamheten br tnka p att de olika styrformerna r

    kompatibla med varandra samt msesidigt strker varandras effekter. Styrningen ska sle-

    des vara inriktat p helheten snarare n de individuella styrverktygen om organisationerna

    vill f ut maximal effekt av sin styrning. (Nilsson et al., 2010)

  • Referensram

    21

    Den modell som vi har valt att utg ifrn r Malmi och Browns (2008) control package

    vilken visas i figur 1. Modellen bestr av fem kategorier; planering, cybernetisk styrning,

    Belningar och bonusar, administrativ styrning och kulturstyrning. Dessa fem kategorier

    innefattar enligt frfattarna de strukturer, regler, metoder, vrderingar samt vriga tgrder

    som nyttjas fr att pverka inriktningen och beteenden i organisationen.

    Figur 1 Control package Malmi & Brown (2008) I figuren terfinns ven kategoriernas bestndsdelar fr att ge en vergripande uppfattning

    av de olika delarnas. Fr att frtydliga figur 1 kommer nedan en beskrivning ver de fem

    kategoriernas innehll samt hur dessa tar sig uttryck inom sjukvrden. Fr optimal styrning

    menar Malmi och Brown (2008) att de fem kategorierna br stdja varandra.

    3.2.1 Control package

    3.2.1.1 Kulturell styrning

    Kulturell styrning berr enligt Malmi och Brown (2008) de vrderingar och sociala normer

    som organisationer etablerar fr att skerstlla nskvrt beteende. Dessa bidrar till att orga-

    nisationer kan institutionalisera ett viss tankestt hos sina anstllda och ven ge vgledning

    till ledningen angende vilken attityd som nyanstllda ska inneha (Malmi & Brown, 2008).

    Brorstrm et al. (2005) menar att organisationer likt landstinget prglas av ppenhet, till-

    tande och accepterande vad gller avvikande sikter, dock r organisationen inte lika till-

    tande och ppen nr det kommer till frndringar. Vilket gr i linje med Alharbi et al.

  • Referensram

    22

    (2012) som sger att den svenska sjukvrden ofta frknippas med egenskaper som svrfr-

    nderlighet och konservatism. Enligt Brorstrm et al. (2005) har frndringar i offentliga

    organisationers styrsystem ofta en liten betydelse, detta d gamla rutiner motarbetar frnd-

    ringen. Drfr menar Alharbi et al. (2012) att det viktigaste nr det kommer till frndring-

    ar inom sjukvrd r attityden och kulturen i organisationen. En avgrande faktor fr ett

    lyckosamt frndringsarbete r personalens uppfattning om en ny modells nytta kontra en

    gammal. Sledes r det viktigt att en verksamhetsutvecklare inom sjukvrden skapar sig en

    uppfattning om den nuvarande kulturen i organisationen innan ett nytt verktyg eller modell

    tillmpas. (Alharbi et al., 2012)

    En anledning till att sjukvrdsorganisationer r svrstyrda menar Hallin och Sliverbo

    (2003) r att organisationerna r professionella organisationer och att det r svrt fr andra

    aktrer att styra de professionella yrkesutvarna. ven Mintzberg (1993) klassificerar

    sjukvrdsorganisationer som professionella organisationer. Dessa organisationer prglas

    ofta av att medarbetarna fredrar att vara sjlvstyrande samt att det finns en tro p att koor-

    dination av arbetsuppgifter uppns genom standardisering av erfarenheter och professional-

    ism. Professionella organisationer r ofta starkt decentraliserade, vidare menar frfattaren

    att det finns en vilja hos medarbetarna att gemensamt kontrollera de administrativa beslut

    som pverkar dem. (Mintzberg, 1993)

    Inom en sjukvrdsorganisation verkar ocks flera yrkesgrupper med olika bakgrunder, syn-

    stt och kompetenser. Mellan dessa yrkesgrupper freligger en tydlig hierarkisk ordning,

    framfr allt mellan lkare och sjukskterskor. Det r viktigt att det finns bde frstelse

    och verktyg fr att hantera dessa olikheter annars minskar chanserna att frndringen inte-

    greras i organisationen. Om de olika aktrernas synstt och perspektiv kan brytas ner p en

    gemensam arena kan de bli en tillgng istllet fr ett hinder. (Kllberg, 2013)

    3.2.1.2 Planering

    Planeringsfasen r enligt Malmi och Brown (2008) den del vari mlsttningar och tgrder

    faststlls fr organisationen. Denna kategori innehller dels ett strategiskt, dels ett taktiskt

    fokus. Den taktiska tgrdsplaneringen fokuserar p ml och handlingar fr det nstkom-

    mande kalenderret. Den strategiska lngsiktiga planeringen koncentrerar sig istllet p

  • Referensram

    23

    den mlbilden som ligger lngre n ett r framt i tiden, allts p medel till lng sikt

    (Malmi & Brown, 2008). Organisationer br enligt Nilsson et al. (2010) planera sin verk-

    samhet och vilka tgrder som avses att genomfras. Dock menar frfattarna att det r vik-

    tigt att planering grs med en viss flexibilitet och att det finns en mjlighet fr exempelvis

    personer i organisationen att komma med feedback fr att p s stt n en effektivare t-

    grdsplan.

    Brorstrm et al. (2005) instmmer med att planering r en del av verksamhetsstyrningen

    och tillgger att planeringen r av stor betydelse i kommuner och landsting. Inom sjukvr-

    den finns enligt Alharbi et al. (2012) en stor utmaning att lsa vad gller planering nmli-

    gen att vidta tgrder och frndringar samtidigt som verksamheten ska vara stabil ver tid.

    Fr att uppn en stabil sjukvrd ver tid menar frfattarna att frmgan att kunna planera

    tgrder och utarbeta mlbilder r viktig. Essn och Lindblad (2013) skriver att mnga ar-

    tiklar berr vikten av att etablera en tydlig ordningsfljd fr att skerstlla en lyckad t-

    grdsplan. Planering och mlbilder inom br omfatta en kombination av olika tgrder,

    innefatta alla pverkade yrkeskategorier samt ta avstamp i ett patientorienterat fokus (Ols-

    son et al., 2007).

    Offentliga organisationer ssom sjukvrden r till stor del politiskt styrda vilket kar vikten

    av att kommunicera den strategi som fr nrvarande anvnds till externa intressenter. Hr-

    med kan det fastsls att nyckeln fr att lyckas med strategiska tgrdsplaner r tydlig plane-

    ring och noggrannhet i fullfljningen. Strategiskt ledarskap handlar om att koordinera och

    maximera prestationerna med organisationens resurser. Ledningen mste verstta sin

    breda vision i mer operationella termer, de mste bryta ned strategin och konkretisera

    denna i tgrdsplaner om de vill uppn ett nskvrt resultat. (Poister, 2010)

    3.2.1.3 Cybernetisk styrning

    Cybernetisk styrning har en tredelad arbetsprocess: utformning, mtning och uppfljning

    (Lindvall, 2011). Det r verktygen i den cybernetiska styrningen som ska skicka ut signaler

    huruvida varianser i organisationens prestationer freligger. Fr att detta ska vara anvnd-

    bart i ett styrningsperspektiv ligger tyngden i den cybernetiska styrningen p att analysera

    variansen samt hrleda denna till den del i organisationen som orsakat variansen. Motivet

  • Referensram

    24

    r att organisationer p ett effektivt stt ska kunna alternera beteenden och processer. De

    verktyg som anvnds r bland annat budget, finansiella mtetal, icke-finansiella mtetal

    samt hybrida former (exempelvis balanserade styrkort). (Malmi & Brown, 2008)

    Nedan kommer vi att presentera verktyg som faller under den cybernetiska styrningen och

    som spelar en betydande roll i styrningen av sjukvrden.

    DRG

    DRG (Diagnosis Related Group) r ett system som stora delar av den svenska sjukvrden

    tillmpar. Systemet anvnds fr att kategorisera patienter. De patienter med liknande dia-

    gnoser och resursfrbrukning grupperas i samma grupp. Med DRG berknas sedan en ge-

    nomsnittskostnad per vrdtillflle (SKL, 2013). Det blir d mjligt att anvnda DRG som

    ett benchmarking-verktyg. DRG kan bidra med verskdligblick av patientsammanstt-

    ningen p olika sjukhus och landsting. Dessutom tar DRG hnsyn till resursfrbrukningen

    vilket medfr att det gr att jmfra kostnadseffektivitet (Socialstyrelsen.se). Anvndandet

    av DRG har emellertid kritiseras i bland annat Lkartidningen (2014). I ett frsk att styra

    p distans har mnga landsting kopplat ersttningar till DRG- pongen vilket har resulterat

    i att DRG systemet blivit ett styrverktyg (Lkartidningen, 2014).

    Budget

    Dessutom kan DRG anvndas som ett budgetinstrument. Nr systemet anvnds som budge-

    tinstrument kan det fungera som underlag vid bde anslagsbudgetar och ersttningsbudge-

    tar d DRG kan anvndas som ett debiteringsunderlag fr den utfrda vr-

    den(Socialstyrelsen.se). Andersson (2013) menar att budgeten ofta r det viktigaste styr-

    verktyget inom den offentliga verksamheten. Hur budgetprocessen ska g till r lagstadgat i

    kommunallagen Kapitel 8, 4 -11 och sker enligt Brorstrm et al. (2005) alltid med in-

    blandning frn politiker. I lagen str det att kommuner och landsting varje r ska upprtta

    en budget fr nstkommande kalenderr samt mste innehlla en plan fr ekonomin de

    kommande tre ren. Ml och riktlinjer som r av betydelse fr en god ekonomisk hushll-

    ning ska enligt Andersson (2013) ocks anges. Budget r allts en del av sjukvrdens styr-

    system och spelar sledes en stor roll nr det kommer till styrning av organisationerna (An-

  • Referensram

    25

    dersson, 2013). Vidare menar frfattaren att budgeten ska fungera som en brygga mellan

    den uppsatta strategin och de aktiviteter som genomfrs fr att n den uppsatta strategin.

    Poister (2010) styrker detta med att sjukhusledningen mste revidera sin budget efter r-

    dande strategi fr att uppn nskvrt resultat.

    Mtning och uppfljning

    Enligt Edstrm et al. (2008) vet de flesta som arbetar inom sjukvrdsorganisationer att upp-

    fljningar r ngot som behver gras. Mtningarna kan dock upplevas som krngliga,

    svra och skrmmande. Ett vanligt frekommande argument frn medarbetarnas sida r att

    mtningar tar fr mycket tid och resurser frn det direkta patientarbetet. Fr att veta om

    frndringar leder till frbttringar mste sedermera organisationer mta. Att hitta det op-

    timala sttet att mta p menar frfattarna kan vara svrt och presenterar drfr ett antal rd

    fr att mta frbttringsarbete: brja mta direkt, anvndbara och enkla mtt, kvantitativa

    och kvalitativa mtt, koppla mtningar till ml och syfte samt utse ngon som ansvarar fr

    mtten. Dligt utformade mtt kan nmligen bli problematiskt vid verksamhetsstyrning d

    de faktorer som r mtbara ofta tenderar att bli styrande. Frfattarna menar att dliga mtt

    drfr kan innebra felaktiga prioriteringar Det r sledes viktigt att definiera vad som r

    syftet och mlet med frbttringsarbetet. Frfattarna menar att genom regelbunden mtning

    skapas ett driv att frbttra verksamheten och mtning kan ses som hjlpmedel fr de per-

    soner som arbetar med att frbttra organisationen. Ett arbetsstt kan vara att arbeta med s

    kallade datavggar dr resultat presenteras och visualiseras fr de som arbetar i organi-

    sationen. (Edstrm et al., 2008)

    Det balanserade styrkortet

    Det balanserade styrkoret r en mlstyrningsmodell som vunnit mycket mark inom den

    svenska sjukvrden (Funck, 2009). Mlstyrningsmodellen grundar sig i organisationens

    strategi och formulerar sedan utifrn den mtt som grupperas in i olika kategorier, bde

    finansiella och icke-finansiella mtt frekommer (Kaplan & Norton, 1999). D styrmo-

    dellen inte enbart bestr av finansiella mtt menar Olve et al. (1999) att modellen lmpar

    sig vl fr icke vinstdrivande organisationer. Enligt Kaplan och Norton (1999) r syftet

  • Referensram

    26

    med det balanserade styrkortet att integrera organisationens strategi i verksamheten och

    dess styrning.

    3.2.1.4 Belning och Bonus

    Genom att implementera mlsystem vill organisationer enligt Malmi och Brown (2008)

    skapa mlkongruens d bonus blir ett incitament fr de anstllda att prestera i enlighet med

    nskvrt beteende. nskvrt beteende kan ha tre olika inriktningar: uppgiftsfokus, mngd

    tid som spenderas p en viss uppgift och vilken energi som lggs (Malmi & Brown, 2008).

    I offentliga organisationer r monetra belningar av mindre vikt d mnniskor som arbetar

    inom offentliga organisationer ofta motiveras av den vergripande mlsttningen inom det

    segment de r verksamma. Exempelvis strvar lrare efter att se unga mnniskor utvecklas

    och har redan en inneboende drivkraft fr utbildningens syfte. Vidare s pverkas anstllda

    inom offentliga organisationer av politiska regulatorer vilket limiterar det utrymme i vilket

    det r mjligt fr den anstllde att vidta tgrder fr att hja sina prestationer. (Heinrich &

    Marschke, 2010)

    Det har dock frekommit belningar i monetr form inom den svenska vrden. r 2010

    valde ngelholms sjukhus att dela ut nrmare 2 miljoner kronor till sina anstllda, detta

    trots att bonusar inom vrden d var ett nytt och oprvat grepp (SVD, 2010). Vidare har

    mlbaserad ersttning mellan landsting och sjukhus blivit allt vanligare (Anell et al., 2012).

    r 2012 anvnde sig alla landsting utom ett sig av ngon form av mlbaserad ersttning.

    Mlbaserad ersttning r ekonomiska incitament som ska ge vrdenheter extra ersttning

    om ml uppfylls. (Krohwinkel & Winberg, 2012)

    3.2.1.5 Administrativ styrning

    I den administrativa styrningen ingr enligt Malmi och Brown (2008) organisationsdesign,

    ledningsstrukturer, policys och procedurer. Det handlar sledes om att bestmma vem som

    ska gra vad genom att faststlla organisationsstrukturen, vem som ska hllas ansvarig fr

    organisationens beteende genom ledningsstrukturer och specificera hur individuella arbets-

    uppgifter skall utfras genom policys (Malmi & Brown, 2008). Den organisatoriska struk-

    turen r viktig fr verksamhetsstyrningen d den bestmmer ansvars- och kommunikat-

    ionsmnster (Lindvall, 2011). Fr att f en organisations olika delar att samspela med

  • Referensram

    27

    varandra menar Olve och Samuelson (2008) att det krvs samordning. Denna samordning

    kan ske genom exempelvis vecko- och avstmningsmten. Fr att frskra sig om att ar-

    betsuppgifter och processer utfrs p ett korrekt stt skapas standards och rutiner, vilka ofta

    dokumenteras enligt Berling och Kastberg (2011). Vidare menar frfattarna att standards

    och rutiner tillsammans med utbildad personal minskar behovet av att vervaka verksam-

    heten. Frfattarna menar ocks att en processorienterad sjukvrd stller hgre krav p stan-

    dardiseringar av arbetsstten.

    Organisationen

    Enligt Brorstrm et al. (2005) gr svenska kommuner och landsting mot en kad grad av

    decentralisering. Landstingen, som br huvudansvaret fr den svenska sjukvrden, har

    sjlva befogenhet att avgra hur de vill att organisationsstrukturen fr verksamheten ska se

    ut s lnge den tillgodoser hg patientskerhet, god kvalit och kostnadseffektivitet (Hallin

    & Siverbo, 2003).

    De problem och slserier som uppstr p ett sjukhus sker enligt Graban (2012) ofta i inter-

    aktionen eller koordinationen mellan avdelningar. Vidare menar frfattaren att ett flde p

    ett sjukhus kan inkludera att en patient anlnder till akuten till det att denne plockar ut sina

    mediciner p apoteket. Fr att ett sjukhus ska kunna fungera optimalt menar Graban

    (2012) att de mste bli bttre p att samarbeta i patientfldet, hrmed rcker det inte med

    att vara bra p egen hand. Fr att minska funktionsindelningen hvdar Berlin och Kastberg

    (2011) att sjukvrden br utveckla styrningen s den uppmrksammar patientflden eller

    vrdkedjorna i verksamheterna. Vidare menar frfattarna att det krver att patientens resa

    fljs genom organisationen och fldet blir d en frutsgbar process dr fokus br ligga p

    hur den resan kan gras s effektiv som mjligt fr patienten.

    Hallin och Siverbo (2003) skriver att det finns tre aktrer som spelar en stor roll vad gller

    styrningen av den svenska sjukvrden: politiker, administrativ ledning och den medicinska

    professionen. Dessa tre grupper styr i huvudsak vars en process; den politiska processen

    (lagar, ml, prioriteringar och strukturella frndringar), den administrativa processen (in-

    tern kontroll, budget, uppfljning och redovisning) samt vrdprocessen (nr, hur och av

    vem som patienterna ska underskas). r dessa grupper inte lnkade till varandra menar

  • Referensram

    28

    frfattarna att det kan vara svrt att f kontroll och utveckla verksamheten. (Hallin & Si-

    verbo, 2003)

    3.3 Lean Healthcare Lean var frn brjan inte tnkt till sjukvrden men dess lmplighet att lsa effektivise-

    ringsproblemen har ftt begreppet att anpassas ocks till sjukvrdsverksamheter (Seder-

    blad, 2013). Det frsta initiativ som togs att implementera Lean Healthcare inom sjukvr-

    den var i Storbritannien r 2001, och redan ret drp kunde man se liknande initiativ i

    USA (Radnor et al., 2012). Omkring r 2005 hade filosofin ven spridit sig till Sverige och

    vrdbolaget Capio var en av de frsta organisationerna att implementera Lean Healthcare

    (Rognes & Svarts, 2012).

    3.3.1 Bakgrund Lean

    Det var i efterdyningarna frn andra vrldskriget som fretagsledarna p Toyota mttes av

    en framtid med stor ovisshet dr stora frndringar behvde gras fr att rda bot p de

    finansiella och materiella brister som rdde. Efter en studieresa i Detroit och de ameri-

    kanska bilproducenterna kom Toyotas produktionschef, Taiichi Ohno, tillbaks till Japan

    med mnga nya ider. Tillsammans med Toyotas VD Eiji Toyoda insg Ohno att de ameri-

    kanska mass-produktionsprinciperna inte passade den japanska marknaden. Drfr behv-

    de en ny strategi som var anpassad efter deras behov utvecklas. Den japanska marknaden

    karaktriserades av mindre efterfrgan vilket inte kunde motivera att anvnda sig av en

    produktionslina till varje bil. Hr behvdes sledes en flexibel produktionsapparat dock

    med det kontinuerliga materialflde som de amerikanska biltillverkande fretagen anvnde

    sig av. Det som utvecklades var ett dragande system dr efterfrgan skulle styra produkt-

    ionen fr att undvika stora lagerbildningar inom fldet vilket fretaget inte hade rd med.

    (Liker, 2009;Womack et al., 2007)

    3.3.2 4-P

    Lean filosofin sammanfattas av Liker (2009) i 14 principer. Dessa r indelade i fyra kate-

    gorier och vilka tillsammans bildar modellen 4-P. 4-P kommer av att de olika kategorierna

    som p engelska brjar p just bokstaven P. De fyra kategorierna r filosofi (philiosophy),

  • Referensram

    29

    processer (process), anstllda och partners (people/partners) samt problem lsning (pro-

    blem solving). Figur 2 visar modellen av Liker (2009).

    Figur 2 4-P (Liker, 2009)

    Under den frsta kategorin filosofi, som ocks utgr basen p pyramiden, terfinns proces-

    sen lngsiktigt tnkande. Hr utgr modellen frn att lta de kortsiktiga vinsterna st t

    sidan fr att n ett lngsiktigt och strategiskt utarbetat ml. Utgngspunkten fr verksam-

    heten br vara att generera ett vrde fr de intressenter som organisationen har och att p

    ett ansvarsfullt stt driva sin verksamhet framt. (Liker, 2009)

    Andra kategorin r processer. Processkategorin utgr frn att rtt process ger rtt resultat.

    Hr terfinns de verktyg som anvnds dels fr att frbttra tillverkningsprocesser, dels fr

    att standardisera arbetssttet. Som figur 2 visar innehller denna kategori sju av de fjorton

    principerna. Fr att skapa en milj dr problem kommer upp till ytan r det viktigt att fl-

    det framgr genom hela organisationen och att kunna koppla mnniskor till processerna.

    Vidare r det viktigt att standardisera arbetssttet fr att gra det lttare att identifiera fr-

    bttringsmjligheter och att anvnda sig av visuell styrning fr att inga problem ska frbli

    dolda och att mnniskor i organisationen enkelt kan se huruvida de fljer ml och standards

    eller ej. Kunden skall alltid vara av frsta prioritet och processer br kunna stoppas direkt

  • Referensram

    30

    fr att undvika brister frn brjan. Teknik skall anvndas som std snarare n ersttning av

    mnniskor. (Liker, 2009)

    Det mest effektiva sttet att n frbttringar r att repetera och standardisera. Nr processer

    repeteras och standardiseras blir det lttare att identifiera problem eftersom avvikelser d

    framkommer tydligare. Vid effektivisering av processer br organisationerna arbeta i sta-

    diga och stegvisa faser. Det finns dock ingen handbok fr hur en bra process br utformas

    utan detta mste varje individuell organisation identifiera och utarbeta sjlva. (Ball &

    Handlinger, 2012)

    Vid effektivisering av processer inom Lean gr stora delar av arbetet ut p att eliminera

    slseri (Muda) enligt Meland et al. (2006). Frfattaren berttar att Muda r ett japanskt ord

    fr icke-vrdeskapande aktiviteter, vilket innebr aktiviteter i en process som inte tillfr

    ngot vrde fr den slutgiltiga kunden, allts slseri med resurser. Taiichi Ohno, en av de

    drivande krafterna bakom Toyota Production Systems (TPS) har identifierat sju vanligt

    frekommande typer av slseri: verproduktion, vntan, ondiga transporter eller frflytt-

    ning, ondiga processer, ondiga arbetsmoment och defekter. En modell som syftar till att

    eliminera slseri r 5S som str fr: sortera, strukturera, stda, standardisera och skapa en

    vana. (Liker, 2009)

    Enligt Ball och Rgnier (2007) r 5S ofta ett effektivt verktyg inom vrden d det ofta

    rder en brist p lagringsutrymme p avdelningarna och mnga av dem r utformade utan

    ngon strre tanke p frvaringsutrymme fr material och utrustning. Ett annat verktyg

    som enligt Pettersson och Ahlsn (2009) anvnds fr att identifiera slserier i form av on-

    diga rrelsemnster och transporter r spagettidiagrammet. Vidare menar frfattarna att

    diagrammet utgr ifrn en karta ver verksamheten varp en vara eller patients frflytt-

    ningar kartlggs genom att dra streck. Detta mjliggr en analys ver rrelsemnstret som

    sedan kan anvndas fr att identifiera ondiga frflyttningar(Petersson & Ahlsn, 2009).

    Enligt Liker (2009) och Womack et al. (2007) r det efterfrgan som styr produktionen och

    arbetsbelastningen br utjmnas. Drav utvecklades J-I-T (Just in time) principen vilken

    innebr att produktionen skall ske nr kunden vill ha det, med korta ledtider och rtt kvanti-

    teter. (Liker, 2009; Womack et al., 2007)

  • Referensram

    31

    Tredje kategorin r anstllda och partners. Enligt Lean r det mnniskor i organisationen

    som r de som driver frndring och prestationer (Ball & Handlinger, 2012). Hr ingr det

    utveckla ledare inom organisationen s att dessa blir en frebild med kunskap ver freta-

    gets filosofier och arbetsmetoder. En bra Lean-ledare br drmed frst verksamheten de-

    taljerat fr att p s stt kunna vara den som bst lr ut filosofier och arbetsmetoder. Hr

    ingr ocks att arbeta mycket fr att strka kulturen inom organisationen fr att f de an-

    stllda att jobba efter organisationens filosofier och fr att jobba efter en utarbetad vrde-

    grund. Det gller ocks att sammanstta team med olika kompetenser fr att lsa de pro-

    blem som freligger i organisationen p ett effektivt stt. Leverantrer och andra sammar-

    betspartners br ses som en frlngd arm i organisationen dr de, liksom enheterna inom

    organisationen, utmanas att vxa och utvecklas. (Liker, 2009)

    Den fjrde kategorin och toppen av isberget r problemlsning. Alla problem ska enligt

    Liker (2009) analyseras och de lsningar som presenteras br gras s med personligt veri-

    fierade erfarenheter som underbyggnad. Det som frfattarna menar r att det handlar om att

    individer br g till kllan och skapa sig en uppfattning om dess innebrd. Problemlsning

    br aldrig initieras frrn du vet roten till problemet (Ball & Handlinger, 2012). Beslut br

    vervgas noggrant och fattas lngsamt men br sedan verkstllas snabbt. Det