Examen Mental

Pedro Luis Rodríguez García y col.

76 Neurol Neurocir Psiquiat. 2006; 39(2): p. 76-86

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Técnicas clínicas para el examen mental.I. Organización general y principales funciones cognitivas

Dr. Pedro Luis Rodríguez García,* Dr. Luis Rodríguez Pupo**

*Especialista en Neurología, Hospital General Docente Dr. Ernesto Guevara de la Serna. Las Tunas, Cuba.** Especialista en Medicina Interna, Hospital General Docente Dr. Ernesto Guevara de la Serna. Las Tunas, Cuba.

Revista Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría. 2006; 39(2): Abr.-Jun: 76-86

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Correspondencia: Dr. Pedro Luis Rodríguez GarcíaCalle Agramonte, Edificio 7 Apart. F. Rpto. Velásquez, C. P.75100, Las Tunas, Cuba.Correo electrónico: [email protected]

Clinical techniques for the mental examination. I. Ge-neral organization and main cognitive functions

ABSTRACT

Objective. To delineate an updated approach for theexecution of mental examination in clinical practice, aswell as to review classic and novel aspects of the mainused techniques to evaluate the cognitive functions. Deve-lopment. First several features for the execution of mentalexamination in clinical practice are described: to noticepertinent objective findings, to use quantifications appro-priately, to avoid inferences and direct relations, to obser-ve how the behavior is executed, and to select the techni-ques according to the raised hypotheses. The temporary,environmental and referring circumstances to the patientthat are due to anticipate to carry out the specific examina-tion are described. Soon the main techniques that allow toevaluate the conscience are reviewed, direction, attention,memory, information and vocabulary, calculation, abstrac-tion and visuoespacial ability. Subdivisions and dimensio-ns to evaluate each category are reasoned in special form.In addition, it is stimulated the systematic, flexible and or-dered application of a brief, but consistent and efficient ex-ploration, to detect alterations of the mental functions.

Conclusions. The main clinical techniques that are re-commended at the moment to evaluate most of the cogni-tive functions are detailed and an approach for its actuallymedical execution is presented. Implicitly, the priority thathas the continuous and detailed improvement of the tech-niques is emphasized to examine the mental state.

Key words: Abstraction, constructive apraxia, attention,cognition, conscience, dementia, mental state, language,memory, direction.

RESUMEN

Objetivo. Delinear un enfoque actualizado para la eje-cución del examen mental en la práctica clínica, así comorevisar los aspectos clásicos y novedosos de las princi-pales técnicas utilizadas para evaluar las funciones cog-nitivas. Desarrollo. Primero se describen varios linea-mientos para la ejecución del examen mental en lapráctica clínica: notar los hallazgos objetivos pertinentes,usar apropiadamente las cuantificaciones, evitar las infe-rencias y relaciones directas, observar cómo se ejecuta elproceder, y seleccionar las técnicas según las hipótesisplanteadas. Las circunstancias temporales, ambientalesy referentes al paciente que se deben prever para efectuarel examen específico son reseñadas. Luego se revisanlas principales técnicas que permiten evaluar la concien-cia, orientación, atención, memoria, información y vocabu-lario, cálculo, abstracción y habilidad visuoespacial. Lassubdivisiones y dimensiones para evaluar cada categoríason razonadas de forma especial. Además, se incentiva ala aplicación sistemática, flexible y ordenada de una ex-ploración breve, pero consistente y eficiente, para detectaralteraciones de las funciones mentales.

Conclusiones. Se detallan las principales técnicas clí-nicas que se recomiendan actualmente para evaluar lamayoría de las funciones cognitivas y se presenta un en-foque para su ejecución en la práctica médica. De mane-ra implícita, se subraya la prioridad que posee el continuoy detallado perfeccionamiento de las técnicas para exami-nar el estado mental.

Palabras clave: Abstracción, apraxia constructiva,atención, cognición, conciencia, demencia, estado men-tal, lenguaje, memoria, orientación.

INTRODUCCIÓN

El estado mental o psíquico es una categoría pri-maria del examen del sistema nervioso.1,2 Frecuente-

mente la información sobre las técnicas para eva-luar las funciones psíquicas superiores que se des-criben en las publicaciones médicas es concisa, in-completa y confusa. Dentro de este ámbitosobresalen la tendencias de incluir una categoría delexamen mental dentro de otra, de reducir el examenmental a una prueba psicométrica de exiguos minu-tos a pesar del desarrollo de las neurociencias, y de

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Técnicas clínicas para el examen mental

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tal obtiene sólo aquellos datos presentes en elmomento de la entrevista. La información históri-ca, aunque vital para iniciar el proceder y arribaral diagnóstico, se excluye de este acápite. Si laanamnesis recoge que el enfermo tuvo alucina-ciones auditivas el día previo, a menos que sepresenten de igual manera durante el examenmental, estas percepciones no se contemplanaquí.5 Igualmente se requiere distinguir los sig-nos obtenidos por el examen físico (p. ej.: lossignos vitales, la coloración de la piel, etc.) y lossignos psíquicos. Los datos observados son másconfiables que los interpretados o inferidos.

2. Usar apropiadamente las cuantificaciones. Múlti-ples autores han publicado interpretacionescuantitativas parciales y globales de las pruebasde funciones mentales para facilitar la compara-ción entre pacientes y documentar las modifica-ciones que ocurren en el tiempo. Una dificultadcomún de estos índices o medidas sumarizado-ras, más evidente si el médico no efectúa el proce-der psicométrico, es que pueden oscurecer la com-prensión del significado clave de las anormalidadesfuncionales de un individuo concreto. Además,existe el riesgo de hallar una puntuación total den-tro de límites normales o por debajo del punto decorte para anormalidades, junto con fallas en laspruebas sencillas y normalidad en las más difíci-les.6-9 Las particularidades del sujeto y la consis-tencia interna respecto a la dificultad del temaexplorado son de trascendental valor al interpre-tar la ejecución de la prueba.

3. Evitar las inferencias y relaciones directas.Usualmente las pruebas se incluyen dentro de lafunción mental que aparentemente mejor eva-lúan. Un investigador inexperto puede llegar aasumir que si el paciente falla en una prueba par-ticular entonces tiene un defecto en la funciónque se supone que evalúa. Igual inferencia se ob-tendría sobre la puntuación pobre de una mismaprueba aplicada en un grupo de individuos dife-rentes. Un resultado pobre en una prueba de me-moria visual puede indicar también una dificul-tad en la percepción de las imágenes o en lastareas ejecutivas. La anormalidad en determina-da prueba mental multifactorial indica que es ne-cesario usar otras tareas para discernir el pro-blema, y enfatizar más en la forma en que elsujeto se desempeña en cada procedimiento efec-tuado.6,8

4. Observar cómo se ejecuta el proceder. Muchaspruebas de las funciones mentales contemplanúnicamente si el paciente llega o no al objetivotrazado. Las múltiples formas o rutas que sepueden usar para alcanzar el resultado recibenpoco crédito, a pesar de que brindan información

obviar los aportes novedosos de los autores de ha-bla hispana y las particularidades culturales lati-noamericanas. Así, no es raro observar cómo algu-nos médicos proclaman que es vital para todos lospacientes aplicarlas completamente, y otros susten-tan que es impracticable e innecesario ejecutar unexamen mental profundo.

Idealmente la mayoría de los enfermos que requie-ren de un examen mental minucioso y completo debe-rían ser asistidos por un neuropsicólogo o neuropsi-quiatra. Pocos clínicos atienden suficientes pacientesque requieran evaluaciones psíquicas completascomo para conservar afinadas dichas habilidades.Además, en una práctica clínica sobrecargada, eltiempo es un lujo y el examen del paciente está some-tido a limitaciones. Sin embargo, todas estas razonesmerecen un escrutinio profundo y cauteloso porquees fundamental para el médico poder detectar las se-ñales de alteraciones mentales elementales, y los ser-vicios neuropsicológicos, no siempre están disponi-bles. El examen mental como método del diagnósticoneurológico se impone ante la necesidad de integrarla historia clínica y los elementos aportados por elexamen físico y las pruebas diagnósticas especiales.Ningún diagnóstico del estado neurológico está com-pleto sin una adecuada evaluación mental.3 En senti-do primario, el propósito del examen mental es sepa-rar a los enfermos que tienen evidencias firmes paraun diagnóstico clínico, de los que requieren una in-vestigación más completa y detallada. Su fin específi-co es identificar la enfermedad cerebral y, en lo posi-ble, señalar las áreas de disfunción.4

Este primer artículo se diseñó con el objetivo deperfilar un enfoque actualizado para la ejecución delexamen mental en la práctica clínica, así como revi-sar detalladamente los aspectos de las principalestécnicas utilizadas para evaluar las siguientes fun-ciones cognitivas: conciencia, orientación, atención,memoria, información y vocabulario, cálculo, abs-tracción y habilidad visuoespacial. El examen de laspercepciones, los pensamientos, la función afectiva,el lenguaje y la conducta motora merecen una se-gunda parte. Las técnicas e interpretaciones de lasbaterías neuropsicológicas más especializadas yestandarizadas rebasan los objetivos trazados.

ORGANIZACIÓN DEL EXAMEN MENTAL

Para poder delinear un enfoque clínico particularde la exploración mental hay que considerar de for-ma global la naturaleza, las limitaciones, y los facto-res que influyen en las técnicas a emplear. Estos ele-mentos se expresan en los lineamientos siguientes:

1. Notar los hallazgos objetivos pertinentes. El exa-minador al efectuar las pruebas del examen men-



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valiosa sobre el carácter del defecto funcional.Estas observaciones cualitativas son de capitalimportancia porque permiten atender si los re-sultados pobres de tareas complejas se deben adisturbios en una de las funciones involucradaso en una combinación de éstas. La falta de infor-mación al respecto es un defecto grave del exa-men mental puramente cuantitativo.8 Por lo tan-to, hay que enfatizar en el registro detallado de lacualidad y patrón de las respuestas a las tareaso procesos.

5. Seleccionar las técnicas según las hipótesis plan-teadas. Las estrategias del examen mental sesubdividen en fijas (la administración de pruebascompletas e invariantes) o flexibles (la selecciónde las pruebas acorde a las manifestaciones clí-nicas presentes y pruebas preliminares).10 Ac-tualmente existen un gran número de baterías fi-jas y variantes útiles para examinar lasfunciones mentales. No obstante, enfatizamoscomo principio fundamental, que las pruebas seapliquen acorde a las preguntas derivadas de lahipótesis diagnóstica. Ciertas técnicas se debenemplear casi sistemáticamente sobre la base deque responden a las interrogantes comunes. Pau-latinamente se suman otras más refinadas y es-pecíficas siguiendo un método flexible e indivi-dualizado que persigue aclarar las observacionesderivadas.1 La mayor eficacia del método se ob-tiene con la selección apropiada del grupo prima-rio de pruebas, ya que aquellas que no abordanalgún aspecto del problema originarán resulta-dos negativos. Una deducción confiable implica laconsignación de cuál técnica se utilizó para obte-ner las observaciones normales y anormales.4,8

Usualmente la valoración psíquica de pesquizajeinicial dura cerca de 10-15 minutos. Una valoracióncompleta puede llegar a extenderse entre 45 y 90 mi-nutos. En ocasiones se requiere de tiempo adicionalpara completar la evaluación, siendo recomendableprogramar una sesión adicional. La prolongaciónunilateral del tiempo de consulta por el médico esuna descortesía, ya que el paciente puede tenerotras actividades programadas, conlleva el riesgo defatiga para ambas partes, y ocasiona molestias a lasotras personas que esperan por la atención médica.Además, el examen en diferentes sesiones ayuda adeterminar con exactitud los hallazgos que son pu-ramente circunstanciales y los que se han manteni-do con el tiempo.5,11

La evaluación del estado mental debe efectuarseen una habitación placentera, con iluminación ade-cuada. No se justifica que la habitación parezca im-personal, tenga pinturas dramáticas, vistas panorá-micas, o decorados y figuras que potencialmente

distraigan al examinado. Los asientos del paciente yel examinador deben ser relativamente iguales. Laspuertas de la habitación deben mantenerse cerra-das. Es inaceptable la asistencia de varias personasal mismo tiempo o la presencia de sujetos ajenos ala entrevista. Las personas inoportunas, las llama-das telefónicas rutinarias y los mensajes deben in-terceptarse por una secretaria o dispositivos especí-ficos.5 Requieren especial precaución los pacientes ylas personas acompañantes que estén agitados osean potencialmente violentos. En caso de advertirque porta alguna arma hay que solicitar cortésmen-te que sea entregada al personal de guardia disponi-ble o la deje en un área ajena al local de examen. Siel examinador es amenazado o intimidado lo másrazonable es alejar el factor causal o diferir la eva-luación clínica, ya que ésta muy probablemente seráinexacta.

El examen mental, al igual que el examen físico,comienza con las primeras palabras de la entrevis-ta.5,11,12 Al obtenerse los antecedentes se puedediscernir el nivel de alerta, orientación, estado deánimo, atención y memoria, así como los trastornosdel pensamiento o las percepciones.5,11,13 La presen-cia de deterioro del nivel de conciencia o de la aten-ción limitará marcadamente la profundidad del exa-men mental. El lenguaje espontáneo y al responderlas preguntas se evaluará tempranamente en el cur-so de la entrevista porqué ciertos enfermos con afa-sia no ejecutan con validez la mayoría de las prue-bas referentes a la memoria verbal, razonamientoabstracto, y cálculo. La edad, destreza manual, niveleducacional, lenguaje primario y bases sociocultura-les son factores que también se determinarán al ini-cio del examen.4

La primera impresión que tiene el examinadordel paciente (vestimenta, higiene, expresión facial,contacto con los ojos) requiere ser apreciada. Cuan-do existan manifestaciones de enfermedad cerebralfísica o psíquica se indica un examen más formal.Cualquier dato sugestivo de deterioro cognitivo esindicación de un estudio mínimo de la función men-tal (examen mini-mental de Folstein et al), que in-cluye: orientación temporoespacial, registro o fija-ción de tres palabras, atención de serie de dígitos odeletreo inverso de palabras, memoria verbal inme-diata de las tres palabras fijadas, denominación deobjetos presentados visualmente, repetición de fra-ses simples, ejecución de secuencias de acciones fa-miliares, lectura y ejecución de órdenes sencillas leí-das, escritura de una frase sencilla y copia depentágonos que se intersecan.14

Para conseguir la colaboración total al realizar elexamen especifico, el médico prepara al individuocon breves explicaciones (p. ej.: “Me gustaría hacerleunas preguntas de rutina, trate usted de responder-



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las lo mejor posible”).13 Es conveniente hacer unaexplicación mayor en las personas que no hanaprendido a comportarse en situaciones formales oque no le encuentran sentido a la evaluación.

NIVEL DE CONCIENCIA

La conciencia se define operacionalmente como elestado de percepción de la persona de sí mismo y elambiente, y la capacidad de reacción a la estimula-ción externa y las necesidades internas. El nivel deconciencia se equipara con el estado de excitación osu grado de variación a partir del estado de alertanormal. Esta última categoría se tiende a juzgar deforma práctica y objetiva a partir de la conducta ylas reacciones del paciente a los estímulos del exa-minador.9,15 Es vital precisar lo que observa y escu-cha el médico porque pueden hallarse diferentes sig-nificados para definir la somnolencia, el estupor y elcoma.

El nivel de alerta se valora desde el primer mo-mento en que se establece el contacto para la asis-tencia. Dicha impresión dirige la posterior aplica-ción de estímulos con un incremento gradual de laintensidad acorde con la respuesta del individuo.Usualmente es aplicable el siguiente orden de esti-mulación:

1. Hablarle con un tono de voz normal, ya sea lla-marlo por su nombre o preguntarle: ¿Cómo estáusted?

2. Hablarle en voz alta (p. ej.: ¿Puede usted oírme?,sí me oye apriete mi mano).

3. Sacudir suavemente al sujeto. La estimulación essimilar a la que se aplica cuando se intenta des-pertar a una persona dormida. Otro estímulomoderado es tocar las fosas nasales con una he-bra de algodón.

4. Aplicarle un estímulo doloroso profundo, ya seapellizcar un tendón, frotar el esternón, presionarla región supraorbitaria, o rodar un lápiz sobreel lecho ungueal.

5. Aplicarle estímulos dolorosos repetidos.11,13

Es importante subrayar que no hay que aplicarestímulos dolorosos más intensos que los descri-tos. El pellizco de la piel puede causar equimosis yno suele ser necesario. Si se hallan amigos o fami-liares presentes en el lugar de examen hay que expli-carles lo que se verifica para evitar opiniones negati-vas.13

En la valoración del coma psicógeno no es reco-mendable ocluir la nariz y la boca del enfermo con elobjetivo de producir asfixia y el consiguiente desper-tar. Con dicho procedimiento algunos esquizofréni-cos, catatónicos e histéricos no ejecutan la respues-

ta deseada, y pueden llegar a experimentar convul-siones y colapso circulatorio.16 Tampoco se sugiereel uso de cápsulas de amoniaco, del catéter de Foleyo de pinchazos con agujas como estímulos potentespara que el sujeto reaccione. Estas acciones nocivaspueden hacer que el paciente adopte una actitudagresiva y los acompañantes pueden interpretarloscomo una falta de respeto y de sensibilidad.

Además, en la evaluación hay que notar la apertu-ra ocular y la dirección de la mirada. En determina-das situaciones los ojos pueden estar abiertos y seestimula con la luz de una linterna eléctrica o un ob-jeto brillante. Después se detiene la estimulaciónpara observar si sigue el movimiento. Si los ojos semantienen cerrados, se levantarán los párpadospara apreciar si ofrece alguna resistencia.

ORIENTACIÓN

Es la capacidad de apreciar la identidad personaly su relación temporal y espacial.11 En persona re-fleja el entendimiento de quién es y su relación conotros individuos. La orientación en lugar y tiempo seenuncia en diferentes dimensiones o niveles de gra-duación.5 Frecuentemente en el transcurso de laanamnesis se puede estimar el grado de orientaciónmediante preguntas naturales.11 El examen específi-co de dicha función cognitiva convencionalmente sesubdivide en las siguientes categorías:

1. En persona. Se pregunta: ¿Cuál es su nombre?Para mayor detalle se inquiere sobre la edad, fe-cha de nacimiento del paciente, y el nombre delas personas conocidas que están en el local delexamen y la apreciación del papel que juegan.3,17

En el enfermo afásico debido a que existe falla encomprender la pregunta o producir la respuestacorrecta se debe brindar la opción de escoger supropio nombre.18

2. En lugar. La dimensión verbal se explora alpreguntar: ¿Cómo se llama el lugar donde es-tamos? Si existe dificultad se le pide precisarsi está en el hospital (o policlínica, consulto-rio, domicilio, etc.) y en qué parte del mismo.Dado que frecuentemente existen claves visua-les, esta determinación es menos sensible quela orientación en tiempo. No se inquiere sobreel nombre o la dirección del centro sanitario,porque las personas normales pueden no dar-le importancia a estos datos. Si niega hallarseen un hospital se pide que explique la presen-cia de doctores y enfermeras a su alrededor.Luego se inquiere sobre el nombre de la ciu-dad, la provincia y el país donde se ubica. Ladimensión conductual se considera al obser-var cómo se desenvuelve en su propio ambien-



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te o en el hospital después de pasar un tiemporazonable.

3. En tiempo. Primero, se aborda el tiempo oficialcon la pregunta: ¿Cuál es la fecha actual? Al faltaralgún dato se le realizan preguntas directas:¿Qué día de la semana es hoy? ¿Qué día del meses hoy? ¿En que mes estamos? ¿En qué año esta-mos? Si omite alguna parte se hacen preguntasmás especificas (p. ej.: ¿Puede decirme, además,en qué estación estamos? ¿Qué hora usted esti-ma que es?)2,14 El examinador tiene que asegu-rarse que el paciente no pueda mirar a un reloj.10

Muchas personas normales no conocen la hora yfecha exacta, y sólo pueden realizar deducciones(tiempo deducido) a partir de los estímulos ex-ternos (clima, ritos sociales de vestimenta o dealimentación, iluminación). La experiencia subje-tiva de los intervalos de tiempo son frecuente-mente mal monitorizados cuando existe delirio,demencia moderada o severa, y en el síndromeamnésico, por lo que esta capacidad se examinafácilmente al preguntar sobre el tiempo que llevaen el hospital (tiempo personal).18

La posibilidad de examen de la orientación sevincula con la integridad de la memoria, atención ylenguaje. En ocasiones, como al valorar a un enfer-mo con delirio, se procede primero con preguntassencillas y directas: ¿Dígame su nombre? ¿Está us-ted en su casa? y ¿Es de día o de noche? Luego seespecifica el grado de desorientación en lugar y tiem-po. Cuando no responde o responde “no lo sé” se in-cita a dar una respuesta.

ATENCIÓN

Es la habilidad para mantenerse enfocado o con-centrado en una tarea o estímulo específico sin serdistraído por estímulos ajenos.4 Para lograr el con-trol mental dicha categoría se integra con el lengua-je, las funciones del lóbulo frontal y el cálculo.

La atención no es un concepto unitario.10,19,20 Porlo tanto, su examen debe comprender los diferentessubtipos reconocidos. Primero se observa durantela anamnesis si el paciente olvida las preguntas delexaminador, se distrae por estímulos externos opierde el sentido de lo que expresa.5 En las pruebasde atención focalizada se incluyen el listado anteró-grado e inverso de dígitos, las sustracciones seria-das, el deletreo inverso de palabras, el recitar en or-den inverso las secuencias familiares (días de lasemana, meses del año, el alfabeto), y la prueba debisección de línea. Para el pesquizaje de la atenciónfocalizada se puede pedir que recite los meses delaño en orden invertido porque es una secuencia al-tamente aprendida (normalmente se hace en menos

de 15 segundos). La valoración preferencial de laatención selectiva se puede efectuar con la pruebade cancelación auditiva de la letra “A”.21,22 Dentro delos dominios anteriores merecen especial atenciónlas siguientes técnicas:

1. Prueba de panel de dígitos consecutivos anteró-grada. Examina la habilidad de focalizar la aten-ción por un corto periodo de tiempo. El médico lemenciona al paciente una serie de tres dígitos deforma clara, monótona y a una velocidad aproxi-mada de uno cada segundo. Luego le pide que re-pita individualmente los números, y que no losjunte en la forma que se recita un número de te-léfono (p. ej.: 3-7-2-5 y no 37-25, etc.). Si la res-puesta es exacta, entonces se intenta una seriede 4, y sucesivamente se continúa aumentandohasta llegar a siete dígitos (serie anterógrada dedígitos). Si ocurren equivocaciones, se recomien-da intentar otra serie de la misma cantidad dedígitos. La prueba se suspende después de un se-gundo error con la misma cantidad de dígitos. Elexaminador puede garantizar la exactitud al se-leccionar números de las calles, números telefó-nicos y otras secuencias de números que le seanfamiliares, y al anotarlos a medida que se men-cionan. Se evitarán las secuencias y las fechasconsecutivas que sean fáciles de reconocer o fa-miliares para el paciente.11 Una respuesta nor-mal llega al menos a cinco números, pero la ma-yoría de las personas normales pueden repetirlistas de siete u ocho números.4,18

2. Prueba de panel de dígitos consecutivos retrógrada.Es similar a la prueba en sentido anterógrado,pero se solicita que repita los números en orden in-verso. Normalmente pueden repetirse correctamen-te por lo menos cinco dígitos en sentido anterógra-do y cuatro en sentido retrógrado.7,11,18

3. Prueba de series de siete unidades. Se pide al pa-ciente que a partir de 100, reste de siete en sietehasta obtener cinco respuestas correctas. Si larespuesta es errónea, se dice el resultado correc-to y se continúa a partir de éste (p. ej.: el resul-tado es 93, entonces ¿Cuánto es 93-7?). El exa-minador no penaliza mientras se corrijan loserrores cometidos y no pasen más de 30 segun-dos entre una situación y la siguiente. La pruebaintenta evaluar la concentración y no la capaci-dad de cálculo.5 El médico puede ayudarse escri-biendo las respuestas correctas (100-93-86-79-72-65). Normalmente se puede efectuar laprueba en un minuto y medio, con menos de cua-tro errores. Si el paciente no puede realizar unaserie de siete, entonces se aplica una serie de tresa partir de 30 o una cuenta regresiva (10-9-8,etc.).11,17,23,24



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4. Prueba de deletreo inverso. Se aplica en caso deexistir dificultades con las series de dígitos. Semenciona una palabra de cinco letras (p. ej.:mundo, lápiz, tigre). Entonces se deletrea y soli-cita que efectúe lo mismo hacia delante y luegohacia atrás.2,11,17,23,24

5. Prueba de bisección de línea (Albert). Para deter-minar la presencia de hemiinatención visual sebrinda una hoja blanca llena de líneas horizonta-les de diferentes tamaños y se pide que las sec-cione por la mitad con líneas verticales. Se notael lado por el que comienza la tarea y si existedesigualdad entre cada parte de la línea.25

6. Prueba de cancelación auditiva de la letra “A”.Sirve para evaluar especialmente la atención se-lectiva. Previamente se pide al paciente que gol-pee cuando se mencione una letra “A”. Luego, elexaminador dice una serie de 60 letras aleatoriasa un ritmo de una cada segundo. En dicha seriela letra diana debe aparecer con mayor frecuen-cia. La prueba continúa por un minuto, e indirec-tamente valora la capacidad para sostener la con-centración en el tiempo. Un sujeto distraídocomete errores de omisión, ya que falla en la de-tección de una o varias letras “A”.4

En cada prueba se observa la exactitud y la velo-cidad de ejecución. El examen de la atención se obs-taculiza cuando el paciente está incómodo, sufre do-lor o tiene fiebre. El deterioro de la atención influyesobre la conducta y el intelecto. Las personas som-nolientas o en estado de confusión no pueden soste-ner la atención y exhiben marcada dificultad en laspruebas de comprensión, repetición, dibujo y cálcu-lo. En general, el diagnóstico de demencia o amnesiasubyacente no debe formalizarse en estas dos situa-ciones. Los sujetos inatentos necesitan otro examendel estado mental basal al restablecerse adecuada-mente la atención.7

MEMORIA

Es la función que permite recordar consciente-mente la información almacenada en el cerebro. Unmétodo útil para analizar las quejas de defectos dememoria es la subdivisión en dominios separados.En las pruebas de memoria explícita (o declarativa)se informa que el material que se presentará deberecordarlo para una tarea posterior. Son las máscomúnmente aplicadas, e incluye a los sistemas epi-sódico y semántico. La memoria episódica (eventosexperimentados personalmente) comprende loscomponentes anterógrado (información aprendidarecientemente) o retrógrada (eventos pasados), y for-malmente se examina con el aprendizaje y el recuer-do de listas de palabras o de textos. La memoria se-

mántica es otro sistema importante que involucra elsignificado de palabras y conocimientos generales(geográficos, históricos, celebridades, modelos sobreel mundo, objetos). Las pruebas de memoria implí-cita (o de procedimientos) son heterogéneas, eva-lúan los procedimientos cognitivos necesarios parala realización de actividades sensitivomotoras, y elpaciente no recibe información de que tiene que me-morizar el material que se presenta. Las pruebas dememoria de trabajo (cognición ejecutiva) hacen refe-rencia a la capacidad muy limitada que permite rete-ner información por unos segundos, y se evalúa conel panel de dígitos, la fluencia léxico-verbal y semán-tica, e incluso los tiempos de reacción en respuestasgo/no go. La facilitación (priming) se evalúa median-te las tareas de decisión lexical, de completar pala-bras a partir de sus tres primeras letras, de identi-ficación o reconocimiento visual de objetosprimeramente degradados, de asociación libre, y dedeletreo de homófonos.18,26-28

Tradicionalmente, según el periodo de tiempo en-tre la presentación del estímulo y el recuerdo, sesubdivide la memoria en tres tipos básicos: inme-diata (de segundos), reciente (de minutos a horas) yremota.4 El término memoria a corto plazo es apli-cado de forma confusa a un número de problemasdiferentes de la categoría.18 Las tres dimensionestemporales básicas de la memoria deben evaluarseen los dominios verbales y no verbales.

Al preguntar sobre la orientación en tiempo (día yfecha) y en espacio (lugar donde está) se infiere el es-tado de la memoria reciente. También esta dimen-sión de la memoria se puede determinar con la prue-ba de panel de dígitos en sentido anterógrado yretrógrado que evalúa la atención. Usualmente paraestudiar específicamente la memoria reciente se pre-gunta sobre los hechos ocurridos en el día o en losdías previos (nombre del médico o de la enfermeraque lo atiende, condiciones ambientales, medicamen-tos o pruebas diagnósticas efectuadas, alimentos in-geridos en el desayuno, ruta seguida para llegar alhospital). Una pregunta sencilla y generalmente sufi-ciente para descubrir la confabulación consiste enpreguntarle al enfermo hospitalizado dónde estuvo lanoche anterior. Los hechos famosos, resultados de-portivos, o los nombres de los últimos cinco prime-ros ministros pueden usarse para examinar la me-moria retrógrada sin un informante.18

La valoración de la memoria autobiográfica másremota requiere de corroboración. La memoria re-mota o de largo plazo se examina durante la anam-nesis al inquirir sobre eventos significativos de lavida del paciente ocurridos dos o más años antes(p. ej.: lugares donde ha estudiado o trabajado,nombres de las empresas o instituciones en que seha desempeñado, fechas de graduación y de casa-



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miento, los nombres de sus hijos y las fechas de na-cimiento). Los datos recientes y remotos deben con-firmarse a través de fuentes colaterales para descu-brir si el sujeto finge o inventa hechos paracompensar los defectos de la memoria.5, 7,11 Es pocoútil preguntar sobre eventos que no puedan confir-marse.13 Cuando se carezca de informantes, debenotarse cualquier discrepancia, como entre la fechade nacimiento y la edad, o el tiempo que finalizó laescuela y la edad.

Prueba de memoria inmediatay reciente con lista de palabras

La versión original comprende una fase de fija-ción y otra de memoria. Se mencionan de tres a cua-tro palabras no relacionadas con un intervalo de 1-2segundos. Inmediatamente se pide que las repita(examen del registro o fijación). Si la fijación es defi-ciente se hacen tres ensayos consecutivos en que lasrepite exactamente hasta que las aprende todas. Sino puede aprendérselas se suspende el proceder.Hay que asegurar un registro apropiado de los ítemsal inicio de la prueba para evitar que los resultadosposteriores sean confusos o engañosos.14,18

Después de la prueba verbal de memoria inmedia-ta se continúa con los exámenes de concentración ycálculo, o se pide al sujeto que efectúe una tarea deinterferencia no semántica (p. ej.: “Diga los meses delaño hacia atrás durante un máximo de 45 segundoso cuente repetitivamente de 20 a 1 durante dos a tresminutos”). Al pasar de 3-5 minutos, se solicita querepita las palabras aprendidas previamente en cual-quier orden (examen del libre recuerdo) y si es posi-ble en el mismo orden en que se le mencionaron (exa-men del recuerdo seriado). Se observa la precisión dela respuesta, el reconocimiento de que la respuesta esacertada o no, y cualquier tendencia al fraude. Encondiciones normales se pueden recordar las pala-bras. Si no recuerda espontáneamente, entonces sedan pistas o claves (p. ej.: la categoría a la que perte-nece la palabra o una lista de palabras que contienealeatoriamente las solicitadas) para distinguir entredefectos del almacenamiento y del recuerdo (recuerdoselectivamente facilitado). Con esta maniobra se per-mite apreciar el almacenamiento normal con el re-cuerdo deteriorado.

Para potenciar el examen del recuerdo diferido amedida que se realiza un examen minimental seañaden dos ítems suplementarios de “fijación-me-moria” en el protocolo. Esta técnica, descrita en elartículo de Pascual y coautores, permite diagnosti-car con más seguridad la amnesia anterógrada pre-coz y examinar con mayor fidelidad la memoria detrabajo y la capacidad de aprendizaje actual.29 El se-gundo examen de fijación se aplica después de la

realización del primer ítem de memoria. El ítem ‘me-moria-2’ se efectúa después de haber efectuado laorden verbal ‘coja este papel con la mano derecha,dóblelo y póngalo encima de la mesa’. Después de larealización del ítem ‘memoria-2’ se aplica el ítem ‘fi-jación-3’. El ítem ‘memoria-3’ se realiza tras ejecutarel último ítem ‘copie este dibujo’ del examen mini-mental. En los ítems ‘fijación-1-2-3’ se presentanlas tres palabras que deben recordarse de igualmodo. Si en el ítem ‘memoria-1’ no hay evocacióncompleta de las tres palabras de ‘fijación-1’ (peseta-caballo-manzana), se volverá a repetir la misma tría-da en ‘fijación-2’, y si tampoco se evocan completa-mente en ‘memoria-2’ se repite la misma tríada en‘fijación-3’. En caso de que se recuerden correcta-mente las tres palabras en ‘memoria-1’, se presen-tará en ‘fijación-2’ una segunda tríada de palabrasdiferentes (marrón-tulipán-cuentagotas) y se especi-ficará al sujeto que son estas tres nuevas palabraslas que debe recordar. Si en ‘memoria-2’ se recuer-dan correctamente las tres palabras de ‘fijación-2’,se muestra una tercera tríada de palabras nuevas(bicicleta-papel-cuchara) en ‘fijación-3’. Si ‘memoria-2’ no es evocada correctamente se debe repetir lamisma tríada para ‘fijación-3’. Se nota cada palabraevocada en la primera presentación, si ha sido enuna repetición, o si ha sido en doble repetición.

Se ha sugerido que es correcto mantener el usode tres palabras para adultos y ancianos. Sin em-bargo, la utilización de tres palabras en vez de cua-tro no es recomendable para el examen de sujetosmuy jóvenes.29 En dicho caso se puede mencionar elnombre del examinador y de las tres palabras seña-ladas previamente u otras (p. ej.: mesa-flor-hambur-guesa o pelota-bandera-árbol). Adicionalmente seemplea el mismo proceder con una lista de 10-16palabras.5, 7,11,25

Prueba de memoria reciente con figuras

La memoria anterógrada no-verbal se explora es-pecialmente en todos los casos en que existe sospe-cha de afasia. Previamente se hace que el individuodibuje varias figuras geométricas como parte de laprueba de capacidad de construcción. A los 3-5 mi-nutos se pide que reproduzca los dibujos de memo-ria. Si no recuerda espontáneamente, entonces se lemuestra una lámina con un grupo de figuras quecontiene aleatoriamente las mostradas. Con esta téc-nica se pueden distinguir entre el deterioro del al-macenamiento y del recuerdo no verbal. La memoriano verbal también puede ser evaluada con la realiza-ción de la figura compleja de Rey-Osterrieth.7,30 Al-ternativamente, es posible esconder varios objetosal azar en la habitación, y pedirle al paciente que losbusque varios minutos después.18



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INFORMACIÓN Y VOCABULARIO

Se refiere a la información total proporcional alestado socioeconómico y cultural, educativo y ocupa-cional del individuo. Sólo puede comprobarse si lamemoria y la comunicación están intactas.

El nivel de información y vocabulario se puedenestimar durante la anamnesis. El examen procedeprimero con preguntas sencillas y luego con algunasmás difíciles. Generalmente éstas se dirigen haciatemas específicos del país donde reside como:

1. El nombre del presidente, primer ministro o go-bernador.

2. Los nombres de los cuatro o cinco últimos presi-dentes.

3. Los nombres de cinco ciudades grandes.5,11

Las preguntas deben ajustarse a las circunstan-cias y nivel educacional del examinado. En caso deser emigrante o extranjero es aconsejable inquirirsobre la historia política de su país de origen.5 Si seencuentra estudiando se formulan preguntas rela-cionadas con sus materias favoritas, sus pasatiem-pos y sus preferencias por la lectura o programasde televisión.11 Además, se investiga el conocimientosobre temas mundiales claves, ya sean geográficos(¿Cuáles son los océanos del planeta Tierra?), de-portivos (¿Dónde y cuándo fueron los últimos jue-gos olímpicos?), históricos (¿Cuándo comenzó la se-gunda Guerra Mundial?) y científicos generales(¿Quién planteó la teoría de la relatividad?).2,5 Losincidentes actuales, nacionales o mundiales, tam-bién pueden incluirse en el amplio espectro de lasinterrogantes.

Para evaluar el vocabulario se pide que defina pa-labras o que las utilice en oraciones. Se puede usarcualquier palabra, pero hay que seguir un orden dedificultad progresiva. Algunos términos sugeridosson: dominante, voluntario, telescopio, enigma.13

La inteligencia es la capacidad para comprender,recordar, movilizar e integrar de forma constructivael aprendizaje anterior al enfrentarse con nuevas si-tuaciones. El examen válido de esta esfera requierede instrumentos estandarizados, e inclusive puedeser problemática la distinción con el nivel de educa-ción. Dentro de las áreas que se correlacionan estre-chamente con la inteligencia están el vocabulario,conocimiento y razonamiento abstracto.5

CÁLCULO

Consiste en el examen de la capacidad para elproceso de cálculo y la manipulación mental de losnúmeros.5,9 El desempeño debe valorarse acorde a lainteligencia y educación del paciente. Convencional-

mente se utilizan primero las preguntas simples deadición (¿Cuánto es 4 + 3?, ¿8 + 7?), sustracción(¿Cuánto es 7 – 3?, ¿8 – 4?) y multiplicación(¿Cuánto es 5 x 6?, ¿4 x 7?). Si responde adecuada-mente se incrementa el nivel de dificultad con núme-ros de dos dígitos (¿Cuánto es 15 + 12?, ¿27 – 16?,¿25 x 6?).7,11 Aunque a veces se sugiere, es mejor noutilizar operaciones en serie porque requieren deconcentración adicional.

En caso de ofertarse problemas matemáticosmás demandantes se permitirá auxiliarse de un lá-piz y papel. No obstante, las habilidades de alto ni-vel sólo se valoran en circunstancias específicasdonde esté bien documentado el dominio premórbi-do del paciente y el examinador posea una habilidadmatemática avanzada.

Si la persona posee un bajo nivel educacional sonmuy útiles la formulación de preguntas matemáticasprácticas (p. ej.: “Si una revista cuesta $3.50 y us-ted paga con un billete de $10, ¿Cuánto le deben de-volver?”; “Si tres manzanas pueden comprarse con 5centavos, ¿cuántas pueden comprarse con 25 centa-vos?”).3,5 Hay que advertir que sea capaz de recono-cer y reproducir los números.9

ABSTRACCIÓN

Describe la creación mental de un concepto o princi-pio general a partir de un ejemplo específico. Usualmen-te para evaluar esta categoría se utiliza la interpretaciónde proverbios y la identificación de similitudes.

Interpretación de proverbios

El objetivo del proceder es determinar si el pa-ciente tiene una mínima capacidad para extraer loesencial. Para lograrlo se tienden a usar los prover-bios sencillos de su propia cultura. Así, usualmentese pregunta el significado o enseñanza de algunos delos siguientes proverbios:

1. Camarón que se duerme, se lo lleva la corriente.2. No por mucho madrugar, se amanece más tem-

prano.3. Ojo por ojo, diente por diente.4. Más vale pájaro en mano, que cien volando.5. No llores sobre la leche derramada.6. El que vive en casa de cristal, no debe tirar pie-

dras.7. La lengua es enemiga del cuello.8. Árbol que nace torcido, jamás su tronco endereza.7,11

Se notará la pertinencia de las respuestas y elgrado de concretización o abstracción. Las interpreta-ciones nunca deben hacerse usando las mismas pa-labras que aparecen en el proverbio.3 En la literatura



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frecuentemente se aconseja el uso de los proverbiospara valorar la abstracción, pero el método es incon-gruente y predispuesto a errores. Frecuentemente seaprecia que los pacientes recitan los significadosaprendidos, en lugar de razonar la enseñanza delproverbio. Por otro lado, la interpretación de un pro-verbio no familiar o complejo puede ser difícil parapersonas bien educadas con abstracción normal. Lasrestricciones del método se evidencian más al inter-pretar proverbios originados en otras culturas litera-rias o al examinar extranjeros y emigrantes.5

Detección de similitudes y diferencias

Se solicita que identifique la clase o categoría a laque pertenecen algunas de las siguientes parejas deobjetos:

1. Una naranja y una manzana (frutas).2. Un gato y un ratón (animales).3. Un niño y un enano (corta estatura).4. Una iglesia y un teatro (edificaciones).5. Un piano y un violín (instrumentos musicales).6. La madera y el carbón (combustibles).7. Una rosa y un tulipán (flores).8. Una bicicleta y un tren (medios de transporta-

ción).9. Amor y odio (sentimientos).10. Escultura y sinfonía (arte).4,7,11,18

Algunos autores recomiendan explorar la identifi-cación de diferencias entre elementos superficial-mente similares: río y canal (el segundo lo hace elhombre), mentira y error (el primero es intencional).Se determina si hay fallas en la identificación de lassimilitudes o diferencias apropiadas, o si la res-puesta es concreta o abstracta.4,9,11

HABILIDADES VISUOESPACIALES

Para detectar síntomas de extinción o negacióncontralateral del cuerpo y el espacio extrapersonalse deben explorar las categorías siguientes:

1. Praxia del vestir. Se observa la capacidad del in-dividuo para ponerse una camisa que tiene colo-cadas deliberadamente las mangas hacia adentroy/o hacer el nudo de una corbata.19, 25 Al colocar-se la camisa las anormalidades consisten en es-fuerzos para introducir la mano por un pliegueen lugar de hacerlo por la manga o mantener su-jeta la prenda por su parte inferior.22

2. Praxia constructiva. Las tareas construccionalesson las más ampliamente usadas para la valora-ción de las habilidades visuoespaciales. Típica-mente se determina la capacidad para copiar o

dibujar un modelo (un reloj, un mapa, una figuracompleja) o ensamblando elementos (bloques,cubos, cerillas, rompecabezas).4,9

Dentro de las pruebas construccionales están lassiguientes:

1. Prueba de dibujo al comando. Se pide al pacienteque efectúe tres dibujos espontáneos (un reloj,una flor, y una casa de tres dimensiones). En lademencia esta técnica es más sensible que la re-producción de dibujos. En la prueba del reloj sesolicita que dibuje con tranquilidad en una hojaun círculo grande que representa la esfera(aproximadamente de 12-16 cm de diámetro) yque escriba los 12 números que representan lashoras. Cuando se completa esta parte de la tarease pide dibujar las manecillas indicando las11:10 (o las 4:40). Debe facilitarse la goma deborrar al manifestar el deseo de rectificar algúnerror. No es necesario suministrarle ningunaayuda adicional para hacer el dibujo.31 Se obser-varan las dimensiones y simetría del reloj, el or-den apropiado de los números y las maneci-llas.7,22,32-36 Para los dos dibujos restantes seadopta un método similar.

2. Prueba de la copia de figuras. Se brinda una hojade papel y un lápiz (o lapicero) y entonces se apli-ca una de las variantes descritas. El pesquizaje

Figura 1. Figuras a copiar para el examen de la praxia constructi-va: círculo, cruz, rombo vertical, caja de tres dimensiones y dospentágonos entrelazados.

Figura 2. Figura compleja de Rey-Osterrieth.



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de demencia usualmente incluye pedirle que copiesobre una hoja de papel blanco un dibujo dedos pentágonos que se entrelazan entre sí en dospuntos de contacto, como lo muestra la figura1.14, 24 Se nota la preservación de todos los ladosy ángulos, y si la intersección de los pentágonosforma un cuadrilátero. Otro modelo, mostradoen la figura 1, se basa en la copia de cuatro figu-ras geométricas de complejidad creciente en unahoja de papel blanco sin líneas (un círculo, unrombo vertical, una cruz de dos dimensiones,una caja de tres dimensiones).4,11 Se enfatizaráque ejecute el dibujo lo mejor posible. Hasta queno termine una figura no se muestra la que conti-núa. El tiempo mínimo para la copia de cada fi-gura es de dos minutos. Hay que observar la for-ma, exactitud de la reproducción, perspectiva ydetectar rasgos de perseveración o de negligenciaunilateral.7 Para el recuerdo de la praxia cons-tructiva se le pide que se acuerde de los dibujosrealizados previamente, y que vuelva a realizarlosen una hoja de papel blanco (examen de la memo-ria visual). Para un examen refinado se pide co-piar y después reproducir de memoria el diseñocomplejo de Rey-Osterrieth, como es mostrado enla figura 2.37,38 Aquí se evalúa el recuerdo inme-diato y el recuerdo diferido a los tres minutos. Elsujeto no debe saber previamente que reproduci-rá de memoria el dibujo y no existe límite detiempo para ejecutarlo. La copia se califica porsu exactitud y riqueza. Si recuerda algunos ele-mentos del dibujo, pero no sabe donde colocar-los se le sugiere registrarlos en un margen delpapel.8 Los hallazgos anormales incluyen distor-sión y pérdida de la estructuración.

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Recibido: Febrero 14, 2006.Aceptado: Marzo 30, 2006.

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