examen parodontopatii

7/27/2019 examen parodontopatii

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Examen clinique des parodontites

Clinical examination of periodontal diseases

I. Calas-Bennasar (Attache hospitalier), P. Bousquet (Matre deconfrences des universits, praticien hospitalier), O. Jame (Assistanthospitalo-universitaire), V. Orti (Matre de confrences des universits),P. Gibert (Professeur des Universits, praticien hospitalier,chef du service dodontologie) *

Dpartement de parodontologie, UFR dodontologie, service dodontologie,549, avenue du Professeur J.-L. Viala, 34295 Montpellier cedex 5, France

MOTS CLSExamen clinique ;Maladie parodontale ;Sondage ;Facteurs de risques

KEYWORDSClinical examination;Periodontal disease;Probing;Risk factors

Rsum Les maladies parodontales sont des lsions composante inflammatoire rsul-tant dune agression bactrienne de lespace gingivodentaire, modules par les facteursimmunologiques de lhte qui en dterminent lvolution. Il faut ainsi rechercher lors de

lexamen clinique tous les lments bactriens, mais aussi gnraux et environnemen-taux, susceptibles dinfluencer la maladie parodontale. Cet examen repose sur unmatriel simple, mais il doit tre prcis et rigoureux pour aboutir un diagnosticsmiologique qui sera confronter aux donnes actuelles, par le biais des classificationsparodontales, et ainsi pourra-t-on envisager un plan de traitement et un pronostic. Uneanalyse chronologique est alors ralise en commenant par le motif de consultation, puislinterrogatoire qui permet de dterminer les facteurs de risques de la maladie maisgalement dvaluer son pass buccodentaire ; ils sont raliss au cabinet dans un climatde confiance ; lexamen physique, lui, est ralis au fauteuil en notant dabord tous lesfacteurs environnementaux locaux susceptibles dinduire ou daggraver la maladie paro-dontale, puis lexamen parodontal prcis comportant lvaluation du parodonte superfi-ciel (inflammation, type de parodonte...) et lexamen du parodonte profond (sondage,saignement, examen des furcations) est ralis pour essayer de dterminer la date dedbut et la vitesse dvolution des symptmes.

2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Periodontal diseases are inflammatory lesions resulting from a bacterial aggres-sion in the dental-gingival area; they are modulated by the hosts immunologic factorsthat determine disease progression. Clinical examination must seek for all bacterialfactors, together with the general and environmental factors that are likely to influencethe disease. The equipment required for this examination is simple but it must provideaccurate and precise data for the semeiotic diagnosis; this diagnosis should be comparedwith current data using periodontal classifications, for therapeutic and prognostic consi-derations. Chronological analysis is performed afterwards, at the doctors office, begin-ning by the reason for consulting; then the patient questioning which allows determiningthe disease risk factors and oral health status. The physical examination is performed on

* Auteur correspondant.Adresse e-mail :[email protected] (P. Gibert).

EMC-Ondontologie 1 (2005) 181191

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.doi: 10.1016/j.emcodo.2005.01.005


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the dentists chair, collecting all local environmental factors likely to induce or aggravatethe periodontal disease; then an accurate periodontal status assessment is performed todetermine the time of symptoms beginning and their progression rate; this assessmentincludes the evaluation of the superficial periodontium (inflammation, type of periodon-tium...) and that of the deep periodontium (probing, bleeding, furcations assessment). 2005 Publi par Elsevier SAS.

Introduction

Les maladies parodontales ont des tiologies multi-factorielles : si le facteur bactrien nest plus dmontrer, il faut galement tenir compte desfacteurs environnementaux, ainsi que dune ven-tuelle dficience des dfenses de lhte. Cestgrce lexamen clinique, tape primordiale dubilan parodontal, que nous pouvons tenter de dfi-nir ces tiologies directement en rapport avec lesdiffrents symptmes observs pour ainsi dcelerdes sujets risque et raliser le diagnostic smio-logique qui nous permettra, avec laide dexamenscomplmentaires (Fig. 1), de mettre en uvre unplan de traitement adapt.

Cet examen doit tre rigoureux, avec une ana-lyse logique et prcise tout au long des diffrentestapes que sont linterrogatoire dabord, puislexamen clinique proprement dit comprenant no-tamment celui du parodonte superficiel et profond.

Interrogatoire

Anamnse et motif de consultation

Anamnse gnraleLe questionnaire mdical et linterrogatoire du pa-tient permettent de tracer un portrait prcis dupatient, et de dterminer les facteurs de risquesgnraux susceptibles dinfluer sur sa maladie etsur sa thrapeutique.

Le motif de consultation est en gnral exprimclairement et doit tre not dans les termes dupatient. Cest dans les premires minutes de len-tretien quil faut dceler ou dcoder ses attentes etses dolances.

Pour instaurer un climat de confiance, cet entre-tien doit tre ralis sans prcipitation en y consa-crant tout le temps ncessaire.

Il faut galement recueillir tous les symptmesperus par le patient : saignements, douleurs etsensibilits, abcs ou suppurations, mobilits, mi-gration, halitose, tassements alimentaires, rces-sions gingivales.

Anamnse localeLanamnse locale permet de dterminer ltatbuccal en fonction de lhistoire de la maladie paro-dontale ; il faut dterminer et valuer :le pass buccodentaire ;si un diagnostic parodontal a t ralis, et

quelle date, et si des traitements spcifiques

ont dj t prodigus, y compris un apprentis-sage du contrle de plaque ;

le nombre de brossages et leur dure ; le type de brosse et la technique applique,

ainsi que lutilisation ventuelle daccessoirescomplmentaires (fil, btonnet, brossette, jet).

valuation des facteurs de risqueLa susceptibilit la maladie peut tre expliquesoit par des facteurs gntiques, polymorphismesgntiques ou mutations gntiques qui peuventmodifier certaines fonctions du systme immuni-

taire,1

soit par des facteurs acquis du systmeimmunitaire dus lenvironnement qui peuventtransformer un sujet rsistant la maladie en unsujet sensible.2 Ceci englobe non seulement lesmaladies systmiques, mais aussi linfection due une souche particulire de pathognes, ou unedpression du systme immunitaire due au tabac ouau stress.

Hrdit et antcdents familiauxLes facteurs gntiques qui influencent la rponsede lhte de faon significative sur la maladie paro-dontale sont diviss en deux grandes catgories : les facteurs gntiques vidents entranant des

maladies systmiques dclares telles que leFigure 1 Examen radiographique complmentaire dans le dia-gnostic dune parodontite agressive localise.

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syndrome de Papillon-Lefvre et le dficit dad-hsion leucocytaire au cours desquelles appa-raissent des manifestations parodontales ;

les autres, plus discrets, naffectant pas de fa-

on perceptible ltat gnral du sujet mais leprdisposant nanmoins la maladie parodon-tale.

Lhypothse de prdisposition gntique auxmala-dies parodontales est aujourdhui confirme,3 leschromosomes impliqus tant : le chromosome 6 pour les gnes codant pour

limmunoglobuline G2, letumour necrosis factora, le FccII ;

le chromosome 2 pour les gnes codant pourlinterleukine 1b;

le chromosome 9 pour les gnes codant pour laprostaglandine E2.

Ainsi, un test de susceptibilit la maladie paro-dontale a t mis au point, visant dterminer laprsence dinterleukine 1 : ce test na aucune visediagnostique mais plutt prventive, permettantde dterminer les patients susceptibles la mala-die parodontale.

StressIl se dfinit comme un tat de dysharmonie oudhomostasie menace provoqu par une agres-sion de nature variable : perturbations internes,stimulations externes ou physiques, ou des tatspsychologiques spcifiques. Il semble agir deuxniveaux : sur des mcanismes physiologiques telsque la rponse immunitaire4 ou le flux salivaire5

dune part, mais aussi en modifiant le comporte-ment et donc les facteurs environnementaux quipeuvent alors devenir des comportements risquepour la sant parodontale : augmentation du taba-gisme, rduction de lhygine buccodentaire 6; letout conduirait une susceptibilit aux infectionsparodontales et la maladie elle-mme. On com-prend donc aisment que, pour la dtection dessignes de stress psychologique, lcoute au cours dela consultation initiale devienne primordiale.

TabacLensemble des tudes dsigne le tabac comme unfacteur de risque majeur sur le parodonte.7 Lesrelations entre le type de tabac, la dose de tabac etla formation de la plaque sont encore mal connueset son effet sur le tartre est inconnu, mais les effetsdu tabac sur le systme de dfense sont les sui-vants :le nombre de polynuclaires neutrophiles est

diminu ;les fonctions chimiotactique et phagocytaire

sont diminues in vitro ; la rponse inflammatoire est rduite dans son

amplitude ;

la production dimmunoglobulines A scrtoiresest rduite.

Plusieurs tudes montrent une relation dose-rponse entre la svrit de la maladie parodontale

et la quantit de tabac consomme : le tabagismeexerce une influence ngative sur la progressiondes maladies parodontales et sur la gurison aprstraitement parodontal.8

Pathologies gnrales

Diabte

Cest une maladie endocrinienne chronique carac-trise par un symptme, lhyperglycmie.

On retrouve principalement deux formes de dia-bte :le diabte de type 1, insulinodpendant, rsul-

tant dune hyperproduction dinsuline due ladestruction des cellules b du pancras (de 10 15 % des diabtes) ;

le diabte de type 2, non insulinodpendant,lorsque linsuline produite en quantit normalene peut pas pntrer dans les tissus (85 % desdiabtes).

Daprs les endocrinologues, les problmes paro-dontaux reprsentent les siximes complications dudiabte.9 Face une parodontite, le praticien doitse renseigner sur les antcdents familiaux diab-tiques mais aussi parodontaux, la qualit ducontrle glycmique, la dure, la prcocit dins-tallation du diabte, ses complications, afindadapter le traitement. Il semble que ce ne soitpas le type de diabte qui influence les destruc-tions parodontales mais plutt le contrle glycmi-que de ce dernier : ce sont les diabtes non quili-brs qui reprsentent un rel facteur de risque.

Par ailleurs, les maladies parodontales svresinduites par la plaque bactrienne pourraient af-fecter la svrit du diabte et le contrle mtabo-lique.10

Point important

Par consquent, il est important de deman-der linterrogatoire si le patient est fumeur,depuis quand et raison de combien de cigaret-tes par jour.

Point important

Ainsi, chez les diabtiques, un examen la

recherche dune parodontite est recommandau moins deux fois par an.11

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Problmes ou maladies cardiovasculaires

Les maladies cardiovasculaires et les parodontitesprsentent des facteurs de risque communs : letabac, le stress, lge, le diabte... De nombreuses

tudes pidmiologiques montrent une associationentre les parodontites et les maladies cardiovascu-laires.12,13

Les mcanismes expliquant cette associationsont :laction directe de bactries parodonto-

pathognes qui peuvent coloniser le tissuconjonctif et atteindre les vaisseaux, induisantune agrgation plaquettaire lorigine duthrombus ;

laction indirecte de la rponse inflammatoire :les bactries provoquent larrive de cellules

inflammatoires, entre autres leurs cytokinespro-inflammatoires dont linterleukine 1 quipeut induire une thrombose vasculaire par alt-ration de la relation cellules endothliales-sang.

Selon Scannapieco,14 les donnes disponibles dansles tudes rcentes suggrent que la maladie paro-dontale est associe aux maladies induites parlathrosclrose, telles que la maladie cardiovascu-laire, linfarctus et la maladie vasculaire priphri-que.

Modifications hormonales

Grossesse. Les modifications hormonales peuventaltrer la sant parodontale. Elles sont lies laction de la progestrone sur la permabilit ca-pillaire et donc sur lintensit de la rponse inflam-matoire. Ainsi, une gingivite prexistante va setrouver aggrave et on peut galement observerdes lsions type pulis.

Mnopause et ostoporose. La mnopause etlostoporose qui laccompagne gnralementsemblent tre des risques pour la destructionparodontale : une partie de la destruction osseusedu parodonte serait influence par la destruction

osseuse en gnral.

15

Les femmes mnopauses onten outre une rponse exacerbe la plaquebactrienne, do la ncessit dun contrle rigou-reux.

Infection par le virus de limmunodficiencehumaine. Les patients atteints du syndrome dim-munodficience acquise sont plus risque de dve-lopper une parodontite. La prsence dune infec-tion parodontale reprsente un rel danger pourltat de sant dun tel patient : il est donc primor-dial de lui expliquer la ncessit du maintien de sasant buccodentaire sil nous a expos sa sroposi-tivit ; sinon, il semble prfrable de ladresser son mdecin traitant en cas de doute, pour quilpuisse lui prescrire un test.16

Pathologies hmatologiques ou maladiesimmunodpressivesLes pathologies induisant une altration des dfen-ses immunitaires et donc dont les sujets sont vuln-

rables une infection opportuniste sont principale-ment : lagranulocytose, la neutropnie, la leu-cmie mylode aigu, le syndrome de Chediak-Higashi, le syndrome de Papillon-Lefvre, le syn-drome de Down ou trisomie 21, mais galement desinfections virales comme celles dues au cytomga-lovirus, lherps virus, ou la mononuclose infec-tieuse ...

Traitements mdicamenteux en coursDe la mme faon que certaines pathologies gn-rales, certains traitements mdicamenteux peu-vent perturber le mtabolisme tissulaire ou le fonc-tionnement du systme immunitaire, rendant doncles sujets plus vulnrables aux agressions bact-riennes parodontales. On peut citer principale-ment :les ciclosporines et notamment la ciclosporine

A, immunosuppresseur antirejet de greffes, quia pour effet secondaire la formation dhyperpla-sies gingivales pouvant recouvrir toutes les sur-faces dentaires (Fig. 2) ;

la chimiothrapie anticancreuse : les effetsaplasiants des molcules anticancreuses ren-

Figure 2 Gingivites dues la prise de ciclosporine (A, B).



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dent le patient particulirement susceptibleaux maladies infectieuses bactriennes, et no-tamment parodontales, fongiques et/ou vira-les ;

les antipileptiques type phnytone, qui indui-sent frquemment des hypertrophies gingiva-les ;

la nifdipine (Adalate), qui induit galementdes gingivites hyperplasiques rgressant lar-rt du traitement.

Il est donc important de dceler tous ces facteursde risque de la maladie parodontale lors de notreinterrogatoire qui semblent pouvoir prsenter aussides risques pour ltat de sant du patient.

Examen clinique

valuation de lhygine buccodentaire

Indices dhygineIls sont dvelopps dans les encadrs suivants.

HalitoseSelon Sanz,20 58 % des patients consultent pourhalitose sous la pression dun proche et 18 % de leurpropre chef.

Il faut dire que ces odeurs dsagrables nont pastoutes pour origine les dents, le parodonte ou lesmuqueuses buccales, mais peuvent avoir dautres

Indice simplifi dhygine buccale de Greene et Vermillon17

LOHI-S (oral hygiene indexsimplifi) se compose de deux indices : lindice simplifi de dbris (DI-S)et lindice simplifi de tartre (CI-S).

Le DI-S est un indice numrique allant de 0 3 :C 0 : ni dbris, ni coloration ;C 1 : dbris mous couvrant jusquau tiers de la surface de la dent ;C 2 : dbris mous couvrant entre le tiers et les deux tiers de la surface de la dent ;C 3 : dbris mous couvrant plus des deux tiers de la surface de la dent.

Le CI-S est aussi un indice numrique allant de 0 3 :C 0 : absence de tartre ;C 1 : tartre supragingival ne couvrant pas plus du tiers de la surface de la dent ;C 2 : tartre supragingival couvrant entre le tiers et les deux tiers de la surface de la dent ;C 3 : tartre supragingival couvrant plus des deux tiers de la surface de la dent ou bande continue de

tartre sous-gingival. Le principe de lOHI-S consiste additionner les scores, les diviser par le nombre de surfaces

examines, et combiner lindice de dbris et lindice de tartre.

Indice de plaque de Silness et Lo18

0 : pas de plaque ; 1 : mince film de plaque au contact de la gencive marginale visible seulement aprs exploration la

sonde ; 2 : accumulation modre de plaque au contact de la gencive marginale ; pas de plaque dans les

espaces interdentaires ; dpts visibles lil nu ; 3 : grande accumulation de plaque au contact de la gencive marginale ; prsence de plaque dans les

espaces interdentaires.

Indice de plaque de OLeary et al.19

Il semble tre le plus adapt en pratique quotidienne pour valuer le niveau gnral dhygine dupatient : : absence de plaque dans la rgion gingivale marginale ;

+ : prsence de plaque dtectable la sonde et visible aprs coloration.nombre de faces avec plaque/nombre de faces observes 100 = %.



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origines : gastro-intestinales, rnales, hormonales,mdicamenteuses, mtaboliques ou bronchorespi-ratoires.

Il est important de diagnostiquer, de dterminer

lorigine et de traiter lhalitose, non seulementparce quelle handicape le patient, mais aussiparce que les composs sulfurs volatils produitspar les bactries Gram ngatif anarobies, majo-ritairement parodontopathognes, ont des effetstoxiques sur les tissus parodontaux en fragilisant lesmuqueuses non kratinises, en modifiant le sque-lette des fibroblastes, en activant les monocytes eten perturbant le processus de cicatrisation.21

Examen des dents

Mobilit. MigrationOn mesure lampleur de son dplacement en pla-ant la dent entre les manches de deux instru-ments ; il est possible de quantifier cette mobiliten utilisant lindice de Mlheman.22

La mobilit ne peut tre diagnostique en tantque telle ; elle doit tre associe son tiologie,permettant de poser un diagnostic diffrentiel maisaussi un pronostic.

Traumatisme occlusal

Traumatisme occlusal primaireIl est engendr par des forces occlusales anormalessexerant sur des structures parodontales saines. Ilentrane donc un largissement du ligament alvo-lodentaire sans quil ne se produise de migrationapicale de lattache pithliale et sans perte os-seuse.

Traumatisme occlusal secondaire

Il dsigne les forces occlusales sexerant sur unparodonte dj affaibli par une maladie parodon-tale.

Toutes les dents atteintes de ce traumatismeocclusal secondaire ont dj subi un traumatismeocclusal primaire mais la rciproque nest pasvraie.

Le traumatisme occlusal lui seul ne peut pasprovoquer une parodontite, mais, dans un contexte

dfavorable, peut acclrer la formation de po-ches. Plusieurs symptmes sont alors retrouvs :mobilit, migration, douleur ou inconfort la mas-tication, prsence de facettes dusure, fracture

coronaire et/ou radiculaire.23

De nombreux facteurs favorisent le traumatismeocclusal et notamment :les tensions psychologiques entranant bruxisme

et constrictions mandibulaires ;les pertes dentaires multiples non compenses

responsables dune perte de calage postrieuret donc dun affaissement de la dimension ver-ticale ;

les rhabilitations occlusales dficientes crantdes parafonctions ;

les malpositions dentaires ;

les parafonctions professionnelles (usage duninstrument vent, interposition dpingles en-tre les dents ...).

Point de contact interdentaireLa situation spatiale du point de contact est dter-minante quant lquilibre dentogingival. En effet,labsence de point de contact ou la prsence dunerelation proximale inadquate va favoriser lappa-rition de tassements alimentaires en cas de dfi-cience ou si les surfaces de contact sont trop impor-tantes avec proximit radiculaire, la rtention deplaque et de tartre empchant donc une hygine

optimale ncessaire la sant parodontale.

Colorations dentairesOn retrouve diffrents types de colorations quirsultent principalement de la pigmentation descuticules dentaires par des bactries chromognes,des aliments et des produits chimiques. Les colora-tions peuvent tre brunes (ttracyclines), marronfonc (tabac), noire, verte (rencontr chez les en-fants atteints de tuberculose), orange... Les amal-games peuvent noircir la dent et la gencive.

Hyperesthsie dentinaireLes surfaces radiculaires dnudes par la rcessiongingivale peuvent tre hypersensibles aux varia-tions thermiques ou au toucher. Elles peuvent trelocalises laide dune sonde ou principalementpar application dun jet dair froid.

Indice de Mlheman22

0 : ankylose1 : mobilit physiologique perceptible entre deux doigts2 : mobilit transversale visible lil nu infrieure 1 mm

3 : mobilit transversale suprieure 1 mm4 : mobilit axiale



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Gnralement, le patient dirige le praticien surles zones sensibles.

Restauration dentaire inadquate

Les obturations dbordantes, non polies, consti-tuent des zones de rtention de plaque tout commeles surcontours ou les sous-contours, et favorisentson accumulation en empchant les phnomnesdautonettoyage par la langue, la lvre ou les joues.

Dispositif de contention, traitement ODFCes appareillages favorisent la rtention de plaquebactrienne et de dbris alimentaires, et provo-quent souvent des gingivites lies la difficult demaintien dune hygine optimale.

Par ailleurs, les dplacements orthodontiquesdoivent tre envisags avec la plus grande pru-

dence car laction de forces excessives peut entra-ner des lsions parodontales irrparables et doiventtoujours tre raliss en prsence dun parodontesain ou assaini et stabilis.

Examen du parodonte marginal

Gencive saineLa gencive saine ou assainie apparat lexamenclinique rose ple, couleur saumon ou corail, pique-te en peau dorange et fermement attache auxstructures sous-jacentes dont le bord gingival estmince (lame de couteau), pousant parfaitement lecollet anatomique des dents.24 La couleur peut tremodifie en fonction de lappartenance ethniquepuisque lintensit de la couleur dune gencivenormale est lie son degr de kratinisation, lpaisseur du tissu et au plexus veineux sous-papillaire.25

La gencive attache adhre fermement au p-rioste qui recouvre les tables osseuses externes etest attache au cment sur sa partie supracrestale :sa hauteur est variable en fonction de lge et de saposition, de 0 plusieurs millimtres, sans quil nesemble y avoir dincidence sur la sant parodontale.

La gencive remplit lespace interdentaire en for-mant la papille interdentaire, qui affecte souventla forme dune pyramide lorsque les dents poss-dent un point de contact. Les dimensions de lagencive libre sont values laide dune sondeparodontale gradue introduite avec une pressiondlicate nexcdant pas 50 g qui objective uneattache pithliale se situant la jonctioncouronne/racine et une profondeur du sulcus sesituant entre 0 et 4 mm selon les sites examins. Onpeut observer quelquefois sur la face externe dutissu gingival un sillon peu profond correspondant la profondeur du sulcus.26

Une gencive saine ou assainie ne saigne pas lorsdu sondage.

Gencive pathologiqueLe praticien doit pouvoir valuer sil y a un rapportentre limportance de linflammation et la quantitde plaque et les facteurs de rtention de plaque

(tartre, restaurations dbordantes, lsions carieu-ses non traites). Cela peut aider le praticien dterminer la susceptibilit du patient vis--visde lagression bactrienne.

Inflammation. dmeLinflammation se traduit par une modification decouleur (rythme), de volume (dme ou hyper-plasie) et une augmentation de la tendance ausaignement (au brossage, la mastication ou spon-tan). Linflammation traduit limportance de laraction du tissu gingival la plaque bactriennesupragingivale. Lorsque linflammation est impor-

tante, elle peut saccompagner dun exsudat defluide gingival augment. Lorsque lrythme netouche pas la gencive marginale mais stend lagencive adhrente, il faut souponner une autrecause que la maladie parodontale : lichen ryth-mateux ou gingivite pemphygode, Kaposi dans lesida par exemple.27

Ldme est le rsultat dune extravasation deliquide intravasculaire dans le compartiment extra-cellulaire du tissu conjonctif gingival. Les tissusprennent alors un aspect lisse et luisant, en com-menant le plus souvent aux papilles qui mergent

partiellement des espaces interdentaires.

Rcessions gingivalesLes rcessions tissulaires marginales (Fig. 3,4,5)sont constitues par la perte de tissu gingival et/oumuqueux environnant la dent qui conduit unednudation radiculaire. Elles se mesurent de laligne de jonction amlocmentaire la gencivemarginale. Lapparition se fait en fonction du typede parodonte de nos patients, quil faut donc clas-ser.On utilise la classification de Maynard et Wil-son.28

Figure 3 Frein devenu iatrogne en prsence dune rcessionlocalise.



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En cas de rcessions gingivales, nous retiendronsla classification de Miller29 puisquelle tient compte la fois du type de rcessions et de lenvironne-ment parodontal, et quelle nous donne un pronos-tic de recouvrement.

Examen du parodonte profond

SondageIl permet de mettre en vidence deux paramtresimportants : la profondeur de poche et la pertedattache, qui la fois nous donne une ide sur lagravit des lsions provoques par la maladie paro-

dontale mais va galement nous servir de guide etde repre thrapeutique lors des phases de rva-luation et de maintenance.

Quand sonder ?Le sondage dclenche une bactrimie, mme enlabsence de maladie parodontale, sans aucuneconsquence nfaste chez un patient sain maispouvant devenir dangereuse chez un patient hautrisque,30 do la ncessit de sonder idalementaprs limination de tous les obstacles (tartre,restaurations inadaptes, particularit anatomi-que) et disparition de linflammation du parodontesuperficiel.

Comment sonder ?Il existe diffrents types de sondes parodontales.

Sondes manuelles classiques. Les principalesdiffrences entre elles sont les graduations (colori-mtriques, encoches graves ou bandes), leur sec-tion terminale (ronde ou plate) et le calibrage(millimtres, tous les 3 mm ou diffrentes lon-gueurs), avec une particularit pour la sonde deNabers qui est courbe et qui permet dvaluer lesatteintes interradiculaires. La sonde CPITN (Orga-nisation mondiale de la sant) est essentiellementdestine aux enqutes pidmiologiques pour me-surer lindice du mme nom, car labsence de gra-duations entre 5,5 et 8,5, et 8,5 et 11,5, rend

difficile une utilisation quotidienne.Sondes manuelles pression constante. Elles

permettent dappliquer une force constante de 25 gquelle que soit langulation donne au manche parlexaminateur.

Sondes lectroniques. Elles combinent la forcede sondage constante avec la mesure prcise lec-tronique et le stockage par ordinateur des donnes.

Lexamen se fait en insrant la sonde le long dela racine en gardant son contact dans le sillongingival, le plus paralllement possible au grandaxe de la dent : ds quune rsistance lastique seperoit nettement, la pression sarrte.

Ces deux derniers types de sondes sont toutefoispeu utiliss en pratique quotidienne.

Classification de Maynard et Wilson28

Type I : dimension normale de tissu kratinis (3 4 mm : parodonte pais) et paisseur

vestibulolinguale normale du procs alvolaire. Type II : dimension de tissu kratinis rduite (moins de 2 mm) et paisseur vestibulolinguale

normale du procs alvolaire. Type III : dimension normale de tissu kratinis (3 4 mm : parodonte pais) et paisseur

vestibulolinguale du procs alvolaire amoindrie. Type IV : dimension de tissu kratinis rduite et paisseur vestibulolinguale du procs alvolaire

amoindrie ; il existe un fort potentiel de rcessions.

Figure 4 Parodonte fin et festonn avec des rcessions multi-ples.

Figure 5 Rcession parodontale localise.



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O sonder ?

Quatre points (vestibulaire, lingual, msial et dis-tal) sont mesurs et rpertoris sur un schma desondage (charting). Nous pouvons considrer quunsite est sain lorsque la profondeur de poches nex-cde pas 2,5 3 mm.

Que sonder ?

Le sondage permet dvaluer deux paramtres im-portants :la profondeur de la poche : bord gingival au fond

de la poche ;la perte dattache : jonction amlocmentaire

au fond de la poche ;limportance dune lsion interradiculaire.

Il permet aussi dvaluer linflammation objectivepar le saignement aprs insertion douce puis retraitde la sonde dans la poche parodontale, voire devisualiser des suppurations, signe tardif dune in-fection parodontale.

Erreurs lies au sondage

La pression exerce au sondage varie dun opra-teur un autre avec les sondes manuelles et pour lemme examinateur dun rendez-vous un autre. Ilserait plus adapt dutiliser des sondes pressionconstante qui ne font toutefois pas partie de lins-

trumentation usuelle.Le diamtre de la sonde fait galement varier lesmesures releves au sondage.

Enfin, lanatomie des dents, leur position, leurspoints de contact, peuvent induire des erreurs toutcomme une inflammation excessive induisant undme donc une surestimation de la profondeur de

poche, ou un spicule de tartre entravant le passagede la sonde et donc sous-estimant la profondeur, ouenfin le saignement ne permettant pas une lecturecorrecte.

SaignementLe sondage dun sulcus sain avec une sonde moussenentrane pas de saignement. Le saignement ausondage fournit le meilleur critre diagnostique delinflammation gingivale ; sil ne prouve pas lacti-vit dune lsion, son absence semble en revanchetre significative dune lsion stable dans letemps.31 Cet coulement sanguin est la cons-quence de lamincissement de la couche pithlialetapissant la paroi gingivale de la poche. La sonde

provoque des micro-ulcrations pithliales etblesse le tissu conjonctif, causant facilement lesaignement.

Lcoulement peut se produire aprs un tempsde latence de 20 30 secondes, donc lobservationne se fait pas immdiatement aprs insertion doucepuis retrait de la sonde.

Lindice de Lo et Silness (1963) est un des plusfaciles utiliser, surtout sous sa forme modifie en1967.32

Cette inflammation peut saccompagner de gin-

givorragies, provoques ou spontanes dcrites parle patient. Il est important de noter si elle netouche que les tissus papillaires, la gencive margi-nale, ou tout ou partie de la gencive kratinise.

Si les indices parodontaux ne manquent pas pourmesurer linflammation, peu sont objectifs et re-productibles en pratique quotidienne ; limportant

Classification de Miller29

Classe I : rcession du tissu marginal ne dpassant pas la ligne de jonction mucogingivale. Pas de

perte des tissus parodontaux proximaux. Un recouvrement complet peut tre espr. Classe II : rcession du tissu marginal atteignant ou dpassant la ligne de jonction mucogingivale. Pas

de perte des tissus parodontaux proximaux. Un recouvrement complet peut tre espr. Classe III : rcession du tissu marginal atteignant ou dpassant la ligne de jonction mucogingivale

associe une perte des tissus parodontaux proximaux ou une malposition de la ou des dents. Unrecouvrement partiel est envisageable.

Classe IV : Rcession du tissu marginal atteignant ou dpassant la ligne de jonction mucogingivale. Laperte des tissus parodontaux proximaux et/ou la malposition est trop importante pour esprer unrecouvrement. On ne peut esprer quamliorer lenvironnement gingival.

Indice de Lo et Silness32

0 : aucun signe dinflammation ; 1 : modification de couleur ;

2 : inflammation visible lil nu et tendance au saignement au passage de la sonde ; 3 : inflammation importante et tendance au saignement spontan.



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est de noter la prsence ou non dun saignement etnon son intensit.

Suppuration

Il sagit dun suintement ou dun coulement de pusqui peut apparatre soit au sondage, soit lorsque lepraticien exerce une pression digitale sur la gencivelibre. Cest le signe tardif dune infection parodon-tale. Selon les auteurs, la suppuration est consid-re comme un signe majeur dactivit, alors quedautres y attachent peu dimportance.

Il faut ncessairement tablir ici un diagnosticdiffrentiel avec une lsion dorigine endodontique(vitalit pulpaire, signes cliniques dinflammationgingivale, signes radiologiques).

Examen des furcations

Cet examen se fait laide dune sonde de Naberspour mettre en vidence les zones de sparationradiculaire : la perte osseuse horizontale est mesu-re, ce qui permet de rpartir les lsions selon laclassification de Hamp et al.33

Photographies

La prise de clichs de face, de profil, palatins etlinguaux, permet de recueillir des donnes objec-tives et rapides, surtout grce aux radiographiesnumrises, rapidement acquises et facilement ar-chivables. Elles peuvent servir en outre de guide etde moyen de communication efficace tout au longdu traitement, et mme doutil de motivation dsles premires phases de la thrapeutique.

Conclusion

Cet examen clinique complet permet de raliser undossier parodontal rcapitulant dans une premirepartie tous les lments recueillis linterrogatoirequi permettent dvaluer la susceptibilit du pa-tient la maladie, son histoire, son degr de cons-cience, sa motivation, mais aussi de jauger les

ventuelles rpercussions que pourrait avoir la ma-ladie sur son tat de sant, et dans une secondepartie de raliser un tableau rcapitulatif o sontnots les lments recueillis lors de lexamen clini-que proprement dit, permettant de faire rapide-ment le point sur ltat parodontal et de les com-parer lors des phases de rvaluation de faon plusdidactique.

Toutefois, lexamen clinique aussi minutieuxsoit-il nest cependant pas suffisant la ralisationdun diagnostic complet : seul lexamen radiogra-phique permet de connatre lanatomie et la qua-

lit de lenvironnement parodontal profond ; deplus, linformation microbiologique est devenue unoutil de valeur dans la pratique parodontale ac-tuelle : ces examens complmentaires peuventaider tablir un diagnostic diffrentiel et orien-tent ainsi le plan de traitement parodontal.

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Classification de Hamp et al.33

Classe I : lyse osseuse horizontale infrieure 3 mm.

Classe II : lyse osseuse horizontale suprieure

3 mm non transfixante. Classe III : lyse osseuse transfixante (Fig. 6).

Figure 6 Atteinte de la furcation de classe III.



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examen parodontopatii